Riassunto esame della prof. Carli. Libro consigliato "La genitorialità nella prospettiva dell'attaccamento"

Attualmente vi è la tendenza a condividere la responsabilità del figlio in modo indifferenziato. È difficile da applicare in

quanto nella realtà delle cose la madre si occupa di più del bambino mentre il padre, almeno nelle prime fasi, sarà

meno coinvolto di quanto preventivato. Inoltre, la relazione tra padre e bambino può far nascere nella madre

sentimenti di gelosia e sentimenti di colpa per non essere sufficientemente buona.

Supporto alla genitorialità. (Vd. seminario Dott. Dal Verme)

Attualmente stanno nascendo modalità di sostegno alla genitorialità per aiutare la coppia a elaborare il cambiamento.

È importante già un primo sostegno da parte del personale non specialistico; la forma di relazione prevista tra

operatore e genitore è quella del partenariat, che riconosce il genitore come partner competente e quindi

protagonista del compito. Il supporto è in un'ottica relazionale e familiare e mette in discussione il modello

medicalizzato di assistenza alla gravidanza e al parto.

Ospedale San Paolo di Milano e Associazione Crinali (Dott. Dal Verme): hanno introdotto nel reparto di ostetricia

sostanziali modifiche all'assistenza al parto e post parto, date dagli esiti di una ricerca sugli indici predittivi della

qualità del legame di attaccamento del bambino al genitore. Si è deciso di estendere l'intervento temporale delle

ostetriche con la famiglia, costruendo un percorso di accompagnamento alla crescita e di organizzare gruppi di

genitori. Inoltre, si sono progettati programmi mirati per:

- Diagnosi di malformazione fetale: si è stabilito un nuovo protocollo per trattare questi casi; prevede un colloquio

iniziale con l'ostetrica, che sarà il punto di riferimento della coppia per tutto il percorso, e un successivo colloquio

con il medico. Se la gravidanza prosegue viene mantenuto un contatto con la famiglia fino al parto, supportata anche

da incontri con specialisti. Quando la gravidanza si interrompe (aborto terapeutico o naturale) l'ostetrica aiuta la

coppia al rientro a casa e nell'elaborazione del lutto (es. narrazione autobiografica e contatti telefonici).

- Sostegno alle madri straniere: grazie alla collaborazioni con le mediatrici culturali è stato possibile dare aiuto e

supporto anche alle famiglie immigrate. Gli obiettivi sono gli stessi di preparazione alla nascita ma con implicazioni

connesse al riassetto dei riferimenti culturali. Si avranno visioni diverse della maternità e con l'aiuto della mediatrice

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può essere possibile un confronto e dialogo; aiuta le operatrici a riconoscere le differenze culturali e aiuta la donna a

trovare un equilibrio tra la propria cultura e quella ospitante.

3. L'osservazione e la valutazione della relazione madre-bambino da parte del pediatra di famiglia:

proposta di uno strumento e di un percorso di formazione

Soprattutto nel primo anno di vita la figura del pediatra è un riferimento importante e un potenziale sostegno alla

madre e alla coppia nella fase di primo allevamento e adattamento alla vita con il bambino. La madre ha bisogno di

crearsi una rete di supporto protettiva che le consenta di realizzare i suoi compiti. Secondo Stern, l'alimentazione e in

generale la ruotine sono elementi importanti per cogliere la qualità della relazione nei primi mesi di vita ("finestre

cliniche"). Molte ricerche mettono in evidenza la disponibilità ma soprattutto la vulnerabilità dei nuovi genitori di far

fronte al loro compito, dovuta all'alto investimento affettivo e alle informazioni talora contraddittorie. Un'efficace

comunicazione con il pediatra è essenziale per far aumentare la consapevolezza, competenza e fiducia dei genitore e

per garantire al bambino cure adeguate.

La visita pediatrica può costituire il setting ideale in cui si avvia la relazione tra famiglia, medico e bambino in una

spirale virtuosa basata sul crescere della fiducia e della comprensione, facendo del pediatra uno dei supporti essenziali

per la madre. Secondo Stern, la visita medica è un osservatorio eccellente per valutare la relazione, in parte simile alla

Strange Situation, in cui però è possibile osservare non solo i comportamenti di attaccamento/separazione/riunione,

ma anche quelli affetto, conforto, regolazione, ecc. È importante che il pediatra sappia osservare e valutare la

relazione per saper come porsi, come porre le domande e come dare informazioni. L'efficacia dell'intervento dipende

anche dalla corretta valutazione che il pediatra fa della coppia e dalle strategie comunicative che mette in atto per

conoscere la diade, raccogliere informazioni, ecc. La madre, anche psicologicamente sana, si trova in una condizione

particolare ("costellazione materna"); il pediatra deve saper leggere, contenere e rispondere ai bisogni espressi in

questa fase ed essere un supporto per la famiglia. È importante una valutazione equilibrata della relazione e la messa

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in atto di interventi mirati sul piano comunicativo nella visita percorso di formazione e creazione di una strumento

di osservazione della relazione nel corso della visita.

Percorso di formazione.

Corso per 90 pediatri sullo sviluppo psicologico del bambino, soprattutto socioemotivo, sulla relazione tra madre e

bambino e sulla teoria e tecnica dalla comunicazione e del colloquio; si è poi focalizzato sugli stili relazionali madre-

bambino.

