Riassunto esame anatomia umana completo (tutti gli argomenti) con tabelle di muscoli, ossa, articolazioni, vene e arterie, libro consigliato Anastasi
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due lamine di
processo
pterigoideo. In
faccia inferiore
di processo fori
palatini minori
che sono
aperture dei
canali palatini
minori che
attraversano
processo
piramidale e
sboccano in
canale palatino
maggiore.
Conca Pari e In parte Forma di Faccia laterale Da centro di
nasale simmetric inferiore di laminetta verso parete ossificazione
inferior o parete laterale ricurva con laterale di encondrale a
e di cavità nasali. due facce cavità nasali 6° mese di
Delimita con laterale e concava, vita fetale.
mascellare e mediale, delimita
palatino il due margini lateralmente
meato nasale superiore e meato nasale
inferiore. inferiore. inferiore, faccia
mediale
convessa verso
setto nasale
inferiormente è
rugosa. Margine
superiore a
parete laterale
di cavità nasali
con
articolazione
con cresta
concale di
faccia nasale di
mascellare e
con lamina
perpendicolare
di palatino, in
parte
intermedia in
rapporto con
apertura di seno
mascellare, ha
tre processi:
lacrimale
anteriore si
articola con
osso lacrimale,
etmoidale
posteriore si
articola con
processo 158
uncinato di
etmoide,
mascellare
inferiore
restringe seno
mascellare.
Margine
inferiore più
spesso e rugoso
sporge libero in
cavità nasali.
Vomere Impari e Forma setto Forma Facce lisce, Due centri di
mediano nasale osseo sottile possono avere ossificazione
che separa due lamina solchi vascolari membranos
cavità nasali. quadrangol e nervosi, a a lati di
are con due margine setto
facce superiore si mediano
destra e articola per cartilagineo
sinistra e schindilesi con in 2° mese
quattro faccia inferiore vita fetale,
margini. di corpo dello da 3° mese
sfenoide, si si saldano
sdoppia in due lamine.
ali che
delimitano solco
del vomere che
accoglie rostro
di sfenoide.
Margine
posteriore
sottile e libero e
separa due
coane. Margine
inferiore si
articola con
cresta nasale
formata da
processi palatini
di mascellare e
lamine
orizzontali di
ossa palatine.
Margine
anteriore
obliquo in
avanti e in
basso, si
articola con
lamina
perpendicolare
di etmoide.
Mandib Impari e Forma parte Formata da Faccia esterna Da primo
ola mediano inferiore di parte media del corpo arco
scheletro della o corpo convessa, ha in branchiale,
faccia, unita a orizzontale parte mediana ossificazione
osso temporale a ferro di sinfisi membranos
159
tramite cavallo con mandibolare a. Sviluppo
articolazione convessità che corrisponde intorno a
temporomandib anteriore, a fusione di due cartilagine di
olare che è due parti abbozzi primitivi Meckel che
diartrosi e laterali dell’osso, sinfisi fa da
consente unite a termina in modello,
notevole parte protuberanza ossificazione
mobilità, posteriore mentale. mantellare.
accoglie denti del corpo o Lateralmente a Due centri di
inferiori in rami. In sinfisi c’è foro ossificazione
arcata corpo faccia mentale che è in 2° mese
alveolare. esterna, apertura di vita
faccia esterna di embrionale,
interna, due canale si fondono,
margini, mandibolare formano
superiore è che dà doccia
parte passaggio a aperta che
alveolare, nervi e vasi circonda
inferiore è alveolari cartilagine.
base. In inferiori, foro dà In 3° mese
rami due passaggio a in doccia
facce vasi e nervo abbozzi dei
laterale e mentali. denti. Ramo
mediale, Lateralmente a di mandibola
quattro foro inizia linea a inizio
margini obliqua, tra forma
anteriore, questa e ultimi angolo molto
posteriore, due molari solco ottuso
superiore, per inserzione rispetto a
inferiore, di muscolo corpo, dopo
due buccinatore. si ha
processi Faccia interna di rimodellame
coronoideo, corpo è concava nto osseo
condiloideo. e ha 4 rilievi prenatale e
che sono spine postnatale.
mentali Cartilagine
superiori e di Meckel
inferiori, le scompare a
superiori danno 6° mese di
origine a vita fetale
muscoli dando
genioglossi, le origine
inferiori a anche a
muscoli ossicini di
genioioidei. udito
Lateralmente a incudine e
spine c’è linea martello per
miloioidea che ossificazione
si dirige obliqua encondrale.
da avanti a
indietro fino a
faccia mediale
del ramo, da
questa origina
muscolo
miloioideo. 160
Sopra linea
miloioidea e
lateralmente a
spine mentali
c’è fossetta
sottolinguale
che accoglie
ghiandola
sottolinguale,
sotto linea c’è
depressione più
ampia che è
fossetta
sottomandibolar
e per ghiandola
sottomandibolar
e. Margine
inferiore di
corpo
arrotondato e
ha fossa
gastrica per
inserzione di
ventre anteriore
di muscolo
digastrico.
Margine
superiore è
parte alveolare,
ha arcata
alveolare in cui
alveoli e setti
interalveolari,
su faccia
esterna di
arcata alveolare
ci sono gioghi
alveolari
determinati da
radici dei denti.
Dietro ultimo
molare arcata
ha area
triangolare che
è trigono
retromolare.
Ogni ramo
origina da
estremità
posteriore del
corpo, forma
con esso angolo
ottuso aperto in
avanti o angolo
della
mandibola. 161
Rami a forma di
lamina
quadrangolare
più sviluppati in
altezza che in
larghezza,
hanno una
faccia laterale
(inferiormente
ha superficie
rugosa o
tuberosità
masseterina per
inserzione di
muscolo
massetere), una
mediale (ha
tuberosità
pterigoidea
inferiormente
per inserzione
di muscolo
pterigoideo
mediale, a
centro di faccia
c’è foro
mandibolare
dove ha origine
il canale
mandibolare e
contiene nervo
e vasi alveolari
inferiori. Su
contorno
mediale di foro
c’è lingula
mandibolare
che dà
inserzione a
legamento
sfenomandibola
re di ATM. Da
foro
mandibolare
origina solco
miloioideo in cui
decorre nervo
miloioideo),
margini
anteriore
(origina sopra a
trigono
retromolare, in
sua parte
inferiore
formato da due 162
labbri, il laterale
è continuazione
di linea obliqua,
il mediale è
cresta
temporale, due
labbri
delimitano fossa
retromolare),
posteriore
(arrotondato,
unisce collo di
condilo
mandibolare a
angolo della
mandibola),
inferiore (fa
seguito a
margine
inferiore di
corpo, forma
con margine
posteriore
l’angolo della
mandibola),
superiore (a
centro ha
incisura della
mandibola
concava in alto
che dà
passaggio a
vasi e nervo
masseterini,
anteriormente a
questa c’è
processo
coronoideo con
apice superiore
per inserzione
di muscolo
temporale.
Dietro a incisura
c’è processo
condiloideo in
cui parte
ristretta è collo
del condilo e
rilievo è testa
del condilo
rivestita da
cartilagine che
entra in
articolazione
con fossa
mandibolare del 163
temporale per
formare ATM. In
faccia mediale
di collo del
condilo c’è
fossetta
pterigoidea in
cui si inserisce
muscolo
pterigoideo
laterale.
Ioide Impari e Non articolato Forma a Corpo ha due Dal secondo
mediano con altre ossa ferro di facce anteriore e terzo arco
del cranio, nel cavallo con e posteriore e branchiale,
collo a livello di concavità due margini da centri di
C4, sotto posteriore superiore e ossificazione
mandibola e in cui un inferiore. Faccia encondrale.
sopra laringe. corpo e 4 anteriore di A 2° mese di
Molto mobile appendici corpo è vita
perché sede di che sono convessa, dà embrionale,
inserzione di corna inserzione a da abbozzo
molti muscoli maggiori e muscoli mesenchima
tra cui sopra e minori. miloioidei e le che si
sottoioidei, dà stiloioidei. sviluppa in
inserzione a Faccia cartilagine.
scheletro posteriore è Ossificazione
fibroso e a concava, in di abbozzi
muscoli della rapporto con termina a
lingua. membrana 15° anno.
tiroioidea.
Margine
superiore sottile
dà inserzione a
membrana
ioglossa.
Margine
inferiore sottile
dà inserzione a
muscoli
tiroioidei. Corna
maggiori sono
arcuati con
concavità
mediale, loro
estremità sono
espanse, su
corna maggiori
si inseriscono
muscoli
ioglosso,
tiroioideo,
costrittore
medio della
faringe,
membrana
tiroioidea. 164
Corna minori si
sollevano da
punto in cui
corpo continua
in corna
maggiori, su
loro apice si
inserisce
legamento
stiloioideo che
le connette a
processo
stiloideo di
temporale.
RACHIDE
VERTE POSIZION NUMER PARTI CARATTERISTICHE
BRE E O COSTITUENTI
Cervical Tra osso 7 Corpo, peduncoli, Dimensioni minori a altre
i occipitale lamine, processi perché devono sopportare un
e T1. trasversi, processi minor carico.
articolari, processo Corpo: forma quadrangolare,
spinoso, foro diametro trasversale maggiore
vertebrale di anteroposteriore, faccia
intervertebrale superiore
concava trasversalmente,
delimitata lateralmente da
processi uncinati o uncini,
faccia intervertebrale inferiore
convessa trasversalmente e ha
due pressioni per uncini di
vertebra sottostante.
Peduncoli: diretti in dietro e in
fuori, hanno incisure vertebrali
superiori più profonde di
inferiori.
Lamine: vertebrali larghe e
sottili.
Processi trasversi: formati da
due lamine ossee che
delimitano foro trasversario per
passaggio vasi vertebrali,
lamina anteriore connessa a
corpo, posteriore a processi
articolari, terminano con
tubercoli anteriore e posteriore,
in C6 l’anteriore è tubercolo
carotideo perché punto di
repere per arteria carotide
comune.
Processi articolari: dietro ai
trasversi, hanno faccette
articolari superiori piane
inclinate in dietro e in alto,
faccette articolari inferiori
165
rivolte in avanti e in basso.
Processo spinoso: corto e
quasi orizzontale, da C2 a C6 è
bifido.
Foro vertebrale: ampio e
forma triangolare.
Atlante Si articola C1 Due archi Mancanza di corpo che si è fuso
con osso anteriore e con C2 formandone il dente.
occipitale, posteriore che si Arco anteriore: ha faccia
tra riuniscono in anteriore convessa, in punto di
occipitale masse laterali, foro mezzo ha tubercolo anteriore,
e C2. vertebrale. faccia posteriore concava in
parte centrale ha fossetta del
dente rivestita da cartilagine
ialina per articolazione con C2.
Arco posteriore: ricurvo,
convessità posteriore, faccia
posteriore ha tubercolo
posteriore a centro, a limite con
masse laterali c’è solco per
arteria vertebrale per vasi
vertebrali e primo nervo
spinale.
Masse laterali: cranialmente
facce articolari superiori
concave e allungate per
articolazione con condili di
occipitale, caudalmente facce
articolari inferiori piane per
articolazione con asse, da
faccia laterale di masse
processi trasversi perforati da
foro trasversario, faccia
mediale di masse ha rilievo per
inserzione di legamento
trasverso dell’atlante.
Foro vertebrale: forma
quadrangolare, delimitato da
archi anteriore e posteriore e
da masse laterali, suddiviso da
legamento trasverso del dente
in parte anteriore piccola per
dente dell’epistrofeo, parte
posteriore ampia per midollo
spinale.
Epistrof Tra atlante C2 Corpo, dente, Corpo fuso con corpo
eo e C3. facce articolari. dell’atlante, ha processo
cilindrico o dente che origina
da sua faccia superiore, si
rigonfia verso alto e termina
con apice del dente, in parte
più ampia anteriormente dente
ha faccia articolare anteriore
con cartilagine ialina per
articolazione con arco anteriore
di atlante, posteriormente ha
166
faccia articolare posteriore in
rapporto con legamento
trasverso del dente.
Lateralmente a dente ci sono
due faccette articolari superiori
rivolte in alto e lateralmente
Toracich Tra C7 e 12 Faccette costali, Dimensioni maggiori di
e L1. corpo, peduncoli, vertebre cervicali, volume
lamine, processi aumenta in senso
trasversi, processi craniocaudale, tutte si
articolari, processo articolano con coste con
spinoso, foro faccette costali piane rivestite
vertebrale. da cartilagine ialina.
Corpo: cilindrico, si articola
con coste con faccette costali
superiore e inferiore vicino a
peduncoli di arco vertebrale,
costa su articola con faccetta
costale inferiore di una
vertebra e superiore della
vertebra sottostante,
ponendosi tra due corpi
vertebrali.
Peduncoli: origine da parte
alta del corpo, hanno incisura
vertebrale inferiore accentuata.
Lamine: estese, si
sovrappongono a quelle della
vertebra sottostante.
Processi trasversi: si dirigono
lateralmente, sono sviluppati,
su faccia anteriore di loro
estremità libere ci sono
faccette costali del processo
trasverso che si articolano con
tubercoli costali, coste
articolate con corpo e con
processi trasversi di vertebre
toraciche.
Processi articolari: superiori
sono verticali e più sviluppati di
inferiori, hanno faccette
articolari piane rivestite da
cartilagine di cui superiori
rivolte indietro e inferiori in
avanti.
Processo spinoso: molto
lungo, inclinato verso basso,
inclinazione aumenta
distalmente.
Foro vertebrale: ovalare e più
piccolo che in altri segmenti
vertebrali.
T11 e T12 hanno processi
trasversi sostituiti da processi
costiforme, mammillare,
167
accessorio come vertebre
lombari, hanno unica faccetta
costale per lato perché ultime
due coste si articolano solo a
livello della testa. T1 simile a
vertebre cervicali, ha processi
uncinati, prima costa si articola
solo con T1.
Lombari Tra T12 e 5 Corpo, peduncoli, Corpo: grosso, aumenta di
S1 o osso lamine, tre volume distalmente, diametro
sacro. processi al posto trasversale maggiore di quello
di processo anteroposteriore, forma di
trasverso sono cuneo più spesso ventralmente
processi che dorsalmente.
costiforme, Peduncoli: tozzi, hanno
mammillare, incisura vertebrale inferiore più
accessorio, profonda di superiore.
processi articolari, Lamine: spesse, sviluppate più
processo spinoso, in altezza che in larghezza.
foro vertebrale. Processi trasversi: sostituiti
da processo costiforme che è
lamina diretta lateralmente,
processi mammillare e
accessorio che sono piccoli e
situati posteriormente al
costiforme, uno sopra l’altro.
Processi articolari: superiori
originano dietro al costiforme e
si dirigono in alto, hanno
faccette articolari superiori a
segmento di cilindro cavo
rivolte dorsalmente, gli inferiori
si portano verso basso, hanno
faccette articolari inferiori a
forma di segmento di cilindro
solido rivolto ventralmente.
Processo spinoso: appiattito,
robusto, a forma di lamina
rettangolare diretta
orizzontalmente in dietro.
Foro vertebrale: triangolare a
base anteriore.
Osso Tra L5 e 5 Base superiore, Forma di piramide
sacro coccige o vertebre apice inferiore, quadrangolare capovolta.
Co1. sacrali faccia ventrale o Faccia pelvica: concava,
fuse. pelvica, faccia rivolta in avanti e in basso, ha
dorsale, due facce 4 rilievi trasversali o linee
laterali ristrette, trasverse che corrispondono a
percorso saldatura di corpi di vertebre
internamente da sacrali, a estremità laterali di
canale sacrale. linee ci sono 4 paia di fori
sacrali anteriori in fila
longitudinale che comunicano
con canale sacrale e danno
passaggio a rami anteriori di
nervi spinali sacrali. 168
Faccia dorsale: convessa, ha
rilievi e depressioni, lungo linea
mediana c’è cresta sacrale
mediana che corrisponde a
fusione di processi spinosi,
lateralmente a cresta due
docce verticali formate da
fusione di lamine di arco
vertebrale, cresta sacrale
mediana e docce interrotte a
livello di S4 e S5, canale
sacrale aperto dorsalmente
nello iato sacrale. Lateralmente
a docce creste sacrali mediali
sono rilievi longitudinali che
derivano da fusione di processi
articolari, a livello di iato
sacrale creste terminano con
corni del sacro. Lateralmente a
creste mediali 4 paia di fori
sacrali posteriori comunicano
con canale sacrale e danno
passaggio a rami posteriori di
nervi sacrali. Lateralmente a
fori da fusione di tubercoli
mammillari e accessori si
hanno creste sacrali laterali.
Facce laterali: si restringono
distalmente, in alto superficie
liscia semilunare rivestita da
cartilagine ialina è faccia
auricolare per articolazione con
osso dell’anca, dorsalmente a
questa faccia superficie
irregolare d inserzione a
legamenti di articolazione
sacroiliaca, tuberosità sacrale.
Base: in parte centrale ha
superficie ovale che
corrisponde a faccia superiore
di corpo di S1, si articola con
faccia intervertebrale inferiore
di L5 formando promontorio
che è sporgenza anteriore,
dietro a superficie ovale c’è
apertura superiore di canale
sacrale di forma triangolare,
lateralmente a apertura ci sono
processi articolari superiori di
S1 rivolti dorsalmente.
Lateralmente a corpo di S1 ci
sono due superfici lisce
triangolari che sono ali del
sacro.
Apice: ha piccola superficie
liscia che corrisponde a corpo
169
di S5 e si articola con base del
coccige, dorsalmente a questa
c’è apertura inferiore del
canale sacrale.
Canale sacrale: da
sovrapposizione di fori
vertebrali, triangolare in parte
craniale, tende a appiattirsi
caudalmente, da parti laterali
di canale originano 4 paia di
brevi canali o fori
intervertebrali che si aprono in
avanti in fori sacrali anteriori e
in dietro in fori sacrali
posteriori.
Coccige Tra S5 o 4-5 Base superiore, Forma piramidale, si articola
osso sacro vertebre apice inferiore. con osso sacro per formare
e termine coccige parete posteriore della pelvi.
di colonna e fuse. Base: formata da faccia
vertebrale. intervertebrale superiore di
Co1 che si articola con apice
del sacro, lateralmente e
dorsalmente a superficie
articolare ci sono corni del
coccige che si sollevano verso
l’alto e corrispondono a
processi articolari superiori di
altre vertebre, si articolano con
corni del sacro. Lateralmente a
base ci sono piccoli processi
trasversi.
Apice: corrisponde a faccia
intervertebrale inferiore di
ultima vertebra coccigea,
diretta in basso e in avanti. Su
facce ventrale e dorsale solchi
che corrispondono a fusione di
primitive vertebre coccigee.
TORACE
OSS PARI/IMPA POSIZIO PARTI CARATTERISTICHE SVILUPPO
O RI NE COSTITUEN
SIMMETRI TI
CO/
MEDIANO
Cost Pari e Formano Lamina Ossa piatte Processo di
e simmetrich parte esterna di allungate, 12 paia, ossificazione
e della tessuto articolate in dietro di abbozzi
gabbia osseo con vertebre cartilaginei a
toracica compatto toraciche e in avanti 2° mese di
nella che riveste con lo sterno, ultime vita
parte tessuto due paia non embrionale, da
laterale, spugnoso. raggiungono lo coste centrali,
12 paia. Testa, collo, sterno, articolazione da angolo
corpo. con sterno mediante costale in 170
cartilagini costali, entrambe le
prime sette sono direzioni. A
coste vere con 16° anno di
cartilagini costali vita centri di
proprie che si ossificazione
inseriscono allo encondrale
sterno, altre 5 sono per testa e
coste false, 8^, 9^, tubercolo
10^ raggiungono costale che si
sterno mediante fondono con
fusione di cartilagini altre parti a
costali tra loro e con 25° anno di
quella della 7^ vita.
costa, 11^ e 12^
non raggiungono
sterno. Forma lunghi
nastri ossei incurvati
ad arco con
concavità mediale.
Testa: estremità
posteriore
ingrossata, ha faccia
articolare divisa in
due faccette da
cresta ossea che si
articolano con
faccette di corpo di
due vertebre
contigue.
Collo: parte ristretta
che fa seguito a
testa, percorso
superiormente da
una cresta, tra collo
e corpo c’è tubercolo
costale su cui faccia
articolare per
processo trasverso di
vertebra.
Corpo: appiattito, ha
faccia esterna
convessa e faccia
interna concava,
facce separate da
margine superiore
smusso e da margine
inferiore affilato in
cui prossimità c’è
solco costale in cui
decorrono vasi e
nervi intercostali.
Coste decorrono
prima in senso
mediolaterale verso
sterno, poi a angolo
costale piegano in 171
avanti per proseguire
anteromedialmente.
Dirigendosi in avanti
eseguono torsione,
faccia esterna è
rivolta anche verso
alto. Estremità
anteriore del corpo
ha piccola
depressione per
cartilagine costale.
Aumentano in
lunghezza da 1^ a
8^ e diminuiscono
da 9^ a 12^.
1^ costa ha
posteriormente solco
per arteria succlavia
e anteriormente
solco per vena
succlavia, in faccia
superiore ha
tubercolo di muscolo
scaleno anteriore,
anteriormente a
tubercolo costale ha
tubercolo del
muscolo dentato
anteriore. 2^ costa
ha tuberosità del
dentato anteriore.
Stern In faccia Tre porzioni Osso piatto impari e Vari centri di
o ventrale in senso mediano, convesso in ossificazione
di gabbia craniocaudal avanti e concavo in abbozzo
toracica. e: manubrio, dorsalmente, cartilagineo,
corpo, maggior asse da alto quello per
processo in basso e manubrio
xifoideo, ventralmente. compare tra
uniti da Manubrio: porzione 4° e 6° mese
cartilagine più larga, su di vita fetale,
ialina o contorno superiore quelli per
saldati da ha incisura giugulare, corpo tra fine
tessuto lateralmente a della vita
osseo. questa due incisure fetale e primo
clavicolari rivestite anno di età. A
da cartilagine ialina 4° anno di vita
per articolazione con fusione di vari
clavicole. centri, si
Inferiormente a formano
incisure clavicolari ci segmenti che
sono incisure costali si fondono
per articolazione di dopo pubertà.
prima costa, su Saldatura del
margini laterali a manubrio e
unione tra manubrio del processo
e corpo dello sterno xifoideo a 30°
172
ci sono incisure anno di vita.
costali per
articolazione con 2^
cartilagine costale.
Saldatura di
manubrio a corpo
dello sterno forma
angolo sternale che
corrisponde a 2^
costa.
Corpo: superficie
ventrale rugosa per
inserzioni muscolari
e ha alcuni rilievi
trasversali
corrispondenti a
saldature di vari
abbozzi dell’osso.
Superficie dorsale
liscia e margini
hanno incisure
costali per cartilagini
costali da 3^ a 7^.
Processo xifoideo:
articolato o fuso con
estremità caudale del
corpo, può essere
appuntito, bifido,
perforato o può
mancare.
ARTO SUPERIORE
OSSO PARI/IM POSIZION PARTI CARATTERISTICHE SVILUP
PARI E COSTITU PO
SIMMET ENTI
RICO/
MEDIAN
O
Clavic Pari e Orizzontal Un corpo Allungato e incurvato a S, con Per
ola simmetri mente, tra e due curve mediale a convessità ossificazi
co manubrio estremità anteriore e laterale a one
dello mediale convessità posteriore. Osso membra
sterno e e piatto. nosa da
acromion laterale. Corpo: appiattito in metà abbozzo
della laterale e prismatico in metà di
scapola. mediale, ha due facce connettiv
Con la superiore e inferiore e due o
scapola margini anteriore e embrion
forma la posteriore. Faccia superiore ale,
cintura rugosa lateralmente per durante
pettorale. inserzioni muscoli deltoide e primo
trapezio. Faccia inferiore mese di
centralmente ha solco per vita
muscolo succlavio, embrion
medialmente ha impronta di ale. A 173
legamento costoclavicolare, 18° anno
lateralmente ha tuberosità del di vita a
legamento coracoclavicolare estremit
formata da linea trapezoidea à
e tubercolo conoide per sternale
inserzione legamenti centro di
trapezoide e conoide. Margini ossificazi
anteriore e posteriore sottili one
lateralmente e arrotondati encondra
medialmente. le che si
Estremità mediale o salda a
sternale: termina con faccia corpo
articolare sternale a triangolo dopo 21°
con base superiore che si anno di
articola con manubrio dello vita.
sterno.
Estremità laterale o
acromiale: ha faccia
articolare appiattita e rivolta
posteriormente che si articola
con acromion della scapola.
Scapol Pari e Su Faccia Osso piatto, forma Centro
a simmetri superficie costale triangolare, apice inferiore e primario
co dorsale del anterior base superiore. di
torace tra mente, Faccia costale: concava, ha ossificazi
3^ e 7^ faccia fossa sottoscapolare in cui one in
costa. posterior linee muscolari da cui origina abbozzo
e o muscolo sottoscapolare. cartilagin
dorsale, Faccia dorsale: divisa da eo
margini spina della scapola durante
superiore trasversale in fossa 2° mese
, sopraspinata più piccola da di vita
mediale, cui origina muscolo embrion
laterale, sopraspinato e fossa ale e dà
angoli infraspinata più ampia per origine al
superiore origine del muscolo corpo, a
, laterale, infraspinato. Spina della spina, a
inferiore. scapola origina da area acromion
triangolare su margine e a
mediale, si dirige contorno
lateralmente e aumenta di di cavità
altezza fino angolo acromiale glenoide
dove cambia direzione e si a. Dopo
porta in avanti per terminare nascita
in acromion che è processo centri
appiattito. Su margine secondar
mediale di acromion faccia i di
articolare clavicolare. ossificazi
Margine superiore: one per
lateralmente ha incisura della altre
scapola, trasformata in foro parti.
da un legamento per Diversi
passaggio di nervo centro si
soprascapolare. Lateralmente fondono
a incisura c’è processo tra 18° e
coracoideo che si dirige 24° 174
avanti e lateralmente e dà anno di
inserzione a muscoli piccolo vita.
pettorale, coracobrachiale,
capo breve del bicipite
brachiale.
Margine mediale: appiattito
e parallelo a colonna
vertebrale, a origine di spina
della scapola forma angolo
ottuso.
Margine laterale:
arrotondato e obliquo da alto
verso il basso e medialmente,
in alto termina in tubercolo
infraglenoideo che dà origine
a capo lungo di tricipite
brachiale.
Angolo superiore:
appuntito, dà origine a
muscolo elevatore della
scapola.
Angolo laterale: corrisponde
a cavità glenoidea, superficie
ovale e concava rivestita da
cartilagine per articolazione
con testa dell’omero,
separata da corpo della
scapola da collo della scapola
ristretto. Sopra cavità c’è
tubercolo sopraglenoideo che
dà origine al capo lungo del
bicipite brachiale.
Angolo inferiore:
arrotondato, a livello di 7^
costa.
Omero Pari e Forma Diafisi o Osso lungo. Processo
simmetri scheletro corpo, Corpo: sezione cilindrica in di
co del due alto che diventa triangolare in ossificazi
braccio, epifisi basso, tre facce one da
prossimal che sono anteromediale, modello
mente estremità anterolaterale, posteriore, cartilagin
articolato prossimal due margini laterale e eo.
con cavità e e mediale, margine anteriore in Centro di
glenoidea distale. metà inferiore. Faccia ossificazi
della anterolaterale nel mezzo ha one
scapola, tuberosità deltoidea per diafisario
distalment inserzione deltoide. Faccia pericond
e con ulna anteromediale in alto ha rale e
e radio. prosecuzione di solco encondra
bicipitale di epifisi prossimale, le a 2°
a metà ha foro nutritizio. mese di
Faccia posteriore percorsa da vita
solco del nervo radiale. embrion
Margine laterale termina ale. In
distalmente con cresta primi 5
sopraepicondiloidea laterale. anni di
175
Margine mediale termina in vita in
basso con cresta estremit
sopraepicondiloidea mediale. à
Margine anteriore si biforca in prossima
basso e delimita fossa le 3
coronoidea. centri di
Estremità prossimale: ossificazi
voluminosa, continua con one
corpo a livello del collo encondra
chirurgico, ha ampia le, in
superficie emisferica rivestita estremit
da cartilagine che è testa à distale
dell’omero rivolta in alto e 4 centri
medialmente che termina con di
restringimento anulare o collo ossificazi
anatomico, lateralmente a one
collo c’è tubercolo maggiore encondra
con tre faccette superiore, le tra 2°
media, inferiore per e 14°
inserzione di muscoli anno di
sopraspinato, infraspinato, vita.
piccolo rotondo. Fusione
Anteromedialmente a di centri
tubercolo maggiore c’è di
tubercolo minore per ossificazi
inserzione di muscolo one
sottoscapolare. Tra tubercoli epifisari
c’è doccia intertubercolare o e
bicipitale in cui scorre tendine diafisario
del capo lungo del bicipite a 16°
brachiale, solco bicipitale anno di
delimitato da creste dei vita.
tubercoli maggiore e minore
che formano labbri laterale e
mediale del solco bicipitale.
Estremità distale: allargata
e appiattita in senso
ventrodorsale, lateralmente e
medialmente ha epicondili
laterale e mediale. Su
superficie dorsale di
epicondilo mediale più
voluminoso c’è solco del
nervo ulnare. Tra epicondili
ampia superficie rivestita da
cartilagine per articolazioni
con radio e ulna.
Lateralmente condilo omerale
che si articola con radio,
medialmente troclea omerale
che si articola con ulna.
Anteriormente sopra a condilo
c’è fossa radiale che accoglie
capitello del radio in flessione
di avambraccio. Sopra a
troclea fossa coronoidea per 176
processo coronoideo di ulna.
Posteriormente sopra a
troclea c’è fossa olecranica
per olecrano di ulna durante
estensione di avambraccio.
Radio Pari e Insieme a Un corpo Osso lungo. Processo
simmetri ulna forma e due Corpo: prismatico di
co scheletro estremità triangolare, tre facce ossificazi
dell’avamb prossimal anteriore, posteriore, laterale, one da
raccio con e e separate da tre margini modello
posizione distale. anteriore, posteriore, cartilagin
laterale. interosseo. Faccia anteriore eo. In 2°
Prossimal concava in alto e piana in mese di
mente si basso, a limite con estremità vita
articola prossimale ha tuberosità del embrion
con radio per inserzione tendine ale
condilo del muscolo bicipite centro di
omerale e brachiale, anche foro ossificazi
con ulna, nutritizio dell’osso. Faccia one
distalment laterale convessa, in mezzo diafisario
e con ossa ha tuberosità pronatoria per pericond
del carpo. inserzione muscolo pronatore rale e
rotondo. Faccia posteriore encondra
arrotondata superiormente e le.
pianeggiante inferiormente. Singoli
Margini anteriore e posteriore centri di
arrotondati. Margine ossificazi
interosseo o cresta interossea one
dà inserzione a membrana endocon
interossea, acuto, si biforca drale per
distalmente per delimitare estremit
incisura ulnare. à distale
Estremità prossimale: ha e
testa del radio, forma prossima
cilindrica, delimitata le a 1° e
distalmente da un 5° anno
restringimento anulare o collo di vita, si
del radio. Testa rivestita da fondono
cartilagine ialina, superficie con
superiore concava e forma diafisi
fossa articolare che si articola dopo 20°
con condilo omerale. anno.
Contorno di testa forma la
circonferenza articolare che si
articola con incisura radiale
dell’ulna.
Estremità distale: più
voluminosa, appiattita da
avanti a indietro, superficie
distale rivestita da cartilagine,
occupata da faccia articolare
carpale divisa in due da
cresta sagittale. Parte laterale
triangolare si articola con
scafoide, quella mediale è
quadrangolare e si articola 177
con semilunare. Superficie
anteriore liscia e leggermente
concava, posteriore ha solchi
dei tendini dei muscoli
estensori separati da creste,
la più sporgente forma il
tubercolo dorsale. Su faccia
mediale c’è incisura ulnare
rivestita da cartilagine che si
articola con estremità distale
dell’ulna. Margine laterale ha
cresta soprastiloidea che
continua in basso con
processo stiloideo.
Ulna Pari e Su lato Un corpo Osso lungo. Ha estremità Processo
simmetri mediale di e due prossimale più voluminosa di di
co avambracc estremità quella distale. ossificazi
io. prossimal Corpo: prismatico one da
Prossimal e e triangolare, distalmente modello
mente si distale. tende a diventare cilindrico, cartilagin
articola ha tre facce anteriore, eo, a fine
con troclea posteriore, mediale, tre 2° mese
omerale e margini anteriore, posteriore, di vita
con interosseo. Faccia anteriore embrion
circonferen incavata, ha foro nutritizio, ha ale
za rugosità per inserzioni centro di
articolare muscolari, a limite con ossificazi
del radio, estremità superiore ha one
distalment tuberosità dell’ulna per diafisario
e inserzione di muscolo pericond
indirettam brachiale. Faccia posteriore rale e
ente con le piana, ha rugosità e linee per encondra
ossa del inserzione di muscoli le.
carpo e dell’avambraccio. Faccia Centro di
con mediale piana, in alto ossificazi
l’incisura ricoperta da muscolo flessore one
ulnare del profondo delle dita, in basso encondra
radio. rivestita solo da tegumenti. le per
Margine anteriore estremit
arrotondato. Margini à distale
posteriore origina in alto da a 7°
olecrano. Margine interosseo anno e si
o cresta interossea dà fonde
inserzione a membrana con
interossea, in alto si sdoppia diafisi
per delimitare incisura dopo 20°
radiale, labbro di anno.
sdoppiamento posteriore del Centro di
margine interosseo forma ossificazi
cresta del muscolo one
supinatore. encondra
Estremità superiore: ha le per
olecrano diretto in dietro e in estremit
alto che dà inserzione al à
tricipite brachiale e termina prossima
con rilievo appuntito rivolto in le a 10°
178
avanti, sotto rilievo c’è anno e si
processo coronoideo più fonde
piccolo, tra due processi c’è con resto
incisura trocleare che si dopo 16°
articola con troclea omerale e anno.
è rivestita da cartilagine
ialina. Lateralmente a incisura
trocleare cartilagine continua
a rivestire incisura radiale che
si articola con circonferenza
articolare di testa del radio.
Estremità distale o testa
dell’ulna: piccola e
arrotondata, rivestita da
cartilagine ialina che forma
circonferenza articolare per
articolazione con incisura
ulnare del radio, cartilagine
riveste anche superficie
inferiore di testa che è in
rapporto con osso piramidale
tramite disco articolare. Da
lato mediale di testa origina
processo stiloideo dell’ulna.
Carpo Pari e Insieme al Compless Forma di doccia con concavità Nuclei di
simmetri metacarpo o osseo, ventrale. Forma ossificazi
co e alle 8 ossa parallelepipedo, sei facce, one in
falangi brevi. Fila dorsali e palmari rugose per abbozzi
formano lo prossimal inserzione legamenti e cartilagin
scheletro e in muscoli, altre lisce e ricoperte ei,
della senso da cartilagine ialina per capitato
mano. laterome articolazione reciproca. Facce poi
Ossa brevi diale: laterali e mediali sui margini uncinato,
si scafoide, del carpo lisce ma non poi
articolano semiluna rivestite da cartilagine. piramida
tra loro e re, Scafoide: faccia prossimale le, poi
prossimal piramidal si articola con radio, faccia semiluna
mente con e, distale con trapezio e re, poi
ossa pisiforme trapezoide, faccia mediale scafoide,
dell’avamb . Fila con semilunare e capitato, poi
raccio, distale in faccia volare ha tubercolo per trapezio
distalment senso inserzione legamenti e
e con ossa laterome collaterali radiale e trasverso trapezoi
del diale: del carpo. de, poi
metacarpo trapezio, Semilunare: faccia pisiforme
. trapezoid prossimale articolata con .
e, radio, faccia distale con Formazio
capitato, capitato, faccia laterale con ne ossa
uncinato. scafoide, faccia mediale con da 3°
piramidale. mese di
Piramidale: faccia vita a
prossimale con ulna tramite 13° anno
disco articolare, faccia distale di vita.
con uncinato, faccia laterale
con semilunare, faccia 179
ventrale con pisiforme.
Pisiforme: si articola con
faccia ventrale di osso
piramidale, è sferico.
Trapezio: faccia prossimale si
articola con scafoide, faccia
distale con 1° metacarpale,
faccia mediale con trapezoide
e 2° metacarpale, faccia
ventrale ha tubercolo per
retinacolo dei muscoli flessori.
Trapezoide: faccia
prossimale si articola con
scafoide, faccia distale con 2°
metacarpale, faccia laterale
con trapezio, faccia mediale
con capitato.
Capitato: faccia prossimale
si articola con semilunare,
faccia distale con 3° e 4°
metacarpale, faccia laterale
con scafoide, trapezoide, 2°
metacarpale, faccia mediale
con uncinato.
Uncinato: ha uncino in faccia
ventrale per retinacolo
muscoli flessori.
Faccia dorsale del carpo
leggermente convessa, la
ventrale concava. Margine
laterale si solleva in tubercoli
di scafoide e trapezio,
margine mediale in pisiforme
e uncino di uncinato, si forma
solco del carpo che diventa
canale del carpo per
retinacolo muscoli flessori.
Metac Pari e Basi si 5 ossa Base: ha faccia prossimale Base e
arpo simmetri articolano lunghe rivestita da cartilagine che si corpo da
co con ossa di numerate articola con ossa del carpo, centri di
fila distale in senso anche facce laterale e ossificazi
del carpo, laterome mediale rivestite da one
teste con diale. cartilagine si articolano con endocon
falangi Base ossa metacarpali contigue. drale e
prossimali prossimal Faccia prossimale di 1° pericond
delle dita. e, corpo, metacarpale è a forma di rale a 3°
testa sella e si articola con mese
distale trapezio, base di 2° vita
metacarpale con trapezio, embrion
trapezoide, capitato, 3° ale.
metacarpale, faccia Testa da
prossimale di 3° metacarpale centro di
con capitato, faccia ossificazi
prossimale di 4° metacarpale one
con capitato e uncinato, encondra
faccia prossimale di 5° le a 2°-
180
metacarpale con uncinato. 3° anno
Testa: ha faccetta articolare di vita, si
per articolazione con base di fonde
falangi prossimali delle dita. con altre
parti a
15° anno
di vita,.
Falangi Pari e Formano 3: Lunghezza decrescente in Falangi
simmetri scheletro prossimal senso prossimodistale. Ossa prossima
co delle dita e, media, lunghe. le e
distale. 2 Base: ha faccetta articolare media da
in pollice: per testa di ossa metacarpali centri di
prossimal corrispondenti, in falangi ossificazi
e e media e distale faccia one che
distale. articolare corrisponde a corrispon
Hanno troclea di testa delle falangi dono ai
corpo, corrispondenti. diafisari
base, Testa: in falangi prossimale e di ossa
testa. In media ha troclea falangea per metacar
falangi articolazione con base di pali. Basi
distali falange media e distale da centri
testa corrispondenti, in falangi epifisari.
sostituita distali ha tuberosità per In falangi
da unghia. distali
lamina parte
slargata prossima
o le per
tuberosit ossificazi
à per one
unghia. encondra
le, parte
distale
per
ossificazi
one
membra
nosa.
ARTO INFERIORE
OSSO PARI/IMPA POSIZIONE PARTI CARATTERISTI SVILUPPO
RI COSTITUE CHE
SIMMETRI NTI
CO/
MEDIANO
Dell’anc Pari e Acetabolo Da fusione Voluminoso e Da tre
a simmetrico accoglie la testa di ileo, piatto. abbozzi
del femore, ileo ischio, Acetabolo: cartilaginei
è superiormente pube, cavità emisferica che sono
a acetabolo, punto di delimitata ileo, ischio,
ischio è saldatura perifericamente pube,
posteroinferiorm delle tre da margine o distinti fin
ente rispetto a ossa ciglio oltre 10°
acetabolo, pube corrispond dell’acetabolo anno di
è e interrotto in vita, punto
anteroinferiorme all’acetabo punti di unione di fusione
181
nte rispetto a lo. Sotto di tre ossa. corrispond
acetabolo. acetabolo Punto di unione e a
c’è foro tra pube e ischio acetabolo.
otturato. è incisura Primo
dell’acetabolo. centro di
Margine ossificazio
separato dall’ileo ne in ileo a
da solco 2° mese di
sopracetabolare. vita
A interno di embrionale
cavità c’è , in ischio a
superficie 4° mese, in
articolare pube a 5°.
semilunare Centri
periferica secondari
rivestita da di
cartilagine ialina ossificazio
o faccia ne dopo il
semilunare 15° anno
interrotta di vita.
dall’incisura Saldatura
dell’acetabolo. di abbozzi
Centralmente principali
c’è superficie dopo 10°
rugosa non anno di
articolare o fossa vita in
dell’acetabolo. tempi
Foro otturato: diversi per
sotto a le varie
acetabolo, ovale ossa.
nel maschio e Centri
triangolare nella secondari
femmina, si uniscono
delimitato con le parti
superoanteriorm principali
ente dal pube e verso il 15°
posteroinferiorm anno di
ente dall’ischio, vita.
membrana
otturatoria lo
chiude quasi
completamente.
In sua parte
superiore c’è
solco otturatorio,
trasformato in
canale da
interruzione di
membrana
otturatoria, in
canale passa
fascio
vascolonervoso
otturatorio.
Solco delimitato
superiormente 182
da cresta
otturatoria.
Ileo: robusta
parte inferiore o
corpo e porzione
superiore
appiattita o ala.
Esternamente
corpo
contribuisce a
formare
acetabolo e ha
solco
sopracetabolare,
internamente
corpo è piano e
liscio separato
dall’ala dalla
linea arcuata.
Ala
esternamente ha
faccia glutea
piana percorsa
da tre linee
rugose che sono
la linea glutea
inferiore, la linea
glutea anteriore,
la linea glutea
posteriore che
delimitano
superfici che
danno origine a
muscoli glutei
piccolo, medio,
grande. Faccia
interna dell’ala
concava ha
fossa iliaca per
origine di
muscolo iliaco,
dietro a fossa
iliaca c’è faccia
sacropelvica con
superficie
articolare piana
ovvero faccia
auricolare per
articolazione con
sacro e
dorsalmente
tuberosità iliaca
per inserzione di
legamenti
sacroiliaci
posteriori. 183
Margine
superiore di ala
dell’ileo
incurvato a S è
cresta iliaca, ha
labbro esterno,
labbro interno,
linea intermedia
per inserzione di
muscoli larghi
dell’addome.
labbro esterno
ha sporgenza
laterale o
tubercolo iliaco.
Cresta iliaca
termina in avanti
con sporgenza o
spina iliaca
anteriore
superiore, in
dietro con spina
iliaca posteriore
superiore. Sotto
spine iliache
superiori ala
dell’ileo ha spine
iliache anteriore
inferiore e
posteriore
inferiore.
inferiormente
all’anteriore
inferiore ala ha
incisura e
termina a livello
dell’eminenza
ileopubica che
corrisponde a
sua fusione con
il pube.
Ischio: un corpo
e un ramo che
delimitano in
basso il foro
otturato. Corpo
partecipa a
formazione
dell’acetabolo,
ha in margine
posteriore la
spina ischiatica,
sopra cui c’è
grande incisura
ischiatica a cui
formazione 184
partecipa ance
corpo dell’ileo,
sotto spina
ischiatica c’è
piccola incisura
ischiatica.
Incisure
trasformate in
grande e piccolo
foro ischiatico da
legamenti
sacrospinoso e
sacrotuberoso.
Da parte
inferiore di corpo
dell’ischio
origina ramo
dell’ischio che si
porta verso
basso fino a
tuberosità
ischiatica,
cambia direzione
dirigendosi in
avanti e in alto,
si riunisce a
ramo inferiore
del pube
formando ramo
ischiopubico.
Pube: corpo
contribuisce a
formare
acetabolo, ramo
superiore e ramo
inferiore
delimitano
anteroinferiorme
nte il foro
otturato. Ramo
superiore origina
da parte
anteriore del
corpo, a
eminenza
ileopubica, si
dirige
medialmente,
suo margine
superiore sottile
forma cresta
pettinea che
termina a
tubercolo pubico
da cui origina
cresta pubica 185
che termina
vicino a linea
mediana. A linea
mediana c’è
faccia sinfisaria
piana e ovalare
unita a
controlaterale
mediante sinfisi
pubica. Sotto
sinfisi pubica
ramo superiore
del pibe
continua con
ramo inferiore
che si unisce a
ramo dell’ischio
formando ramo
ischiopubico.
Femore Pari e Forma scheletro Un corpo e Osso più lungo e Processo di
simmetrico della coscia, due voluminoso del ossificazio
prossimalmente estremità corpo. ne da
articolato con prossimale Corpo: ha modello
acetabolo e distale. convessità cartilagine
dell’osso anteriore, ha o. In 2°
dell’anca, sezione mese di
distalmente con prismatica vita
tibia e patella. In triangolare in cui embrionale
stazione eretta è facce anteriore, centro di
inclinato in posterolaterale, ossificazio
basso e posteromediale. ne
medialmente. Facce lisce, diafisario
separate da pericondral
margini laterale, e e
mediale, encondrale
posteriore. . Prima di
Margini laterale nascita
e mediale centro di
smussi, ossificazio
posteriore ne
rugoso è linea encondrale
aspra formata da per
labbro laterale e estremità
mediale distale,
accostati in dopo
parte centrale nascita tre
del corpo e centri di
divergono in ossificazio
prossimità di ne
due estremità. encondrale
Prossimalmente per epifisi
biforcazione prossimale.
laterale di linea Comparsa
aspra forma centri di
tuberosità glutea ossificazio
per inserzione ne fino a
186
muscolo grande 10° anno
gluteo, di vita.
biforcazione Fusione tra
mediale è linea diafisi e
pettinea per nuclei
inserzione epifisari tra
muscolo 17° e 25°
pettineo. anno di
Distalmente vita, prima
biforcazione per epifisi
laterale e distale e
mediale poi per
continuano con epifisi
linee prossimale.
sopracondiloidee
laterale e
mediale che
terminano a
epicondili di
estremità distale
e delimitano
faccia poplitea.
Lungo linea
aspra c’è foro
nutritizio.
Estremità
prossimale: ha
testa del femore
rivestita da
cartilagine ialina,
corrisponde a
2/3 di sfera e si
articola con
acetabolo di
osso dell’anca.
In testa c’è
fossetta della
testa priva di
cartilagine che
dà inserzione a
legamento della
testa del femore.
Testa termina in
collo anatomico
del femore
cilindrico
appiattito con
piccoli fori
nutritizi. Asse di
testa e collo
forma con asse
di corpo angolo
di 130° e ha
angolo di
torsione
anteriore di 12°. 187
A base del collo
lateralmente e in
alto grande
trocantere,
inferiormente e
medialmente
piccolo
trocantere,
danno inserzione
a muscoli, uniti
anteriormente
da linea
intertrocanterica
, posteriormente
da cresta
intertrocanterica
. Medialmente a
grande
trocantere c’è
fossa
trocanterica.
Distalmente a
piccolo
trocantere c’è
collo chirurgico
del femore che è
limite tra diafisi
e epifisi.
Estremità
distale:
voluminosa,
condili del
femore laterale e
mediale sono
grosse masse
convesse ovalari
a maggior asse
anteroposteriore
, rivestiti da
cartilagine, si
articolano con
tibia e in avanti
continuano con
faccia patellare
per articolazione
con patella.
Superficie
articolare per
patella ha due
versanti che
convergono a
solco verticale
centrale.
Posteriormente
condili separati
da fossa 188
intercondiloidea,
separata da
faccia poplitea
da linea
intercondiloidea.
Sopra condili ci
sono epicondili
laterale e
mediale per
inserzione a
legamenti. Sopra
epicondilo
mediale c’è
tubercolo
dell’adduttore
per inserzione
muscolo grande
adduttore. Tra
condilo e
epicondilo
laterale c’è solco
popliteo per
tendine di
muscolo
popliteo.
Patella Pari e Come grosso Facce Osso breve Da fusione
o rotula simmetrico osso sesamoide anteriore e triangolare. di piccoli
in spessore del articolare Faccia centri di
tendine del posteriore, anteriore: ossificazio
quadricipite base, convessa, ne
femorale. apice. corrisponde a encondrale
cute, numerosi che
solchi verticali. compaiono
Faccia dopo 3°
articolare: anno di
rivestita da vita.
cartilagine,
divisa da cresta
verticale in due
semifacce
laterale e
mediale che si
articolano con
faccia patellare
del femore.
Base: rivolta in
alto, dà
inserzione al
tendine del
quadricipite
femorale.
Apice: in basso,
dà inserzione al
legamento
patellare.
Tibia Pari e Forma con fibula Corpo, Robusto osso Processo di
189
simmetrico lo scheletro della estremità lungo. Leggera ossificazio
gamba, in parte prossimale, convessità ne da
anteromediale estremità mediale in alto, modello
della gamba. distale. convessità cartilagine
laterale in basso. o. In 2°
Corpo: più mese di
voluminoso in vita
alto che in embrionale
basso, centro di
prismatico ossificazio
triangolare con ne
tre facce diafisario
laterale, pericondral
mediale, e e
posteriore, endocondr
separate da tre ale. Centro
margini di
anteriore, ossificazio
mediale, ne
interosseo. endocondr
Faccia laterale ale di
concava in alto e estremità
convessa in prossimale
basso. Faccia a nascita,
mediale liscia e quello per
convessa, estremità
corrisponde a distale a 2°
cute. Faccia anno di
posteriore liscia età.
e convessa, in Fusione
parte superiore centri dopo
ha linea obliqua 16° anno
del muscolo di vita.
soleo, sotto cui
c’è foro
nutritizio.
Margine
anteriore origina
in alto da
tuberosità tibiale
per inserzione
del legamento
patellare,
posteriormente e
distalmente
margine è
smusso, in parte
centrale è
tagliente.
Margine mediale
poco
pronunciato.
Margine
interosseo o
laterale dà
inserzione a 190
membrana
interossea.
Estremità
prossimale:
molto
voluminosa,
sviluppata in
senso
trasversale, due
condili laterale e
mediale con
faccia
prossimale
rivestita da
cartilagine ialina
che forma faccia
articolare
superiore per
contatto con
condili femorali.
Tra facce
superiori di
condili c’è
eminenza
intercondiloidea
formata da due
tubercoli
intercondiloidei
laterale e
mediale.
Anteriormente e
posteriormente a
eminenza ci
sono aree
intercondiloidee
anteriore e
posteriore. Su
faccia laterale di
condilo laterale
c’è faccia
articolare
fibulare rivolta in
basso e rivestita
da cartilagine.
Estremità
distale: più
piccola della
prossimale,
continua
medialmente in
malleolo
mediale. Faccia
inferiore ha
superficie
articolare
concava in senso 191
anteroposteriore
e divisa in due
versanti da
cresta sagittale,
è faccia
articolare
inferiore che
corrisponde a
troclea
dell’astragalo,
continua su
faccia laterale
del malleolo
dove forma
faccia articolare
del malleolo
mediale che
corrisponde a
faccia mediale
dell’astragalo.
Su faccia
mediale del
malleolo c’è
solco malleolare
per tendini di
muscoli flessori.
Su faccia
laterale di
estremità distale
c’è incisura
fibulare rivestita
da cartilagine
per articolazione
con fibula.
Fibula Pari e Partecipa a Corpo, Osso lungo, più Processo di
o simmetrico formazione di estremità esile della tibia. ossificazio
perone scheletro della prossimale, Corpo: forma ne da
gamba, estremità prismatica modello
lateralmente a distale. triangolare, tre cartilagine
tibia. facce laterale, o. In 2°
mediale, mese di
posteriore, vita
separate da tre embrionale
margini centro di
anteriore, ossificazio
posteriore, ne
interosseo. diafisario
Faccia laterale pericondral
liscia e e e
arrotondata. endocondr
Faccia mediale ale. Centri
percorsa da di
cresta mediale ossificazio
che continua con ne di
margine estremità
interosseo. tra 2° e 5°
192
Faccia posteriore anno di
convessa in alto vita. Nuclei
e piana in basso, si saldano
ha foro nutritizio. tra 21 e 25
Margini molto anni.
acuti, il mediale
è interosseo
perché dà
inserzione a
membrana
interossea.
Estremità
prossimale: è
rigonfiamento
arrotondato o
testa, termina in
alto con apice
della testa.
Medialmente c’è
faccia articolare
della testa in
rapporto con
condilo laterale
della tibia. A
limite con corpo
c’è collo.
Estremità
distale: si
rigonfia e forma
malleolo
laterale. Faccia
mediale del
malleolo si
articola in alto
con incisura
fibulare della
tibia, in basso ha
faccia articolare
del malleolo
laterale che si
articola con
faccia laterale di
astragalo. Dietro
faccia articolare
c’è fossa del
malleolo laterale
per inserzione a
legamento
talofibulare
posteriore. Su
faccia laterale di
malleolo c’è
solco malleolare
per passaggio di
tendini dei
muscoli 193
peronieri.
Tarso Pari e Insieme a ossa 7 ossa Talo o Da nuclei
simmetrico del metatarso e brevi in astragalo: osso di
delle falangi due file. breve, trasmette ossificazio
formano lo Fila peso del corpo ne
scheletro del prossimale sul piede, forma encondrale
piede. Talo si da talo e irregolarmente , quelli di
articola con tibia calcagno, cuboide, ha talo e
e fibula, fila distale testa, collo, calcagno a
calcagno forma da corpo, buona 6° mese di
appoggio navicolare, parte di vita fetale,
posteriore di 3 superficie del
volta plantare, cuneiformi, rivestita da cuboide in
cuneiformi e cuboide. cartilagine ialina prossimità
cuboide si per articolazioni. della
articolano con Testa nascita,
ossa del tondeggiante ha del
metatarso, faccia articolare navicolare
navicolare tra per navicolare e del
talo e che in basso cuneiforme
cuneiformi. continua con laterale al
faccia articolare 1° anno di
calcaneale vita, del
anteriore. Collo cuneiforme
ha rugosità e intermedio
piccoli fori e del
vascolari, cuneiforme
inferiormente ha mediale tra
faccia articolare 2° e 4°
calcaneale anno di
media in vita.
continuità con
quella anteriore.
Corpo
superiormente
ha troclea più
ampia
anteriormente
che si articola
con tibia e fibula
e continua su
facce laterale e
mediale del
corpo con facce
malleolari
laterale e
mediale. Sotto
faccia malleolare
laterale c’è
tubercolo
laterale. In
faccia posteriore
di corpo c’è
processo
posteriore del
talo formato da 194
tubercoli laterale
e mediale, tra i
due c’è solco per
il tendine del
muscolo flessore
lungo dell’alluce.
In superficie
inferiore del
corpo c’è faccia
articolare
calcaneale
posteriore
separata da
media tramite
solco del talo
che insieme a un
solco
corrispondente
del calcagno
forma il seno del
tarso.
Calcagno: osso
breve più
voluminoso del
tarso, forma
allungata in
senso
anteroposteriore
, si articola
superiormente
con il talo e
anteriormente
con il cuboide. In
parte posteriore
del calcagno c’è
tuberosità
calcaneale per
inserzione di
tendine
calcaneale.
Inferiormente
tuberosità ha
due processi
laterale e
mediale della
tuberosità, a
volte mediale
può formare
sprone
calcaneale.
Faccia inferiore
liscia, in avanti
ha tubercolo del
calcagno. In
faccia superiore
tre facce 195
articolari per talo
anteriore, media,
posteriore, tra la
media e la
posteriore c’è il
solco del
calcagno che
con quello del
talo forma il
seno del tarso, la
media
corrisponde a
superficie
superiore di
sporgenza ossea
presente su
faccia mediale
del calcagno, è
sostentacolo del
talo, sotto cui
c’è solco per
tendine del
muscolo flessore
lungo dell’alluce.
Faccia laterale
ha troclea
fibulare, sotto
troclea c’è solco
per tendine del
muscolo
peroniero lungo.
Faccia anteriore
ha ampia faccia
articolare per
cuboide.
Ossa della fila
distale hanno
facce dorsali e
plantari per
inserzione di
muscoli e
legamenti, altre
facce rivestite
da cartilagine
ialina per
articolazione con
ossa della fila
prossimale, con
ossa di stessa
fila, con ossa
metatarsali.
Navicolare o
scafoide: in
parte mediale
del tarso,
davanti a talo e 196
posteriormente a
3 cuneiformi,
faccia posteriore
ha faccia
articolare talare,
faccia anteriore
ha faccia
articolare per
cuneiformi.
Cuneiformi: tre,
il mediale è più
voluminoso,
l’intermedio è il
più piccolo, il
laterale ha
dimensioni
intermedie, il
mediale rivolge
sua faccia più
estesa verso
pianta del piede,
intermedio e
laterale verso
dorso del piede.
Si articolano
dietro con
navicolare, il
mediale in
avanti con il 1°
metatarsale,
lateralmente col
cuneiforme
intermedio e con
2° metatarsale,
l’intermedio i
avanti con 2°
metatarsale,
lateralmente e
medialmente
con cuneiformi
laterale e
mediale, il
laterale in avanti
con 3°
metatarsale,
lateralmente con
cuboide,
medialmente
con cuneiforme
intermedio e con
2° metatarsale.
Cuboide: in
parte laterale
del tarso,
davanti a
calcagno, 197
lateralmente a
cuneiformi, in
avanti si articola
con metatarsali,
faccia posteriore
articolare per
calcagno, in
faccia anteriore
due facce
articolari per
base di 4° e 5°
metatarsale,
faccia mediale
articolare per 3°
cuneiforme e per
navicolare.
Metatar Pari e Basi si articolano 5 ossa Base: parte Base e
so simmetrico con ossa della lunghe inferiore ha corpo da
fila distale del metatarsali facce articolari centri di
tarso, teste con , da 1 a 5 rivestite da ossificazio
falangi in senso cartilagine per ne
prossimali delle mediolater ossa della fila endocondr
dita. ale. Base distale del tarso, ale e
prossimale, parte laterale ha pericondral
corpo, facce articolari e nel 3°
testa con cartilagine mese di
distale. per articolazione vita
con ossa embrionale
metatarsali . Testa da
contigue. Faccia centro di
prossimale di 1° ossificazio
metatarsale si ne
articola con endocondr
cuneiforme ale tra 2° e
mediale, 4° anno di
lateralmente vita, si
base si articola fonde con
co 2° altre parti
metatarsale. a 16°
Base di 2° anno.
metatarsale tra
3 cuneiformi e
tra 1° e 3°
metatarsale.
Faccia
prossimale di 3°
metatarsale si
articola con
cuneiforme
laterale e con 2°
e 4°
metatarsale.
Faccia
prossimale di 4°
metatarsale si
articola con 198
cuboide, con
cuneiforme
laterale, con 3° e
5° metatarsale.
Faccia
prossimale di 5°
metatarsale si
articola con
cuboide e con 4°
metatarsale.
Testa: ha
faccetta
articolare per
articolazione con
basi delle falangi
prossimali delle
dita.
Falangi Pari e Formano lo 3, Lunghezza e Centri di
simmetrico scheletro delle prossimale, volume ossificazio
dita. media, decrescente in ne tra 2° e
distale. Nel senso 4° mese di
primo dito prossimodistale. vita fetale.
o alluce Ossa lunghe. Basi da
sono 2, Base: ha centri
prossimale faccetta epifisari tra
e distale. articolare per 2° e 4°
Corpo, testa di anno di
base e metatarsali vita.
testa, in corrispondenti. Fusione di
falangi In base di falangi nuclei
distali media e distale primari con
testa faccia articolare altre
sostituita più estesa porzioni
da lamina corrisponde a dopo 15°
o troclea di testa anno di
tuberosità di falangi vita.
per unghia. omologhe.
Testa:
arrotondata in
falangi
prossimale e
media, ha
troclea falangea
per basi di
falangi medie e
distali
corrispondenti.
Testa di falangi
distali ha
tuberosità della
falange distale
per unghia. 199
APPARATO CIRCOLATORIO SANGUIGNO
Vasi in cui scorrono sangue (apparato circolatorio sanguigno con cuore) e linfa
(apparato circolatorio linfatico con organi emopoietici e linfoidi).
Vasi sanguigni: arterie, capillari, vene, sistema chiuso rivestito internamente da
endotelio.
Funzioni apparato circolatorio sanguigno:
Trasporto e distribuzione sostanze nutritizie e ossigeno
Allontanamento prodotti di catabolismo cellulare (esempio CO₂)
Termoregolazione
Regolazione omeostasi dei fluidi corporei
Impegno in processi immunitari (trasporto cellule immunocompetenti, con
attività fagocitaria, anticorpi)
Cuore: pompa, ha sistema di valvole, spinge sangue in arterie (sangue circola in
direzione centrifuga) impermeabili che si ramificano e si riducono in arteriole, il cui
segmento terminale è formato dalle metarteriole da cui originano i capillari (scambi
metabolici) permeabili (acqua e sostanze da sangue a tessuti e viceversa). Capillari
formano reti da cui originano venule impermeabili che costituiscono vene (sangue
circola in direzione centripeta) di piccolo e medio calibro impermeabili, poi di grosso
calibro impermeabili che tornano al cuore. Anastomosi arterovenose permettono
temporanea esclusione di rete capillare.
Circolazione doppia e completa:
Grande circolo o circolazione generale: origine da ventricolo sinistro tramite
aorta che si ramifica e va a costituire reti di capillari a livello di organi corporei,
sangue ritorna poi a cuore, a atrio destro dove ci sono sbocchi di vene cave
superiori e inferiori e del seno coronario.
Piccolo circolo o circolazione polmonare: inizio da ventricolo destro con il tronco
polmonare che si biforca nelle due arterie polmonari e trasporta sangue venoso
ai polmoni, sangue attraverso rete di capillari ha scambio metabolico attraverso
gli alveoli con l’aria e si trasforma in sangue arterioso per poi tornare al cuore
attraverso le quattro vene polmonari che sboccano nell’atrio sinistro.
CUORE
Atri destro e sinistro posterosuperiori, separati da setto interatriale
Ventricoli destro e sinistro anteroinferiori, separati da setto interventricolare
Orifizi atrioventricolari destro (valvola tricuspide) e sinistro (valvola bicuspide o
mitrale)
Atri: sbocco delle vene
Ventricoli: partono le arterie, a origine valvole arteriose o semilunari
Costituzione prevalentemente muscolare (miocardio). 60-70 battiti al minuto, a ogni
battito corrisponde una fase di sistole (contrazione) e una di diastole (rilasciamento).
200
Cuore nella cavità toracica, nel mediastino, avvolto da sacco fibrosieroso che è il
pericardio che lo fissa al diaframma.
Rapporti: mediati da sacco fibroso pericardico.
Inferiormente: faccia diaframmatica, cupola diaframmatica (centro frenico) che
ha rapporto con lobo sinistro di fegato e con fondo dello stomaco. Margine
acuto: cupola diaframmatica.
Anteriormente: faccia sternocostale, superficie posteriore dello sterno e
cartilagini costali dalla 3^ alla 6^. Piccolo triangolo di ventricolo destro in
contatto diretto con parete sternocostale (aia di ottusità assoluta). Punta: parete
anteriore torace, circondata da incisura cardiaca di margine anteriore di
polmone sinistro che termina con lingula.
Posteriormente: da T5 a T8 (vertebre cardiache di Giacomini), base indietro con
linfonodi mediastinici, esofago, nervi vaghi.
Superiormente: base, apertura superiore del torace tramite peduncolo vascolare
(aorta ascendente, tronco polmonare, vena cava superiore).
Lateralmente: base con faccia mediale polmone destro, con nervo frenico destro
e vasi satelliti a destra, con linfonodi mediastinici, esofago, nervi vaghi a
sinistra. Margine ottuso: attraverso pleura mediastinica con faccia mediale del
polmone sinistro in fossa cardiaca, qui decorrono nervo frenico sinistro e vasi
pericardiofrenici.
Base: rapporti a distanza con vena azigos, dotto toracico, aorta toracica in
mediastino posteriore.
Morfologia esterna: forma a cono appiattito in senso anteroposteriore, base in alto
(porzione atriale), a destra e all’indietro, apice in basso, a sinistra, in avanti (porzione
ventricolare). 1/3 cuore a destra e 2/3 a sinistra. Maggior asse è diametro
longitudinale, 13 cm, congiunge centro della base con la punta, obliquamente in
basso, a sinistra, in avanti, forma angolo di 45° con asse longitudinale del corpo.
Diametro trasversale è perpendicolare al longitudinale, 10 cm. Diametro
anteroposteriore nello spessore, 5-6 cm. Colorito rossastro con macchie giallastre per
accumuli di grasso lungo decorso di vasi coronarici, aumentano con l’età. Grandezza
del pugno del soggetto a cui appartiene. Peso: 350 g circa nell’uomo e 300 g circa
nella donna. Superficie esterna rivestita da foglietto viscerale di sierosa cardiaca
(epicardio). Proiezione su faccia anteriore del torace costituisce profilo a trapezio detto
aia cardiaca.
Faccia anteriore o sternocostale: convessa, rivolta in avanti, in alto, a sinistra,
da margine acuto a margine ottuso. Percorsa da solco interventricolare
anteriore o longitudinale, questo tocca margine acuto in incisura cardiaca, poi si
congiunge con solco interventricolare posteriore su faccia diaframmatica. Solco
occupato da rami di vasi coronarici e da accumuli di grasso. Ventricolo destro
occupa più spazio rispetto al sinistro. Aorta origina da base di ventricolo sinistro
e sua origine nascosta da cono arterioso o polmonare, sporgenza costituita dal
ventricolo destro. Tronco polmonare si biforca in due arterie polmonari. Tra
biforcazione di tronco polmonare e aorta c’è legamento arterioso di Botallo. Atri
separati da ventricoli dal seno trasverso (solco rivestito da sierosa cardiaca).
Prolungamenti anteriori degli atri sono le auricole o appendici atriali con
contorno dentellato. Auricola destra: forma conica con apice anteriore, circonda
origine di aorta. Auricola sinistra: incurvata a S, circonda origine tronco
polmonare. Tra auricole e porzione sottoventricolare c’è solco atrioventricolare o
coronario in cui ci sono rami dei vasi coronarici.
Faccia posteroinferiore o diaframmatica: in basso, pianeggiante. Solco
atrioventricolare o coronario la attraversa da margine acuto a ottuso, la divide
201
in parte anteroinferiore ventricolare e in posterosuperiore atriale, da solco
atrioventricolare a angolo retto parte solco longitudinale posteriore fino a
incisura cardiaca, in profondità a questo corrisponde il setto interventricolare.
Ventricolo sinistro ha sua massima estensione. In solchi decorrono rami di vasi
coronarici e tessuto adiposo. Incrocio tra solco interatriale e interventricolare e
atrioventricolare costituisce la crux cordis. Parte atriale: parte tra solco
coronario e sbocchi di vena cava inferiore a destra e di vene polmonari inferiori
a sinistra.
Base: forma di cupola con convessità in alto, a destra, all’indietro. Sbocco di
grandi vene. Parete posterosuperiore degli atri che prosegue in basso e in avanti
in faccia diaframmatica. Pavimento di atri all’interno del cuore, corrisponde a
base di ventricoli e comprende orifizi atrioventricolari. Massima estensione di
superficie esterna degli atri. Solco interatriale coperto da tratto terminale di
vene polmonari di destra, corrisponde a setto interatriale. Atrio destro: sbocco
di vene cave superiore e inferiore e di seno coronario. Solco terminale a destra
di vena cava superiore, raggiunge sbocco della inferiore, segna limite in atrio
destro tra porzione mediale (seno venoso o delle vene cave), tra solco
interatriale e terminale in cui sboccano grandi vene, e porzione laterale (atrio
propriamente detto), va in avanti e circonda margine di aorta formando
l’auricola destra. Atrio sinistro è la più posteriore delle cavità cardiache, a
estremo limite mediale ha sbocco di vene polmonari destre superiore e inferiore
e lateralmente sbocco di due vene polmonari sinistre superiore e inferiore.
Territorio tra sbocchi di vene polmonari è tetto o vestibolo di atrio sinistro. Atrio
sinistro lateralmente si spinge avanti con auricola sinistra che abbraccia tronco
polmonare.
Punta o apice: formata solo da ventricolo sinistro, rivolta in basso, in avanti, a
sinistra. Corrisponde a 5° spazio intercostale di sinistra.
Margine ottuso: segna passaggio a sinistra tra faccia sternocostale e faccia
diaframmatica, appartiene a ventricolo sinistro, diretto in basso, in avanti, a
sinistra fino a punta. Detto faccia polmonare per rapporto con faccia
mediastinica di polmone. Percorso da ramo di arteria coronaria di sinistra.
Margine acuto: separa a destra faccia sternocostale da diaframmatica. Da dietro
in avanti e verso sinistra, orizzontale. Costituito da ventricolo destro con
auricola destra, è base di aia cardiaca. Solcato da incisura cardiaca in prossimità
di apice. Percorso da ramo di arteria coronaria di destra.
Morfologia interna:
Atri: superficie interna liscia e regolare a livello di sbocco di grosse vene,
aspetto trabecolato lateralmente e medialmente. Orifizio atrioventricolare su
pavimento con valvola. Setto interatriale su faccia destra ha depressione che è
fossa ovale delimitata da lembo della fossa ovale superiormente e in avanti,
faccia sinistra di setto ha depressione delimitata da plica semilunare. Forame
ovale funzionalmente chiuso.
Atrio destro: pavimento è orifizio atrioventricolare destro con valvola tricuspide,
lateralmente si prolunga in auricola destra. Cresta terminale separa porzione
liscia da trabecolata, corrisponde a solco terminale. Da cresta terminale
originano muscoli pettinati che vanno verso auricola. Medialmente a cresta
terminale ci sono sbocchi di grosse vene. Vena cava superiore si apre in tetto di
atrio. Orifizio di vena cava inferiore è in parete posteriore, circondato da piega
semilunare che è valvola della vena cava inferiore o valvola di Eustachio.
Sbocco del seno coronario a sinistra e avanti rispetto a orifizio di vena cava
inferiore, trasporta a atrio destro sangue refluo da pareti del cuore, presenta
valvola del seno venoso o di Tebesio. Tra valvola di Eustachio e valvola di
Tebesio c’è tendine di Todaro che è cordoncino fibroso, che forma con linea di
inserzione del lembo settale della valvola tricuspide il vertice del triangolo di
Koch che è punto di repere per nodo atrioventricolare. In pareti atrio ci sono
202
orifizi puntiformi che sono sbocco di vene minime e orifizi che sono sbocco di
vene cardiache anteriori.
Atrio sinistro: tetto tra sbocchi di vene polmonari, pavimento corrisponde a
orifizio atrioventricolare sinistro con valvola mitrale, parete anteriore in rapporto
con aorta prosegue con auricola. Non c’è limite netto tra porzione a superficie
liscia e porzione trabecolata (parte di parete anteriore e auricola). Vene
polmonari sboccano in porzione di superficie liscia senza valvole. In parete di
atrio anche sbocchi di vene minime (di Tebesio)
Ventricoli: forma conica con base posterosuperiore e apice anteroinferiore.
Superficie interna con rilievi, trabecole carnee per sporgenza di fasci di
miocardio. Trabecole: di 1° ordine o muscoli papillari aderiscono a parete solo
con un’estremità, con la rimanente si proiettano in cavità, di 2° ordine fissate
alla parete solo con la loro estremità e libere per il resto, di 3° ordine aderiscono
per tutta loro estensione a parete del ventricolo. Da estremità libera di
trabecole di 1° ordine originano corde tendinee (tessuto fibroso denso) che si
inseriscono su margine libero e su faccia parietale di lembi di valvole
atrioventricolari. Apparato di tensione o di ancoraggio valvolare: muscoli
papillari e corde tendinee. Base ventricoli: due orifizi con valvole (orifizio
atrioventricolare, orifizio arterioso polmonare a destra e aortico a sinistra).
Porzione di afflusso riceve sangue da atrio, porzione di efflusso spinge sangue in
arteria e ha superficie liscia per assenza di trabecole carnee. Parte centrale e
apicale di ventricoli: porzione trabecolata.
Valvole atrioventricolari: a lembi o a cuspidi formati da lamine di forma
triangolare che originano da contorno di orifizio e vanno verso cavità
ventricolare. Ogni cuspide ha una lamina fibrosa che continua con anello fibroso
che circonda ogni orifizio atrioventricolare, ha superficie assiale o atriale liscia e
superficie parietale o ventricolare rivolta verso parete ventricolare su cui si
attaccano corde tendinee. Strato spongioso è strato di connettivo fibroso più
lasso sotto a rivestimento endocardico di superficie assiale. Cuspidi non sono
vascolarizzate, si nutrono da sangue per diffusione. Quando valvola si chiude
cuspidi si chiudono secondo una linea di chiusura su faccia assiale e non
secondo loro margine libero.
Valvole arteriose: semilunari o a nido di rondine. Tre pieghe membranose a
tasca, in giunzione tra porzione di efflusso e origine di arteria. Ogni semiluna ha
margine aderente su anello fibroso, un margine libero che sporge nel lume del
vaso, faccia superiore concava verso arteria, faccia inferiore convessa verso
cavità ventricolare. Semiluna: una lamina fibrosa rivestita da endocardio sulle
due facce, nella faccia convessa prosegue nell’endocardio che tappezza cavità
ventricolare, nella faccia concava continua in tonaca intima di vaso.
Ispessimento nodulare nella lamina fibrosa nel punto di mezzo del margine
libero (nodulo di Morgagni nella valvola polmonare, nodulo di Aranzio
nell’aortica), quando valvola si chiude noduli delle tre tasche si incontrano.
Linea di chiusura non corrisponde a margine libero. Valvole non sono
vascolarizzate. Superfluo sistema di ancoraggio delle semilune per robustezza
di queste. Piano valvolare è piano su cui sono situate valvole del cuore, obliquo
da sinistra a destra e dall’alto in basso (valvola polmonare, aortica,
atrioventricolari destra e sinistra).
Setto interventricolare corrisponde su superficie a solchi interventricolari
anteriore e posteriore. Sottile striscia superiore di setto interventricolare separa
cavità ventricolare sinistra da cavità atriale destra (setto atrioventricolare).
Faccia destra di setto interventricolare sporge in cavità ventricolare destra, è
percorsa da una trabecola di 2° ordine detta settomarginale o fascio moderatore
di Leonardo da Vinci. Faccia sinistra di setto è concava e liscia, in porzione
apicale ha trabecole carnee di 3° ordine. Setto interventricolare di natura
muscolare, in parte superiore completato da porzione triangolare di tessuto
fibroso denso (parte membranacea del setto). 203
Ventricolo destro: cavità a piramide triangolare con base posterosuperiore e
apice anteroinferiore, parete di 3 mm. Faccia anteriore è la sternocostale del
cuore, faccia posteroinferiore appiattita è parte destra della faccia
diaframmatica del cuore, margine acuto. Parete mediale convessa. Superficie di
cavità ha aspetto trabecolato in parte centro apicale con trabecole di 3° ordine,
meno in porzione di afflusso e liscia in porzione di efflusso (cono arterioso o
polmonare). In tetto c’è orifizio atrioventricolare destro con valvola e davanti e a
sinistra orifizio polmonare con la valvola semilunare polmonare, tra i due c’è la
cresta sopraventricolare che è un rilievo muscolare, si porta verso setto
interventricolare e continua in trabecola settomarginale. Valvola polmonare
formata da semiluna anteriore, semilune destra e sinistra posteriori, ognuna ha
un nodulo di Morgagni. Valvola atrioventricolare destra è tricuspide formata da
cuspide anteriore più grande, cuspide posteriore, cuspide mediale o settale più
piccola. A volte piccole cuspidi accessorie. Su margine libero cuspidi e su faccia
parietale si attaccano corde tendinee che originano da muscoli papillari.
Muscolo papillare anteriore voluminoso e costante da cui si staccano corde
tendinee che si fissano su cuspidi anteriore e posteriore, muscolo papillare
posteriore formato da due o tre piccoli fasci che mandano corde tendinee a
cuspidi posteriore e mediale, muscolo papillare mediale o settale manda corde
tendinee a cuspide mediale, poco rilevato. Porzione di afflusso separata da
porzione di efflusso da anello muscolare dato da cresta sopraventricolare, da
trabecola settomarginale e da muscolo papillare anteriore.
Ventricolo sinistro: forma conoide a base posterosuperiore e apice
anteroinferiore (punta cuore). Parete spessa 9-10 mm. Anteriormente sottile
striscia di faccia sternocostale del cuore, lateralmente a margine ottuso,
posteroinferiormente faccia diaframmatica, medialmente faccia sinistra di setto
interventricolare (concava). Due orifizi in tetto con valvole: avanti e a destra
aortico con valvola semilunare aortica, a sinistra atrioventricolare sinistro con
valvola bicuspide o mitrale. Tre porzioni: di afflusso con valvola mitrale e suo
apparato di tensione, centro apicale con trabecole, di efflusso sotto valvola
semilunare aortica (vestibolo aortico). Non ci sono strutture di divisione tra
porzione di afflusso e porzione di efflusso, cuspide anteriore di valvola mitrale è
membrana tra due porzioni. Valvola aortica: semilune destra e sinistra anteriori
o coronariche (sopra queste hanno origine da seni aortici di Valsalva di aorta
ascendente le arterie coronarie destra e sinistra), semiluna posteriore o non
coronarica. Nodulo di Aranzio in punto centrale di margine libero di ogni
semiluna. Valvola mitrale ha cuspide anteriore o aortica stretta ma alta, con
stretti rapporti con valvola aortica e cuspide posteriore con più ampia base di
impianto ma più bassa, con margine frastagliato e spesso divisa in più lembi
separati da fessure. Su margine libero di lembi e su faccia parietale di cuspide
posteriore si inseriscono corde tendinee da muscoli papillari che si sollevano da
parete ventricolare: muscolo papillare anteriore anterolateralmente, muscolo
papillare posteriore posteromedialmente. Ogni muscolo papillare invia corde
tendinee a entrambe le cuspidi.