Fase 1: analisi di protocolli osservativi e individuazione degli stili di relazione madre-bambino.

Fase 2: osservazioni effettuate da un osservatore partecipante nel corso delle visite pediatriche. Dai protocolli, poi, si

valuta lo stile di relazione e le caratteristiche della madre e si fanno ipotesi sul modo di regolare le comunicazioni. Da

qui emergono elementi di interesse su cui lavorare: emerge la necessità di disporre di criteri condividi e di mettere a

punto uno strumento che colga gli aspetti fondamentali della relazione su cui il pediatra dovrebbe basare le sue

strategie comunicative; la necessità di cogliere l'evoluzione della relazione nel tempo; l'importanza della prima visita

e della comunicazione per porre le basi di un rapporto di fiducia. In generale, le analisi dei protocolli di gruppo,

contribuivano ad allargare l'orizzonte di giudizio, a tenere presente punti di vista insoliti, a rendere più articolata la

valutazione della madre e della relazione e ad accrescere la consapevolezza che la relazione evolve nel tempo (es.

migliore giudizio per le madri di secondogeniti). L'esercizio di osservazione serve a definire un nuovo approccio di

valutazione.

Fase 3: creazione da parte del gruppo di uno strumento sintetico. L'osservazione viene così intesa: prima impressione

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della coppia valutazione analitica degli elementi che la confermano o disconfermano giudizio complessivo.

È importante che il pediatra osservi con regolarità la relazione perché l'osservazione: dà un contributo fondamentale

per capire lo sviluppo della personalità del bambino; migliora l'approccio comunicativo e relazionale affinché

l'intervento medico sia efficace; è un mezzo per favorire una relazione buona madre-bambino.

Fase 4: viene messa a punto una griglia di osservazione utilizzabile da parte del pediatra nella prima visita e durante il

primo anno e una guida al colloquio con la madre nella prima visita. Il pediatra dovrebbe porsi in una posizione di

ascolto lasciando alla madre la possibilità di scegliere le cose che ritiene importanti da riferire, affinché si faccia

un'idea del bambino e di come la madre lo percepisce.

Fase 5: sperimentazione dello strumento.

Fase 6: utilizzo dello strumento e videoregistrazioni delle visite.

Fase 7: sperimentazione dello strumento anche a pediatri che non facevano parte del gruppo di lavoro. 5

Teorie di riferimento.

La teoria di riferimento principale è la teoria dell'attaccamento, integrata da diversi contributi che permettono di

estendere l'osservazione della relazione al di là degli episodi di separazione e riunione (Vd. Stern, Cramer e Cowan). La

teoria dell'attaccamento (Bowlby con i contributi della Ainsworth e della Main) ha raccolto un ampio corpus di

ricerche sul formarsi della relazione nel primo anno di vita e su come le rappresentazioni materne influenzano il

formarsi di queste relazioni, attraverso l'analisi di comportamenti osservabili (es. Strange Situation: emerge la

sensibilità materna, i comportamenti e gli stili di attaccamento a fronte di piccoli stress). Stern integra l'osservazione

diretta e la comunicazione tra ricercatore-terapeuta e madre in contesti clinici che consentono di individuare alcuni

indicatori in situazioni in cui madre e bambino sono copresenti; questi indicatori sono utilizzabili nel contesto della

visita pediatrica. Indicatori della qualità della relazione madre-bambino sono: interazioni faccia a faccia, sguardi,

modalità di controllo/stimolazione del bambino, modalità con cui il bambino si rivolge alla madre, sintonizzazione

affettiva, ecc.. in generale, è importante il modo in cui madre e bambino negoziano i propri periodi di impegno. Le

madri, nelle sedute a tre (come nel contesto della visita), nella comunicazioni verbali e nelle interazioni non verbali

mostrano una serie di "temi rappresentazionali" rilevanti che riguardano le loro paure e le loro domande rispetto alla

salute e alla relazione. Infine, la relazione tra bambino e madre è influenzata dalla storia delle relazioni delle madri.

Comunicazione tra pediatra e madre, una guida preliminare.

La comunicazione tra madre e pediatra durante i primi incontri è un'occasione per porre le basi di un rapporto di

fiducia, per ottenere indicazioni sulla relazione che servano da contesto e confronto per l'osservazione diretta e per

raccogliere informazioni sul bambino, sulla madre e sulle sue rappresentazioni. Il tempo della prima visita dovrebbe

quindi essere un po' più lungo per permettere al pediatra un breve colloquio-intervista prima della visita; dovrebbe

essere una conversazione aperta, poco direttiva. Importante chiedere alle madri di presentare loro il bambino e

rievocare episodi significativi per individuare la loro relazione.

I pediatri che hanno sperimentato il primo colloquio basato su queste linee guida hanno ritenuto utile il

rovesciamento di prospettiva in cui si lascia libero spazio alla madre in quanto si riesce a inquadrarne il tipo, l'esercizio

di ascolto mostra la madre in una luce migliore e la comunicazione è facilitata in seguito; le opinioni in negativo

riguardavano l'eccessivo tempo necessario per svolgere il colloquio e il fatto che, impostando così la comunicazione, le

madri si rivolgevano al pediatra per problemi non inerenti al suo compito. In base a queste considerazioni è stata

messa a punto una scheda sintetica preliminare alla scheda di osservazione.

Lo strumento di osservazione.

Riferendosi alla teo