Aia cardiaca: contorno trapezoidale a base maggiore inferiore, base minore
superiore, un margine destro e uno sinistro. Per soggetto normotipo adulto:
Base maggiore è linea che va da 5° spazio intercostale sinistro (punta cuore) a
6^ cartilagine costale destra. Margine acuto del cuore appartenente al
ventricolo destro, poi ventricolo sinistro in prossimità di punta del cuore.
Margine destro va da linea marginosternale destra, con lieve curva convessa
verso destra, alla 3^ cartilagine costale destra in punto di sua articolazione con
lo sterno. Atrio destro, estremità superiore da sbocco di vena cava superiore,
inferiore da sbocco di vena cava inferiore. 204
Margine sinistro è formato da linea obliqua convessa verso sinistra che va dal 5°
spazio intercostale sinistro al 2° spazio intercostale sinistro. Margine ottuso del
ventricolo sinistro, in alto auricola sinistra.
Base minore è in corrispondenza di limite tra manubrio e corpo dello sterno ma
non definibile per presenza di peduncolo vascolare (vena cava superiore, aorta,
tronco polmonare).
In aia cardiaca comprese 4 valvole cardiache su una linea obliqua che corrisponde a
piano valvolare, da estremità sternale di 3^ cartilagine costale e di 2° spazio
intercostale di sinistra a 6^ articolazione condrosternale destra, proiezione di valvole
forma i focolai anatomici.
Scheletro fibroso del cuore: maggior parte a livello di limite atrioventricolare in
corrispondenza di piano valvolare. Formato da tessuto connettivo fibroso denso con
scarse fibre elastiche, fasci di fibre collagene variamente orientati. Anelli fibrosi in
corrispondenza di orifizi atrioventricolari, anelli fibrosi a origine di grossi vasi arteriosi,
trigoni fibrosi destro e sinistro che si interpongono tra anelli fibrosi e mantengono
coesione tra strutture, parte membranacea di setto interventricolare. Trigono fibroso
destro o corpo fibroso centrale tra orifizi atrioventricolari e orifizio aortico, forma
triangolare, si prolunga in parte membranacea di setto interventricolare in basso.
Trigono fibroso sinistro meno sviluppato, forma triangolare, tra anelli fibrosi di orifizi
atrioventricolare sinistro e aortico, si prolunga e si salda con trigono destro. Tendine
del cono è striscia fibrosa che si diparte da contorno posteriore dell’anello fibroso
dell’orifizio polmonare e si attacca su anello aortico in corrispondenza di semiluna di
destra. Da anelli fibrosi si dipartono lamine connettivali che penetrano in cuspidi e in
semilune e sono sostegno per sistemi valvolari.
Muscolatura cardiaca: tessuto miocardico, componente muscolare più sviluppata in
ventricoli che in atri, fibre miocardiche sono cardiomiociti o cardiociti, si riuniscono in
fasci immersi in uno stroma riccamente vascolarizzato. I fasci muscolari originano e
terminano su componenti di scheletro fibroso in atri e ventricoli, non ci sono fasci
muscolari di collegamento tra le due cavità.
Muscolatura atriale: sottile, fasci muscolari propri di ciascun atrio (circolarmente
in sbocco di grosse vene, prolungandosi su parete, in atrio destro muscoli
pettinati paralleli tra loro, due fascetti arcuati contornano fossa ovale di setto
interatriale sono fasci limbici superiore e inferiore), fasci comuni ai due atri (un
sistema trasversale da setto interatriale e parete atriale di destra e da contorno
di orifizio di vena cava superiore a parete anteriore di atrio sinistro, circonda
auricola sinistra, posteriormente su atrio sinistro a setto interatriale inserendosi
su anelli fibrosi di orifizi atrioventricolari; un sistema verticale ad ansa su volta
degli atri, da anello fibroso di valvola mitrale, su faccia anteriore di atrio sinistro,
su faccia posteriore di atrio sinistro fino a solco interatriale per terminare in atrio
destro nei pressi dello sbocco della vena cava inferiore).
Muscolatura ventricolare: muscolatura propria a ciascun ventricolo (fascetti
muscolari che si fissano ad anelli fibrosi di orifizi arterioso e atrioventricolare,
obliquamente verso margine di ventricolo, si piegano ad ansa e si rifissano ad
anelli di origine. Formazione di due tasche muscolari di forma conoide nei due
ventricoli) e muscolatura comune ai due ventricoli (fasci comuni formano
sistema anteriore con fasci da contorno anteriore di anelli fibrosi e di trigoni a
faccia sternocostale cuore fino a margine ottuso, verso punta cuore in cui si
avvolgono a spirale entrando tra endocardio e muscolatura propria del
ventricolo sinistro, entrano in costituzione di due muscoli papillari; e sistema
posteriore con fasci da contorno posteriore di anelli fibrosi e da trigoni, in basso
205
formando strato superficiale su faccia diaframmatica, circondano margine acuto
e si approfondano in cavità ventricolare destra, entrano in costituzione di
muscoli papillari). Sistema delle fibre suturali: mantengono unite le due tasche
muscolari di muscolatura propria, da anello fibroso di valvola tricuspide, si
fissano su anello fibroso di valvola mitrale.
Sistema di conduzione del cuore: costituito da tessuto miocardico modificato
(miocardio specifico) distinto da miocardio di lavoro che forma la muscolatura
cardiaca. Sistema di conduzione, elementi: nodo del seno (o nodo seno atriale o di
Keith-Flack, è il pacemaker del cuore, da esso ha origine e si diffonde stimolo
contrattile per battito del cuore, è in spessore di parete dell’atrio destro, in tratto
iniziale del solco terminale, a lato di sbocco di vena cava superiore, ha forma di un
fuso, si allunga verso sbocco di vena cava inferiore. Formato da cellule nodali del
miocardio specifico che formano fascetti in stroma connettivale che forma un involucro
alla periferia attraversato da propaggini in contatto con muscolatura per
propagazione di impulso, in propaggini ci sono cardiociti di transizione con
caratteristiche strutturali intermedie tra cardiociti e cellule nodali. A periferia di nodo
c’è zona di passaggio tra miocardio specifico e miocardio di lavoro. In parte centrale di
nodo fascetti di cellule nodali sono intorno a un ramo arterioso originato da coronaria
destra o sinistra. In stroma di nodo ci sono sottili rami nervosi da plesso cardiaco e
piccole cellule gangliari, maggior parte di fibre nervose sono parasimpatiche, fibre
simpatiche soprattutto intorno ai vasi. In atri ci sono fasci di miocardio di lavoro per
propagazione di stimoli contrattili), nodo atrioventricolare (su lato destro di parete
basale di setto interatriale in vicinanza di sbocco di seno coronario, forma emisferica
con base su trigono fibroso destro. Formato da cellule nodali addossate circondate da
zona di cardiociti di transizione, vascolarizzato da ramo di arteria coronarica a livello di
crux cordis su faccia diaframmatica cuore. Si prolunga in fascio atrioventricolare),
fascio atrioventricolare (o fascio di His, origine da nodo atrioventricolare, penetra in
trigono fibroso destro in avanti e in basso fino a parte membranosa di setto
interventricolare. Si divide in branca destra e sinistra, sta a cavallo su parte muscolare
di setto interventricolare, ha forma di cordoncino appiattito, rivestito da involucro
connettivale, costituito da cellule nodali che allontanandosi aumentano di volume e
assumono andamento parallelo tra loro fino ad assumere aspetto di cellule del
Purkinje. Branca destra: più sottile, a cordoncino, scende lungo versante destro di
setto interventricolare, in trabecola settomarginale, prima nel miocardio, poi in
posizione sottoendocardica con sottili collaterali per parete del ventricolo destro,
raggiunge base di muscolo papillare anteriore a apice del ventricolo, forma rami che si
anastomizzano a rete e vanno a tutte parti di ventricolo destro. Branca sinistra: più
voluminosa, sottile nastro, scavalca margine superiore di setto interventricolare
muscolare, raggiunge versante sinistro di setto e si divide in tre fasci che si portano a
apice di ventricolo sinistro e si prolungano in due muscoli papillari, formazione di rete
sottoendocardica da rami terminali in tutte pareti del ventricolo sinistro. Due branche
e loro rami costituiti da cellule di Purkinje, a livello di reti sottoendocardiche contatto
tra cellule del Purkinje e cardiociti di lavoro. Onda contrattile in ventricoli va da apice a
base e da regione sottoendocardica a sottoepicardica, da interno a superficie) e sue
diramazioni intraventricolari.
Struttura microscopica: parete formata da tre strati, da superficie a profondità:
epicardio, miocardio, endocardio.
Epicardio: riveste superficie esterna del cuore, liscia e translucida, a base
continua per un tratto su radice di grossi vasi. È foglietto viscerale di sierosa
206
cardiaca, a peduncolo vascolare si riflette in foglietto parietale che tappezza
superficie interna di sacco fibroso pericardico, due foglietti sierosi delimitano
cavità pericardica. In superficie costituito da mesotelio coperto da velo di liquido
con sottile lamina propria ricca di fibre elastiche, congiunto a miocardio da
strato sottoepicardico (connettivale) in cui decorrono rami principali di vasi
coronarici spesso circondati da accumuli di grasso.
Miocardio: strato più spesso, formato da tessuto miocardico. Due tipi: miocardio
comune o di lavoro (90%), miocardio specifico (sistema di conduzione,
pacemaker). Miocardio comune: cardiociti o cardiomiociti mononucleati di forma
cilindrica con estremità divise in rami, in rapporto tra loro attraverso dischi
intercalari o strie scalariformi costituendo un sincizio funzionale. Cardiociti
riuniti in fasci che si inseriscono su scheletro fibroso del cuore. Tra fasci
muscolari ci sono tralci connettivali continui con connettivo di strato
sottoepicardico e di strato sottoendocardico, in questo decorrono vasi
coronarici, nervi e vasi linfatici. Cardiocito: rivestito da sarcolemma, circondato
da rete di capillari a parete continua in connettivo interstiziale, nucleo centrale,
molti mitocondri ricchi di creste, granuli di glicogeno nel sarcoplasma
perinucleare. Striatura trasversale. Miofilamenti raccolti in fasci estesi. Tubuli T
più ampi rispetto a quelli di fibre scheletriche e ad altezza di linee Z di
sarcomeri, reticolo sarcoplasmatico meno sviluppato, presenti diadi e non triadi.
Dischi intercalari: complessi giunzionali con tratti trasversali per presenza di
desmosomi intervallati a giunzioni aderenti e tratti longitudinali per presenza di
gap junction. Cardiociti atriali o mioendocrini hanno più Golgi e RER rispetto a
quelli ventricolari e hanno ammassi di granuli circondati da membrana in cui c’è
fattore natriuretico atriale (miocardio endocrino) che stimola diuresi e
eliminazione di sodio e favorisce rilasciamento di muscolatura liscia delle
arterie. Miocardio specifico: sistema di conduzione, citotipi diversi (cellule
nodali, cellule di transizione, cellule di Purkinje). Cellule nodali o P: nei nodi
senoatriale e atrioventricolare, elementi fusiformi, scarsi fasci di miofilamenti
disposti irregolarmente, ricche di sarcoplasma con molti mitocondri e accumuli
di glicogeno, tubuli T non visibili, dischi intercalari con maggioranza di gap
junction. Cellule di transizione: a periferia di nodi senoatriale e atrioventricolare,
caratteristiche intermedie tra cardiociti specifici e di lavoro. Cellule di Purkinje:
in branche di divisione di fascio atrioventricolare, formano reti
sottoendocardiche in pareti ventricolari, aspetto pallido per molto glicogeno,
fasci di miofilamenti scarsi e solo in regioni periferiche, in contatto tra loro con
dischi intercalari.
Endocardio: membrana biancastra, liscia, splendente, riveste cavità cardiache, a
livello di orifizi forma pieghe che sono lembi valvolari, massimo spessore in atrio
sinistro. Strato di cellule endoteliali poligonali che continua con endotelio di
grossi vasi, poggia su lamina propria che ha spessore variabile a seconda di sedi
e è ricca di fibre elastiche e fascetti di miocellule e priva di vasi sanguigni,
prosegue in strato sottoendocardico che continua con connettivo interstiziale
del miocardio. Strato sottoendocardico manca a livello di muscoli papillari,
formato da connettivo lasso, contiene vasi e nervi e ramificazioni terminali di
sistema di conduzione del cuore con le cellule di Purkinje (reti
sottoendocardiche).
Vascolarizzazione e innervazione: cuore irrorato da due arterie coronarie destra e
sinistra che formano circolo coronarico (5% di gittata cardiaca). Arterie coronarie e
ramificazioni decorrono su superficie esterna cuore coperte da epicardio in solchi
coronario e interventricolari con accumuli di grasso, i rami più sottili si approfondano
in miocardio fino a strato sottoendocardico grazie a reti capillari in connettivo
interstiziale. Arterie coronarie originano da aorta ascendente a livello di seni aortici o
di Valsalva sopra a semilune destra e sinistra di valvola aortica, calibro di due arterie
coronarie simile, in 80% di individui la sinistra ha diametro superiore. Arteria 207
dominante in base a origine del ramo discendente posteriore: 90% dei casi dominanza
destra perché arteria discendente posteriore deriva da coronaria destra, 10% dei casi
dominanza sinistra perché arteria discendente posteriore deriva da coronaria sinistra,
1% dei casi circolazione bilanciata. Spesso anastomosi tra coronarie e tra rami,
collegamenti principali tra coronaria destra e sinistra sono in setto interventricolare e
in parete anteriore di atri. Sangue refluo di circolazione coronarica accolto da tre
sistemi venosi: seno coronario, vene cardiache anteriori, vene minime o di Tebesio.
Vasi linfatici: ricca rete in strato sottoendocardico, attraverso miocardio giunge in
rete superficiale sottoepicardica. Collettori su superficie cuore e raggiungono i
linfonodi mediastinici anteriori.
Nervi: innervazione da plesso cardiaco con fibre simpatiche e parasimpatiche,
afferenti e efferenti. Parasimpatico ha fibre efferenti pregangliari nate nel midollo
allungato da nucleo motore dorsale del nervo vago, sensitive sono prolungamenti
periferici di cellule a T del ganglio nodoso del nervo vago. Simpatico ha fibre efferenti
postgangliari nate da gangli cervicali e toracici superiori della catena del simpatico,
sensitive hanno cellule di origine nei gangli spinali annessi alle radici posteriori di primi
4 o 5 nervi spinali toracici. Plesso cardiaco: intreccio di rametti nervosi e piccoli gangli
parasimpatici, a base del cuore, diviso in:
Plesso superficiale tra arco aortico e punto di divisione del tronco polmonare
Plesso profondo dietro e a destra di arco aortico, davanti a biforcazione
tracheale
Ganglio cardiaco o di Scarpa è il più costante e voluminoso, tra biforcazione trachea e
biforcazione tronco polmonare. Piccoli gangli intrinseci in pareti cardiache. In gangli
terminano fibre parasimpatiche pregangliari, hanno sinapsi con cellule gangliari da cui
originano fibre postgangliari. Nervi cardiaci del nervo vago (divisibili in gruppo
superiore con 2 o 3 rami da nervo vago a livello cervicale, si uniscono a nervo cardiaco
superiore del simpatico, gruppo medio con 2 o 3 rami da nervo laringeo ricorrente,
gruppo inferiore da nervo vago) e del simpatico (nervo cardiaco superiore da ganglio
cervicale superiore di catena simpatica, nervo cardiaco medio da ganglio cervicale
medio, nervo cardiaco inferiore da ganglio stellato) giungono a plesso cardiaco. Da
plesso cardiaco originano fascetti di fibre nervose, alcune a nodo senoatriale e
atrioventricolare, alcune a miocardio atriale e ventricolare e a parete di grossi vasi.
Terminazioni effettrici hanno stretti rapporti con i cardiociti. In atri sia terminazioni
parasimpatiche colinergiche, sia simpatiche noradrenergiche. Fibre parasimpatiche:
rallentamento frequenza cardiaca, riduzione di forza contrattile, diminuzione
eccitabilità miocardica, diminuzione velocità di conduzione atrioventricolare; fibre
simpatiche: azione opposta. Terminazioni sensitive: recettori cardiaci, reti nervose
terminali, in endocardio che riveste orifizi di vene cave e polmonari, setto interatriale,
lembi di valvole atrioventricolari. PERICARDIO
Sacco fibrosieroso, accoglie cuore e peduncolo vascolare, strato esterno fibroso,
rivestito a interno da foglietto parietale di sierosa cardiaca, a base del cuore si riflette
in foglietto viscerale o epicardio che aderisce al miocardio. Sierosa cardiaca delimita
cavità pericardica circoscritta da superficie liscia e liquido. Pericardio robusto,
biancastro, forma a tronco di cono appiattito in senso anteroposteriore, base inferiore,
alto 12-14 cm, larghezza massima a livello di 4° spazio intercostale. Base di pericardio:
208
poggia su cupola diaframmatica, aderisce a fascia di cupola in centro frenico. Faccia
anteriore: convessa, in rapporto con pleura mediastinica e con faccia mediastinica di
polmoni; tra pleura mediastinica e pericardio decorrono nervo frenico e vasi
pericardiofrenici, in zona mediana pericardio è in diretto rapporto con lo sterno per
l’assenza delle pleure, con interposizione di tessuto adiposo e fino a infanzia di lobi
timici. Faccia posteriore: verso colonna vertebrale tra T5 e T9, rapporto con organi di
mediastino posteriore (esofago, nervi vaghi, aorta discendente, vena azigos, dotto
toracico linfatico). Apice tronco: abbraccia peduncolo vascolare aderendo a tonaca
avventizia di vasi, su tronco polmonare fino a biforcazione, su aorta ascendente fino a
origine di tronco brachicefalico, posteriormente fino ad arteria polmonare destra,
lateralmente a parete di vena cava superiore e di vene polmonari. Legamenti del
pericardio:
Legamenti sternopericardici: superiore (da parte superiore di manubrio
sternale, da 1^ articolazione sternocostale a porzione superiore di sacco
pericardico) e inferiore (da base di processo xifoideo a parte inferiore di
pericardio).
Legamenti vertebropericardici: fascetti fibrosi da colonna vertebrale a parete
posteriore di pericardio, da prolungamento mediastinico di fascia cervicale
profonda, ad altezza di T4 e T5.
Legamenti frenopericardici: anteriore e laterali destro e sinistro, attacco a
faccia diaframmatica.
Pericardio sieroso: foglietto parietale di sierosa cardiaca, in alto si riflette in foglietto
viscerale (epicardio) con linea di riflessione in corrispondenza di base del cuore in cui
ci sono grossi vasi. Anteriormente foglietto viscerale forma due distinte guaine,
l’anteriore avvolge aorta e tronco polmonare, posteriore riveste gli atri e va a radici di
vene, tra guaine c’è seno trasverso del pericardio. Foglietto viscerale continua in
parietale dopo aver avvolto aorta e arteria polmonare dove c’è guaina che avvolge le
arterie. Posteriormente foglietto viscerale ricopre atri e vene e poi si riflette in foglietto
parietale, si divide in due guaine posteriormente, una avvolge vene cave superiore e
inferiore e vene polmonari di destra, l’altra avvolge le vene polmonari sinistre, tra
guaine c’è recesso che è diverticolo di Haller. Pericardio fibroso: tessuto fibroso denso
a fasci intrecciati, profondamente continua con lamina propria di sierosa, ricca di fibre
elastiche su cui poggia mesotelio con cellule appiattite coperte da velo di liquido.
Arterie pericardiche: da aorta toracica, da arteria toracica interna, da arterie freniche
superiori. Vene pericardiche: satelliti di arterie, confluiscono in vena azigos e in vene
freniche superiori, brachiocefaliche, cava superiore, toraciche interne. Vasi linfatici:
drenati da linfonodi bronchiali e da quelli nell’angolo di biforcazione della trachea.
Nervi: diramazioni di nervo vago, frenico, simpatico.
ARTERIE
Aorta e tronco polmonare partono da ventricoli e danno origine a tutto sistema
arterioso di grande e piccola circolazione. Sangue transita in arterie di calibro sempre
decrescente fino a organi dove arteriole lo immettono in reti capillari di scambio. Vasi
efferenti rispetto a cuore, pressione elevata, pressione arteriosa minore in piccola
circolazione. Forma cilindrica, colore bianco roseo, diametro variabile in base a
contrazione della parete. Se recise sanguinano a zampillo e restano beanti (aperte,
non si rimarginano). Superficie esterna irregolare, versante interno liscio e lucente. In
sede profonda, in logge muscolari, producono solchi su piano osseo. Spesso avvolte in
guaina connettivale, con vasi linfatici e nervi formando fasci vascolonervosi. Decorrono
in modo rettilineo. Somma di diametri di rami collaterali e terminali supera quello 209
dell’arteria originaria, letto vascolare arterioso si amplia da centro a periferia. Vasi si
dilatano con avanzare dell’età. Classificate in base a calibro e a caratteristiche:
Arterie di grosso calibro o elastiche o di conduzione: parete di spessore di 1/10
del calibro. Aorta, vasi arteriosi maggiori (brachiocefalica, carotidi interne e
esterne, succlavie, iliache comuni), tronco polmonare. Tonaca intima: strato
endoteliale, pavimentoso semplice su esile strato di connettivo lasso formato da
collagene, fibre elastiche, rari fibroblasti, macrofagi, cellule muscolari lisce.
Lamina elastica interna: una o più lamine elastiche con fenestrazioni,
attraversate da processi endoteliali in rapporto con cellule muscolari lisce di
tonaca media, cellule endoteliali hanno inclusioni intracitoplasmatiche. Tonaca
media: molte lamine elastiche fenestrate, connesse da sottili fascetti elastici,
tra queste si trovano cellule muscolari lisce circolarmente e fibre collagene e
elastina, lamina elastica esterna è discontinua. Tonaca avventizia: sottile,
tessuto connettivo, fasci longitudinali di fibre collagene e reticolo di fibre
elastiche, piccoli vasa vasorum per vascolarizzazione arterie. Diametro: 7-30
mm.
Arterie di medio e piccolo calibro o muscolari o di distribuzione: parete di
spessore di ¼ del calibro. Maggior parte di arterie di apparato circolatorio.
Tonaca intima: sottile, cellule endoteliali in direzione longitudinale, poggiano su
strato sottoendoteliale. Lamina elastica interna ha fenestrazioni attraversate da
processi endoteliali che giungono in contatto con cellule muscolari. Tonaca
media: cellule muscolari ad andamento circolare o elicoidale, diversi strati di
cellule muscolari separate tra loro da una lamina basale che si interrompe in
punti in cui cellule vengono in contatto tra loro per conduzione intercellulare.
Lamina elastica esterna più sottile di interna, fasci a decorso longitudinale.
Tonaca avventizia: molto sviluppata e spessa, fasci di fibre collagene, si trovano
vasa vasorum. Diametro: 0,1-7 mm.
Arteriole: parete di spessore di ½ del calibro. Danno luogo a metarteriole che
regolano afflusso di sangue a rete capillare. Tonaca intima: strato continuo di
cellule endoteliali su strato sottoendoteliale molto sottile. Non c’è lamina
elastica interna continua, solo tratti discontinui di fibre elastiche. Tonaca media:
due o tre lamine di cellule muscolari lisce. Presenza di sfintere precapillare.
Tonaca avventizia: molto sottile, fibre collagene e sporadici fibroblasti.
Diametro: 40-100 µm.
Rami collaterali: emergono da arterie, lungo decorso formando angoli acuti aperti
verso periferia per territorio a valle di punto di origine. Rami ricorrenti: originano
formando angolo retto o ottuso, a territorio a monte di tronco d’origine. Rami
terminali: ultimi rami in cui si divide arteria. Territorio di distribuzione: territorio del
corpo vascolarizzato da un’arteria e dai suoi rami, non è zona nettamente definita.
Territori come polmoni, reni, milza, corteccia telencefalica, occhio hanno territori di
distribuzione irrorati da ramificazioni di una sola arteria, senza comunicazione con reti
arteriose limitrofe, sono detti segmenti, irrorati da arterie terminali e da loro rami
segmentali. Anastomosi: connessioni tra arterie, formate da rami anastomotici,
presenti sempre a livello di arteriole, non tra grosse arterie, classificazione:
Anastomosi per inosculazione o terminoterminale: arterie continuano a pieno
canale una nell’altra formando arcata o arcate multiple.
Anastomosi per convergenza: arterie continuano ad angolo acuto dando origine
a un tronco unico.
Anastomosi mediante rami anastomotici trasversali o longitudinali: arterie quasi
parallele unite da una trasversale.
Anastomosi a rete: tra due o più arteriole molti rami anastomotici su stesso
piano a formare una rete. 210
Anastomosi costanti e particolari: circolo o poligono di Willis a base di encefalo da
anastomosi tra carotidi interne e vertebrali per vascolarizzazione dell’encefalo.
Anastomosi costituiscono vie alternative per il sangue ovvero un circolo collaterale che
agisce in caso di ostruzione di arterie. Vasa vasorum sono vasi propri di arterie di
maggior calibro, in connettivo lasso di tonaca esterna, formano ricca rete di capillari
nell’avventizia e vascolarizzano parte esterna di tonaca media. Altri strati
vascolarizzati per diffusione dal lume dell’arteria. Ritorno venoso da piccole vene in
avventizia che si aprono in vene satelliti delle arterie. Nerva vasorum per innervazione
arterie: fibre afferenti o efferenti, per controllo diametro e tono di parete dei vasi,
nell’avventizia formano rete. Fibre efferenti: fasci di fibre amieliniche, da avventizia
inviano fibre a cellule muscolari di strato più esterno di tonaca media, sono fibre
postgangliari, dai neuroni dei gangli del simpatico. Stimolazione nervosa provoca
vasocostrizione e aumento di tono vascolare. Fibre afferenti o sensitive: direzione
centripeta, conducono stimoli di recettori periferici specializzati, come barocettori a
livello di arco aortico e seno carotideo, rilevano variazioni di pressione, chemocettori di
glomi aortico e carotideo, rilevano variazioni di pH e di pressione parziale di CO₂ e
ossigeno, meccanocettori come corpuscoli di Pacini a livello di avventizia dell’aorta.
Anastomosi arterovenose: connessioni tra arterie e vene a livello precapillare o
comunicazione diretta (di 1° tipo: in corrispondenza di sbocco di arteria o di imbocco
di vena minuti sfinteri o cuscinetti intimali di muscolatura liscia per regolazione della
chiusura del lume) o mediante vaso di collegamento rettilineo o convoluto oppure
molte anse intrecciate come in glomo vascolare (2° tipo o vere). Si distinguono:
Arteria afferente: cuscinetti endotelio-muscolari che sporgono nel lume in
corrispondenza di aumento di calibro .
Vaso anastomotico, di collegamento: rivestimento endoteliale interno che
poggia su lamina di sottili fibre collagene, manca membrana elastica interna;
presenti due tonache muscolari, interna longitudinale e esterna circolare con
cellule muscolari pallide con nuclei in posizione centrale (cellule epitelioidi).
Vena efferente: parete sottile, senza muscolatura, ricca di fibre elastiche.
Anastomosi aperte in condizioni di riposo funzionale e permettono passaggio saltando
distretto capillare. Anastomosi arterovenose cutanee per regolare temperatura
corporea. Fistole arterovenose sono collegamenti tra arterie e vene in condizioni
patologiche.
Struttura: pareti arterie in tre tonache concentriche:
Intima: cellule endoteliali di rivestimento interno orientate longitudinalmente.
Media: cellule muscolari lisce orientate trasversalmente.
Avventizia: strato esterno di parete arteriosa, fibroblasti e fibre collagene
orientati longitudinalmente.
ARTERIE DELLA GRANDE CIRCOLAZIONE: derivano tutte da aorta, che nasce da
ventricolo sinistro. In alto e a destra con aorta ascendente, si incurva sopra ilo del
polmone sinistro ad arco indietro verso sinistra con arco dell’aorta, discende lungo
colonna vertebrale con aorta discendente, a sinistra e poi verso piano mediano con
aorta toracica, attraversa iato aortico di diaframma, a sinistra fino a L4 con aorta
addominale, a L4 si divide in due arterie iliache comuni.
Circolo arterioso di Willis: sistema anastomotico centrale tra due arterie carotidi
interne e arteria basilare, originata da confluenza di due arterie vertebrali. È nella
cisterna interpeduncolare, circonda chiasma ottico e peduncolo infundibolare. 211
Posteriormente arteria basilare si divide in due arterie cerebrali posteriori, collegate a
carotidi interne dalle comunicanti posteriori. Anteriormente due arterie cerebrali
anteriori che originano da carotidi interne, sono collegate dalla comunicante anteriore
che è impari. Permette uniforme distribuzione di sangue a tutto l’encefalo, grazie a
compenso continuo di pressione fra le arterie carotidi interne e le arterie vertebrali.
Circolo anastomotico della spalla: connessione tra arterie succlavia, ascellare,
brachiale. La succlavia si anastomizza con l’ascellare posteriormente grazie a arteria
trasversa della scapola e l’arteria trasversa del collo che si uniscono a circonflessa
della scapola e toracoacromiale, anteriormente grazie all’intercostale suprema e alla
toracica interna che si uniscono alla toracica laterale. L’ascellare si anastomizza alla
brachiale grazie a comunicazione tra circonflessa anteriore e posteriore dell’omero con
l’arteria profonda del braccio.
Vascolarizzazione della regione dorsale della mano: coinvolte l’arcata dorsale
del carpo, la 1^ arteria metacarpica dorsale, il ramo digitale dorsale mediale del 5°
dito. Arcata dorsale del carpo deriva da anastomosi tra ramo carpico dorsale di arteria
radiale e quello di arteria ulnare. Vi confluiscono le arterie interossee anteriore e
posteriore dell’arteria ulnare. Da arcata dorsale del carpo originano tre arterie
metacarpiche dorsali, ognuna dà un ramo anastomotico ovvero un’arteria perforante
prossimale per l’arcata palmare profonda, e un’arteria perforante distale per l’arcata
palmare superficiale.
Vascolarizzazione della regione palmare della mano: coinvolte l’arcata palmare
profonda, l’arcata palmare superficiale, l’arteria principale del pollice, l’arteria radiale
dell’indice. Arcata palmare profonda da anastomosi di porzione terminale di arteria
radiale con ramo palmare profondo di arteria ulnare, dà origine a tre arterie
metacarpiche palmari che forniscono tre rami perforanti che sboccano in arterie
metacarpiche dorsali. Arcata palmare superficiale coperta da aponeurosi palmare,
formata da arteria ulnare, dà origine a quattro arterie digitali palmari che si dividono
ognuna in due arterie digitali palmari proprie.
Rete articolare del ginocchio: rete anastomotica arteriosa in parte anteriore di
ginocchio, una profonda appoggiata a capi ossei con maglie fitte, e una più
superficiale a maglie larghe nel sottocute intorno a rotula. Formata da: arterie
articolari del ginocchio superiore e inferiore, ramo discendente dell’arteria suprema
del ginocchio, rami ricorrenti delle arterie tibiali anteriore e posteriore, arteria
circonflessa fibulare. Rete anastomotica profonda per irrorazione superfici articolari di
tibia e femore, per capsula, per membrana sinoviale di articolazione del ginocchio.
Rete arteriosa malleolare: intorno a articolazione tibiotarsica.
Rete arteriosa calcaneale: attorno a calcagno e a tendine calcaneale, fino a faccia
posteriore di articolazione.
Vascolarizzazione della regione dorsale del piede: provvedono arteria arcuata e
la 1^ arteria metatarsale dorsale, con piccoli rami da ramo perforante di arteria
peroniera e da arterie malleolari. Ogni arteria metatarsale dorsale si biforca dando due
arterie digitali dorsali che decorrono in spazi interossei fino a radice delle dita. Ogni
arteria metatarsale dorsale riceve un ramo perforante prossimale e un ramo 212
perforante distale. 1^ arteria metatarsale dorsale irrora il primo dito e la parte
mediale del secondo.
Vascolarizzazione della regione plantare del piede: provvedono arcata plantare,
la 5^ arteria metatarsale plantare, l’arteria plantare mediale. Arcata plantare da base
di 5° osso metatarsale a 1° spazio interosseo, in profondità, a contatto con piano
osseo, dà origine a quattro arterie metatarsali plantari e a tre rami perforanti e a
piccole arterie. Arterie metatarsali plantari si dividono ognuna in due arterie digitali
plantari tranne la prima. Arteria digitale plantare propria per il margine laterale del 5°
dito nasce da arteria plantare laterale. Arterie metatarsali plantari danno origine a
rami perforanti distali.
Spesso arcata dorsale a livello del piede è incompleta e manca arcata plantare
superficiale. VASI CAPILLARI
Esili canali tra diramazioni di arterie terminali e radici di venule, all’interno dei tessuti
per scambi fra sangue e tessuti. Diametro tra 5 e 8 μm, lume permette passaggio di
cellule ematiche. Anastomosi tra capillari formando una rete. Calibro e struttura si
modificano in base a diversi momenti funzionali. Solo 25% di letto capillare di
organismo è funzionante.
Struttura: parete formata da strato unico di cellule endoteliali poligonali o fusiformi
con nucleo appiattito. Lamina basale di cellule endoteliali è sostenuta da intreccio di
fibre reticolari, lungo versante esterno di capillari ci sono periciti che hanno sottili
prolungamenti o processi primari e processi secondari che si dipartono da primari.
Periciti avvolti da sottile lamina esterna in continuazione con lamina basale di cellule
endoteliali. Tipi di capillari:
Capillari continui o muscolari: con endotelio che forma lamina ininterrotta
attorno a lume. A livello di tessuti nervoso, muscolare, connettivo. Endotelio
formato da cellule piatte, cellule endoteliali si legano con giunzioni interdigitate,
formano rivestimento continuo, in encefalo con giunzioni serrate. Cellule
endoteliali hanno invaginazioni e vescicole di pinocitosi. Lamina basale è
continua, esternamente c’è rete a maglie fitte con fascetti collageni dove ci
sono periciti.
Capillari fenestrati: con cellule endoteliali interrotte da fenestrature circolari o
pori. A livello di corticale del rene, in ghiandole endocrine, in pancreas e tubo
digerente. Parete con cellule endoteliali con lembi citoplasmatici assottigliati e
interrotti da pori chiusi da sottile diaframma tranne che in capillari di glomeruli
renali. Sotto endotelio c’è lamina basale continua, a esterno ci sono periciti e
sottili fasci collageni.
Sinusoidi: capillari con lume ampio e irregolare, molte anastomosi tra loro.
Endotelio con discontinuità per libera diffusione fuori dai vasi. Strato esterno
ridotto con scarse fibre collagene. Lamina basale in corrispondenza di
discontinuità. Cellule macrofagiche tra le endoteliali, sinusoidi sono parte di
sistema reticoloendoteliale. Nel fegato, in midollo osseo, in ghiandole
endocrine, in organi linfatici. VENE
Condotti membranosi, riconducono al cuore il sangue refluo dal distretto capillare, tre
sistemi di vene: 213
Vene polmonari: versano in atrio sinistro sangue refluo da polmoni (sangue
ossigenato)
Vene della circolazione generale: versano in atrio destro sangue refluo da
tessuti e organi, sono le vene del cuore, quelle sovradiaframmatiche che
riversano nella vena cava superiore, vene degli arti inferiori, dell’addome, della
pelvi che riversano in vena cava inferiore, vena porta che drena sangue da
tratto intestinale sottodiaframmatico e da milza.
Parete sottile ha componente elastica minore che in arterie, sono più depressibili e
dilatabili di arterie, hanno valvole, hanno molte anastomosi anche tra grossi tronchi,
sono più numerose, sistema venoso ha volume doppio rispetto a arterioso, in vene c’è
regime pressorio inferiore rispetto a quello delle arterie. Hanno calibro complessivo dei
rami affluenti maggiore rispetto a tronco venoso che origina da loro confluenza, letto
vascolare si riduce da periferia a centro, corrente venosa acquista velocità crescente
verso cuore. Classificazione in base al diametro:
Vene di grosso calibro
Vene di medio calibro
Vene di piccolo calibro
Classificazione per posizione rispetto a fascia:
Vene superficiali
Vene profonde: sottofasciali, in interstizi muscolari, oppure appartengono a
distretti viscerali, satelliti di arterie corrispondenti, partecipano a formazione di
fasci vascolonervosi (vene, arterie, vasi linfatici, nervi in guaina connettivale).
Spesso superficiali collegate a profonde da vene di connessione con valvole,
soprattutto in arti e collo, in pareti di torace e addome.
Valvole: soprattutto in vene degli arti inferiori, specie di tasche dell’endotelio con
concavità verso il cuore. Un margine libero sottile e un margine aderente spesso,
sopra cui parete venosa è assottigliata e dilatata per formare seno valvolare. Valvole
disposte a due a due: bigemine. Numero di valvole in ogni vena varia, più numerose
dove deflusso di sangue avviene in senso contrario a gravità e dove vene possono
essere compresse durante contrazione muscolare. Valvole in vene di piccolo calibro di
territori viscerali per evitare stasi venosa.
Anastomosi: più numerose in vene che in arterie, possono costituire disposizioni a
rete che sono plessi venosi. Vene profonde connesse a superficiali mediante rami
perforanti che attraversano fasce. Spesso vasi anastomotici hanno valvole.
Struttura della parete: parete più sottile che in arterie, costituita da tre tonache
(interna o intima, media, esterna o avventizia) ma divisione non molto evidente come
in arterie, minore componente elastica in vene rispetto a arterie, in vene prevale
materiale collageno. Tessuto muscolare di vene non ha un ordinamento compatto,
fascetti di miocellule separati da maglie di tessuto connettivo che forma tessitura di
fondo della parete. Classificazione in base alla struttura:
Vene di piccolo calibro: diametro fino a 1 mm, parete molto sottile e delicata,
simile a quella dei capillari, costituita da endotelio che poggia su lamina basale,
all’esterno ci sono periciti e esile strato di fibre collagene. Venule postcapillari
hanno permeabilità elevata, permettono attraversamento di sangue per arrivare
nei tessuti. In vene di maggior calibro, tra quelle di piccolo calibro, compare una
tonaca media di tessuto collagene con cellule muscolari a disposizione circolare
o a spirale, e una tonaca avventizia. 214
Vene di tipo recettivo: parete sottile, di tipo fibroelastico, rarissime cellule
muscolari disposte circolarmente, tipiche di territori sopradiaframmatici e di
distretti viscerali con pressione bassa e sangue che scorre grazie a forza di
gravità, singole tonache non sono distinguibili.
Vene di tipo propulsivo: parete spessa, ricca di fibre muscolari e elastiche,
tonache riconoscibili. Tonaca intima: endotelio, spessa lamina collagenica con
fibre elastiche e fascetti di cellule muscolari a disposizione longitudinale o
obliqua. Tonaca media: cellule muscolari predominanti, disposizione circolare o
a spirale. Tonaca avventizia: ben sviluppata, collagene e fibre elastiche, fibre
muscolari longitudinali con la vecchiaia. Soprattutto presenti in territorio
sottodiaframmatico, in vene dell’arto inferiore e in vene viscerali.
Classificazione:
Vene della circolazione polmonare o della piccola circolazione
Vene della circolazione generale o della grande circolazione
VENE DELLA CIRCOLAZIONE GENERALE: sangue refluo da grande circolazione
arriva ad atrio destro del cuore attraverso tre vene: seno coronario, vena cava
superiore, vena cava inferiore. Vena azigos e emiazigos formano via anastomotica tra i
distretti della vena cava superiore e della vena cava inferiore e tra quelli della vena
porta e della vena cava superiore.
Plessi venosi vertebrali: esternamente e internamente a canale vertebrale,
raccolgono sangue refluo dai piani superficiali di regioni posteriori del tronco, da
muscoli di docce vertebrali, da corpi vertebrali, da meningi spinali, da midollo spinale.
A livello cervicale si aprono in vene vertebrale e giugulare posteriore dei due lati,
affluenti di tronchi venosi brachiocefalici. Caudalmente comunicano con vene lombari,
affluenti di vena cava inferiore, e con vene ileolombare e sacrali affluenti di vena iliaca
interna. Via anastomotica tra sistemi di vena cava superiore e di vena cava inferiore.
Plessi hanno vene con parete sottile e prive di valvole.
Plessi venosi vertebrali esterni: anteriori e posteriori, anastomizzati. Anteriori su
superficie anteriore di colonna vertebrale, drenano sangue refluo da corpi vertebrali, si
aprono in vene intervertebrali. Posteriori su superficie posteriore delle lamine e a
livello di processi spinosi, trasversi, articolari, si aprono in vene vertebrali, giugulari
posteriori, occipitali, intercostali, lombari. Molto sviluppati in regione cervicale, a forma
di reti a maglie larghe in altre regioni.
Plessi venosi vertebrali interni: all’interno di canale vertebrale, in spazio
peridurale. Drenano sangue refluo da corpi vertebrali, attraverso vene basivertebrali,
da midollo e meningi spinali attraverso vene midollari. Due plessi anteriori e due
posteriori, congiunti da plessi anastomotici trasversali ad anelli sovrapposti.
Defluiscono in vene intervertebrali. Plesso venoso del foro occipitale comunica con
vene vertebrali, il plesso basilare, i seni occipitale e sigmoideo.
Vene intervertebrali: da plessi vertebrali interni, attraversano fori intervertebrali,
con radici e tratto iniziale di nervi spinali. Si aprono in vene vertebrali, in ramo
dorsospinale delle vene intercostali, in vene lombari, in vene sacrali laterali.
Seni venosi della dura madre: canali venosi che drenano sangue dall’encefalo e dal
cranio, decorrono tra due strati di dura madre encefalica. Parete costituita da
endotelio, esile strato sottoendoteliale connettivale elastico, tessuto fibroso della dura
meninge. Non hanno valvole, non hanno strato muscolare. Hanno cavità a forma di
lacune irregolari: i laghi sanguigni o lacune venose, in corrispondenza di sbocco di 215
vene meningee e diploiche. Alcuni seni sono impari e mediani, altri pari, vene
emissarie li mettono in comunicazione con circolazione venosa extracranica. I seni
venosi della dura madre sono:
Seno sagittale superiore: impari e mediano, in margine aderente di grande
falce cerebrale, rapporto con doccia sagittale su superficie interna di ossa
frontale, parietali, occipitale. Origina dietro forame cieco del frontale per
confluenza di vene del forame cieco, sbocca in confluente dei seni in
corrispondenza di protuberanza occipitale interna. Calibro aumenta procedendo
posteriormente. Riceve vene cerebrali superiori, diploiche, meningee. Comunica
con rete venosa superficiale, con vena emissaria parietale. Sezione triangolare.
Seno sagittale inferiore: impari e mediano, metà o 2/3 del margine libero
della falce encefalica. Inizia a fondo cieco, termina in seno retto, cresce di
calibro andando indietro. Riceve piccole vene della falce e vene del corpo
calloso. Sezione circolare.
Seno retto: impari e mediano, lungo l’attacco della falce cerebrale al tentorio
del cervelletto, decorso anteroposteriore e craniocaudale. Continuazione del
seno sagittale inferiore, termina in seno trasverso o in confluente dei seni.
Sezione triangolare, calibro medio 3-4 mm cresce anteroposteriormente. Riceve
grande vena cerebrale di Galeno, piccole vene del tentorio.
Seno trasverso: pari, origina da congiunzione di rami di biforcazione di seno
sagittale superiore e di seno retto. Decorre in solco trasverso di squama
dell’occipitale e del parietale, in margine aderente al tentorio del cervelletto,
decorre poi in solco sigmoideo del temporale e in solco trasverso della parte
laterale dell’occipitale. Giunge a segmento posteriore di forame giugulare dove
continua a pieno canale nella vena giugulare interna. In porzione orizzontale ha
sezione triangolare, in porzione discendente ha sezione semicilindrica. Il destro
ha calibro maggiore. Riceve vene cerebrali inferiori, cerebellari, uditive interne,
seni petroso superiore e occipitale. Connesso con rete venosa superficiale della
testa attraverso vena emissaria mastoidea e vena emissaria occipitale.
Seno occipitale: più piccolo, impari, manca o pari. Origina da seni trasversi, da
seno retto o da confluente dei seni, termina a estremi inferiori dei seni trasversi.
Riceve piccole vene durali, diploiche, cerebellari.
Confluente dei seni o torculare di Erofilo: ampio seno venoso a livello di
protuberanza occipitale interna in cui confluiscono seno sagittale superiore e
seno retto da cui originano seni trasversi e seno occipitale.
Seno cavernoso: pari, lateralmente a sella turcica dello sfenoide, da estremità
mediale di fessura orbitaria superiore ad apice della piramide del temporale.
Lunghezza 2 cm, larghezza 1 cm. Sua cavità attraversata da strutture vascolari
e nervose. Rami affluenti sono vene oftalmiche superiore e inferiore, vena
centrale della retina, vene cerebrali, seno sfenoparietale, vena grande
anastomotica. Seno cavernoso drena in seni petrosi superiore e inferiore, in
plesso basilare, in plesso venoso pterigoideo mediante rete venosa del forame
ovale. Seno cavernosi dei due lati comunicano tra loro tramite seni
intercavernosi anteriore e posteriore che ricevono vene ossee da sfenoide, vene
durali, vene ipofisarie.
Seno sfenoparietale o di Brechet: pari, in un solco o canale osseo del
parietale, lungo versante posteriore di sutura coronale, in solco su piccola ala
dello sfenoide, lungo suo margine posteriore. Origina da seno sagittale
216
superiore, termina in parte anteriore del seno cavernoso. Riceve vene diploiche,
vene meningee, vene cerebrali anteriori, vena cerebrale media superficiale.
Seno petroso superiore: pari, in comunicazione con seno cavernoso e con
seno trasverso. Origina da parte posteriore di seno cavernoso, decorre in solco
petroso superiore del temporale e in margine aderente del tentorio del
cervelletto, incrocia superiormente il trigemino. Termina in seno trasverso.
Riceve vene cerebrali inferiori, vene cerebellari, vene del ponte, vene
timpaniche, vena dell’acquedotto del vestibolo, vena grande anastomotica.
Seno petroso inferiore: pari, connette seno cavernoso con vena giugulare
interna. Origina da estremità posteriore di seno cavernoso, decorre in solco
petroso inferiore del temporale, fino a forame giugulare, dove termina
sboccando in vena giugulare interna a livello del bulbo superiore. Ha sezione
semicilindrica. In comunicazione con plesso basilare. Riceve vene meningee,
vene del cervelletto, vene del ponte, vene del midollo allungato, vene uditive
interne. In tratto terminale può ricevere vena condiloidea anteriore, seno
petroccipitale, vene faringee.
Plesso basilare: struttura venosa plessiforme, impari, su clivo dell’occipitale,
tra due strati di dura madre. Comunica con seno cavernoso, con seni petrosi
inferiori, con plesso venoso vertebrale interno. Riceve vene ossee da occipitale,
vene del ponte, vene del midollo allungato.
Reti venose palmare e dorsale: vene superficiali della mano da estremità distale
delle dita, con vene digitali proprie, vene digitali palmari e dorsali connesse da vene
intercapitolari. Formano reti anastomotiche sviluppate nel dorso, a livello di
avambraccio continuano con vena cefalica e vena basilica. Rete venosa palmare: vasi
esili, defluisce in vene superficiali della faccia volare dell’avambraccio e in rete venosa
dorsale della mano. Rete venosa dorsale: principale sistema di scarico di vene della
mano, grossi rami venosi, numerosi e anastomizzati tra loro, defluisce in vena cefalica
dal lato radiale e in vena basilica dal lato ulnare. Spesso vena cefalica accessoria per
drenaggio.
Vene porte accessorie: gruppi di vene che affluiscono al circolo portale, aprendosi in
diramazione intraepatica, sono: vene del legamento gastroepatico, vene cistiche, vene
del legamento falciforme che drenano superficie inferiore del diaframma, vene del
legamento coronario, vene paraombelicali che originano da parete addominale in
regione ombelicale e si portano a fegato, vene nutritizie dei condotti biliferi, vene
nutritizie dei rami della vena propria, vene nutritizie dell’arteria epatica. Rami
anastomotici di queste vene sono vasi piccoli.
Anastomosi tra sistema portale e sistema cavale: dilatazione di rami di circolo
anastomotico in caso di ostruzione di vasi per formazione di un circolo collaterale
attraverso cui sangue di vena porta torna a atrio destro tramite vena cava inferiore.
Sistema venoso portale comunica con sistemico in sedi:
A livello di vene esofagee con anastomosi esofagee: a livello di porzione
addominale dell’esofago, affluenti di vena gastrica sinistra si anastomizzano con
vene esofagee inferiori, tributarie di vena azigos. Ci possono essere varici
esofagee per dilatazione di comunicazioni.
A livello di vene rettali con anastomosi rettali: a livello di plesso venoso rettale,
tra vene rettali superiori, radici di vena mesenterica inferiore, e vene rettali
217
medie e inferiori tributarie di vena iliaca interna. Dilatazione determina
emorroidi, varicosità di vene rettali.
A livello di vene paraombelicali con anastomosi paraombelicali: tra vene
paraombelicali e rami di vene epigastriche. Dilatazione determina varicosità di
vene a raggera intorno a ombelico, provocando il caput Medusae.
A livello di vene coliche.
A livello di vene mesenteriche con anastomosi peritoneali: formano sistema di
Retzius, da connessioni tra radici di vene mesenteriche e piccole vene affluenti
di vene addominali parietali e viscerali.
Vene sacrali mediane: drenano regione anococcigea, una per lato, a lati di arteria
sacrale mediana, si anastomizzano tra loro formando plesso venoso sacrale anteriore,
terminano con tronco unico in vena iliaca comune sinistra.
Plesso venoso pudendo: dietro a legamento arcuato del pube e a porzione inferiore
di sinfisi pubica, davanti a vescica e a prostata nel maschio, alla vescica e all’uretra
nella femmina. Lateralmente comunica con il plesso vescicoprostatico o
vescicovaginale. Suo ramo affluente principale è la vena dorsale profonda del pene o
del clitoride, riceve vene vescicali anteriori e vene della prostata nel maschio e
dell’uretra nella femmina. Vene di scarico del plesso sono le vene pudende.
Plesso venoso vescicoprostatico: nel maschio, da vene grosse e anastomizzate
connesse anteriormente con il plesso pudendo e posteriormente con il plesso
emorroidario. Ai lati della prostata e della parte inferiore della vescica. Rami affluenti
sono vene vescicali laterali e posteriori, vene della prostata, vene del tratto terminale
dell’uretere, vene delle vescichette seminali e del tratto contiguo del dotto deferente.
Vene di scarico del plesso sono le vene vescicali.
Plesso venoso vescicovaginale: nella femmina, comunica anteriormente con il
plesso pudendo, anteriormente e medialmente con il plesso uterovaginale,
posteriormente con il plesso emorroidario. Da ambo i lati, lateralmente e inferiormente
alla vescica e lateralmente alla vagina. Rami affluenti da vescica, da uretra, da vagina.
Vene di scarico sono le vescicali e le vaginali.
Plesso venoso uterovaginale: comunica in avanti con il plesso vescicovaginale, in
dietro con il plesso emorroidario e attraverso rami con il plesso pampiniforme. Ai lati
dell’utero nello spessore dei legamenti larghi, fino a porzione craniale della vagina.
Rami affluenti da utero e da parte superiore della vagina. Vene di scarico sono due
vene uterine da ambo i lati.
Plesso venoso rettale: circonda intestino retto, comunica con plesso
vescicoprostatico nel maschio, con uterovaginale nella femmina, comunica con vene
superficiali del perineo e con la vena sacrale mediana. Vene di scarico sono la vena
emorroidaria superiore, la vena emorroidaria media da ambo i latri e la emorroidaria
inferiore.
Circolo venoso di arto inferiore: doppia componente:
Vene profonde: satelliti di corrispondenti arterie, parete ricca di fibre
muscolari, molte valvole
Vene superficiali: nel sottocutaneo, indipendenti da arterie, presentano
valvole, parete spessa e ricca di tessuto muscolare. 218
Numerose comunicazioni tra vene superficiali e profonde.
CIRCOLAZIONE DEL SANGUE NEL FETO A TERMINE
Prima circolazione vitellina tra cuore, vasi embrionali e vasi vitellini. Con sviluppo della
placenta è sostituita dalla seconda circolazione o placentare che dura fino alla nascita.
Circolazione placentare: sangue fetale desossigenato arriva a placenta tramite due
arterie ombelicali che originano dalle iliache interne, passano su vescica e su parete
addominale anteriore interna, attraversano l’ombelico e decorrono in cordone
ombelicale. A livello di placenta si ramificano in reti capillari dei villi coriali. Sangue
refluo da placenta torna a feto tramite vena ombelicale che è un vaso propulsivo e
sbocca nel ramo sinistro della vena porta. Maggior parte di sangue da vena ombelicale
passa in vena cava inferiore direttamente tramite dotto venoso di Aranzio, che
connette ramo sinistro della vena porta con la vena cava inferiore, solo piccola parte di
sangue passa in circolazione portale. Sangue placentare da vena cava inferiore si
mischia a quello refluo di arti inferiori e sbocca in atrio destro. Nel feto non c’è
separazione netta tra sangue venoso e sangue arterioso. In atrio destro, valvola di
Eustachio porta sangue che arriva da vena cava inferiore verso forame ovale e in atrio
sinistro, quindi sangue prevalentemente arterioso da vena cava inferiore si immette in
circolazione sistemica evitando la polmonare. Sangue che non passa in atrio sinistro si
mescola col sangue refluo da vena cava superiore. In atrio sinistro sangue da vena
cava inferiore si mescola con sangue venoso da vene polmonari, sa atrio sinistro passa
in ventricolo sinistro e in aorta. Sangue refluo da strutture sopradiaframmatiche da
atrio destro passa in ventricolo destro senza mescolarsi con sangue refluo da vena
cava inferiore e poi in tronco polmonare. Arterie polmonari hanno piccolo calibro e
circolazione polmonare ha resistenza elevata, maggior parte di sangue in tronco
polmonare passa in aorta tramite dotto arterioso di Botallo, ovvero un vaso fetale
anastomotico tra tronco polmonare e porzione terminale dell’arco aortico. In aorta
discendente sangue meno ossigenato rispetto a sangue condotto da arco aortico e dai
suoi rami. Momento della nascita: cessazione di flusso sanguigno placentare e inizio di
respirazione, arterie ombelicali vanno incontro a vasocostrizione in minuti dopo
nascita. Porzioni distali di arterie ombelicali vanno incontro a obliterazione anatomica
del lume per proliferazione fibrosa, dando luogo a legamenti ombelicali laterali,
porzioni prossimali formano arterie vescicali superiori, nei giorni e settimane
successivi a nascita. Vena ombelicale e dotto venoso di Aranzio si chiudono, vena
ombelicale dà luogo a legamento rotondo del fegato, dotto venoso dà luogo a
legamento venoso. Riduzione di resistenza vascolare polmonare con inizio respirazione
e molto sangue passa in circolazione polmonare. Dotto arterioso di Botallo va incontro
a vasocostrizione e obliterazione tra il 1° e il 3° mese con formazione del legamento
arterioso. Aumento di pressione in vene polmonari e in atrio sinistro, diminuisce
afflusso sanguigno e pressione in vena cava inferiore e in atrio destro per obliterazione
di vasi ombelicali. Chiusura funzionale di forame ovale per variazioni di pressione tra
atri, poi chiusura anatomica per fusione di setto primario con setto secondario. 219
ARTERIE
ARTERIE PROPRIE DEL CUORE
ARTERI ORIGI POSIZIONE RAMI
A NE
Arteria Seno Va a porzione anteriore di RAMI COLLATERALI
coronari aortico solco atrioventricolare, Arteria infundibolare: faccia
a destra destro tra auricola destra e sternocostale di ventricolo
faccia sternocostale del destro, cono polmonare
ventricolo destro, Rami atriali: due o tre, parete di
circonda margine acuto e atrio destro, il primo è l’arteria
continua in solco del nodo senoatriale
atrioventricolare della Rami ventricolari: brevi, faccia
faccia diaframmatica fino sternocostale di ventricolo
a crux cordis destro
Rami atriali e ventricolari:
faccia diaframmatica di atrio e
ventricolo destro
Arteria del nodo
atrioventricolare: origina in
zona della crux cordis, a area 220
nodale
Arteria interventricolare
posteriore: continuazione della
coronaria destra, fornisce rami
per ventricolo destro e sinistro
e rami settali o perforanti a
setto interventricolare, origina
a livello di crux cordis
Arteria Seno Va obliquamente in basso RAMI TERMINALI
coronari aortico a sinistra coperta da Arteria interventricolare
a sinistro tronco polmonare, in anteriore (discendente): in
sinistra grasso, raggiunto solco solco interventricolare anteriore
coronario a livello di fino a incisura cardiaca che
auricola sinistra si divide oltrepassa e fornisce ramuscoli
in rami terminali brevi a superficie
diaframmatica di punta del
cuore, accompagnata da vena
cardiaca magna. Fornisce rami
per faccia sternocostale di
ventricoli destro e sinistro e per
setto interventricolare. Rami:
prima arteria diagonale a
sinistra, arterie diagonali a
sinistra, rami settali o
perforanti
Arteria circonflessa: nel solco
coronario con seno coronario,
supera margine ottuso, va a
faccia diaframmatica cuore e
termina prima di crux cordis, in
dominanza sinistra raggiunge
crux cordis e fornisce arteria
interventricolare posteriore.
Emette collaterali atriali e
ventricolari (più voluminoso è
arteria del margine ottuso)
Arteria intermedia: in 30% dei
casi è presente e origina
insieme agli altri due rami
terminali, scende su faccia
sternocostale di ventricolo
sinistro
ARTERIE DELLA CIRCOLAZIONE POLMONARE 221
ARTERI CARATTERIS ORIGINE DECORSO RAPPORTI RAMI
A TICHE
Tronco Trasporto di Da cono Direzione A entrambi Arteria
polmon sangue arterioso di obliqua in lati, a polmon
are desossigenato ventricolo alto, verso origine: are
da ventricolo destro, sopra sinistra, arterie destra
destro a e a sinistra di dorsalmente coronariche Arteria
polmoni. cresta , lieve destra e polmon
Diametro 30 sopraventricol concavità sinistra are
mm, are. dorso In basso, a
sinistra
lunghezza 5 mediale, radice:
cm. davanti e a auricola
Contenuto in sinistra di sinistra
pericardio, aorta Dorsalmente
rapporti con ascendente. : aorta
organi Si divide in ascendente,
intrapericardi arterie atrio sinistro
ci. Proiezione polmonari di con
su parete destra e di interposizion
toracica sinistra in e di seno
anteriore: 2° corrisponde trasverso
spazio nza di T5, a del
intercostale e sinistra di pericardio
2^ costa di linea Sinistra:
sinistra. mediana. atrio, radice
Divisione di auricola
antero- sinistra
inferiormente Destra:
e a sinistra di estremità
biforcazione auricola
tracheale. destra, aorta
ascendente
con
interposizion
e di tessuto
connettivo
Divisione in
rapporto con
linfonodi
tracheobron
chiali e
plesso
profondo di
nervi
cardiaci
Arteria Corrisponde a Ad angolo Verso Anteriormen Inferior
polmon vasa publica retto da polmone te con vena e: più
are di piccola tronco corrisponde cava grosso,
destra circolazione. polmonare. nte insieme superiore, a lobi
Lunghezza 5 a vena aorta medio e
cm, più larga polmonare ascendente, inferiore
di sinistra. destra e a vena Superio
bronco polmonare re: a
destro. Da superiore di lobo
origine va destra superior
orizzontalm Superiormen
e 222
ente verso te: vena
destra. A ilo emiazigos,
del polmone linfonodi
si divide in tracheobron
due rami. chiali
Posteriorme
nte:
biforcazione
tracheale,
esofago,
bronco
principale
destro
Inferiorment
e: vene
polmonari,
atrio destro
Arteria Corrisponde a Da tronco Verso Posteriorme Superio
polmon vasa publica polmonare polmone nte: aorta re
are di piccola corrisponde discendente, Inferior
sinistra circolazione. nte insieme bronco e
Lunghezza: a vena principale di
30-35 mm. polmonare sinistra
Legamento sinistra e a Inferiorment
arterioso, bronco e: atrio di
residuo di sinistro. Più sinistra,
dotto di craniale vene
Botallo, della destra. polmonari
collega il suo Decorre su sinistre
tratto iniziale piano quasi A sinistra del
con concavità orizzontale. legamento
di arco Raggiunto arterioso:
aortico. ilo di nervo
polmone si laringeo
divide in ricorrente di
due rami sinistra
lobari. A destra del
legamento
arterioso:
plesso
superficiale
cardiaco
ARTERIE DELLA GRANDE CIRCOLAZIONE
ARTERIA CARATTERI ORIGINE DECORSO RAPPORTI RAMI
STICHE 223
Aorta Lunghezza: A base di Risale fino a Anteriorment COLLATERA
ascenden 5-7 cm. Tre ventricolo articolazione LI:
e: cono
te rigonfiamen sinistro, a di 2^ Arteria
arterioso di
ti: seni altezza di cartilagine ventricolo coronaria
aortici di margine costale destro, tronco destra
Valsalva inferiore di destra con polmonare, Arteria
sopra a sua 3^ sterno. Si auricola coronaria
origine in cartilagine superficializ destra, glomo sinistra
cui c’è costale di za: a origine aortico
aumento di sinistra, a 6 cm di polmonare
calibro del dietro profondità in inferiore
vaso con metà parete Superiorment
bulbo sinistra toracica e: lembo
aortico. dello anteriore, a anteriore di
Grande sterno terminazion polmone di
seno aortico e a 2 cm di destra, seno
è profondità della pleura
dilatazione destra,
in parte più tessuto
alta di aorta areolare,
ascendente. residui del
In timo
pericardio Posteriorment
fibroso, in e: seno
guaina trasverso del
comune con pericardio,
arteria atrio sinistro,
polmonare, arteria
costituita polmonare
da foglietto destra,
viscerale di bronco
pericardio. principale
destro
Destra: atrio
destro, vena
cava
superiore,
glomo aortico
polmonare
medio
Sinistra: atrio
sinistro,
tronco
polmonare
Arco Presenta Da aorta Concavità Sinistra e COLLATERA
dell’aorta istmo ascendent verso il LI:
avanti:
aortico e a livello basso, Tronco
pericardio
ovvero di margine circonda fibroso in brachiocef
restringime superiore peduncolo porzione alico o
nto in punto di 2^ polmonare anteriore, arteria
in cui articolazio sinistro. pleura anonima:
continua in ne Obliquamen mediastinica da faccia
aorta sternocost te indietro, in porzione convessa
discendente ale destra. verso posteriore. Arteria
, a livello di sinistra su Incrociato da carotide
T4, a istmo superficie nervo frenico comune
224
fa seguito anteriore di sinistra, da sinistra:
fuso aortico trachea, a ramo da faccia
che è tratto lato sinistro cardiaco convessa
dilatato. di corpo di cervicale Arteria
Due T4. inferiore di succlavia
curvature: vago di sinistra:
convessa sinistra, da da faccia
verso l’alto, ramo convessa
convessa in cardiaco
avanti e a cervicale
sinistra. superiore di
sinistra del
simpatico, da
nervo vago di
sinistra che
emette ramo
laringeo
ricorrente.
Vena
intercostale
suprema di
sinistra
obliquamente
in avanti su
arco
Destra e
posteriormen
te: trachea,
plesso
cardiaco
inferiore,
nervo
laringeo
ricorrente di
sinistra,
esofago,
dotto
toracico,
colonna
vertebrale
Inferiormente
: scavalca
biforcazione
di tronco
polmonare,
legamento
arterioso,
bronco
principale di
sinistra,
plesso
cardiaco
superficiale,
nervo
laringeo
ricorrente di 225
sinistra,
linfonodi
bronchiali
Superiorment
e: da
convessità
emergono
arteria
brachiocefalic
a, carotide
comune di
sinistra,
succlavia di
sinistra
Tronco Ramo più Da Obliquamen Anteriorment
brachioce grosso che convessità te in alto a COLLATERA
e: muscoli
falico o origina da di arco destra, LI (talvolta):
sternoioideo,
arteria arco aortico, incrocia Arteria
sternotiroideo
anonima aortico, dietro a faccia , vene tiroidea
diametro 14 manubrio anteriore e brachiocefalic ima
mm, sternale margine a sinistra e Arteria
lunghezza destro di tiroidea mammari
3-5 cm. trachea, a inferiore a interna
margine destra, Arteria
superiore di residui del vertebrale
articolazione timo, rami di destra
sterno cardiaci del Carotide
clavicolare vago di accessoria
destra, dove destra Ramo
si divide. Posteriorment
timico
e: trachea, Ramo
pleura di bronchiale
destra TERMINALI:
Destra: vena
Arteria
brachiocefalic carotide
a destra, comune
vena cava destra
superiore, Arteria
pleura destra succlavia
Sinistra:
destra
arteria
carotide
comune
sinistra, vene
tiroidee
inferiori,
residui del
timo, trachea
Arteria Irrorazione Da tronco Fino a TRATTO COLLATERA
carotide testa e brachiocef margine CERVICALE: LI (rari):
comune collo. alico, a superiore di Piccoli
destra Avvolta da base collo, cartilagine Anteriorment rami a
guaina dietro tiroidea e: incrociata propria
carotidea, articolazio della da tendine guaina
connettival ne laringe, intermedio di (vena
e che sternoclavi dove muscolo giugulare
226
riveste colare termina. omoioideo, interna,
anche destra, in coperta da glomo
giugulare piano fascia carotideo)
interna e anteriore cervicale Arteria
nervo vago rispetto a superficiale, vertebrale
e continua sinistra. da platisma, Arteria
con fascia Solo tratto da fascia tiroidea
cervicale cervicale. cervicale superiore
media: media, Arteria
fascio muscoli faringea
vascolonerv sternocleido ascendent
oso del mastoideo, e
collo. A sternotiroideo Arteria
estremità , linguale
superiore sternoioideo. Arteria
c’è seno Rapporto con tiroidea
carotideo, ramo inferiore
dilatazione, discendente Arteria
a livello del dell’ansa occipitale
quale cervicale del TERMINALI:
parete nervo Arteria
arteriosa ha ipoglosso, carotide
tonaca rami cardiaci esterna
media superiori del Arteria
sottile e nervo vago carotide
avventizia Posteriorment
interna
spessa con e: tramite
terminazion fascia
i nervose cervicale
sensitive da profonda con
nervo catena
glossofaring cervicale del
eo, seno simpatico,
carotideo arteria
ha quindi cervicale
funzione di ascendente,
barocettore. muscoli
In angolo di lunghi del
biforcazione collo e della
c’è glomo o testa, tratto
paraganglio tendineo del
carotideo muscolo
che è scaleno
chemocetto anteriore,
re. processi
trasversi di
vertebre
cervicali
Medialmente:
esofago,
trachea,
arteria
tiroidea
inferiore,
nervo
laringeo 227
ricorrente,
laringe,
faringe
Lateralmente:
vena
giugulare
interna
Posterolateral
mente: nervo
vago
Arteria Irrorazione Da arco In tratto TRATTO COLLATERA
carotide testa e dell’aorta a toracico fino TORACICO: LI (rari):
comune collo. In livello del a Anteriorment Piccoli
sinistra tratto torace. Ha articolazione e: muscoli rami a
cervicale tratto sternoclavic sternoioideo, propria
avvolta da toracico e olare sternotiroideo guaina
guaina tratto sinistra. In , vena (vena
carotidea, cervicale. tratto brachiocefalic giugulare
connettival Più lunga cervicale a sinistra, interna,
e che di destra. fino a residui del glomo
riveste margine timo, pleura e carotideo)
anche superiore di polmone Arteria
giugulare cartilagine sinistro vertebrale
interna e tiroidea Posteriorment
Arteria
nervo vago della e: trachea, tiroidea
e continua laringe, arteria superiore
con fascia dove succlavia Arteria
cervicale termina. sinistra, faringea
media: esofago, ascendent
fascio nervo e
vascolonerv laringeo Arteria
oso del ricorrente di linguale
collo. A sinistra, dotto Arteria
estremità toracico tiroidea
superiore Destra:
inferiore
c’è seno tronco Arteria
carotideo, brachiocefalic occipitale
dilatazione, o, trachea, TERMINALI:
a livello del vene tiroidee Arteria
quale inferiori, carotide
parete residui del esterna: a
arteriosa ha timo superficie
tonaca Sinistra:
esterna
media nervo vago, cranio, a
sottile e nervo frenico, faccia e
avventizia pleura e parte alta
spessa con polmone di del collo
terminazion sinistra Arteria
i nervose TRATTO carotide
sensitive da CERVICALE: interna: a
nervo organi in
glossofaring Anteriorment cavità
eo, seno e: incrociata cranica e
carotideo da tendine in cavità
ha quindi intermedio di orbitarie
funzione di muscolo 228
barocettore. omoioideo,
In angolo di coperta da
biforcazione fascia
c’è glomo o cervicale
paraganglio superficiale,
carotideo da platisma,
che è da fascia
chemocetto cervicale
re. media,
muscoli
sternocleido
mastoideo,
sternotiroideo
,
sternoioideo.
Rapporto con
ramo
discendente
dell’ansa
cervicale del
nervo
ipoglosso,
rami cardiaci
superiori del
nervo vago
Posteriorment
e: tramite
fascia
cervicale
profonda con
catena
cervicale del
simpatico,
arteria
cervicale
ascendente,
muscoli
lunghi del
collo e della
testa, tratto
tendineo del
muscolo
scaleno
anteriore,
processi
trasversi di
vertebre
cervicali
Medialmente:
esofago,
trachea,
arteria
tiroidea
inferiore,
nervo
laringeo 229
ricorrente,
laringe,
faringe
Lateralmente:
vena
giugulare
interna
Posterolateral
mente: nervo
vago
Arteria Irrora collo, Da Da origine in Superiorment RAMI
carotide faccia, carotide alto per COLLATERA
e: muscolo
esterna pareti del comune, a dividersi in LI:
sternocleidom
cranio. margine rami Arteria
astoideo, ansa
Calibro di superiore terminali 4 tra nervo tiroidea
carotide di cm sopra a cutaneo superiore
esterna e cartilagine angolo di trasverso del Arteria
interna tiroidea, a mandibola. collo e branca faringea
quasi livello di A origine è cervicale di ascendent
uguale negli disco tra nel triangolo nervo facciale e o
adulti, in C3 e C4. carotideo, Lateralmente:
faringome
bambini anteriore e incrociata da ningea
esterna ha mediale nervo Arteria
diametro rispetto a ipoglosso, da linguale
minore. interna, più vene linguale, Arteria
in alto si facciale, facciale o
sposta tiroidea mascellare
lateralmente superiore esterna
a interna. Medialmente:
Arteria
Sotto ventre parete occipitale
posteriore di laterale di Arteria
muscolo faringe, nervo auricolare
digastrico e laringeo posteriore:
stiloioideo, superiore, vascolariz
penetra poi arteria za
in parotide. faringea estername
ascendente nte la
regione
dell’orecc
hio
RAMI
TERMINALI:
Arteria
temporale
superficial
e
Arteria
mascellare
Arteria Territorio di Da Da origine RAMI
temporal distribuzion ghiandola risale e COLLATERA
e e: parotide, parotide, incrocia LI:
superficia ATM, dietro collo radice Arteria
le muscoli della posteriore trasversa
massetere, mandibola del processo della
temporale, zigomatico faccia
regione del 230
frontale e temporale, Rami
cute della dividendosi auricolari
faccia, sopra anteriori
padiglione processo Arteria
auricolare, zigomatico zigomatic
meato in un ramo orbitale
acustico frontale e Arteria
esterno, uno temporale
regione parietale. media
frontale e Incrociata RAMI
parietale. da rami TERMINALI:
temporale e Ramo
zigomatico frontale: a
di nervo cute e
facciale muscoli
nella epicranici
parotide. di regione
Accompagn frontale
ata da vena Ramo
satellite e parietale:
da nervo più grosso
auricolotem di
porale. frontale, a
cute, a
aponeuros
i
epicranica
, a fascia
temporale
Arteria Lunga 4-5 Dietro collo Passa RAMI
mascellar cm, si di medialment COLLATERA
e o divide in tre mandibola, e a collo di LI:
mascellar porzioni: in mandibola, PORZIONE
e interna mandibolar ghiandola attraversa MANDIBOL
e, parotide fossa ARE:
pterigoidea, infratempor Arteria
pterigopalat ale, termina auricolare
ina. in fossa profonda
Porzione pterigopalati Arteria
mandibolar na. Porzione timpanica
e mandibolare anteriore
vascolarizza è Arteria
: cavità del orizzontalm meningea
timpano, ente tra media
meato collo di Arteria
acustico mandibola e meningea
esterno, legamento accessoria
dura madre sfenomandi Arteria
di fossa bolare, alveolare
cranica lungo inferiore
media, margine PORZIONE
pareti e inferiore del PTERIGOID
volta di muscolo EA:
cranio pterigoideo Arterie
frontale, esterno, temporali
temporale, incrocia profonde
231
parietale, nervo Rami
arcata alveolare pterigoide
dentale inferiore. i
inferiore, Porzione Arteria
mento. pterigoidea masseteri
Porzione in fossa na
pterigoidea infratempor Arteria
vascolarizza ale, su buccinato
: muscoli superficie ria o
della fossa laterale del buccale
temporale, muscolo PORZIONE
pterigoide, pterigoideo PTERIGOPA
massetere, esterno, LATINA:
buccinatore incrociata Arteria
. Porzione da nervi alveolare
pterigopalat buccale e posteriore
ina linguale. superiore
vascolarizza Porzione Arteria
: arcata pterigopalati infraorbita
dentale e na tra due ria
labbro capi di Arteria
superiore, muscolo palatina
muscoli pterigoideo maggiore
dell’occhio, esterno, o
sacco attraversa discenden
lacrimale, fossa te
palato duro pterigopalati Arteria
e molle, na, termina faringea
tonsilla a livello di Arteria del
palatina, forame canale
volta della sfenopalatin pterigoide
faringe, o, sotto a o
tuba nervo RAMI
uditiva, mascellare. TERMINALI:
parte Arteria
posteriore sfenopalat
di cavità ina:
nasale, seni attraversa
paranasali. foro
sfenopalat
ino fino a
cavità
nasale,
irrorando
setto
nasale,
cornetti,
meati,
seni
paranasali
Arteria Territorio di Da arteria Da origine NEL COLLO: RAMI
carotide distribuzion carotide va in alto e Anteriormente COLLATERA
interna e: encefalo, comune a indietro fino LI:
:
formazioni altezza di a orifizio Arteria
prolungament
intracranich margine inferiore di o faringeo di carotideo
e, cavità superiore canale parotide timpanica
232
orbitaria, di carotideo Posteriorment : nel
cavità cartilagine dell’osso canale
e: fascia
nasali. tiroidea temporale, carotideo
cervicale
della penetra in Arteria
profonda,
laringe. cavità muscoli pterigoide
cranica, prevertebrali, a: nel
sopra catena canale
fibrocartilagi cervicale del carotideo
ne del foro simpatico Rami
lacero, va Medialmente:
cavernosi:
verso alto parete laterale nel canale
fino a seno della faringe carotideo
cavernoso Lateralmente: Rami
con tragitto muscoli ipofisari:
a S. perfora stiloglosso, nel canale
dura madre. stilofaringeo, carotideo
Fornisce nervo Ramo
arteria glossofaringeo meningeo
oftalmica e CANALE : nel
termina CAROTIDEO: canale
dividendosi Plesso
carotideo
in arterie carotideo del Arteria
cerebrale simpatico oftalmica:
anteriore, Cavità del
nella
cerebrale timpano cavità
media, Lateralmente: cranica
corioidea RAMI
tuba uditiva
anteriore, TERMINALI:
Anteriormente
comunicant Arteria
: coclea
e posteriore. corioidea
Posteriorment
Nel collo: anteriore
e: ganglio
posteriore e Arteria
semilunare del
laterale a cerebrale
trigemino
carotide anteriore
CAVITÀ
esterna, poi Arteria
CRANICA:
medialment Nervo cerebrale
e a esterna. media
abducente
Accompagn Arteria
Nervi
ata da vena comunica
oculomotore,
giugulare nte
trocleare,
interna. posteriore
oftalmico
Arteria Territorio di Da Attraversa RAMI
oftalmica distribuzion carotide canale COLLATERA
e: cavità interna ottico, entra LI:
orbitaria e dopo in cavità Arteria
suo uscita da orbitaria, va centrale
contenuto, seno avanti e della
palpebre, cavernoso, medialment retina
dura madre a livello di e, contorna Arteria
di fossa processo nervo ottico lacrimale
cranica clinoideo e raggiunge Arterie
anteriore, anteriore angolo ciliari
volta, pareti dello interno Arteria
laterali di sfenoide dell’orbita sovraorbit
cavità dove si aria
nasali divide in 233
rami Arterie
terminali. etmoidali
Accompagn RAMI
ata da vena TERMINAL
oftalmica I:
superiore e Arterie
nervo palpebrali
oftalmico mediali
superiore. Arteria
frontale o
sovratrocl
eare
Arteria
dorsale
del naso
Arteria Territorio di A Avanti e RAMI
cerebrale distribuzion estremità medialment COLLATERA
anteriore e: lamina mediale di e, sopra a LI:
terminale, scissura nervo ottico, Arterie
sostanza laterale fino a centrali
perforata fessura Arterie
anteriore, interemisferi corticali
corpo ca, con
calloso, arteria
nucleo comunicant
caudato, e anteriore
putamen, si
globo anastomizza
pallido, lobo con la
frontale, controlateral
giro retto, e. Si
lobo anastomizza
olfattorio, con la
commessur cerebrale
a anteriore, posteriore in
colonna del fessura
fornice, interemisferi
porzione ca.
mediale dei
lobi frontale
e parietale.
Arteria Diametro Nella RAMI
cerebrale maggiore scissura COLLATERA
media tra i rami laterale di LI:
terminali Silvio, a Rami
della livello di centrali o
carotide insula si perforanti:
interna. divide in nel primo
Territorio di rami tratto,
distribuzion corticali irrorano
e: nucleo superficiali. nuclei
caudato, della
nucleo base, si
lenticolare, suddivido
capsula no in
interna, arterie 234
circonvoluzi striate
oni frontale mediali e
inferiore, striate
ascendente, laterali
parietale Rami
ascendente, corticali:
temporale si
superiore e suddivido
media, giri no in
sopramargi orbitali,
nale e frontali,
angolare. parietali,
temporali
Arteria Suoi rami Da Posteriorme
comunica irrorano superficie nte, sopra a
nte chiasma posteriore nervo
posteriore ottico, di carotide oculomotore
ippocampo, interna. , si
peduncolo anastomizza
cerebrale, con
capsula cerebrale
interna, posteriore,
talamo. partecipa a
costituzione
del circolo di
Willis.
Arteria Suddivisa in A destra Supera TRATTO RAMI
succlavia tre tratti: da tronco apertura PRESCALENIC COLLATERA
prescalenic brachiocef superiore di O DI DESTRA: LI:
o tra origine alico, torace, si Anteriorment Arterie
vaso e dietro a dirige e: tronco vertebrali
margine articolazio lateralmente venoso Arteria
mediale di ne , sopra brachiocefali toracica
muscolo sternoclavi cupola co interna
scaleno colare pleurica e Posteriormen
Tronco
anteriore, omolateral apice te: ganglio tireocervic
tratto e, a polmonare, cervicale ale
retroscaleni sinistra da dietro inferiore del Tronco
co dietro a arco muscolo simpatico, costocervi
muscolo dell’aorta scaleno processo cale
scaleno dietro anteriore, trasverso di Arteria
anteriore, carotide attraversa C7 trasversa
tratto sinistra, a spazio tra Lateralmente
del collo
postscalenic livello di clavicola e : pleura, RAMI
o tra disco tra 1^ costa, apice del TERMINALI:
margine T3 e T4 dove polmone Arteria
laterale di termina destro ascellare:
muscolo continuando Medialmente:
irrora arto
scaleno con l’arteria origine della superiore,
anteriore e ascellare. carotide succlavia
1^ costa. A Tratto comune termina a
sinistra ha postscalenic destra pieno
un tratto o decorre TRATTO calibro
toracico e sotto a PRESCALENICO nell’ascell
uno tegumenti e DI SINISTRA: are
cervicale. a fasce TRATTO 235
Territorio di cervicali TORACICO:
distribuzion superficiale Anteriorment
e: testa con e media e: arteria
encefalo, carotide
apparato comune
dell’udito, sinistra, vena
meningi, brachiocefali
collo con ca sinistra,
midollo sterno
spinale, Posteriormen
visceri, te: colonna
formazioni vertebrale
osteomusco Lateralmente
lari, parte : pleura,
superiore faccia
del torace mediale del
con visceri polmone
e pareti. sinistro
Medialmente:
trachea,
esofago,
nervo
laringeo
ricorrente
sinistro
TRATTO
CERVICALE:
Anteriorment
e: tronco
venoso
brachiocefali
co
Posteriormen
te: ganglio
cervicale
inferiore del
simpatico,
processo
trasverso di
C7
Lateralmente
: pleura,
apice del
polmone
destro
Medialmente:
origine della
carotide
comune
destra
TRATTO
RETROSCALENI
CO:
Anteriorment
e: muscoli
scaleni 236
anteriori (tra
arterie e
vene
succlavie)
Inferiormente
: superficie
superiore
della 1^
costa,
determina
solco
dell’arteria
succlavia
Superiorment
e e
posteriormen
te: rami del
plesso
brachiale,
muscoli
scaleni
medio e
posteriore
TRATTO
POSTSCALENIC
O: Inferiormente
: dentato
anteriore
Posteriormen
te: rami del
plesso
brachiale
Anteriorment
e: vena
succlavia e
muscolo
succlavio
Arteria Territorio di Da parete Da origine Anteriorment RAMI
vertebral distribuzion superiore va in alto, in COLLATERA
e: vena
e e: muscoli posteriore dietro, LI:
vertebrale,
semispinali, di prima lateralmente CERVICALI:
fascio
retti, obliqui porzione di , attraverso Arterie
vascolonervo
della testa, arteria fori so del collo spinali
midollo succlavia trasversari Posteriormen Rami
spinale da C6 a te: processo muscolari
cervicale, atlante, trasverso di INTRACRAN
bulbo, perfora C7, ganglio ICI:
cervelletto, membrana stellato, rami Rami
dura madre atlantoccipit ventrali di 7° meningei
della fossa ale e 8° nervo Arteria
cerebellare. posteriore e cervicale. spinale
Tra muscolo dura madre, posteriore
lungo del tra arco Arteria
collo e posteriore di spinale
237
scaleno atlante e anteriore
anteriore. osso Arteria
Attraverso occipitale, cerebellar
fori penetra in e inferiore
trasversari cavità posteriore
decorre con cranica
ramo attraverso
nervoso da foro
ganglio occipitale,
stellato e va
con plesso lateralmente
venoso a bulbo, si
(vena unisce con
vertebrale). la
Coperta da controlateral
muscolo e in
semispinale corrisponde
della testa nza di solco
da uscita da bulbopontin
foro o, formando
trasversario arteria o
di atlante a tronco
entrata in basilare.
cavità
cranica.
Arteria Territorio di Da Nel solco RAMI
basilare o distribuzion confluenza basilare di COLLATERA
tronco e: ponte, di arterie superficie LI:
basilare orecchio vertebrali, ventrale del Arteria
interno, a livello di ponte, in cerebellar
cervelletto, solco cisterna e inferiore
corteccia bulboponti pontina, fino anteriore
dei lobi no a margine Arteria
temporale e superiore di uditiva
occipitale, ponte, interna
3° termina Rami
ventricolo, dividendosi pontini
talamo, in due Arteria
ipotalamo, arterie cerebellar
mesencefal cerebrali e
o posteriori. superiore
RAMI
TERMINALI:
Arterie
cerebrali
posteriori:
decorrono
lateralme
nte e
parallela
mente a
arteria
cerebrale
superiore,
ognuna
riceve 238
arteria
comunica
nte
posteriore
,
decorrono
tra lobi
temporale
e
occipitale,
terminano
a livello di
superficie
cerebrale
del
tentorio
(arterie
calcarine).
Arteria Da prima Discende Anteriorment RAMI
toracica porzione di dietro COLLATERA
e: estremità
interna o succlavia, estremità LI:
sternale della
mammari 2 cm sopra sternale di Arteria
clavicola,
a interna estremità prime 6 vene pericardio
sternale di cartilagini giugulare frenica:
clavicola costali, interna e decorso
termina a 6° brachiocefali discenden
spazio ca (nel collo) te con
intercostale Posteriormen nervo
dando la frenico,
te: pleura,
muscolofren davanti a
muscolo
ica e ilo
trasverso del
l’epigastrica polmonar
torace
superiore. e, fornisce
Incrociata rami per
da nervo pericardio
frenico , pleura,
all’ingresso diaframm
nel torace. a
Accompagn anteriore
ata da Arterie
linfonodi e mediastini
da due vene che
satelliti. anteriori
Rami
sternali
Rami
intercostal
i anteriori
Rami
perforanti
RAMI
TERMINALI:
Arteria
muscolofr
enica:
inferiorme
239
nte e
esternam
ente, a
livello di
inserzioni
costali del
diaframm
a,
intername
nte a
cartilagini
costali da
7^ a 10^,
vascolariz
za
diaframm
a e
muscoli
addominal
i. Si
anastomiz
za con la
frenica
inferiore,
le due
intercostal
i
posteriori,
ramo
ascendent
e
dell’iliaca
circonfles
sa
profonda
Arteria
epigastric
a
superiore:
inferiorme
nte tra
inserzioni
sternali e
costali del
diaframm
a, poi in
guaina di
muscolo
retto
addominal
e, si
anastomiz
za con
epigastric
a inferiore
(ramo di
240
iliaca
esterna) a
livello di
ombelico.
Tronco Arteria Da parete RAMI
tireocervi breve e anteriore TERMINALI:
cale grossa di prima Arteria
porzione di tiroidea
succlavia inferiore:
rapporti
con nervo
laringeo
inferiore,
incrociata
a sinistra
da dotto
toracico,
rilascia
rami
muscolari,
l’arteria
cervicale
ascendent
e, rami
esofagei,
l’arteria
laringea
inferiore,
rami
faringei,
rami
tracheali,
rami
ghiandola
ri inferiore
e
posteriore
Arteria
trasversa
della
scapola
Arteria
cervicale
superficial
e
Tronco Da In alto e in RAMI
costocerv seconda dietro, TERMINALI:
icale porzione di forma arco Arteria
succlavia a sopra cupola intercostal
destra, da pleurica, e
primo fino a collo suprema
tratto a di 1^ costa, Arteria
sinistra dove si cervicale
divide. profonda
241
Arteria Continuazio Da margine Anteriorment RAMI
ascellare ne di laterale di COLLATERA
e: muscolo
succlavia, 1^ costa a LI:
grande
tronco margine Arteria
pettorale,
arterioso inferiore di fascia toracica
principale di tendine del clavicoracope suprema
arto muscolo ttorale, Arteria
superiore. grande muscolo toracoacr
Divisione in pettorale, piccolo omiale
tre tratti da dove pettorale, Arteria
muscolo termine e formano toracica
piccolo continua parete laterale
pettorale: come arteria anteriore di Arteria
tratto brachiale. cavo sottoscap
prossimale Nella cavità ascellare. olare
(2,5 cm ascellare TRATTO Arteria
lunghezza), con i rami PROSSIMALE: circonfles
tratto del plesso Anteriorment
sa
intermedio, brachiale e e: vena posteriore
tratto vene cefalica dell’omer
distale (7,5 ascellare. Posteriormen
o
cm). Tratto te e Arteria
prossimale: lateralmente: circonfles
da margine tronchi sa
posteriore secondari del anteriore
clavicola a plesso dell’omer
margine brachiale o.
mediale di Medialmente:
RAMI
piccolo vena TERMINALI:
pettorale, a ascellare Arteria
livello di 1° TRATTO brachiale:
spazio INTERMEDIO: continua a
intercostale. Posteriormen
pieno
Tratto te, carico
intermedio: medialmente
tra piccolo ,
pettorale e lateralmente:
muscolo tronchi
sottoscapola secondari del
re. Tratto plesso
distale: brachiale
lateralmente Medialmente:
a piccolo vena
pettorale ascellare
Lateralmente
: muscolo
coracobrachi
ale
TRATTO
DISTALE:
Anteriorment
e: parte
inferiore del
grande
pettorale,
fascia 242
ascellare
Posteriormen
te: muscolo
sottoscapolar
e, tendini del
grande
rotondo e
grande
dorsale, rami
terminali del
plesso
brachiale,
nervi radiale
e ascellare
Lateralmente
: muscolo
coracobrachi
ale, nervo
muscolocuta
neo
Medialmente:
vena
ascellare,
nervi cutaneo
mediale del
braccio,
cutaneo
mediale
dell’avambra
ccio, ulnare
Arteria Arteria A livello di Lungo lato Nervo RAMI
brachiale principale bordo mediale di COLLATERA
mediano
del braccio, inferiore faccia LI:
lateralmente,
continuazio del grande anteriore di Arteria
poi
ne pettorale arto, nel medialmente profonda
dell’ascellar solco tra i Medialmente: del
e. A piega muscoli braccio
vena basilica,
del gomito coracobrach Arteria
nervo
è posta in iale e cutaneo collaterale
depressione bicipite, mediale ulnare
intermuscol discende dell’avambra superiore
are verso linea ccio, nervo Arteria
triangolare, mediana. In ulnare collaterale
profondame regione ulnare
nte, anteriore di inferiore
chiamata gomito si RAMI
fossa divide in TERMINALI:
cubitale rami Arteria
terminali. radiale
Superficiale Arteria
per tutto il ulnare
decorso,
coperta solo
da cute e da
fascia
brachiale, 243
lungo setto
intermuscol
are mediale.
Arteria Ramo 1 cm sotto Discende Medialmente: RAMI
radiale laterale piega del fino a COLLATERA
muscolo
dell’arteria gomito, a processo LI:
pronatore
brachiale. livello di stiloideo del Arteria
rotondo,
Suddivisibil processo radio, muscolo ricorrente
e in tre coronoideo circonda flessore radiale
tratti: uno dell’ulna margine radiale del Rami
nell’avambr laterale del carpo muscolari
accio, uno carpo, passa Posteriormen
Ramo
nel polso, sotto tendini te: tendine carpico
uno nella dell’abduttor del bicipite, palmare
mano. e lungo e muscolo Ramo
Partecipa a estensori del supinatore, palmare
formazione pollice, si flessore superficial
di tre arcate porta in lungo del e
anastomotic primo spazio pollice, Ramo
he della intermetaca pronatore carpico
mano: ramo rpale, quadrato. dorsale
terminale si giunge in Arteria
anastomizz palma della metacarpi
a con ramo mano dove ca dorsale
profondo di termina. Arteria
ulnare e Parte principale
formano superiore è del pollice
l’arcata coperta da Arteria
palmare ventre di radiale
profonda, muscolo dell’indice
suo ramo brachioradia
palmare le, poi
superficiale diviene
si superficiale
anastomizz quando
a con tratto muscolo
terminale diviene
dell’ulnare tendine,
dando poggia su
l’arcata radio. Al
palmare polso passa
superficiale, su faccia
partecipa dorsale del
all’arcata carpo,
dorsale del incrocia
carpo tendini
tramite suo dell’abduttor
ramo e lungo,
carpico estensore
dorsale che breve e
si lungo del
anastomizz pollice
a con quello (tabacchiera
dell’arteria anatomica).
ulnare. Incrociata 244
da vena
cefalica e da
rami del
nervo
radiale.
Raggiunge
base del 5°
metacarpale
e si
anastomizza
con ramo
profondo
della ulnare
Arteria Ramo 1 cm sotto Va in basso Posteriormen RAMI
ulnare terminale la piega e COLLATERA
te: muscolo
mediale del gomito medialment LI:
flessore
dell’arteria e, su faccia Arterie
profondo
brachiale. A anteriore delle dita, ricorrenti
livello di dell’ulna, muscolo ulnari
carpo è con pronatore Arterie
accompagn traiettoria quadrato. interossee
ata da rettilinea, su Prossimalme
anteriore
nervo margine nte: nervo e
ulnare e mediale del mediano posteriore
vena polso Distalmente: Rami
ulnare. incrocia nervo ulnare carpici
legamento Ramo
trasverso palmare
del carpo Rete
lateralmente articolare
a nervo del
ulnare e gomito
osso
pisiforme,
discende in
palma della
mano, tratto
terminale si
anastomizza
con ramo
palmare
superficiale
dell’arteria
radiale,
partecipa a
arcata
palmare
superficiale.
All’origine
obliquament
e sotto a
muscoli
epitrocleari,
sotto a
flessore
ulnare del 245
carpo. Poi
più
superficiale,
tra tendine
del muscolo
flessore
ulnare del
carpo e
muscolo
flessore
superficiale
delle dita
Aorta Nel Margine Fino a Anteriorment RAMI
toracica mediastino inferiore di forame COLLATERA
e: peduncolo
posteriore, T4 aortico del LI:
polmonare di
tratto di diaframma, RAMI
sinistra,
aorta a livello di VISCERALI:
pericardio,
discendente T12. Da T4 a Arterie
esofago,
che fa T9 è a diaframma bronchiali:
seguito a sinistra di Posteriormen vasi trofici
arco colonna del
te: colonna
dell’aorta. vertebrale, polmone,
vertebrale,
Arterie nella una di
vena
intercostali discesa si destra e
emiazigos,
e fibre la avvicina a due di
tronco del
collegano ai piano sinistra
simpatico
corpi mediano. una
Destra: vena
vertebrali L’esofago si superiore
azigos, dotto
trova prima e una
toracico,
a destra di inferiore
pleura e
aorta Arterie
polmone di
toracica, poi pericardic
destra
avanti e poi he: per
Sinistra:
anteriormen superficie
pleura e
te e a posteriore
polmone di
sinistra del
sinistra pericardio
Arterie
mediastini
che: a
tessuto
areolare e
linfonodi
mediastini
ci
Arterie
esofagee
RAMI
PARIETALI:
Arterie
intercostal
i
posteriori:
da faccia
posteriore
di aorta
246
toracica, 9
o 10 per
lato, a
spazi
intercostal
i inferiori
Arterie
sottocosta
li
Arterie
freniche
superiori:
per
convessit
à di
cupola
diaframm
atica
Aorta Secondo Forame Davanti a Anteriorment RAMI
addomina tratto di aortico di colonna COLLATERA
e: tripode
le aorta diaframma vertebrale, a LI:
celiaco e suoi
discendente , a livello di sinistra di RAMI
rami, plesso
margine piano VISCERALI:
nervoso
inferiore di mediano, RAMI
celiaco e
T12 fino a L4, IMPARI:
aortico del
dove si Tronco
simpatico,
divide in parete celiaco
due arterie posteriore di Arteria
iliache borsa mesenteri
comuni e omentale, ca
prosegue corpo del superiore
con arteria pancreas, Arteria
sacrale vena lienale, mesenteri
mediana. incrociata da ca
vena renale inferiore
sinistra, vasi RAMI PARI:
genitali, Arteria
terza surrenale
porzione del media: si
duodeno, anastomiz
coperta da za con
peritoneo rami di
parietale surrenali
posteriore, superiore
radice del e
mesentere inferiore.
Posteriormen
Quella di
te: L1, L2, L3, destra
L4, passa
legamento dietro
longitudinale vena cava
anteriore, inferiore,
inserzioni del vicino a
muscolo ganglio
grande psoas celiaco,
di sinistra, quella di
247
tronco del sinistra è
simpatico di in
sinistra rapporto
Destra: con
ganglio
cisterna del celiaco di
chilo, dotto sinistra,
toracico, arteria
vena azigos, splenica,
pilastro margine
mediale superiore
destro del del
diaframma, pancreas
vena cava Arteria
inferiore,
ganglio renale
celiaco di Arteria
destra genitale
Sinistra:
RAMI
pilastro PARIETALI:
mediale Arteria
sinistro del frenica
diaframma, inferiore
ganglio Arterie
celiaco lombari: 4
sinistro, per lato,
flessura da faccia
duodeno- posteriore
digiunale, di aorta
catena del RAMI
simpatico. TERMINALI:
Vasi linfatici
Arteria
e linfonodi sacrale
nel mediana:
connettivo piccolo
areolare che ramo
la circonda impari da
parete
posteriore
di aorta,
termina
nel glomo
coccigeo,
emette
arteria
lombare
ima
Arterie
iliache
comuni
Tronco Grosso Ad angolo Orizzontalm Anteriorment RAMI
celiaco ramo retto da ente in COLLATERA
e: borsa
ventrale, faccia avanti e LI:
omentale
lungo 1 cm, anteriore verso Arteria
Stretto
con di aorta destra, si gastrica
contatto con
diametro di addominal divide in tre sinistra
plesso
1 cm. Può e, subito rami: Arteria
celiaco 248
dare origine sotto l’arteria Destra: gastroepa
a arterie orifizio gastrica tica o
pilastro
freniche aortico del sinistra, epatica
destro del
inferiori, diaframma l’arteria comune
diaframma,
alla gastroepatic Arteria
lobo caudato
mesenteric a, l’arteria del fegato, lienale o
a superiore lienale. ganglio splenica o
celiaco gastrolien
destro ale
Sinistra:
pilastro
sinistro del
diaframma,
cardias,
ganglio
celiaco
sinistro
Inferiormente
: margine
superiore del
pancreas,
vena lienale
Arteria Ramo più Raggiunge RAMI
gastrica piccolo estremità COLLATERA
sinistra cardiale LI:
dello Rami
stomaco, esofagei:
incontra a livello
arteria del
pilorica o cardias
gastrica Rami
destra, ramo gastrici
di epatica Rami per
lungo il
piccola legament
curvatura o
dello epatogast
stomaco e si rico
anastomizza Arteria
con questa. gastrica
Decorre sinistra
accompagna accessoria
ta da vene e
rami gastrici
del nervo
vago.
Arteria Calibro In avanti RAMI
gastroepa intermedio verso COLLATERA
tica o tra gastrica destra, LI:
epatica sinistra e sopra Arteria
comune lienale, nel margine gastroduo
feto è il superiore denale:
ramo più del posterior
grosso pancreas, mente o
davanti a sopra
pilastro porzione
249
mediale superiore
destro del del
diaframma, duodeno,
dietro discende
parete e si divide
posteriore di in arterie
borsa gastroepi
omentale. ploica
Decorso destra (a
ascendente margine
con destro di
concavità borsa
verso l’alto, omentale,
tra due lungo
pagine di grande
legamento curvatura
epatoduode dello
nale, poggia stomaco,
su faccia fornisce
ventrale di rami
vena porta gastrici,
medialment rami
e a epiploici,
coledoco. rami per
Fino a ilo del parete
fegato dove inferiore
termina della
dividendosi parte
in branche superiore
destra e del
sinistra per duodeno)
parenchima e
epatico. pancreatic
o-
duodenale
superiore
(due rami:
anteriore
tra
duodeno
e testa
del
pancreas,
posteriore
davanti a
vena
porta e a
coledoco,
dietro a
testa del
pancreas).
Arteria
gastrica
destra o
pilorica:
da ramo
250
sinistro di
epatica, si
anastomiz
za
terminand
o con
arteria
gastrica
sinistra,
rami per
piloro,
piccolo
omento,
pareti
dello
stomaco
Arteria
cistica: da
ramo
destro di
epatica,
anteriorm
ente tra
dotto
epatico e
dotto
cistico
fino a
cistifellea,
dividendo
si in rami
per faccia
superiore
e inferiore
Arteria Più grosso Verso RAMI
lienale o ramo del sinistra, COLLATERA
splenica o tronco verso ilo LI:
gastrolien celiaco della milza Rami
ale con vena pancreatic
lienale e i: tra cui
fibre arteria
nervose del pancreatic
plesso a magna,
lienale. per il
Posteriorme pancreas
nte a Arterie
stomaco e a gastriche
parete brevi: da
posteriore di 4 a 7, nel
borsa legament
omentale, o gastro-
sopra lienale,
margine vascolariz
superiore zano
del fondo
pancreas, dello 251
incrocia stomaco
ghiandola Arteria
surrenale gastroepi
sinistra e ploica
rene sinistra: si
sinistro, anastomiz
percorre za con la
legamento gastro-
pancreatico- epiploica
lienale e si destra,
divide in fornisce
rami rami
terminali gastrici,
che rami
penetrano in epiploici
ilo della per il
milza grande
omento
Arteria Vascolarizza Da aorta Anteriormen RAMI
mesenteri intestino addominal te e COLLATERA
ca tenue e, 1 cm inferiorment LI:
superiore tranne sotto e, dietro Arteria
parte tronco pancreas, pancreatic
superiore celiaco, tra testa e o-
del livello di processo duodenale
duodeno, L1-L2 uncinato, inferiore:
cieco, colon incrociata nasce a
ascendente, da vena livello di
metà destra splenica. margine
del colon Incrocia superiore
trasverso. duodeno in di
Accompagn parte porzione
ata da vena orizzontale, orizzontal
mesenteric penetra in e di
a superiore, radice del duodeno,
circondata mesentere, si divide
da plesso in basso in ramo
nervoso incrocia anteriore
mesenterico vena cava e ramo
. inferiore, posteriore
uretere , entrambi
destro, per testa
muscolo del
grande pancreas
psoas, fino a e per
fossa iliaca duodeno
destra, si Rami
anastomizza digiunali e
con ileali o
ileocolica arterie
che è un suo intestinali:
ramo da 12 a
collaterale. 20, da
lato
sinistro di
mesenteri
252
ca
superiore,
per
digiuno e
ileo, ogni
vaso si
divide in
ramo
superiore
e
inferiore,
formano
arcate da
cui
partono
arterie
rette
Arteria
ileocolica:
da lato
destro di
mesenteri
ca
superiore,
verso
fossa
iliaca
destra,
divisa in
un ramo
superiore
e uno
inferiore
che dà
origine a
rami colici
e cecali
per colon
ascendent
e e cieco,
arteria
appendico
lare, ramo
ileale.
Arteria
colica
destra: da
lato
destro di
mesenteri
ca
superiore,
dà un
ramo
discenden
te e un
253
ramo
ascendent
e,
formazion
e di
arcate
Arteria
colica
media:
origina
inferiorme
nte a
pancreas,
va tra due
foglietti di
mesocolo
n
trasverso,
si divide
in rami
destro e
sinistro
Arteria Calibro Da aorta, Dietro RAMI
mesenteri minore di 3-4 cm peritoneo COLLATERA
ca mesenteric sopra parietale, LI:
inferiore a superiore, biforcazion anteriormen Arteria
vascolarizza e aortica te a aorta, colica
zione di dopo lungo sinistra:
metà suo margine ramo
sinistra di di sinistra. ascendent
colon Incrocia e e ramo
trasverso, arteria iliaca discenden
colon comune di te
discendente sinistra, Arterie
, colon continua in sigmoidee
ileopelvico, mesocolon o coliche
retto ileopelvico inferiori di
fino a sinistra: 2
piccola o 3, per
pelvi. parte
Termina inferiore
come arteria di colon
emorroidaria discenden
o rettale te e colon
superiore ileopelvic
o.
RAMI
TERMINALI:
Arteria
rettale
superiore
o
emorroida
ria
superiore:
si divide
254
in rami
sempre
più fini
che
arrivano a
sfintere
interno
dell’ano
anastomiz
zandosi
tra loro,
con la
rettale
media e
con la
rettale
inferiore
per
formare
arcate
Arteria Calibro Da facce Incrocia RAMI
renale cospicuo. A laterali di pilastro COLLATERA
destra è più aorta, a mediale di LI:
lunga angolo diaframma e Rami
retto, 1 cm muscolo surrenali
sotto la psoas, inferiori:
mesenteric raggiunge al surrene
a ilo del rene. Arterie
superiore, A destra renali
a livello di passa dietro accessorie
margine vena cava
inferiore di inferiore, a
L1. vena renale
destra, a
testa del
pancreas, a
parte
discendente
del
duodeno. A
sinistra
passa dietro
a vena
renale
sinistra, a
corpo
pancreas, a
vena lienale.
Si divide in
rami
terminali
Arteria Vascolarizza Da In basso e ARTERIA
genitale zione superficie lateralmente TESTICOLARE:
gonadi, nel ventrale di , lungo il muscolo
maschio è aorta, posteriorme grande psoas,
arteria sotto nte a incrocia vasi 255
testicolare o arteria peritoneo, iliaci esterni,
spermatica renale a su grande e fino a anello
interna, livello di L2 piccolo inguinale
nella psoas. A profondo, fa
femmina è destra passa parte di cordone
arteria davanti a spermatico,
ovarica. vena cava percorre canale
inferiore, inguinale, entra
posteriorme nello scroto. Si
nte a divide in rami
porzione terminali per
orizzontale didimo e
di duodeno, epididimo.
a arterie Vascolarizza
coliche grasso
destra e perirenale,
media, a uretere,
radice del linfonodi iliaci.
mesentere, Dà rami per il
a ultimo cremastere.
tratto ARTERIA
dell’ileo. A OVARICA:
sinistra incrocia
dietro vena anteriormente
mesenterica uretere in
inferiore, piccola pelvi, i
arteria vasi iliaci
colica di esterni, va
sinistra, medialmente
tratto nel legamento
inferiore del sospensore
colon dell’ovaio, all’ilo
discendente. dell’ovaio
Decorrono emette rami
con vene terminali per
omonime l’ovaio, anche
rami per regione
inguinale.
Arteria Pari, Da faccia In alto e RAMI
frenica vascolarizza anteriore lateralmente COLLATERA
inferiore diaframma di aorta, , davanti a LI:
sopra pilastro Ramo
tronco diaframmati mediale
celiaco co. A sinistra Arterie
posteriorme surrenali
nte a superiori
esofago, a Rami
destra esofagei e
posteriorme per la
nte a vena milza:
cava nella
inferiore frenica
inferiore
di sinistra
Rami per
256
il fegato:
nella
frenica
inferiore
destra
Arteria Ramo A livello di Scende fino Anteriorment RAMI
iliaca terminale di L4 da aorta a COLLATERA
e: rami del
comune aorta addominal articolazione LI:
simpatico per
destra addominale e sacroiliaca, Esili per
plesso
. Lunghezza dove ipogastrico peritoneo,
5 cm termina in superiore, grande
arterie uretere psoas,
iliache Posteriormen uretere,
esterna e nervi,
te: catena
interna. connettiv
del
Davanti a o
simpatico,
corpi di L4 e RAMI
vena cava
L5, dietro a TERMINALI:
inferiore,
peritoneo Arteria
nervo
parietale otturatorio, iliaca
tronco interna
lombosacrale Arteria
, arteria iliaca
ileolombare esterna
Lateralmente
: vena cava
inferiore,
vena iliaca
comune
destra,
muscolo
psoas
Medialmente:
vena iliaca
comune
sinistra
Arteria Ramo A livello di Scende fino Anteriorment RAMI
iliaca terminale di L4 da aorta a COLLATERA
e: peritoneo
comune aorta addominal articolazione LI:
parietale,
sinistra addominale e sacroiliaca, Esili per
ileo, fibre
. Lunghezza dove simpatiche peritoneo,
4 cm termina in per il plesso grande
arterie ipogastrico psoas,
iliache superiore, uretere,
esterna e arteria nervi,
interna rettale connettiv
superiore, o
uretere RAMI
Posteriormen TERMINALI:
Arteria
te: corpo di
L4 e L5, disco iliaca
tra L4 e L5, interna
catena del Arteria
simpatico, iliaca
nervo esterna
otturatorio, 257
arteria
ileolombare
Lateralmente
: muscolo
grande
psoas, vena
iliaca
comune
Arteria Ramo Davanti a Fino a Anteriorment RAMI
iliaca mediale di articolazio margine COLLATERA
e: peritoneo
interna o biforcazione ne superiore di LI:
parietale,
ipogastric di iliaca sacroiliaca, grande foro TRONCO
uretere,
a comune a livello del ischiatico, ANTERIORE:
ovaio e
promontori dove si RAMI
estremità di
o divide in VISCERALI:
tuba uterina
tronco Arteria
in donna
anteriore e Posteriormen vescicale
tronco superiore
te: vena
posteriore Arteria
iliaca interna,
tronco vescicale
lombosacrale inferiore:
, vescicopr
articolazione ostatica o
sacroiliaca vescicova
Lateralmente ginale
Arteria
: vena iliaca
esterna, rettale
muscolo media o
ileopsoas, emorroida
nervo ria media
otturatorio Arteria
Medialmente:
uterina
peritoneo Arteria
parietale la vescicode
separa da ferenziale
ileo e colon Arteria
sigmoideo, vaginale
radici vene RAMI
iliache PARIETALI:
interne Arteria
otturatori
a:
presenta
rami iliaci
per fossa
iliaca,
ramo
vescicale,
ramo
pubico,
ramo
anteriore,
ramo
posteriore
Arteria
pudenda
258
interna:
vascolariz
za perineo
e genitali
esterni,
calibro
maggiore
nel
maschio,
suoi rami
terminali
sono
l’arteria
perineale,
l’arteria
del pene o
del
clitoride.
Suoi rami
collaterali:
arterie
rettali
inferiori o
emorroida
li inferiori,
rami
muscolari,
arteria del
bulbo
dell’uretra
, arteria
uretrale
Arteria
glutea
inferiore o
ischiatica:
attraversa
parte
inferiore
di grande
foro
ischiatico
fino a
regione
glutea, tra
il grande
trocantere
e la
tuberosità
ischiatica,
posterior
mente a
grande
gluteo,
fornisce
rami 259
muscolari,
rami
viscerali,
rami
coccigei
sia dentro
che fuori
la cavità
pelvica.
Suoi rami
terminali:
rami
muscolari,
arteria
per nervo
ischiatico.
TRONCO
POSTERIOR
E: Arteria
ileolombar
e: davanti
a
articolazio
ne
sacroiliaca
e a tronco
lombosacr
ale,
posterior
mente a
nervo
otturatori
o e a vasi
iliaci
esterni, a
muscolo
psoas si
divide in
ramo
lombare e
ramo
iliaco
Arteria
sacrali
laterali:
sono la
superiore
e
l’inferiore
RAMI
TERMINALI:
TRONCO
POSTERIOR
E: Arteria
260
glutea
superiore:
diretta
continuazi
one di
tronco
posteriore
di iliaca
interna,
attraversa
grande
foro
ischiatico
e esce
dalla
pelvi, in
regione
glutea dà
un ramo
superficial
e e uno
profondo,
decorre
con due
vene
satelliti e
col nervo
gluteo
superiore
Arteria Ramo di Decorso Avanti e RAMI
iliaca biforcazione obliquo, in COLLATERA
medialmente
esterna di iliaca basso e LI:
: peritoneo
comune, lateralmente Ramificazi
parietale,
calibro , lungo tessuto oni per
maggiore margine peritoneale, grande
rispetto a mediale del la dividono psoas
interna muscolo dall’ultimo Due rami
grande tratto collaterali
psoas, da dell’ileo e dal per parete
articolazione colon addominal
sacroiliaca a sigmoideo, e
lacuna dei incrociata da Arteria
vasi, uretere e vasi epigastric
continua ovarici nella a
come arteria femmina, in inferiore:
femorale tratto finale decorso
sotto il vasi verso
legamento testicolari, l’alto e
inguinale. ramo medialme
Lungo linea genitale del nte nel
arcuata nervo tessuto
insieme a genitofemora sottoperit
vena le, vene oneale,
omonima, circonflesse verso
circondate iliache faccia
da sottile profonde, interna
261
guaina condotto del
deferente o muscolo
legamento retto
rotondo dell’addo
dell’utero. me, fa
Posteriormen formare
piega
te e ombelical
lateralmente: e laterale
muscolo che
grande delimita
psoas, vena fossetta
iliaca esterna inguinale
(che dopo è laterale
mediale) da quella
mediale,
perfora
fascia
trasversal
e, dà
origine a
rami a
livello
dell’ombel
ico. Dà
arteria
cremaster
ica nel
maschio e
arteria del
legament
o rotondo
nella
femmina
Arteria
circonfles
sa iliaca
profonda:
vascolariz
za
muscolo
obliquo
interno e
il
trasverso.
RAMI
TERMINALI:
Arteria
femorale:
a pieno
calibro
Arteria Arteria Da iliaca Discende in Posteriormen RAMI
femorale principale esterna coscia fino a COLLATERA
te: muscolo
dell’arto dietro anello di LI:
pettineo,
inferiore, legamento canale degli Arteria
vena
continuazio inguinale, adduttori, femorale epigastric
262
ne a livello di dove muscolo a
dell’iliaca lacuna dei diventa adduttore superficial
esterna vasi arteria lungo, e
poplitea. muscolo Arteria
Percorso grande circonfles
unisce adduttore sa iliaca
centro del Lateralmente
superficial
canale : legamento e
inguinale a ileopettineo, Arterie
parte nervo pudende
posteriore femorale esterne:
del condilo Medialmente:
di solito
femorale vena due,
mediale. Nel femorale superiore
primo tratto Anteriorment e
decorre in inferiore,
e: ramo
triangolo si
femorale del
femorale di anastomiz
nervo
Scarpa, zano con
genitofemora
coperta da rami di
le, lamina
foglietto pudenda
fibrosa,
superficiale interna
muscolo
di fascia Arteria
sartorio,
lata. Poggia fascia femorale
su muscoli femorale profonda:
ileopsoas e calibro
pettineo. quasi
Decorre con uguale
nervo alla
safeno e femorale,
vena tra vasto
femorale. mediale e
pettineo,
fornisce
rami
collaterali
(arteria
circonfles
sa laterale
del
femore,
arteria
circonfles
sa
mediale
del
femore,
arterie
perforanti
), termina
attraversa
ndo
grande
adduttore
con nome
di 3^ 263
arteria
perforante
(ramo
terminale)
Arteria
suprema
del
ginocchio:
da canale
degli
adduttori,
ramo
superficial
e o safeno
e ramo
profondo.
Partecipa
a
formazion
e di rete
articolare
del
ginocchio
RAMI
TERMINALI:
Arteria
poplitea:
a pieno
calibro
Arteria Continuazio Da termine Anteriorment RAMI
poplitea ne della del canale COLLATERA
e: piano
femorale. degli LI:
popliteo del
Fascio adduttori a Arterie
femore,
vascolonerv arcata tessuto surali o
oso avvolto tendinea del adiposo, gemelle
da guaina muscolo capsula Arterie
spessa soleo dove articolare del articolari
connettival si divide in ginocchio superiori
e intorno a rami Distalmente:
del
cui ci sono terminali. tra muscoli ginocchio
linfonodi. Scorre con gastrocnemio Arteria
vena e plantare e articolare
poplitea. popliteo. media
Nervo tibiale Arterie
separato da articolari
vasi da inferiori
tessuto del
adiposo e ginocchio
poi RAMI
distalmente TERMINALI:
vi si accolla. Arteria
tibiale
anteriore
Arteria
tibiale
posteriore
264
Arteria Sotto Termina Capsula di RAMI
tibiale arcata dietro a COLLATERA
articolazione
anteriore tendinea retinacolo LI:
tibiotarsica
del tarsale, Rami
Anteriorment
muscolo dove muscolari
e: muscoli
soleo diventa Arteria
anteriori
arteria della gamba ricorrente
dorsale del (muscolo tibiale
piede o tibiale posteriore
pedidia. anteriore, Arteria
Dopo origine estensore ricorrente
va in loggia lungo delle tibiale
anteriore dita, anteriore
della estensore Arteria
gamba, lungo malleolare
passando dell’alluce) anteriore
sopra laterale
margine Arteria
superiore di malleolare
membrana anteriore
interossea. mediale
In ultimo RAMI
tratto entra TERMINALI:
in contatto Arteria
con tibia. In dorsale
loggia del piede
posteriore, o pedidia:
tra origini di dà come
muscolo collaterale
tibiale l’arteria
posteriore. arcuata
In loggia che è
anteriore su l’arteria
membrana principale
interossea. del dorso
Nel quarto del piede,
inferiore si divide
della gamba in rami
diventa terminali
superficiale. che sono
Accompagn la 1^
ata da due arteria
vene satelliti metatarsa
e da nervo le dorsale
peroniero e il ramo
profondo plantare
profondo
Arteria Più grosso Sotto Discende Posteriormen RAMI
tibiale dei rami l’arcata del nell’interstizi COLLATERA
te a livello di
posteriore terminali di muscolo o tra LI:
doccia
poplitea soleo muscoli Rami
calcaneale:
superficiali e tendine del muscolari
profondi di muscolo Rami
regione flessore cutanei
posteriore lungo Arteria
della gamba dell’alluce ricorrente
265
fino a Anteriorment tibiale
superficie mediale
e a livello di
mediale del Arteria
doccia
calcagno, si calcaneale: circonfles
divide in muscolo sa fibulare
rami flessore Arteria
terminali. lungo delle peroniera
Ricoperta da dita. Arteria
tricipite nutritizia
della sura in della tibia
tratto Arteria
prossimale, malleolare
distalmente posteriore
è più mediale
superficiale, Rami
poggia su calcaneali
tibia e su mediali
articolazione RAMI
tibiotarsica. TERMINALI:
Decorre con Arteria
due vene plantare
satelliti e mediale
con nervo Arteria
tibiale plantare
laterale
VENE
VENE PROPRIE DEL CUORE
VENA POSIZIONE E CARATTERISTICHE VENE CHE NE FANNO PARTE
Seno Faccia diaframmatica del cuore, nella Vena cardiaca magna: risale
in solco interventricolare
coronario parte sinistra del solco anteriore fino a solco
atrioventricolare con arteria atrioventricolare, confluisce
circonflessa. Orifizio ha valvola del in tratto iniziale del seno
seno venoso o di Tebesio, si apre in Vena del margine ottuso
atrio destro. Vena obliqua dell’atrio
sinistro (di Marshall): scende
da parete atriale sinistra,
dove origina tra sbocco di
vene polmonari
Vena posteriore del
ventricolo sinistro: da faccia
266
diaframmatica del ventricolo
sinistro
Vena cardiaca media: risale
da solco interventricolare
posteriore, confluisce in seno
coronario prima dello sbocco
nell’atrio destro
Vena cardiaca parva: nasce
da margine acuto, sbocca in
parte prossimale del seno
Vene Tre o quattro, raccolgono sangue da Vena piccola coronaria o di
Galeno: più voluminosa,
cardiache parete sternocostale di ventricolo risale lungo margine acuto
anteriori destro., incrociano arteria coronaria
destra in solco atrioventricolare,
sboccano direttamente in atrio destro.
Vene Venule, raccolgono sangue da distretti
minime o del miocardio, si aprono nella cavità
di Tebesio cardiaca più vicina con piccoli orifizi,
più numerose in atrio destro
VENE DELLA CIRCOLAZIONE POLMONARE 267
VENA CARATTERISTIC ORIGI DECORSO RAPPORTI RAMI
HE NE
Vene Conducono Dal Medialmente Anteriorment Rami
polmon sangue arterioso polmo da polmone a e: vena cava venosi
ari di dai polmoni ne atrio sinistro superiore, bronch
destra all’atrio sinistro destro del cuore, nervo iali
del cuore. Sono superiori con frenico, atrio Rami
due : una decorso obliquo destro media
superiore e una in basso e in Vene
stinici
inferiore. Parete dentro, inferiori superiori
molto sottile, con decorso anteriorment
ricca di fibre trasversale. e e
elastiche, scarsi Sfociano inferiorment
elementi nell’atrio e a arteria e
muscolari, non sinistro nella a bronco
hanno valvole. parete Vene
Lunghezza 1,5 posterosuperior inferiori
cm, diametro 13- e, in vicinanza inferiorment
16 mm, del setto e a bronco
maggiore di interatriale.
quelle di sinistra.
Calibro
complessivo
delle 4 polmonari
è minore o
uguale rispetto a
quello delle
arterie
polmonari. Si
abbozzano in tre,
superiore, media,
inferiore, una per
ogni lobo del
polmone destro,
si riducono a due
per confluenza
della media con
la superiore.
Avvolte da
pericardio in
terminazione,
dove fibre
muscolari di atrio
sinistro si
allungano su loro
parete con
decorso a
spirale.
Vene Conducono Dal Medialmente Posteriormen Rami
polmon sangue arterioso polmo da polmone a te: aorta venosi
ari di dai polmoni ne atrio sinistro toracica bronch
sinistra all’atrio sinistro sinistr del cuore, Vene iali
del cuore. Sono o superiori con Rami
superiori
due : una decorso obliquo anteriorment media
superiore e una in basso e in e e stinici
inferiore. Parete dentro, inferiori inferiorment
molto sottile, con decorso e a arteria e
ricca di fibre trasversale. a bronco
elastiche, scarsi Sfociano Vene
elementi nell’atrio inferiori
muscolari, non sinistro nella inferiorment
hanno valvole. parete e a bronco 268
Lunghezza 1,5 posterosuperior
cm, diametro 13- e, al limite con
16 mm, minore la parete
VENE DELLA CIRCOLAZIONE GENERALE
VENA CARATTERI ORIGINE DECORSO RAPPORTI RAMI
STICHE
Vena Raccoglie Confluenz Quasi PORZIONE RAMI
cava sangue a di due verticale, in LIBERA: AFFLUENTI:
superior refluo da tronchi basso e Anteriorme Vena
e porzione venosi medialmente, nte: timo e i azigos
sopradiafra brachiocef curva suoi residui Piccole
mmatica del alici di concava Lateralment
vene da
corpo, destra e di verso sinistra e: nervo pericardio
tranne sinistra, per rapporto frenico di Piccole
quello dietro con arco destra vene da
cardiaco. margine dell’aorta. A Anterolater
mediastino
Lunga 7 cm, inferiore estremo almente: RADICI:
calibro di 2,2 della 1^ sternale della margine Tronchi
cm. Parete articolazio 3^ cartilagine anteriore venosi
posteriore ne costale di del polmone brachiocef
della vena è condroster destra destro, alici di
più lunga di nale termina in pleura destra
quella destra. parete mediastinic Tronchi
anteriore. posterosuperi a destra venosi
Vena di tipo ore di atrio Medialment
brachiocef
recettivo, destro del e: estremità alici di
non cuore. superiore sinistra
possiede dell’aorta
valvole. ascendente,
Metà origine del
inferiore nel tronco
pericardio, brachiocefal
rivestita da ico
sierosa per i Posteriorme
¾ del suo nte: origine
contorno. del bronco
principale
destro,
trachea,
gruppi
linfonodali,
nervo vago
di destra
PORZIONE
INTRAPERICA
RDICA:
Lateralment
e: nervo
frenico
destro
Anteriorme
nte: 2°
spazio
intercostale
destro
separata da 269
pericardio e
margine del
polmone
destro
Medialment
e: aorta
ascendente
Posteriorme
nte: arteria
polmonare
destra,
vena
polmonare
superiore
destra,
bronco
destro,
gruppi
linfonodali
Vena Impari, Sotto a Entra in RAMI
azigos drena diaframm cavità AFFLUENTI:
sangue a, toracica, tra i RAMI
refluo da continuazi pilastri PARIETALI:
pareti del one della mediale Vene
torace, da vena destro e intercostali
midollo lombare intermedio : 12 per
spinale, da ascendent del lato, a
strutture del e destra, diaframma. In sinistra
mediastino che la mediastino vanno
posteriore. mette in posteriore nella
Lunghezza comunicaz decorre emiazigos
20-25 cm, ione con cranialmente o nella
10 mm di la vena a destra dei emiazigos
diametro al iliaca corpi accessoria,
suo sbocco. comune. vertebrali, a destra
Struttura davanti a nella
venosa arterie azigos o
propulsiva. A intercostali nella
metà destre, a intercostal
dell’arco ha destra e suprema.
una coppia dell’aorta e Da
di valvole. del dotto confluenza
toracico, del ramo
dietro intercostal
all’esofago. A e
livello di T4 propriame
va in avanti, nte detto e
forma arco del ramo
con concavità dorsospina
in basso, le. Anche
scavalca plessi
bronco venosi
principale vertebrali
destro, fino a drenano in
parete intercostali
posteriore di . 270
vena cava Anteriorme
superiore. nte ramo
intercostal
e
propriame
nte detto
comunica
con vena
toracica
interna,
vene
anastomoti
che sono
le
costoascell
ari.
Vena
intercostal
e suprema
destra
Vena
emiazigos
Vena
emiazigos
accessoria
RAMI
VISCERALI:
drenano
rispettive
strutture e
terminano
nella vena
azigos, nella
emiazigos o
nella
emiazigos
accessoria
Vene
bronchiali
posteriori
Vene
esofagee
Vene
mediastini
che
Vene
freniche
superiori
Vena Priva di A sinistra, Passa tra i RAMI
emiazigo valvole. come pilastri AFFLUENTI:
s Connessione continuazi mediale e ultime 5-6
con vena one della sinistro vene
lombare lombare intermedio intercostali
ascendente ascendent del sinistre.
sinistra e sinistra diaframma,
forma risale da 271
anastomosi mediastino
con vena posteriore, a
iliaca sinistra di
comune. corpi
Anastomosi vertebrali,
con vena davanti a
renale, vena arterie
genitale, intercostali
vene sinistre e
surrenali, dietro a aorta
vena toracica. A
emiazigos livello di T8
accessoria. incrocia
colonna
vertebrale
passando
davanti a
corpi
vertebrali,
dietro a aorta
toracica, a
esofago, a
dotto
toracico,
raggiunge
vena azigos.
Vena Da Scende su
emiazigo confluenz lato sinistro di
s a di prime colonna
accessor 6-7 vene vertebrale, a
ia intercostal livello di 7^
i sinistre. vertebra
incrocia
colonna
vertebrale e
sbocca in
vena azigos,
sopra
terminazione
di vena
emiazigos,
raramente
sbocca in
tronco
brachiocefalic
o sinistro.
Tronco Raccoglie Dietro Termina Anteriormen RAMI
venoso sangue articolazio congiungendo AFFLUENTI:
te:
brachioc refluo da ne si al sinistro Vene
articolazion
efalico di testa, collo, sternoclav dietro 1^ e tiroidee
destra o arti icolare per articolazione sternoclavic inferiori:
vena superiori, confluenz condrosternal olare vene pari,
anonima parti delle a di vena e destra per Posteriorme dal plesso
di destra pareti, giugulare formare vena tiroideo
nte: tronco
organi del interna e cava impari, sui
arterioso
torace. Vena vena superiore. superficie
brachiocefal 272
di tipo succlavia Discende ico e nervo anteriore
recettivo. quasi vago di dell’istmo
Non ha verticalmente destra della
valvole. dietro 1^ Lateralment tiroide e
Calibro cartilagine dei primi
e: nervo
minore del costale. anelli
frenico
sinistro, tracheali,
Posteriorme
lunghezza 3 inferiorme
nte e
cm. nte in
lateralment regione
e: cupola mediana
pleurica e del collo.
apice del La destra
polmone sbocca
destro nell’anoni
ma destra,
la sinistra
nell’anoni
ma
sinistra,
talvolta
vena
tiroidea
ima
sbocca
nell’anoni
ma
sinistra.
Vena
toracica
interna o
vena
mammaria
: pari, da
confluenza
di
epigastrich
e superiori
e
muscolofre
niche che
drenano
territorio di
distribuzio
ne di
arterie
corrispond
enti
Vene
pericardico
freniche:
due per
lato, a
superficie
craniale
del 273
diaframma
,
cranialmen
te su
superficie
laterale del
pericardio
con nervi
frenici e
arteria
pericardico
frenica,
terminano
in vene
toraciche
interne
Vene
timiche:
due o tre
Vene
pericardich
e
Vene
mediastini
che
anteriori
Vena
vertebrale:
pari, tra
occipitale
e atlante,
anteriorme
nte a
membrana
atlantoccip
itale
posteriore,
da plessi
venosi
vertebrali
interni.
Uscita da
forame
trasversari
o di C6 va
anteriorme
nte per
sboccare
in anonima
talvolta
con
giugulare
posteriore.
Rami
affluenti
sono rami
274
muscolari,
plessi
venosi
vertebrali
esterni,
vene
interverteb
rali, vena
cervicale
ascendent
e, vena
cervicale
profonda
Vena
giugulare
posteriore:
pari, da
plesso
sottoccipit
ale, vene
dall’intern
o del
cranio e
dallo
speco
vertebrale,
passa tra
muscoli
semispinal
e della
testa e del
collo,
sbocca
dietro a
vena
vertebrale
Vena
intercostal
e suprema
sinistra:
talvolta, da
confluenza
di prime 2
o 3 vene
intercostali
di sinistra
RADICI:
Vena
giugulare
interna
Vena
succlavia
destra
Tronco Raccoglie Dietro Termina Anteriormen RAMI
venoso sangue articolazio congiungendo AFFLUENTI:
te:
brachioc refluo da ne si al destro Vene
manubrio 275
efalico di testa, collo, sternoclav dietro 1^ dello sterno, tiroidee
sinistra o arti icolare per articolazione articolazion inferiori:
vena superiori, confluenz condrosternal e vene pari,
anonima parti delle a di vena e destra per sternoclavic dal plesso
di pareti, giugulare formare vena olare tiroideo
sinistra organi del interna e cava sinistra, impari, sui
torace. Vena vena superiore. separata da superficie
di tipo succlavia Trasversalme muscoli anteriore
recettivo. nte da sinistra sternoioideo dell’istmo
Non ha a destra e in e della
valvole. basso, dietro sternotiroide tiroide e
Calibro a manubrio o, timo o dei primi
maggiore del dello sterno residui, anelli
destro, fino a connettivo tracheali,
lunghezza 6 margine lasso inferiorme
cm. inferiore di 1^ Posteriorme nte in
cartilagine regione
nte: arteria
costale mediana
toracica
destra, per del collo.
interna
confluire col La destra
sinistra,
tronco destro. sbocca
arteria nell’anoni
succlavia ma destra,
sinistra, la sinistra
arteria nell’anoni
carotide ma
comune sinistra,
sinistra, talvolta
nervo vena
frenico, tiroidea
nervo vago ima
di sinistra, sbocca
trachea, nell’anoni
tronco ma
arterioso sinistra.
brachiocefal Vena
ico
Inferiorment toracica
interna o
e: arco vena
dell’aorta mammaria
: pari, da
confluenza
di
epigastrich
e superiori
e
muscolofre
niche che
drenano
territorio di
distribuzio
ne di
arterie
corrispond
enti
Vene
276
pericardico
freniche:
due per
lato, a
superficie
craniale
del
diaframma
,
cranialmen
te su
superficie
laterale del
pericardio
con nervi
frenici e
arteria
pericardico
frenica,
terminano
in vene
toraciche
interne
Vene
timiche:
due o tre
Vene
pericardich
e
Vene
mediastini
che
anteriori
Vena
vertebrale:
pari, tra
occipitale
e atlante,
anteriorme
nte a
membrana
atlantoccip
itale
posteriore,
da plessi
venosi
vertebrali
interni.
Uscita da
forame
trasversari
o di C6 va
anteriorme
nte per
sboccare
in anonima
277
talvolta
con
giugulare
posteriore.
Rami
affluenti
sono rami
muscolari,
plessi
venosi
vertebrali
esterni,
vene
interverteb
rali, vena
cervicale
ascendent
e, vena
cervicale
profonda
Vena
giugulare
posteriore:
pari, da
plesso
sottoccipit
ale, vene
dall’intern
o del
cranio e
dallo
speco
vertebrale,
passa tra
muscoli
semispinal
e della
testa e del
collo,
sbocca
dietro a
vena
vertebrale
Vena
intercostal
e suprema
sinistra:
talvolta, da
confluenza
di prime 2
o 3 vene
intercostali
di sinistra
RADICI:
Vena
giugulare
278
interna
Vena
succlavia
sinistra
Vena Drena Come Da punto Anteriormen RAMI
succlavi sangue da prolungam medio della AFFLUENTI:
te: muscolo
a regioni ento di clavicola a Vena
succlavio
superiori del vena articolazione Posteriorme giugulare
torace, da ascellare sternoclavicol esterna
nte e
arto are, dove si RADICI:
lateralment
superiore, da unisce con Vena
e: arteria
strutture giugulare succlavia, ascellare
della testa e interna per nervo
del collo. formare vena frenico e
Fascia anonima vago, forma
cervicale arco con
media e l’arteria
fascia del succlavia
muscolo Superiorme
succlavio nte: capo
inviano clavicolare
espansioni del muscolo
alla parete sternocleido
della vena. mastoideo e
Valvole a fascia
sua cervicale
estremità, media
calibro di 12- Inferiorment
14 mm. e: 1^ costa,
cupola
pleurica
Vena Struttura A livello di Discende in Superficialm RAMI
giugular recettiva, angolo parte laterale AFFLUENTI:
ente:
e due coppie della del collo, fino Vena
platisma
esterna di valvole, mandibola a metà della Posteriorme sottocutan
porzione tra , sotto e clavicola, ea
nte: nervi
due valvole medialme dove si posteriore
del plesso
è spesso nte a approfonda, del collo
brachiale,
dilatata parotide, attraversa Vena
muscolo
(seno per fasce cervicali omoioideo sovrascap
giugulare). confluenz superficiale e olare
a di vena media, Vena
retromand sbocca in trasversa
ibolare e vena del collo
vena succlavia. Vena
auricolare Incrocia in giugulare
posteriore posizione anteriore:
superficiale origina a
muscolo livello di
sternocleidom osso ioide
astoideo, in per
segmento confluenza
superiore di vene
parallela a che
nervo drenano
auricolare, regione 279
incrocia nervo sottomand
cutaneo del ibolare,
collo drena
sangue
refluo da
tegumenti
e da
muscoli
superficiali
di regione
anteriore
del collo.
Arco
venoso del
giugulo è
anastomos
i tra due
giugulari
anteriori
Vena
occipitale
Vena Raccoglie Da Scende nel SEGMENTO RAMI
giugular sangue porzione collo, lungo CRANIALE: AFFLUENTI:
e interna refluo da posterolat parete Posteriorme CON
cranio, da erale del laterale della SBOCCO
nte:
dura madre forame faringe, NEL TRATTO
muscolo
encefalica, giugulare, all’interno di CRANIALE:
retto
da encefalo, continuazi guaina Seno
laterale
da organi one di carotidea, della testa, petroso
della vista e seno posteriorment processo inferiore
dell’udito, da trasverso. e a arteria trasverso Vena del
regioni Dilatazion carotide dell’atlante canalicolo
profonde del e a origine interna e poi Anteromedi
della
collo, da è bulbo lateralmente almente: chiocciola
strutture superiore a carotide nervi Vene
della faccia. della vena comune. accessorio, emissarie
Lunghezza giugulare Decorso glossofaring del plesso
12-15 cm, in fossa obliquo, in eo, vago, venoso
calibro da 9 giugulare basso, in ipoglosso carotideo
mm in tratto dell’osso avanti. IN FASCIO interno
iniziale a 12 temporale Posteriorment VASCOLONER CON
mm in tratto , sotto e a estremità VOSO DEL SBOCCO
terminale. parete sternale di COLLO: NEL TRATTO
Struttura di posteriore clavicola si Medialment
CERVICALE:
tipo del cavo unisce a e: arteria drenano
recettivo. del succlavia per carotide territorio che
timpano. formare comune corrisponde a
tronco Posteromedi territorio di
brachiocefalic distribuzione
almente:
o. In dell’arteria
nervo vago
estremità carotide
Superiorme
inferiore ha esterna
nte:
dilatazione: Vena
muscolo
bulbo facciale
sternocleido
inferiore della comune:
mastoideo
vena origina a
Anteriormen
280
giugulare. te: livello di
incrociata angolo
da muscolo della
omoioideo mandibola,
TRATTO da
INFERIORE: confluenza
Posteriorme di vene
facciali
nte: anteriore e
margine posteriore,
mediale del passa
muscolo sotto a
scaleno platisma,
anteriore, sbocca in
arteria giugulare
succlavia interna a
livello
dell’osso
ioide, non
ha valvole.
Vena
facciale
anteriore
ha stesso
decorso di
arteria
facciale,
suoi rami
affluenti
sono le
vene
labiali, il
ramo
facciale
profondo,
vene
buccali,
vene
masseterin
e, vene
parotidee
anteriori,
vena
sottoment
ale, vena
palatina.
Vena
facciale
posteriore
drena
territorio di
arteria
temporale
superficial
e e parte
di quello di
281
arteria
mascellare
; origina
da
confluenza
di vene
temporali
superficial
e e media,
suoi rami
affluenti
sono le
vene
auricolari
anteriori,
le
parotidee
posteriori,
le articolari
della
mandibola,
la
stilomastoi
dea, la
trasversa
della
faccia, la
mascellare
interna.
Vena
occipitale
Vena
linguale:
origina a
livello di
margine
posteriore
del
muscolo
ioglosso,
da
confluenza
di diverse
vene della
lingua
(sottolingu
ale,
profonde
della
lingua,
dorsali
della
lingua,
satellite
del nervo
ipoglosso).
282
Vene
tiroidea
superiore,
facciale
comune e
linguale
possono
confluire in
tronco
tirolinguof
acciale che
termina in
giugulare
interna
Vena
faringea:
emissaria
del plesso
venoso
faringeo,
su
superficie
esterna
della
faringe,
riceve
vene
meningee,
plesso
venoso
pterigoide
o, vena
laringea
superiore.
Termina in
giugulare
interna o
in facciale
comune o
in linguale
o in
tiroidea
superiore
Vena
tiroidea
superiore:
da porzioni
superiori di
lobi laterali
della
tiroide,
termina in
giugulare
interna o
nella
facciale
283
comune,
suoi rami
affluenti
sono la
laringea
superiore,
la
cricotiroide
a, la
sternocleid
omastoide
a
Vena
tiroidea
media:
drena parti
inferiori di
lobi
laterali,
incrocia
anteriorme
nte la
carotide
comune,
termina in
giugulare
interna
RADICI:
Seni
venosi
della dura
madre
(seno
sagittale
superiore,
seno
sagittale
inferiore,
seno retto,
seno
trasverso,
seno
occipitale,
confluente
dei seni,
seno
cavernoso,
seno
sfenoparie
tale, seno
petroso
superiore,
seno
petroso
inferiore,
plesso 284
basilare) e
vene che
vi
sboccano,
ovvero:
Vene
diploiche:
nella
diploe
delle ossa
craniche,
nei canali
diploici o
di Brechet,
formano
rete a
maglie
irregolari,
pareti
molto
sottili, da
endotelio
con sottile
strato
fibroelastic
o,
sboccano
in seni
della dura
madre, in
vene
meningee,
in vene
pericranich
e. Vena
diploica
frontale,
vena
diploica
temporale
anteriore,
vena
diploica
temporale
posteriore,
vena
diploica
occipitale
Vene della
dura
madre: in
falce
cerebrale e
in tentorio
del
cervelletto
285
, si aprono
in seni
della dura
madre
Vene
dell’organo
della vista:
drenano
sangue
refluo da
bulbo
oculare e
da organi
in cavità
orbitaria.
Vena
oftalmica
superiore,
vena
oftalmica
inferiore,
vena
centrale
della
retina.
Vene
dell’organo
dell’udito:
vena
dell’acque
dotto del
vestibolo,
vene
uditive
interne
Vene
dell’encefa
lo: vene
cerebrali
(superficial
i e
profonde,
parete
sottile, non
hanno
valvole, le
superficiali
da venule
che
drenano la
corteccia
degli
emisferi e
la sostanza
bianca, su
superficie
286
delle
circonvoluz
ioni
cerebrali,
in pia
madre,
formano
tronchi che
vanno in
seni della
dura
madre
della volta,
ovvero le
vene
cerebrali
superiori e
in seni
della dura
madre
della base
del cranio
ovvero in
vene
cerebrali
inferiori.
Vene
cerebrali
inferiori:
vena
dell’insula,
vena
cerebrale
media
superficial
e, vena
grande
anastomoti
ca, vena
piccola
anastomoti
ca. Vene
cerebrali
profonde:
drenano
sangue
venoso da
nuclei
della base,
da pareti
dei
ventricoli
cerebrali e
da parte
centrale
degli 287
emisferi al
seno retto,
sono le
due vene
cerebrali
interne,
destra e
sinistra, la
grande
vena
cerebrale o
di Galeno
che riceve
la vena del
corno
d’Ammone
, le vene
quadrigem
elle, la
vena del
corpo
calloso, la
vena
basilare),
vene
cerebellari
(vena
cerebellare
superiore
mediana,
vena
cerebellare
inferiore
mediana,
vene
cerebellari
laterali,
anteriori,
posteriori),
vene del
ponte (rete
venosa
su \\\\\\\\\\\
superficie
anteriore
del ponte,
connessa
caudalmen
te con
vene del
midollo
allungato,
cranialmen
te con
vene
basilari e
288
lateralmen
te con
vene
cerebellari
laterali
anteriori),
vene del
midollo
allungato
(anastomiz
zate con
vene del
midollo
spinale e
con vene
del ponte
e con vene
del
cervelletto
)
Vena Calibro A livello Termina a Analoghi a RAMI
ascellare medio di 10 del livello di 1^ quelli AFFLUENTI:
mm, parete margine costa dove dell’arteria Vena
spessa, con inferiore diventa vena ascellare toracica
strutture del grande succlavia. suprema
muscolari ad pettorale, Decorre nel Vene
andamento per cavo toracoacro
circolare e confluenz dell’ascella, miali
longitudinale a di due prima Vena
, provvista di vene medialmente toracica
valvole. brachiali a arteria, poi laterale
Riceve ventralmente Vena
sangue a essa. sottoscapo
refluo da lare
arto Vena
superiore, è circonfless
vena a anteriore
distrettuale dell’omero
di raccolta Vena
del circolo circonfless
venoso a
dell’arto posteriore
superiore. dell’omero
Drena parte Vena
della regione cefalica
della spalla e RADICI: Vene
del torace. dell’arto
Fa parte del superiore:
circolo presentano
anastomotic valvole:
o tra sistema VENE
della vena SUPERFICIA
cava LI O
superiore e CUTANEE:
della vena decorrono in
cava sottocutaneo
289
inferiore a contatto
grazie a con fascia
vena superficiale,
toracica non sono
laterale che satelliti di
riceve vene arterie, hanno
costoascellar abbondante
i muscolatura,
anastomizza hanno
te con valvole,
l’epigastrica numerose
superficiale anastomosi
tra loro e con
vene
profonde.
Raccolgono
sangue dalle
vene
profonde,
sboccano in
vene
profonde alla
radice
dell’arto
superiore
Vena
cefalica:
da rete
venosa
dorsale
della mano
dal lato
radiale,
risale su
faccia
volare di
avambracc
io,
sottocutan
ea, nella
piega del
gomito
emette la
vena
mediana
del gomito.
Risale
lungo
solco
bicipitale
laterale del
braccio e
nel solco
deltoideop
ettorale,
sotto la 290
clavicola
attraversa
la fascia e
sbocca
nella vena
ascellare.
Riceve
rami
venosi
cutanei da
faccia
volare e
dorsale
dell’avamb
raccio, da
parti
laterali di
braccio e
spalla,
vena
toracoacro
miale,
vena
cefalica
accessoria
Vena
basilica:
da rete
venosa
dorsale
della mano
dal lato
ulnare, su
faccia
dorsale
dell’avamb
raccio da
lato
ulnare, su
faccia
volare a
terzo
prossimale
dell’avamb
raccio. A
livello di
piega del
gomito
riceve la
vena
mediana
del gomito.
Decorre in
solco
bicipitale
mediale
291
del
braccio,
superficial
e fino a
terzo
medio,
perfora
fascia
brachiale e
si getta in
vena
brachiale
media.
Riceve
rami
venosi
cutanei da
faccia
volare e
dorsale di
avambracc
io e da
faccia
mediale
del
braccio.
Anastomos
i con vena
cefalica e
con vene
brachiali
Vena
mediana
del gomito
Vena
mediana
dell’avamb
raccio: da
rete
venosa
palmare
superficial
e lungo
faccia
volare
dell’avamb
raccio, si
getta in
vena
basilica o
in vena
mediana
del
gomito, o
si biforca
in vena 292
mediana
cefalica e
vena
mediana
basilica.
VENE
PROFONDE:
parallele a
corrispondent
i arterie, due
per arteria,
raccolgono
sangue refluo
da territori
profondi
dell’arto
superiore,
anastomosi
con vene
superficiali,
provviste di
valvole
Vene
profonde
della
mano:
vene
palmari
digitali
comuni
affluiscono
nell’arcata
venosa
palmare
superficial
e, vene
palmari
metacarpic
he
nell’arcata
venosa
palmare
profonda.
Drenano
nelle due
vene ulnari
e nelle due
vene
radiali
Vene
profonde
dell’avamb
raccio: due
vene
ulnari, due
vene 293
radiali più
piccole,
satelliti di
arterie, a
gomito si
uniscono
per dare
vene
brachiali.
Vene ulnari
ricevono
vene
interossee
anteriore e
posteriore.
Vene
profonde
del
braccio:
due vene
brachiali,
satelliti
dell’arteria
omonima,
a margine
inferiore
del grande
pettorale
confluiscon
o in vena
ascellare.
Vena
brachiale
mediale
riceve
vena
basilica.
Vena Porta in atrio Da unione Sale a destra PORZIONE RAMI
cava destro di due di colonna ADDOMINALE AFFLUENTI:
inferiore sangue da vene vertebrale, : PARIETALI:
regioni iliache incrocia Anteriormen Vene
sottodiafram comuni, a arteria renale te: a origine lombari: 4-
matiche. Suo livello di destra, in le sta 5 per lato,
territorio L5, a avanti verso davanti corrispond
corrisponde destra di destra, l’arteria ono a vene
a territorio di linea raggiunge iliaca intercostali
distribuzione mediana, fegato, dove comune ,
di aorta posterior è in profonda destra, raccolgono
addominale, mente a fossa su salendo è sangue da
ma sistema porzione regione coperta da muscoli
della vena prossimal posteriore del peritoneo larghi
porta e di fegato. parietale dell’addom
interrompe arteria Superiorment posteriore e, da
simmetria iliaca e a fegato fino a muscoli di
dei due vasi comune attraversa porzione docce
a livello destra. porzione orizzontale vertebrali,
294
addominale. tendinea del del da
Vena porta diaframma tra duodeno, vertebre,
raggiunge sua parte incrociata da midollo
fegato, a mediana e da radice spinale, da
essa giunge sua parte del plessi
sangue destra, in mesentere e venosi
refluo da torace dall’arteria vertebrali
organi attraversa genitale interni. Si
addominali sacco destra. formano in
di apparato pericardico, Superiorme corrispond
digerente, piega nte dietro enza di
da milza, medialmente porzione forami
sangue e orizzontale interverteb
venoso anteriormente del rali della
refluo , si apre in duodeno, la colonna
attraversa parte inferiore testa del lombare,
sinusoidi e posteriore pancreas, il trasversal
epatici e dell’atrio bulbo mente
giunge destro del duodenale, verso
tramite vene cuore tramite sopra a avanti a
epatiche in valvola della duodeno è vena cava
vena cava vena cava coperta da inferiore
inferiore. è inferiore o peritoneo sboccando
la più grossa valvola di parietale in sua
vena del Eustachio. posteriore parete
corpo, vaso costituendo posteriore.
impari in margine Unite da
cavità posteriore anastomos
addominale del forame i
per la epiploico. longitudina
maggior Sopra li che
parte, per anteriormen formano
breve tratto te ha vena
in cavità fegato, in lombare
toracica. fossa della ascendent
Lunghezza di vena cava e che dà
22 cm (18 in Posteriorme origine a
tratto vena
nte:
addominale), azigos a
appoggia a
calibro 30 destra e a
destra di
mm. Vena di vena
corpi di
tipo emiazigos
ultime tre
propulsivo, a sinistra
vertebre
in tratto Vene
lombari con
toracico dischi e freniche
componente legamento inferiori:
muscolare è longitudinal due da
ridotta, in e anteriore. rete
prossimità di Margine venosa del
suo sbocco mediale del versante
fascetti di grande inferiore
miocardio psoas del
atriale si destro, diaframma
estendono in tronco , formano
avventizia simpatico tronco
del vaso. destro, 3^ e unico che
295
Non ha 4^ arteria sfocia
valvole lombare nella vena
tranne che destra, cava
in suo arterie inferiore.
sbocco. renale, VISCERALI:
surrenale Vene
media, renali:
frenica origine a
inferiore di livello di ilo
destra che renale per
la separano confluenza
da pilastro di 4-6 rami
destro del da
diaframma parenchim
Lateralment
a, decorso
e: porzione obliquo
discendente verso
del l’alto,
duodeno, medialmen
margine te, davanti
mediale del a arteria
rene destro, renale,
ghiandola sfociano in
surrenale parte
destra, lobo laterale
destro del della vena
fegato cava
Medialment inferiore a
livello di
e: aorta fino L2. La
a cavità sinistra è 3
toracica, poi volte più
pilastro lunga della
destro del destra, la
diaframma sinistra
e lobo può essere
caudato del duplice,
fegato una passa
PORZIONE dietro e
TORACICA: in l’altra
parte fuori e in davanti a
parte dentro il aorta
sacco addominal
pericardico e. La
PORZIONE sinistra
EXTRAPERICA riceve la
RDICA: vena
Lateralment
genitale
e: polmone sinistra e
e pleura di la
destra, surrenale
nervo sinistra. La
frenico destra
destro dietro
PORZIONE porzione
INTRAPERICA discendent
RDICA: 296
Ricoperta da e del
duodeno,
piega di non riceve
riflessione affluenti.
del Vene
pericardio
da surrenali:
diaframma una per
su faccia ogni lato,
diaframmati da ilo di
ca del cuore ogni
ghiandola
surrenale,
destra è
breve e
giunge in
cava
inferiore,
di sinistra
va dietro
corpo del
pancreas e
si apre in
vena
renale
sinistra
Vene
gonadiche
o
spermatich
e interne:
drenano
sangue da
gonadi,
diverse nei
due sessi,
testicolari
nel
maschio e
ovariche
nella
femmina.
Vene
testicolari:
da radici
che
escono da
margine
posteriore
del
testicolo e
da testa
dell’epididi
mo, danno
origine a
plesso
venoso 297
pampinifor
me,
component
e
principale
del
funicolo
spermatico
, anteriore
a condotto
deferente
e a arteria
spermatica
interna, a
destra
giungono
in vena
cava
inferiore, a
sinistra in
vena
renale.
Vene
ovariche:
da plesso
venoso nel
legamento
largo, in
rapporto
con ilo
ovarico e
tuba
uterina,
formazione
di plesso
venoso
pampinifor
me attorno
a arteria
ovarica,
decorrono
in
legamento
sospensor
e
dell’ovaio
con
direzione
ascendent
e, a destra
sboccano
in vena
cava
inferiore e
a sinistra
nella vena
298
renale.
Vene
epatiche:
tipo
propulsivo,
hanno
valvole,
drenano
sangue
refluo da
parenchim
a epatico,
originano
da vene
centrolobul
ari che si
uniscono a
formare le
sottolobula
ri che
confluiscon
o a
formare le
epatiche.
Emergono
da fegato
in fossa
della vena
cava. Vene
epatiche
maggiori
sono
l’epatica di
destra,
l’epatica
media,
l’epatica di
sinistra,
sono in
diretto
contatto
con
parenchim
a epatico,
decorso
ventrodors
ale,
anteriorme
nte a
divisioni
maggiori
della
triade
portale.
Tronco di
Rex è 299
tronco
comune
formato da
vena
epatica
media e
vena
epatica di
sinistra.
Vene
epatiche
minori
sono 10-
15, in
porzioni
inferiori di
fossa della
vena cava,
drenano
territori
epatici
adiacenti a
lobi destro
e caudato.
RADICI:
Vena iliaca
comune
destra
Vena iliaca
comune
sinistra
Vena Conduce a Tronco si Tronco va Medialment RAMI
porta fegato forma obliquamente AFFLUENTI:
e: aorta
sangue da dietro verso l’alto, Vena
Posteriorme
porzione testa del dietro gastrica
nte: vena
sottodiafram pancreas, porzione sinistra o
cava
matica del a livello di superiore del vena
inferiore
tubo L1-L2, a duodeno, coronaria
Lateralment
digerente, sinistra e coledoco, dello
e: condotto
da milza, da davanti a arteria stomaco:
coledoco
pancreas, da vena cava gastroduoden da
Anteriormen
cistifellea, inferiore, ale. Risale confluenza
te: testa del
sangue per lungo di affluenti
pancreas,
raggiunge confluenz margine che
faccia
vena cava a di vena destro del drenano
posteriore di
inferiore mesenteri piccolo facce
prima
dopo aver ca omento, gastriche
porzione del
attraversato superiore davanti a foro anteriore e
duodeno,
il fegato. A e da epiploico, posteriore,
penetra in
sue tronco dietro a lungo
legamento
estremità ha formato coledoco e a piccola
epatoduode
due sistemi da vena arteria curvatura
nale che
capillari, mesenteri epatica, da destra
percorre
all’origine ca circondata da verso
lungo suo
sue radici, inferiore e nervi del sinistra
margine
terminale in vena plesso fino a
destro, 300
lobuli di lienale epatico, da formando cardias
fegato. linfatici e contorno dove
Tronco ha linfonodi. Va a anteriore riceve
lunghezza 8 estremità del forame vene
cm, calibro destra dell’ilo epiploico esofagee
16-18 mm. del fegato, si inferiori,
divide a T termina in
dando origine tratto
a rami iniziale
terminali della vena
destro e porta, su
sinistro. Ramo margine
destro riceve superiore
vena cistica e di prima
penetra nel porzione
fegato in cui duodenale
si divide in Vena
branca gastrica
paramediana destra o
e branca vena
laterale, ramo pilorica:
di sinistra più lungo
lungo e di piccola
calibro curvatura,
minore, si in
piega verso corrispond
margine enza del
inferiore, piloro, da
termina nel sinistra a
recesso di Rex destra,
collegato con drena
legamento sangue da
rotondo. stomaco e
Ramo sinistro da piloro.
riceve vene In origine
paraombelical comunica
i e collegato con vena
con vena gastrica
cava inferiore sinistra,
tramite riceve
legamento vena
venoso. prepilorica
Vene
cistiche:
drenano
sangue
venoso da
pareti
della
colecisti,
sangue da
superficie
superiore
della
colecisti
penetra
301
attraverso
fossa
cistica nel
parenchim
a epatico e
sfocia a
livello di
vene
epatiche,
altre vene
cistiche
con rami
venosi che
drenano
dotti biliari
e porzione
iniziale di
coledoco e
penetrano
in
parenchim
a epatico
drenate da
vene
epatiche.
Vena
ombelicale
: in età
prenatale
è affluente
del ramo
di sinistra
della vena
porta,
trasporta
sangue
arterioso
da
placenta,
da
confluenza
di rami da
reti
capillari
dei villi
coriali su
faccia
libera della
placenta,
decorre
lungo
cordone
con arterie
omonime,
penetra in
cavità 302
addominal
e nel feto
a livello di
anello
ombelicale
. Si separa
da arterie
ombelicali,
giunge a
faccia
inferiore
del fegato,
termina
nel ramo
di sinistra
della vena
porta.
Condotto
venoso di
Aranzio
origina da
ramo di
sinistra
della vena
porta in
corrispond
enza di
sbocco di
vena
ombelicale
, per
sfociare in
vena
epatica di
sinistra,
rappresent
ando la
continuazi
one della
vena
ombelicale
. È vena di
tipo
propulsivo,
trasporta
sangue
ossigenato
e ricco di
materiali
nutritizi in
vena cava
inferiore,
da
placenta.
RADICI:
Vena
303
mesenteric
a superiore
Vena
mesenteric
a inferiore
Vena
lienale
Vena Raccoglie Da radici Sale Sinistra: RAMI
mesente sangue che formando AFFLUENTI:
arteria
rica refluo da drenano curvatura con Vene
mesenterica
superior intestino porzione concavità a superiore digiunali
e tenue e da terminale destra, nel Posteriorme Vene ileali
metà destra dell’ileo, il mesentere. Si nte: uretere Vene
di intestino cieco e unisce a destro, vena ileocoliche
crasso. l’appendic lienale e a cava Vena
Territorio di e, in fossa mesenterica inferiore, colica
drenaggio iliaca inferiore per porzione destra
corrisponde destra formare vena orizzontale Vena
a territorio di porta dietro a del colica
distribuzione testa del duodeno, media
di arteria pancreas processo Vena
mesenterica uncinato del pancreatic
superiore. pancreas oduodenal
e
Vene
pancreatic
he
Vene
duodenali
Vena
gastroepipl
oica destra
Vena Calibro Nasce Decorso Anteriormen RAMI
mesente minore della come ascendente, AFFLUENTI:
te:
rica superiore, vena incrocia vasi Vena
peritoneo
inferiore raccoglie emorroida iliaci comuni parietale colica
sangue ria di sinistra, Destra: sinistra: da
refluo da superiore continua colon
arteria
metà sinistra da plesso medialmente discendent
mesenterica
dell’intestino emorroida a uretere di e
superiore
crasso. rio tramite sinistra. Passa Vene
cui attorno o sigmoidee:
comunica posteriorment da sigma
con vene e a flessura
rettali duodeno-
media e digiunale, si
inferiore incurva,
posteriorment
e a pancreas,
si congiunge
con lienale.
Vena Calibro Da ilo Percorre RAMI
lienale notevole, della milza legamento AFFLUENTI:
raccoglie per posteriore Vena
sangue confluenz della milza, gastroepipl
304
refluo da a di 5-6 verso destra oica
milza, da rami su margine sinistra
pancreas, da lienali in superiore 5-6 vene
stomaco, da cui si della coda del pancreatic
grande gettano pancreas, he
omento vene dietro corpo Vene
gastriche del pancreas. duodenali
brevi Incrocia Vena
anteriormente gastrica
rene di posteriore
sinistra,
separata da
tronco
simpatico di
sinistra e da
pilastro del
diaframma.
Separata da
aorta
addominale
da vena
renale sinistra
e arteria
mesenterica
superiore.
Termina
unendosi con
vena
mesenterica
superiore per
formare
tronco della
vena porta.
Vena Drena Da Decorso Arteria Non ha
iliaca sangue da confluenz ascendente affluenti,
omonima di
comune arti inferiori, a di vena obliquo, talvolta vena
destra,
destra da pelvi, da iliaca davanti a ileolombare
prima
genitali esterna e sacro e a L5, destra e
stando
esterni, da vena iliaca si unisce alla sacrale
dietro e poi
parete interna o sinistra a laterale
dietro e
addominale. vena formare vena destra.
lateralment
Calibro ipogastric cava inferiore. RADICI:
e
medio di 16 a davanti Decorso quasi Vena iliaca
Posteriorme
mm, non ha a verticale. esterna
nte: nervo
valvole. Più articolazio destra
otturatore
corta di ne Vena iliaca
sinistra, sacroiliaca interna
lunghezza 5 . destra
cm.
Vena Drena Da Decorso Arteria RAMI
iliaca sangue da confluenz ascendente AFFLUENTI:
omonima di
comune arti inferiori, a di vena obliquo, Vena
sinistra,
sinistra da pelvi, da iliaca davanti a posteriorme sacrale
genitali esterna e sacro e a L5, nte e mediana
esterni, da vena iliaca si unisce alla medialment Vena
parete interna o destra a e a essa ileolombar
305
addominale. vena formare vena Anteriormen e sinistra:
Calibro ipogastric cava inferiore. talvolta
te in tratto
medio di 16 a davanti decorso più Vena
terminale:
mm, non ha a obliquo di arteria iliaca sacrale
valvole. Più articolazio quella di comune di laterale
lunga di ne destra destra sinistra:
destra sacroiliaca Incrociata talvolta
RADICI:
davanti da Vena iliaca
radice di
mesocolon esterna
sigmoideo e sinistra
da vasi Vena iliaca
rettali interna
superiori sinistra
Vena Territorio di A livello di Ascende Posteriorme RAMI
iliaca drenaggio contorno anteriormente AFFLUENTI:
nte: plesso
interna o pelvi e suoi superiore , lungo RAMI
sacrale
vena organi, del grande articolazione VISCERALI:
Posteriorme
ipogastri genitali foro sacroiliaca, a dai visceri
nte e
ca esterni e ischiatico estremità pelvici, hanno
medialment
parte superiore di come
e: arteria
dell’arto articolazione tributari
iliaca
inferiore sacroiliaca si plessi venosi
interna
unisce a vena privi di
iliaca esterna valvole che
circondano
organi pelvici
Vena
pudenda:
drena
porzione
esterna del
plesso
pudendo e
del plesso
rettale.
Pudenda
interna
origina
inferiorme
nte a
sinfisi
pubica da
ramo di
vena
dorsale
profonda
del pene o
del
clitoride e
da plesso
venoso
pudendo,
satellite
dell’arteria
omonima.
306
Penetra
nel bacino
continuand
o
nell’iliaca
interna.
Riceve
vene
profonde
del pene o
del
clitoride, le
vene
uretrali, le
vene del
bulbo
dell’uretra
o dei bulbi
del
vestibolo,
le vene
scrotali
posteriori
o labiali
posteriori,
le vene
rettali
inferiori,
drenando
porzione
esterna del
plesso
rettale
Vena
rettale
media:
drena
plesso
rettale
medio.
Riceve
tributarie
da vescica,
da
prostata,
da
vescichett
e seminali
nel
maschio,
da vagina
nella
femmina.
Vene
vescicali:
raccolgono
307
sangue da
plesso
vescicopro
statico o
vescicovag
inale
Vene
uterine:
due, drena
plesso
uterovagin
ale nella
donna
Vena
vaginale:
drena
plesso
uterovagin
ale nella
donna
RAMI
PARIETALI:
dalle pareti
della pelvi
Vena
otturatoria
: drena
regione
mediale
della
coscia
attraverso
ramo
anteriore
che drena
genitali
esterni e
posteriore
che drena
muscolo
quadrato
del
femore,
muscoli
adduttori,
articolazio
ne
dell’anca.
Entra nella
pelvi da
foro
otturato
insieme a
arteria
otturatoria
. Connessa
308
con vena
circonfless
a mediale
del femore
Vena
glutea
superiore:
drena
sangue da
regione
glutea
attraverso
rami
superficial
e e
profondo
Vena
glutea
inferiore:
drena
regione
posterosup
eriore della
coscia e la
natica, si
anastomiz
za con
circonfless
a mediale
del femore
e
perforante
superiore,
entra nella
pelvi
Vena
sacrale
laterale:
lungo i
margini del
sacro
ricevendo
vene
interverteb
rali, le due
sacrali
laterali
formano il
plesso
venoso
sacrale
anteriore
Vena
ileolombar
e: drena
muscoli
309
del dorso,
muscolo
psoas,
iliaco e
ultime due
vene
interverteb
rali della
regione
lombare.
Origina da
rami iliaco
e lombare
Vena Drena Continuazi Attraversa A destra RAMI
iliaca sangue one di lacuna dei AFFLUENTI:
medialment
esterna refluo da vena vasi, entra Vena
e a arteria
arto inferiore femorale, nella pelvi, iliaca epigastrica
e da parete inizia sale con esterna e inferiore:
addominale. sotto a direzione poi drena
Ha una o legamento posteriore e posteriorme muscoli
due valvole, inguinale. mediale sotto nte a questa obliquo
calibro a peritoneo A sinistra esterno,
medio 13 lungo retto
medialment
mm. margine dell’addom
e a arteria
mediale del e, tessuto
omonima
muscolo sottoperito
In tratto
psoas, si neale cute
prossimale
unisce a iliaca all’altezza
incrociata
interna dell’ombeli
medialment
formando co.
e da arteria
l’iliaca Decorso
iliaca
comune a discendent
interna, da
livello di e e
uretere,
estremo laterale su
nella
superiore di faccia
femmina da
articolazione posteriore
vasi ovarici
sacroiliaca. del retto
In tratto
dell’addom
distale e termina
incrociata in vena
medialment iliaca
e da dotto esterna.
deferente Comunica
nel maschio, con
da epigastrica
legamento superiore,
rotondo affluente
dell’utero di toracica
nella interna e
femmina, con
coperta da paraombel
peritoneo icali
Posteriorme
Vena
nte: grande circonfless
psoas a iliaca
profonda:
310
due,
accompag
nano
arteria
omonima,
incrocia
arteria
iliaca
esterna
prima di
sfociare in
vena iliaca
esterna.
RADICI:
Vena
femorale
Vena Ha 4-5 Continuazi Termina dietro RAMI
femorale valvole, tra one della a legamento AFFLUENTI:
cui quelle a vena inguinale DELLA
livello di poplitea, dove continua REGIONE
sbocco di origina a in iliaca GENITALE:
vena livello di esterna. Vene
femorale terminazio Segue pudende
profonda e a ne del decorso di esterne:
livello canale arteria drenano
dell’anello degli femorale, a da regione
femorale. In adduttori. cui è unita da pubica e
età adulta stessa da scroto o
parete di guaina, da grandi
tipo all’origine è labbra,
propulsivo. dietro e drenano
Principale lateralmente nella vena
vena a arteria, poi femorale o
dell’arto medialmente nella
inferiore, da triangolo grande
raccoglie di Scarpa. safena
tutto sangue Vena
di circolo dorsale
venoso sottocutan
superficiale ea del
e quello del pene o del
circolo clitoride:
venoso drena
profondo del sangue del
piede, della pene o del
gamba e di clitoride,
gran parte può essere
della coscia. duplice,
soprafasci
ale,
confluisce
in vena
femorale o
in grande
safena,
nella 311
donna è
più piccola
DELLA
PARETE
ADDOMINAL
E: decorso
analogo a
arterie
omonime.
Formano rete
venosa
cutanea della
parete
anterolaterale
del tronco
con vena
affluente
all’arco
venoso del
giugulo, rami
perforanti,
vene
toraciche
laterali, vene
pudende
esterne.
Quindi
anastomosi
tra vene cave
superiore e
inferiore e
con vena
porta grazie a
anastomosi
con vene
paraombelica
li Vena
epigastrica
superficial
e: drena
metà
inferiore
della
parete
addominal
e
Vena
circonfless
a iliaca
superficial
e: drena
dalla
natica e
dalla
parete 312
addominal
e
Vena
toracoepig
astrica: si
anastomiz
za con
vena
toracica
laterale
RADICI:
VENE
SUPERFICIA
LI O
SOTTOCUTA
NEE
DELL’ARTO
INFERIORE:
formano rete
anastomotica
venosa nel
sottocutaneo.
In ordine
distoprossima
le: Vene
cutanee
plantari:
vene
drenanti
da faccia
plantare
delle dita
sono le
digitali
plantari
che
confluiscon
o in arco
venoso
plantare
cutaneo a
radice
delle dita,
che
confluisce
in vene
marginali
laterale e
mediale
verso
dorso del
piede.
Vene
intercapito
lari fanno
313
connession
e con vene
dorsali.
Rete
venosa
plantare
cutanea
nel
sottocute
della
pianta del
piede,
drena
nell’arco
venoso
plantare
cutaneo.
Rete
comunica
con vene
profonde
della
pianta del
piede.
Numerose
valvole per
deflusso
sangue
verso
dorso del
piede
Vene
cutanee
dorsali:
plesso
venoso
sottoungu
eale drena
nelle vene
digitali
dorsali
proprie
lungo
margini
delle dita
che si
uniscono a
formare le
vene
metatarsal
i dorsali o
digitali
comuni
che
confluiscon
o in arco
314
venoso
dorsale
cutaneo
del piede.
Rete
irregolare
di vene
superficiali
è rete
venosa
cutanea
dorsale del
piede, da
dorso del
piede va a
superficie
anteriore
della
gamba.
Vena
marginale
mediale e
vena
marginale
laterale
lungo lati
del piede,
la mediale
continua in
grande
safena, la
laterale in
piccola
safena.
vene
superficiali
del dorso
del piede
drenano
anche
circolo
venoso
profondo
del piede
grazie a
rami
perforanti.
Grande
safena:
connession
i
anastomoti
che con
circolo
venoso
profondo.
315
Continuazi
one di
vena
marginale
mediale
del piede
2-3 cm
avanti al
malleolo
mediale,
sale lungo
faccia
mediale
della
gamba,
nella
coscia
segue
corso del
muscolo
sartorio
fino a
fossa ovale
del
triangolo
femorale
dove si
approfond
a e
confluisce
in vena
femorale.
È
sottocutan
ea
appoggiat
a a fascia
della
gamba e
poi a
fascia lata,
diametro
0,5 cm,
pareti
spesse
ricche di
fibre
muscolari,
con molte
valvole,
vena di
tipo
propulsivo.
Affiancata
da vasi
linfatici 316
superficiali
, da nervo
safeno, da
rami del
nervo
cutaneo
femorale.
Drena
sangue
venoso da
rete
dorsale
cutanea
del piede e
da parte
mediale di
rete
plantare
cutanea.
Riceve
vene
nutritizie
della tibia
e vene
della
coscia.
Spesso
vena
safena
accessoria
che
confluisce
poi in
grande
safena.
molte
anastomos
i con
piccola
safena
Piccola
safena:
nella
regione
posteriore
della
gamba, da
caviglia a
poplite.
Sottocutan
ea solo nel
primo
tratto, più
in alto è
subfasciale
. Diametro
317
4 mm,
parete
spessa
ricca di
fibrocellule
muscolari,
12 valvole,
vena di
tipo
propulsivo.
Continuazi
one della
vena
marginale
laterale
del dorso
del piede,
origina
dietro a
malleolo
laterale,
risale
lungo
tendine
calcaneale
,
verticalme
nte in
solco tra
due
muscoli
gemelli,
perforando
fascia
della
gamba per
portarsi a
sottofascia
le. A livello
di poplite
confluisce
in vena
poplitea.
Drena
sangue da
rete
dorsale
cutanea e
da parte
laterale di
rete
plantare
cutanea
del piede e
da regione
posteriore
318
della
gamba.
Riceve
vena
femoropop
litea.
Decorso
con vasi
linfatici
superficiali
e nervo
cutaneo
mediale
della
gamba.
VENE
PROFONDE
DELL’ARTO
INFERIORE:
accanto a
arterie
omonime, in
numero
doppio. In
ordine
distoprossima
le: Vene a
livello
della
pianta del
piede:
vene
digitali
plantari
drenano
da rete
venosa
della
superficie
plantare
delle dita.
Connessio
ni
anastomoti
che con
vene
digitali
dorsali.
Confluisco
no in 4
vene
metatarsal
i plantari e
sboccano
in arco 319
venoso
plantare
profondo il
cui sangue
refluo
drena in
due vene
plantari
laterali che
si uniscono
con due
vene
plantari
mediali a
dare le
tibiali
posteriori
Vene a
livello del
dorso del
piede:
seguono
decorso di
arterie ma
sono
duplicate,
comincian
o come
vene
metatarsal
i dorsali da
cui
prendono
origine le
tibiali
anteriori
Vene tibiali
posteriori:
due,
accompag
nano
arteria
tibiale
posteriore,
drenano
sangue da
vene
profonde
di regione
plantare
del piede e
da muscoli
di regione
posteriore
della
gamba.
320
Ricevono
sangue da
vene
peroniere
e dalle
superficiali
della
gamba
Vene tibiali
anteriori:
due, da
vene
profonde
di regione
dorsale del
piede,
salgono
lungo
regione
anteriore
della
gamba
seguendo
decorso di
arteria
omonima.
Si portano
in regione
posteriore
della
gamba, si
uniscono a
tibiali
posteriori
per dare
origine
vena
poplitea
Vena
poplitea:
da
confluenza
di vene
tibiali
anteriori e
posteriori.
Tipo
propulsivo,
con 3-4
valvole. Da
arcata
tendinea
del
muscolo
soleo a
origine del
321
canale
degli
adduttori
dove
diventa
vena
femorale,
contenuta
in guaina
di arteria
femorale.
Nervo
tibiale le è
dietro e
lateralmen
te. Riceve
piccola
safena,
vene
satelliti dei
rami
articolari e
muscolari
dell’arteria
poplitea,
rami
venosi dai
muscoli
gemelli.
Anastomos
i con vene
perforanti
inferiori.
Vena
femorale
profonda:
molto
voluminos
a, con
valvole,
anteriorme
nte a
arteria
omonima
fino a
triangolo
femorale
dove
confluisce
in vena
femorale.
Drena
sangue
venoso da
regione
anteromed
322
iale della
coscia.
Riceve
vene
tributarie
che
corrispond
ono a rami
di arteria
omonima
(vene
perforanti,
circonfless
e mediale
e laterale
del
femore).
APPARATO CIRCOLATORIO LINFATICO
Sistema di drenaggio a via che trasporta fluidi dallo spazio interstiziale degli organi al
sistema vascolare sanguifero. Funzione: trasporto di sostanze particolate e proteine
dai tessuti interstiziali verso il torrente circolatorio. Condizione patologica dovuta a
insufficiente drenaggio linfatico tissutale è edema o linfedema. Alta permeabilità dei
323
capillari linfatici alle macromolecole, composizione linfa uguale a quella dei liquidi
interstiziali, ma minore della plasmatica. Trasporto di cellule immunocompetenti
(linfociti) verso stazioni linfonodali sul decorso dei vasi linfatici. Linfonodo filtra linfa
drenata da diversi distretti, favorisce presentazione antigenica e proliferazione dei
cloni linfocitari specifici. I vasi linfatici sono di due tipi:
Linfatici periferici: con alta capacità assorbente che rimuovono fluidi e proteine
dall’interstizio, sono capillari linfatici. Originano in matrice extracellulare
dell’interstizio come corti dotti cilindrici a fondo cieco, si intersecano formando
rete linfatica superficialmente e profondamente negli organi.
Linfatici di conduzione: comprendono i vasi linfatici precollettori con valvole in
cui confluiscono reti capillari e sfociano in collettori prelinfonodali ad attività
propulsiva che portano linfa a seno marginale dei linfonodi. Linfa dopo linfonodo
è in collettori postlinfonodali ad attività propulsiva che la portano a tronchi
linfatici e poi a dotti linfatici. Vasi collettori e tronchi linfatici non hanno capacità
assorbente, endotelio su membrana basale continua, hanno muscolatura liscia
con compito propulsivo.
5 tipi di vasi linfatici: capillari, precollettori, collettori pre e postlinfonodali, tronchi,
dotti. Dotti linfatici sono due:
Dotto toracico: da cisterna del chilo nell’addome, trasporta linfa drenata da
regioni inferiori del corpo e da regione toracica sinistra, da arto superiore
sinistro, da parte sinistra del cuore, da metà sinistre di testa e collo. Sbocca in
giunzione giugulosucclavia di sinistra
Dotto linfatico destro: drena linfa da porzione destra del cuore, da arto superiore
destro, da metà destre di testa e collo, da diaframma, da polmone destro e
sinistro. Sbocca in giunzione giugulosucclavia di destra.
Non contengono vasi sanguiferi e linfatici: cristallino, cornea, epidermide, cartilagine,
tonaca intima delle arterie di grosso calibro. Non contengono vasi linfatici ma hanno
condotti prelinfatici: sistema nervoso centrale, ossa e midollo osseo, parte materna
della placenta, endomisio dei muscoli.
Linfa circola in vasi linfatici, deriva da fluido interstiziale che è quello extravasato da
vasi sanguigni e non riassorbito. Filtrato plasmatico contiene: liquidi, proteine di
derivazione plasmatica. Si può arricchire durante suo tragitto di prodotti del
catabolismo cellulare, di ormoni e altre sostanze, si impoverisce di nutrienti. Ingresso
nel capillare linfatico di cellule, soprattutto linfociti e cellule presentanti antigeni come
le APC per funzione immunologica di linfonodo.
STRUTTURA DEI VASI LINFATICI E MARCATORI ENDOTELIALI: composizione di
matrice extracellulare determina proprietà meccaniche del tessuto, elasticità,
resistenza, idratazione, proteine fibrose strutturali o adesive determinano impalcatura
del tessuto, i glicosaminoglicani determinano il bilancio idrico. Glicosaminoglicani
principali sono: acido ialuronico, eparansolfato, condroitinsolfato, dermatansolfato,
cheratansolfato, eparina. Bassa resistenza in capillari linfatici, trasporto interstiziale
può essere fattore limitante in formazione della linfa.
Composizione capillari linfatici: endotelio continuo, membrana basale discontinua o
assente, privo di fibrocellule muscolari. Forma capillare è cilindrica, diametro 10-60
μm. Cellule endoteliali piatte, numerose invaginazioni e vescicole citoplasmatiche
verso superficie luminale e abluminale, unite a loro estremità con giunzioni serrate,
spesso non presenti per permettere apertura per assorbimento. Membrana basale
manca in molti capillari linfatici, superficie abluminale di cellule endoteliali in contatto
con matrice extracellulare dell’interstizio. Azione di pompa del capillare linfatico con
324
dilatazione temporanea, riduzione di pressione al suo interno e risucchio. Marcatori
specifici per capillari linfatici per loro riconoscimento all’interno di organi e tessuti.
Vasi linfatici di conduzione: cambiamenti da capillari a vasi di calibro crescente:
membrana basale continua, fibre muscolari lisce e componenti connettivali presenti.
Nei vasi di maggior calibro tre strati: endotelio su membrana basale, strati di
muscolatura liscia con fibre collagene e elastiche, strato esterno avventiziale di
fibroblasti e fibre connettivali. Vasi linfatici di conduzione sono:
Precollettori: esili e brevi, di raccordo tra sezione periferica assorbente
(capillari linfatici) e vie di deflusso della linfa (collettori linfatici). Parete:
endotelio, esile strato esterno connettivale in cui elementi muscolari lisci con
andamento a spirale. Valvole rare non sufficienti, possibili reflussi. Confluiscono
a formare collettori linfatici.
Collettori pre e postlinfonodali: superficiali nei tegumenti, nel connettivo
sottocutaneo e profondi rispetto a fascia comune, appartenenti a distretti
viscerali. Molte valvole a coppie, forma semilunare, favoriscono deflusso linfa in
senso centripeto. Decorso quasi rettilineo o più o meno flessuoso. Collettori
paralleli o convergenti, si anastomizzano tra loro, confluiscono in stazioni
linfonodali formando collettori afferenti o prelinfonodali, da linfonodi originano
collettori efferenti o postlinfonodali. I superficiali hanno decorso indipendente
dai vasi sanguiferi, i profondi sono satelliti dei vasi sanguiferi arteriosi e venosi.
Sono di tipo muscolare, elementi muscolari hanno andamento elicoidale, sono in
due strati: interno o intimale e esterno o avventiziale con decorso a direzione
opposta. Lungo avventizia esterna di vasi linfatici di maggior calibro decorrono
capillari sanguigni e fibre nervose amieliniche. Forte ancoraggio di collettori a
ambiente tissutale circostante grazie a fasci connettivali. Elementi elastici
scarsi, non ci sono membrane o strati elastici. A sbocco nel linfonodo avventizia
del collettore continua con connettivo della capsula del linfonodo, endotelio
continua con quello del seno sottocapsulare.
Tronchi
Dotti linfatici
Propulsione della linfa: attraverso azione combinata di meccanismi attivi e passivi.
Sistema linfatico a bassa pressione, linfa scorre lentamente. Presenza di valvole per
impedire reflusso della linfa. Meccanismi:
Compressione esterna dei vasi linfatici grazie a contrazione muscolare.
Compressione esterna di vasi linfatici per pulsazione arteriosa di vasi che
accompagnano i linfatici.
Attività contrattile spontanea dei linfatici con muscolatura nella loro parete, di
tipo peristaltico.
Variazioni di pressione interstiziale.
Movimenti respiratori.
Transito della linfa nel linfonodo: può comportare variazioni su composizione della
linfa per cellularità e concentrazione proteica. Linfonodo può essere camera di
scambio di liquidi tra sangue e linfa. Linfa in collettore postlinfonodale ha maggiore
concentrazione proteica di quella in collettore prelinfonodale.
CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA DEI VASI LINFATICI E DEI LINFONODI:
Drenaggio linfatico della testa e del collo: elevato numero di linfocentri,
circa 300 linfonodi sugli 800 corporei. Collo: triangolo posteriore (tra muscolo
sternocleidomastoideo anteriormente e muscolo trapezio posteriormente)
divisibile in triangolo occipitale e sopraclaveare da ventre inferiore del muscolo
325
omoioideo, triangolo anteriore (tra muscolo sternocleidomastoideo
posteriormente e corpo della mandibola cranialmente) divisibile in triangolo
sottomentoniero e triangolo sottomandibolare (sopraioidei), triangolo carotideo
che contiene numerosi linfonodi e triangolo muscolare (sottoioidei). Linfonodi
cervicocefalici sia su piani superficiali che profondi collegati da complesso
sistema di vasi linfatici, linfa confluisce in tronchi linfatici giugulari sinistro e
destro, il destro forma spesso il dotto linfatico destro, il sinistro confluisce nel
dotto toracico. Linfonodi cervicali distinti in catene che comprendono 10 gruppi:
catena orizzontale superiore (gruppo sottomentoniero, sottomandibolare,
parotideo, mastoideo, occipitale), catena verticale (gruppo dei linfonodi
cervicali superficiali anteriori o della vena giugulare anteriore, dei linfonodi
cervicali superficiali o della vena giugulare esterna, dei linfonodi cervicali
profondi o della vena giugulare interna divisi in gruppo anteriore e posteriore,
dei linfonodi del triangolo posteriore o del nervo accessorio spinale divisibili in
linfonodi del gruppo inferiore e del gruppo superiore), catena orizzontale
inferiore sopraclaveare (gruppo dei linfonodi dell’arteria cervicale trasversa o
catena cervicale trasversa). Altri gruppi linfonodali cervicocefalici sono:
linfonodi viscerali anteriori, linfonodi retrofaringei, linfonodi linguali, linfonodi
antetragici, linfonodi facciali superficiali. Superficie cutanea del cranio può
essere divisa in una zona anteriore che afferisce a linfonodi parotidei, media
che afferisce a linfonodi mastoidei e cervicali, posteriore che afferisce a
linfonodi occipitali e cervicali profondi, del drenaggio linfatico.
Drenaggio linfatico dell’arto superiore e della parete toracica: quello
dell’arto superiore fa capo ai linfonodi ascellari, che drenano anche il 75% della
linfa della mammella e una zona superficiale omolaterale del tronco.
Linfocentro ascellare nel cavo dell’ascella, a cui giungono collettori linfatici
dell’arto superiore, di parte della parete del torace e di porzione alta, costale
della parete addominale dello stesso lato. In tessuto adiposo del cavo ascellare
sono distribuiti 20-30 linfonodi divisibili 5 raggruppamenti che convergono in
apice di piramide ascellare. Da gruppo apicale hanno origine i tronchi linfatici
succlavi. Linfonodi nell’arto superiore sono, in cavo ascellare, lungo decorso di
collettori che vanno dalla mano, dall’avambraccio, dal braccio, a linfonodi
ascellari. Sono in sede superficiale i linfonodi della palma della mano, gli
epitrocleari, in sede profonda i linfonodi radiali, interossei anteriore e
posteriore, cubitali, brachiali, satelliti dei vasi profondi. Collettori linfatici
superficiali dell’arto superiore da reti linfatiche della cute, decorrono nel
sottocutaneo. Collettori linfatici profondi dell’arto superiore originano dalle
ossa, dalle articolazioni, dai muscoli, dalle aponeurosi, sono satelliti di arterie e
vene profonde, confluiscono nei collettori brachiali. Drenaggio linfatico di parete
toracica distinto in superficiale e profondo. Il superficiale è tributario dei
linfonodi ascellari, il profondo è tributario dei linfonodi sternali o toracici interni,
dei linfonodi intercostali, dei linfonodi diaframmatici. Drenaggio linfatico della
mammella: importante per diffusione metastatica di carcinoma mammario.
Drenaggio linfatico dell’arto inferiore: transita attraverso stazioni
linfonodali intermedie, raggiunge catene linfonodali iliache esterne e comuni e
aortiche laterali, di queste fanno parte linfonodi isolati su decorso dei vasi
profondi della gamba, linfonodi del cavo popliteo, linfonodi inguinali. Linfatici
sono superficiali e profondi, i superficiali si raggruppano in collettori mediali
satelliti di grande safena, collettori laterali, collettori glutei superficiali. 326
Drenaggio linfatico dei visceri toracici: linfa drenata da gruppi linfonodali
prima di essere convogliata nel dotto toracico o nel dotto linfatico destro. 14
gruppi di linfonodi toracici. Tronchi broncomediastinici destro e sinistro.
Drenaggio linfatico del cuore, drenaggio linfatico della trachea e dei bronchi
principali, drenaggio linfatico del polmone e della pleura, drenaggio linfatico
dell’esofago, drenaggio linfatico del timo.
Drenaggio linfatico dell’addome e della pelvi: più della metà della linfa
totale prodotta nell’organismo arriva da visceri addominali, soprattutto da
intestino e da fegato. Parete addominale ha drenaggio linfatico superficiale e
profondo, il superficiale fa capo ai linfonodi inguinali superficiali, i vasi seguono
le arterie epigastrica e circonflessa iliaca superficiale. Linfa da visceri
addominali e pelvici torna a circolo venoso tramite dotto toracico, costituito da
confluenza di tronchi che drenano linfa dalla parete addominale, dai visceri
addominali e pelvici, dall’arto inferiore. Collettori linfatici della pelvi e
dell’addome si interconnettono a formare plessi in continuazione tra loro
(plesso iliaco esterno, plesso iliaco interno, plesso iliaco comune, plesso
lomboaortico). Linfonodi lomboaortici divisibili in tre gruppi: preaortici, aortici
laterali, retroaortici. Linfonodi gastrici nello stomaco sono tributari dei linfonodi
celiaci, comprendono tre gruppi: gastrici di sinistra o superiori, gastroepiploici,
pilorici. Non ci sono capillari linfatici all’interno del fegato, solo negli spazi
portali. Linfonodi epatici nel piccolo omento lungo l’arteria epatica e il coledoco.
Linfonodi pancreaticolienali per drenaggio linfatico di colecisti e vie biliari
extraepatiche e del pancreas e della milza. Linfonodi ileocolici per drenaggio
linfatico del cieco e dell’appendice. Linfonodi pararettali e inguinali superficiali
per drenaggio della linfa dell’ampolla rettale e del canale anale. Drenaggio
dell’apparato genitale femminile da linfatici uterini, del maschile da linfatici
penieni.
Dotto toracico: maggior tronco linfatico dell’organismo, via principale di scarico della
linfa nel sistema venoso. Origina nell’addome a livello di L2, sue radici sono tronchi
linfatici lombari destro e sinistro e tronco linfatico intestinale. Lunghezza da 38 a 45
cm, calibro non uniforme. Terminazione alla base del collo, in corrispondenza di
confluenza di vena giugulare interna e vena succlavia di sinistra. Provvisto di valvole.
All’inizio può avere dilatazione ampollare che è cisterna del chilo o di Pecquet.
Nell’addome è anteriormente a prime vertebre lombari e a ultime toraciche,
posteriormente a aorta, medialmente a pilastro mediale destro del diaframma. Passa
attraverso orifizio aortico del diaframma nel torace, decorre in mediastino posteriore,
prima davanti a corpi vertebrali tra aorta e tronco di vena azigos, posteriormente a
esofago, poi obliquo verso alto e a sinistra, rapporto anteriormente con ilo del
polmone sinistro, parete posteriore dell’aorta, origine dell’arteria succlavia sinistra,
lateralmente con pleura mediastinica, medialmente con esofago. A base del collo
passa ad arco sopra cupola pleurica sinistra, superiormente a arteria succlavia fino a
angolo di confluenza a sinistra tra vena giugulare interna e vena succlavia. Riceve
rami da linfonodi paraortici, intercostali, mediastinici posteriori e dal tronco giugulare
sinistro.
Tronchi linfatici lombari: efferenti del gruppo aortico laterale dei linfonodi
lomboaortici.
Tronco linfatico intestinale: singolo o duplice, efferente dei linfonodi celiaci, gruppo
terminale dei linfonodi preaortici. 327
Tronchi linfatici giugulari: destro e sinistro, da confluenza del plesso collettore
linfatico che drena inferiormente gruppi dei linfonodi cervicali profondi. Drenano vie
linfatiche della metà corrispondente della testa e del collo, seguono ultimo tratto della
vena giugulare interna. Il destro, con il tronco broncomediastinico destro e con il
tronco succlavio destro, forma il dotto linfatico destro. Il sinistro raggiunge il dotto
toracico prima della terminazione.
Tronchi linfatici succlavi: destro e sinistro, dal plesso dei collettori linfatici efferenti
del gruppo apicale dei linfonodi sottoascellari. Drenano vie linfatiche dell’arto
superiore, di parte delle pareti del torace, di porzione anterosuperiore della parete
addominale, della mammella. Accompagnano vena succlavia, sboccano in confluenza
tra vena succlavia e vena giugulare interna.
Tronchi linfatici broncomediastinici: destro e sinistro, nel mediastino posteriore,
da confluenza di collettori linfatici provenienti da gruppi linfonodali mediastinici
anterosuperiori e tracheobronchiali. Drenano linfa da visceri e porzioni profonde di
parete del torace, da diaframma, da fegato. Sboccano a confluenza tra vena giugulare
interna e vena succlavia.
Dotto linfatico destro: non è costante, si costituisce per confluenza di tronchi
linfatici giugulare, succlavio, broncomediastinico, a destra, nella porzione
sopraclavicolare. Breve e sbocca a destra in confluenza di vena giugulare interna e
vena succlavia. ORGANI LINFOIDI ED EMOPOIETICI
Producono elementi figurati del sangue e della linfa, sono: timo, midollo osseo, milza,
linfonodi, tessuto linfoide associato alle mucose (MALT). In adulto midollo osseo è
unico in grado di produrre tutti elementi figurati in circolo. Cellule che prendono parte
a risposte immunitarie si organizzano in organi linfoidi o si disperdono in connettivo
interstiziale di organi non linfoidi. Linfociti responsabili della specificità delle risposte
immunitarie, in individuo adulto 2 x 10¹² linfociti, in rapporto con cellule che
presentano antigeni e con altre cellule accessorie, derivano da progenitori, maturano
in midollo osseo differenziandosi in linfociti B o nel timo differenziandosi in linfociti T.
Midollo osseo e timo: organi linfoidi primari o centrali. Linfociti maturi vanno in organi
linfoidi secondari o periferici dove svolgono funzioni di risposta ad antigeni, tra questi
ci sono il MALT, la milza, i linfonodi.
ORGANI LINFOIDI CENTRALI: midollo osseo e timo per differenziamento linfociti B e
T, produzione di cellule mature responsabili di risposte immunitarie. Maturazione:
riarrangiamento dei geni che codificano per recettore dell’antigene ed espressione di
recettori su superficie cellulare. Interazione diretta dei progenitori dei linfociti B con
cellule stromali di origine mesenchimale e con aiuto di fattori solubili, per
maturazione. Timo per maturazione di linfociti T prodotti nel fegato fetale e nel midollo
osseo, cellule T in maturazione interagiscono con cellule epiteliali, macrofagi, cellule
interdigitate, responsabili di proliferazione, selezione positiva, selezione negativa dei
328
timociti. Linfociti B e T maturi abbandonano organi linfoidi centrali e migrano per via
ematica nei tessuti e negli organi linfoidi periferici.
ORGANI LINFOIDI PERIFERICI: organi, accumuli di tessuto linfoide, linfociti dispersi
nell’interstizio di organi non linfoidi. Organi linfoidi periferici: organizzazione vascolare
e cellule per favorire incontro di antigeni e di cellule presentanti gli antigeni con
linfociti B e T maturi. Citotipi per sviluppo di risposte immunitarie: linfociti, monociti-
macrofagi, cellule presentanti l’antigene come cellule dendritiche, cellule interdigitate,
cellule “a velo”. Cellule accessorie sono trasportatori e presentatori dell’antigene.
Incontro con l’antigene dà inizio a fenomeni di proliferazione, attivazione,
differenziamento cellulare che portano a generazione di cellule effettrici (plasmacellule
da linfociti B, secernono anticorpi, cellule T-helper e cellule T-citotossiche per risposte
immunitarie cellulo-mediate) e di cellule della memoria. Immunità sistemica fornita da
milza e da linfonodi. MALT: aggregati di tessuto linfoide nella lamina propria e nella
sottomucosa del canale alimentare, delle vie respiratorie, urinarie, genitali. Stretta
associazione tra tessuto linfoide ed epitelio delle mucose. Risposte umorali a livello di
mucose comportano produzione di anticorpi secreti. Molti linfociti nella compagine
dell’epitelio nel MALT, ovvero linfociti intraepiteliali. Traffico e insediamento di linfociti
regolati da loro capacità di interagire con cellule endoteliali, interazioni hanno luogo a
livello delle venule a endotelio alto. Regolazione specifica per fuoriuscita dei linfociti
dal circolo sanguigno e loro passaggio nei tessuti linfoidi periferici.
TIMO
Organo linfoepiteliale nel mediastino anteriore e per una piccola parte nel collo. Molto
sviluppato nel feto, involuzione dopo la pubertà. Al suo interno processi di
proliferazione linfocitaria e maturazione da zona corticale a midollare dei lobuli in cui è
suddiviso. In timo progenitori linfoidi derivati dal fegato fetale e dal midollo osseo si
sviluppano in linfociti T maturi. Citotipi del timo: cellule non linfoidi, linfociti timici. È un
organo centrale del sistema immunitario. Fenomeni di morte cellulare all’interno del
timo per apoptosi dei timociti.
Forma, posizione e rapporti: organo impari e mediano, da accostamento di lobi
timici pari e simmetrici. A nascita è voluminoso, poi infiltrazione adiposa e involuzione.
Forma di piramide quadrangolare con base inferiore nel mediastino e apice superiore
nel collo, talvolta diviso in corni timici ovvero prolungamenti conoidi. Alla nascita pesa
12 g, in massimo sviluppo pesa 30 g. Configurazione superficiale di tipo lobulare.
Rapporti faccia anteriore:
Nel collo con fascia cervicale media e muscoli sottoioidei.
Nel mediastino anteriore col manubrio e parte superiore del corpo dello sterno,
vasi toracici interni, estremità sternali dei primi 4-6 spazi intercostali.
Fascia endotoracica, inserzioni sternali dei muscoli sternotiroidei e trasversi del
torace.
Lateralmente: seni pleurali costomediastinici, margini anteriori dei polmoni.
Rapporti faccia posteriore:
Ricopre trachea
Carotidi comuni
All’apertura superiore del torace è attraversata dal tronco venoso
brachiocefalico sinistro.
Nel mediastino: vena cava superiore, segmento ascendente dell’arco aortico,
con interposizione del pericardio origine dell’aorta e del tronco polmonare.
Rapporti margini laterali: 329
Nel collo: vene giugulari interne.
Nel mediastino: pleura mediastinica e polmoni.
Sinistra: nervo frenico e vasi pericardiofrenici.
Corni superiori in vicinanza della tiroide.
Timo non ha mezzi di fissità, maggior aderenza posteriormente con pericardio e in alto
con tiroide. Foglietto posteriore di fascia cervicale media contribuisce a delimitare
loggia timica, chiusa anteriormente da fascia endotoracica addossata a sterno.
Vasi e nervi: riccamente vascolarizzato. Arterie timiche dalla toracica interna o
tramite rami mediastinici anteriori e pericardiofrenici. Porzione cervicale irrorata da
rami di tiroidee inferiori. Vene affluiscono a vene toraciche interne, tiroidee,
pericardiche, freniche, grossa vena timica posteriore giunge nel tronco venoso
brachiocefalico sinistro. Vasi linfatici a linfonodi mediastinici anteriori e
tracheobronchiali. Nervi dal vago e dal simpatico tramite plesso cardiaco e plessi
perivascolari, anche fibre dal nervo frenico.
Struttura: costituzione lobulare, formato da molti lobuli in cui c’è zona corticale e
zona midollare. Ognuno dei due lobi formato da cordone centrale di sostanza midollare
ripiegato su se stesso, intorno a cui c’è mantello di sostanza corticale. Lobi avvolti da
capsula connettivale che manda setti interlobulari in profondità, da cui si distaccano
sepimenti minori che in corticale scompongono lobuli in lobulini. Capsula e setti ricchi
di vasi sanguiferi, linfatici, nervi. Zona corticale più colorabile di midollare. Citotipi del
timo: cellule epiteliali, linfociti, altre cellule come macrofagi e cellule interdigitate.
Cellule epiteliali timiche in reticolo tridimensionale, tra queste ci sono gruppi di linfociti
che determinano aspetto ramificato, desmosomi per attacco cellulare. Cellule epiteliali
grandi con grandi nuclei e citoplasma con inclusi. In zona corticale cellule epiteliali
hanno nome di nutrici o nurse cell perché accolgono timociti in invaginazioni
citoplasmatiche. Componente dell’epitelio timico, in zona midollare, forma corpuscoli
timici o corpuscoli di Hassall, formati da cellule epiteliali disposte concentricamente, le
più centrali sono cheratinizzate, possono andare incontro a lisi con formazione di
strutture cistiche. Maggioranza di linfociti sono piccoli linfociti addensati in corticale e
meno ravvicinati in midollare. Macrofagi tra linfociti e cellule epiteliali timiche,
abbondanti intorno a vasi sanguigni e in giunzione corticomidollare dei lobuli, alcuni
contengono linfociti apoptotici fagocitati. Cellule interdigitate nella midollare. Vasi
arteriosi principali raggiungono midollare dei lobuli attraverso setti e si ramificano. Per
corticale sangue da arteriole in giunzione tra corticale e midollare. Capillari venosi e
venule corticali sboccano in vene in giunzione corticomidollare che sboccano in vene
in midollare. Alcune venule postcapillari hanno endotelio alto. Strati di cellule epiteliali
avvolgono vasi e capillari, formando barriera ematotimica, incompleta a livello di
giunzione corticomidollare. MILZA
Riccamente vascolarizzata, sangue da arteria lienale, lo scarica in vena lienale che
giunge in circolo venoso portale. Filtro per cellule ematiche circolanti grazie a cellule
fagocitarie in polpa rossa. Polpa bianca formata da guaine di linfonodi intorno a
diramazioni dell’arteria lienale ovvero guaine linfoidi periarteriolari che costituiscono la
zona marginale. Funzione emocateretica. In tessuto linfoide di polpa bianca si hanno
risposte immunitarie specifiche di tipo umorale e cellulare mediate da linfociti B e T
contro antigeni che hanno raggiunto sangue circolante.
Forma, posizione e rapporti: forma di ovoide appiattito, maggior asse
obliquamente, da alto in basso, da dietro in avanti, da interno a esterno, parallelo a
330
quello della 10^ costa. Lunghezza 13 cm, larghezza 8 cm, spessore 3 cm, peso 180-
250 g, colore rosso scuro, consistenza molle. Due facce:
Faccia diaframmatica: esterna, liscia e convessa, rapporto con interposizione di
diaframma tra milza e pleura e polmone sinistro e parete costale. Corrisponde a
9^-10^-11^ costa, tra linea angoloscapolare e ascellare anteriore.
Faccia viscerale: interna, suddivisa da un rilievo longitudinale in faccia gastrica
anteriore, concava, più estesa, e faccia renale posteriore. In faccia gastrica, al
limite con rilievo che la divide da faccia renale c’è ilo spesso sormontato dalla
tuberosità lienale.
Tre margini e due poli:
Margine superiore o anteriore: separa faccia gastrica da faccia diaframmatica,
ha indentature.
Margine inferiore o posteriore: più arrotondato separa faccia diaframmatica da
faccia renale.
Margine interno: divide faccia renale da faccia gastrica.
Polo o estremità superiore o posteriore: arrotondato.
Polo o estremità inferiore o anteriore: appuntito.
Rapporti:
Faccia gastrica: fondo e faccia posteriore del corpo dello stomaco, in basso e
lateralmente con flessura sinistra del colon, sua parte posteriore e regione
dell’ilo corrispondono a borsa omentale, in rapporto con coda del pancreas.
Faccia renale: posteriormente e inferiormente corrisponde a faccia gastrica, in
rapporto con faccia anteriore del rene e del surrene sinistri.
Polo superiore: in vicinanza di colonna vertebrale a livello di T10.
Loggia lienale: nel piano sovramesocolico della cavità addominale, si proietta in
regione dell’ipocondrio sinistro, delimitata superiormente, posteriormente e
lateralmente dal diaframma, in basso da faccia anteriore e margine laterale del rene
sinistro e dal surrene, dalla flessura sinistra del colon, dal legamento frenocolico
sinistro anteriormente. Medialmente aperta, corrisponde a faccia posteriore dello
stomaco e a coda del pancreas.
Mezzi di fissità: organo mobile, posizione mantenuta da legamenti peritoneali e da
pressione addominale positiva. Avvolta completamente da peritoneo. Tre legamenti
costituiti da peritoneo:
Legamento gastrolienale: da labbro anteriore dell’ilo a fondo dello stomaco,
setto verticale da dietro in avanti, da esterno a interno, contiene vasi gastrici
brevi.
Legamento pancreaticolienale: contiene il peduncolo vascolonervoso della milza
e la coda del pancreas, tra labbro posteriore dell’ilo della milza e parete
addominale posteriore dove sierosa ricopre pancreas, parte della faccia
anteriore del rene sinistro, faccia anteriore del surrene, diaframma.
Legamento frenicolienale: piega da parte superiore di legamento
pancreaticolienale, da polo superiore della milza e tratto superiore dell’ilo al
diaframma.
Legamento frenocolico: mezzo di fissità che sostiene la milza pur non
essendone connesso.
Vasi e nervi: sangue da arteria lienale o gastrolienale, maggiore dei rami del tronco
celiaco, che si porta da destra verso sinistra con arco a concavità anteriore, decorre
con vena lienale, in rapporto con margine superiore del pancreas, all’altezza di L1, a 5-
331
6 cm dall’ilo della milza si divide in rami terminali superiore e inferiore. Vena lienale
dall’ilo per confluenza di grossi rami da parenchima, decorre parallelamente sotto
arteria, raggiunge tronco di vena porta. Vasi linfatici: superficiali nello spessore della
capsula fibrosa, sotto involucro peritoneale, convergono a ilo, e profondi satelliti delle
vene, emergono a ilo. Vasi linfatici solo in componente connettivale, non in polpa
bianca e rossa. Nervi da plesso celiaco.
Struttura: delimitata da capsula di connettivo denso e tessuto muscolare liscio, dalla
cui superficie interna ha origine complesso di trabecole che non suddividono organo in
lobi e lobuli. Su faccia mediale capsula si approfonda in regione dell’ilo. Polpa
sostenuta da rete tridimensionale di tessuto connettivo reticolare, maggior parte è
polpa rossa con vasi a lume ampio e parete sottile, ovvero seni venosi splenici o
sinusoidi e con cellule del sangue tra i seni che formano cordoni splenici. Nella polpa
rossa aggregati di cellule linfoidi costituiscono polpa bianca. Al confine tra polpa
bianca e rossa c’è zona marginale. Organizzazione del parenchima determinata dalla
disposizione dei vasi sanguiferi. Rami dell’arteria lienale penetrati nell’ilo decorrono
entro trabecole, si approfondano e riducono loro calibro ramificandosi, emergono dalle
trabecole come arteriole e si circondano di una spessa guaina di tessuto linfoide
intorno a essi. Insieme di guaine linfoidi forma polpa bianca della milza. Formazioni di
vaso con guaina formano corpuscoli lienali. Arteriole attraversano corpuscoli lienali,
passano in polpa rossa e si suddividono in arteriole penicillari che proseguono in
capillari con guscio, ovvero con parete che all’esterno di endotelio e lamina basale
presenta un guscio ossia involucro di macrofagi. Capillari poi in polpa rossa si aprono
in cordoni cellulari della polpa rossa con circolo aperto o nei seni venosi della polpa
rossa con circolo chiuso. Altri rami di arteriole centrali raggiungono zona marginale, si
aprono in seno marginale che comunica con seno cavernoso perimarginale che
comunica con seni venosi della polpa rossa. Vene per confluenza di seni venosi della
polpa rossa passano in trabecole e continuano con rami della vena lienale che
emergono da ilo.
Polpa bianca: linfociti, macrofagi, cellule libere in reticolo connettivale attorno
ad arteriole centrali. Aggregati linfoidi con forma cilindrica con follicoli linfoidi
secondari costituiti da zone mantellari e centri germinativi alla periferia.
Zona marginale: reticolo connettivale a maglie fitte, con cellule in formazioni
analoghe a cordoni cellulari della polpa rossa. Seno marginale adiacente a
follicoli linfoidi costituito da spazi vascolari appiattiti tra polpa bianca e zona
marginale. Seno cavernoso perimarginale all’esterno della zona marginale.
Polpa rossa: sistema di cordoni cellulari tra i seni venosi (ampi canali vascolari
con endotelio senza membrana basale, si affiancano delimitando fessure ampie,
membrana basale sostituita da fibre reticolari a decorso circolare con finestre
poligonali). Seni tributari delle vene della polpa rossa che si aprono in vene
trabecolari.
Guaine di tessuto linfoide intorno a arteriole formano corpuscoli o noduli lienali o del
Malpighi. Linfociti T a ridosso di arteriole centrali, linfociti B formano follicoli linfoidi
secondari con ampi centri germinativi a periferia dei corpuscoli lienali. Linfociti B
anche in zona marginale. Polpa rossa è prevalente, formata da cordoni della polpa in
rete tridimensionale intorno a seni venosi della polpa rossa. Cordoni formati da stroma
reticolare in cui linfociti, macrofagi ed elementi provenienti dal torrente circolatorio.
Macrofagi prevalenti in polpa rossa e zona marginale e intorno a capillari con guscio.
Macrofagi importanti per inizio di eritrocateresi. 332
LINFONODI
Organi pieni provvisti di capsula, di forma ovoidale, dimensioni da pochi mm a più di 1
cm. Sul decorso dei collettori linfatici che drenano territori cutanei o viscerali. Regioni
ricche di linfonodi: radici degli arti, collo, spazi retroperitoneali dell’addome e della
pelvi, mediastino. Organi linfoidi periferici con linfociti B e T. Organizzazione del
linfonodo favorisce incontro tra antigeni e linfociti che esprimono recettori per gli
antigeni, linfonodi accolgono anche ricca popolazione di cellule in grado di presentare
gli antigeni, come macrofagi, cellule dendritiche e cellule interdigitate, linfonodi
rinnovano di continuo loro cellule. Linfonodi sono sede di risposte immunitarie umorali
e cellulo-mediate contro antigeni che hanno superato barriere cutanee o mucose. Si
generano anche cellule T e B della memoria in territori distinti di parenchima
linfonodale.
Struttura: capsula, stroma reticolare, tessuto linfoide con linfociti e cellule libere, vasi
sanguiferi, vasi linfatici, nervi. Capsula di tessuto connettivo collageno denso, estesa
superficie convessa che in un margine si approfonda e forma ilo. Vasi linfatici afferenti
attraversano superficie convessa della capsula sboccando in seno sottocapsulare o
marginale. Un vaso linfatico efferente esce dall’ilo. Capsula invia trabecole lungo cui
linfa penetra nel linfonodo. Stroma reticolare: occupa spazio delimitato da capsula e
da trabecole, formato da fibre reticolari e cellule reticolari che sono fibroblasti e
producono fibre reticolari. In stroma ci sono linfociti e cellule che formano tessuto
linfoide o parenchima del linfonodo formato da zona corticale, zona paracorticale o
paracortex e zona midollare.
Zona corticale: occupata da aggregati di linfociti che formano noduli o follicoli di forma
sferica od ovoidale, quelli formati da piccoli linfociti addensati sono i follicoli primari.
Follicoli secondari hanno territorio centrale di elementi linfoidi voluminosi, macrofagi,
linfociti T e cellule follicolari dendritiche che è centro germinativo e zona mantellare
che lo circonda formata da piccoli linfociti B vergini. In centri germinativi, da profondo
a superficiale ci sono zona scura e zona chiara suddivisa in compartimenti basale e
apicale. In zona scura ci sono centroblasti, in zona chiara si trasformano in centrociti,
che migrano in zona apicale dando origine a blasti B secondari che abbandonano
follicolo e diventano plasmacellule o cellule B della memoria. Cellule follicolari
dendritiche hanno molti prolungamenti e si uniscono grazie a questi tramite
desmosomi per formare un reticolo. Cellule che esprimono recettori inappropriati
vanno incontro ad apoptosi e sono distrutte da macrofagi. Territori linfoidi tra follicoli
corticali adiacenti formano il territorio corticale interfollicolare.
Paracortex o zona paracorticale: territorio linfoide posto profondamente a zona
corticale, tra follicoli e cordoni di zona midollare. Ha struttura uniforme in cui sono
presenti linfociti e linfoblasti. Tra i linfociti ci sono macrofagi e cellule presentanti
l’antigene che appartengono al gruppo delle cellule interdigitate. Cellule “a velo” sono
cellule presentanti antigeni che si trovano nei vasi linfatici che drenano aree cutanee
sottoposte a stimoli infiammatori e antigenici, sono cellule di Langerhans che migrano
da epidermide, raggiungono linfonodo migrando in paracortex dove perdono granuli di
Birbeck trasformandosi in cellule interdigitate. Presenza di venule a endotelio alto,
postcapillari, in cui parete ci sono spesso piccoli linfociti colti nel loro tragitto da
sangue a tessuto linfoide.
Zona midollare: organizzata in cordoni cellulari separati da ampi seni linfatici, in
cordoni ci sono plasmacellule, macrofagi, piccoli linfociti.
Vasi linfatici attraversano capsula versando linfa in seno marginale sotto la capsula.
Seni corticali decorrono radialmente lungo trabecole come espansioni del seno
333
marginale, proseguono tra cordoni midollari e convergono in seno terminale nella
regione dell’ilo. Da seno terminale emergono vasi linfatici efferenti che trasportano
linfa in uscita dal linfonodo. Seni linfatici tappezzati da cellule endoteliali e da
macrofagi dei seni attivati durante i processi infiammatori.
Vasi sanguiferi entrano in linfonodi a livello di ilo. Arteriole raggiungono zona corticale
attraverso trabecole, ramificandosi in plesso capillare drenato da venule che vanno da
corticale a midollare e la abbandonano attraverso ilo.
MALT O TESSUTO LINFOIDE ASSOCIATO ALLE MUCOSE
Formato da aggregati di tessuto linfoide con diversi livelli di organizzazione, si trova in
lamina propria delle mucose, anche in sottomucosa con rapporti con epitelio.
Abbondante in canale alimentare e in vie respiratorie, in interstizio di organi pieni
annessi al canale alimentare (in ghiandole salivari, soprattutto in parotide). Anche
ghiandola mammaria durante allattamento è un MALT. MALT: cellule linfoidi disperse,
piccoli noduli linfoidi solitari o aggregati come le placche di Peyer, veri e propri organi
come le tonsille palatine. MALT si concentra in alcune regioni: anello di Waldeyer
costituito da tonsille palatina, tubariche, linguale, ileo, appendice, tonsilla faringea,
tonsilla laringea, albero tracheobronchiale. È responsabile di immunità a livello delle
mucose, di risposte umorali e cellulari per stimolazioni antigeniche locali. In MALT
considerati anche linfonodi satelliti di principali localizzazioni linfoidi a livello delle
mucose, ad esempio linfonodi mesenterici e mediastinici. Direzione del traffico e
selettività di localizzazione nel MALT sono dettate da sistema molecolare di
riconoscimento tra linfociti e cellule endoteliali delle venule postcapillari.
Placche di Peyer: in massimo sviluppo formate da 200 noduli linfoidi aggregati in
lamina propria e tonaca sottomucosa dell’ileo, visibili su superficie interna
dell’intestino tenue come rilievi cupoliformi dove non ci sono villi, formati da aggregati
di follicoli linfoidi tra cui c’è tessuto interfollicolare. In epitelio che riveste placche di
Peyer ci sono molti linfociti, soprattutto cellule T e cellule M con ampie tasche
citoplasmatiche in cui accolti linfociti, macrofagi e cellule presentanti antigeni, che
assicurano assunzione di antigeni a livello delle placche di Peyer e degli altri territori
mucosi in cui sono presenti, ad esempio le tonsille, l’appendice, il MALT delle vie
respiratorie. 334
SPLANCNOLOGIA GENERALE
Splancnologia: studio dei visceri raggruppati in apparati. Apparato digerente,
respiratorio, urinario, genitale, endocrino. Viscere: organo accolto in cavità somatiche
della testa e del tronco. Organi di apparati facenti parte di splancnologia si trovano in
testa, collo, torace, addome, pelvi, perineo.
TESTA
Visceri cefalici contenuti in splancnocranio, tranne ipotalamo, epifisi, ipofisi. Sono
organi di vie digestive e respiratorie alla cui formazione e delimitazione partecipano
ossa e muscoli del cranio. Muscolatura intrinseca di visceri splancnocranici è striata
(lingua, palato, faringe). Vie respiratorie superiori e posteriori alle digerenti.
COLLO
Orofaringe comune a vie aerifere e digestive, prosegue in parte laringea della faringe
e comunica con laringe, incrociamento di vie aeree e digestive, vie aeree si portano
davanti a digestive. Ghiandole endocrine: tiroide e paratiroidi. Loggia dei visceri è
loggia mediana del collo delimitata da rachide posteriormente, formazioni
muscolofasciali lateralmente, fascia cervicale media anteriormente. Ghiandole salivari
maggiori in un’altra loggia del collo. TORACE
Comunica con collo attraverso apertura toracica superiore. Continuazione di trachea e
esofago. Cavità toracica divisa in logge pleuropolmonari tra cui c’è mediastino.
Esofago percorre interamente mediastino e si porta in cavità addominale attraverso
diaframma, trachea a metà mediastino si divide in due bronchi principali che giungono
in logge pleuropolmonari (cavità sierose delimitate da pleura parietale che continua in
pleura viscerale riflettendosi in corrispondenza dell’ilo).
ADDOME
Cavità addominale è una grande cavità splancnica, sierosa, separata da diaframma
dalla cavità toracica, comunica inferiormente con la cavità pelvica. Cavità addominale
tappezzata da peritoneo parietale che in alcuni punti si solleva per ricoprire visceri
335
(organi apparato digerente + milza) che sono organi intraperitoneali. Organi
retroperitoneali: pancreas, parti dell’intestino, reni, ureteri, surreni, in rapporto con
peritoneo posteriore sollevandolo o non, in rapporto diretto con sierosa ma in logge
connettivali. Mesocolon trasverso (lamina peritoneale orizzontale) delimita uno spazio
sovramesocolico e uno sottomesocolico. Parete addominale anteriore: limiti
superiormente da linea basisternale (orizzontale, passa per unione di base del corpo
sternale e processo xifoideo), lateralmente da due linee che proseguono in linee
ascellari anteriori e giungono a spine iliache anteriori superiori, inferiormente da due
linee che vanno da spine iliache anteriori superiori a tubercoli pubici completate da
linea che unisce tubercoli pubici. Linea tangente all’arco costale (passa per decime
coste) e bisiliaca (tra due spine iliache anteriori superiori) dividono addome in tre piani
superiore (piano epigastrico tra linea basisternale e tangente all’arco costale), medio
(piano mesogastrico tra tangente all’arco costale e linea bisiliaca), inferiore (piano
ipogastrico tra bisiliaca e linea tra tubercoli pubici). Ogni piano diviso in una regione
mediana e due laterali da due linee che partono da punto emiclaveare e vanno a
tubercolo pubico. Formazione di una regione epigastrica propriamente detta
(epigastrio), due regioni ipocondriache (ipocondrio destro e sinistro) nel piano
epigastrico; formazione di una regione mesogastrica propriamente detta (mesogastrio)
con al centro l’ombelico, due regioni addominali laterali (o del fianco destro e sinistro)
nel piano mesogastrico; formazione di una regione ipogastrica propriamente detta
(ipogastrio) e due regioni inguinoaddominali destra e sinistra nel piano ipogastrico.
PELVI
Cavità delimitata da pareti che comunica con la cavità addominale attraverso
passaggio di visceri intraperitoneali e retroperitoneali. Pareti pelviche sono robuste e a
costituzione osteomuscolare delimitano cavità imbutiforme chiusa da muscoli che
formano il diaframma pelvico, a limiti inferiori e anteriori di questo c’è il diaframma
urogenitale che appartiene al perineo. Intestino pelvico ha una parte pelvica e una
perineale superiormente e inferiormente all’elevatore dell’ano. Peritoneo parietale
tappezza in parte pareti pelviche, riveste in parte i visceri di cavità pelvica e forma
recessi o cavi. Visceri pelvici rivestiti da sierosa in parte di superfici. Ambiente
sottoperitoneale in cui sono i visceri pelvici è spazio pelvisottoperitoneale in cui ci
sono logge delimitate da sistemi di fasce e legamenti sagittali e trasversali
connettivali. PERINEO
Piano muscoloaponeurotico sotto al diaframma pelvico, formato anteriormente da
diaframma urogenitale, posteriormente da fosse ischiorettali che inviano
prolungamenti anteriori tra diaframma urogenitale e faccia inferiore di muscoli
elevatori dell’ano, non alloggiano visceri ma rami vascolari e nervosi. Diaframma
urogenitale: attraversato da organi urogenitali che passano da pelvi a perineo,
delimita logge con organi erettili e ghiandole di apparato genitale.
INDIRIZZI GENERALI PER LO STUDIO SISTEMATICO DEI VISCERI
Cavità sierose o logge connettivali sono spazi delimitati da membrane sierose o da
lamine connettivali, occupati da visceri. Visceri in cavità sierose sono mobili, visceri in
logge connettivali hanno mobilità ridotta. Visceri completamente rivestiti da peritoneo,
hanno mezzi di fissità formati da lamine peritoneali doppie che li legano ad altri organi
o a pareti addominali (epiploon e meso). Visceri in logge connettivali mantenuti fissi da
336
aderenza a pareti di loggia e da legamenti fibrosi. Ci sono organi come utero in parte
rivestiti da peritoneo e in parte in logge connettivali. Due piani di organizzazione
vascolonervosa di organi: dispositivi di tipo ilare (presenza di ilo o porta ovvero unico
punto di ingresso e uscita di vasi e nervi) o di tipo diffuso (disposizione plessiforme di
vasi e nervi con plessi vascolari e nervosi periviscerali).
APPARATO DIGERENTE
Funzioni: assunzione del cibo, masticazione, digestione, assorbimento, escrezione.
Organi ghiandolari esocrini annessi ad apparato digerente sono organi extramurali,
sono le ghiandole salivari maggiori (parotide, sottomandibolare, sottolinguale), fegato,
pancreas. Rima buccale e orifizio anale fanno comunicare apparato digerente con
esterno. Occupa testa (bocca, istmo delle fauci, parte di faringe), collo (parte della
faringe e dell’esofago), torace (parte dell’esofago), addome (parte dell’esofago,
stomaco, intestino tenue, gran parte del colon), pelvi (parte del colon, intestino retto),
perineo (attraversato da intestino retto).
BOCCA
Cavità, ne fanno parte i denti, la lingua, le ghiandole salivari maggiori e minori. La
mucosa di rivestimento è costituita da tre tipi di epitelio, innervazione da 5 paia di
nervi cranici. Vestibolo della bocca: fessura a ferro di cavallo tra labbra anteriormente,
guance lateralmente e arcata alveolodentale posteriormente, due solchi
superiormente e inferiormente (solchi vestibolari o fornici superiore e inferiore),
percorsi da una piega sagittale della mucosa, i frenuli labiali superiore e inferiore. In
vestibolo si aprono condotti di ghiandole salivari minori delle labbra e delle guance.
Dotto parotideo o di Stenone si apre in corrispondenza di una papilla di fronte a corona
del 2° molare superiore. Cavità buccale propriamente detta: tra vestibolo e istmo delle
fauci, cavità ovoidale slargata posteriormente, comunica con vestibolo tramite spazi
interdentali e retromolari e con esterno tramite apertura tra labbra (rima buccale).
337
Pavimento: lingua e solco sottolinguale. Volta: palato duro. Palato molle e istmo delle
fauci formano confine con faringe. LABBRA
Superiore e inferiore, formazioni muscolomembranose tra la base della piramide
nasale e il mento. A contatto individuano una fessura orizzontale, la rima buccale che
termina negli angoli della bocca o commessure labiali.
Forma, posizione, rapporti: lamine in contatto con arcate gengivodentali di cui
seguono curvatura, convesse in avanti. Una faccia esterna o parte cutanea, una faccia
interna o parte mucosa, una parte intermedia. Parte cutanea del labbro superiore nel
mezzo ha una depressione che è il filtro, verticalmente dal setto nasale al margine
libero del labbro dove si solleva nel tubercolo labiale. Parte cutanea del labbro inferiore
è delimitata dal solco labiomentale. Parte intermedia è una superficie liscia di colorito
rosso per sottigliezza di epitelio. Parte mucosa ha colorito roseo, ha rilievi granulari
corrispondenti a ghiandole salivari in profondità.
Vasi e nervi: arterie labiali due per ogni labbro, dall’arteria facciale, arteria
sottomentale, arteria infraorbitaria, arteria buccinatoria, arteria mentale, arteria
trasversa della faccia. Vene sboccano nella sottomentale e nella facciale anteriore.
Vasi linfatici in rete sottocutanea e sottomucosa, linfonodi sottomandibolari per labbro
superiore, linfonodi sottomentali e sottomandibolari per labbro inferiore. Innervazione
motoria da nervo facciale, sensitiva da trigemino attraverso nervo infraorbitario e
nervo mentale.
Struttura: rivestimento esterno da cute, interno da mucosa, passaggio in
corrispondenza di parte intermedia. Tra i due strati limitanti ci sono muscoli striati.
Cute ha sottile epitelio squamoso stratificato cheratinizzato con follicoli piliferi,
ghiandole sebacee e ghiandole sudoripare. Papille dermiche appiattite. Nel derma fibre
elastiche e fibre muscolari striate dei muscoli pellicciai. In parte intermedia epitelio è
sottile, ha aspetti di cheratinizzazione intermedi tra parti cutanea e mucosa. Papille
dermiche numerose, alte, vascolarizzate, ghiandole sebacee isolate. Parte mucosa:
epitelio più alto, squamoso stratificato non cheratinizzato, lamina propria si solleva in
alte papille. Tra lamina propria e piano dei muscoli striati c’è strato di connettivo lasso
in cui ci sono ghiandole labiali, tubuloacinose ramificate a secrezione mista, loro
condotti escretori si aprono in vestibolo della bocca, loro secreto serve per lubrificare
vestibolo della bocca. GUANCE
Delimitano lateralmente il vestibolo della bocca. Faccia cutanea può essere piana,
incavata o sporgente all’esterno, non ha limiti netti con le regioni circostanti, mentre
faccia mucosa o interna delimitata da solchi vestibolari e posteriormente da piega
pterigomandibolare. In parte posteriore delle guance c’è corpo adiposo della bocca o
bolla di Bichat che è accumulo di grasso in capsula fibrosa.
Vasi e nervi: arterie da facciale, da trasversa della faccia, da rami della mascellare.
Vene affluenti della facciale, della temporale superficiale, dei plessi pterigoideo e
masseterino. Vasi linfatici in reti sottocutanea e sottomucosa, ai linfonodi parotidei e
sottomandibolari. Nervi somatici e viscerali sono gli stessi delle labbra.
Struttura: piano cutaneo, sottocutaneo, piano muscolare striato, piano mucoso. In
piano cutaneo molte ghiandole sebacee e sudoripare, in sottocutaneo estremità di
muscoli mimici. In lamina propria della mucosa ghiandole salivari. Robustezza di
338
strutture aponeurotiche e fascia superficiale del muscolo buccinatore, più sottile in
avanti in rapporto con dotto parotideo o di Stenone.
ARCATE ALVEOLODENTALI
Mandibola e ossa mascellari con processi alveolari ricoperti da gengive e contenenti i
denti. Delimitano vestibolo della bocca e con faccia interna formano parete
anterolaterale della cavità buccale. In ogni arcata: denti con tessuti (smalto, dentina,
polpa), parodonto con tessuti (cemento radicolare, tessuto osseo alveolare, gengiva,
legamento periodontale), mucosa alveolare.
DENTI
In dente umano 4 tessuti, due superficiali sono smalto e cemento, due profondi sono
dentina e polpa. Smalto e cemento rivestono corona che è parte visibile e radice che è
parte non visibile. Dentina sta sotto a smalto e cemento. Polpa è tessuto molle in cui
decorrono vasi e nervi, occupa cavità centrale che è camera o cavità pulpare che si
estende da corona a radice. A apice di radice cavità pulpare comunica con parodonto o
ambiente periodontale tramite un foro apicale. Limite tra corona e radice è colletto.
Cemento considerato con legamento periodontale e gengiva come tessuto di sostegno
del dente o parodonto.
Dentizioni e dentature: nell’adulto i denti, con radici in alveoli dentali, sono 32, 16
per arcata. 16 denti di arcata mascellare sono superiori, 16 di arcata mandibolare sono
inferiori. Si distinguono 8 denti di destra e 8 denti di sinistra per ogni arcata, sono,
dalla linea mediana, 2 incisivi, 1 canino, 2 premolari, 3 molari. Denti superiori e
inferiori possono essere distinti in frontali che comprendono incisivi e canini e sono
allineati nelle arcate alveolodentali secondo un piano frontale, e laterali che
comprendono premolari e molari e sono ordinati sui due lati delle arcate
alveolodentali. Eruzione denti definitivi dal 6° anno di vita fino al 17°-21° con eruzione
denti del giudizio. Denti definitivi preceduti dai decidui che sono 20, sono 2 incisivi, 1
canino, 2 molari (posizione corrisponde a quella dei premolari definitivi) per ogni
emiarcata.
Morfologia dei denti permanenti: nella corona un margine incisale o libero (denti
anteriori) e una faccia occlusale o masticatoria (denti posteriori), una faccia
vestibolare verso il vestibolo della bocca, una faccia linguale o palatale verso la cavità
buccale propriamente detta, due facce di contatto verso lo spazio interdentale. Facce
nominate mesiale e distale per indicare la più vicina o più lontana rispetto al piano di
simmetria.
Incisivi: 8, erompono tra 6 e 9 anni, hanno radice unica; prensione e incisione del
cibo; la corona è a forma di cuneo o piramide quadrangolare, appiattita da avanti a
indietro, margine incisale è tagliente, facce di contatto triangolari, faccia labiale
convessa, faccia linguale concava; radice ha forma di lungo cono; incisivi superiori
centrali più grandi dei laterali, incisivi inferiori centrali più piccoli dei laterali.
Canini: 4, erompono tra 9 e 11 anni; hanno radice unica; sono i più stabili dell’arcata;
guidano mandibola in movimenti di lateralità; sono i più lunghi dell’arcata, corona a
piramide triangolare appuntita, faccia linguale convessa e forma tubercolo; radice
singola, conica, lunga e voluminosa.
Premolari: 8, solo in dentatura permanente, sostituiscono i molari decidui; erompono
tra 10 e 12 anni; formano i denti laterali; hanno due cuspidi, una vestibolare e una
linguale; corona cilindrica e superficie masticatoria con due cuspidi; radice unica
tranne 1° premolare superiore con 2 radici. 339
Molari: 12, 1° erompe a 6 anni, 2° a 12 anni, 3° tra 18 e 25 anni; sono monofisari,
ovvero non sostituiscono denti decidui; hanno 3-5 cuspidi e 2-3 radici; dimensioni
decrescono dal 1° al 3°; corona cubica; superficie masticatoria con 4 cuspidi, separate
da due solchi disposti a croce; molari superiori hanno 3 radici, due vestibolari e 1
linguale; molari inferiori hanno due radici, una mesiale e una distale.
ARCATE DENTALI: 16 denti dell’arcata mascellare non si sovrappongono
direttamente ai 16 denti dell’arcata mandibolare, l’arcata mascellare sporge infatti in
senso vestibolare rispetto all’arcata mandibolare. Molari inferiori spostati in avanti di
alcuni millimetri rispetto ai superiori.
Struttura dei tessuti del dente:
Smalto: 96% materiale inorganico e 3-4% acqua, materiale inorganico
formato soprattutto da cristalli di idrossiapatite che formano prismi dello
smalto disposti in file sovrapposte, separati tra loro da sostanza
interprismatica. Limite tra smalto e dentina è linea irregolare ed ondulata
chiamata giunzione smalto-dentina.
Dentina: connettivo avascolare mineralizzato, circoscrive la camera pulpare
sia nella corona (sotto smalto) che nella radice (sotto cemento). Formata da
fibre collagene mineralizzate, attraversata da processi odontoblastici
contenuti in tubuli dentinali con decorso ondulato, parete di tubuli formata da
dentina peritubulare rivestita da strato ipomineralizzato, resto della dentina è
dentina intertubulare. Dentina è di origine mesenchimale.
Polpa del dente: connettivo lasso molto vascolarizzato e riccamente
innervato, in camera pulpare della corona e dei canali radicolari; all’interno di
matrice extracellulare ha corpo di odontoblasti. Sostanza fondamentale ha
fibre collagene di I e III tipo e contiene fibroblasti, linfociti, macrofagi, cellule
indifferenziate. Vasi e nervi raggiungono e lasciano polpa attraverso fori
apicali radicolari.
Vasi e nervi: per i denti superiori da rami alveolari superiori posteriori e da rami
alveolari superiori anteriori dell’arteria mascellare, per i denti inferiori da rami dentali
dell’arteria alveolare inferiore. Vene hanno stesso decorso di arterie, circolazione
pulpare drenata in vene alveolari superiori e in infraorbitarie per denti superiori, in
vene alveolari inferiori per i denti inferiori. Linfatici fanno capo a linfonodi
sottomandibolari e cervicali profondi. Innervazione ricca in polpa, da nervo trigemino
tramite nervi alveolari posteriori superiori e nervi alveolari anteriori superiori per denti
superiori, rami dentali del nervo alveolare inferiore per denti inferiori. Fibre pulpari
sono mieliniche e amieliniche.
PARADONTO: insieme di tessuti duri ovvero cemento e tessuto osseo alveolare, e
tessuti molli ovvero legamento periodontale e gengiva che circondano dente per sua
stabilità in arcata alveolare.
CEMENTO: connettivo parodontale calcificato, è avascolare. Cemento acellulare forma
sottile strato sopra dentina radicolare del dente e per tutta estensione di radice, nel 3°
apicale della radice è sostituito o rivestito da cemento cellulare in cui si trovano lacune
cementocitarie simili alle osteocitarie, contenenti cementociti. Cemento cellulare si
riflette attraverso foro apicale all’interno del canale radicolare. Cemento contiene fibre
collagene organizzate in fasci.
LEGAMENTO PERIODONTALE: complesso connettivale tra superficie radicolare e
parete della cavità alveolare a occupare spazio periodontale, in alto continua con
connettivo gengivale, a apici radicolari è in continuità con polpa dentale. È ricco di
fasci collageni che si fissano a cemento dentale e a osso alveolare come fibre di
340
Sharpey per il cemento. Fibre collagene formano fasci organizzati in cinque gruppi. Tra
fasci di fibre collagene ci sono vasi sanguigni e nervi con molte terminazioni
propriocettive sensibili a sollecitazioni pressorie. Legamento periodontale protegge
tessuti circostanti da eccessive sollecitazioni occlusali, assicura dente a formazioni
contigue, garantisce adeguamento occlusale a entità di carichi masticatori mediante
propriocettori. Componente cellulare: cementoblasti, osteoblasti, fibroblasti, cellule
mesenchimali, residui epiteliali della radice.
GENGIVA
Formata da mucosa masticatoria che riveste processi alveolari e circonda colletto dei
denti. Si insinua tra denti e forma papilla gengivale o interdentale, separata dal dente
da un solco gengivale. Versante vestibolare continua in direzione apicale con mucosa
alveolare dei solchi vestibolari. Confine tra gengiva fissa e mucosa alveolare ben
visibile per colorito rosso di mucosa alveolare e roseo di gengiva, linea mucogengivale.
Versante linguale o palatale continua in arcata mascellare con mucosa del palato duro
e in arcata mandibolare con mucosa del pavimento della cavità buccale.
Vasi e nervi: arteria mascellare con suoi rami, gengiva superiore vascolarizzata
anche da rami di arterie alveolari posteriori superiori per versante vestibolare e rami
di arteria palatina maggiore per versante palatale. Rami perforanti da arteria
infraorbitaria per mucosa alveolare superiore anteriore, da arteria buccale anastomosi
per mucosa a livello dei molari. Gengiva inferiore riceve rami da arteria alveolare
inferiore e rami di arterie mentale, labiale inferiore, miloioidea per mucosa alveolare.
Vene affluenti di vene facciale, linguale, mascellare, plesso pterigoideo. Vasi linfatici a
linfonodi sottomandibolari e sternocleidomastoidei superiori. Innervazione da rami
gengivali di nervo alveolare inferiore per gengiva inferiore, da nervi alveolari superiori
posteriori, medi, anteriori per gengiva superiore in versante vestibolare, da rami di
nervi palatini maggiore e minore per gengiva superiore in versante palatale.
Struttura: mucosa formata da epitelio di rivestimento e da lamina propria. In papilla
interdentale superficie esterna masticatoria con epitelio squamoso stratificato
cheratinizzato sotteso da lamina propria con papille coniche. Superficie interna che
guarda solco gengivale e superficie del dente ha epitelio squamoso stratificato non
cheratinizzato o epitelio gengivale del solco o epitelio sulculare. Lamina propria non ha
papille. PALATO
Formazione osteofibromucosa, costituisce la maggior parte della volta della cavità
buccale. I 2/3 anteriori sono il palato duro perché c’è scheletro osseo, 1/3 posteriore è
palato molle privo di strutture ossee di sostegno.
PALATO DURO: scheletro osseo formato da processi palatini delle ossa mascellari e
lamine orizzontali delle ossa palatine. Concavo in basso, anteriormente e lateralmente
fino a gengive dell’arcata gengivodentale superiore, posteriormente continua in palato
molle. Nel mezzo ha rilievo longitudinale che è rafe palatino, corrisponde a linea di
fusione delle due lamine palatine, termina in avanti con rilievo che è papilla incisiva. In
terzo anteriore creste arcuate ai lati del rafe, sono pieghe palatine trasverse, atrofiche
in invecchiamento.
Vasi e nervi: arterie sono rami di palatina maggiore. Vene sono scarse. Vasi linfatici
terminano in linfonodi cervicali profondi. Nervi da ramo nasopalatino e da nervi
palatini anteriori, rami del mascellare. Gemme gustative nell’epitelio innervate dal
nervo intermedio del VII paio. 341
Struttura: in superficie mucosa aderente a periostio, di tipo masticatorio, con epitelio
squamoso stratificato cheratinizzato e tonaca propria fibrosa con papille alte e sottili.
Tonaca propria aderisce a periostio. Rapporto tra mucosa e periostio diverso in diverse
parti del palato duro. Anteriormente da parte profonda di lamina propria partono tralci
fibrosi che si fissano a periostio e formano compartimenti con tessuto adiposo,
posteriormente occupati da lobuli delle ghiandole palatine tubuloacinose ramificate a
secrezione mucosa. Regione anteriore del palato duro con tonaca sottomucosa
fibroadiposa, regione posteriore ghiandolare.
PALATO MOLLE: posteriore a palato duro, lamina muscolare rivestita da mucosa.
Isola rinofaringe rispetto a cavità orale durante deglutizione, quasi orizzontale in
porzione anteriore, obliquo da alto in basso e da avanti a indietro. Faccia inferiore
buccale liscia e concava percorsa da rafe del palato molle; faccia superiore faringea
con superficie irregolare per piccoli rilievi, prosegue in pavimento delle cavità nasali in
avanti; margine anteriore continua in palato duro; margini laterali si fissano a lamina
mediale dei processi pterigoidei dello sfenoide e continuano in pareti laterali della
faringe; margine inferiore o libero delimita istmo delle fauci superiormente e presenta
l’ugola palatina che isola cavità orale rispetto a faringe. Arco glossopalatino è verso
radice della lingua, arco faringopalatino è verso parete laterale della faringe.
Vasi e nervi: arterie sono la palatina discendente, ramo della mascellare, la palatina
ascendente, ramo della facciale, la faringea ascendente, ramo di carotide esterna.
Vene superiori e inferiori. Vasi linfatici superiori a linfonodi retrofaringei e inferiori a
linfonodi cervicali profondi. Nervi da parete craniale del nervo facciale, attraverso
plesso faringeo del vago. Rami sensitivi sono i nervi palatini anteriore, medio,
posteriore, rami del mascellare. Innervazione dei calici gustativi da nervo
glossofaringeo. Fibre simpatiche da ganglio cervicale superiore.
Struttura: mucosa orale, tonaca sottomucosa, strato muscolare, piano aponeurotico,
secondo strato muscolare che continua in sottomucosa, mucosa faringea. Mucosa
orale da epitelio pavimentoso stratificato non cheratinizzato, sottile. Strato muscolare
da muscolo glossopalatino. Aponeurosi palatina è scheletro fibroso, da fibre tendinee
del tensore del palato. Secondo strato muscolare da due muscoli elevatori del palato,
da muscoli faringopalatini, muscoli azigos che formano corpo dell’ugola. Sottomucosa
faringea di connettivo lasso ricoperta da mucosa respiratoria, cilindrica ciliata con
cellule caliciformi, con tonaca propria ricca di tessuto linfoide, fibre elastiche,
ghiandole tubuloacinose ramificate a secrezione mista. Epitelio diventa poi squamoso
stratificato vicino a margine libero.
Apparato muscolare: formato da muscoli tensore del velo del palato, elevatore del
velo del palato, dell’ugola, glossopalatino, faringopalatino.
SOLCO SOTTOLINGUALE (PAVIMENTO DELLA CAVITÀ BUCCALE)
In rapporto con faccia inferiore della lingua, parte di pavimento di cavità buccale.
Delimitato in avanti e ai lati da faccia linguale di arcate gengivodentali, il resto
tappezzato da mucosa che va da gengive a faccia inferiore del corpo della lingua, due
estremità posteriori segnate da archi glossopalatini. Nel mezzo c’è frenulo della lingua,
ai due lati c’è caruncola sottolinguale che è un rilievo, a cui apice sboccano dotto
sottomandibolare e dotto principale della ghiandola sottolinguale maggiore. Ogni
caruncola prosegue in un rilievo, piega sottolinguale. Su piega sottolinguale si aprono
dotti escretori minori della ghiandola sottolinguale. Mucosa del sottolinguale è sottile,
si vedono vene in tonaca sottomucosa lassa. Sotto c’è piano muscolare. 342
LINGUA
Organo mobile, formato da massa muscolare rivestita da tonaca mucosa, forma
insieme a solco sottolinguale il pavimento della cavità buccale propriamente detta.
Funzioni: assunzione di cibo, masticazione, formazione del bolo alimentare,
deglutizione. Sede principale di sensibilità gustativa, sensibilità tattile. Partecipa a
fonazione, emissione di linguaggio articolato.
Forma, posizione e rapporti: un corpo e una radice attraverso cui si connette a
mandibola, osso ioide, processi stiloidei. Limite tra corpo e radice costituito da solco
terminale a forma di v (o v linguale), a apice del solco c’è foro cieco, depressione. In
corpo c’è apice in avanti, faccia superiore o dorso, faccia inferiore, due margini
laterali. Si assottiglia da dietro a avanti.
Apice: sottile, arrotondato, solcato in mezzo, in rapporto con facce linguali degli
incisivi.
Dorso: convesso, spesso depresso in mezzo in solco mediano che raggiunge
solco terminale posteriore, c’è faccia presulcare e faccia postsulcare.
Faccia inferiore: percorsa da solco mediano fino a frenulo della lingua, vasi
venosi traspaiono. In parti laterali ci sono pieghe fimbriate, all’interno delle
quali ci sono pieghe sottolinguali.
Margini laterali: arrotondati, si assottigliano da dietro in avanti.
Base: obliqua in dietro e in basso, verso faringe, epiglottide, ugola, in avanti
delimitata da solco terminale, in dietro si unisce a epiglottide tramite piega
glossoepiglottica mediana e due pieghe glossoepiglottiche laterali. Le laterali
sono pieghe della mucosa, la mediana è data da legamento glossoepiglottico.
Lateralmente dorso di base prosegue su faccia mediale degli archi palatini e
della fossa tonsillare, forma pavimento dell’istmo delle fauci. Manca faccia
inferiore nella base e margini laterali, base prosegue in radice.
Radice: non visibile, formata da connettivo con vasi e nervi e muscoli, va da mandibola
a osso ioide che sono punti di fissazione per la lingua.
Vasi e nervi: arteria linguale, a base della lingua arteria linguale dorsale, ramo di
linguale, rami di palatina ascendente della facciale, rami della faringea ascendente
della carotide esterna. Mucosa del pavimento vascolarizzata da arteria sottolinguale
che continua nel corpo con la linguale profonda. Arterie formano in lamina propria una
rete. Vene sono la sottolinguale, le linguali profonde, la dorsale, la vena del nervo
ipoglosso, tutte confluiscono in linguale che sbocca in giugulare interna. Vasi linfatici
partono da rete nella mucosa, punta drenata da linfonodi sottomentali, corpo da
sottomandibolari e cervicali profondi. Corredo nervoso motore fornito da nervo
ipoglosso. Muscolo glossopalatino innervato da nervo accessorio tramite plesso
faringeo. Innervazione sensitiva: ramo linguale del mandibolare del trigemino, ramo
linguale con fibre del nervo intermedio. Sensibilità gustativa di regione del v linguale
fornita da IX e X paio di nervi. Simpatico innerva vasi e ghiandole linguali.
Struttura: scheletro fibroso interno, muscoli estrinseci ed intrinseci. Rivestimento
costituito da tonaca mucosa con sottomucosa in alcune parti. Ghiandole linguali, sede
dell’organo del gusto costituita da calici gustativi che si trovano nell’epitelio di
rivestimento della lingua.
Scheletro fibroso: due lamine fibrose, membrana ioglossa e setto linguale.
Membrana ioglossa nella base, origina da margine superiore del corpo dell’osso
ioide e termina tra fasci muscolari di radice, sua faccia anteriore dà attacco a
setto linguale, su sua faccia posteriore c’è tonaca mucosa della base. Setto
linguale: tra i due muscoli genioglossi, forma di falce, base posteriore si unisce a
343
membrana ioglossa e a corpo di ioide, punta raggiunge apice linguale, facce
laterali danno attacco a muscoli.
Muscoli estrinseci: con origine al di fuori della lingua e inserzione nella lingua,
sono il genioglosso che porta in avanti e in fuori la lingua, ha forma a ventaglio
aperta esteriormente ed è il più voluminoso, lo ioglosso che è depressore, il
condroglosso, lo stiloglosso che è retrattore ed elevatore, il glossopalatino, il
faringoglosso, l’amigdaloglosso.
Muscoli intrinseci: origine e inserzione nella lingua, sono il longitudinale
superiore, il longitudinale inferiore, il muscolo trasverso, il muscolo verticale.
Tonaca mucosa: epitelio pavimentoso stratificato non cheratinizzato e lamina
propria connettivale densa che ha caratteristiche diverse in facce della lingua.
In faccia superiore del corpo: mucosa con aspetto vellutato per papille che sono
rilievi della lamina propria della mucosa, su cui c’è epitelio di rivestimento,
quattro tipi (filiformi o corolliformi, fungiformi, vallate, foliate). Papille filiformi:
dalla lamina propria come rilievi tozzi, all’apice danno propaggini secondarie di
aspetto filamentoso, quando sono numerose papilla assume aspetto a corolla di
fiore, sono su tutto il dorso della lingua, subiscono continue sollecitazioni
meccaniche quindi l’epitelio è corneificato al loro apice, hanno funzione
meccanica per trattenere alimenti e funzione tattile perché riccamente
innervate, sono meccanocettori, in esse mancano calici gustativi. Papille
fungiformi: rilievi della lamina propria a forma di fungo, base ristretta e apice
gonfio, su superficie dorsale del corpo, più numerose in apice linguale, hanno
epitelio squamoso stratificato non cheratinizzato, attraverso cui traspaiono
capillari di lamina propria, in loro epitelio ci sono da uno a tre calici gustativi per
papilla. Papille vallate o circumvallate: 7-11 davanti a solco terminale che segna
limite tra corpo e base della lingua, formate da rilievo connettivale cilindrico da
cui si sollevano papille secondarie, papilla connettivale non sporge da lamina
propria, epitelio di superficie linguale si approfonda intorno a papilla formando
un vallo, in epitelio che riveste due pareti del vallo ci sono decine di calici
gustativi, al fondo del vallo ci sono condotti escretori di ghiandole gustative a
secrezione sierosa il cui secreto mantiene libero il vallo. Papille foliate: sui
margini del corpo linguale, davanti al pilastro glossopalatino, rilievi laminari
verticali della lamina propria ricoperti da epitelio, ogni rilievo separato da solco,
epitelio di rivestimento pavimentoso stratificato non cheratinizzato con calici
gustativi sui versanti del solco, al fondo di solchi si aprono dotti escretori di
ghiandole gustative a secrezione sierosa. In faccia inferiore del corpo la tonaca
mucosa è liscia, sottile, riccamente vascolarizzata da consentire assorbimento
di farmaci. In faccia dorsale della radice della lingua, la mucosa ha superficie
irregolare per sporgenze tondeggianti dovute ad accumulo di tessuto linfoide
con follicoli secondari con grandi centri germinativi in lamina propria, questi
formano la tonsilla linguale, attorno a cui mucosa si invagina a formare cripte.
Ghiandole salivari a secrezione mucosa e ghiandole linguali posteriori
superficiali annesse a tonsilla linguale. Tonsilla linguale simile a palatina, ma di
dimensioni minori.
Tonaca sottomucosa: sviluppo variabile nei diversi territori, assente in
corrispondenza di faccia superiore del corpo, presente in faccia dorsale della
base dove ci sono molte ghiandole. Ai margini laterali del corpo l’aderenza della
mucosa a piani profondi diminuisce, su faccia inferiore c’è sottomucosa
connettivale lassa. 344
Ghiandole: nella lamina propria della mucosa, nella sottomucosa o
profondamente tra i fasci muscolari. Ghiandole linguali in alcuni territori:
ghiandole linguali anteriori, laterali, posteriori del corpo, posteriori della base,
tutte sono tubuloacinose ramificate con secrezione sierosa, mucosa o mista.
Ghiandole anteriori: nella sottomucosa della faccia inferiore del corpo,
profondamente tra fasci muscolari, dotti si aprono lungo pieghe fimbriate e in
prossimità di apice della lingua (ghiandole apicali), secrezione mista. Ghiandole
laterali: secrezione mucosa o mista, profondamente tra fasci muscolari in
margini linguali. Ghiandole posteriori profonde del corpo: ghiandole gustative,
secreto sieroso puro che si versa in solchi di papille vallate e foliate. Ghiandole
posteriori superficiali della base: nella sottomucosa, profondamente alla tonsilla
linguale, versano secreto nel fondo di solchi che separano rilievi di mucosa,
secernono muco.
Calici o bottoni o gemme gustative: organuli del gusto, nello spessore
dell’epitelio pavimentoso che riveste prime porzioni del canale alimentare, più
numerosi nella lingua in papille vallate, foliate, fungiformi, anche in palato,
epiglottide, faringe, nel giovane adulto numero medio è di 3000. Corpuscoli
epiteliali con asse maggiore perpendicolare a superficie di epitelio, formati da
50-150 cellule. Polo profondo a contatto con membrana basale dell’epitelio, polo
superficiale dove elementi del calice delimitano canale gustativo, che si apre in
superficie attraverso poro gustativo esterno, poro gustativo interno in rapporto
con canale gustativo con parte apicale di elementi epiteliali del calice più chiari.
In calici gustativi: cellule epiteliali gustative da 5 a 20 per ogni calice, sono
cellule sensoriali secondarie, allungate, al polo apicale hanno un ciuffo di peli
gustativi, ovvero lunghi microvilli; cellule di sostegno foggiate a pilastro o a
bastoncello; cellule basali in parte profonda del calice, sono cellule staminali
perché vita media di cellule gustative è di 12 giorni.
Gusto per contatto tra diverse molecole sapide o ligandi del gusto e recettori specifici.
Innervazione gustativa della lingua da nervi cranici VII, IX, X che innervano parte
presulcare, regione del V linguale, parte postsulcare o posteriore.
Struttura della mucosa orale: mucosa orale distinta in tre tipi che sono mucosa
masticatoria che riveste parti sottoposte a attrito durante assunzione di cibo,
masticazione e formazione del bolo, sono gengive, palato duro con mucosa con
epitelio spesso e poco cheratinizzato e forte grado di aderenza a tonaca propria che si
solleva in papille; mucosa di rivestimento in regioni sottoposte a minimo grado di
attrito, in superficie interna delle labbra, delle guance, faccia inferiore della lingua,
solco sottolinguale, palato molle, mucosa alveolare, epitelio non cheratinizzato e
mucosa poco aderente a strati profondi per sottomucosa di connettivo lasso; mucosa
specializzata riveste dorso della lingua, dove mucosa è molto innervata e ha papille
che permettono di recepire stimoli tattili e stimoli specifici della sensibilità gustativa.
GHIANDOLE SALIVARI MAGGIORI
Parotide, sottomandibolare, sottolinguale sono ghiandole extramurali pari annesse alla
bocca, derivano da rivestimento epiteliale di bocca primitiva, si accrescono e si
portano fuori dal canale alimentare, parotide e sottomandibolare in due logge del
collo, sottolinguale in pavimento della cavità buccale. Dotti escretori si aprono in
bocca dove secreto ghiandolare si riversa. Parotide annessa a vestibolo della bocca,
dove si apre suo dotto escretore, sottomandibolare e sottolinguale annesse a cavità
buccale propriamente detta, si aprono a livello del solco sottolinguale. Sono
345
responsabili di produzione della saliva. Altre ghiandole salivari minori intramurali nelle
labbra, nelle guance, nel palato, nella lingua, riversano saliva in parete buccale.
Saliva: misto di secrezioni sierose e mucose, muco salivare lubrifica pareti della bocca
e dà consistenza al bolo alimentare, proteine enzimatiche in componente sierosa
fanno prima digestione polisaccaridica, sostanze ad azione antibatterica come lisozima
per protezione locale.
GHIANDOLE PAROTIDI: più voluminose tra le ghiandole salivari maggiori, nella
regione parotidea, laterale del collo, sotto padiglione auricolare e meato acustico
esterno, dietro ramo della mandibola, davanti a muscolo sternocleidomastoideo.
Ognuna in loggia parotidea, avvolta da fascia parotidea in cui parte superficiale a
contatto con parotide e cute e parte profonda che riveste pareti della loggia. Parotide
lobulata, peso 25-30 g. Parte superficiale: faccia esterna, forma triangolare, base in
alto e apice in basso, leggermente convessa, ricoperta da foglietto superficiale di
fascia parotidea; margine anteriore in rapporto con muscolo massetere, margine
posteriore in rapporto con muscolo sternocleidomastoideo, base è parte cartilaginea
del meato acustico esterno e arcata zigomatica, apice vicino a ghiandola
sottomandibolare, setto interghiandolare divide le due. Parte profonda: forma
prismatica triangolare, faccia anteriore è concava in rapporto con muscolo massetere,
con ramo mandibolare, con muscolo pterigoideo interno, faccia posteriore è irregolare,
in rapporto con processo mastoideo, muscolo sternocleidomastoideo, ventre
posteriore del digastrico, faccia superiore in rapporto con ATM, meato acustico
esterno; profondamente parotide termina in processo faringeo che raggiunge parete
laterale della faringe. Rapporti vascolari e nervosi:
Arteria carotide esterna in rapporto con faccia posteriore, poi penetra in
parotide, dà rami parotidei e ramo auricolare posteriore.
Vena giugulare esterna decorre in spessore di parotide, anteriormente e
superficialmente a carotide esterna, all’angolo della mandibola esce da loggia
parotidea.
Linfonodi parotidei in fascia parotidea, superficiali e profondi. Parotide attraversata da
nervo facciale che si divide in suoi rami terminali all’interno della parotide e nervo
auricolotemporale che emerge dalla ghiandola sotto all’arcata zigomatica. Condotto
escretore della parotide è il dotto parotideo o di Stenone, che emerge da ghiandola in
faccia esterna, decorre su faccia esterna del massetere, raggiunge il muscolo
buccinatore, lo perfora, attraversa mucosa della guancia, si apre in parete laterale del
vestibolo della bocca, di fronte a colletto di 2° dente molare superiore. Ghiandole
malari intorno a dotto parotideo nel tratto che attraversa il muscolo buccinatore. Su
faccia esterna del massetere c’è un lobulo ghiandolare satellite del dotto parotideo
che è la parotide accessoria.
Vasi e nervi: arterie da carotide esterna, da auricolare posteriore, da rami auricolari
anteriori della temporale superficiale, dalla trasversa della faccia, dal tratto iniziale
della mascellare interna. Vene tributarie della facciale anteriore e della giugulare
esterna. Vasi linfatici fanno capo a linfonodi parotidei connessi a linfonodi giugulari
esterni e cervicali profondi. Innervazione parasimpatica da nervo glossofaringeo. Fibre
postgangliari attraverso nervo auricolotemporale. Fibre simpatiche da ganglio
cervicale superiore della catena paravertebrale. Fibre sensitive tramite nervo
auricolotemporale. Innervazione sensitiva della fascia parotidea da nervo grande
auricolare.
GHIANDOLE SOTTOMANDIBOLARI: nelle regioni sopraioidee, nelle logge
sottomandibolari, avvolte da capsula connettivale. Peso 7-8 g, forma prisma
346
triangolare, faccia laterale, faccia mediale, faccia inferiore. Faccia laterale: rapporto in
avanti con fossa sottomandibolare della mandibola, in dietro con muscolo pterigoideo
interno, arteria e vena sottomentale e linfonodi sottomandibolari tra ghiandola e
mandibola, arteria facciale in rapporto con parte posteriore di faccia laterale. Faccia
mediale: rapporto con muscoli miloiodeo, ioglosso, stiloioideo, tendine intermedio del
digastrico, la ghiandola ricopre il nervo ipoglosso. Faccia inferiore: rapporto con fascia
cervicale superficiale, incrociata da vena facciale anteriore. Da faccia mediale sorge
prolungamento anteriore che è a contatto con ghiandola sottolinguale. Dotto
sottomandibolare o di Wharton lungo 4-5 cm, emerge da faccia mediale, si porta
obliquamente in avanti, in alto, medialmente, fino a solco sottolinguale, decorrendo su
faccia interna di ghiandola sottolinguale, in rapporto con arteria sottolinguale e nervo
linguale, sbocca in solco sottolinguale, a apice di caruncola sottolinguale.
Vasi e nervi: arterie da facciale e da suo ramo sottomentale. Vene affluenti della
sottomentale e della facciale anteriore. Vasi linfatici tributari di linfonodi
sottomandibolari. Nervi: fibre eccitosecretrici parasimpatiche da nucleo salivatorio
superiore. Fibre simpatiche da ganglio cervicale superiore.
GHIANDOLE SOTTOLINGUALI: nella loggia sottolinguale, profondamente a solco
sottolinguale, agglomerato di piccoli lobuli, uno dei quali è la ghiandola sottolinguale
maggiore. Forma ovoidale, peso 2-3 g. Faccia laterale, faccia mediale, margine
superiore, margine inferiore, polo anteriore, polo posteriore. Faccia laterale: rapporto
con fossetta sottolinguale della mandibola. Faccia mediale: rapporto con muscoli
genioglosso, longitudinale inferiore della lingua, nervo linguale, arteria sottolinguale,
dotto sottomandibolare. Margine superiore solleva mucosa del solco sottolinguale nella
piega sottolinguale. Margine inferiore in rapporto con muscolo miloioideo. Polo
anteriore: in rapporto con muscolo genioglosso, può toccare polo anteriore della
controlaterale. Polo posteriore può raggiungere prolungamento anteriore della
sottomandibolare. Condotti escretori diversi, i minori si aprono lungo la piega
sottolinguale. Dotto sottolinguale principale si diparte da faccia mediale della
ghiandola, decorre all’esterno del dotto sottomandibolare, sbocca in caruncola
sottolinguale.
Vasi e nervi: arterie sono rami di sottolinguale e sottomentale. Vene si portano in
sottomentale e sottolinguale. Vasi linfatici a linfonodi sottomandibolari. Nervi: fibre
eccitosecretrici postgangliari da ganglio sottomandibolare o da ganglio sottolinguale.
Struttura delle ghiandole salivari maggiori: tubuloacinose composte. Parotide ha
secrezione sierosa, sottomandibolare e sottolinguale hanno secrezione mista,
sottolinguale prevalentemente mucosa, sottomandibolare prevalentemente sierosa.
Secreto sieroso elaborato da adenomeri acinosi o a semilune, secreto mucoso da
adenomeri tubulari. Il sieroso è fluido, ricco di acqua, in gran parte assorbita a livello di
dotti escretori più sviluppati in parotide. Acini e semilune formati da cellule sierose con
REG abbondante e molti poliribosomi, nel citoplasma mitocondri e corpi densi di
natura lisosomiale, nucleo rotondo nella parte centrale, complesso di Golgi ampio,
processo di secrezione per esocitosi. Cellule sierose a forma di piramide tronca con
base su membrana basale e apice che delimita lume dell’acino. Lume dell’acino
ristretto, secreto lo lascia grazie a cellule mioepiteliali che si contraggono. Cellule dei
tubuli a secrezione mucosa hanno REG e nucleo schiacciato alla base, voluminoso
complesso di Golgi, granuli di muco che rilasciano secreto con processi di esocitosi.
Lume dei tubuli è ampio, secreto è denso e viscoso. In ghiandole miste i tubuli mucosi
sono chiusi da semilune sierose, ogni acino sieroso e ogni tubulo mucoso prosegue in
condotto che si unisce a quelli vicini formando dotti di calibro crescente. Condotti
347
escretori possono essere intralobulari se decorrono all’interno dei lobuli ghiandolari e
interlobulari se decorrono nello stroma interlobulare.
Ghiandole parotidi: puramente sierose, adenomeri acinosi, secreto passa in
condotto preterminale, parte iniziale di sistema di condotti escretori, qui ci
sono cellule mioepiteliali. Condotti preterminali si uniscono in condotti
intralobulari di calibro maggiore ovvero condotti salivari o striati con cellule
alte e prismatiche con nucleo in metà apicale della cellula e parte basale con
striatura verticale, cellula è acidofila. Costituzione di labirinto basale grazie ad
invaginazioni del plasmalemma che costituiscono la striatura. Saliva primaria è
saliva riassorbita in corrispondenza di condotti striati, saliva qui era isotonica
rispetto a plasma sanguigno, diventa ipotonica. Condotti striati confluiscono tra
loro formando condotti interlobulari con cellule senza la striatura basale, questi
confluiscono nel dotto parotideo o di Stenone che si apre nel vestibolo della
bocca, rivestito da epitelio cilindrico pluristratificato in cui sono intercalate
cellule caliciformi mucipare. Strato più profondo di cellule poggia su membrana
basale a cui segue strato fibroelastico.
Ghiandole sottomandibolari: a secrezione mista, con prevalenza sierosa, molte
zone formate solo da acini, condotti preterminali e condotti striati uguali a
quelli della parotide. Zone a secrezione mista, non ci sono zone a secrezione
solo mucosa. In lobuli misti adenomeri con semilune sierose e tubuli mucosi,
condotti striati in territori a prevalenza sierosa. Condotto principale ha struttura
simile a quella del dotto parotideo.
Ghiandole sottolinguali: miste, a prevalenza mucosa quindi prevalgono i tubuli,
alcuni dei quali sono chiusi alle estremità da semilune sierose. Condotti
preterminali indifferenziati mancano, solo in rari acini sierosi, condotti striati
meno numerosi ed estesi che in parotidi e sottomandibolari.
A livello della saliva sono presenti sostanze di difesa che sono immunoglobuline che
derivano da secrezione sierosa perché sono proteine, c’è lisozima per funzioni di difesa
e amilasi e lipasi che sono enzimi per digestione. Amilasi scindono amidi quindi
carboidrati più complessi, lipasi gastrica attivata a livello dello stomaco. Saliva: acqua,
ioni, mucoproteine, corpuscoli salivari, immunoglobuline, lisozima, amilasi, lipasi.
Saliva è liquido elaborato da tutte ghiandole, sia a secrezione mucosa che sierosa.
ISTMO DELLE FAUCI
Breve tratto del canale alimentare, comunicazione tra bocca e faringe, pavimento,
volta e due pareti laterali. Pavimento formato da base della lingua, volta formata da
margine libero del palato molle con l’ugola. Pareti laterali formate da due archi
palatini, glossopalatino e faringopalatino, da margine libero del palato molle in basso e
in fuori, tra archi palatini c’è fossa tonsillare per tonsilla palatina.
ARCHI PALATINI: da ogni lato un arco glossopalatino o anteriore e un arco
faringopalatino o posteriore. Il glossopalatino termina su base della lingua, in
corrispondenza della parte iniziale del margine laterale del corpo, circoscrive apertura
anteriore dell’istmo delle fauci, accoglie il muscolo glossopalatino. Arco faringopalatino
termina in corrispondenza di parete laterale della faringe, circoscrive apertura
posteriore dell’istmo delle fauci, contiene muscolo faringopalatino.
FOSSE TONSILLARI: depressioni triangolari delimitate da margine laterale della base
linguale anteriormente e posteriormente da archi palatini, in alto da convergenza di
due archi palatini in margine libero del palato molle. Contengono tonsille palatine,
348
superiormente tra apice della fossa tonsillare e polo superiore della tonsilla c’è
fossetta sovratonsillare.
TONSILLA PALATINA: organo linfoide pari nella fossa tonsillare. Forma anello linfatico
o di Waldeyer con tonsille faringea, tubarica, laringea. Forma di mandorla, lunghezza
2-2,5 cm, voluminosa nel bambino, atrofica nel vecchio.
Faccia mediale: verso istmo delle fauci, piana o convessa, a superficie ha orifizi
che immettono in cripte tonsillari tappezzate da mucosa che si addentrano in
tonsilla. Talvolta coperta da piega triangolare determinata da mucosa che
ricopre arco glossopalatino e si solleva portandosi indietro.
Margine anteriore: in rapporto con arco glossopalatino e muscolo
glossopalatino. Tra margine anteriore e arco glossopalatino c’è il solco
pretonsillare quando manca la piega triangolare.
Margine posteriore: in rapporto con arco faringopalatino, solco retrotonsillare
può esserci.
Faccia laterale: leggermente convessa, delimitata da capsula fibrosa, rapporto
con fossa tonsillare. Pavimento di fossa tonsillare formato da muscolo
amigdaloglosso, da aponeurosi faringea, da muscoli costrittore superiore della
faringe e stiloglosso. In rapporto con piano muscolare ci sono nervo
glossofaringeo e arteria palatina ascendente da cui si distacca l’arteria
tonsillare. Faccia esterna di tonsilla in rapporto con spazio faringomandibolare
tra mandibola e parete laterale della faringe. Tonsilla in rapporto con parte
retrostiloidea dello spazio faringomandibolare in cui decorrono arteria carotide
interna, vena giugulare interna, nervi accessorio, vago, ipoglosso.
Polo inferiore: verso base della lingua, in rapporto con tonsilla linguale.
Polo superiore: corrisponde ad angolo tra archi glossopalatino e faringopalatino.
Vasi e nervi: arteria tonsillare, ramo della palatina ascendente, raggiunge organo su
faccia laterale, ne perfora capsula fibrosa. Vene formano su faccia laterale un plesso
tonsillare drenato da vena palatina ascendente. Vasi linfatici fanno capo a linfonodi
cervicali giugulo-digastrici e a linfonodi in angolo mandibolare. Nervi da plesso
tonsillare, tra cui nervi linguale e glossofaringeo.
Struttura: faccia mediale ricoperta da tonaca mucosa che in poli e margini prosegue
in mucosa che tappezza parti contigue dell’istmo delle fauci. Faccia laterale avvolta da
tessuto fibroso che forma capsula. Tonaca mucosa: epitelio pavimentoso stratificato
moderatamente cheratinizzato su faccia mediale superficialmente ma non in cripte,
lamina propria. Limite tra epitelio e lamina propria difficilmente riconoscibile perché in
entrambi ci sono linfociti. In parte profonda delle cripte linfociti molto numerosi. Strati
più superficiali più riconoscibili in parti della mucosa che prospettano verso istmo delle
fauci, non distinguibili nelle cripte. In spessore di epitelio tonsillare: linfociti, macrofagi,
granulociti. Lamina propria della mucosa in superficie libera della tonsilla si solleva in
papille che mancano in cripte, occupata da tessuto linfoide con follicoli linfoidi
secondari con ampi centri germinativi. Ogni piega delimita con altre una cripta
tonsillare con tralcio connettivale nel suo asse in cui decorrono vasi e nervi. Verso
superficie esterna della tonsilla connettivo della sottomucosa si addensa e forma
capsula tonsillare. A periferia della tonsilla molti lobuli ghiandolari di tipo salivare a
secrezione mucosa pura, ghiandole tonsillari che si aprono in corrispondenza dei
margini della tonsilla. FARINGE 349
Tratto del canale digerente dietro a cavità nasali, a bocca, a laringe. Fa seguito a istmo
delle fauci e prosegue nell’esofago. Dà passaggio al bolo alimentare che vi giunge con
deglutizione. È parte delle vie respiratorie perché riceve aria da cavità nasali
immettendola in laringe. Cavità nasali si aprono in faringe attraverso le coane, bocca
tramite istmo delle fauci, laringe tramite orifizio laringeo, parete anteriore dell’organo
è largamente incompleta. In faringe si aprono tube uditive che stabiliscono
comunicazione tra cavità della faringe e orecchio medio.
Forma, posizione e rapporti: nella testa e nel collo, condotto che decorre
verticalmente da base cranica a C6, lunghezza 14-15 cm. Condotto slargato in alto, si
va restringendo in basso dove ha aspetto tubulare, appiattito dall’avanti all’indietro. È
piriforme. Divisa in parte nasale che è rinofaringe tra estremità superiore della faringe
e faccia superiore del palato molle, parte buccale che è orofaringe tra faccia inferiore
del palato molle e piano orizzontale che passa per margine superiore dell’osso ioide,
parte laringea che è laringofaringe tra piano che passa per margine superiore dell’osso
ioide e estremità superiore dell’esofago a livello di C6. Suddivisione faringe:
Parete anteriore: completa solo in corrispondenza di faccia posteriore della
laringe, al di sopra ci sono adito laringeo, la faccia posteriore dell’epiglottide,
l’istmo delle fauci, la faccia posteriore del palato molle, le coane. Parte dietro a
laringe ha concavità volta anteriormente ed è in rapporto con faccia posteriore
di cartilagini aritenoidi, con muscoli aritenoidei obliqui e trasverso, con muscolo
cricoaritenoideo posteriore e con faccia posteriore della lamina cricoidea.
Parete posteriore: verso spazio retrofaringeo, occupato da connettivo lasso,
parete in rapporto con fascia cervicale profonda attraverso connettivo lasso.
Spazio continua in spazio retroesofageo che si porta in mediastino posteriore e
contiene linfonodi.
Pareti laterali: formano parete mediale dello spazio faringomandibolare dove
passano carotide interna, giugulare interna, nervi glossofaringeo, vago,
ipoglosso, catena del simpatico, in spazio può giungere prolungamento di
parotide. Pareti laterali in rapporto con carotide esterna e alcuni suoi rami, con
lamine di cartilagine tiroide, con lobi di ghiandola tiroide, con grandi corni
dell’osso ioide.
Estremità superiore o volta: in rapporto con base cranica, sua mucosa accoglie
in spessore la tonsilla faringea.
Estremità inferiore: segnata da piano che passa per margine inferiore di
cartilagine cricoide, incontra dorsalmente C6.
Configurazione interna: parete anteriore irregolarmente pieghettata, recessi
piriformi di lato a rilievi prodotti da cartilagini aritenoidi e da cartilagine cricoide. Al
fondo di ogni recesso c’è rilievo della mucosa che è piega del nervo laringeo superiore.
Parete posteriore ha piccoli rilievi per presenza di ghiandole. Su pareti laterali ci sono
orifizi faringei delle tube uditive, ognuno con forma triangolare con base inferiore e
apice in alto delimitato da labbro anteriore e labbro posteriore o torus tubarius. In
limite inferiore dell’orifizio la mucosa è sporgente per la presenza del muscolo
elevatore del palato molle. Labbro anteriore prosegue con piega salpingopalatina,
labbro posteriore continua con piega salpingofaringea. Sopra orifizio tubarico c’è
fossetta sovratubarica e recesso faringeo dietro a sbocco della tuba. Su pareti laterali
sono visibili sporgenze date dai grandi corni dell’osso ioide e dai corni superiori della
cartilagine tiroidea. In contorno di orifizio tubarico ci sono accumuli di tessuto linfoide
che formano tonsilla tubarica. Volta della faringe ha superficie interna concava in cui
350
sporge tonsilla faringea formata da pieghe divise da solchi, di cui uno può immettere
in tasca chiamata borsa faringea.
Vasi e nervi: arteria faringea ascendente, ramo di carotide esterna, rami da palatina
ascendente e da tiroidea superiore. Vene in due plessi intramurali, superficiale e
profondo, drenati da vene faringee affluenti della giugulare interna. Vasi linfatici
formano rete in lamina propria della mucosa e nella tonaca muscolare, collettori
posteriori, laterali, anteroinferiori. Nervi da plesso faringeo (nervo glossofaringeo,
vago, accessorio, rami da ganglio cervicale superiore del simpatico).
Struttura: parete da esterno a interno formata da tonaca avventizia, tonaca
muscolare, tonaca fibroelastica, tonaca mucosa.
Tonaca avventizia: connettivale lassa, avvolge esternamente muscoli, su parti di
fascia faringea non ricoperte da strato muscolare.
Tonaca muscolare: muscoli striati che formano involucro continuo, sono
costrittori (costrittore superiore che è costrittore della rinofaringe e elevatore
della parete posteriore della faringe, costrittore medio che è costrittore
dell’orofaringe, costrittore inferiore che è costrittore della pare laringea della
faringe ed elevatore della laringe) e elevatori (stilofaringeo, faringopalatino).
Strato fibroelastico o fascia faringea: internamente a tonaca muscolare, vi invia
sepimenti. In parte inferiore del condotto si inizia a porre una tonaca
sottomucosa. Tra fascia faringea e tonaca muscolare si trovano lobuli di
ghiandole faringee tubuloacinose ramificate a secrezione mista i cui dotti
escretori attraversano fascia faringea e tonaca muscolare e riversano secreto in
cavità della faringe.
Tonaca mucosa: in rinofaringe ha caratteri della mucosa delle vie respiratorie,
con epitelio alto, prismatico pluriseriato, margine libero di cellule ha ciglia
vibratili, in epitelio ci sono cellule caliciformi mucipare. In lamina propria della
mucosa rinofaringea ci sono ghiandole tubuloacinose ramificate a secrezione
mista. A livello di ostio faringeo delle tube uditive e in volta e in parte di parete
posteriore ci sono tonsille tubariche e tonsilla faringea formate da tessuto
linfoide in lamina propria della mucosa. Anche nell’epitelio è presente tessuto
linfoide organizzato in follicoli con ampi centri germinativi. Parte buccale e
parete laringea della faringe rivestite da epitelio pavimentoso stratificato non
corneificato che poggia su lamina propria connettivale densa, in epitelio sono
presenti rari calici gustativi. ESOFAGO
Tratto del canale alimentare, decorre verticalmente da alto in basso, fa seguito a
faringe e prosegue nello stomaco.
Forma, posizione e rapporti: estremità superiore nel collo a livello di C6, canale
scende nel torace, attraversa diaframma, passa in addome, lunghezza 25-26 cm.
Estremità inferiore a livello del corpo di T10. Parte cervicale è lunga 4-5 cm, parte
mediastinica 16 cm, parte diaframmatica 1-2 cm, parte addominale 3 cm. Una
curvatura nel piano sagittale e due nel piano frontale. Da C6 a T4, scende addossato a
colonna vertebrale, poi si sposta in avanti con curvatura a concavità anteriore su piano
sagittale. Su piano frontale prima curvatura con convessità a sinistra, sotto arco
dell’aorta seconda curvatura convessa verso destra. 4 restringimenti, da alto in basso:
cricoideo livello del margine inferiore della cartilagine cricoide a inizio di esofago,
aortico e bronchiale dati da rapporti con arco dell’aorta e con bronco sinistro,
diaframmatico a livello di orifizio esofageo del diaframma. Tra i restringimenti esofago
351
è dilatato con aspetto fusiforme, dilatazioni sono: fuso cricoaortico, fuso
broncodiaframmatico, imbuto precardiale.
Parte cervicale: tra C6 e T2, rapporto anteriore con parete membranosa della
trachea grazie a fasci connettivali densi e esili fascetti muscolari, parte della
faccia anteriore resta libera e coperta da lobo sinistro della tiroide, da muscoli
sternotiroideo e sternoioideo, in contatto con nervo ricorrente sinistro, il destro
è in rapporto con faccia laterale dell’esofago. Faccia posteriore in contatto con
fascia cervicale profonda da cui è separata da spazio retroesofageo che
prosegue in alto in spazio retrofaringeo. Facce laterali in rapporto con lobi
tiroidei, arterie tiroidee inferiori, carotidi comuni, nervi ricorrenti.
Parte mediastinica: nel mediastino posteriore, due tratti epibronchiale e
ipobronchiale, sopra e sotto a incrocio tra esofago e bronco sinistro.
Anteriormente: tratto epibronchiale rapporti con parte membranosa della
trachea, parte iniziale del bronco sinistro; tratto ipobronchiale con linfonodi della
biforcazione tracheale e faccia posteriore del pericardio. Posteriormente: tratto
epibronchiale in rapporto con colonna vertebrale fino a T4; tratto ipobronchiale
con vene azigos e emiazigos, dotto toracico, tratto toracico dell’aorta
discendente. Lateralmente: a destra rapporti con pleura mediastinica, vena
azigos; a sinistra con pleura mediastinica, arco dell’aorta, tratto iniziale
dell’aorta discendente. A destra pleura mediastinica forma seno
interazigosesofageo tra esofago e vena azigos, a sinistra seno
interaorticoesofageo tra esofago e aorta discendente. Sotto biforcazione
tracheale nervi vaghi in rapporto con pareti laterali di esofago, si dividono, rami
anteriori si uniscono su faccia anteriore dell’esofago, rami posteriori su faccia
posteriore dell’esofago.
Parte diaframmatica: nell’orifizio esofageo del diaframma. Distacco da contorno
di orifizio di fascetto muscolare che termina su parete dell’esofago, è muscolo
frenoesofageo.
Parte addominale: rapporto anteriore con faccia inferiore del lobo sinistro del
fegato, posteriore con aorta addominale e pilastri mediali del diaframma, a
destra con lobo caudato del fegato, a sinistra con fondo dello stomaco. Tratto
addominale ricoperto da peritoneo su faccia anteriore che prosegue con lamina
sierosa che riveste faccia anteriore dello stomaco, in alto prosegue rivestendo
faccia inferiore del diaframma, a sinistra prosegue sul diaframma, a destra
verso fegato forma origine di legamento epatogastrico. Faccia posteriore di
tratto addominale è priva di rivestimento peritoneale.
Vasi e nervi: arterie da tiroidea inferiore, da bronchiali, da intercostali, da aorta
toracica, da freniche inferiori, da gastrica sinistra. Vene drenate da plesso
periesofageo tributario di vena cava superiore. In tratto addominale vene proprie della
parete si aprono in vena gastrica sinistra, tributaria della vena porta, quindi
anastomosi tra vena cava superiore e vena porta. Vasi linfatici a linfonodi cervicali
profondi, paratracheali, mediastinici posteriori, gastrici superiori. Nervi da vago e
simpatico.
Struttura: parete con organizzazione in tonache sovrapposte, da interno a esterno:
Tonaca mucosa: sollevata in pieghe longitudinali formate anche da
sottomucosa. Lume stellato per pieghe. Mucosa da epitelio di rivestimento
pavimentoso stratificato non corneificato, lamina propria connettivale densa,
muscularis mucosae con fascetti longitudinali. A superficie di mucosa si aprono
condotti escretori di ghiandole mucose ovvero ghiandole esofagee tubulari
352
ramificate presenti nella sottomucosa. Attorno a condotto escretore ci sono
linfociti che possono formare noduli linfoidi. In lamina propria ci sono ghiandole
cardiali esofagee o aberranti e isole di mucosa gastrica.
Tonaca sottomucosa: connettivale lassa, presenta lobuli di ghiandole esofagee
tubulari ramificate a secrezione mucosa.
Tonaca muscolare: fibre striate nel terzo craniale e poi fibrocellule lisce. Strato
interno a fasci circolari e strato esterno a fasci longitudinali.
Tonaca avventizia: connettivale, con molto tessuto elastico.
Tonaca sierosa: solo nel tratto addominale.
STOMACO
Tratto dilatato del canale alimentare tra esofago e intestino, nella cavità addominale
sotto diaframma, occupa ipocondrio sinistro e parte dell’epigastrio. Alimenti si
accumulano e sono sottoposti ad azione digestiva del succo gastrico. Dimensioni
variabili con età e sesso, più voluminoso nel maschio, capacità media 1200 ml, in
media distensione lunghezza 29-30 cm, diametro trasverso da 10 a 5 cm.
Forma, posizione e rapporti: forma di sacca allungata, estremità prossimale
espansa a cupola in alto a sinistra del piano sagittale mediano, estremità distale
conica in basso e a destra. Asse principale pressoché verticale, in porzione inferiore si
flette verso destra, prima orizzontale e poi obliquo ascendente in alto e in dietro,
organo incurvato con concavità verso destra in alto e posteriormente. Appiattito in
senso sagittale, pareti anteriore e posteriore, due margini, destro concavo o piccola
curvatura, sinistro convesso o grande curvatura, due orifizi, superiore o cardia o
orifizio esofageo, inferiore o piloro o orifizio duodenale. Pareti: superficie liscia
convessa, anteriore guarda avanti in alto a destra, posteriore in dietro in basso a
sinistra. Margini segnano limiti tra pareti. Margine destro concavo o piccola curvatura,
lunghezza 15 cm, curva aperta in alto e a destra, da cardia, verticale, si inflette in alto
e in dietro formando piega angolare, fino a piloro. Margine sinistro o grande curvatura,
lunghezza 40 cm, convesso, da contorno superiore del cardia, in alto, formando con
margine sinistro dell’esofago l’incisura cardiale, curva aperta inferiormente delimita
fondo dello stomaco, discende in basso, si incurva in alto e a destra fino a piloro.
Orifizio superiore o cardia segnato da incisura cardiale su superficie esterna. Piloro
segnato su superficie esterna da solco pilorico cui corrisponde internamente
sporgenza dello sfintere pilorico. 4 parti:
Cardia: ristretto, sotto sbocco esofageo.
Fondo: parte più alta, a cupola si adatta alla forma del diaframma. Limite tra
fondo e corpo è piano orizzontale passante per cardia.
Corpo: porzione più estesa, forma cilindroconica, in basso verticalmente
restringendosi. Limite con parte pilorica da linea obliqua che va da piega
angolare a grande curvatura.
Parte pilorica: aspetto irregolarmente conico, diretta obliquamente in alto e a
destra, angolo 90° con corpo che forma piega angolare su piccola curvatura.
Due porzioni: antro pilorico lievemente rigonfio, in basso forma piccola
tuberosità, e canale pilorico cilindrico lungo 3 cm. Diretta a destra, in alto, in
dietro, delimitata da solco pilorico rispetto al duodeno.
Stomaco in spazio delimitato in alto da diaframma, in basso da colon trasverso,
lateralmente da diaframma e da parete toracica, in avanti da parete toracica e da
parete addominale. Maggior parte di stomaco profondamente in cavità diaframmatica,
in avanti coperto da arcata costale e da fegato. Rivestito quasi totalmente da
353
peritoneo. Lungo due curvature decorrono vasi principali dello stomaco, da esse si
distaccano legamenti peritoneali. Rapporti:
Fondo: tocca cupola diaframmatica e la segue in movimenti, tramite diaframma
rapporto con pericardio e cuore, con pleura e base del polmone sinistro. Coperto
in avanti e medialmente da lobo sinistro del fegato.
Parete anteriore: con parete anteriore del torace in alto, con parete anteriore
dell’addome in basso. Porzione superiore in ipocondrio sinistro corrisponde a
coste da 5^ a 9^. Coperta da lobo sinistro del fegato a destra, a sinistra in
rapporto con diaframma e con muscolo trasverso dell’addome e con seno
pleurale costodiaframmatico sinistro, con margine inferiore del polmone, con
parete toracica. Parte toracica corrisponde a spazio semilunare di Traube a
forma di semiluna con convessità in alto e a sinistra, delimitata inferiormente da
margine di cartilagini costali fino a 9^, da processo xifoideo, superiormente
corrisponde a 5^-6^ costa, lateralmente limite da linea che va da 5^ a 9^
costa. Porzione inferiore o addominale coperta in alto da fegato, in diretto
contatto con parete anteriore dell’addome in area triangolare che è triangolo di
Labbè delimitato in basso da linea orizzontale tangente a margine inferiore di
9^ cartilagine costale, a sinistra di arco costale, a destra da margine anteriore
del fegato.
Parete posteriore: con organi di spazio sovramesocolico. Con diaframma e
attraverso diaframma con seno pleurale costodiaframmatico sinistro, con milza,
con ghiandola surrenale e rene di sinistra, con pancreas, con mesocolon e colon
trasverso. Con interposizione di mesocolon trasverso ha rapporto con porzione
ascendente del duodeno, flessura duodeno-digiunale, anse dell’intestino tenue
mesenteriale.
Piccola curvatura: coperta da lobo sinistro del fegato, a sinistra di ultime
vertebre toraciche e di L1. Abbraccia aorta, pilastri mediali del diaframma,
arteria celiaca, plesso celiaco, colonna vertebrale.
Grande curvatura: con centro tendineo del diaframma e tramite questo con
cuore, con muscolo trasverso dell’addome, con flessura sinistra del colon, con
colon trasverso.
Cardia: su pilastro sinistro del diaframma, a livello del corpo di T10, coperto in
avanti da lobo sinistro del fegato, su margine sinistro decorre nervo vago di
sinistra, vago di destra su sua faccia posteriore.
Piloro: a destra di linea mediana, ad altezza di L1, posteriormente a contatto
con testa del pancreas, anteriormente coperta da lobo quadrato del fegato.
Comportamento del peritoneo: avvolge stomaco quasi completamente con lamina
anteriore e posteriore che formano pieghe di unione tra stomaco e altri visceri. Lamina
anteriore riveste faccia gastrica anteriore e prosegue su faccia esofagea anteriore e su
fondo gastrico, coprendo una piccola parte di faccia posteriore, in basso e a destra
prosegue nel duodeno. Lamina posteriore riveste faccia gastrica posteriore e si arresta
in parte superiore del corpo, in basso prosegue nel duodeno. In zona prossimale a
cardia due lamine non giungono in contatto ma si riflettono, l’anteriore in alto sul
diaframma e la posteriore in basso su parete posteriore dell’addome per continuare
con peritoneo parietale. Non hanno rivestimento peritoneale e sono in diretto contatto
con diaframma: cardia, faccia posteriore dell’esofago, parte del fondo dello stomaco.
Legamento gastrofrenico per riflessione di peritoneo. Dietro fondo dello stomaco due
lamine si avvicinano e formano legamento gastrolienale tra faccia posteriore dello
stomaco e ilo della milza, contiene vasi gastrici brevi. Lungo parete orizzontale di
354
grande curvatura due lamine peritoneali formano legamento gastrocolico che va da
grande curvatura dello stomaco a flessura sinistra del colon, a colon trasverso, a
flessura colica destra, a duodeno formando radice anteriore del grande omento. Lungo
piccola curvatura due lamine formano legamento epatogastrico che continua a destra
con legamento epatoduodenale e forma piccolo omento che si fissa a fegato in solco
trasverso e solco del condotto venoso. Superficie gastrica coperta da lamina anteriore
guarda verso grande cavità peritoneale, quella coperta da lamina posteriore prospetta
verso borsa omentale che è diverticolo di grande cavità peritoneale che si apre in essa
mediante un orifizio, il forame epiploico.
Configurazione interna: colore grigio roseo, rossa e tumida durante digestione
gastrica per maggior afflusso di sangue. A stomaco vuoto superficie interna è sollevata
in pieghe gastriche dirette secondo asse longitudinale dell’organo e anastomizzate tra
loro formando reticolo a maglie allungate. In piccola curvatura pieghe delimitano
docciatura che collega esofago a parte pilorica dello stomaco (via gastrica breve). A
stomaco disteso sottili solchi della mucosa anastomizzati a rete sono solchi
permanenti che delimitano areole gastriche di forma variabile che hanno fossette
gastriche ovvero piccoli infossamenti. Mucosa che separa fossette gastriche si solleva
in creste gastriche. In corrispondenza di cardia orlo anulare dentellato segna limite tra
mucosa esofagea e mucosa gastrica, orifizio forma ovalare. A piloro superficie interna
si solleva e forma piega circolare sporgente che è valvola pilorica che circoscrive
orifizio pilorico di forma circolare. Valvola pilorica formata da tonaca mucosa,
sottomucosa, muscolare che forma sfintere pilorico. Valvola pilorica ha sezione
triangolare.
Vasi e nervi: stomaco riccamente vascolarizzato. Arteria gastrica destra,
gastroepiploica destra, rami della gastroepatica, arteria gastrica sinistra,
gastroepiploica sinistra, arterie gastriche brevi che sono rami di lienale. Gastrica
destra e sinistra decorrono lungo piccola curvatura, si anastomizzano e formano
arcata, gastroepiploiche destra e sinistra la formano in grande curvatura. Arterie
gastriche brevi a fondo dello stomaco in spessore di legamento gastrolienale. Rami da
curvature a parete anteriore e posteriore, sotto tonaca sierosa, da questi, ramuscoli
attraversano la tonaca muscolare e formano plesso in sottomucosa da cui arteriole
dirette a tonaca muscolare e a tonaca mucosa che danno origine a reti capillari intorno
a corpi ghiandolari in contatto con epitelio di rivestimento formando sinusoidi. Vene da
rete capillare sottoepiteliale, rete venosa sottoghiandolare tra fondo delle ghiandole e
muscularis mucosae, poi plesso in sede sottomucosa a cui affluiscono vene della
tonaca muscolare. Da tonaca muscolare vanno a sottosierosa e lungo piccola
curvatura fanno capo a vena coronaria dello stomaco e vena pilorica, lungo grande
curvatura a vene gastroepiploiche destra e sinistra, in fondo a vene gastriche brevi.
Tutte affluenti di vena porta direttamente o indirettamente tramite vena mesenterica
superiore o vena lienale. Alcuni rami venosi in vene esofagee, diaframmatiche
inferiori, surrenali tributarie di vena cava inferiore. Vasi linfatici origine in tonaca
mucosa tra tubuli ghiandolari, in sottomucosa formano plesso da cui emergono vasi
linfatici efferenti che attraversano tonaca muscolare, in vasi maggiori sottosierosi,
verso piccola curvatura, grande curvatura, fino a linfonodi gastrici superiori e inferiori.
Nervi: vaghi del parasimpatico bulbare, rami del simpatico toracolombare. Vaghi
destro e sinistro formano sottosierosa, il plesso gastrico anteriore per parete anteriore
e il plesso gastrico posteriore per parete posteriore. Formazione di plesso gastrico
superiore e plesso gastrico inferiore. Rami nervosi simpatici e parasimpatici si
anastomizzano in sottosierosa. Plesso mienterico nella tonaca muscolare e plesso
355
sottomucoso nella sottomucosa per regolare funzione motoria e attività secretiva dello
stomaco. Parasimpatico stimola attività secretiva e motoria, simpatico conduce impulsi
inibitori. Fibre sensitive viscerali da stomaco a 7°-8° segmento toracico del midollo
spinale.
Struttura: in stomaco continua demolizione dei polisaccaridi. Succo gastrico
elaborato da mucosa gastrica in 1,5-2 litri al giorno, contiene enzimi che demoliscono
proteine e lipidi. Mucosa gastrica crea ambiente a pH 2 producendo acido cloridrico la
cui secrezione è iniziata e mantenuta da gastrina che è ormone. Fattore intrinseco è
prodotto di secrezione di mucosa gastrica e permette assorbimento di vitamina B12.
Parete stomaco formata da tonaca mucosa, sottomucosa, muscolare, sierosa.
Superficie interna ha pieghe determinate da sollevamento anche di sottomucosa.
Tonaca mucosa: sollevata in areole gastriche che presentano fossette gastriche
delimitate da creste. Al fondo di ogni fossetta si aprono ghiandole tubulari della
mucosa ovvero ghiandole gastriche. Mucosa formata da interno verso esterno
da: epitelio di rivestimento, lamina propria, muscularis mucosae. Epitelio di
rivestimento: riveste creste, fino a fondo di fossette gastriche, cellule alte
prismatiche con rari microvilli, nucleo in metà basale sotto cui REG e
mitocondri, sopra nucleo complesso di Golgi molto sviluppato con granuli di
prosecreto in formazione. Secreto liberato dopo che membrana di ogni granulo
si fonde con plasmalemma apicale. Secreto: muco gastrico, un sottile strato
ricopre superficie interna stomaco per protezione, neutralizza acidità del
contenuto gastrico in vicinanze della mucosa. Lamina propria: connettivo lasso,
fasci di fibre collagene ed elastiche con fibrociti, macrofagi, granulociti
eosinofili, plasmacellule. In lamina propria capillari sanguigni con pori in
endotelio. Lamina propria comprende parte superficiale connettivale che forma
asse di creste gastriche e parte profonda che accoglie ghiandole gastriche, che
in direzione craniocaudale sono: ghiandole cardiali, ghiandole gastriche
propriamente dette, ghiandole piloriche. Ghiandole cardiali: da orifizio cardiale,
tubulari composte, cellule di tubuli secernono glicoproteine neutre, citoplasma
pallido, nucleo in terzo basale. Ghiandole gastriche propriamente dette:
ghiandole principali, nella mucosa del fondo e del corpo, tubulari semplici, lume
ristretto, si aprono in fondi di fossette gastriche dove ci sono cellule
indifferenziate o staminali. Parete del tubulo ha cellule: del colletto, principali, di
rivestimento. In ghiandole gastriche ci sono cellule endocrine eterocromaffini o
argentaffini. Cellule staminali (da cui derivano cellule dell’epitelio di
rivestimento della mucosa e cellule dei tubuli ghiandolari, superficie libera ha
qualche microvillo, nucleo nella parte media, citoplasma povero di organelli) e
cellule del colletto (molti granuli di secreto, nucleo nel terzo basale, muco
formato da proteoglicani acidi) solo vicino a sbocco di tubuli ghiandolari. Cellule
principali (più numerose, alte, prismatiche, nucleo in parte media, REG
evidente, basofilia per ribosomi, complesso di Golgi sviluppato, granuli di
prosecreto e granuli di secreto maturi, qualche microvillo in superficie libera,
unione da desmosomi, secernono pepsinogeno che è precursore inattivo della
pepsina, secernono renina che digerisce proteine del latte) soprattutto nel
fondo, cellule di rivestimento (colo assottigliato e corpo voluminoso che sporge
a superficie esterna del tubulo, voluminose, acidofile, ricche di mitocondri,
presentano capillari di secrezione intracellulari, con microvilli a interno al di
sotto dei quali c’è sistema tubulovescicolare, in cui riversano HCl che è loro
secreto, presentano sviluppati REG e REL, cellule unite da desmosomi,
356
secernono fattore intrinseco) soprattutto in parte media di tubuli ghiandolari.
Cellule endocrine (producono serotonina che stimola contrazione di muscolatura
liscia, ricche di granuli, apparato di Golgi e REG sviluppati) nella parte profonda
del corpo e nel fondo delle ghiandole. Ghiandole piloriche: in parte pilorica dello
stomaco, creste villiformi intorno a fossette gastriche, al loro fondo si aprono
tubuli ghiandolari ramificati di cellule secernenti glicoproteine neutre, tra cui
cellule endocrine e di rivestimento, cellule G secernenti gastrina, cellule
secernenti serotonina. Muscularis mucosae: più sviluppata che nel resto del
canale alimentare, due strati, circolare interno e longitudinale esterno, cellule
muscolari lisce isolate o in fascetti, da qui risalgono in connettivo tra tubuli
ghiandolari e fossette, contrazione favorisce fuoriuscita di secreto da tubuli e
fossette. In lamina propria ammassi di linfociti che formano noduli linfoidi
solitari.
Tonaca sottomucosa: aderisce a mucosa e lassamente a muscolatura, tessuto
connettivo lasso con fibre elastiche e cellule adipose, c’è plesso nervoso
sottomucoso.
Tonaca muscolare: spessa in tutta parete dello stomaco, tra strato longitudinale
esterno e circolare interno c’è strato di fibre oblique che va da incisura cardiale
fino a grande curvatura. In regione pilorica è sviluppato strato circolare che tra
piloro e duodeno forma sfintere pilorico. In tonaca muscolare c’è plesso nervoso
mienterico.
Tonaca sierosa: peritoneo formato da mesotelio e strato sottomesoteliale di
connettivo denso uniti a tonaca muscolare da una sottosierosa che è lassa e
sviluppata in due curvature gastriche dove accoglie vasi, nervi, linfonodi.
INTESTINO TENUE
Parte del canale alimentare da stomaco a intestino crasso, digestione e assorbimento.
Inizia in sfintere pilorico e termina in valvola ileocecale. Forma di tubo cilindrico,
numerose inflessioni, da epigastrio a fossa iliaca destra, occupa gran parte di cavità
addominale e scende in piccola pelvi. Lunghezza media 7 metri, è i 4/5 di tutto
l’intestino, diametro variabile da 47 mm a 27 mm. Capacità media di 6000 ml. Due
parti principali: duodeno o parte fissa, intestino tenue mesenteriale o parte mobile che
si divide in digiuno e ileo.
DUODENO: prima parte di intestino tenue, lunghezza 30 cm, calibro 47 mm. Inizia a
L1 a destra di linea mediana, termina a sinistra di L2 in corrispondenza di flessura
duodenodigiunale, continua con il tenue mesenteriale.
Forma, posizione e rapporti: peritoneo lo attacca a parete posteriore di addome,
riceve sbocco di condotti escretori di fegato e pancreas. Forma di anello incompleto, C
duodenale, aperto in alto e a sinistra, con concavità abbraccia testa del pancreas. 4
parti: superiore, discendente, orizzontale, ascendente. Parte superiore breve e mobile,
in tratto iniziale ha bulbo duodenale che è dilatazione, diretta indietro, in alto, a
destra, sotto lobo quadrato del fegato, da solco pilorico a collo della colecisti, qui piega
in basso, formando flessura superiore del duodeno e continua con parte discendente
che va in basso e contorna testa del pancreas, a polo inferiore del rene sinistro volge a
sinistra formando flessura inferiore del duodeno e continua con parte orizzontale.
Parte orizzontale va trasversalmente davanti a corpo di L3 o L4, incrocia vena cava
inferiore e aorta, risale in alto e a sinistra in parte ascendente a lato sinistro di colonna
vertebrale e aorta fino sotto radice di mesocolon trasverso, a L2 fa inflessione a
357
concavità avanti e in basso che è flessura duodenodigiunale e continua con tenue
mesenteriale. Rapporti:
Parte superiore: in avanti e in alto con lobo quadrato del fegato, con collo della
cistifellea, in basso con testa del pancreas, in dietro con coledoco, con arteria
epatica, con vena porta.
Parte discendente: in avanti con corpo della cistifellea, con mesocolon e colon
trasverso, con anse di tenue mesenteriale, dietro con margine mediale del rene
destro, con vasi renali, con pelvi renale, con tratto iniziale dell’uretere di destra,
lateralmente con lobo destro del fegato, flessura destra del colon, parte craniale
del colon ascendente, medialmente con testa del pancreas. Mesocolon
trasverso incrocia tratto discendente e fa individuare duodeno sovramesocolico
e duodeno sottomesocolico.
Parte orizzontale: in alto con testa del pancreas, in avanti e sopra con vasi
mesenterici superiori e con mesocolon trasverso, in avanti e sotto con anse di
intestino tenue mesenteriale, in dietro con vena cava inferiore e aorta.
Parte ascendente: in avanti con anse intestinali e mesocolon trasverso, in dietro
con vasi renali e uretere di sinistra, lateralmente con arteria colica sinistra e
margine mediale del rene sinistro, medialmente con pancreas e aorta.
Flessura duodenodigiunale: angolo tra 4^ porzione di duodeno e inizio di digiuno, a
livello di limite tra L1 e L2. Applicata a parete addominale posteriore di peritoneo
parietale, fissata a diaframma da muscolo sospensore del duodeno o di Treitz.
Rapporti: estremità superiore del mesentere, radice del mesocolon trasverso, margine
inferiore del corpo del pancreas, attraverso mesocolon trasverso con borsa omentale,
a sinistra con arco vascolare di Treitz formato da incrocio di arteria colica sinistra e
vena mesenterica inferiore. Peritoneo che riveste flessura forma pieghe che
immettono in depressioni di peritoneo ovvero fossette duodenali (le principali sono la
inferiore sulla parte inferoesterna di 4^ porzione del duodeno, la superiore in parte
superoesterna di 4^ porzione del duodeno, la paraduodenale arteriosa in
corrispondenza di arteria colica sinistra). Fossette retroduodenali per imperfetto
accollamento di peritoneo parietale su duodeno.
Comportamento del peritoneo: riveste in modo incompleto il duodeno. Porzione
superiore di duodeno ha rivestimento peritoneale completo fornito da prolungamento
su duodeno di due lamine peritoneali dello stomaco, si formano legamento
epatoduodenale in alto e legamento duodenocolico in basso. Legamento
epatoduodenale continua l’epatogastrico e i due formano il piccolo omento che si
porta a ilo del fegato contenendo vena porta, arteria epatica, dotto coledoco. Parte
epatogastrica del piccolo omento è più sottile, è parte flaccida. Parte epatoduodenale
è ispessita, dà passaggio a formazioni del peduncolo epatico, è parte tesa o densa.
Margine destro del piccolo omento delimita forame epiploico in avanti, da tale margine
si stacca piega peritoneale che forma legamento duodenorenale. Legamento
duodenocolico continua il gastrocolico, si porta da duodeno a colon trasverso. Parte
discendente di duodeno rivestita da peritoneo in faccia anteriore e margine destro,
incrociata da radice di mesocolon trasverso. Parte orizzontale coperta da peritoneo su
faccia anteriore, incrociata da radice del mesentere. Parte ascendente rivestita da
peritoneo nei 2/3 anteriori della sua circonferenza. Parte superiore di duodeno è
abbastanza mobile, parte ascendente e parte discendente hanno discreta mobilità,
parte orizzontale è fissa. Flessura duodenodigiunale è fissa.
Configurazione interna: superficie interna liscia in parte superiore, da porzione
discendente ci sono rilievi arcuati, pieghe circolari o valvole conniventi. In parte
358
discendente piega longitudinale e papille duodenali, maggiore e minore. Piega
longitudinale è rilievo allungato della mucosa, 2 cm, nel tratto medio di parte
discendente tra parete posteriore e parete mediale, termina in papilla maggiore
inferiormente, determinata da coledoco che discende e solleva e perfora obliquamente
parete duodenale. Papilla maggiore: rilievo conico della mucosa, aperto all’apice, vi
sboccano dotto coledoco e dotto pancreatico principale, se si uniscono prima di
sboccare formano cavità comune che è ampolla di Vater o ampolla duodenale. Papilla
minore più avanti e più in alto di papilla maggiore, a suo apice sbocca dotto
pancreatico accessorio.
INTESTINO TENUE MESENTERIALE: parte più lunga di intestino tenue, da duodeno
a intestino crasso, inizia da flessura duodenodigiunale, a lato sinistro di corpo di L2,
termina in fossa iliaca destra dove sbocca in intestino crasso tramite la valvola
ileocecale, a livello di articolazione sacroiliaca destra.
Forma, posizione e rapporti: lungo da 6 a 7 metri, forma cilindrica, diametro da 47
mm diminuisce a 27 mm a sua terminazione. Due porzioni: digiuno che corrisponde
2/5 prossimali e ileo che corrisponde a 3/5 distali. Digiuno ha parete più spessa, lume
più ampio, più villi e ghiandole, ma non netta separazione con ileo. Processi di
digestione e assorbimento. Mesenteriale perché in spessore del margine libero di una
plica del peritoneo che è mesentere che si distacca da parete posteriore dell’addome
per raggiungere canale intestinale. Grande mobilità, descrive anse o circonvoluzioni ad
andamento flessuoso per formazione di matassa intestinale nell’addome, sotto colon
trasverso e mesocolon trasverso, può giungere fino a pelvi. Anse intestinali si
dispongono regolarmente in gruppi: primo gruppo comprende tratto iniziale di tenue
mesenteriale nell’ipocondrio sinistro fino a flessura colica sinistra, secondo gruppo in
regione mesogastrica verso destra fino a flessura destra del colon, terzo gruppo nella
fossa iliaca sinistra, quarto gruppo tra i due muscoli psoas destro e sinistro e scende in
piccola pelvi. Margine libero o convesso verso parete anterolaterale dell’addome,
margine aderente o concavo o mesenteriale che continua con mesentere lungo cui
approdano vasi e nervi che raggiungono intestino dopo essere passati tra due foglietti
di lamina sierosa. Anse del tenue coperte in avanti e lateralmente da grande omento
che le mette in rapporto con peritoneo di parete anterolaterale dell’addome.
Posteriormente attraverso peritoneo di parete posteriore dell’addome hanno rapporti
con porzione inferiore del duodeno, con processo uncinato del pancreas, con corpi di
ultime vertebre lombari, con aorta, vena cava, loro rami, reni, ureteri, muscoli grande
psoas e quadrato dei lombi. Superiormente mesocolon trasverso e colon trasverso
separano anse del tenue da stomaco e visceri di piano sovramesocolico di cavità
addominale. Lateralmente anse rapporto a destra con cieco e colon ascendente, a
sinistra con colon discendente, colon iliaco. Inferiormente anse scendono su superficie
di fosse iliache, rapporti con anello inguinale addominale e anello femorale,
centralmente occupano in parte cavo rettovescicale nel maschio e cavo rettouterino
nella femmina. 2% dei casi c’è diverticolo ileale a fondo cieco in intestino tenue, da
margine convesso di un’ansa, è rivestito da peritoneo.
Comportamento del peritoneo: mesentere è duplicatura formata da peritoneo della
parete posteriore dell’addome che si porta in cavità addominale e comprende intestino
tenue mesenteriale in spessore del suo margine libero, il quale è completamente
avvolto da lamina sierosa. Radice del mesentere corrisponde a linea lungo cui ampia
plica peritoneale si distacca da parete posteriore dell’addome, inizia su lato sinistro di
corpo di L2 e scende in basso e verso destra fino a fossa iliaca destra, davanti ad
articolazione sacroiliaca. Lunghezza di linea di attacco parietale di mesentere è 15-17
359
cm, andamento a S, incrocia ultime due porzioni del duodeno. Sotto duodeno radice di
mesentere incrocia aorta e vena cava inferiore e arteria iliaca comune destra. In fossa
iliaca destra radice supera grande psoas, incrocia uretere destro, arteria iliaca esterna,
vasi genitali fino ad angolo ileocecale. Altezza mesentere nel tratto medio ha valore
massimo, di 10-12 cm, grado maggiore di mobilità del tenue mesenteriale. Grado
minore di mobilità è in flessura duodenodigiunale e giunzione ileocecale. Lamina
sierosa nell’avvolgere anse intestinali presenta molte ripiegature. In spessore di
mesentere, tra due foglietti di lamina sierosa decorrono vasi sanguiferi, vasi linfatici,
nervi dell’intestino tenue mesenteriale, anche molti linfonodi.
Configurazione interna: rilievi in superficie interna con forma di pieghe sottili
trasversalmente ad asse maggiore, sono pieghe circolari o valvole conniventi,
sporgenze permanenti di mucosa con asse formato da sottomucosa, spesso solo in un
tratto di intestino, soprattutto in terzo prossimale di digiuno, più rade fino a
scomparire in ultima porzione dell’ileo. Superficie interna ha aspetto vellutato per villi
intestinali su facce e su margine libero di pieghe circolari. Villi intestinali sono rilievi
lamellari tra loro anastomizzati come dispositivo retiforme, nel digiuno come lamine
più rilevate, suddivise e interdigitate tra loro, nell’ileo come proiezioni conoidi. Fino a
1000 villi per cm², per assorbimento di materiali nutritizi. Aumento di superficie per
pieghe circolari e villi intestinali. Su superficie interna di mucosa piccole sporgenze
biancastre e rotondeggianti sono nodi linfatici solitari in tutto intestino tenue, più
numerosi nel digiuno, su loro superficie non hanno villi. In tratto distale di digiuno e in
ileo ci sono placche di Peyer o noduli linfatici aggregati che sono formazioni circolari o
ellittiche, pianeggianti o infossate o poco sporgenti su piano della mucosa di
dimensioni varie, da raggruppamento di numero variabile di noduli linfatici.
Vasi e nervi: vascolarizzazione arteriosa del duodeno da arterie pancreaticoduodenali
superiore e inferiore che si anastomizzano e formano due arcate arteriose su faccia
anteriore e faccia posteriore del pancreas in concavità del duodeno, da queste si
dipartono molti rami che vanno alla parete duodenale. A intestino tenue mesenteriale
rami arteriosi digiunali e ileali, 15-20 nascono in spessore di mesentere da arteria
mesenterica superiore. Ultima ansa ileale riceve rami da un’arcata arteriosa per
anastomosi tra ramo inferiore di ileocolica e terminazione di mesenterica superiore.
Arterie intestinali in spessore di mesentere si ramificano e rami si anastomizzano tra
loro formando arcate da cui partono altri rami che si portano in spessore della tonaca
sierosa, forniscono rami per tonaca muscolare, formano rete arteriolare in
sottomucosa. Vene seguono decorso di arterie, confluiscono in vena
pancreaticoduodenale, in vene duodenali, intestinali, affluenti della mesenterica
superiore e tributarie del sistema della vena porta. Vasi linfatici: origine in tonaca
mucosa con linfatici centrali dei villi intestinali e rete linfatica tra corpi delle ghiandole
e noduli linfatici, rami a plesso linfatico della sottomucosa, drenato da collettori che
raggiungono linfatici in sottosierosa e formano collettori linfatici efferenti, quelli dal
duodeno a linfonodi pancreatici superiori e pancreaticoduodenali, quelli dal tenue
mesenteriale seguono decorso di vene e arterie mesenteriali, linfonodi mesenterici tra
i foglietti della sierosa. Nervi: fibre effettrici viscerali parasimpatiche da vago,
simpatiche da 5°-8° segmento toracico del midollo spinale, tutti a plesso celiaco e
intestino tenue per mezzo del plesso mesenterico superiore. Plesso sottosieroso,
plesso mienterico, plesso sottomucoso. Parasimpatico stimola, simpatico inibisce
motilità della tonaca muscolare e secrezione. Fibre sensitive viscerali da pareti del
tenue a 6°-10° segmento toracico del midollo spinale. 360
Struttura: parete costituita da tonaca mucosa, tonaca sottomucosa, tonaca
muscolare, tonaca sierosa. Continua e si completa digestione e si ha assorbimento.
Pieghe formate da sottomucosa che solleva in rilievi circolari la mucosa intestinale,
pieghe circolari numerose e ravvicinate dopo la porzione superiore del duodeno, a fine
digiuno sono basse e lontane, sporadicamente oltre la metà dell’ileo. Villi: rilievi della
mucosa. Limite tra sottomucosa e lamina propria segnato da muscularis mucosae che
invia fascetti muscolari nei villi per motilità. Lamina propria in muscularis mucosae si
solleva in protrusioni coniche coperte da cellule di rivestimento di epitelio intestinale,
ogni protrusione è stroma di un villo. Microvilli su superficie libera di enterociti,
appaiono come orletto striato interrotto solo da cellule caliciformi mucipare. Superficie
intestinale per assorbimento è di 400 m². Tra villi a superficie libera di mucosa si
aprono ghiandole intestinali o cripte intestinali tubulari semplici in lamina propria della
mucosa. In duodeno in sottomucosa ghiandole duodenali di Brunner tubulari
composte. Tonaca mucosa: epitelio di rivestimento, lamina propria che forma stroma di
villi e accoglie ghiandole intestinali e accumuli di tessuto linfoide, muscularis mucosae.
Epitelio di rivestimento: enterociti e cellule caliciformi mucipare, anche cellule
endocrine e linfociti. Enterociti ricoprono villi e rivestono cripte, alte prismatiche con
orletto striato di microvilli, nucleo ovoidale in parte media o profonda, complesso di
Golgi, a base di microvilli vescicole di micropinocitosi e trama terminale di
citocheratina. Enterociti completamente rivestiti da glicocalice, in lunghi filamenti
ramificati in microvilli, enterociti uniti da desmosomi, una zonula aderente e una
zonula occludente. Cellule caliciformi mucipare interposte a enterociti su villi
intestinali, secreto per lubrificare superficie interna dell’intestino, aumentano da parte
prossimale a distale, secreto formato da proteoglicani acidi, microvilli limitati a
periferia di superficie libera, molto corti. Cellule endocrine eterocromaffini
profondamente tra enterociti contigui. Lamina propria: connettivo lasso ricco di cellule,
parte superficiale forma asse dei villi, parte profonda è connettivo tra tubuli
ghiandolari. Tra fasci di fibre collagene e elastiche ci sono linfociti, granulociti
eosinofili, mastociti, plasmacellule, fibrociti, macrofagi. Nel connettivo che forma
stroma dei villi c’è ricca rete di capillari sanguigni vicino a membrana basale
dell’epitelio. Cellule di endotelio capillare hanno molti pori verso epitelio assorbente.
Tra vasi sanguigni ci sono capillari linfatici, in villi di forma conica c’è un vaso linfatico
centrale che è vaso chilifero che inizia a fondo cieco a apice dei villi e si porta in
profondità, vasi linfatici per assorbimento lipidico. Ghiandole intestinali o cripte di
Lieberkuhn nella lamina propria dell’intestino, costituito da enterociti e cellule
caliciformi, cellule endocrine. Nel duodeno anche cellule G secernenti. In parte
profonda di cripte ci sono cellule staminali per rinnovamento di epitelio intestinale,
completo rinnovo ogni 3 giorni nell’uomo. In digiuno e ileo a fondo delle cripte ci sono
cellule di Paneth isolate o in piccoli gruppi, con voluminosi granuli di secrezione
acidofili in parte apicale, in base REG, polisomi liberi, mitocondri, complesso di Golgi
sopranucleare, in granuli c’è lisozima con azione antibatterica e defensine. Noduli
linfatici: accumuli di tessuto linfoide in lamina propria di intestino tenue, isolati in
duodeno e digiuno, solo in lamina propria della mucosa, nell’ileo ci sono ammassi
anche in sottomucosa, sono placche di Peyer, formate da linfociti T, B, macrofagi,
follicoli con ampi centri germinativi. Epitelio intestinale ricco di linfociti in grado di
secernere immunoglobuline. Tonaca sottomucosa: in porzione superiore del duodeno ci
sono ghiandole duodenali tubulari composte con dotti che attraversano muscularis
mucosae per aprirsi in fondi di ghiandole intestinali, secrezione di proteoglicani neutri.
Tonaca muscolare: due strati di fibrocellule muscolari lisce circolari in strato interno e
361
longitudinali in strato esterno. Tonaca sierosa: caratteri strutturali del peritoneo,
formata da mesotelio e strato di connettivo sottomesoteliale.
INTESTINO CRASSO
Fa seguito a tenue, a livello di fossa iliaca destra, inizia con parte a fondo cieco,
termina aprendosi a esterno con orifizio anale, lunghezza complessiva di 1,8 m, diviso
in: intestino cieco, colon, intestino retto. Appendice vermiforme annessa a cieco. Cieco
in fossa iliaca destra, prosegue in alto con colon ascendente fino a faccia inferiore del
fegato a ipocondrio destro, ripiega verso sinistra e forma flessura destra del colon,
continua in colon trasverso fino a polo inferiore della milza a ipocondrio sinistro,
ripiega verso basso in flessura sinistra del colon e continua in colon discendente. In
fossa iliaca sinistra intestino che è colon iliaco passa da cavità addominale a pelvica
con colon pelvico. Colon ileopelvico o sigma o sigmoideo a S3 prosegue in intestino
retto, che si apre in orifizio anale in perineo posteriore. Crasso rispetto a tenue è più
grosso, più breve, circonferenza iniziale di 28 cm si riduce a 14 cm in colon
discendente e a 17-19 cm a colon pelvico e primo retto, ultima porzione di retto è
molto stretta. A superficie esterna gibbosità separate da solchi e tre lamine nastriformi
a decorso longitudinale di fasci di muscolatura liscia sono tenie dell’intestino crasso,
tre a livello di cieco e colon, due in tratto inferiore di colon pelvico. In margini di tenie
attaccate frange peritoneali peduncolate e ripiene di materiale adiposo sono appendici
epiploiche. In corrispondenza di gibbosità esterne a interno tasche o haustra, in
corrispondenza di solchi esterni a interno pieghe semilunari, rilievi a forma di creste.
INTESTINO CIECO: forma emisferica, fondo in basso. Nella fossa iliaca destra o in
piccola pelvi o in regione del fianco destro. Si individua da colon ascendente tramite
due solchi, anteriore a concavità inferiore, da parte anteriore di estremità terminale
dell’ileo a tenia anteriore del crasso, posteriore obliquo da alto in basso e da interno a
esterno, da faccia posteriore di tratto terminale dell’ileo a tenia posteriore del crasso.
Internamente limite tra cieco e colon dato da piano passante per valvola ileocecale.
Fondo del cieco liscio, per il resto ci sono gibbosità, su faccia mediale del cieco c’è
orifizio che immette in appendice vermiforme. Tenia anteriore, tenia mediale, tenia
posteriore. Cieco completamente rivestito da peritoneo, non ha connessione con
peritoneo parietale che tappezza fossa iliaca, peritoneo viscerale posteriore a limite
tra cieco e colon ascendente abbandona superficie intestinale e continua nel peritoneo
parietale. 4 facce nel cieco:
Faccia anteriore: a contatto con parete addominale anteriore.
Faccia posteriore e faccia laterale: in rapporto con peritoneo parietale che
tappezza fossa iliaca. Sotto peritoneo c’è fascia iliaca che ricopre muscolo iliaco.
Faccia mediale: in rapporto con muscolo psoas, con vasi iliaci esterni, con anse
dell’intestino tenue mesenteriale. In parte superiore di faccia mediale c’è
sbocco di ileo in corrispondenza di cui c’è valvola ileocecale.
VALVOLA ILEOCECALE: ileo, cieco e colon contribuiscono e sua costituzione. Formata
da labbro superiore e labbro inferiore che sporgono in cieco e con loro margine libero
delimitano orifizio ileocecale. Labbro superiore è semilunare, orientato come lamina
trasversale, labbro inferiore più ampio di forma semiellittica e orientamento obliquo. In
estremità anteriore e posteriore di orifizio labbri si uniscono e formano commessure
della valvola che proseguono avanti e indietro in due lamine che sono frenuli.
Consente libero afflusso di contenuto intestinale da ileo a cieco e impedisce reflusso.
APPENDICE VERMIFORME: condotto cilindrico sottile, dalla parete mediale del cieco,
2-3 cm sotto a orifizio ileocecale, termina con estremità libera che volge inferiormente,
sottesa da una piega peritoneale, il mesenteriolo che da appendice va a cieco e a
362
tratto terminale del mesentere, ha forma cilindroconica ma forma, diametro,
lunghezza e rapporti hanno una certa variabilità. Da sua origine cecale si può dirigere
in alto, in basso, lateralmente o medialmente. Se va in alto decorre su faccia
posteriore del cieco, se in basso è in rapporto con psoas e giunge in piccola pelvi, se
laterale corrisponde a muscolo iliaco, se mediale sotto e dietro a tratto terminale
dell’ileo ed entra in rapporto con anse dell’intestino tenue. Costante sbocco cecale
dell’appendice. Punto proiettato su parete addominale anteriore corrisponde a metà di
linea che unisce spina iliaca anteriore superiore a ombelico e si chiama punto di
McBurney.
Comportamento del peritoneo rispetto al cieco e all’appendice vermiforme:
cieco e appendice completamente rivestiti da peritoneo, sierosa abbandona cieco e
continua in peritoneo parietale che tappezza fossa iliaca, dietro a cieco si possono
formare una o due fossette retrocecali per difetti di accollamento o riflessione di
peritoneo. Altre fossette in zona di passaggio di peritoneo viscerale da ileo a cieco a
colon, sono fossette ileocecali superiore e inferiore. La superiore occupa parte
anterosuperiore dell’angolo ileocecale, aperta verso interno, delimitata posteriormente
da mesentere e anteriormente da piega peritoneale che va da foglietto destro del
mesentere a lato interno del cieco. La inferiore nella parte inferiore dell’angolo
ileocecale, si forma per presenza di plica peritoneale ileoappendicolare che si distacca
in alto da margine libero di ileo e si porta in basso su lato interno del cieco e su
estremità superiore dell’appendice. Peritoneo avvolge interamente appendice, la
abbandona lungo suo margine mediale dando luogo ad una lamina a due foglietti, il
mesenteriolo o mesoappendice che è piega triangolare a base superiore, base su
faccia mediale del cieco in tratto che va da imbocco appendicolare ad angolo
ileocecale. Mesenteriolo di fonde con foglietto inferiore del mesentere. Apice di
mesenteriolo corrisponde a apice di appendice. Dei 2 lati uno è aderente
all’appendice, l’altro è libero, percorso da arteria appendicolare. In donna si distacca
plica da base del mesenteriolo che è legamento appendicoovarico. A livello di regione
ileoappendicolare ci sono fascetti di muscolatura liscia in sottosierosa che da tratto
terminale dell’ileo vanno a cieco, ad appendice, a fondo della fossa iliaca, a colon
pelvico, se sviluppati possono sollevare sierosa contribuendo a delimitare recessi e
fossette paracecali.
COLON ASCENDENTE: decorre verticalmente da basso in alto, da avanti a indietro,
da cieco a flessura destra, all’inizio nella fossa iliaca destra, poi in regione addominale
laterale destra. Lunghezza 12-15 cm. Avvolto da peritoneo nelle facce anteriore,
laterale, mediale, non avvolto in faccia posteriore. Tenie sono in posizione anteriore,
posterolaterale, posteromediale. Rapporti:
Faccia anteriore: con parete addominale anteriore, ricoperta da anse
dell’intestino tenue.
Faccia posteriore: con muscoli iliaco, quadrato dei lombi, trasverso dell’addome,
parte inferiore della faccia anteriore del rene destro.
Faccia laterale: con parete addominale laterale, con cui delimita spazio
parietocolico destro e con faccia inferiore del lobo destro del fegato.
Faccia mediale: con muscolo psoas, con anse intestinali, con uretere, con vasi
genitali, chiude spazio mesenteriocolico destro.
FLESSURA DESTRA DEL COLON: tra tratto ascendente e quello trasverso, angolo
acuto o retto che si apre in avanti, in basso, medialmente. È anche flessura epatica,
nell’ipocondrio destro, in rapporto: anteriormente con faccia inferiore del lobo destro
del fegato su cui lascia impronta colica e con cistifellea, posteriormente con parte
363
inferiore della faccia anteriore del rene destro e con porzione discendente del
duodeno. Peritoneo riveste completamente colon a livello di flessura destra, tramite
meso raggiunge parte posteriore dove continua in sierosa parietale. Legamento
epatocolico da flessura a faccia inferiore del fegato, affiancato a legamento
colecistocolico da faccia inferiore della cistifellea a estremità destra del colon
trasverso. Flessura destra connessa a diaframma da legamento frenocolico destro.
Flessura colica è fissa.
COLON TRASVERSO: tra due flessure, da regione ipocondriaca destra, discende in
parte superiore di regione mesogastrica, risale in regione ipocondriaca sinistra.
Incurvato, convessità in basso e avanti. Completamente avvolto da peritoneo,
connesso a parete addominale posteriore da mesocolon trasverso che è ripiegatura
della sierosa e divide cavità peritoneale in piano sovramesocolico e piano
sottomesocolico. Mesocolon trasverso va da parete intestinale a parete addominale
posteriore che raggiunge tramite sua radice che è zona in cui due lamine del
mesocolon trasverso continuano in peritoneo parietale. Linea di inserzione parietale
incrocia faccia anteriore del rene sinistro, margine inferiore della coda del pancreas,
passa sopra flessura duodenodigiunale e incrocia faccia anteriore della testa del
pancreas e seconda porzione del duodeno. Tenie sono inferiore, posterosuperiore,
posteroinferiore. Rapporti:
Anteriormente: grande omento, parete addominale anteriore.
Posteriormente: faccia anteriore del rene destro, parte discendente del
duodeno, testa del pancreas, faccia anteriore del rene sinistro.
Alto: faccia inferiore del lobo destro del fegato, cistifellea, corpo e grande
curvatura dello stomaco a cui è connesso da legamento gastrocolico che
contiene vasi gastroepiploici.
Basso: anse dell’intestino tenue.
Su faccia anteriore prende inserzione il grande omento.
FLESSURA SINISTRA DEL COLON: tra colon trasverso e discendente, è tratto
incurvato ad angolo acuto aperto in basso, in avanti, medialmente. Nell’ipocondrio
sinistro. Rapporti: in avanti con corpo dello stomaco, in dietro con faccia anteriore del
rene sinistro e con surrene sinistro, lateralmente con polo inferiore della milza.
Mantenuta fissa da legamento frenocolico sinistro, da angolo superiore di flessura a
diaframma, legamento è in rapporto con piano inferiore della milza sostenendola.
COLON DISCENDENTE: da flessura sinistra fino a livello di cresta iliaca sinistra dove
inizia colon iliaco. Attraversa regione laterale addominale di sinistra, da alto in basso,
con curva a concavità mediale. Peritoneo riveste facce anteriore, laterale, mediale,
non faccia posteriore. Rapporti: in avanti con anse intestinali, in dietro con diaframma,
muscoli quadrato dei lombi e trasverso dell’addome, lateralmente con parete laterale
dell’addome insieme a cui delimita spazio parietocolico sinistro, medialmente con
margine laterale di rene sinistro e con anse di intestino tenue. Con faccia mediale
delimita esternamente lo spazio mesenteriocolico sinistro.
COLON ILEOPELVICO O SIGMOIDEO: nella fossa iliaca, passa nella piccola pelvi,
comprende un tratto iliaco e un tratto pelvico.
Colon iliaco: da cresta iliaca sinistra a margine mediale del grande psoas, forma
curva a concavità in alto e medialmente. Peritoneo lo avvolge incompletamente
in parte alta, in tratto inferiore rivestimento completo, breve meso aumenta in
altezza in direzione di colon pelvico, è mesocolon ileopelvico. Rapporti: in
avanti, lateralmente, medialmente con anse dell’intestino tenue, in dietro con
muscoli psoas e iliaco. 364
Colon pelvico: segue iliaco, decorre in piccola pelvi addossato a parete
posteriore fino a S3, dove prosegue in retto. Si applica a parete sinistra di
piccola pelvi, verso basso raggiunge pavimento pelvico, verso destra con curva
in alto e dietro, a parete destra di piccola pelvi ripiega in dietro e in dentro fino
a linea mediana a livello di sua terminazione. Completamente rivestito da
peritoneo che forma mesocolon ileopelvico che raggiunge parete posteriore
dell’addome e della pelvi dove continua in peritoneo parietale. Mesocolon
ileopelvico si inserisce a parete posteriore formando una V rovesciata in cui ci
sono braccio sinistro e destro. Braccio sinistro: ascendente fino a vertice di V,
inizia a margine interno di grande psoas sinistro, segue vasi iliaci esterni,
scavalca vasi genitali e uretere sinistro, si porta su lato sinistro di arteria iliaca
comune sinistra fino a punto di biforcazione dell’aorta ovvero L4. Braccio destro:
da punto di biforcazione dell’aorta, in basso su promontorio, in rapporto con
arteria sacrale media, discende verticalmente fino a parte inferiore di corpo di
S3. Tra due segmenti di linea di inserzione parietale di mesocolon ileopelvico si
delimita fossetta intersigmoidea su margine mediale di grande psoas di sinistra
e può risalire lungo muscolo psoas fino a terza porzione di duodeno. Superficie
esterna di colon pelvico più liscia, meno accentuati solchi e gibbosità. Tenie
sono anteriore e posteriore che perdono loro individualità avvicinandosi a retto.
Rapporti: anteriormente con la vescica nel maschio, con l’utero e i legamenti
larghi nella femmina, posteriormente con la faccia anteriore del sacro dove
continua con intestino retto e a sinistra con uretere e vasi genitali di sinistra,
superiormente con anse dell’intestino tenue. In basso si porta in profondità nel
cavo rettouterino della femmina e nel rettovescicale del maschio.
INTESTINO RETTO: segue colon pelvico, si apre all’esterno con l’ano, lunghezza 15
cm. Inizia in piccola pelvi, prosegue attraverso perineo posteriore, parte pelvica
dilatata o ampolla rettale e parte perineale ristretta o canale anale. Limite dato da
inserzione su parete rettale di muscolo elevatore dell’ano, parte pelvica sopra
elevatore dell’ano, parte perineale sotto. Retto inizia a livello di S3, discende su faccia
anteriore del sacro e del coccige con curvatura sagittale a concavità anteriore, a livello
di apice di prostata nel maschio e di parte media della vagina nella femmina curvatura
presenta convessità in avanti, ultimo tratto del retto in basso e in dietro. Prima curva
concava in avanti è curva sacrale, seconda è curva perineale convessa in avanti. Due
curvature su piano frontale, prima convessa a destra, seconda a sinistra. Superficie
esterna: in pareti laterali solchi trasversali a cui corrispondono ripiegature interne. 4
pareti: anteriore, posteriore, laterali. Peritoneo lo riveste in parte, più esteso su faccia
anteriore, che abbandona portandosi su utero o vescica e delimitando fondo del cavo
rettouterino o rettovescicale, risale su pareti laterali e le lascia per continuare in
peritoneo parietale della pelvi. Non hanno rivestimento faccia anteriore in parte sotto
a cavo rettovescicale o rettouterino, parte maggiore di facce laterali e faccia
posteriore. In retto si distinguono una parte peritoneale e una parte sottoperitoneale.
Rapporti di retto pelvico: nel maschio parte peritoneale in contatto anteriore con anse
intestinali, corrisponde a cavo rettovescicale, parte sottoperitoneale in rapporto con
trigono vescicale, con faccia posteriore di prostata, con condotti deferenti e
vescichette seminali, tra retto e questi organi c’è fascia rettovescicale o aponeurosi
prostatoperitoneale; nella femmina parete anteriore verso cavo rettouterino dove ci
sono anse del tenue, parte sottoperitoneale con parete posteriore della vagina da cui è
separata da setto rettovaginale. Retto pelvico: parete posteriore priva di peritoneo, in
rapporto con ultimi tre segmenti sacrali e coccige, muscoli elevatore dell’ano,
365
piriformi, coccigei, plesso sacrale, tra intestino e piano osseo c’è spazio retrorettale
con materiale fibroadiposo in cui decorre arteria sacrale media che termina
inferiormente in glomo coccigeo; pareti laterali rivestite da peritoneo in parte
superiore e anteriore corrispondono a recessi pararettali, parte sottoperitoneale è
rivestita da fascia del retto ed è in rapporto con rami di arteria iliaca interna, plesso
ipogastrico, vescichette seminali, condotti deferenti nel maschio, muscolo elevatore
dell’ano; lateralmente e posteriormente ci sono arterie sacrali laterali, 4° e 5° nervo
sacrale, catena del simpatico sacrale con suoi gangli. Rapporti del retto perineale:
anteriormente nel maschio con apice di prostata, parte membranosa e bulbo di uretra,
ghiandole bulbouretrali, nella femmina con parete posteriore della vagina. Tra retto
perineale e organi davanti c’è trigono rettouretrale nel maschio con all’interno
ghiandole bulbouretrali, parti di muscoli elevatore dell’ano, sfintere esterno dell’ano,
trasverso superficiale del perineo e bulbocavernoso e trigono rettovaginale nella
femmina in cui parti di muscoli sfintere esterno dell’ano, trasverso superficiale del
perineo e costrittore della vagina. Posteriormente e lateralmente parte perineale in
rapporto con elevatore dell’ano e sfintere esterno dell’ano. Mezzi di fissità del retto:
peritoneo, fascia pelvica, muscolo elevatore dell’ano, addensamenti fibrosi intorno a
vasi rettali.
Configurazione interna dell’intestino retto: pieghe longitudinali che scompaiono
con distensione, pieghe trasversali che corrispondono a solchi esterni, di forma
semilunare, tre, formate da tonache mucosa, sottomucosa, muscolare. 2 cm sopra
orifizio anale ci sono colonne anali, ovvero 5-10 pieghe longitudinali larghe in basso e
strette in alto di lunghezza di 1 cm. Tra basi di colonne anali ci sono pieghe trasversali
con margine libero concavo in alto, faccia parietale concava, faccia assiale convessa,
formano linea pettinata a decorso circolare. Ogni valvola delimita parete del retto e
una tasca che è seno anale dove sboccano ghiandole anali a secrezione mucosa, sotto
linea pettinata c’è anello emorroidale con pieghe radiate. Orifizio anale in perineo
posteriore, 3 cm davanti al coccige, a chiusura ha labbro destro e sinistro che
proseguono in 2 commessure, dilatato, contorno circolare. Cute anale sollevata in
pieghe radiate che scompaiono con dilatazione, pigmentata. Cute perianale ha
ghiandole circumanali sudoripare apocrine.
Vasi e nervi dell’intestino crasso: arterie per cieco e appendice da ileocolica, ramo
di mesenterica superiore, che dà due rami cecali anteriore e posteriore, arteria
appendicolare e arteria ileale per parte terminale dell’ileo e arteria colica per colon
ascendente. Arterie per colon provengono da mesenterica superiore e da mesenterica
inferiore: colica destra, colica sinistra, arcata anastomotica tra le due. Arterie per
retto: rettali superiore da mesenterica inferiore, media da iliaca interna, inferiore da
pudenda interna e rami di sacrale media. Vene del cieco e del colon provengono da
mesenteriche superiori e inferiori. Vene per retto: rettale superiore, rettali medie,
rettali inferiori che drenano plesso emorroidale in sottomucosa del retto, che dà plesso
emorroidale interno a livello di linea pettinata e esterno a livello di orifizio anale. Vena
emorroidale superiore affluente di vena porta, emorroidali medie e inferiore di iliaca
interna che giunge in vena cava inferiore. Vasi linfatici di cieco e colon a linfonodi
mesocolici. Vasi linfatici di parte pelvica del retto a linfonodi anorettali e del mesocolon
ileopelvico, linfatici di anello emorroidale e di zona colonnare a linfonodi ipogastrici,
linfatici di regione anale a linfonodi anorettali e a quelli inguinali. Nervi per cieco e
colon da plessi mesenterici superiore e inferiore. Nervi per retto da plessi mesenterico
inferiore, pelvico, pudendo.
Struttura dell’intestino crasso: da interno a esterno: 366
Tonaca mucosa: liscia, senza villi, epitelio di rivestimento interrotto da sbocchi
di ghiandole, formato da enterociti tra cui sono intercalate cellule caliciformi
mucipare, orletto striato di enterociti di altezza inferiore rispetto a tenue.
Lamina propria con ghiandole intestinali tubulari semplici, con cellule di Paneth
nei fondi e cellule endocrine argentaffini, noduli linfatici solitari. Muscularis
mucosae formata da strato interno circolare ed esterno longitudinale.
Tonaca sottomucosa: contiene plesso nervoso sottomucoso, stesse
caratteristiche di tenue.
Tonaca muscolare: strato interno circolare ed esterno longitudinale in
corrispondenza di tenie, visibili in quasi tutto crasso. Accoglie plesso mienterico.
Tonaca avventizia o sierosa: sierosa non è completa in tutte le parti del crasso,
in parti di parete intestinale sprovviste di rivestimento peritoneale sierosa è
sostituita da avventizia. Appendici epiploiche, sdoppiamenti di lamina
peritoneale con tessuto adiposo sono dipendenze di sierosa.
Valvola ileocecale: invaginazione di ileo nel cieco, ogni labbro formato da doppia
tonaca mucosa, su versante di ileo ha villi, su versante cecale no. In compagine di ogni
piega c’è sottomucosa e due strati muscolari.
Appendice vermiforme: ispessita per tessuto linfoide che occupa completamente
tonaca propria, ha follicoli linfoidi con centri germinativi estesi. Sottomucosa ha
infiltrazione linfoide modesta. Tonaca muscolare con strato longitudinale esterno
continuo, non forma tenie.
Intestino retto: ampolla rettale ha stessa struttura di colon, diversa struttura a livello
di canale anale. Tonaca mucosa: in regione di colonne anali ha caratteri di mucosa del
crasso, da linea pettinata c’è epitelio pavimentoso stratificato e non più cilindrico
semplice, riveste regione di anello emorroidale, sotto in ano segni di corneificazione,
annessi peli, ghiandole sebacee, sudoripare apocrine che sono ghiandole circumanali.
Tonaca sottomucosa: lassa in anello emorroidale dove c’è plesso emorroidale. Tonaca
muscolare: in zona colonnare muscolatura liscia in due strati, interno circolare e
esterno longitudinale, a seni anali il circolare si ispessisce in sfintere interno dell’ano
attraversato da fascetti che da strato longitudinale esterno si portano a interno, ad
anello emorroidale tre strati muscolari lisci, interno ed esterno longitudinali e
intermedio circolare, inferiormente tonaca muscolare liscia in rapporto con sfintere
esterno dell’ano in cui si hanno parti superficiale, profonda e sottocutanea.
SISTEMA NERVOSO GASTROENTERICO
Stomaco e intestino connessi a SNC da fibre afferenti o sensitive ed efferenti o
effettrici. Fibre afferenti conducono a nevrasse stimoli sensitivi viscerali che originano
a livello di terminazioni nervose in tutti strati di parete del canale alimentare. Fibre
effettrici simpatiche e parasimpatiche. Fibre simpatiche da centri visceroeffettori del
midollo spinale, si arrestano in gangli di catena paravertebrale o in gangli celiaci e
mesenterici superiore ed inferiore, dove originano fibre postgangliari per segmenti di
canale gastrointestinale. Fibre parasimpatiche da nuclei visceroeffettori del vago e da
centri parasimpatici nei neuromeri sacrali del midollo spinale. Centri vagali innervano
stomaco, tenue, cieco, colon, i centri sacrali innervano parte distale di colon e retto.
Sistema nervoso estrinseco o extramurale perché centri nevrassiali, gangli e nervi
fuori da pareti di stomaco ed intestino. Anche sistema nervoso intrinseco o
intramurale, formato da plesso sottomucoso e da plesso mienterico connessi tra loro
da rami anastomotici, formati da reti di fibre nervose e cellule gangliari nei punti
nodali dei plessi. Plesso sottomucoso nella tonaca del canale gastroenterico, plesso
367
mienterico tra strato longitudinale e circolare in tonaca muscolare. A sistema nervoso
intramurale giungono fibre simpatiche e parasimpatiche di sistema extramurale.
Connessioni tra sistema intramurale ed extramurale hanno funzioni regolatrici e
sensitive. Plesso sottomucoso ha neuroni bipolari e pseudounipolari considerati come
cellule viscerosensitive primarie, anche neuroni effettori che liberano
neurotrasmettitori. Plesso mienterico ha 9 tipi neuronali diversi e tanti tipi di terminali
assonici. Neuroni dei gangli mienterici sono fittamente stipati e non hanno fibre
collagene o vasi sanguigni, distribuiti in sede perigangliare. Supporto interneuronale
da cellule di tipo gliale, simili ad astrociti, i cui prolungamenti formano lamine
periferiche che isolano gangli da ambiente connettivo e vascolare, interrotte per dare
passaggio a terminali assonici che emergono da gangli e terminano a superficie di
fibrocellule muscolari lisce contigue. Trasmissione in tonaca muscolare attraverso
accoppiamenti elettrici tra fibrocellule muscolari lisce a livello di giunzioni serrate.
Plesso mienterico avascolare, capillari nutritizi a esterno, parete spessa con endotelio
non fenestrato, impermeabili a macromolecole, barriera ematomienterica, neuroni di
gangli mienterici in ambiente protetto. Nel plesso mienterico neuroni colinergici
(liberano acetilcolina ad azione eccitatoria su motilità gastrointestinale, i terminali
hanno piccole vescicole sinaptiche), noradrenergici (liberano noradrenalina, mediatore
chimico di fibre simpatiche ad azione inibitoria su motilità gastrointestinale attraverso
inibizione di neuroni eccitatori), serotoninergici (liberano serotonina che attiva neuroni
eccitatori colinergici e neuroni inibitori nel plesso mienterico e nel plesso
sottomucoso), purinergici (azione inibitrice su muscolatura gastrointestinale, loro
funzione attraverso liberazione di ATP), peptidergici (sintetizzano neurotrasmettitori
polipeptidici con struttura e reattività immunologica identica a quella di polipeptidi in
cellule endocrine di sistema gastroenteroepatico, i loro terminali assonici contengono
granuli densi, tra questi c’è la somatostatina, polipeptide pancreatico, gastrina,
colecistochinina, neurotensina).
CELLULE ENDOCRINE DELL’APPARATO DIGERENTE: sistema
gastroenteropancreatico (GEP)
Nella mucosa gastrointestinale molte cellule endocrine che riversano prodotti nel
sangue o in ambiente pericellulare, queste sono cellule argentaffini o enterocromaffini
che producono amina biogena che è la serotonina, sono in epiteli di rivestimento di
intestino tenue, in tubuli di ghiandole gastriche cardiali, propriamente dette, piloriche,
duodenali, intestinali, hanno granuli citoplasmatici tra nucleo e polo profondo, sono
dette cellule basigranulose. Assumono precursori di amine decarbossilandoli. Riunite
in sistema chiamato APUD ovvero Amine Precursor Uptake and Decarboxylation. Non
tutte sono argentaffini, 10 tipi di cellule che producono ormoni polipeptidici nella
mucosa del tratto gastroenterico, alcuni anche in isole pancreatiche. Correlazioni tra
sistema nervoso e sistema endocrino GEP, alcuni ormoni prodotti da GEP possono
agire come neurotrasmettitori. Polipeptidi di cellule GEP possono agire in vicinanza di
sede di produzione, con azione paracrina, alcuni polipeptidi ormonali possono passare
nel sangue con azione a distanza. Ormoni circolanti del sistema GEP sono: gastrina
(prodotta da cellule G in ghiandole piloriche, in duodeno, e in digiuno; stimola
secrezione di HCl), secretina (prodotta da cellule S nella mucosa duodenale; è
stimolatore della secrezione esocrina del pancreas), colecistochinina (o CCK, prodotta
da cellule I nella mucosa del duodeno e nel tratto superiore del digiuno; stimola
secrezione esocrina del pancreas e motilità gastrica, intestinale e delle vie biliari),
polipeptide pancreatico (prodotto da cellule PP nelle isole pancreatiche, nella mucosa
368
duodenale, livello ematico di PP aumenta dopo pasto proteico), peptide inibitore
gastrico (o GIP, aumenta suo livello ematico a seguito di pasto lipidico o glucidico,
prodotto da cellule K nella mucosa duodenale e in quella digiunale, inibisce motilità e
attività secretiva gastrica, stimola secrezione intestinale e secrezione di insulina e
glucagone da parte di cellule endocrine del pancreas), motilina (provoca aumento di
motilità e di attività secretiva a livello gastrico), enteroglucagone (da cellule L nell’ileo,
nella mucosa del digiuno, di tutto l’intestino crasso e del duodeno, stimola la
glicogenolisi epatica con aumento di glicemia). Ormoni prodotti da sistema GEP,
ovvero polipeptidi presenti anche a livello di sistema nervoso centrale e periferico
sono: sostanza P (ruolo regolatore di peristalsi intestinale), somatostatina (inibisce
liberazione di ormone ipofisario di accrescimento, blocca liberazione di insulina e
glucagone da parte di pancreas endocrino, inibisce secrezione esocrina del pancreas,
in cellule D nella mucosa dello stomaco, del duodeno, del digiuno, in mucosa pilorica
e in isole pancreatiche), peptide intestinale vasoattivo (o VIP, cellule produttrici in
mucosa del canale alimentare, da ultimo tratto di esofago a intestino retto, in isole
pancreatiche, neurotrasmettitore, neuromodulatore, vasodilatatore, funzioni regolatrici
di motilità e secrezione esocrina), encefalina (nelle cellule G produttrici di gastrina, in
mucosa pilorica, mucosa dell’ileo, isole pancreatiche, determina diminuzione del tono
e della motilità intestinale), bombesina (effetto eccitante su motilità intestinale e su
secrezione gastrica e pancreatica esocrina, prodotta da cellule P nella mucosa dello
stomaco e dell’intestino soprattutto in antro pilorico e duodeno), neurotensina
(prodotta da cellule N nella mucosa dell’ileo e digiunale, provoca iperglicemia
stimolando liberazione di glucagone, inibisce produzione di insulina, aumenta
permeabilità vascolare, effetti su motilità di intestino tenue), CCK-gastrina.
FEGATO
Più grande organo pieno dell’organismo umano, dal 2% al 5% del peso corporeo, è una
ghiandola anficrina, capace di svolgere funzioni esocrine ed endocrino-metaboliche. È
la più grande ghiandola esocrina extraparietale annessa al canale alimentare, alla
seconda porzione duodenale, secerne bile che tramite vie biliari è riversata nel
duodeno, è interposto tra circolo portale e quello della vena cava inferiore, riceve
sangue venoso refluo da circolazione dello stomaco, dell’intestino tenue, della milza,
della maggior parte dell’intestino crasso. Riceve metaboliti assorbiti a livello
intestinale e prodotti del metabolismo splenico, ruolo primario in regolazione del
metabolismo energetico, partecipa a cicli metabolici che coinvolgono proteine, lipidi,
glucidi, sintetizza proteine, enzimi, co-fattori essenziali per processi digestivi e
dell’organismo, contribuisce a processi di detossificazione e eliminazione di molecole
tra cui farmaci. Epatociti sono cellule del fegato, colangiociti formano parete di vie
biliari, cellule endoteliali formano parete dei capillari sanguigni sinusoidi, cellule di
Kupffer e cellule di Ito con funzioni di tipo macrofagico e di periciti, pit cell che sono
linfociti natural killer in stretto rapporto con endotelio di sinusoidi.
Forma, posizione e rapporti: nella loggia sottofrenica destra, nella parte destra
della regione sovramesocolica dello spazio peritoneale della cavità addominale,
corrisponde a ipocondrio destro e in parte a epigastrio e a ipocondrio sinistro, tra
diaframma in alto e stomaco e colon trasverso in basso, posteriormente corpi delle
ultime vertebre toraciche. Aia epatica è proiezione del fegato su parete anteriore del
tronco, di forma triangolare, limite superiore è cupola diaframmatica, linea da 4°
spazio intercostale o 5^ costa su linea emiclaveare di destra a 5° spazio intercostale
su linea emiclaveare di sinistra, concavità centrale verso alto in corrispondenza di
369
centro tendineo del diaframma su cui c’è cuore con pericardio. Margine inferiore a
destra a livello di 9^-10^ costa su emiclaveare, attraversa epigastrio e incrocia arcata
costale di sinistra a livello di 6^-7^ costa sinistra e termina a livello di 5° spazio
intercostale su emiclaveare di sinistra. Forma ovoide con asportazione di porzione
inferiore sinistra secondo piano obliquo da alto in basso da sinistra a destra da avanti
a indietro, in proiezione anteriore è triangolare. Colore rossobrunastro intenso,
consistenza parenchimatosa, peso 1900-2300 g nel maschio e 1800-2100 g nella
femmina. Superficie rivestita da capsula connettivale o capsula di Glisson, liscia, due
facce: faccia diaframmatica o anterosuperiore, viscerale o posteroinferiore. Due
margini: anteroinferiore libero o acuto, posteriore arrotondato o ottuso.
Faccia diaframmatica o anterosuperiore: rivolta in alto e in avanti, delimitata
anteriormente e in basso da suo margine anteroinferiore e posteriormente da
riflessione del peritoneo che forma foglietto superiore del legamento coronario.
È liscia, convessa, ha solco sagittale superiore che va da margine epatico
anteriore a quello posteriore, da basso in alto, divide faccia diaframmatica in
lobo destro e lobo sinistro, a livello di solco sagittale foglietti peritoneali che
rivestono lobo destro e sinistro si uniscono e formano legamento falciforme che
si dirige verso parete interna anteriore dell’addome. Faccia superiore di lobo
destro estesa, convessa e presenta solchi che sono impressioni diaframmatiche
dirette in senso anteroposteriore, anteriormente c’è impronta di arcata costale,
al di sopra solchi minori di coste. Faccia diaframmatica di lobo sinistro meno
estesa e convessa di destra e ha impressione cardiaca che corrisponde a
impronta di apice del cuore. Faccia diaframmatica quasi completamente in
rapporto con cupola diaframmatica che la separa a destra da cavità pleurica e
da base polmonare destra, a sinistra da pericardio, da faccia diaframmatica e da
punta cardiaca, in avanti a diretto contatto con parete anteriore dell’addome.
Faccia viscerale o posteroinferiore: rivolta in dietro, in basso verso sinistra,
superficie concava e irregolare, ha tre solchi, sagittali destro e sinistro e solco
trasverso che forma ilo epatico. Solchi sagittali individuano in faccia viscerale
zone destra, media, sinistra. Solco trasverso divide zona media in parti anteriore
e posteriore che corrispondono a lobi quadrato e caudato. Solco sagittale
destro: ampio e largo, ha parte anteriore e parte posteriore, la anteriore o fossa
cistica accoglie la cistifellea, raggiunge margine anteriore del fegato che intacca
in incisura cistica, la posteriore o fossa della vena cava accoglie vena cava
inferiore e va fino a margine posteriore, fossa cistica è separata da fossa della
vena cava da tubercolo caudato che è tratto di parenchima, prolungamento di
lobo caudato. Solco sagittale sinistro: profondo e più sottile, diviso in due parti,
anteriore contiene legamento rotondo del fegato che raggiunge margine
anteriore dove termina in incisura, posteriore occupata da legamento venoso.
Solco trasverso: corrisponde a ilo del fegato, in posizione prossima a margine
posteriore, lungo 6-7 cm, accoglie peduncolo epatico (rami di divisione della
vena porta e dell’arteria epatica, dotti epatici destro e sinistro, linfatici del
fegato, rami nervosi del plesso epatico e del plesso biliare). Solchi delimitano 4
lobi: lobo destro a destra di solco sagittale destro, lobo sinistro a sinistra di solco
sagittale sinistro, lobo quadrato tra due solchi sagittali e davanti a trasverso,
lobo caudato tra due solchi sagittali dietro a trasverso. Faccia viscerale di lobo
destro ha depressioni per rapporti con organi, anteriormente impronta colica per
flessura colica destra, posteriormente impronte del rene e surrene destri,
duodenale tra la colica e quella del rene. Faccia viscerale del lobo sinistro ha
370
impronta gastrica per piccola curvatura dello stomaco, dietro c’è tubercolo
omentale e impronta esofagea per porzione addominale di esofago. Lobo
quadrato ha impronte per rapporto con faccia anteriore di parte pilorica dello
stomaco e con prima porzione del duodeno. Lobo caudato posteriore a ilo e a
inserzione di piccolo omento, a interno di retrocavità degli epiploon, ha rapporti
con pilastro destro del diaframma e con vena cava inferiore, sua estremità
anteriore ha due processi allungati, processo papillare tondeggiante a sinistra,
processo caudato a destra che divide in due parti solco sagittale destro.
Margine ottuso o posterosuperiore o faccia posteriore del fegato: convesso in
senso orizzontale, in rapporto con diaframma, ha profonda incisura per rapporto
con T9-T10-T11, in rapporto con formazioni che attraversano diaframma (vena
cava inferiore, aorta, esofago, nervi vaghi), a destra di vena cava ha impronta di
surrene destro, a sinistra c’è estremità posteriore di processo caudato. Ha due
linee di riflessione peritoneale che formano due foglietti del legamento
coronario, in buona parte è privo di rivestimento peritoneale (area nuda del
fegato), a diretto contatto con diaframma. A margini estremi due foglietti
peritoneali di legamento coronario si avvicinano e formano due legamenti
triangolari.
Margine acuto o anteroinferiore: più sottile, da sinistra a destra e da alto in
basso, ha due incisure, la ombelicale o del legamento rotondo e la cistica che
corrispondono a estremità anteriore di solco sagittale sinistro e a estremità
anteriore del solco sagittale destro.
Mezzi di fissità e legamenti: fegato unito a diaframma, a parete posteriore
dell’addome da due mezzi di fissità: da vena cava inferiore, da tessuto connettivo tra
faccia inferiore di diaframma e area nuda del fegato (priva di peritoneo). Altri mezzi
sono legamenti peritoneali. Fegato rivestito da peritoneo viscerale su faccia
diaframmatica e viscerale tranne in area nuda, si delimita loggia epatica. Peritoneo in
certe regioni si solleva in pliche che vanno a formare legamenti che uniscono fegato a
visceri e a parete addominale, legamenti principali sono: falciforme, rotondo,
coronario, triangolari, piccolo omento o piccolo epiploon. Legamenti minori sono
epatorenale, epatocolico.
Legamento falciforme: formato da due foglietti peritoneali, tra diaframma e
parte sovraombelicale della parete anteriore dell’addome da una parte e
grande solco sagittale della faccia diaframmatica che divide lobo destro da lobo
sinistro dall’altra, in condizioni normali non è teso. Forma triangolare, concava
in dietro, ha due facce, due margini, una base, un apice. Faccia sinistra in
rapporto con faccia superiore del fegato, destra rivolta verso diaframma,
margine superiore convesso si inserisce su faccia inferiore del diaframma e
continua su parte interna di parete addominale anteriore fino a ombelico.
Margine inferiore si inserisce su faccia diaframmatica del fegato da incisura del
legamento rotondo fino a vena cava inferiore. Base corrisponde a parte
terminale del legamento rotondo, apice superiormente e posteriormente,
termina a livello di faccia anteriore della vena cava inferiore. Divide spazio
virtuale tra superficie superiore del fegato e diaframma in spazio
interepatofrenico di destra e spazio interepatofrenico di sinistra.
Legamento rotondo: residuo di vena ombelicale di circolazione fetale, nello
spessore del legamento falciforme, cordone fibroso, segue solco sagittale
anteriore sinistro di faccia viscerale del fegato, da ombelico interno a ilo del
fegato. 371
Legamento coronario: legamento sospensore del fegato, da riflessione su
superficie inferiore di diaframma del peritoneo viscerale che copre porzione
posterosuperiore di lobo destro, ha due foglietti, superoanteriore da porzione
destra e sinistra in continuità del legamento falciforme, e posteroinferiore che
nel tratto intermedio circonda vena cava inferiore e decorre lungo limite
inferiore del margine epatico posteriore. Due lamine del legamento coronario
piuttosto distanti tra loro lungo decorso, in questa zona area nuda del fegato
entra in contatto con diaframma tramite interposizione di connettivo.
Legamento dorsale del fegato connette vena cava inferiore e regione
circostante della superficie epatica della parete addominale posteriore.
Legamenti triangolari: accollamento di due foglietti del legamento coronario in
corrispondenza di sue estremità destra e sinistra. Legamento triangolare
sinistro da vena cava a estremità sinistra del fegato, tra due lamine peritoneali
decorrono vasi linfatici e vene epatiche accessorie. Legamento triangolare
destro meno esteso del sinistro, può mancare.
Piccolo omento o piccolo epiploon: residuo di mesogastrio ventrale, da ilo di
faccia viscerale del fegato a piccola curvatura dello stomaco e a margine
superiore di prima porzione duodenale, si divide in legamento epatogastrico o
parte flaccida e legamento epatoduodenale o parte tesa. Legamento
epatogastrico va da solco trasverso del fegato a piccola curvatura dello
stomaco, formato da due foglietti completamente accollati tra cui vie linfatiche
e rami nervosi (nervo gastroepatico), contribuisce a formare parete anteriore
del vestibolo della retrocavità degli epiploon. Legamento epatoduodenale è tra
solco trasverso del fegato e margine superiore di prima porzione duodenale,
due foglietti contengono formazioni del peduncolo epatico, con margine libero
delimita anteriormente forame epiploico attraverso cui si accede a retrocavità
degli epiploon. In certi casi suo margine destro continua in legamento
colecistoduodenocolico in faccia libera di colecisti, duodeno e colon trasverso.
Legamento epatorenale: da faccia viscerale del lobo destro al polo superiore del
rene e del surrene destri.
Legamento epatocolico: da faccia viscerale di fegato a flessura colica destra.
Vasi e nervi: sangue raggiunge fegato attraverso vena porta e arteria epatica, lo
lascia attraverso vene epatiche che lo versano in vena cava inferiore. Vena porta e
arteria epatica entrano da ilo, vene epatiche escono da margine posteriore del fegato.
Vena porta, arteria epatica, vie biliari extraepatiche, nervi, vasi linfatici formano
peduncolo epatico. Vasi, nervi, linfatici:
Vena porta: origina dietro testa del pancreas, da confluenza di vena
mesenterica superiore con tronco splenomesenterico che origina a confluenza
di vena mesenterica inferiore e vena lienale, si porta in alto, in avanti e a
destra nel peduncolo epatico, a ilo si divide in rami destro e sinistro, il destro è
maggiore e si divide in rami laterale destro e paramediano destro, ognuno dà
rami anteriori e posteriori, il sinistro fornisce ramo laterale sinistro, ramo
paramediano sinistro, ramo per il lobo caudato. Originano poi rami perilobulari
e interlobulari fino a rami terminali che si aprono in rete capillare del fegato
formando i sinusoidi epatici.
Vene porte accessorie: non si uniscono a tronco principale di vena porta,
immettono direttamente nella circolazione epatica intraparenchimale, sono le
vene del legamento falciforme, le vene cistiche, le vene paraombelicali, le vene
del piccolo epiploon. 372
Arteria epatica: origina da tronco celiaco, in primo tratto indivisa, va da dietro
in avanti e da sinistra a destra, dà origine ad arteria gastrica destra e ad
arteria gastroduodenale, come arteria epatica propria fa parte di peduncolo
epatico, a ilo si biforca in tronco destro e sinistro. Arteria epatica destra ha
calibro maggiore, dà origine a arteria cistica, si divide in parenchima in rami
per parte anteriore e posteriore. Arteria epatica sinistra fornisce rami per
segmenti laterale e mediale e per lobo caudato. Rami terminali di epatiche
danno origine a rami per irrorazione di vie biliari e di connettivo, capsula del
fegato e vasa vasorum. Flusso sanguigno ad arteriole interlobulari in spazi
portali, rifornisce plesso peribiliare che nutre vie biliari interlobulari, sangue in
rete sinusoidale intralobulare.
Vene epatiche: vene emissarie del fegato, portano sangue in vena cava
inferiore, origine da confluenza di vene centrolobulari e sottolobulari. Tronchi
maggiori che si formano sono vena epatica destra, mediana e sinistra che
sboccano in vena cava inferiore, sotto sbocco di questi vasi, vena cava ha
aperture di piccole vene epatiche del gruppo inferiore. Vene epatiche da sottile
tonaca connettivale tappezzata da monostrato endoteliale, non hanno apparati
valvolari, aderiscono strettamente a parenchima epatico in cui decorrono.
Vasi linfatici: non ce ne sono in lobuli epatici, primi si trovano in spazi portali,
scaricano in linfonodi ilari oppure in linfonodi sopradiaframmatici. Linfatici
superficiali sotto sierosa peritoneale possono scaricare in linfonodi dell’ilo, in
quelli paraaortici o in quelli sopradiaframmatici oppure in quelli retroxifoidei.
Nervi: fibre simpatiche e parasimpatiche, da ganglio celiaco e da nervi vaghi,
rami formano i plessi epatici anteriore e posteriore. L’anteriore circonda arteria
epatica comune e alcuni tronchi seguono decorso di arteria epatica propria e di
nervo gastroepatico che penetra a livello della parte sinistra dell’ilo nel solco
trasverso del fegato. Il posteriore è formato da 2-3 rami provenienti dal nervo
vago destro, i quali raggiungono l’arteria epatica con cui decorrono, plesso
biliare formato da tronchi provenienti dal plesso celiaco che vanno a vie biliari
extraepatiche, altri rami raggiungono arteria epatica, 3-4 rami formano nervo
posteriore del coledoco.
Segmenti o zone epatiche: segmenti epatici sono territori macroscopici di
parenchima con irrorazione e drenaggio biliare indipendente. Vena porta a ilo si biforca
in due rami principali che irrorano parte destra e sinistra del fegato, linea di
demarcazione tra due parti è su faccia viscerale del fegato ed è linea che unisce linea
mediana della fossa cistica con margine sinistro di vena cava inferiore, i due rami
principali si suddividono in rami secondari, il ramo destro si ramifica in laterale destro
e paramediano destro, ognuno dà rami anteriori e posteriori, in parte destra del fegato
4 distinti segmenti. Ramo sinistro si ramifica in ramo laterale sinistro per parte
posteriore di lobo sinistro, vena paramediana sinistra per parte anteriore di lobo
quadrato e ramo specifico per lobo caudato. 8 segmenti o zone epatiche con
irrorazione indipendente. Secondo ramificazione di vene epatiche si hanno tre settori
di irrorazione più lobo caudato posteriormente. 8 segmenti epatici: I dorsale-lobo
caudato, II superolaterale, III inferolaterale, IV mediale, V anteroinferiore, VI
posteroinferiore, VII posterosuperiore, VIII anterosuperiore.
Struttura: organo pieno ricoperto da rivestimento peritoneale di mesotelio
monostratificato su sottile strato di connettivo che aderisce a capsula dell’organo.
Superficie di organo: sottile e denso strato di connettivo con rare fibre elastiche che è
capsula fibrosa di Glisson in cui decorrono vasi sanguiferi, linfatici, nervi. Capsula
373
aderente a tessuto parenchimale in cui si approfonda con brevi setti connettivali, a ilo
connettivo si ispessisce e penetra nell’organo e identifica lobi e lobuli. Ghiandola a
secrezione esterna per elaborazione della bile, anche compiti endocrino/metabolici
riversando nel sangue molecole frutto del suo metabolismo, è ghiandola formata da
cordoni di cellule epiteliali intrecciate (ghiandola cordonale o labirintica).
Unità morfofunzionali del fegato: lobuli epatici come aree di forma poligonale del
diametro di 1 mm e dell’altezza di 1,5-2 mm, per identificare lobulo nell’uomo bisogna
unire con linee virtuali gli spazi portali che circondano una vena centrolobulare. Ogni
lobulo formato da epatociti uniti in cordoni o lamine anastomizzate tra loro, formando
spazi in cui c’è rete vascolare costituita da sinusoidi epatici. Da periferia del lobulo
sinusoidi e lamine di epatociti convergono verso centro dove c’è vaso venoso efferente
a parete sottile ovvero vena centrolobulare in cui sboccano sinusoidi. Parete di vena
centrolobulare formata da monostrato di cellule endoteliali circondato da strato sottile
di connettivo. Dove tre o più lobuli a contatto zona di aspetto stellato, connettivo
perilobulare forma involucro a diramazioni interlobulari di vena porta, di arteria
epatica, di dotti biliari, di vasi linfatici, si formano spazi portali. Rete capillare
sinusoidale tra due sistemi venosi, afferente di vena porta ed efferente di vene
epatiche, è una rete mirabile venosa tra lamine di epatociti, collega vasi terminali
interlobulari a vena centrolobulare. Vene centrolobulari confluiscono in sottolobulari
che formano radici di vene epatiche per arrivare in vena cava inferiore. Circolazione
del sangue in lobulo epatico classico è centripeta, 75% del sangue giunge nel fegato
da vena porta, 25% attraverso arteria epatica. Bile secreta prima in spazi intercellulari
tra due epatociti ovvero in canalicoli biliari che formano rete canalicolare in lobulo
epatico, poi passa in dotti con parete propria di colangiociti ovvero duttuli di Hering,
poi in dotti biliari interlobulari. Circolazione biliare in lobulo epatico classico è
centrifuga. Unità o lobulo portale ha al centro la funzione esocrina del fegato, territorio
parenchimale con al centro dotto biliare che raccoglie bile secreta da area circostante
di parenchima epatico, limiti di lobulo portale unendo con una linea tre vene
centrolobulari vicine, aspetto triangolare, sangue scorre in direzione centrifuga, bile in
direzione centripeta. Acino epatico: area di parenchima epatico di forma
quadrangolare irrorata da ramo terminale di vena porta e di arteria epatica e drenata
da vena centrolobulare, territori irrorati da rami vascolari afferenti di tipo terminale
sono acini semplici, acini complessi sono più estesi e ricevono sangue da stesso ramo
portale preterminale. Divisione anche in lobulo primario, sei o otto formano lobulo
secondario. Coleone: gruppo di epatociti con i loro canalicoli biliari drenati da un
singolo duttulo biliare.
Cellule del fegato, gli epatociti: cellule epiteliali altamente specializzate, formano
80% di popolazione cellulare del fegato, aspetto poliedrico con 6 o più facce,
organizzati in lamine monocellulari anastomizzate e interposte a decorso di sinusoidi e
formano lamina limitante verso tessuto connettivale circostante. Epatocito ha triplice
polarità per tre differenti domini su sue facce: sinusoidale o polo vascolare verso
sinusoidi, canalicolare o polo biliare verso canalicoli biliari, laterale tra epatociti.
Dominio sinusoidale: superficie coperta da microvilli che si proiettano in spazio
sottoendoteliale che è spazio perisinusoidale di Disse verso fenestrature di cellule
endoteliali, liquido da scambi tra polo vascolare e sangue in parte rientra in torrente
circolatorio e in altra scorre in spazi di Disse, verso periferia del lobulo in spazio di Mall
circoscritto da fibre collagene a periferia di spazi portali. Dominio canalicolare:
superfici pianeggianti e accollate, piccola area con superficie incavata a doccia, per
delimitare parete del canalicolo biliare, pareti dell’epatocito che lo delimitano hanno
374
brevi microvilli sporgenti nel lume, separate da spazi adiacenti da giunzioni occludenti,
canalicoli biliari hanno decorso tortuoso, presentano evaginazioni laterali rivestite da
microvilli. Dominio laterale: tra margine dei canalicoli e quello del polo vascolare,
separato da complessi giunzionali, superfici adiacenti di stesso epatocito possono
contemporaneamente essere impegnate in funzioni di assorbimento e di secrezione
differenziate. Superfici cellulari verso spazi perivascolari più ampie di quelle che
delimitano canalicoli biliari. In citosol di epatociti c’è rete tridimensionale dinamica che
forma citoscheletro, microfilamenti di actina intorno a capillari biliari, filamenti
intermedi con citocheratina, microtubuli con tubulina, nucleo voluminoso sferico con
nucleoli, 20% di epatociti sono binucleati, 15% tetraploidi, mitosi solo in processi
rigenerativi. Molti organuli in epatocito, presenti più REG che REL, ribosomi liberi
abbondanti, apparato di Golgi tra capillari biliari e nucleo per sintesi di VLDL o very low
density lipoprotein, mitocondri molto numerosi con lunghe creste, lisosomi e
perossisomi in corrispondenza del polo biliare, impegnati anche in funzioni secretive
biliari, nel citoplasma inclusi di natura lipidica, pigmenti biliari, ferritina, lipofuscina.
Vie biliari intraepatiche. I colangiociti: sistema biliare intralobulare formato da
canalicoli biliari che continuano in duttuli di Hering nella parte più periferica del lobulo
a livello di regione periportale, dotti formati da poche cellule epiteliali cubiche con
citoplasma basofilo che poggiano su membrana basale, sono colangiociti. Duttuli biliari
si uniscono da un lato a epatociti che delimitano capillari biliari realizzando giunzione
duttulo-canalicolare. Duttuli di Hering portano bile verso dotti biliari interlobulari in cui
colangiociti che ne formano parete formano uno strato continuo, sono di forma
cilindrica, hanno nucleo sferico in posizione basale. Dotti interlobulari si affiancano in
connettivo di spazi portobiliari a ramificazioni di arteria epatica, di vena porta, a nervi
e vasi linfatici, confluiscono in condotti di calibro maggiore fino a dotto epatico destro
e sinistro che drenano lobi destro e sinistro del fegato e a livello di ilo danno origine a
vie biliari extraepatiche. Cellule di parete di dotti interlobulari di medio calibro sono
cilindriche, molto alte, con molti microvilli apicali. In dotti intraepatici di calibro
maggiore tra cellule di epitelio di rivestimento ci sono elementi a secrezione mucosa e
piccole ghiandole mucose tubulari o alveolari semplici. Dotti biliari intraepatici
classificabili secondo diametro.
Microcircolazione del fegato. I sinusoidi epatici: vene preterminali prendono
origine in sequenza ordinata, ognuna dà origine a 11 rami terminali che corrispondono
a vene interlobulari o terminali da cui traggono origine sinusoidi attraverso venule
presinusoidali o portali prive di avventizia. Sinusoidi periportali vicino a loro origine
sono più ristretti e tortuosi e più anastomizzati. Rete microvascolare dell’albero biliare
extraepatico: strato esterno arterovenoso e strato interno ricco di capillari, continuano
in due strati vascolari del plesso biliare intraepatico, negli spazi portali più grandi, in
quelli più piccoli plesso peribiliare costituito da pochi capillari connessi tra loro. Plesso
peribiliare circonda e nutre ramificazioni di albero intraepatico fino a dotti interlobulari
in spazi portali, ha origine da rami terminali di arteria epatica, confluisce in sinusoidi
epatici tramite piccole venule. Sinusoidi: capillari sanguiferi modificati riccamente
anastomizzati tra loro con parete endoteliale sottile e discontinua, lume ampio,
decorso tortuoso, discontinuità della membrana basale, formano rete intralobulare,
convogliano sangue a diramazioni terminali dell’arteria epatica e della vena porta a
periferia del lobulo. Parete di sinusoidi formata da cellule endoteliali appiattite che
sporgono nel lume con porzione più dilatata che contiene nucleo, molti pori e
fenestrature in parete, rari mitocondri in citoplasma, piccolo complesso di Golgi, REG,
REL, superficie endoteliale verso lume ha vescicole di pinocitosi e corti microvilli,
375
sinusoidi non hanno membrana basale tipica, è discontinua e spesso assente, solo
poche fibre collagene, plasma a diretto contatto con epatociti circostanti, scambio di
metaboliti tra sangue ed epatociti. Spazio perisinusoidale o spazio di Disse tra
superficie esterna di cellule endoteliali dei sinusoidi e superficie vascolare di epatociti,
sede in cui si riversano prodotti che epatocito rilascia in suo versante vascolare.
Cellule di Kupffer: all’interno del lume dei sinusoidi, in rapporto con superficie interna
di cellule endoteliali, spiccata attività fagocitaria, possono svolgere funzione di difesa,
appartengono a sistema di fagociti mononucleati, espressione di enzimi lisosomiali
caratteristici di monociti, originano da precursori midollari monoblastici, acquisiscono
dopo loro funzione in parete di sinusoidi epatici. Cellule stellate o cellule di Ito: nello
spazio subendoteliale perisinusoidale, più numerose in territori intermedi e periferici
dei lobuli, all’esterno dell’endotelio che delimita i sinusoidi, non hanno attività
fagocitaria, accumulano in loro citoplasma lipidi e sostanze liposolubili con funzione di
supporto di epatociti, possono essere considerate come dei periciti. Pit cell: associate
a parete sinusoidale, hanno granuli elettrondensi in citoplasma, appartengono a grandi
linfociti granulari e hanno funzione di Natural Killer e importante ruolo difensivo.
VIE BILIARI EXTRAEPATICHE
Costituite da dotti epatici destro e sinistro, si uniscono a ilo a formare dotto epatico
comune, si unisce a dotto cistico proveniente da cistifellea per formare coledoco che
sbocca in seconda porzione duodenale. Via biliare principale formata da asse da dotti
epatici destro e sinistro, da dotto epatico comune e da coledoco, via biliare accessoria
da cistifellea e dotto cistico.
DOTTI EPATICI E COLEDOCO: dotti epatici destro e sinistro da fusione di due o tre
dotti biliari intraepatici maggiori che emergono da fegato da solco trasverso. Dotto
epatico destro incrocia anteriormente ramo destro di arteria epatica, dotto epatico
sinistro più lungo. Due dotti confluiscono in dotto epatico comune a 1 cm da solco
trasverso di faccia viscerale del fegato anteriormente a vena porta quando entra in ilo.
In 40% dei casi tre dotti di cui due confluiscono in dotto epatico destro. Dotto epatico
comune da punto di confluenza di dotti epatici destro e sinistro a origine di coledoco,
lunghezza 2-3 cm, calibro medio 5 mm, nel peduncolo epatico, in pars tensa di piccolo
epiploon, in peduncolo è anteriormente e a destra di arteria epatica propria, davanti a
vena porta. Ramo destro di arteria epatica incrocia posteriormente origine del dotto
epatico, dotto cistico su lato destro. Dotto epatico comune in rapporto anteriormente
con lobo quadrato. Dotto coledoco da confluenza di dotto epatico comune e dotto
cistico, lunghezza 6-8 cm, diametro 4-6 mm, da alto in basso in senso lateromediale, a
faccia posteriore di prima porzione duodenale in avanti e verso destra, inizialmente in
pars tensa di piccolo epiploon, poi posteriormente a prima porzione duodenale e a
testa del pancreas con altri elementi di peduncolo epatico, penetra in parete mediale
di seconda porzione duodenale, sfocia in papilla duodenale maggiore. 4 segmenti in
coledoco:
Sopraduodenale: lunghezza 1-1,5 cm, da origine di coledoco fino a margine
superiore del primo tratto del duodeno, in prossimità di margine destro di
legamento epatoduodenale, in rapporto a sinistra con arteria epatica propria,
posteriormente con vena porta, circondato da plesso epicoledocico (rami di
arteria pancreaticoduodenale posteriore, arteria sopraduodenale, rami di
arterie gastroduodenale, cistica e epatica comune). Coledoco circondato da
linfonodi e rami nervosi del plesso epatico. 376
Retroduodenale: lunghezza 2,5 cm, da margine superiore di prima porzione del
duodeno a limite superiore di testa del pancreas, decorre dietro prima porzione
duodenale, verso basso, perde rapporto con vena porta, ha rapporto con vena
cava inferiore, incrociato su faccia anteriore da arteria gastroduodenale, a
sinistra decorre arteria gastroepiploica destra.
Pancreatico o infraduodenale: lunghezza 2,5 cm, in doccia su faccia posteriore
della testa del pancreas, descrive curva a concavità posteromediale, raggiunge
parete mediale di seconda porzione del duodeno, incrocia anteriormente arteria
retroduodenale e posteriormente dotto pancreatico accessorio.
Intramurale o intraduodenale: lunghezza 1,5 cm, segmento terminale del
coledoco, decorso obliquo da alto in basso in senso mediolaterale, da indietro in
avanti, nello spessore di parete duodenale in parte posteriore di faccia mediale
di seconda porzione duodenale, a 2-4 cm da flessura duodenale superiore,
affiancato in basso da dotto pancreatico principale assieme a cui sbocca in
papilla duodenale maggiore. Attraversa spessore di parete duodenale
attraverso finestra ovale che è apertura di parete muscolare longitudinale e poi
circolare. Dotto coledoco e dotto pancreatico maggiore confluiscono formando
ampolla epatopancreatica di Vater.
Sfintere epatopancreatico di Oddi regola flusso biliopancreatico in duodeno, porzioni
terminali di coledoco e di dotto pancreatico e ampolla epatopancreatica sono provvisti
di questo sfintere. Sfintere di Oddi: formato da sfintere proprio del coledoco che è
ispessimento di muscolatura liscia circolare intorno a parte terminale del coledoco,
sfintere pancreatico di fasci di fibrocellule muscolari circolarmente intorno a tratto
terminale di dotto pancreatico maggiore, sfintere comune o ampollare che abbraccia i
due precedenti, è ispessimento di muscolatura liscia circolare di parete di ampolla.
Papilla duodenale maggiore di Vater: rilievo di mucosa duodenale , forma
cilindroconica, in superficie interna di seconda porzione duodenale, contiene foro di
sbocco di ampolla epatopancreatica, superiormente ha valvola sopracaruncolare,
inferiormente la sua mucosa continua con quella duodenale formando frenulo della
papilla che è piega verticale. Ampolla contenuta in buona parte in papilla maggiore,
costituita a sua base da orifizi di sbocco di coledoco e dotto pancreatico principale, ad
apice si apre in lume duodenale.
Vasi e nervi: arterie di coledoco e di dotti epatici comuni destro e sinistro da arteria
epatica, da cistica, per parte inferiore di coledoco da pancreaticoduodenale superiore-
posteriore. Vene affluenti di vena porta, sboccano direttamente in circolo epatico. Vasi
linfatici: tributari di linfonodi ilari del fegato, di linfonodi scaglionati lungo coledoco,
alcuni di linfonodi retropancreatici. Nervi: rami del simpatico e del parasimpatico,
formano plesso biliare superiormente e plesso coledocico con nervo posteriore del
coledoco inferiormente.
Struttura: esternamente tonaca fibromuscolare, internamente tonaca mucosa.
Tonaca fibromuscolare: fibre connettivali, collagene, elastiche, scarse fibrocellule
muscolari lisce. Tonaca mucosa: internamente epitelio di rivestimento cilindrico
semplice con cellule a microvilli e cellule a secrezione mucosa, nella lamina propria
presenti ghiandole biliari tubuloacinose semplici o ramificate a secrezione mucosa. In
coledoco tonaca mucosa si infossa e forma cripte con epitelio di rivestimento
batiprismatico semplice con cellule assorbenti, nella lamina propria ghiandole biliari in
profondità, in tonaca fibromuscolare muscolatura liscia prevale su fibroelastica e
fascetti muscolari soprattutto longitudinali, si ispessiscono verso sbocco duodenale
377
anche in componente circolare contribuendo a formare sfintere di Oddi e quello
proprio del coledoco.
CISTIFELLEA E DOTTO CISTICO: cistifellea o colecisti o vescichetta biliare è un
serbatoio di accumulo, contenimento, concentrazione della bile prima che venga
immessa in duodeno, ha forma di pera, con dotto cistico forma via biliare accessoria,
nella concavità slargata in porzione anteriore di solco sagittale destro di faccia
viscerale del fegato, fossa cistica, con il fondo sorpassa margine anteroinferiore del
fegato determinando incisura cistica. Lunghezza 6-8 cm, larghezza 3-4 cm, capacità
40-70 cm³. Tre porzioni: fondo, corpo, collo.
Fondo: da margine inferiore del fegato a livello di incisura cistica, rivestito
completamente da peritoneo viscerale, in rapporto posteroinferiormente con
colon trasverso, anteriormente con faccia interna di parete anteriore
dell’addome.
Corpo: in fossa cistica cui aderisce tramite tessuto connettivo e vasi che
formano gruppo cistico delle vene porte accessorie. Faccia inferiore del corpo
rivestita da peritoneo viscerale, in rapporto con faccia anteriore della seconda
porzione duodenale e con colon trasverso, a volte si trova plica peritoneale che
collega cistifellea a duodeno e ad angolo colico destro formando legamento
colecistoduodenocolico.
Collo: termina continuando con dotto cistico, decorso a S allargata, rapporto
inferoposteriormente con prima porzione del duodeno e medialmente a sinistra
con elementi del peduncolo epatico. Forma con corpo angolo acuto aperto in
avanti dove c’è un linfonodo. Superficie esterna è sporgente a destra e depressa
a sinistra, da interno parete sporgente corrisponde a cavità ampollare e
depressione a promontorio. Ci sono valvola superiore e valvola inferiore.
Dotto cistico: da collo di colecisti a confluenza con dotto epatico comune dove origina
coledoco. Lunghezza 3-4 cm, decorre a interno di legamento epatoduodenale, mucosa
interna è sollevata e forma plica spiraliforme che forma apparato valvolare per
regolazione di flusso biliare o valvola spirale di Heister.
Vasi e nervi: colecisti irrorata da arteria cistica che va verso collo della cistifellea, su
faccia inferiore di cistifellea si divide in ramo destro e sinistro che decorrono e si
ramificano inferiormente e lateralmente a colecisti. Dotto cistico riceve 2-3 rami
arteriosi da arteria cistica che formano rete anastomotica con arterie del coledoco.
Vene della colecisti confluiscono in tronco comune che giunge a ramo destro di vena
porta, altre vene si immettono in parenchima epatico a livello di fossa cistica formando
il gruppo cistico delle vene porte accessorie. Vene del dotto cistico sboccano nel
tronco della vena porta o nella rete venosa della cistifellea. Vasi linfatici di colecisti in
tronchi tributari di linfonodo cistico o di linfonodi di ilo del fegato o di quelli lungo dotto
cistico e coledoco. Vasi linfatici del dotto cistico tributari dei linfonodi dell’ilo epatico.
Nervi sono fibre simpatiche e parasimpatiche, rami di plesso epatico, colecisti riceve
anche fibre da nervo frenico di destra.
Struttura: cistifellea formata da tonaca mucosa interna, tonaca muscolare
intermedia, sierosa peritoneale la ricopre all’esterno incompletamente.
Tonaca mucosa: sollevata in pliche anastomizzate che delimitano recessi e
diverticoli irregolari, conferiscono a superficie interna aspetto labirintico,
dilatazioni sacciformi o cripte sono diverticoli di cavità. Epitelio di rivestimento
formato da monostrato di cellule cilindriche alte esagonali, ricche di microvilli,
con glicocalice, strettamente unite tra loro da complessi di giunzione, barriera
impermeabile a bile. A livello basale cellule hanno interdigitazioni che
378
delimitano spazio canalicolare intercellulare. Cistifellea concentra bile con
riassorbimento parziale dell’acqua e dei soluti in essa, in fase di quiescenza
spazio canalicolare intercellulare basale dell’epitelio di rivestimento è ridotto ed
è dilatato nella fase di riassorbimento di acqua e di concentrazione della bile.
Tonaca mucosa presenta ghiandole a secrezione mucosa solo in collo, aderisce a
sottostante strato muscolare, manca sottomucosa.
Tonaca muscolare: fibrocellule muscolari lisce non sono densamente stipate,
sono alternate a fibre elastiche, decorso è longitudinale in strati interni ed
obliquo in quelli esterni, dove sotto sierosa hanno andamento a spirale.
Tonaca sierosa: formata da peritoneo viscerale che riveste incompletamente
colecisti, sottile strato di cellule mesoteliali monostratificate che poggiano su
esile strato sottosieroso di connettivo lasso con cellule adipose.
Dotto cistico: sollevamento di tonaca mucosa con all’interno fibre muscolari lisce
provenienti da tonaca fibromuscolare che forma valvola a spirale di Heister implicata
in regolazione di flusso biliare. PANCREAS
Seconda più grande ghiandola extramurale annessa al canale alimentare, porzione a
secrezione esterna (acidi pancreatici) e porzione a secrezione interna (isole
pancreatiche o di Langerhans). Annesso a seconda porzione del duodeno in cui riversa
prodotto di sua secrezione esterna tramite dotto pancreatico principale e dotto
pancreatico accessorio. Lunghezza 17-20 cm, altezza 4-5 cm, spessore 2-3 cm, peso
70-80 g, consistenza friabile, colorito grigiastro o roseo. Succo pancreatico è suo
secreto, ricco di enzimi proteolitici, glicolitici, lipolitici, contribuisce a neutralizzare pH
del chimo gastrico quando giunge in duodeno.
Forma, posizione e rapporti: nello spazio retroperitoneale della cavità addominale,
all’altezza e anteriormente a L1 e L2, corrisponde in alto a corpo di T12 e in basso a
corpo di L3, asse maggiore è obliquo diretto in alto e a sinistra. È incurvato per
rapporto posteriore con colonna vertebrale e grossi vasi davanti ad essa, concavo
posteriormente in sua parte centrale. Intersecato anteriormente da inserzione del
mesocolon trasverso che lo divide in porzione sovramesocolica e sottomesocolica. Tre
parti: testa, corpo, coda.
Testa: nella concavità del duodeno, alta 6-7 cm, larga 3-4 cm, spessa 2-3 cm, ha
facce anteriore e posteriore e un margine. Faccia anteriore: piano-convessa,
completamente rivestita da peritoneo parietale posteriore, in rapporto con
inserzione parietale di mesocolon trasverso che la divide in porzione
sovramesocolica incrociata anteriormente da arteria gastroduodenale che qui si
divide in rami terminali, e porzione sottomesocolica in rapporto con anse di
intestino tenue, che presenta inferiormente e medialmente il processo uncinato
con rapporti anteriori con arteria e vena mesenterica superiore. Faccia
posteriore: in rapporto con segmento infraduodenale del coledoco che vi lascia
impronta, in rapporto con arterie retroduodenale e pancreaticoduodenale
inferiore che formano arcate arteriose di testa del pancreas e con vene
corrispondenti, in rapporto con fascia fibrosa di Treitz, tramite sua interposizione
con L2 e L3, con pilastro destro del diaframma, con peduncolo renale destro,
con origine di arteria genitale destra. Circonferenza della testa in ansa
duodenale. In regione di passaggio tra testa e corpo c’è istmo che è
restringimento con due incisure: superiore per compressione di prima porzione
duodenale con tubercolo pancreatico anteriore e tubercolo pancreatico
379
posteriore, inferiore per passaggio di arteria e vena mesenterica superiore.
Anteriormente istmo in rapporto con radice di mesocolon trasverso,
posteriormente c’è origine di vena porta.
Corpo: tra istmo e coda, concavo posteriormente, incrocia corpi di L1 e L2 e
grandi vasi prevertebrali, sua faccia anteriore convessa su piano orizzontale,
rivestita da peritoneo parietale posteriore che delimita retrocavità degli
epiploon ed è in rapporto con faccia posteriore dello stomaco. Faccia posteriore
concava si adatta a convessità di regione paravertebrale retrostante, in
rapporto con aorta, arteria e vena mesenterica superiore, parte terminale di
vena mesenterica inferiore, linfonodi retropancreatici, rapporti con polo
superiore del rene, surrene e vena renale di sinistra. Margine superiore del
corpo da tubercolo omentale di istmo, in rapporto con tronco celiaco, margine
superiore ha incisura in cui ci sono vena lienale e arteria lienale con linfonodi
satelliti. Margine inferiore di corpo in rapporto con radice del mesocolon
trasverso.
Coda: estremità sinistra del pancreas, di forma sottile e piatta o arrotondata e
tozza, rivestita da peritoneo parietale posteriore che continua in retrocavità
degli epiploon andando a rivestire peduncolo splenico, forma foglietto anteriore
di legamento pancreaticolienale. Apice della coda in rapporto con ilo della milza,
posteriormente coda in rapporto con rene sinistro poi in prossimità di apice è
parzialmente rivestita da foglietto peritoneale che ha formato lamina posteriore
di legamento pancreaticolienale trovandosi in posizione intraperitoneale.
Dotti pancreatici: succo pancreatico elaborato da pancreas esocrino raggiunge
seconda porzione di duodeno tramite dotto pancreatico principale che si forma per
confluenza di dotti affluenti, decorre in parenchima della coda e del corpo con
direzione parallela all’asse maggiore dell’organo, a istmo volge in basso,
posteriormente, a destra, in spessore della testa, confluisce in ampolla pancreatica
con coledoco; dotto accessorio origina da dotto principale nel punto in cui cambia
direzione a istmo pancreatico e continua in parte superiore della testa del pancreas.
Raggiungono papilla duodenale maggiore e papilla duodenale minore.
Mezzi di fissità e legamenti: peritoneo parietale posteriore lo ricopre anteriormente
e lo fissa a parete posteriore dell’addome, fascia di Treitz lo collega a organi
retrostanti, legamento pancreaticolienale è legamento peritoneale che collega apice di
coda pancreatica a ilo splenico.
Vasi e nervi: arterie da arteria epatica, lienale, mesenterica superiore. Irrorazione
testa: arcata anteriore e arcata posteriore da rami anteriori e posteriori di arteria
pancreaticoduodenale superiore, ramo di gastroduodenale, e di pancreaticoduodenale
inferiore, ramo di mesenterica superiore. Arteria mesenterica superiore fornisce
l’arteria pancreatica inferiore, che è su margine inferiore di corpo del pancreas. Arteria
splenica decorre su margine superiore del pancreas, fornisce rami arteriosi che
irrorano corpo e coda. Vene: a testa arcate venose corrispondenti a quelle arteriose, in
circolazione reflua del corpo e della coda tronchi venosi in vena lienale, altri in
mesenteriche e alcuni in vena porta. Tutte vene pancreatiche tributarie di vena porta.
Vasi linfatici: dalla testa in linfonodi pancreaticoduodenali anteriori e mesenterici
superiori, per corpo a linfonodi di arteria lienale e a linfonodi mesenterici superiori,
linfatici della coda a linfonodi dell’ilo splenico. Nervi: fibre da plesso celiaco.
Struttura: ghiandola anficrina, prevalente componente esocrina costituita da
adenomeri o acini pancreatici, limitata componente endocrina costituita da isole
pancreatiche o di Langerhans. Componente esocrina per elaborazione e secrezione di
380
succo pancreatico, 1 litro al giorno, riversato tramite dotti pancreatici in seconda
porzione duodenale. Porzione esocrina ha struttura di ghiandola tubuloacinosa
composta a secrezione sierosa. Connettivo di capsula di rivestimento si approfonda in
parenchima formando sepimenti che delimitano lobuli, vasi sanguigni e linfatici, dotti
escretori e rami nervosi si approfondano seguendo setti. In lobuli adenomeri di forma
acinosa o acini pancreatici formati da una fila di cellule di forma piramidale o cellule
acinose che poggiano su sottile membrana basale, tra acini neuroni gangliari e gruppi
cordoniformi di cellule scarsamente differenziate. Cellule acinose hanno granuli di
secreto a livello apicale, sviluppato complesso di Golgi, possiedono nucleo sferico, a
base REG in lamine parallele o concentriche (ergastoplasma), molti mitocondri, rari
lisosomi. Secreto di cellule acinose di natura proteica, secrezione per esocitosi. Cellule
acinose sintetizzano 20 enzimi digestivi che si attivano in duodeno, nel lume
intestinale intervengono in digestione di proteine, di glucidi, lipidi, altre molecole.
Lume di acini occupato da cellule centroacinose molto piccole con citoplasma chiaro e
scarsi organuli, sono tratto iniziale di condotti escretori intralobulari. Dotti intercalari
emergono da acini e si anastomizzano formando rete in cui si riversa secreto di molti
acini. Dotti intercalari rivestiti da una fila di cellule cubiche e continuano con dotti
intralobulari dove epitelio più alto, dotti intralobulari confluiscono in dotti interlobulari
che riversano in dotto pancreatico principale e dotto pancreatico accessorio con
parete di strato interno di cellule epiteliali cilindriche su membrana basale e tonaca
fibromuscolare in cui sono presenti piccole ghiandole mucose. Stimoli nervosi per
produzione di succo pancreatico da cellule acinose attraverso fibre del nervo vago che
raggiungono con terminazioni eccitosecretorie porzione basale di cellule acinose.
Cellule enteroendocrine immettono in circolo ormoni come colecistochinina che
stimola secrezione di granuli da cellule acinose e secretina che stimola immissione di
acqua e bicarbonati nel sistema duttale agendo su cellule dei dotti intercalari, quando
chimo è riversato in duodeno. PERITONEO
Membrana sierosa che riveste pareti di cavità addominale e parzialmente di cavità
pelvica, avvolgendo superficie di organi in queste cavità. È la più estesa tra le sierose
del corpo, superficie di 1,7 m², liscio, trasparente, sottile. Membrana peritoneale su
pareti della cavità addominopelvica è peritoneo parietale, quella su organi della cavità
è peritoneo viscerale. Due foglietti hanno spessore diverso, il parietale meno spesso in
regione ombelicale e in linea alba, maggiore in regione lombare e di creste iliache.
Foglietti in continuità tramite mesi, legamenti, epiploon o omenti costituiti da
accollamento di due lamine peritoneali che si separano per tappezzare cavità
addominopelvica o per avvolgere singoli organi. Mesi e legamenti sono formazioni
bilaminari che si portano da pareti a visceri, mesi accolgono in spessore vasi e nervi
che raggiungono visceri, hanno funzioni trofiche e di sostegno, alcuni legamenti poveri
di vasi e nervi sono mezzi di fissità. Tra due lamine peritoneali connettivo fibroso o
fibroelastico. Epiploon o omenti formati da dispositivi peritoneali bilaminari tra due o
più visceri. Foglietto parietale delimita cavità peritoneale in cui si trovano organi
rivestiti da foglietto viscerale e mesi e legamenti e due omenti, anche modesta
quantità di liquido sieroso, inferiormente cavità peritoneale si spinge sotto piano
passante per stretto superiore comprendendo intera cavità addominale e parte di
pelvica. Nel maschio è completamente chiusa, nella femmina comunica con esterno
tramite orifizio tubarico che immette in vie genitali e a esterno tramite vagina e suo
vestibolo. Foglietto viscerale delimita logge in cui contenuti organi pieni.
381
Sepimentazione di cavità peritoneale con formazione di sfondati, recessi, cavi,
fossette, borse, diverticoli, retrocavità, tutti in comunicazione con grande cavità
peritoneale. Alcuni organi completamente a interno di cavità peritoneale, dotati di
certa mobilità, altri a ridosso di parete e foglietto parietale non li avvolge
completamente, passa su loro superficie senza formare mesi o legamenti, loro mobilità
ridotta, sono soprattutto organi in parete posteriore di cavità addominopelvica in
spazio retroperitoneale, tra parete posteriore e foglietto parietale di peritoneo. Organi
in cavità pelvica in spazio sottoperitoneale, sotto lamina peritoneale.
DIVISIONE DELLA CAVITÀ PERITONEALE: una porzione anteriormente è cavità
previscerale, una è cavità viscerale con visceri, divisa in vari spazi.
Cavità previscerale: cavità virtuale, delimitata in avanti da peritoneo parietale
anteriore, corrisponde in dietro a faccia anteriore di visceri addominali con
interposizione del foglietto viscerale e del grande epiploon. Peritoneo parietale
anteriore ha disposizione diversa sopra e sotto a linea ombelicale trasversa:
Peritoneo parietale sovraombelicale: da superficie interna di cicatrice
ombelicale, peritoneo parietale verso alto in direzione del diaframma ha diverso
comportamento lungo linea mediana o ai lati. Su linea mediana sollevato in
piega che è legamento falciforme che nel feto dà passaggio a vena ombelicale e
dopo vena ombelicale dà origine a legamento rotondo. Legamento falciforme
triangolare con tre margini e tre angoli. Margine anteriore e superiore è
convesso, si adatta a concavità di cupola diaframmatica, da cicatrice ombelicale
a estremo posterosuperiore di solco sagittale superiore del fegato. Margine
posteriore e inferiore concavo, si fissa a solco sagittale superiore del fegato.
Margine inferiore libero, contiene legamento rotondo del fegato che va da
cicatrice ombelicale a estremo anteriore di solco sagittale superiore. Tre angoli:
anteroinferiore corrisponde a cicatrice ombelicale, posteroinferiore a estremità
anteriore di solco sagittale, posterosuperiore a estremità posteriore di solco
sagittale. Due lamine peritoneali dopo aver formato legamento falciforme
formano lamina superiore del legamento coronario. A lati di linea mediana
peritoneo parietale risale da parete anteriore dell’addome su cupola
diaframmatica separato da questa da connettivo, giunge a destra a margine
posteriore di lobo destro del fegato e a vena cava inferiore, a sinistra a margine
posteriore di lobo sinistro del fegato, a tratto terminale dell’esofago e a cardia.
Peritoneo parietale sottombelicale: peritoneo parietale anteriore a ponte
dietro anello ombelicale dove connettivo sottoperitoneale è a diretto contatto
con connettivo sottocutaneo. Da ombelico lamina peritoneale verso basso,
riveste superficie interna di parete anteriore dell’addome con caratteristiche
diverse in parti laterali e mediana. Ai lati peritoneo aderisce a superficie interna
di parete, in parte mediana è sollevato in pieghe che vanno verso margine
superiore del pube e legamenti inguinali, sono piega ombelicale media che va
da cicatrice ombelicale ad apice di vescica, pieghe ombelicali mediali che vanno
da cicatrice ombelicale a facce laterali di vescica a livello di stretto superiore,
più rilevate inferiormente, determinate da legamenti ombelicali. Lateralmente a
pieghe peritoneo parietale anteriore sollevato in due pieghe che divergono
verso legamenti inguinali, sono pieghe ombelicali laterali corrispondenti a
decorso di arterie epigastriche inferiori. Tra pieghe ombelicali su due lati
depressioni, una tra piega mediana e mediale è fossetta sopravescicale, una
lateralmente, tra mediale e laterale è fossetta inguinale mediale che
corrisponde a parete posteriore di canale inguinale. Lateralmente a piega
382
laterale e ad arteria epigastrica inferiore c’è fossetta inguinale laterale che
corrisponde a orifizio interno di canale inguinale. Peritoneo parietale anteriore
sottombelicale dopo va lateralmente a rivestire superficie interna di parete
anteriore dell’addome, in basso su linea mediana raggiunge apice di vescica a
margine superiore del pube, lateralmente si porta a stretto superiore per
riflettersi posteriormente e inferiormente su organi sottoperitoneali.
Cavità viscerale: mesocolon trasverso è grande setto trasversale grazie a cui cavità
viscerale è suddivisa in spazio sovramesocolico in cui sono presenti lo stomaco, il
primo tratto del duodeno, il fegato, la milza, e spazio sottomesocolico in cui è presente
la matassa intestinale formata dalle anse dell’intestino tenue. Spazio sottomesocolico
sepimentato inferiormente da setto formato da mesocolon ileopelvico che lo divide da
piano pelvico.
Mesocolon trasverso: ampia piega del peritoneo, unisce colon trasverso a
parete posteriore dell’addome, ha linea di attacco a parete addominale
posteriore tesa tra margini laterali dei due rami con direzione obliqua da destra
a sinistra, da basso in alto, a destra interessa terzo inferiore del rene e incrocia
porzione discendente del duodeno, a sinistra incrocia limite tra terzo medio e
terzo superiore del rene. Duodeno e pancreas sporgono con loro porzioni
superiori in spazio sovramesocolico e con inferiori in spazio sottomesocolico. A
due estremi sua linea di attacco piega in basso e continua con peritoneo
addossato a colon ascendente e discendente. Formato da due lamine tra cui
decorrono vasi sanguiferi, linfatici, nervi per colon trasverso che si portano da
superficie anteriore di testa e da margine inferiore di corpo pancreatico a faccia
posteriore di colon trasverso dove si disgiungono per avvolgere intestino.
Lamina superiore aderisce a grande epiploon, inferiore ricopre posteriormente
superficie del pancreas e passa su faccia anteriore di parti orizzontale e
ascendente del duodeno. Peritoneo di mesocolon trasverso a destra proviene da
fegato, tappezza parete posteriore dell’addome, stratificandosi su faccia
anteriore del rene destro e di porzione sovramesocolica del duodeno, raggiunge
linea di attacco del mesocolon formandone lamina superiore e circonda colon
trasverso, risale e forma lamina inferiore del mesocolon continuando in
peritoneo parietale posteriore. A sinistra peritoneo si fonde con lamina
posteriore di grande epiploon, a livello di colon trasverso è indipendente, lo
circonda e forma lamina inferiore del mesocolon riflettendosi nel peritoneo
parietale in corrispondenza di sua linea di attacco.
Spazio sovramesocolico: limiti sono in avanti cavità previscerale, in dietro
parete dorsolombare, in alto diaframma, in basso colon trasverso con meso.
Sierosa peritoneale riveste faccia interna di parete addominale anteriore e
diaframma formando legamento falciforme su linea mediana, si riflette
anteriormente per rivestire faccia diaframmatica del fegato, tratto che si riflette
è lamina superiore di legamento coronario, a estremità destra e sinistra di
questo, il peritoneo forma lamina superiore di legamenti triangolari destro e
sinistro. A destra sierosa supera margine anteriore del lobo epatico destro,
riveste faccia viscerale di questo e fondo e faccia libera della cistifellea in
porzione anteriore di solco sagittale destro, raggiunge vena cava e margine
posteriore del fegato, si riporta a diaframma dove forma lamina inferiore del
tratto destro del legamento coronario e lamina inferiore del legamento
triangolare destro, peritoneo si porta a destra come peritoneo parietale laterale
e inferiormente come peritoneo parietale posteriore. A sinistra supera margine
383
anteroinferiore del lobo epatico sinistro e ne riveste la faccia viscerale,
raggiunge margine posteriore di fegato e forma la lamina inferiore del tratto
sinistro del legamento coronario e quella del legamento triangolare sinistro,
ritorna poi su parete posteriore come peritoneo parietale posteriore. Peritoneo
che riveste zona mediana della faccia inferiore del fegato supera margine
anteriore di questo tra incisura cistica e incisura del legamento rotondo, riveste
superficie viscerale del lobo quadrato fino a solco trasverso, in vicinanza di
elementi del peduncolo epatico abbandona superficie formando lamina
anteriore del piccolo omento. Inferiormente raggiunge margine superiore del
primo tratto del duodeno, verso sinistra a piccola curvatura dello stomaco, si
distingue lamina anteriore di due porzioni del piccolo omento chiamate
legamento epatoduodenale e legamento epatogastrico. Lamina peritoneale
ricopre faccia anteriore di duodeno e stomaco, in alto e a sinistra raggiunge
fondo dello stomaco, lateralmente e a sinistra a tratto verticale di grande
curvatura gastrica, in basso a tratto orizzontale della grande curvatura, la
abbandona e si porta davanti a colon trasverso fino quasi a pube, lamina sierosa
qui si riflette su se stessa e torna in alto duplicandosi, una porzione passa
davanti a colon trasverso e giunge a parete posteriore dello stomaco sopra
inserzione di mesocolon trasverso, si forma grande omento, sua prima porzione
da grande curvatura gastrica a faccia anteriore del colon trasverso, è legamento
gastrocolico, rimanente parte è grembiule omentale. A sinistra peritoneo
raggiunge tratto verticale di grande curvatura, incontra vasi gastrici brevi
provenienti da arteria lienale e si dispone su questi fino a ilo della milza, si
delimita lamina peritoneale tra grande curvatura gastrica e ilo della milza che è
lamina anteriore del legamento gastrolienale, poi peritoneo si riflette su
porzione anteriore di faccia mediale di milza, rivestendola col foglietto viscerale,
supera margine anterosuperiore della milza, va su faccia diaframmatica per
tornare a margine posteroinferiore della milza. Lamina anteriore di legamento
epatoduodenale si riflette e forma lamina posteriore di stesso legamento, si
distende poi verso alto, verso sinistra e verso basso, riveste lobo caudato, lo
lascia e si riflette posteriormente e in basso formando tratto mediano della
lamina inferiore del legamento coronario del fegato, torna su parete posteriore
dell’addome e riveste faccia anteriore di vena cava formando piega che è
legamento della vena cava. Verso sinistra lamina posteriore del legamento
epatogastrico continua in rivestimento sieroso di faccia posteriore dello
stomaco, forma lamina posteriore del legamento gastrolienale abbandonando
grande curvatura, raggiunge ilo della milza e si riflette posteriormente e verso
destra per ricoprire vasi del peduncolo splenico e coda del pancreas, formando
lamina anteriore del legamento pancreaticolienale, la cui lamina posteriore è
data da peritoneo che ricopre faccia diaframmatica della milza, suo margine
posteroinferiore e sua faccia mediale fino a ilo e va su superficie posteriore di
peduncolo splenico, si riflette posteriormente e riveste superficie anteriore di
loggia renale e raggiunge diaframma. Peritoneo che riveste faccia posteriore
dello stomaco continua verso basso, concorre a formare legamento gastrocolico,
va tra due lamine di grembiule omentale, ne raggiunge estremo inferiore, torna
indietro duplicandosi e raggiungendo parete posteriore dell’addome,
superiormente a radice del mesocolon trasverso. Peritoneo parietale posteriore
a destra, sotto lamina inferiore di legamento coronario va verso basso, incontra
seconda porzione duodenale e parte superiore di loggia renale, si costituiscono
384
due pieghe peritoneali che corrispondono a legamento epatorenale e legamento
duodenorenale. Proseguendo lateralmente riveste superficie interna di parete
laterale destra dell’addome, inferiormente si riflette anteriormente e raggiunge
flessura colica destra e colon trasverso, si formano la parte destra della lamina
superiore del mesocolon trasverso e il pavimento dello spazio sovramesocolico.
Superato margine inferiore del lobo caudato peritoneo discende anteriormente a
vena cava inferiore e a testa di pancreas continuando in mesocolon trasverso; a
margine posteriore di lobo epatico sinistro, peritoneo scende, delimita recesso
paraesofageo di retrocavità degli epiploon ed è sollevato da decorso di arteria
gastrica sinistra, la supera e ricopre anteriormente corpo del pancreas,
riflettendosi in avanti a livello di margine inferiore di pancreas nel mesocolon
trasverso. Porzione del peritoneo da faccia posteriore di fondo gastrico si porta
verso diaframma, si unisce a lamina inferiore di legamento triangolare sinistro
del fegato e costituisce legamento gastrofrenico, prosegue in basso rivestendo
anteriormente coda del pancreas e continua in basso in estremo sinistro di
lamina superiore del mesocolon trasverso, a sinistra prosegue in lamina
anteriore del legamento pancreaticolienale.
Logge dello spazio sovramesocolico: da destra a sinistra sono:
Loggia epatica: da peritoneo viscerale di questa dipendono legamento
falciforme da diaframma a solco sagittale superiore del fegato, legamento
coronario da margine posteriore del fegato a diaframma, legamenti
triangolari destro e sinistro a estremità di legamento coronario, piccolo
omento da faccia viscerale del fegato a stomaco e duodeno. Piccolo omento:
formazione quadrangolare con due facce, 4 margini, un contenuto. Faccia
anteriore continua direzione di quella dello stomaco, nascosta interamente
da lobo quadrato del fegato, faccia posteriore corrisponde a parete anteriore
del vestibolo della retrocavità degli epiploon, continua a sinistra con foglietto
viscerale di faccia posteriore dello stomaco. 4 margini corrispondono uno ad
attacco su tubo digerente, uno a quello su fegato, uno su diaframma, uno
libero. Piccolo omento tra margine superiore di prima porzione duodenale e
piccola curvatura gastrica e fegato, comprende legamento epatoduodenale e
legamento epatogastrico. Da margine superiore di duodeno e da porzione
inferiore di piccola curvatura gastrica si porta a ilo epatico, da porzione
superiore di piccola curvatura si porta a solco del legamento venoso del
fegato, suo attacco a fegato a L rovesciata, braccio verticale corrisponde a
solco di legamento venoso e si connette con legamenti falciforme e
coronario, braccio orizzontale corrisponde a margini di ilo epatico e continua
a destra portandosi a rivestire cistifellea, angolo tra due bracci è aperto a
destra e in basso e peritoneo qui compreso riveste lobo caudato. A estremità
superiore di solco del legamento venoso, piccolo omento si porta a
diaframma dove sue lamine si separano per rivestire tratto addominale
dell’esofago. Su lato sinistro piccolo omento è sottile, può avere
fenestrature, su lato destro sue lamine continuano una nell’altra formando
margine libero che forma limite anteriore del forame epiploico, qui piccolo
omento contiene in capsula fibrosa perivascolare l’arteria epatica, la vena
porta, il dotto coledoco, linfonodi portali, vasi linfatici, plesso nervoso
epatico.
Loggia gastrica: da peritoneo di questa dipendono legamento epatogastrico
che fa parte di piccolo omento, legamento gastrofrenico tra diaframma e
385
faccia posteriore del fondo dello stomaco, legamento gastrolienale tra tratto
verticale di grande curvatura gastrica e ilo della milza, grande omento.
Grande omento: da tratto orizzontale di grande curvatura gastrica, distinto in
legamento gastrocolico da grande curvatura a colon trasverso, grembiule
omentale davanti ad anse di intestino tenue. Legamento gastrocolico
formato da due lamine peritoneali accollate che vanno verso basso passando
di fronte a intestino tenue, ritornano su se stesse fino a faccia anteriore di
colon trasverso dove si fondono con foglietto viscerale di colon trasverso e
con mesocolon trasverso. Grembiule omentale formato da 4 lamine. Due
esterne sono continuazione di lamina che ha rivestito anteriormente
stomaco e formato foglietto anteriore di legamento gastrocolico, due interne
sono continuazione di peritoneo che ha rivestito faccia posteriore dello
stomaco e che ha formato foglietto posteriore di legamento gastrocolico. A
sinistra grande omento prosegue in alto con legamento gastrolienale, a
destra fino a inizio di duodeno. Grande omento sottile, aspetto fenestrato,
contiene tessuto adiposo, deposito per grassi di riserva, limita estensione di
infezioni nel cavo peritoneale, ha ricca vascolarizzazione, lamina anteriore
irrorata da arterie gastroepiploiche destra e sinistra che si anastomizzano,
lamina posteriore irrorata da arterie epiploiche anastomizzate, vene con
valvole seguono decorso di arterie, anche linfatici, a stazioni linfonodali
sottopiloriche, retropiloriche, pancreaticolienali.
Loggia splenica: da peritoneo viscerale di questa dipendono legamento
frenicolienale tra diaframma e milza, legamento pancreaticolienale da ilo di
milza a coda di pancreas, legamento gastrolienale.
Recessi dello spazio sovramesocolico: tra logge di spazio sovramesocolico si
delimita un recesso della cavità peritoneale che è la retrocavità degli epiploon o borsa
omentale.
Retrocavità degli epiploon o borsa omentale: dietro a stomaco, ne facilita
movimenti, comunica con grande cavità peritoneale attraverso forame epiploico del
diametro di 2-3 cm e di forma ovalare, che è 5 cm a destra di linea mediana, volge
verso parete laterale destra dell’addome, sua parete anteriore è data da margine
destro di legamento epatoduodenale. Superiormente lamine del legamento
epatoduodenale si separano, la posteriore riveste lobo caudato del fegato formando
tetto del forame epiploico, discende e riveste faccia anteriore della vena cava
formando parete posteriore del forame, in corrispondenza di porzione superiore del
duodeno si riflette e la riveste per portarsi su faccia posteriore di legamento
epatoduodenale formando pavimento di forame epiploico. Verso sinistra superato
forame epiploico si passa in vestibolo della retrocavità che è dietro a legamento
epatogastrico, tra lobo caudato del fegato e porzione superiore del duodeno, misura 8-
10 cm in senso verticale e 8 cm in senso trasversale, in alto si estende tra lobo
caudato ed esofago con recesso paraesofageo. Verso sinistra si passa da vestibolo a
istmo della retrocavità di forma ellittica, guarda in alto e a destra, restringimento
delimitato da sporgenza che forma dal basso la tuberosità omentale del pancreas, e da
piega gastropancreatica che si solleva da parete posteriore e contiene arteria gastrica
sinistra e vena coronaria dello stomaco. Da istmo si passa a retrocavità in cui si
distingue parte principale che corrisponde a faccia posteriore di stomaco e due
prolungamenti. Prolungamento sinistro o recesso lienale tra legamenti gastrolienale
avanti e pancreaticolienale dietro fino a ilo della milza. Prolungamento inferiore si
riduce nell’adulto. Retrocavità degli epiploon ha due facce e 4 margini: 386
Faccia anteriore: corrisponde a faccia posteriore dello stomaco con suo
peritoneo, in alto diventa lamina posteriore di piccolo omento, in basso continua
con più posteriore di due lamine anteriori di grande omento.
Faccia posteriore: in porzione superiore data da peritoneo parietale posteriore
che riveste pancreas, rene sinistro con surrene, inizio di aorta addominale,
diaframma, inferiormente a faccia anteriore del pancreas è formata da più
anteriore di due lamine posteriori del grande omento.
Margine superiore: stretto, tra lato destro di esofago e solco del legamento
venoso del fegato, nel punto in cui il peritoneo parietale posteriore si riflette in
lamina posteriore del piccolo epiploon.
Margine inferiore: identificabile con mesocolon trasverso.
Margine destro: corrisponde in basso a linea di riflessione di peritoneo da
pancreas a duodeno, in alto a quella di peritoneo da diaframma a lobo caudato
del fegato.
Margine sinistro: ampio, a livello di passaggio tra lamina posteriore di
legamento gastrolienale e quella anteriore di legamento pancreaticolienale a
livello di ilo della milza.
Spazio sottomesocolico: comprende maggior parte di cavità peritoneale. Limiti: in
alto colon e mesocolon trasverso, in avanti grande epiploon che lo separa da cavità
previscerale e da parete addominale anteriore, in dietro parete addominale posteriore,
lateralmente parete addominale anterolaterale. Da linea mediana peritoneo si porta
lateralmente a destra rivestendo superficie interna di parete addominale anteriore,
raggiunge inserzioni costali del diaframma e verso basso copre parete anteriore della
loggia renale destra fino a cresta iliaca. In alto incontra flessura colica destra, si
solleva in legamento frenocolico destro, inferiormente a questo si riflette in avanti e
passa su parete laterale di colon ascendente. Recesso parietocolico destro tra colon
ascendente e parete addominale laterale. In basso a cieco peritoneo si solleva e
avvolge cieco e appendice vermiforme in corrispondenza della quale forma
mesoappendice. Piega cecale da tratto superiore di parete laterale del cieco a parete
addominale laterale. Dorsalmente e superiormente a cieco, sierosa ripiega su parete
posteriore e continua con quella che riveste fossa iliaca. Peritoneo ricopre faccia
laterale e anteriore di colon ascendente, parete mediale e torna su parete addominale
posteriore. Faccia posteriore di colon ascendente è priva di rivestimento peritoneale, a
diretto contatto con parete addominale posteriore. A faccia mediale di colon
ascendente e cieco, a confluenza ileocolica peritoneo lascia colon per rivestire ultima
ansa di intestino tenue e portarsi a parete addominale posteriore, punto corrisponde a
estremità inferiore di mesentere che è duplicatura peritoneale. Da colon a faccia
anteriore di ultima ansa del tenue peritoneo forma piega ileocecale. Peritoneo
parietale posteriore riveste faccia anteriore di terzo inferiore di porzione discendente
del duodeno, porzione inferiore della faccia anteriore della testa del pancreas, faccia
anteriore dei tratti orizzontale e ascendente del duodeno fino a flessura
duodenodigiunale, polo inferiore del rene destro, muscolo psoas, vasi colici, vasi
spermatici o ovarici di destra fino a fossa iliaca destra, uretere destro, vena cava
inferiore, raggiunge angolo ileocolico fino a lato sinistro di L2, lungo decorso si solleva
in mesentere che raggiunge digiuno e ileo avvolgendoli completamente. Peritoneo
parietale tra colon ascendente e mesentere continua con lamina inferiore della parte
destra del mesocolon trasverso. Parete mediale di colon ascendente, lamina destra di
mesentere e porzione destra di lamina inferiore di mesocolon trasverso delimitano
spazio mesenteriocolico destro. A flessura duodenodigiunale che corrisponde a
387
estremità superiore di linea di inserzione del mesentere peritoneo forma sottili pieghe
che delimitano recessi, sono la piega duodenale superiore in angolo duodenodigiunale,
piega duodenale inferiore a estremità inferiore del margine sinistro della quarta
porzione del duodeno, sotto questa c’è sottile piega paraduodenale. Peritoneo
parietale verso alto, a margine inferiore di corpo e coda di pancreas si riflette
anteriormente per portarsi a colon trasverso a costituire porzione sinistra della lamina
inferiore del mesocolon trasverso, verso basso riveste parete anteriore di loggia renale
sinistra, uretere, vasi spermatici o ovarici di sinistra, verso sinistra incontra colon
discendente che riveste sue facce mediale, anteriore, laterale e si riporta a parete. Tra
colon discendente e parete addominale laterale di sinistra spazio parietocolico sinistro.
A flessura colica sinistra peritoneo ripiega portandosi a diaframma, a polo inferiore
della milza, forma legamento frenocolico sinistro. Colon ileopelvico provvisto di un
meso che è mesocolon pelvico, è completamento rivestito da peritoneo. Parte sinistra
di mesentere, parte inferiore di mesocolon trasverso in suo estremo sinistro, faccia
mediale di colon discendente delimitano spazio triangolare che è spazio
mesenteriocolico sinistro.
Mesi dello spazio sottomesocolico: doppie lamine peritoneali che sottendono e
fissano a parete l’intestino tenue, l’appendice, il colon ileopelvico.
Mesentere: ampia piega peritoneale, data da accollamento di due lamine
sierose a ventaglio che collegano anse del digiuno e dell’ileo con parete
addominale posteriore. Inserzione su parete posteriore secondo linea a
direzione obliqua che parte da flessura duodenodigiunale e raggiunge parte
superiore di articolazione sacroiliaca destra. Mesentere passa davanti a
porzione orizzontale del duodeno, ad aorta addominale, a vena cava inferiore, a
uretere destro, a muscolo grande psoas. Lamina destra del mesentere guarda in
alto e a destra, continuando su parete addominale posteriore, ricopre colon
ascendente fino a lamina inferiore del mesocolon trasverso. Lamina sinistra
guarda in basso e a sinistra, arriva a parete addominale posteriore e a colon
discendente. Tra due lamine decorrono vasi sanguiferi, nervi, linfatici del digiuno
e dell’ileo, linfonodi, tessuto adiposo. Ad attacco su intestino, due lamine del
mesentere si separano, accolgono organo come foglietto viscerale. Porzione più
ampia di mesentere è la centrale lunga 20 cm.
Mesoappendice o mesenteriolo: piega triangolare del peritoneo, circonda
appendice vermiforme e si attacca dietro porzione terminale sinistra del
mesentere. Sue due lamine racchiudono vasi sanguiferi, nervi, linfatici di
appendice, un linfonodo.
Mesocolon ileopelvico: piega peritoneale che riproduce in pelvi forma a
ventaglio di mesentere, collega colon iliaco e pelvico a parete posteriore del
bacino. In parete posteriore del bacino è dato da lamina sinistra del mesentere
che contiene vasi del colon ileopelvico e forma lamina destra del mesocolon
pelvico, medialmente a grande psoas sinistro. Raggiunto colon ileopelvico
peritoneo lo avvolge e si riflette a formare lamina sinistra del meso e scende
nella pelvi fino a S3, più in basso due lamine accollate del mesocolon pelvico
continuano formando mesoretto e abbandonano retto in sue facce laterali e
anteriore. Tra lamine di mesocolon pelvico decorrono vasi per colon ileopelvico e
porzione superiore del retto, linea di attacco di mesocolon pelvico a parete
posteriore è a V rovesciata, apice in prossimità di uretere sinistro, in punto in cui
scende nella pelvi e di biforcazione di arteria iliaca comune sinistra. 388
Recessi dello spazio sottomesocolico: pieghe che delimitano recessi che possono
essere sedi di ernie interne. In spazio sottomesocolico si trovano a livello duodenale,
cecale e del colon ileopelvico. Recessi duodenali sono il superiore su lato sinistro di
porzione superiore di tratto ascendente del duodeno di fronte a L2, l’inferiore su lato
sinistro di porzione inferiore di parte ascendente del duodeno, davanti a L3, più
raramente ci possono essere il recesso paraduodenale, il recesso retroduodenale, il
recesso duodenodigiunale. Recessi cecali sono: l’ileocecale superiore tra piega
vascolare del cieco davanti, mesentere dietro, tratto terminale dell’ileo a sinistra,
giunzione ileocecale a destra; l’ileocecale inferiore tra piega ileocecale davanti, parte
superiore di mesoappendice dietro, ileo e mesentere in alto, cieco a destra;
retrocecale dietro al cieco, davanti a peritoneo parietale, a sinistra di piega cecale.
Recesso intesigmoideo dietro apice di linea di attacco del mesocolon pelvico alla
parete posteriore, limiti: in avanti mesocolon pelvico, in dietro peritoneo parietale
posteriore.
Piano pelvico: porzione inferiore del peritoneo parietale forma parte che riveste
pareti di piccola pelvi, in rapporto con visceri avvolgendoli e mettendosi tra essi.
Disposizione di peritoneo rispetto a organi di bacino differente nei due sessi:
Comportamento peritoneo rispetto a organi pelvici maschili: si riflette da
parete anteriore, incontra vescica a livello dell’apice, ne riveste cupola, parte di
facce laterali, faccia posteriore. Superficie anteriore di vescica a contatto con
parete addominale anteriore senza peritoneo. Da parete posteriore di vescica
peritoneo raggiunge parete anteriore del retto, tra vescica e retto forma recesso
che è cavo rettovescicale ed è delimitato sui lati da pieghe rettovescicali. Da
pareti laterali di vescica peritoneo si porta su pareti laterali di pelvi formando
recessi parietovescicali destro e sinistro, lateralmente al retto peritoneo forma
recessi pararettali giungendo a parete posteriore di piccolo bacino.
Comportamento peritoneo rispetto a organi pelvici femminili: riveste
vescica poi raggiunge faccia anteriore dell’utero a livello dell’istmo delimitando
il cavo vescicouterino, riveste faccia anteriore, fondo, faccia posteriore
dell’utero fino a faccia posteriore del fornice vaginale posteriore, si riflette in
dietro verso parete anteriore del retto e forma cavo rettouterino. Sui lati si porta
a pareti laterali di piccolo bacino, lamine che hanno rivestito anteriormente e
posteriormente utero si accollano a suoi margini laterali, vanno fino a pareti
laterali di bacino e formano legamenti larghi dell’utero che accolgono tratto
ascendente di arterie uterine. Su parete laterale di pelvi legamento largo si
sdoppia e continua anteriormente e inferiormente in peritoneo che proviene da
pareti laterali della vescica, posteriormente e inferiormente nel peritoneo che
proviene dal retto, lateralmente nel peritoneo parietale laterale. Fossetta
ovarica dietro attacco laterale a parete di legamento largo. A margine superiore
di legamento largo c’è legamento rotondo anteriormente e tuba uterina
superiormente e ovaio posteriormente, peritoneo passa sopra legamento
rotondo formando rilievo, poi incontra tuba e la riveste, rivestimento peritoneale
cessa a livello di padiglione della tuba in corrispondenza del quale si stabilisce
comunicazione tra cavità peritoneale e vie genitali. Su faccia posteriore
legamento largo sollevato da mesovario che è piega che va da pagina
posteriore di legamento largo a ilo dell’ovaio omolaterale. Ovaio all’interno di
cavità peritoneale. Medialmente a mesovario peritoneo di porzione posteriore di
legamento largo si solleva in corrispondenza di legamento uteroovarico in cui
spessore c’è arteria uteroovarica. Lateralmente a mesovario peritoneo giunge a
389
parete laterale della pelvi dove si solleva in legamento sospensore dell’ovaio
che risale da pelvi a peritoneo parietale di regione lombare.
STRUTTURA: peritoneo formato da mesotelio che poggia su lamina propria della
sierosa e su tela sottosierosa. Peritoneo ha alto potere di assorbimento per gas, liquidi,
elettroliti, molecole più grosse come quelle di alcuni farmaci.
Mesotelio: pavimentoso semplice, singolo strato di cellule poligonali appiattite,
tappezza superficie continua con dispositivi giunzionali in zone intercellulari, in
alcune lamine discontinuità come fenestrature attorno a cui strato mesoteliale è
continuo. Su superficie di cellule mesoteliali microvilli e vescicole di pinocitosi,
cellule mesoteliali hanno plasticità.
Lamina propria della sierosa: connettivo lasso con sostanza fondamentale
omogenea in cui fibre elastiche a rete, fasci di fibre collagene con decorso
parallelo alla superficie peritoneale, cellule connettivali mobili o fisse. Fibre
elastiche in due reti: una a maglie strette e sottili, l’altra più profonda a maglie
più grossolane a livello della quale decorre rete di capillari arteriosi e venosi e
rete linfatica.
Tela sottosierosa: manca a livello di fegato, milza, utero, formata da connettivo
lasso e ricco di fibre elastiche, cellule sono macrofagi, linfociti e cellule adipose.
LIQUIDO PERITONEALE: soluzione in fase acquosa di elettroliti, proteine e altre
sostanze provenienti da fluido interstiziale di organi in rapporto col peritoneo e da
plasma sanguigno di vasi che irrorano peritoneo, ha attività lisozimica e inibisce
sviluppo di batteri gram-negativi, vi sono tipi cellulari variabili, cellule mesoteliali
desquamate, macrofagi, mastociti, fibroblasti, linfociti, leucociti.
VASI E NERVI: arterie in due reti in entrambi i foglietti viscerale e parietale, rete
superficiale a maglie più fitte e rete profonda sottosierosa con molte anastomosi con
la superficiale. Anche vene hanno rete sierosa e rete sottosierosa. Vasi linfatici: vasi
propri e vie linfatiche della sottosierosa in foglietti parietale e viscerale, collettori si
scaricano in linfonodi di ogni territorio. Nervi: in plessi, da questi si dipartono fibre
amieliniche che terminano in strato sottomesoteliale della sierosa, numerose
terminazioni capsulate, soprattutto corpuscoli di Pacini. Foglietto parietale: da
somatopleura, riceve arterie da quelle delle pareti addominali e pelviche, vene e
linfatici raggiungono queste pareti e si portano a vene sistemiche e a linfonodi
parietali, nervi fanno parte di sistema di nervi spinali. Foglietto viscerale: dipende da
visceri per vascolarizzazione e innervazione di sistema simpatico.
SVILUPPO DELL’APPARATO DIGERENTE
Apparato digerente e ghiandole annesse derivano da foglietto entodermico per
componente epiteliale, solo parte di cavità buccale e porzione inferiore di canale anale
da ectoderma. Tonache connettivali e muscolari, rivestimento peritoneale,
componente stromale di organi ghiandolari da mesoderma. Tra 15° e 20° giorno di
sviluppo intrauterino con formazione di pieghe cefalica, caudale, laterale, porzione
prossimale di sacco vitellino compresa nel corpo dell’embrione sotto forma di tubo
entodermico che percorre assialmente embrione da estremità cefalica a quella
caudale: è intestino primitivo che ha due estremità a fondo cieco, chiuso cranialmente
da membrana buccofaringea che lo separa da stomodeo o cavità buccale primitiva,
chiuso caudalmente da membrana cloacale tra porzione terminale dilatata di intestino
primitivo o cloaca e superficie dell’estremità caudale dell’embrione. Cloaca riceve
sbocco di porzione intraembrionale di allantoide e di dotti mesonefrici. Intestino
primitivo in parte media rimane in comunicazione con porzione extraembrionale di
390
sacco vitellino fino a 6^-7^ settimana, mediante dotto vitellino o onfalomesenterico
che esce da corpo embrionale con allantoide attraverso ombelico cutaneo, nel
peduncolo addominale. Intestino primitivo diviso in porzione anteriore che è intestino
anteriore tra membrana buccofaringea e futuro duodeno, porzione media che è
intestino medio fino a punto che corrisponde a unione di terzo medio con terzo sinistro
del colon trasverso, porzione posteriore o intestino posteriore tra fine intestino medio
e membrana cloacale. Intestino anteriore diviso in segmento craniale o intestino
branchiale o faringeo e segmento caudale, con limite segnato da doccia
tracheobronchiale che compare su faccia ventrale di intestino anteriore e dà origine a
tubo laringotracheale, a bronchi, a polmoni.
Evoluzione dello stomodeo e dell’intestino anteriore: intestino faringeo a 4^
settimana in diretta comunicazione con ectoderma di stomodeo per scomparsa di
membrana buccofaringea e con sua estremità craniale contribuisce a formazione di
cavità buccale. Ectoderma forma vestibolo della bocca, denti, palato duro, ghiandole
parotidi, entoderma forma pavimento della bocca, lingua, ghiandole sottomandibolari
e sottolinguali. Dalla volta dello stomodeo davanti a membrana buccofaringea a 21°
giorno origina tasca di Rathke che è diverticolo che forma abbozzo di adenoipofisi.
Stomodeo a 4^ settimana circondato da sporgenze per proliferazione di mesenchima,
su processo frontale compaiono placodi olfattivi ognuno delimitato da processi nasali
laterale e mediale, grazie a processi si delimita apertura di cavità buccale,
inferiormente da processi mandibolari, superiormente da processi mascellari e nasali.
Verso 40° giorno si formano labbra e vestibolo della bocca, poi cresta dentale che si
infossa in mesenchima di arcate mascellare e mandibolare, da cresta dentale si forma
papilla dentale, si costituiscono i principali elementi della dentizione caduca. Da
superficie interna di ogni metà dell’arcata mascellare si solleva il processo palatino
che si unisce al controlaterale con formazione di palato primitivo, saldatura completa
al 60° giorno. Tra 6^ e 8^ settimana abbozzi di ghiandole salivari, comparsa di
tubercolo linguale a fine di 4^ settimana su superficie interna di arco mandibolare e
poi tubercoli linguali laterali destro e sinistro, fusione con origine di corpo della lingua.
Dotto tireoglosso, porzione distale è abbozzo di ghiandola tiroide e porzione
prossimale si oblitera. Intestino faringeo si trasforma in faringe in parte che non forma
cavità buccale, in sue pareti laterali a 4^ settimana compaiono tasche branchiali che
si approfondano in mesoderma fino a contatto con solchi branchiali, tra fondo di ogni
tasca e solco resta membrana branchiale, formazione di archi branchiali per
proliferazione di mesoderma. 5 paia di tasche branchiali in senso craniocaudale, 4
solchi branchiali per lato, 6 archi per lato. Solchi branchiali scompaiono tranne primo
paio che dà origine a meato acustico esterno, tasche branchiali: 1^ costituisce cassa
del timpano e la collega con cavità faringea, 2^ forma seno tonsillare in cui si sviluppa
tonsilla palatina, 3^ forma abbozzo del timo e paratiroide inferiore, 4^ dà origine a
paratiroide superiore e ad abbozzo timico, 5^ forma abbozzo che si fonderà con quello
della tiroide. Archi branchiali decorrono con arco aortico e ramo nervoso, archi: 1°
forma cartilagine di Meckel per mandibola e abbozzo di incudine e martello e muscoli
masticatori, ventre anteriore del digastrico, muscolo tensore del timpano, muscolo
tensore del velo del palato, 2° forma staffa, processo stiloideo dell’osso temporale,
piccoli corni e parte di osso ioide, muscoli mimici, muscolo stapedio, ventre posteriore
del digastrico, muscolo stiloioideo, 3° forma grandi corni e parte di corpo di osso ioide,
muscoli stilofaringei, parte superiore di muscolatura faringea, percorso da nervo
glossofaringeo, da arteria di quest’arco si formano carotidi comune e interna, 4°, 5°,
6° si fondono tra loro e formano cartilagini laringee, muscolatura faringea e laringea.
391
Doccia tracheobronchiale si forma in parte anteriore di intestino faringeo, lungo linea
mediana, sotto ultima tasca branchiale, si trasforma in canale che si separa da tubo
intestinale, sua estremità superiore si apre in parete anteriore di faringe primitiva dove
forma orifizio laringeo superiore, da tubo tracheobronchiale hanno origine vie
respiratorie e polmoni. Intestino anteriore si accresce e forma esofago accompagnato
da nervi vaghi destro e sinistro, caudalmente a esofago, in 5^ settimana intestino
anteriore aumenta suo sviluppo e ha dilatazione fusiforme che è abbozzo di stomaco
collegato a parete addominale anteriore e posteriore mediante mesogastri ventrale e
dorsale, abbozzo gastrico si ingrandisce e ha rotazione di 90°, mesogastri si spostano,
il ventrale verso destra dove forma legamento epatogastrico, dorsale a sinistra dove
contribuisce a formazione di borsa omentale. Inferiormente ad abbozzo di stomaco,
tubo intestinale ha forma a U, dà origine a duodeno che diviene retroperitoneale, a
metà di ansa duodenale limite tra intestino anteriore e medio. Abbozzo epatico verso
fine di 3^ settimana, ispessimento ventrale di epitelio che riveste porzione terminale
di intestino anteriore, si spinge in mesogastrio ventrale formando diverticolo epatico
che diventerà coledoco, da qui diverticolo secondario forma abbozzo di cistifellea e
dotto cistico, durante 2° mese avviene ematopoiesi epatica con cellule mesenchimali
che danno origine a elementi figurati del sangue, questa funzione ematopoietica fino a
7° mese, scompare alla nascita. Pancreas sviluppo in 5^ settimana per proliferazione
di epitelio intestinale e due abbozzi ventrale e dorsale sopra e sotto a diverticolo
epatico. Formazione di dotti pancreatici per legame di due abbozzi con intestino
primitivo. In 3° mese si differenziano isolotti pancreatici che cominciano a secernere
insulina e glucagone a 5° mese. Segmento addominale di intestino anteriore
vascolarizzato da arteria celiaca.
Evoluzione dell’intestino medio: da questo ha origine maggior parte del tubo
digerente, parte caudale del duodeno, intestino tenue mesenteriale, cieco con
appendice vermiforme, colon ascendente, due terzi di destra del colon trasverso.
Intestino medio vascolarizzato da arteria mesenterica superiore, inizialmente quasi
rettilineo, si accresce in lunghezza e forma ansa intestinale primitiva o ombelicale, ad
apice di ansa sbocca dotto vitellino in cavità intestinale che si oblitererà
completamente. Ansa ombelicale collegata a parete addominale da piega peritoneale
che è mesentere in cui decorre arteria mesenterica superiore. A 40° giorno abbozzi di
cieco e di appendice vermiforme. Ansa ombelicale si allunga, si proietta al di fuori del
corpo embrionale attraverso ombelico cutaneo, si forma ernia fisiologica da 6^ a 10^
settimana di sviluppo, poi intestino medio rientra in cavità peritoneale. Ansa
ombelicale ruota di 270° in senso antiorario intorno a suo asse maggiore, si ha
formazione di digiuno e ileo e parte di intestino crasso, verso fossa iliaca si ha
formazione di colon ascendente e parte del colon trasverso, abbozzo cecale si
accresce.
Evoluzione dell’intestino posteriore: costituisce il terzo sinistro del colon
trasverso, colon discendente, colon ileopelvico, ampolla rettale, porzione superiore del
canale anale. Sua porzione terminale dilatata chiusa da membrana cloacale
contribuisce a formazione di organi di apparati urinario e genitale. Vascolarizzato da
arteria mesenterica inferiore. Inizialmente è tubo rettilineo collegato a parete
addominale posteriore da meso in cui decorre arteria mesenterica inferiore, sua
estremità superiore si sposta verso sinistra e forma flessura colica sinistra, scende fino
a fossa iliaca sinistra in colon discendente e forma curva in colon ileopelvico per
terminare rettilineo in retto. Mesentere scompare fondendosi con peritoneo parietale
posteriore, in fossa iliaca forma mesocolon ileopelvico. A 35° giorno setto urorettale si
392
salda con tratto medio di membrana cloacale costituendo corpo perineale, cloaca
suddivisa in porzione anteriore o seno urogenitale primitivo e porzione posteriore o
canale anorettale, membrana cloacale suddivisa in membrana urogenitale in avanti e
membrana anale in dietro. Si formano pieghe anali intorno a membrana anale e
proctodeo o fossetta anale nel cui fondo è situata membrana anale che scompare a 9^
settimana facendo comunicare canale anorettale con esterno. Da fossetta anale
origine ano e porzione inferiore di canale anale di natura ectodermica, due terzi
superiori di canale anale invece da canale anorettale e di origine entodermica.
APPARATO RESPIRATORIO
Cellule per produzione di energia metabolica usano ossigeno a stato molecolare
eliminando anidride carbonica. In stretta connessione apparati circolatorio e
respiratorio, capillari giungono a ridosso di tutte le cellule del corpo, parete formata da
sole cellule endoteliali, molto sottile, ossigeno legato a emoglobina di globuli rossi e
può essere scambiato per diffusione con anidride carbonica prodotta da metabolismo
cellulare, da capillari sangue scambiato torna a cuore che lo spinge nei polmoni.
Apparato respiratorio:
Vie aeree: strutture che consentono ad aria esterna di essere immessa o
espulsa da polmoni. Sono condotti mantenuti pervi da scheletro osseo o
cartilagineo per favorire rapido passaggio di aria durante movimenti respiratori.
Aria inspirata ed espirata grazie a diversi muscoli che si inseriscono su gabbia
393
toracica e ne modificano volume. Sono distinte in superiori che comprendono
naso esterno, cavità nasali, seni paranasali e faringe, e inferiori che
comprendono laringe, trachea, bronchi, porzione intrapolmonare dell’albero
bronchiale. Vie aeree superiori e inferiori in continuità tra loro, ma le superiori si
formano insieme al primo tratto del canale alimentare e le inferiori da
un’evaginazione della porzione craniale dell’intestino primitivo.
Polmoni: rivestiti da due membrane sierose che sono pleure che aderiscono a
parete interna del torace e a parenchima polmonare, fondamentali per
espansione polmonare durante inspirazione. Nei polmoni cavità sono alveoli
polmonari a cui giunge aria inspirata attraverso vie aeree, parete di alveoli
sottile a diretto contatto con sottile parete endoteliale dei capillari che
contengono sangue povero di ossigeno proveniente da ventricolo destro del
cuore, barriera aria-sangue per consentire rapido scambio di gas tra aria e
sangue, anidride carbonica da globuli rossi diffonde ad alveoli e viceversa,
ossigeno di aria inspirata diffonde in senso contrario legandosi a emoglobina,
processo è ematosi. Globuli rossi sono trasportatori.
In primo tratto di apparato respiratorio è annesso epitelio olfattivo e laringe è organo
di fonazione, apparato respiratorio partecipa anche a meccanismi della
termoregolazione. In parte iniziale di vie aeree si aprono orifizi di cavità scavate
all’interno di ossa del massiccio facciale che formano seni o cavità paranasali. Porzione
superiore di vie aeree comune ad apparati digerente e respiratorio. Apparato
respiratorio:
Naso: naso esterno, cavità nasali, seni paranasali.
Faringe
Laringe
Trachea
Bronchi
Polmoni
Pleure
NASO ESTERNO
O piramide nasale, rilievo formato da cartilagini e ossa, al centro della faccia, tra
fronte, labbro superiore e guance, forma di piramide a base triangolare. Tre facce, tre
margini, un apice, una base. Facce posteriore e laterali destra e sinistra, la posteriore
ha forma triangolare e corrisponde a contorno di apertura piriforme delimitata da due
ossa mascellari, le laterali hanno parete superiore fissa perché provvista di uno
scheletro dato da ossa nasali e parte inferiore mobile che forma le ali del naso. Margini
sono laterali e anteriore, i laterali delimitano solco longitudinale che comprende
segmenti nasopalpebrale, nasogenieno, nasolabiale, l’anteriore è il dorso del naso che
ha origine superiormente tra arcate sopraccigliari in corrispondenza di radice del naso
e prosegue terminando con una sporgenza arrotondata che è l’apice o lobulo nasale.
Base può trovarsi su piano orizzontale o su piano inclinato verso alto o basso, su linea
mediana di base con direzione anteroposteriore c’è la parte mobile del setto o
sottosetto che separa le narici, le quali immettono nel vestibolo delle cavità nasali,
lateralmente sono delimitate dal margine inferiore delle ali del naso.
Vasi e nervi: arterie da arteria facciale, si anastomizzano attraverso arteria angolare
con arteria oftalmica. Vene tributarie di vena facciale anteriore e comunicano con
grandi plessi all’interno delle cavità nasali. Vasi linfatici seguono decorso di arterie,
tributari dei linfonodi sottomandibolari, linfatici di radice si possono portare a linfonodi
394
parotidei superiori. Muscoli del naso innervati da nervo facciale, rami sensitivi per la
pelle da branca mascellare di trigemino.
Struttura: naso esterno formato da cute, sottocutaneo, muscoli, scheletro
ossocartilagineo. Scheletro formato da ossa nasali e mascellari e da cartilagine del
setto e da cartilagini laterali e alari maggiori che conferiscono mobilità a parte distale
del naso. Per parte ossea anche processo frontale e margine anteriore del processo
palatino delle ossa mascellari. Cartilagine del setto: lamina sagittale mediana, forma
quadrangolare, posteriormente colma angolo tra lamina perpendicolare di etmoide e
vomere. Cartilagini laterali: due lamine triangolari in rapporto superiormente con ossa
nasali, medialmente con cartilagine del setto, inferiormente e lateralmente con
cartilagini alari. Cartilagini alari: due lamine a forma di ferro di cavallo, parte ricurva
corrisponde a lobulo nasale con ramo mediale che si addossa a cartilagine del setto e
a ramo del lato opposto, e ramo laterale più esteso che forma scheletro di ala del
naso. Piccole cartilagini accessorie sono le alari minori, le quadrate, le sesamoidee.
Apparato muscolare: capo angolare del muscolo quadrato del labbro superiore,
muscoli nasale, depressore del setto, a radice si inserisce muscolo frontale,
appartengono a muscoli mimici, si distinguono in dilatatori e costrittori. Cute sottile e
mobile su piano osseo da cui è separata da connettivo lasso, spessa su scheletro
cartilagineo cui è congiunta da connettivo denso ricco di fibre elastiche. Nel lobulo e
nelle ali cute ricca di ghiandole sebacee con condotti escretori che si aprono in follicoli
di peli finissimi. In narici cute si riflette e continua in quella che tappezza vestibolo.
CAVITÀ NASALI E PARANASALI
Cavità nasali sono due condotti simmetrici, separati da setto nasale, allungati su piano
sagittale, appiattiti su piano trasversale, nel naso esterno e nella parete superiore e
media dello scheletro della faccia, loro aperture esterne sono narici che si portano
indietro e si aprono in parte superiore o nasale della faringe, ovvero rinofaringe,
tramite due coane. Ogni cavità divisibile in parte anteroinferiore più piccola, in
porzione cartilaginea del naso esterno che è vestibolo del naso, e parte più ampia che
è cavità nasale propriamente detta in cui sboccano cavità paranasali.
VESTIBOLO DEL NASO: fessura allungata sagittalmente, ha un orifizio inferiore che è
la narice, uno superiore in continuità con cavità nasale propriamente detta, due pareti
laterale e mediale. Parete mediale formata da: superiormente cartilagine del setto,
inferiormente ramo mediale di cartilagine alare. Parete laterale più estesa, formata da
ramo laterale di cartilagine alare. Orifizio superiore ha forma di fenditura triangolare
allungata. Delimitato da margine mediale rettilineo, da margine laterale che descrive
curva a concavità inferiore. Limen nasi è sporgenza determinata da ramo laterale di
cartilagine alare.
Struttura: rivestito da cute sottile con strato corneo ridotto da cui sporgono peli
grossi e rigidi che sono le vibrisse, sono prima difesa contro ingresso di materiale in
vie respiratorie, a peli annesse ghiandole sebacee e piccole ghiandole sudoripare
eccrine e apocrine. Cute continua in alto e in dietro con mucosa respiratoria che
tappezza cavità nasale propriamente detta, attraverso zona di transizione con epitelio
perde strato corneo e diventa batiprismatico (cilindrico) pluriseriato, scompaiono peli,
ghiandole sostituite da ghiandole tubuloacinose composte simili a quelle della mucosa
respiratoria.
CAVITÀ NASALI PROPRIAMENTE DETTE: delimitate da ossa del neurocranio e dello
splancnocranio, su ossa e cartilagini c’è mucosa nasale. Forma cavità nasali è di due
fessure ristrette e orientate sul piano sagittale. Un pavimento largo, una volta ristretta,
395
due pareti, laterale irregolare con rilievi e depressioni e mediale liscia. Larghezza
massima inferiormente, si restringono in direzione superiore. Comunicano
anteriormente con il vestibolo del naso, posteriormente si aprono in rinofaringe
tramite le coane, ricevono lo sbocco dei seni paranasali. Volta formata da corpo dello
sfenoide, da lamina cribrosa dell’etmoide, da parti laterali di spina nasale di osso
frontale, da faccia profonda di ossa nasali, da angolo diedro formato da cartilagini del
naso con cartilagine del setto, in regione posteriore della volta c’è apertura del seno
sfenoidale. Pavimento formato da processi palatini del mascellare, da processi
orizzontali di ossa palatine. Parete mediale è formata da setto nasale che separa due
cavità nasali, da lamina perpendicolare dell’etmoide, da vomere e da cartilagine del
setto, spesso è asimmetrica. Parete laterale presenta sporgenza di tre conche
superiore, media, inferiore, che formano tetto dei meati, sopra conca superiore c’è a
volte rilievo dato da conca suprema. Mucosa respiratoria riveste entrambe le facce
delle conche, attraverso orifizi di comunicazione tappezza le cavità paranasali. In
meato superiore orifizi di cellule etmoidali superiori, in meato medio orifizi di seno
mascellare e infundibolo, in meato inferiore canale nasolacrimale. Infundibolo è
condotto che continua in alto con seno frontale e con cellule etmoidali anteriori, si
porta in basso e in dietro e delimita doccia con concavità superiore sopra cui sporge
bolla etmoidale. Orifizio del seno mascellare è suddiviso obliquamente da processo
uncinato dell’etmoide. Coane mettono in comunicazione cavità nasali con rinofaringe,
segnando confine tra due regioni, sono due aperture a contorno quadrangolare
delimitate superiormente da corpo di sfenoide, lateralmente da lamine mediali di
processi pterigoidei dello sfenoide, medialmente da margine posteriore del vomere,
inferiormente da margine posteriore di parte orizzontale di osso palatino.
Vasi e nervi: arterie sono la palatina discendente, la sfenopalatina, rami della
mascellare, le etmoidali anteriori e posteriori, rami dell’oftalmica, la labiale superiore
della faccia. Vene terminano in vene sfenopalatine, in vene del palato molle e della
faringe, in vena oftalmica superiore e in vena facciale anteriore. Linfatici vanno a
linfonodi sottomandibolari, a linfonodi retrofaringei e sternocleidomastoidei. Nervi da
nervo etmoidale e da rami nasali di ganglio sfenopalatino. Nervi etmoidali hanno fibre
sensitive, i nasali hanno anche fibre eccitosecretrici per ghiandole di mucosa
respiratoria.
Struttura: pareti di cavità nasali propriamente dette sono tappezzate da mucosa
respiratoria che ha funzione di umidificare, depurare, riscaldare aria, mucosa olfattiva
che contiene recettori dell’olfatto e è in volta di cavità nasali.
Mucosa respiratoria: colorito roseo, lucente, ricoperta da strato di muco,
spessa. Formata da epitelio di rivestimento e da lamina propria. Epitelio di
rivestimento: cilindrico pluriseriato con ciglia vibratili, tra cellule cigliate ci sono
cellule caliciformi, epitelio pavimentoso stratificato in piccole aree
maggiormente esposte. Lamina propria: connettivo povero di fibre elastiche,
più lasso in superficie dove ci sono linfociti in aggregati nodulari, più denso in
parte profonda che aderisce a periostio o a pericondrio. Sotto epitelio nel
connettivo ci sono ghiandole tubuloacinose ramificate, secreto in parte sieroso
e in parte mucoso trattiene particelle depurando aria inspirata, ha azione
antibatterica grazie a lisozima e a immunoglobuline. Vascolarizzazione ricca,
più sviluppata in meato inferiore e in parte media del setto, c’è plesso
intermedio di arterie in lamina propria e fitta rete capillare sottoepiteliale, da
cui si dipartono venule con molta muscolatura liscia in parete e andamento
sfinteriale in profondità, molte anastomosi arterovenose. In conche media e
396
inferiore c’è plesso venoso superficiale, con ampie caverne venose separate da
esili setti fibrosi in lamina propria. Fibre simpatiche provengono da ganglio
cervicale superiore, per azione costrittrice su sistema vascolare di mucosa
nasale. Fibre parasimpatiche da ganglio pterigopalatino promuovono
vasodilatazione, sono eccitosecretrici.
Mucosa olfattiva: tappezza volta di cavità nasale, in corrispondenza di lamina
cribrosa dell’etmoide, riveste parte alta del setto e faccia superiore di conca
superiore, formata da epitelio di rivestimento costituito da cellule olfattive,
cellule di sostegno, cellule basali, e da una lamina propria. Cellule olfattive:
cellule nervose, percepiscono stimoli odorosi, sono recettori sensoriali primari,
corpo allungato profondamente, da corpo partono due prolungamenti, uno
superficiale e uno profondo, il superficiale arriva a superficie di epitelio e si
dilata in bottoncino che è vescicola olfattiva da cui irradiano peluzzi olfattivi in
matrice glicoproteica, il profondo decorre in lamina propria e continua in filuzzo
del nervo olfattivo; cellule olfattive si rinnovano con ciclo di 2 mesi, originano
da cellule basali. Cellule di sostegno: intercalate alle olfattive, alte, parte basale
ha contorni irregolari, nucleo ellissoidale, superficie libera ha microvilli lunghi e
sottili, hanno rapporti con altre cellule di sostegno e con cellule olfattive tramite
complessi di giunzione, partecipano a elaborazione di secreto glicoproteico che
si stratifica a superficie di epitelio olfattivo. Cellule basali: piccole, piramidali, a
contatto con membrana basale di epitelio, stretti rapporti con neuriti di cellule
olfattive intorno a cui si avvolgono, sono riserva di cellule per rinnovamento
dell’epitelio. Lamina propria: formata da connettivo denso ricco di linfociti, si
trovano filamenti di nervo olfattivo formati da neuriti di cellule olfattive e
ghiandole olfattive tubuloalveolari semplici a secrezione sieromucosa o
ghiandole di Bowman che secernono sostanze ad azione protettiva come il
lisozima, vi sono molte plasmacellule che secernono IgA; alveoli di ghiandole
olfattive tappezzati da elementi cubici con citoplasma con granuli di secreto, ad
alveoli fanno seguito tubuli escretori tappezzati da cellule piatte, si aprono in
superficie; secreto di ghiandole olfattive riversato su superficie della mucosa è
un solvente per sostanze odorose.
CAVITÀ PARANASALI: in continuità con cavità nasali, contengono aria, scavate in
ossa mascellari, palatine, in sfenoide, etmoide, frontale. Si formano per
pneumatizzazione di ossa del massiccio facciale, conseguente al disporsi di mucosa su
superficie di zone erose durante processi di ossificazione, modificano caratteristiche di
aria inspirata, rendono più leggero il massiccio facciale e partecipano a fenomeni di
risonanza legati a emissione vocale.
Seni frontali: scavati in osso frontale sopra a tetto dell’orbita, hanno forma di
piramidi triangolari con apice superiore e base inferiore, hanno tre pareti
anteriore, posteriore, mediale, una base, un apice. Parete ossea anteriore
corrisponde a regione sopraccigliare, incisura sovraorbitaria segna limite
laterale del seno. Parete ossea posteriore è più sottile dell’anteriore, in rapporto
con meningi che rivestono il polo frontale degli emisferi cerebrali. Parete
mediale è setto che separa i seni frontali dei due lati. Apice del seno è dato da
unione di pareti anteriore e posteriore. Base del seno distinta in regione laterale
od orbitaria e mediale o etmoidale. Da regione mediale del pavimento del seno
ha origine il canale frontale attraverso cui il seno frontale si apre nella volta del
meato medio con l’infundibolo. 397
Seni mascellari: nel corpo dell’osso mascellare, si aprono nei meati medi a
livello di doccia semilunare, forma di piramide triangolare con base mediale e
apice diretto lateralmente, corrisponde in avanti e in basso al vestibolo della
bocca, sopra arcata alveolodentale superiore, in alto al pavimento dell’orbita,
medialmente ai meati medio e inferiore, in dietro a fossa pterigopalatina. È la
più ampia delle cavità paranasali, ha tre pareti anteriore, posteriore, superiore,
una base. Parete anteriore corrisponde a guancia e a fossa canina, giunge in
alto fino a margine orbitario inferiore. Parete posteriore corrisponde a parete
anteriore di fossa pterigopalatina. Parete superiore è sottile e forma gran parte
del pavimento della cavità orbitaria. Base corrisponde a parete laterale di cavità
nasali, divisa in due parti da inserzione di conca inferiore, parte inferiore
corrisponde a meato inferiore, parte superiore è quella in cui si trova apertura di
seno mascellare.
Seni sfenoidali: due cavità pari e simmetriche scavate in corpo dello sfenoide,
separate da setto non sempre corrispondente a piano di simmetria,
corrispondono in avanti a volta di cavità nasali e a volta della faringe, dietro a
sella turcica e a lamina quadrilatera, lateralmente e in avanti a etmoide e a
radice di grandi ali, apertura di comunicazione con cavità nasali in alto in parte
posteriore della volta. Forma cuboide, parete mediale continua direzione del
setto nasale, parete laterale corrisponde a seno cavernoso di dura madre
encefalica e a formazioni vascolari e nervose in seno cavernoso, parete
superiore corrisponde a sella turcica e a ipofisi, parete posteriore può avere
rapporti con processo basilare di osso occipitale, parete inferiore in rapporto con
parte anteriore di volta della faringe e con parte posteriore di volta di cavità
nasali.
Cellule etmoidali: numerose cellette comprese in masse laterali dell’etmoide,
separate da sottili setti ossei, alcune contenute totalmente nell’etmoide, altre
completate da ossa vicine. Si aprono in meato medio, alcune comunicano con
meato superiore, sono situate lateralmente a cavità nasali, medialmente a
cavità orbitarie, inferiormente a ossa frontali, anteriormente a sfenoide, sopra a
ossa mascellari.
Struttura della tonaca mucosa: tonaca mucosa è più sottile rispetto a quella che
riveste cavità nasali, aderisce strettamente a periostio di piano osseo che delimita
cavità. Epitelio cilindrico semplice con ciglia vibratili e cellule caliciformi intercalate,
mancano ghiandole e noduli linfatici. LARINGE
Condotto impari e mediano, fa seguito a faringe, dietro lingua, continua in trachea.
Passaggio di aria inspirata ed espirata, serve a emissione dei suoni ovvero a
fonazione, ha dispositivo di chiusura che durante deglutizione impedisce che bolo
alimentare passi in vie respiratorie.
Forma, posizione e rapporti: posizione mediana in loggia dei visceri del collo, sotto
a osso ioide, proiezione posteriore da C4 a C6. Altezza 4 cm, larghezza 4 cm, diametro
anteroposteriore 3,6 cm, nella femmina più corta e ampia trasversalmente, forma
piramide triangolare con base in alto e apice tronco in continuità con trachea. Facce
anterolaterali ricoperte da lobi laterali di ghiandola tiroide, più superficialmente da
muscoli sottoioidei, da fasce cervicali superficiale e media, da platisma, da cute.
Anteriormente sotto cute c’è pomo di Adamo evidente nel maschio adulto,
corrispondente ad angolo formato da convergenza di due facce anterolaterali di
398
cartilagine tiroide della laringe, sotto c’è sporgenza convessa di anello di cartilagine
cricoide. Faccia posteriore rivolta verso faringe, a cui parete è unita da connettivo
lasso che consente un certo spostamento. Faccia posteriore di laringe sporge
introflettendo parete anteriore di faringe, in parte più alta di sporgenza c’è incisura
interaritenoidea. Lateralmente a sporgenza laringea in faringe si delimitano docce
faringolaringee o seni piriformi. A margini posteriori di laringe decorrono arteria
carotide comune, vena giugulare interna, nervo vago. Apertura superiore della laringe
o adito laringeo stabilisce comunicazione tra laringe e faringe, è orifizio ovoidale in
piano inclinato da alto in basso e da avanti a indietro, in alto e in avanti formata da
epiglottide, lateralmente da pieghe ariepiglottiche, posteriormente e in basso da apice
di cartilagini aritenoidee con cartilagini corniculate, separate da incisura
interaritenoidea. Si alza e si abbassa durante deglutizione, durante fonazione, durante
respirazione, si sposta passivamente con movimenti di colonna cervicale. Mezzi di
fissità sono rappresentati da continuità con faringe e con trachea, da muscoli e da
legamenti che la connettono a osso ioide superiormente e a torace inferiormente.
Struttura: formata da vari elementi cartilaginei articolati tra loro per contiguità e uniti
a distanza tramite legamenti, cartilagini connesse da legamenti con organi vicini.
Ricco corredo muscolare intrinseco ed estrinseco. Legamenti, cartilagini, muscoli
delimitano cavità tappezzata da tonaca mucosa, sotto mucosa c’è membrana elastica
che si fissa a cartilagini in più punti.
Cartilagini sono:
Cartilagine tiroide: impari, forma di scudo, due lamine quadrilatere verticali che
occupano le parti superiore, anteriore, laterali della laringe e danno origine ad
angolo retto nel maschio e ottuso nella femmina e nel bambino, è la più grande,
sotto osso ioide e sopra arco di cartilagine cricoide. In ogni lamina c’è una faccia
laterale pianeggiante percorsa da una cresta o linea obliqua che inizia
posteriormente e in alto con il tubercolo tiroideo superiore e termina
anteriormente e in basso con il tubercolo tiroideo inferiore. Linea obliqua divide
la faccia laterale in una regione anteriore più estesa ricoperta dal muscolo
tiroioideo e una parte posteriore più ristretta ricoperta dai muscoli
sternotiroideo e costrittore inferiore della faringe. Faccia mediale liscia e
lievemente concava. Margine superiore orizzontale e ondulato, depresso su
linea mediana nell’incisura tiroidea. Su margine inferiore c’è un piccolo rilievo o
tubercolo tiroideo inferiore, margine posteriore è quasi rettilineo e verticale.
Margine posteriore continua con due prolungamenti, uno superiore è il corno
tiroideo superiore più sviluppato e dà attacco al legamento tiroioideo laterale,
uno inferiore è il corno tiroideo inferiore che ha su faccia interna di estremità
libera una superficie articolare tramite cui è in rapporto con cartilagine cricoide
che è la faccetta articolare cricoidea. Cartilagine tiroide è ialina, può calcificarsi
con l’età.
Cartilagine cricoide: impari, forma di anello, sopra alla trachea, sostiene le altre
cartilagini e dà attacco a importanti muscoli. È in parte inferiore di laringe, sotto
cartilagine tiroide con i cui corni inferiori si articola, sopra a primo anello
tracheale con cui suo margine inferiore si unisce mediante legamento
cricotracheale. Formata in avanti e ai lati da un arco, in dietro da una lamina.
Due superfici e due margini. Superficie esterna nell’arco è convessa, su questa
ci sono due sporgenze che si articolano con corni inferiori di cartilagine tiroide,
sono faccette articolari tiroidee, in corrispondenza di lamina la superficie
esterna è percorsa da un rilievo verticale mediano che è la cresta della lamina
399
ai lati della quale ci sono le fosse della lamina. Superficie interna liscia,
leggermente concava in parte superiore della lamina. Margine superiore dà
attacco a membrana cricotiroidea, in lamina ha due faccette articolari per
cartilagini aritenoidi. Margine inferiore quasi orizzontale. Di tipo ialino, può
ossificarsi in adulto.
Cartilagini aritenoidi: pari, forma di piramidi triangolari con base in basso e
apice in alto, posteriormente sopra alla cricoide, in parte superiore e posteriore
a laringe, ai lati di linea mediana, poggiano su faccette articolari aritenoidee
della lamina della cartilagine cricoide, mobilissime, hanno attacco di molti
muscoli. Una base, tre facce, un apice. Base ha faccetta articolare per
cartilagine cricoide, in essa originano due prolungamenti che sono processo
muscolare diretto in dietro e in fuori che dà attacco a muscoli cricoaritenoidei, e
processo vocale in avanti e allungato che prosegue con apice in legamento
vocale. Faccia posteriore concava corrisponde a muscolo aritenoideo trasverso.
Faccia anterolaterale irregolare ha rilievo concavo verso l’alto che è cresta
arcuata che divide due fossette, ovvero la fossa triangolare superiore che dà
attacco a legamento ventricolare e la fossa oblunga che dà attacco a muscolo
vocale. Faccia mediale piana in basso, ridotta a un margine in alto. Apice
incurvato in dentro e in dietro si unisce a cartilagine corniculata. Apice e
processo vocale di cartilagine elastica, altre parti di ialina.
Cartilagine epiglottide: impari e mediana, forma di foglia ovalare con picciuolo
unito da legamento a faccia interna dell’angolo della cartilagine tiroide che è
legamento tiroepiglottico sotto incisura, sovrasta l’apertura superiore della
laringe, sopra cartilagine tiroide, dietro a osso ioide, forma scheletro di una
piega rivestita da mucosa che separa la radice della lingua dalla cavità laringea.
Incurvata a S su piano sagittale, a riposo è obliqua da basso in alto e da avanti a
indietro. Due facce e un contorno. Faccia anteriore: unita a parte faringea della
lingua da pliche glossoepiglottiche, in metà superiore è libera e rivestita da
mucosa che fa seguito a quella della bocca, in metà inferiore è coperta da
tessuto adiposo che riempie spazio tiroioepiglottico. Faccia posteriore rivolta
verso cavità della laringe, è rivestita da mucosa laringea, presenta in metà
inferiore il tubercolo epiglottico che continua in picciuolo a cui prende attacco
legamento tiroepiglottico. Nel contorno di cartilagine epiglottide si descrivono
margine superiore o base e due margini laterali. Margine superiore o base
convesso con lieve depressione al centro, continua con margini laterali
dentellati che in basso danno attacco a pieghe ariepiglottiche. Superfici
cosparse di fossette in cui ci sono ghiandole della tonaca mucosa, cartilagine
epiglottide è elastica. Funziona come piega valvolare, si abbassa e chiude adito
della laringe durante la deglutizione.
Cartilagini corniculate o di Santorini: due piccoli coni con apici incurvati a uncino
medialmente e indietro, si connettono per la base con apice di cartilagini
aritenoidi e sporgono posteriormente su contorno di orifizio della laringe,
formate da cartilagine elastica.
Cartilagini cuneiformi o di Morgagni: due piccoli bastoncelli, contenute in
ognuna delle pieghe ariepiglottiche, parallelamente a margine anteriore delle
cartilagini aritenoidi, loro estremità anteriore determina rilievo delle pieghe
ariepiglottiche che è tubercolo cuneiforme, incostanti, costituite da cartilagine
elastica.
Altre cartilagini minori per lo più comprese nello spessore di legamenti.
400
Articolazioni e legamenti: cartilagini laringee principali tra loro connesse tramite
articolazioni laringee o per mezzo di legamenti intrinseci ovvero a distanza, unite a
organi vicini da legamenti estrinseci. Vari segmenti cartilaginei connessi da membrane
elastiche.
Articolazioni: sono le cricotiroidee, le cricoaritenoidee, le aricorniculate.
Articolazioni cricotiroidee: pari, mettono in rapporto faccette articolari sull’arco
della cartilagine cricoide con faccette articolari di corni inferiori della cartilagine
tiroide, ogni capsula articolare cricotiroidea sottile e lassa è rinforzata da fasci
fibrosi che sono legamenti ceratocricoidei, permettono a cartilagine tiroide
inclinazione in avanti e in dietro intorno ad asse trasversale passante per
faccette articolari cricoidee. Articolazioni cricoaritenoidee: pari, tra faccette
articolari aritenoidee su margine superiore di lamina di cartilagine cricoide e
faccette articolari cricoidee a base di cartilagini aritenoidi, ogni capsula
articolare rafforzata da legamenti cricoaritenoidei che consentono un certo
movimento, cartilagini aritenoidi scivolano su cartilagine cricoide, si inclinano in
avanti e in dietro e lateralmente e ruotano intorno a loro asse verticale,
movimenti di cartilagini aritenoidi regolano apertura della rima glottidea e grado
di tensione dei legamenti vocali. Articolazioni aricorniculate: pari, tra apice di
cartilagini aritenoidi e base di cartilagini corniculate.
Membrane elastiche: tese sotto mucosa, sono le quadrangolari, le elastiche
delle parti media e inferiore della laringe. Membrane quadrangolari: pari, vanno
dai margini laterali di epiglottide a faccia mediale di cartilagini aritenoidi e a
cartilagini corniculate, margine superiore è libero e ispessito, forma legamento
ariepiglottico, margine inferiore ispessito forma legamento ventricolare che è
sostegno di corda vocale falsa. Membrane elastiche della parte media della
laringe: sottili, delimitano un diverticolo tappezzato da mucosa che è ventricolo
laringeo di Morgagni. Membrane elastiche della parte inferiore della laringe:
formano il cono elastico, inferiormente si inserisce su circonferenza superiore di
anello della cartilagine cricoide, sale verso alto e si restringe appiattendosi in
due lamine destra e sinistra che terminano con margine superiore libero e
convergono verso linea mediana, lamine anteriormente si fissano a faccia
interna di cartilagine tiroide, posteriormente a processo vocale di cartilagine
aritenoide, loro margine libero è legamento vocale che insieme a muscolo
vocale forma la corda vocale vera che è tesa tra faccia interna di cartilagine
tiroide a processo vocale di cartilagini aritenoidi, legamento vocale è di natura
elastica e consente di modificare lunghezza della corda vocale.
Legamenti intrinseci: sono il tiroepiglottico e il cricocorniculato. Legamento
tiroepiglottico: elastico, fissa picciuolo di epiglottide ad angolo diedro di
cartilagine tiroide. Legamento cricocorniculato o giugale: è elastico, da parte
mediana di margine superiore di lamina cricoide ad apice di cartilagini
corniculate.
Legamenti estrinseci: connettono laringe a osso ioide, a lingua, a faringe, a
primo anello tracheale, sono sotto forma di legamenti o di membrane.
Membrana tiroioidea: lamina fibroelastica, va da margine superiore di corpo e di
grandi corni di osso ioide a margine superiore e corni superiori di cartilagine
tiroide, si ispessisce nel mezzo e sui lati formando legamento tiroioideo mediano
e legamenti tiroioidei laterali, in loro spessore ci sono cartilagini accessorie,
attraversata lateralmente da ramo interno di nervo laringeo superiore e da vasi
laringei superiori. Legamento cricotracheale: tra margine inferiore di cartilagine
401
cricoide e margine superiore di primo anello tracheale. Legamento ioepiglottico:
va da corpo di osso ioide a faccia anteriore di cartilagine epiglottide, di natura
elastica, favorisce ritorno di epiglottide dopo deglutizione. Legamento
glossoepiglottico: fissa epiglottide a lingua, solleva plica glossoepiglottica
mediana, di natura elastica. Legamento faringoepiglottico: tra faringe e margine
laterale di cartilagine epiglottide.
Muscoli: tutti striati volontari, distinti in intrinseci, che hanno entrambe le inserzioni
sulle parti cartilaginee della laringe, ed estrinseci, che hanno uno dei capi di inserzione
su parti ossee o su organi vicini e l’altro su cartilagini laringee. Gli intrinseci possono
allargare o restringere la rima della glottide consentendo respirazione o fonazione,
sono: Muscolo cricotiroideo: pari, in parte inferiore di faccia anterolaterale della
laringe, forma di triangolo con apice che si fissa ad arco cricoideo e base che
raggiunge margine inferiore della cartilagine tiroide, si divide in due fasci, tende
e allunga legamenti vocali, è muscolo tensore delle corde vocali, avvicinando
tra loro i labbri vocali è un muscolo fonatore.
Muscolo cricoaritenoideo posteriore: pari, dietro a cartilagine cricoide, sotto
mucosa faringea, forma triangolare, fasci originano da fossa della lamina della
cartilagine cricoide e si portano verso alto a processo muscolare di cartilagine
aritenoide, contraendosi tirano in dietro, medialmente e in basso i processi
muscolari di aritenoidi, processi vocali si allontanano e si innalzano dilatando
rima glottidea, è il principale muscolo ad azione respiratoria.
Muscolo cricoaritenoideo laterale: pari, applicato lateralmente a cono elastico,
coperto da lamina di cartilagine tiroide, forma triangolare, va da margine
superiore di arco cricoideo a processo muscolare di aritenoide, muscoli
contraendosi portano avanti e lateralmente processi muscolari di aritenoidi
inclinando medialmente i processi vocali, avvicinamento di corde vocali con
costrizione di rima glottidea, azione antagonista a muscolo cricoaritenoideo
posteriore ed è fonatore.
Muscolo tiroaritenoideo: pari, origina da faccia posteriore di lamina tiroidea,
fasci in dietro e in alto in compagine di corda vocale, prende inserzione su
margine laterale, in fossa oblunga e su processo vocale di cartilagine aritenoide.
Un fascio laterale e uno mediale, il mediale è muscolo vocale, se si contrae
provoca aumento di tensione di corda vocale, è costrittore della glottide.
Muscolo aritenoideo trasverso: unico impari, ricoperto posteriormente da due
aritenoidei obliqui, tra margini laterali di due cartilagini aritenoidi, avvicina
cartilagini aritenoidi e porzione intercartilaginea di rima della glottide.
Muscolo aritenoideo obliquo: pari, sovrasta il muscolo cricoaritenoideo
posteriore, ricoperto da mucosa faringea, da processo muscolare di aritenoide
passa su faccia posteriore di cartilagine, entra in plica interaritenoidea, si
inserisce ad apice di aritenoide da altro lato fondendosi con muscolo
ariepiglottico, restringe adito laringeo e vestibolo della laringe.
Muscolo ariepiglottico: pari, da porzione alta di margine laterale di aritenoide e
da aritenoideo obliquo, penetra in plica ariepiglottica, termina su margine
laterale di epiglottide, avvicina pieghe ariepiglottiche su linea mediana, trae in
basso epiglottide concorrendo a chiudere adito laringeo.
Gli estrinseci sono:
Muscolo sternotiroideo
Muscolo tiroioideo
402
Muscolo stilofaringeo
Muscolo faringopalatino
Muscolo costrittore inferiore della faringe
Chiusura di adito laringeo dovuta a meccanismi di passaggio di bolo alimentare
attraverso istmo delle fauci che spinge in basso e in dietro epiglottide, e di
innalzamento di laringe durante la deglutizione a opera di muscoli della faringe.
Configurazione interna: cavità delimitata da formazioni cartilaginee, legamentose e
muscolari, tappezzata da tonaca mucosa. A cavità di laringe si perviene attraverso
orifizio ellittico che è apertura superiore o adito della laringe.
Apertura superiore o adito della laringe: apertura a contorno ovale con asse
maggiore sagittalmente obliquo in basso e in dietro, dimensioni e forma variano.
Delimitato anteriormente da margine libero di cartilagine epiglottide, lateralmente e
posteriormente da due pieghe della mucosa che sono pieghe ariepiglottiche che
congiungono margini laterali di epiglottide con sommità di cartilagini aritenoidi, in
tratto posteriore di pieghe ci sono due tubercoli corrispondenti a cartilagini cuneiforme
e corniculata. Pieghe ariepiglottiche convergono posteriormente su linea mediana e
delimitano fessura verticale che è fessura o incisura interaritenoidea su cui mucosa
forma piega. Orifizio di laringe mantenuto aperto o riaperto da elasticità di epiglottide
e di legamenti ioepiglottico e glossoepiglottico che quando muscoli costrittori si
rilasciano tornano in posizione di riposo. Attraverso adito laringeo velo di muco che
risale da trachea è riversato in ipofaringe o laringofaringe e in esofago.
Cavità della laringe: meno ampia di circonferenza esterna di laringe, in parte media
è come fessura sagittale per presenza di due rilievi orizzontali ai lati, uno sopra l’altro,
sono pieghe ventricolari superiori e pieghe vocali inferiori e permettono di dividere
cavità laringea in tre parti che sono segmento superiore sopraglottico o vestibolo,
segmento medio che è parte più ristretta, segmento inferiore o sottoglottico.
Vestibolo laringeo: tra adito alla laringe e rima del vestibolo che è tra pieghe
ventricolari, limitato anteriormente da faccia posteriore di epiglottide,
lateralmente da faccia mediale di pieghe ariepiglottiche, posteriormente da
faccia anteriore di piega interaritenoidea.
Segmento medio: a ciascun lato due rilievi orizzontali diretti da avanti in dietro,
il superiore è piega ventricolare, l’inferiore è piega vocale, tra le due c’è fessura
che immette in diverticolo di cavità laringea, è ventricolo laringeo o di
Morgagni. Tra pieghe ventricolari c’è rima del vestibolo, tra pieghe vocali c’è
rima della glottide. Pieghe ventricolari o corde vocali false da angolo rientrante
di cartilagine tiroide a rilievi formati da cartilagini cuneiformi su pieghe
ariepiglottiche, contengono in spessore il legamento ventricolare e le ghiandole
laringee medie. Pieghe vocali o corde vocali vere sono al di sotto di pieghe
ventricolari, tra angolo di cartilagine tiroide e processo vocale di cartilagini
aritenoidi, più spesse e sporgenti verso linea mediana, hanno tre facce
superiore, mediale, laterale. Faccia superiore delimita accesso a ventricolo
laringeo; faccia mediale rivolta in basso verso lume della laringe; faccia laterale
aderente a parete laterale della laringe; margine libero di ogni corda sporge
verso cavità e delimita con quello dell’altra la rima della glottide; pieghe vocali
contengono in tratto anteriore il legamento vocale e il muscolo vocale, il tratto
posteriore è formato dal processo vocale di cartilagini aritenoidi. Rima della
glottide è punto più ristretto di cavità, forma triangolare con apice in avanti,
corrispondente ad angolo di cartilagine tiroide, base in dietro tra cartilagini
aritenoidi. Ventricolo laringeo comunica con cavità laringea tramite fessura
403
ellittica, allungata da avanti a indietro e delimitata superiormente da faccia
inferiore di piega ventricolare e inferiormente da faccia superiore di corda
vocale, profondità varia con stato di contrazione della muscolatura, si prolunga
anteriormente e superiormente in diverticolo che è appendice del ventricolo tra
muscolo tiroaritenoideo e lamina tiroidea a esterno e legamento ariepiglottico a
interno.
Segmento inferiore o sottoglottico: tra glottide e piano che passa per margine
inferiore di cartilagine cricoide, delimitato in avanti da parte inferiore di
cartilagine tiroide, da legamento cricotiroideo, da faccia interna di arco
cricoideo, lateralmente dal cono elastico, posteriormente dalla lamina cricoidea.
Assume forma pressoché cilindrica.
Fonazione: prima azione a livello polmonare con emissione di aria espiratoria in
quantità e a pressione regolata, aria a rima glottidea mette in vibrazione le corde
vocali, apparato risonatore che aiuta a emettere suoni è formato da cavità orale e
faringea che amplificano suono e agiscono come filtro in suono. Funzioni di apparato
risonatore regolate da movimenti della lingua e da azione di muscoli orofaringei.
Lingua importante anche in articolazione dei suoni, insieme a labbra, guance, processi
alveolodentali, seni nasali e paranasali, palato duro e molle, mandibola, osso ioide,
parete posteriore di laringe.
Fissazione della gabbia toracica: contrazione combinata di muscoli costrittori di
laringe chiude completamente rima della glottide compresa porzione intercartilaginea,
pieghe vocali sono strettamente addossate tra loro e formano una sorta di sfintere, se
si inspira profondamente si chiude rima della glottide, si contraggono muscoli
anterolaterali dell’addome e si può aumentare pressione in torace, questi movimenti
formano manovra di Valsalva. Chiusura di rima della glottide e contrazione di muscoli
addominali irrigidiscono parete toracica, come solido sostegno a muscoli del tronco e
del cingolo scapolare consentendo di compiere sforzi notevoli, questa azione è
fissazione della gabbia toracica.
Vasi e nervi: arterie sono la laringea superiore, la cricoidea, la laringea inferiore.
Vene fanno capo alla giugulare interna tramite le tiroidee superiori e alle vene
omonime per mezzo delle tiroidee inferiori. Linfatici numerosi, quelli di parte
sopraglottica fanno capo ai linfonodi giugulari interni, quelli della parte sottoglottica a
linfonodi giugulari, sopraclaveari, sternocleidomastoidei. Nervi provengono da nervo
laringeo superiore e da laringeo inferiore del vago, il superiore dà rami sensitivi a
mucosa laringea e rami motori per muscolo cricotiroideo, l’inferiore dà rami motori per
tutti gli altri muscoli.
Struttura della mucosa laringea: tonaca mucosa formata da epitelio di
rivestimento e da lamina propria. Epitelio di rivestimento: batiprismatico pluriseriato
vibratile con cellule caliciformi mucipare, vicino a due labbri vocali e ad adito laringeo
è pavimentoso composto con calici gustativi, corda vocale vera ha colorito biancastro
rispetto a roseo della falsa per continua vibrazione e sollecitazione meccanica di
questo epitelio. Lamina propria sottile, contiene linfociti, in parte superiore di
ventricolo laringeo sono organizzati in noduli che formano la tonsilla laringea, lamina
propria ricca di fibre elastiche che trapassano in membrana elastica che continua con
pericondrio delle cartilagini o con connettivo che avvolge muscoli. Tonaca
sottomucosa: più evidente in parte inferiore della laringe dove condotto trapassa in
trachea. In tonaca propria di mucosa laringea si trovano ghiandole tubuloacinose a
secrezione sierosa, mucosa, mista. 404
TRACHEA E BRONCHI
TRACHEA: canale impari e mediano, inizia nel collo a seguito di laringe, termina nel
torace biforcandosi nei bronchi destro e sinistro.
Forma, posizione e rapporti: forma di cilindro appiattito posteriormente, 10-12 cm
di lunghezza, 16-18 mm di diametro, su lato sinistro ha due lievi depressioni, una nel
collo per ghiandola tiroide che è impronta tiroidea, una nel torace vicino a biforcazione
dovuta ad arco aortico che è impronta aortica. Trachea formata da 15-20 anelli
cartilaginei connessi da lamine fibrose che sono legamenti anulari, anelli sono
incompleti posteriormente dove sono in continuità con parete membranosa della
trachea e formano scheletro del condotto, mantenendo lume pervio. Trachea da C6 a
T4-T5, in proiezione anteriore punto di biforcazione corrisponde a linea orizzontale
passante per terze cartilagini costali, posizione varia con età. Estremità superiore
mobile, si sposta in alto e in basso seguendo movimenti di laringe in fonazione e
deglutizione, è estensibile, si allunga e si accorcia in movimenti di estensione e di
flessione della testa e della colonna cervicale, in basso decorso devia leggermente
verso destra portandosi profondamente. Una parte cervicale e una toracica:
Parte cervicale: lunga 4 cm, comprende primi 5-6 anelli tracheali, limite inferiore
segnato da incisura giugulare dello sterno, primi tre anelli coperti anteriormente
da istmo della tiroide che aderisce strettamente, sotto da connettivo adiposo
che è abbondante in incisura giugulare dello sterno e continua nel mediastino,
in connettivo ci sono linfonodi pretracheali e decorrono vene tiroidee inferiori.
Superficialmente parte cervicale di trachea corrisponde a fasce del collo, a
muscoli sottoioidei, a spazio sovrasternale formato da sdoppiamento di fascia
cervicale superficiale che si fissa a due labbri di incisura giugulare dello sterno.
A lato decorrono arteria carotide comune, vena giugulare interna, nervo vago,
che formano fascio vascolonervoso. Posteriormente in rapporto con esofago che
devia verso sinistra e forma con trachea angolo diedro in cui decorre nervo
ricorrente di sinistra, nervo ricorrente di destra converge verso faccia posteriore
di trachea. Lateralmente in rapporto con lobi di tiroide e sotto con fascio
vascolonervoso del collo.
Parte toracica: circondata da connettivo lasso che contiene linfonodi tracheali,
anteriormente incrociata da vena brachiocefalica sinistra e in avanti corrisponde
a timo e sterno, in basso faccia anteriore in rapporto con arco di aorta, tronco
brachiocefalico, carotide comune sinistra. Su lato destro in rapporto con nervo
vago destro, con vena azigos, con pleura mediastinica. Su lato sinistro con
nervo laringeo inferiore o ricorrente sinistro, con arco di aorta, con pleura
mediastinica. Posteriormente con esofago che la separa da colonna vertebrale.
A livello di biforcazione in rapporto con pericardio e atri del cuore, davanti su
piano inferiore c’è la biforcazione del tronco dell’arteria polmonare il cui ramo
destro si pone direttamente in rapporto con la trachea.
BRONCHI: a livello di T4-T5 trachea si divide in due bronchi principali, destro e
sinistro, raggiungono ilo polmonare dove si dividono in arborizzazione contenuta in
polmone, bronchi da ramificazione di due tronchi principali sono gli intrapolmonari,
due condotti dove si formano per biforcazione di trachea sono i bronchi
extrapolmonari.
Forma, posizione e rapporti: due bronchi si portano in basso e lateralmente
rispetto a trachea, formano con suo asse longitudinale un angolo differente, 20° per
bronco destro e 40°-50° per bronco sinistro, bronco destro ha calibro maggiore di
sinistro ma lunghezza minore, polmone destro ha infatti maggior volume e maggior
405
capacità respiratoria di polmone sinistro ed è maggiormente ventilato. Imbocco per
due bronchi separato da cresta sagittale che segna punto di biforcazione che è carena
o sprone tracheale. Bronchi entrano in compagine di peduncoli polmonari, in rapporto
con vasi e nervi che entrano o escono da polmoni, con rami di arterie polmonari, con
vene polmonari, con arterie bronchiali, con vene bronchiali anteriori e posteriori, con
rami bronchiali del vago, con plesso cardiaco. A cavallo di bronco sinistro c’è arco
dell’aorta, bronco sinistro è incrociato alla sua origine, posteriormente, da esofago.
Dietro a bronco destro decorre vena azigos che descrive arco sopra bronco prima di
gettarsi in vena cava superiore, davanti a bronco destro c’è vena cava superiore.
Vasi e nervi di trachea e bronchi: arterie da tiroidea inferiore e da toracica interna,
quelle per bronchi da bronchiali, rami di aorta. Vene si versano in vene tiroidee
inferiori e in esofagee, quelle dei bronchi in vene bronchiali. Linfatici molto numerosi,
fanno capo a linfonodi cervicali profondi, tracheali, bronchiali. Nervi provengono da
nervo ricorrente e da plesso polmonare anteriore, nervi dei bronchi provengono da
plessi polmonari anteriore e posteriore.
Struttura della trachea e dei bronchi: stessa struttura, scheletro formato in avanti
e sui lati da anelli cartilaginei, dorsalmente mancano anelli e parete è membranosa,
anelli cartilaginei contenuti in tonaca fibrosa che posteriormente dove anello è
incompleto è arricchita da componente muscolare. In tonaca fibrosa si trovano tonaca
sottomucosa e più profondamente tonaca mucosa. Tonaca mucosa: liscia in avanti, in
parte posteriore si solleva in pieghe longitudinali, formata da epitelio di rivestimento
cilindrico pluriseriato e da tonaca propria. Epitelio di rivestimento: provvisto di ciglia
vibratili, movimento crea corrente di muco verso esterno, intercalate a cellule cigliate
ci sono cellule mucipare caliciformi e cellule con microvilli in superficie, verso base di
epitelio cellule basali e cellule con granuli citoplasmatici elettrondensi dette cellule P o
cellule di Feyrter, considerate cellule neuroendocrine che contengono serotonina e
neuropeptidi e ricevono fibre nervose che formano giunzioni citoneurali, sono isolate o
in piccoli gruppi chiamati NEB, rilasciano granuli in caso di ipossia adattando strutture
di vie aeree a caratteristiche di aria inspirata. Lamina propria: connettivo ricco di fibre
elastiche, attraversato da condotti escretori di ghiandole, contiene noduli linfatici.
Tonaca sottomucosa: sottile anteriormente, più spessa in parte membranosa,
connettivo lasso con lobuli adiposi, contiene corpi di ghiandole tubuloacinose
composte a secrezione sierosa, mucosa, mista, sono ghiandole tracheali, in parte
membranosa fascetti di fibrocellule muscolari lisce a decorso trasversale (muscolo
tracheale) che si inseriscono su faccia interna di anelli tracheali o su legamenti anulari
tra anelli cartilaginei, dietro a questi fascetti ce ne sono altri a decorso longitudinale
che si portano da trachea a esofago formando muscolo tracheoesofageo. Tonaca
fibrosa: tessuto connettivo denso ricco di fibre elastiche, circonda anelli cartilaginei di
cartilagine ialina e si fonde con loro pericondrio, in intervallo tra anelli forma legamenti
anulari. Anelli cartilaginei alti 3-4 mm, spessore 1,5 mm, incompleti posteriormente,
separati da legamenti anulari, 15-20 in trachea, 4-6 in bronco destro, 9-12 in bronco
sinistro, formati da cartilagine ialina. POLMONI
Organi in cui avvengono scambi gassosi tra aria e sangue (ematosi), sono in logge
pleuropolmonari di cavità toracica, separati da spazio mediano tra colonna vertebrale
e sterno che è mediastino, che accoglie sacco pericardico con cuore, timo, grossi vasi,
esofago, trachea, bronchi. Logge pleuropolmonari delimitate lateralmente da coste e
da muscoli intercostali, medialmente da mediastino, inferiormente da diaframma,
406
superiormente da organi a livello di apertura superiore di torace che sono vasi
succlavi, plesso brachiale, muscolo scaleno anteriore. Da mediastino arrivano a
polmoni bronchi, vasi e nervi che formano peduncolo polmonare. Polmoni avvolti da
membrana sierosa che è pleura formata da foglietto viscerale che aderisce a
superficie dell’organo e foglietto parietale che tappezza superficie di logge polmonari,
due foglietti continuano uno nell’altro a livello di ilo, tra due foglietti c’è cavità pleurica
che contiene sottile velo di liquido, a interno di cavità c’è pressione negativa che
permette a polmoni di espandersi in inspirazione.
Forma, posizione e rapporti: diametro verticale 25-26 cm, diametro sagittale alla
base 16 cm, diametro trasverso alla base 10-11 cm a destra e 7-8 cm a sinistra, in
femmina valori inferiori, peso nel maschio 680 g nel destro e 620 g nel sinistro, in ogni
polmone 300 milioni di alveoli polmonari ripieni di aria, polmone in acqua galleggia.
Capacità polmonare è quantità di aria contenuta nei polmoni, in inspirazione polmoni
possono contenere 3400-3700 cm³, quantità di aria che viene inalata ed emessa con
inspirazione ed espirazione normale è di 500 cm³. Colore dei polmoni varia secondo
l’età, prima di nascita è rosso bruno, in bambino è roseo, in adulto grigio biancastro
con macchie scure, in anziano grigio più scuro, per accumulo di pigmento inalato con
aria. In superficie polmonare aree poligonali di diametro massimo di 1 cm, contorno
segnato da linee sede di maggiore pigmentazione, corrispondono a facce superficiali di
lobuli polmonari più periferici e linee di contorno sono date da connettivo
interlobulare. Polmone ha consistenza molle e spugnosa, ha alto grado di elasticità che
contribuisce a espulsione di aria durante espirazione. Ha forma di cono con
asportazione di parte mediale con piano di taglio verticale, c’è base o faccia
diaframmatica, apice, faccia laterale o costovertebrale, faccia mediale o mediastinica,
tre margini anteriore, posteriore, inferiore.
Base o faccia diaframmatica: forma semilunare, inclinata in basso e in dietro,
concava medialmente, con interposizione di diaframma entra in rapporto con
lobo destro del fegato a destra e con lobo sinistro del fegato, con stomaco, con
milza a sinistra, posteriormente in rapporto con ghiandola surrenale e polo
superiore del rene, a sinistra base polmonare formata soprattutto da lobo
inferiore, a destra anche lobo medio partecipa a delimitazione di base
polmonare in sede anteriore e mediale.
Faccia laterale o costovertebrale: convessa, corrisponde a coste e a spazi
intercostali, in dietro fino a parti laterali di corpi di vertebre toraciche, in avanti
fino quasi a linea mediana, è la più estesa delle facce polmonari,
posteriormente accolta in doccia polmonare del torace, in porzione superiore ha
impronte costali, in alto continua con apice, in basso con base, in avanti e in
dietro per mezzo di margini anteriore e posteriore con faccia mediale.
Attraverso cavità pleurica è in rapporto con pleura parietale e con fascia
endotoracica che aderisce a piano periostale e aponeurotico di parete toracica.
Faccia mediale o mediastinica: concava, verticale, tra margini anteriore e
posteriore, in vicinanza di margine posteriore ha depressione con ilo dove
penetrano in polmone bronchi e nervi ed entrano ed escono vasi, ilo è sede di
linfonodi ilari, a destra ha forma rettangolare, a sinistra di racchetta con manico
verso basso, a livello di ilo c’è riflessione di pleura parietale in pleura viscerale,
sotto ilo due foglietti sierosi si prolungano inferiormente da peduncolo
polmonare a diaframma formando legamenti triangolari dei polmoni o legamenti
polmonari che individuano in faccia mediale una zona preilare e una retroilare.
Davanti e sotto ilo c’è superficie incavata che è fossa cardiaca più profonda a
407
sinistra, su faccia mediale presso margine posteriore c’è doccia verticale che su
polmone destro è stretta e poco profonda, determinata da vena azigos, su
polmone sinistro è più larga e profonda ed è data da aorta toracica, davanti a
solco a destra c’è impronta di vena cava superiore, a sinistra quella di vena
anonima sinistra.
Apice: parte sopra margine superiore di 2^ costa, è come cono arrotondato, a
destra è incurvato in avanti e medialmente, a sinistra meno distinto da resto di
polmone, medialmente incrociato da arteria succlavia che lascia impronta,
medialmente in rapporto con arteria intercostale suprema e con toracica
interna, posteriormente con ganglio cervicale inferiore del simpatico. In
rapporto con parte più alta di apici polmonari sono le radici inferiori del plesso
brachiale.
Margine anteriore: sottile, inizia sotto apice e scende verticalmente tra faccia
laterale e mediale, convesso, a sinistra presenta inferiormente l’incisura
cardiaca per la presenza del cuore, a sinistra nel continuare con margine
inferiore forma piccola sporgenza che è lingula, che ricopre l’apice del cuore.
Margine posteriore: arrotondato e sinuoso, inizia all’apice, separa
posteriormente facce laterale e mediale, in basso sfuma man mano che si
avvicina a margine inferiore.
Margine inferiore: forma semilunare, ha tratto laterale convesso e mediale
concavo, in porzione laterale separa base da faccia costovertebrale, in porzione
mediale è più corto, segna confine tra base e faccia mediastinica seguendo
linea di inserzione di sacco pericardico su diaframma.
Superficie di polmone percorsa da scissure che si approfondano fino a ilo dividendo
organo in lobi. A destra due scissure: la principale od obliqua origina in parte superiore
di ilo, va in alto e in dietro, oltrepassa margine posteriore e attraversa faccia
costovertebrale portandosi obliquamente e in basso fino a base, attraversa base e
continua su faccia mediale terminando in parte inferiore di ilo, la secondaria od
orizzontale si stacca dalla principale sulla faccia laterale a livello di 4^ costa,
attraversa orizzontalmente faccia laterale, oltrepassa margine anteriore, percorre
faccia mediastinica e termina in ilo. Per presenza di scissure, polmone destro diviso in
tre lobi che sono superiore, medio, inferiore. In polmone sinistro una sola scissura che
corrisponde alla principale del polmone destro, divide polmone sinistro in lobi
superiore e inferiore. Pleura viscerale si approfonda in scissure fino a ilo, separando
lobi tra loro.
Zone o segmenti polmonari: lobi hanno vascolarizzazione e ventilazione propria, in
ogni lobo si distinguono zone o segmenti polmonari. Lobi sono anatomicamente
separati, segmenti uniti tra loro da connettivo interstiziale. Segmento o zona
polmonare è territorio, parte di lobo, indipendente rispetto a parti contigue per
presenza di un’arteria, ramo della polmonare, di un bronco, di una rete venosa
perizonale funzionale, esiste nel polmone anche un secondo circolo venoso bronchiale
satellite del bronco zonale. In ogni polmone ci sono 10 zone.
Topografia toracopolmonare: in vivente in stato di media distensione di polmone,
apice polmonare corrisponde ad apertura superiore del torace e oltrepassa di 1-3 cm
la clavicola, apici di due lati a stesso livello. Margine anteriore di ogni polmone inizia
dietro ad articolazione sternoclavicolare, scende obliquamente dietro a manubrio dello
sterno fino a livello di seconde articolazioni condrosternali, da qui margine anteriore di
polmone destro oltrepassa la linea mediana scendendo dietro faccia posteriore dello
sterno a livello di 4^-5^ cartilagine costale sinistra, poi si fa obliquo verso destra e
408
raggiunge faccia posteriore di 6^-7^ cartilagine costale dove continua con margine
inferiore. Margine anteriore di polmone sinistro decorre dietro sterno a sinistra di linea
mediana, parallelo a margine di polmone destro fino a 4^ cartilagine costale sinistra,
si inclina in fuori delimitando incisura cardiaca e si riporta medialmente fino a 6^
cartilagine costale dove trapassa in margine inferiore. Margini anteriori occupano
quasi completamente i corrispondenti seni pleurali, che hanno piccoli cambiamenti di
posizione durante respirazione, solo a livello di incisura cardiaca seno pleurale è più
profondo e si discosta da margine polmonare. Tratto anteromediale di margine
inferiore inizia a destra dietro estremità sternale di 6^-7^ cartilagine costale e a
sinistra più esternamente a margine superiore di terzo laterale di 6^ cartilagine
costale. Margine inferiore si porta in basso e in fuori e orizzontalmente indietro,
anteriormente su linea emiclaveare si proietta a livello di 6^ costa, lateralmente su
linea ascellare media incrocia 8^ costa, posteriormente su proiezione di margine
vertebrale della scapola incrocia 10^ costa. Parti che si espandono maggiormente
durante inspirazione sono quella costale e quella diaframmatica. Scissure principali
proiettate su parete toracica corrispondono a linea che da processo spinoso di T3 si
porta in basso e lateralmente per raggiungere spina della scapola, dove discende fino
a linea ascellare media a livello di 5^ costa per terminare a livello di 6^ costa su linea
emiclaveare. Scissura secondaria di destra si dirama da linea di proiezione di scissura
principale a livello di 4^ costa e raggiunge lo sterno.
Vasi e nervi: due diversi sistemi vascolari, uno funzionale dei vasi polmonari che
formano piccola circolazione, uno nutritizio dei vasi bronchiali che fa parte di grande
circolazione, anastomosi tra due sistemi.
Sistema dei vasi polmonari: due rami destro e sinistro del tronco polmonare
entrano in polmoni a ilo, si ramificano accollandosi a rami bronchiali e seguendo
loro suddivisioni fino ad arteriole terminali che decorrono lungo i bronchioli e i
condotti alveolari, ramuscoli formano rete capillare in parete di alveoli, da rete
capillare perialveolare originano venule che decorrono in setti interlobulari
finché si riuniscono in rami venosi maggiori che accompagnano i bronchi
decorrendo su lato opposto a quello su cui si trova l’arteria. Si formano due
vene polmonari per ogni polmone che escono da ilo e vanno ad atrio sinistro del
cuore.
Sistema dei vasi bronchiali: arterie bronchiali originano da aorta toracica, tre
rami, uno per polmone destro e due per sinistro, arterie bronchiali danno rami
per formazione di peduncolo e poi penetrano in polmone e si ramificano
seguendo divisioni di albero bronchiale fino a ramuscoli distali che
vascolarizzano parete di bronchioli intralobulari. Vasi bronchiali formano in
parete di bronchi due reti capillari, una superficiale per mucosa, una profonda
per muscoli e ghiandole, ramificazioni di arteria bronchiale arrivano fino a lobuli
e formano sistema capillare in comunicazione con quello dato da rami di arteria
polmonare. Capillari di sistema bronchiale si uniscono in vene, quelle da bronchi
sono più sottili e sboccano in vene polmonari, quelle di bronchi più grossi si
aprono in vene bronchiali in cui sfociano anche rami venosi che provengono da
parete di vasi polmonari, da connettivo interstiziale, da linfonodi di ilo, da faccia
posteriore di pericardio. Vene bronchiali si uniscono in uno o due tronchi che
sboccano in vene azigos ed emiazigos.
Comunicazione tra due sistemi: alcune piccole vene bronchiali sboccano in vene
polmonari, rami di arterie polmonari, uniti a rami di arterie bronchiali da piccoli tronchi
anastomotici, sangue di capillari alveolari si può riversare in minima parte in venule
409
bronchiali anziché in polmonari. Vene polmonari ricevono piccola quota di sangue non
ossigenato da vene bronchiali. Vasi linfatici del polmone molto numerosi, i superficiali
sono sotto pleura e fanno capo a linfonodi di ilo e di peduncolo polmonare, i profondi
originano da parete di bronchi e di vasi, fanno capo a linfonodi di ilo e di peduncolo
polmonare. Linfonodi fanno parte di sistema dei linfonodi bronchiali, hanno colorazione
grigio brunastra o nera per pigmento scuro che vi si deposita. Linfonodi intrapolmonari
sono linfonodi veri e propri, in polmone sono satelliti di bronchi di calibro maggiore e
sono più numerosi e grandi in vicinanza di ilo polmonare. Nervi derivano da plessi
polmonari anteriore e posteriore, formati da rami del nervo vago e del simpatico
toracolombare, accompagnano bronchi e hanno gangli su loro decorso. Rami del vago
hanno fibre broncocostrittrici e vasodilatatrici, quelli del simpatico hanno fibre
broncodilatatrici e vasocostrittrici.
Organizzazione interna e struttura: suddiviso in territori macroscopici tra loro
indipendenti con ventilazione e irrorazione indipendente, territori sono lobi e zone,
ogni zona comprende lobuli polmonari connessi da connettivo interstiziale, lobuli
superficiali riconoscibili anche a esterno, loro limiti visibili sotto forma di sottili linee
biancastre o grigie. Ogni lobulo formato da 10-15 unità elementari che sono acini
polmonari. Lobi forniti da bronchi di prim’ordine, rami del bronco principale o bronchi
lobari, zone ricevono bronchi di secondo ordine da ramificazione di bronchi di
prim’ordine o direttamente da bronco principale o bronchi zonali o bronchi segmentali,
bronchi zonali si dividono in connettivo interlobulare e formano i bronchi lobulari,
ognuno dei quali fa capo a un lobulo, a interno del lobulo i bronchi lobulari si
ramificano e danno origine a bronchioli intralobulari che si dividono in bronchioli
terminali per ventilazione di acini. Ramificazioni di bronchioli in lobulo formano
parenchima polmonare, insieme di bronchi che precedono bronchi lobulari è parte
intrapolmonare dell’albero bronchiale. Arterie polmonari si ramificano decorrendo a
lato dei bronchi in posizione dorsolaterale, seguono suddivisioni dei bronchi fino a
livello degli alveoli dove forniscono reti capillari. Arterie bronchiali, vasi linfatici e nervi
si ramificano insieme a vasi polmonari satelliti di albero bronchiale, vene polmonari si
formano da radici che drenano acini e confluiscono in vasi perilobulari che decorrono
in connettivo interstiziale fino a vene polmonari in rapporto con superficie ventrale dei
bronchi. Albero bronchiale e vasi associati avvolti da connettivo ricco di fibre elastiche
che continua lungo le vene dove si confonde con connettivo interstiziale, a superficie
di polmone connettivo stromale si fonde con tessuto connettivo di strato
sottomesoteliale di pleura viscerale.
Distribuzione intrapolmonare delle componenti bronchiale e vascolare:
ognuno dei due bronchi principali raggiunge polmone a livello di ilo e vi penetra
dirigendosi in basso, in fuori, in dietro, da ognuno dei due bronchi prima di ilo e dopo
in polmone si staccano rami collaterali, bronco diminuisce di calibro, modalità di
ramificazione è monopodica e si ripete in successive divisioni di rami collaterali di
prim’ordine fino a bronchioli terminali dove ramificazione diventa dicotomica ovvero
ogni ramo si sdoppia in rami di calibro uguale che formano un angolo ottuso o si
dividono a T. Drenaggio venoso di zone polmonari è assicurato da tre ordini di vene
per ogni zona, da vene che decorrono in zona affiancate a rami arteriosi e bronchiali,
da tronchi venosi che decorrono a periferia di zone detti interzonali perché tra zona e
zona, in parte di zona superficiale da vene a decorso sottopleurico. Bronchi principali
hanno struttura simile a trachea, in successive ramificazioni loro struttura muta per
diminuzione di componente cartilaginea e aumento di componenti elastica e
muscolare, parete di bronchi si fa sempre più flessibile e adattabile a cambiamenti di
410
volume in albero bronchiale. In rami maggiori anelli cartilaginei sostituiti da placche
cartilaginee, all’inizio grandi e stipate, poi piccole e rare, cartilagine scompare in
bronchi di diametro di 1 mm. Cartilagine è ialina in placche più grandi ed elastica in
placche minori. Componente muscolare formata da fascetti a decorso circolare e poi a
spirale, contrazione di muscolatura restringe il lume e accorcia i bronchi senza
occluderli. Con progredire di ramificazioni parete di bronchi diventa più sottile, epitelio
di rivestimento cilindrico cigliato diventa semplice e più basso, lamina basale si riduce
di spessore, lamina propria contiene abbondanti fibre elastiche e linfociti, tonaca
sottomucosa resta spessa in punti in cui ci sono acini di ghiandole bronchiali,
scompare in ramificazioni minori dove non ci sono più ghiandole. Ghiandole bronchiali
sono tubuloacinose a secrezione mucosa, sierosa e mista. Tonaca fibrosa formata da
connettivo denso e fibre elastiche, accoglie placche cartilaginee, continua con
connettivo peribronchiale e con quello che circonda grossi vasi.
Parenchima polmonare: formato da territori indipendenti delimitati da setti
connettivali, ovvero i lobuli polmonari che hanno forma diversa, quelli superficiali
hanno forma di piramidi con base verso superficie del polmone, quelli profondi sono
poliedrici. Ogni lobulo ha un bronco lobulare accompagnato da un ramo dell’arteria
polmonare, si ramifica in lobulo dando da tre a 5 bronchioli terminali o minimi ognuno
dei quali forma un acino che è la più piccola unità funzionale del polmone. Bronchiolo
terminale identifica ultimo tratto di albero bronchiale che trasporta aria, in
ramificazioni successive ci sono alveoli e iniziano scambi di gas con sangue. In ogni
acino il bronchiolo terminale dà origine a due bronchioli respiratori o alveolari che
hanno lungo loro decorso gli alveoli che sono estroflessioni emisferiche. Alveoli
diventano sempre più numerosi, bronchiolo respiratorio termina dividendosi in rami
che sono i condotti alveolari con parete formata da successione di alveoli, si diramano
in condotti dilatati e a fondo cieco con parete ricca di alveoli che sono gli infundiboli o
sacchi alveolari. In bronchi lobulari e intralobulari epitelio è cilindrico semplice cigliato
con cellule caliciformi rare, in questa parte si trovano cellule bronchiolari o cellule di
Clara che sono elementi cilindrici o cubici privi di ciglia con superficie apicale
arrotondata a cupola, nucleo in posizione centrale, sviluppato ergastoplasma, esteso
apparato di Golgi, in regione sopranucleare hanno molti granuli, sono elementi
secernenti di tipo sieroso il cui secreto serve a mantenere fluido il materiale mucoso
prodotto dalle cellule caliciformi mucipare. Sotto epitelio c’è tonaca fibromuscolare
formata da fibre collagene ed elastiche a decorso longitudinale e da fascetti muscolari
a decorso a spirale, mancano placche cartilaginee e ghiandole. Bronchioli respiratori in
tratti in cui non ci sono alveoli sono rivestiti da epitelio privo di cellule mucipare, prima
cilindrico cigliato, poi cubico senza ciglia, sotto epitelio c’è tonaca fibromuscolare
formata da connettivo denso con fibre elastiche e muscolari, fascetti muscolari ed
elastici circondano punto di attacco di alveolo a parete di bronchiolo formando
manicotto che regola flusso di aria in alveoli. Colletto di alveoli in condotti alveolari
formato da cellule cubiche prive di ciglia sotto cui ci sono sottili fascetti di muscolatura
liscia e fibre elastiche.
Alveoli polmonari: parete formata da epitelio di rivestimento e sottostante strato
connettivale ricco di capillari. Epitelio alveolare: semplice e appiattito, due tipi di
cellule sono pneumociti di I tipo e pneumociti di II tipo, in parete di alveolo o in cavità
anche macrofagi che provengono da setti interalveolari. Pneumociti di I tipo: cellule
appiattite con citoplasma che si solleva verso cavità di alveolo, sono cellule lamellari,
occupano il 90% della superficie alveolare. Pneumociti di II tipo: cellule tondeggianti e
sporgenti in lume dell’alveolo, più numerose e più piccole di quelle di I tipo, si trovano
411
isolate o in piccoli gruppi, hanno microvilli, parte che volge verso membrana basale si
solleva in digitazioni, in citoplasma ci sono inclusi delimitati da membrane e
contenenti sistemi di lamelle parallele o concentriche, sono corpi multilamellari e
riversano loro contenuto a esterno di cellula, si formano a partire da corpi
multivescicolari che sono parte del sistema lisosomiale degli pneumociti di II tipo,
contengono lipoproteine ad azione surfactante con funzione di mantenere dilatati gli
alveoli e di permettere l’utilizzo massimo della superficie respiratoria alveolare per
scambi gassosi tra aria e sangue. Macrofagi alveolari: voluminosi e rotondeggianti,
sono cellule migranti, si trovano in setti interalveolari, tra cellule di epitelio alveolare o
nel lume di alveoli, fagocitano le particelle del pulviscolo atmosferico che si depositano
su superficie di alveolo e le trasportano in setti interalveolari e in connettivo
interstiziale. Sotto epitelio alveolare c’è lamina basale in contatto o fusa con lamina
basale di capillari alveolari. Capillari alveolari sottilissimi, in loro lume passano globuli
rossi in una sola fila, parete formata da endotelio continuo privo di pori o fenestrature
con cellule con molte vescicole di pinocitosi. Stroma pericapillare formato da fibre
elastiche e collagene e da cellule connettivali, fibre elastiche formano intorno ad
alveolo rete a maglie larghe e si addensano intorno a collettore alveolare, fibre
collagene formano rete perialveolare a maglie più strette. Cellule di stroma sono
fibroblasti, linfociti, macrofagi. Porocanali di Kohn fanno comunicare cavità di due
alveoli vicini. Parete alveolare forma barriera tra aria e sangue, formata da diversi
strati: epitelio alveolare, lamine basali di epitelio alveolare e di endotelio capillare
contigue tra loro o spesso fuse in lamina unica, endotelio capillare. Spessore di
barriera da 0,2 a 2 μm con valore medio di 0,5 μm. Setto interalveolare: spazio
formato da due alveoli separati da un capillare, quindi un alveolo, un capillare, un altro
alveolo. PLEURE
Membrane sierose che avvolgono ogni polmone, formate da foglietto viscerale che
riveste superficie dell’organo e foglietto parietale disteso su pareti di logge
pleuropolmonari. Foglietto viscerale continua a livello di ilo con quello parietale,
polmone circondato quindi da spazio chiuso che è cavità pleurale, tra due foglietti c’è
velo di liquido pleurico. Pleure in contatto dietro a sterno ma indipendenti una
dall’altra.
PLEURA VISCERALE: membrana sottile e trasparente, riveste superficie del polmone,
si porta profondamente in scissure interlobulari fino in vicinanza dell’ilo in cui riveste
per breve tratto il peduncolo polmonare e continua con parte mediastinica di pleura
parietale in cui si riflette seguendo linea che delimita ilo.
PLEURA PARIETALE: suddivisa in parte costale, parte mediastinica, parte
diaframmatica.
Pleura costale: va da faccia posteriore di sterno a faccia laterale di corpi
vertebrali, spessa, resistente, si salda con fascia endotoracica che è membrana
fibrosa, segue movimenti di innalzamento delle coste durante inspirazione e
grazie a velo di liquido trascina pleura viscerale per espansione di polmone. Con
interposizione di fascia endotoracica è in rapporto con muscolo trasverso del
torace, vasi toracici interni, coste, muscoli intercostali e sottocostali, tratto
iniziale di vasi e nervi intercostali, catena del simpatico, vene azigos ed
emiazigos. In alto ricopre apice del polmone formando la cupola pleurale o
pleurica e prende rapporto con organi di apertura superiore del torace, con
ganglio cervicale inferiore del simpatico, con arterie toraciche interne, vertebrali
412
e intercostali supreme. Cupola pleurale risale fino a 2-3 cm sopra 1^ costa, a
circa metà del corpo di C7, rinforzata e fissata a scheletro da fasci fibrosi e
muscolari che formano apparato sospensore della pleura di cui fanno parte
legamenti: vertebropleurale che dipende da fascia cervicale profonda e va da
corpo di C6-C7 a parte mediale di cupola pleurica, costopleurale,
scalenopleurale che è espansione fibrosa di fascia di muscolo scaleno anteriore
che raggiunge parte anteriore di cupola pleurale e 1^ costa. Cupola pleurica
raggiunta da tralci connettivali provenienti da tonaca avventizia di esofago e da
tonaca fibrosa di trachea. Di apparato sospensore fa parte anche muscolo
scaleno minimo teso tra tubercoli anteriori di processi trasversi di C6-C7 e
margine mediale di 1^ costa, invia fascetti tendinei a cupola pleurica e
contraendosi la tende.
Pleura mediastinica: membrana sottile e trasparente, tra sterno e colonna
vertebrale, formata da lamine destra e sinistra che delimitano mediastino, a
livello di peduncolo polmonare parti anteriore e posteriore di lamina si
incontrano e formano piega che è legamento polmonare di forma triangolare
con base in basso e apice in alto, base si fissa a diaframma, apice a parte
inferiore di peduncolo polmonare. A sinistra pleura mediastinica è in contatto
con pericardio tramite tessuto connettivo denso e in alto è in rapporto con arco
di aorta, con arterie carotide comune e succlavia, con vena brachiocefalica, con
nervo vago, con nervo frenico, posteriormente si interpone tra esofago e aorta
toracica e forma seno interaorticoesofageo. A destra pleura mediastinica è tra
esofago e vena azigos e forma seno interazigosesofageo, aderisce a pericardio
ed è in rapporto con aorta ascendente, con vene cava superiore e azigos, con
nervi vago e frenico, con trachea ed esofago.
Pleura diaframmatica: su faccia superiore di cupola e di parti laterali di
diaframma, aderisce intimamente a diaframma, medialmente continua in pleura
mediastinica, lateralmente in pleura costovertebrale.
SENI PLEURALI: sono recessi in cavità pleurica che contengono liquido pleurico,
consentono espansione di polmoni. Pleura diaframmatica continuando in costale a
livello di angolo tra diaframma e parete toracica dà origine a seno costodiaframmatico
che è una cavità virtuale che polmone occupa parzialmente quando aumenta di
volume in inspirazione, sua proiezione toracica corrisponde a linea che da margine
inferiore di 6^ cartilagine costale va in basso e in fuori e raggiunge 8° spazio
intercostale su linea emiclaveare e incrocia 10^ costa a livello di linea ascellare
media, termina a colonna vertebrale a margine inferiore di T12. Pleura mediastinica
continuando anteriormente con pleura costale dà origine a seno costomediastinico che
accoglie margine anteriore di polmone dal quale è quasi completamente riempito, in
corrispondenza di incisura cardiaca si fa più profondo, i controlaterali vicinissimi, dietro
a corpo di sterno separati da sottile strato di tessuto connettivo lasso. Triangolo
extrapleurale è area priva di pleura, di forma triangolare, con apice su estremità
sternale di 4^ cartilagine costale di sinistra e base che corrisponde a linea
basisternale.
Vasi e nervi: arterie provengono da rami di arterie bronchiali, di pleura parietale da
rami di arterie intercostali, di freniche superiori, di mediastiniche. Vene corrispondono
ad arterie, si versano in sistema delle azigos. Vasi linfatici di pleura viscerale formano
rete in strato sottosieroso in connessione con vasi linfatici che accompagnano vene
polmonari e fanno capo a linfonodi bronchiali. Vasi linfatici di pleura parietale formano
due reti tra loro comunicanti e fanno capo a linfonodi toracici interni, intercostali,
413
diaframmatici. Nervi di pleura viscerale forniti da plesso polmonare, provengono da
simpatico toracolombare, nervi di pleura parietale da intercostali, da vago, da frenico,
da simpatico.
Struttura: pleura viscerale formata da mesotelio e da strato sottomesoteliale.
Mesotelio è strato di cellule piatte, molto espanse, in seni pleurali cellule più alte con
microvilli e ciglia vibratili alla superficie libera. Strato sottomesoteliale formato da
parte superficiale in cui prevalgono fascetti collageni paralleli a superficie e strato
profondo ricco di fibre elastiche. Tra pleura viscerale e parenchima polmonare c’è
strato sottosieroso di tessuto connettivo lasso ricco di vasi in cui ci possono essere
fascetti di fibrocellule muscolari lisce, sotto c’è strato fibroelastico compatto che
continua in tessuto connettivo interstiziale del polmone. In pleura parietale sotto
strato sottomesoteliale c’è strato sottosieroso che a livello di pleura costale continua
con fascia endotoracica, e in altre zone accoglie tessuto adiposo, linfoide, fascetti
muscolari lisci. SVILUPPO DELL’APPARATO RESPIRATORIO
Eventi diversi per prime vie aeree e vie aeree più distali. Sviluppo di naso e faringe
strettamente connesso a quello della faccia e di primo tratto del canale alimentare,
condotto laringotracheobronchiale ha maggiore autonomia di sviluppo.
NASO: naso esterno si abbozza a inizio di 2° mese embrionale, a termine di 2° mese
naso ha forma caratteristica. Cavità nasali derivano da placodi olfattivi presenti a 3^
settimana embrionale sotto forma di due lamine epiteliali incavate o fossette olfattive
su contorno inferiore di processo frontale, cavità nasale si unisce poi a cavità buccale
formando unica cavità bucconasale. Lamine palatine, da processi mascellari, formano
palato, cavità bucconasale divisa da palato in cavità nasale e bocca, suddivisione poi
di cavità nasale in una cavità nasale destra e una sinistra.
LARINGE, TRACHEA, BRONCHI, POLMONI: sviluppo di condotto
laringotracheobronchiale inizia verso fine di 3^ settimana embrionale. Apparato
respiratorio origina da endoderma per epitelio di vie respiratorie e ghiandole annesse,
da mesoderma per tonaca propria, parti cartilaginee, componente muscolare liscia,
sistema vascolare. Inizio sviluppo da comparsa di doccia laringotracheale su faccia
ventrale di intestino cefalico, doccia si separa da tubo intestinale primitivo, si
individuano condotto laringotracheale davanti ed esofago dietro. Origine dei bronchi
principali che emettono ramificazioni formando bronchi sempre più piccoli fino al 6°
mese di vita fetale. Abbozzi polmonari come masse mesenchimali in cui penetrano e si
sviluppano ramificandosi i tubi bronchiali derivati da endoderma e vasi che
inizialmente provengono da aorta. Cavità pleuriche si separano da cavità pericardica e
da cavità peritoneale. A 5° mese fetale estremità di ogni bronchiolo raggiunta da rami
di arteria polmonare, inizia formazione di alveoli che continua per tutta la vita fetale
anche dopo la nascita, ampiezza di cavità alveolare aumenta con primi atti respiratori
e si accresce fino a pubertà. Polmoni assumono loro forma definitiva a fine del 3° mese
di vita fetale ma soltanto al 6° mese loro struttura raggiunge grado di maturità
sufficiente a consentirne la funzione. 414
APPARATO URINARIO
Produrre, accumulare ed eliminare urina, allontana da circolo sanguigno e riversa
all’esterno i prodotti del metabolismo intermedio, soprattutto quelli azotati, anche via
principale di eliminazione di acqua e ioni, indispensabile per conservazione di
omeostasi di fluidi corporei, per mantenimento di equilibrio idrosalino, controllo di pH
ematico e di pressione sanguigna, allontanamento di sostanze estranee. Reni e vie
urinarie. Reni in regione posteriore dell’addome, deputati a produzione di urina. Vie
urinarie trasportano urina verso esterno, iniziano in corrispondenza di reni con calici
minori e maggiori che si riuniscono in pelvi o bacinetto renale, pelvi di due lati
proseguono con ureteri che terminano in vescica urinaria che è organo cavo impari e
mediano, serbatoio dell’urina, nello scavo pelvico, comunica con esterno mediante
uretra. Uretra nella femmina breve, attraversa pavimento pelvico, sbocca in porzione
anteriore di vestibolo della vagina, formando solo via di emissione di urina. Uretra nel
maschio più lunga, si apre all’esterno all’apice del glande del pene, dopo origine in
vescica riceve sbocco di vie spermatiche e di ghiandole prostatiche, è via comune per
emissione a esterno di urina e sperma. RENI
Voluminosi organi parenchimatosi nella parte posterosuperiore della cavità
addominale, posizione retroperitoneale, per regolazione di volume e composizione dei
liquidi corporei attraverso produzione di urina, hanno anche attività endocrine,
secrezione di renina, eritropoietina, prostaglandine, 1,25-idrossicolecalciferolo.
Forma, posizione e rapporti: forma a fagiolo appiattito in senso anteroposteriore, a
maggior asse diretto in basso e lateralmente, peso 150-170 g, lunghezza 12 cm,
larghezza 6,5 cm, spessore 3 cm, il sinistro è di solito maggiore. Colorito rosso
brunastro e consistenza dura, superficie liscia e regolare con piccoli solchi vicino a ilo.
In ultimi mesi di vita fetale e a nascita reni sono lobati, questo aspetto scompare in
primi anni di vita, assente dopo 5° anno. In regione posteriore dell’addome, ai lati
della colonna vertebrale, in fosse lombari dietro a peritoneo che tappezza parete
posteriore di cavità addominale, sono retroperitoneali, si estendono da margine
inferiore di T11 a margine superiore di L3, il destro è più basso del sinistro di 2 cm.
Polo inferiore di rene destro dista da cresta iliaca 2-3 cm, quello di sinistra 5 cm. Reni
allungati in senso verticale, asse maggiore diretto in basso e lateralmente, si adattano
ad andamento di parete posteriore. Due facce, anteriore convessa che guarda in
avanti e poco lateralmente e posteriore pianeggiante rivolta in dietro e un po’
all’interno, due poli, superiore arrotondato e inferiore più appuntito, due margini,
laterale convesso e mediale convesso ma incavato in parte intermedia dove c’è ilo
renale per passaggio di vasi arteriosi che occupano posizione intermedia, vasi venosi
che occupano posizione anteriore, nervi, linfatici, pelvi renale che occupa posizione
posteriore. Ilo dà accesso a cavità nel rene schiacciata in senso anteroposteriore che è
seno renale in cui accolti calici minori e maggiori e parte della pelvi, diramazioni di
arteria renale, radici di vena renale, vasi linfatici e nervi, circondati da tessuto adiposo
che continua con grasso perirenale di capsula adiposa. Pareti di seno renale hanno
superficie irregolare per sporgenze che sono papille renali che sono apice di piramidi
renali, tra papille renali altre sporgenze date da colonne renali. Cavità di seno renale è
fessura a contorno rettangolare delimitata da pareti anteriore e posteriore e 4 margini
415
superiore, inferiore, laterale, mediale incompleto per ilo. Rene ha mobilità garantita da
mezzi di fissità che sono loggia renale, capsula adiposa del rene, vasi renali, peritoneo,
rapporti con visceri addominali. Ogni rene con capsula in loggia fibrosa delimitata da
fascia connettivale che è loggia renale. Fascia connettivale è differenziazione di
tessuto connettivo sottosieroso peritoneale che, in vicinanza del rene, si ispessisce
formando fascia renale, a margine laterale del rene si sdoppia in due foglietti anteriore
e posteriore. Anteriore è prerenale sottile e coperto da peritoneo parietale posteriore,
passa davanti a rene e a peduncolo renale, si congiunge col controlaterale davanti a
colonna vertebrale, a destra rinforzato da fascia connettivale. Foglietto posteriore è
retrorenale più spesso e resistente, decorre dietro a rene, aderendo parzialmente a
fascia di muscoli quadrato dei lombi, psoas, si fissa a superficie laterale di corpi
vertebrali e di dischi intervertebrali. Superiormente due foglietti si riuniscono sopra
surrene e si uniscono a diaframma, in basso separati si perdono in connettivo
retroperitoneale. Ogni loggia renale chiusa tranne medialmente, dove comunica con
controlaterale, e inferiormente, dove è aperta. Capsula adiposa del rene formata da
massa semifluida di tessuto adiposo che riempie spazio tra rene e foglietti di fascia
renale, tessuto adiposo soprattutto dietro a rene, in margine laterale, a poli, a ilo dove
continua con tessuto adiposo di seno renale. In loggia renale ci sono anche arco
arterioso perirenale e arco venoso perirenale. Anche peduncolo vascolare mantiene
reni in loro posizione, li fissa a grossi vasi, anche pressione addominale positiva
mediata da peritoneo parietale posteriore e da strutture fasciali. Reni si abbassano di
2-3 cm in inspirazione. Rapporti mediati da capsula adiposa e foglietti di fascia renale,
posteriormente uguali, anteriormente diversi. Faccia posteriore di rene incrociata da
12^ costa, superiormente a 12^ costa rapporti con base del torace, faccia posteriore
su diaframma, in relazione con seno pleurale costodiaframmatico, trigono
costodiaframmatico è apertura in diaframma a contatto con rene. Sotto 12^ costa
faccia posteriore su muscolo quadrato dei lombi, medialmente in contatto con grande
psoas e lateralmente con aponeurosi di trasverso dell’addome. Faccia posteriore ha
rapporti con ramo anteriore di 12° nervo intercostale e con nervi ileoipogastrico e
ileoinguinale di plesso lombare, rapporti con vasi di parete posteriore sono arterie e
vene intercostali. Faccia anteriore coperta da fascia prerenale a cui aderisce in alcune
parti peritoneo parietale posteriore, reni in rapporti tramite questi con organi di cavità
addominale. A destra attraverso peritoneo ha rapporti con superficie inferiore di lobo
destro del fegato su cui lascia impronta renale, piega peritoneale tra i due forma
legamento epatorenale, rapporto con flessura destra del colon e con anse digiunali, in
vicinanza del margine mediale con seconda porzione di duodeno. Tra duodeno e rene,
peritoneo forma legamento duodenorenale. Rapporti di duodeno con formazioni di
peduncolo renale che incrocia a ilo. A sinistra faccia anteriore in rapporto con parte di
faccia viscerale della milza attraverso peritoneo parietale posteriore, con coda del
pancreas e vasi lienali, con flessura sinistra e prima porzione discendente del colon,
attraverso peritoneo sottomesocolico con flessura duodenodigiunale e anse del
digiuno, parte di faccia anteriore di rene sinistro corrisponde a parete posteriore dello
stomaco tramite borsa omentale. Polo superiore coperto da ghiandola surrenale che va
su faccia anteriore e margine mediale. Margine laterale in rapporto a destra con il
fegato, a sinistra con milza e colon discendente. Margine mediale in rapporto a destra
con vena cava inferiore, a sinistra con aorta addominale. Rapporto con tratto iniziale
dell’uretere. Ilo renale su parete addominale anteriore corrisponde a piano a 5 cm da
piano sagittale mediano. Su parete addominale posteriore ilo proietta in piano
trasversale passante per processo spinoso di L1 a 5 cm da piano sagittale mediano.
416
Conformazione interna: rene rivestito da capsula fibrosa che è sottile lamina
connettivale resistente e trasparente, da superficie interna si dipartono tralci che si
addentrano in parenchima renale, a ilo riveste pareti di seno renale, si fonde con
tonaca avventizia di calici e vasi sanguigni senza penetrare in parenchima. Capsula
formata da tessuto ricco di fibre collagene ed elastiche, scarse cellule, molti vasi. Tra
capsula e parenchima c’è esile strato di miocellule lisce che formano tonaca muscolare
del rene. Parenchima renale diviso in zona midollare intorno al seno renale e al suo
contenuto e zona corticale esterna.
Zona midollare: colorito rossastro, aspetto striato, organizzata in piramidi renali
che hanno base convessa rivolta in periferia e continuano in sostanza corticale,
con apice arrotondato sporgono per 6-8 mm in seno renale formando papille
renali. Spesso due o più piramidi fuse all’apice e singola papilla è apice comune
di più piramidi, prende nome di cresta renale, numero di papille inferiore a
quello di piramidi. Estremità libera di papille è area cribrosa, ha forami papillari
che corrispondono a sbocco di dotti papillari, che insieme a dotti collettori
percorrono piramidi renali in direzione dell’asse e determinano aspetto striato.
Ogni papilla circondata a base da un calice minore in cui lume sporge con sua
area cribrosa. In midollare ci sono zona esterna e zona interna. In zona esterna
striature evidenti, in interna poco evidenti.
Zona corticale: aspetto granuloso, colorito tendente al giallastro, meno
consistente di midollare, tra base di piramidi e superficie del rene, anche
profondamente separando le piramidi e formando le colonne renali che
raggiungono seno renale dove determinano le sporgenze interpapillari. In
corticale c’è una parte radiata e una convoluta. Parte radiata: complesso di
prolungamenti conici sottili che sono raggi midollari che originano da base delle
piramidi renali e da porzione limitrofa di loro superfici laterali, percorrono
radialmente corticale arrestandosi a breve distanza da superficie del rene. Ogni
raggio midollare formato da tubuli rettilinei, ha aspetto striato. Parte convoluta:
in spazi tra raggi midollari, forma colonne renali, forma fascia periferica di
sostanza corticale tra apice di raggi midollari e superficie del rene chiamata
cortex corticis, aspetto finemente granuloso per corpuscoli renali di Malpighi e
tubuli ad andamento convoluto.
Lobi e lobuli in ogni rene. Lobo: porzione di parenchima formata da piramide renale e
sostanza corticale che vi corrisponde, numero di lobi pari a quello delle piramidi, limiti
sono dati da linee ideali. Lobulo: porzione di parenchima di corticale, formato da
raggio midollare e da parte convoluta che lo circonda, delimitato da vasi sanguigni che
percorrono radialmente zona corticale.
Vasi e nervi: 20% di sangue di gittata cardiaca fluisce tra reni. Ogni rene riceve
arteria renale, ramo di aorta addominale che origina da questa all’altezza di L1, la
destra è più lunga e decorre dietro alla vena cava inferiore, coperta dalla testa del
pancreas e dalla porzione discendente del duodeno, arteria renale sinistra coperta dal
corpo del pancreas. Forniscono arterie surrenale inferiore e ureterale superiore e
piccoli rami per capsula adiposa, vanno verso ilo del rene dietro a vena renale, a ilo si
dividono in due rami che penetrano in seno renale, davanti a pelvi renale c’è ramo
principale anteriore o prepielico, dietro a pelvi renale c’è ramo principale posteriore o
retropielico, ramo che si dirige in alto per irrorazione di polo superiore è l’arteria polare
superiore o ramo sovrapielico, ramo per polo inferiore è arteria polare inferiore che
nasce da ramo prepielico. 5 segmenti arteriosi nel rene irrorati ognuno da un ramo
arterioso proprio chiamato arteria segmentale, ramo di divisione posteriore si
417
distribuisce a segmento posteriore del rene, altre 4 originano da ramo di divisione
anteriore e si distribuiscono a segmento apicale che corrisponde a polo superiore, a
segmento superiore che corrisponde a porzione superiore della faccia anteriore e del
margine laterale del rene, a segmento medio che corrisponde a porzione media di
faccia anteriore e di margine laterale del rene, a segmento inferiore che corrisponde a
polo inferiore del rene. Arterie segmentali si dividono in arterie interlobari e penetrano
in colonne renali, le quali si biforcano e vanno verso base di piramidi renali, si
ramificano e decorrono a limite tra zona corticale e midollare senza anastomizzarsi tra
loro, sono le arterie arcuate o arciformi da cui originano collaterali che sono le arterie
interlobulari e le arterie rette vere. Arterie interlobulari si distaccano da convessità di
arterie arcuate, vanno a periferia del rene decorrendo in parte convoluta di corticale
tra raggi midollari, segnano limite tra un lobulo e l’altro, da queste originano arteriole
afferenti che danno origine a glomeruli di corpuscoli renali, da questi emergono
arteriole efferenti che si risolvono in rete capillare peritubulare. In glomerulo renale c’è
rete mirabile arteriosa formata da gomitolo di capillari tra arteriola afferente e
arteriola efferente. Le efferenti da corpuscoli vicini a midollare vanno in midollare e
diventano arterie rette spurie e irrorano parenchima midollare. Arterie rette vere si
distaccano da concavità di arterie arcuate, si portano in piramidi renali fino a apice
formando reti capillari peritubulari. Circolazione venosa ripete la arteriosa, in porzione
superficiale di corticale rete capillare sottocapsulare costituisce vene stellate dal cui
centro originano vene interlobulari che scendono in corticale accanto ad arterie
interlobulari raccogliendo sangue da corticale fino a sboccare in vene arcuate a livello
della base delle piramidi, in queste terminano anche le vene corticali profonde che
provengono da reti capillari peritubulari in zona più profonda della corticale e vene
rette che raccolgono sangue dalla midollare. Vene arcuate confluiscono in vene
interlobari che emergono dal parenchima renale in corrispondenza di sporgenze
interpapillari e in seno renale si uniscono fino a formare poi la vena renale davanti alla
pelvi, vena renale esce da ilo, riceve vene capsulari e sbocca in vena cava inferiore. La
vena renale sinistra è più lunga della destra e riceve la vena surrenale sinistra e la
vena genitale sinistra. Vene renali si anastomizzano con circoli venosi vicini. Vasi
linfatici formano duplice rete, superficiale e profonda, la superficiale sottocapsulare
comunica con rete linfatica della corticale e con linfatici extrarenali di capsula adiposa
e sottoperitoneali, è tributaria di linfonodi lomboaortici, la profonda confluisce in
collettori che terminano in linfonodi preaortici e paraortici. Nervi formano plesso renale
dipendente da plesso celiaco e da nervi splancnici. Plesso renale ha piccole formazioni
gangliari lungo decorso, raggiunge rene seguendo arteria renale e si distribuisce a
nefroni con plessi terminali peritubulari e pericapsulari e a diramazioni di vasi renali
con plessi terminali perivascolari.
Struttura: parenchima e stroma. Parenchima formato da nefroni, a cui legata
funzione uropoietica, e da sistema di dotti escretori che trasportano urina verso apice
di piramidi renali e verso calici. Nefroni soprattutto in parte convoluta di corticale, si
possono spingere in profondità in midollare. Sistema di dotti escretori in raggi midollari
di corticale e in piramidi renali.
Organizzazione generale del nefrone: unità funzionale del rene, forma urina, 1
milione per ogni rene, ognuno formato da un corpuscolo renale, in cui avviene
ultrafiltrazione del plasma, e da un tubulo renale, in cui ultrafiltrato diventa urina.
Nefroni corticali hanno corpuscolo più piccolo in parete più periferica di corticale e
tubulo più breve, nefroni iuxtamidollari hanno corpuscolo più grande vicino a midollare
e tubulo più lungo. Tubulo renali lunghi 30-40 mm iniziano con estremità dilatata a
418
fondo cieco, terminano confluendo in sistema di dotti escretori. Estremità dilatata è
invaginata, si dispone come calice a doppia parete attorno a gomitolo di capillari
sanguigni. Calice epiteliale è capsula glomerulare o di Bowman, in cui c’è foglietto
esterno o parietale e foglietto interno o viscerale separati da spazio capsulare o
camera glomerulare. Gomitolo vascolare è glomerulo. Capsula e glomerulo formano
corpuscolo renale. In corpuscoli renali si forma urina primaria, sono corpiccioli
sferoidali in parte convoluta di corticale tra raggi midollari e colonne renali, hanno polo
vascolare e polo urinario. Arteriola afferente penetra a livello di polo vascolare, si
risolve in capillari di glomerulo che si riuniscono in arteriola efferente che abbandona
corpuscolo. Rete mirabile arteriosa a livello di glomeruli. A polo vascolare foglietto
parietale di capsula glomerulare si riflette e continua in foglietto viscerale che si
applica ad anse capillari del glomerulo. A polo urinario inizia tubulo renale
propriamente detto, a questo livello foglietto parietale di capsula continua con parete
del tubulo renale e camera glomerulare continua con lume del tubulo, ultrafiltrato
glomerulare convogliato verso tubulo renale. Tubulo renale modifica ultrafiltrato
glomerulare, può essere diviso in tre porzioni che sono tubulo prossimale, ansa del
nefrone o ansa di Henle, tubulo distale. Tubulo prossimale: origina da polo urinario di
corpuscolo con restringimento anulare che è colletto, poi ha decorso tortuoso
(segmento convoluto) con anse in parte convoluta di corticale, in porzione terminale è
rettilineo (segmento rettilineo) e penetra in raggio midollare più vicino dove continua
con ansa del nefrone, ha lunghezza di 14 mm. Ansa del nefrone o ansa di Henle:
tubulo piegato a U in cui c’è un braccio discendente, un’ansa, un braccio ascendente
parallelo al discendente ma in senso contrario. Passaggio tra segmento rettilineo di
tubulo prossimale e braccio discendente di ansa di Henle bruscamente con improvvisa
riduzione di diametro tubulare e modificazioni di struttura di epitelio. Passaggio tra
braccio ascendente di ansa di Henle e tubulo distale brusco segnato da improvviso
aumento di altezza di epitelio. Anche segmenti rettilinei di tubuli prossimale e distale
sono parte di ansa di Henle con riferimento a funzione, sono segmenti spessi
dell’ansa, restante parte è segmento sottile dell’ansa. Tubulo distale: inizialmente
decorso rettilineo (segmento rettilineo), risale da midollare verso parte convoluta, si
porta vicino a corpuscolo renale di origine con cui polo vascolare ha intimi rapporti, si
pone tra arteriola afferente ed efferente e in questa parte presenta la macula densa,
assume poi decorso tortuoso (segmento convoluto), termina con breve tratto
reuniente in dotto collettore in regione midollare, ha lunghezza di 13-14 mm. Nefroni
iuxtamidollari svolgono ruolo funzionale più importante per concentrazione di urina.
Struttura del nefrone:
Corpuscolo renale:
Foglietto parietale della capsula glomerulare o capsula di Bowman: epitelio
pavimentoso semplice su lamina basale spessa a volte stratificata che lo separa
da stroma, superficie cellulare interna sporgente, soprattutto in corrispondenza
del nucleo, delimita camera glomerulare o spazio capsulare. Cellule epiteliali a
contorno poligonale povere di organelli citoplasmatici, verso polo urinario
diventano più alte fino ad assumere caratteri propri di quelle del tubulo
prossimale. In corrispondenza di polo vascolare del glomerulo ci possono essere
cellule epiteliali peripolari con molti granuli in citoplasma.
Foglietto viscerale della capsula glomerulare o capsula di Bowman: in
continuazione con parietale in corrispondenza di polo vascolare, formato da
strati di elementi epiteliali o podociti che delimitano spazio capsulare e si
addossano a capillari glomerulari. Podociti sono cellule altamente specializzate,
419
hanno forma stellata con corpo voluminoso e rigonfio sporgente in spazio
capsulare, da cui si dipartono prolungamenti che sono processi maggiori o
processi primari che si avvolgono intorno ad anse di capillari glomerulari
affiancandosi a processi di podociti adiacenti. Processi maggiori si ramificano e
danno origine a processi secondari. Corpo cellulare e processi separati da
lamina basale da spazio subpodocitico. Da processi maggiori e da secondari si
distaccano processi terziari che sono chiamati pedicelli o piedi terminali, sono
leggermente dilatati a estremità e aderiscono a superficie esterna di lamina
basale di capillari glomerulari. Tra pedicelli ci sono fessure di filtrazione che
comunicano con spazio subpodocitico, che comunica con spazio capsulare.
Fessure di filtrazione chiuse da diaframmi di filtrazione. Plasmalemma di
podociti rivestito da glicocalice. Podociti sintetizzano componenti di membrana
basale glomerulare.
Glomerulo: insieme di anse capillari che derivano da suddivisione di arteriola
afferente che, prima di entrare in corpuscolo renale, ha differenziazione di
tonaca media dove ci sono cellule epitelioidi che sono cellule iuxtaglomerulari,
le quali fanno parte di apparato iuxtaglomerulare. Arteriola afferente penetra in
corpuscolo renale e si divide in rami dai quali origina ciuffo di capillari che forma
lobulo capillare. Capillari di ogni lobulo anastomizzati tra loro, dopo decorso
sinuoso confluiscono e formano arteriola efferente di calibro minore di afferente.
Capillari glomerulari hanno endotelio sottile che poggia su membrana basale, è
fenestrato con pori privi di diaframma. Membrana basale glomerulare tra
endotelio e pedicelli di podociti ha zona centrale che è lamina densa tra due
strati di lamina rara esterna e interna, con organizzazione trilaminare, circonda
solo ¾ di parete capillare, è parzialmente incompleta dove capillare ha rapporto
con mesangio intraglomerulare. In glomeruli anche cellule del mesangio in
ordine sparso intorno a endotelio, soprattutto lungo asse di lobuli capillari in
punti di ramificazione di anse capillari, immerse in matrice amorfa che è
matrice mesangiale. Cellule mesangiali e matrice mesangiale formano
mesangio intraglomerulare, cellule del mesangio in rapporto tramite lamina
basale con endotelio e pedicelli epiteliali. Cellule del mesangio hanno forma
stellata, con lunghi prolungamenti che vanno in lamina basale di capillari e si
connettono con giunzioni serrate con prolungamenti di elementi mesangiali
adiacenti, hanno nucleo piccolo, sono più numerose in vicinanza di polo
vascolare del corpuscolo, dove hanno rapporti con elementi analoghi situati
fuori dal corpuscolo, tra arteriola afferente e quella efferente, appartenenti al
mesangio extraglomerulare (cellule ilari) che fa parte di apparato
iuxtaglomerulare. Cellule mesangiali sono elementi contrattili, hanno attività
fagocitaria. Corpuscolo renale è ultrafiltro per sangue che circola in capillari
glomerulari, barriera sangue/urina formata da endotelio fenestrato di capillari,
da membrana basale, da podociti che formano foglietto viscerale di capsula
glomerulare, permette passaggio di acqua, ioni, cristalloidi, impermeabile a
elementi corpuscolati del sangue.
Tubulo renale: da polo urinario del glomerulo, modificazione di caratteristiche delle
cellule epiteliali da quelle proprie del foglietto parietale della capsula di Bowman a
quelle del tubulo.
Tubulo prossimale: delimitato da epitelio cilindrico semplice, cellule a forma di
piramide tronca, base su sottile lamina basale che circonda tubulo, apice tronco
delimita con cellule il lume del tubulo. Elementi epiteliali hanno limiti
420
intercellulari indistinti, citoplasma acidofilo, nucleo centrale sferico con nucleolo
voluminoso centrale, in sede apicale cellule hanno cupola sporgente nel lume e
orletto a spazzola di microvilli paralleli con glicocalice, in regione basale
citoplasma ha striatura longitudinale (epitelio bacillare) per orientamento di
mitocondri a bastoncino. In porzione apicale vacuoli e granuli. A base di
microvilli citoplasma si introflette delimitando microtubuli. Labirinto basale:
mitocondri allungati in file parallele tra cui si addentrano invaginazioni del
plasmalemma che riveste superficie basale. Limiti cellulari irregolari per
estroflessioni citoplasmatiche, cellule collegate da giunzioni. In segmento
terminale cellule più basse con minore sviluppo di microvilli apicali e di labirinto
basale.
Ansa di Henle: rivestita da epitelio pavimentoso semplice, cellule appiattite,
cellule povere di organuli, ingranate tra loro per interdigitazioni citoplasmatiche
connesse da apparati giunzionali. Superficie luminale con microvilli poco
numerosi e corti a direzione irregolare, superficie basale con piccole
invaginazioni del plasmalemma, nuclei schiacciati in posizione centrale,
determinano rigonfiamento di citoplasma che sporge nel lume. In ansa liquido
tubulare modificato, in braccio discendente concentrazione per riassorbimento
di acqua e secrezione di ioni sodio, cloro, urea. In braccio ascendente riassorbiti
ioni cloro e sodio, quindi diminuzione di concentrazione di liquido tubulare.
Processi in ansa secondo meccanismi di moltiplicazione e di scambio
controcorrente, che derivano da disposizione di anse e di vasi retti in zona
midollare. In ansa riassorbito 15% di acqua e 25% di ioni sodio, cloro, potassio,
calcio.
Tubulo distale: delimitato da epitelio cilindrico semplice di altezza minore di
quello di tubulo prossimale, cellule a volte binucleate delimitano lume ampio e
regolare, citoplasma acidofilo, epitelio bacillare più marcato che in tubulo
prossimale, non c’è orletto a spazzola, nuclei sferoidali spostati verso polo
apicale. Rari e brevi microvilli coperti da glicocalice e invaginazioni in sede
basale che separano compartimenti citoplasmatici. Limiti cellulari irregolari per
estroflessioni e introflessioni, cellule collegate da apparati giunzionali. Dove
parete di tubulo distale è in rapporto con polo vascolare di corpuscolo renale di
origine, cellule epiteliali si modificano e formano la macula densa che fa parte
di apparato iuxtaglomerulare. In segmento iniziale di tubulo distale
riassorbimento di ioni sodio, cloro e calcio. Porzione terminale simile
funzionalmente a dotto collettore, c’è riassorbimento di sodio e secrezione di
potassio e idrogenioni, permeabilità ad acqua variabile.
Interstizio renale: stroma del rene di natura connettivale, 5% di massa totale, esiguo
in corticale, più abbondante in midollare, contiene vasi sanguigni e linfatici,
terminazioni nervose di plesso renale e cellule interstiziali. Interstizio renale sottile in
corticale; in connettivo dello stroma intorno a tubuli prossimali fibre collagene
perpendicolari ad asse longitudinale di tubuli formando anelli tra loro paralleli
(membrana a cerchi basali), poche cellule, per la maggior parte fibroblasti. In
midollare interstizio ampio soprattutto vicino a papille renali, formato da spazi
connettivali con cellule interstiziali in matrice, le più numerose hanno forma irregolare
o stellata con processi, anche cellule morfologicamente simili ai fibroblasti, di forma
fusata, con REG che sintetizza connettivo di interstizio renale, terzo tipo di cellule
interstiziali sono simili a periciti in rapporto con parete di vasi retti. Attraverso
421
interstizio si realizzano meccanismi di moltiplicazione e di scambio controcorrente.
Non si sa funzione effettiva di cellule interstiziali.
Apparato iuxtaglomerulare: formato da strutture in corrispondenza di polo
vascolare di corpuscoli renali, ne fanno parte le cellule iuxtaglomerulari di arteriola
afferente, la macula densa del tubulo distale, il mesangio extraglomerulare o cellule
ilari. Cellule iuxtaglomerulari: in corrispondenza di polo vascolare del glomerulo in
parete della arteriola afferente prima di penetrazione in corpuscolo renale, a
volte in parete di arteriola efferente, come elementi mioepiteliali che
sostituiscono miocellule di tonaca media del vaso, si trovano sotto a endotelio in
una o più file, sono voluminose, poliedriche con granuli contenenti renina,
hanno microfilamenti contrattili, ci sono granuli di tipo I precursori e granuli di
tipo II contenenti renina. Tra cellule iuxtaglomerulari terminali assonici con
catecolamine, quindi secrezione di renina per stimolazione del simpatico.
Pressione in arteriola afferente potrebbe stimolarle, sarebbero quindi
barocettori. Azione ipertensiva della renina, si realizza in maniera indiretta, con
angiotensinogeno trasformato in angiotensina I che viene degradata ad
angiotensina II che genera contrazione di muscolatura liscia di arteriole
riducendone calibro, con aumento di pressione arteriosa. Angiotensina II
determina secrezione di aldosterone da parte di zona glomerulare della corticale
del surrene, aldosterone agisce su pompa sodio-potassio a livello di tubulo
distale, incrementando riassorbimento di ioni sodio ed escrezione di ioni
potassio e idrogenioni.
Macula densa: tratto di parete di tubulo renale distale in diretto contatto con
polo vascolare di corpuscolo renale di origine, con porzione di arteriola afferente
in cui ci sono cellule iuxtaglomerulari, segna limite tra segmento convoluto e
segmento rettilineo del tubulo distale. Formata da gruppo di cellule tubulari alte
e strettamente impacchettate con nuclei ravvicinati e poco citoplasma, sono
prive di labirinto basale, mitocondri soprattutto in citoplasma apicale. Lamina
basale sottile separa cellule di macula densa da cellule iuxtaglomerulari e da
mesangio extraglomerulare. In corrispondenza di lamina basale spazi
intercellulari basolaterali ampi e confluenti in fessura iuxtaglomerulare.
Mesangio extraglomerulare: o cuscinetto polare, gruppo di cellule ilari in angolo
tra arteriola afferente e arteriola efferente, in rapporto con cellule
iuxtaglomerulari e macula densa attraverso fessura iuxtaglomerulare, sono
elementi piccoli, fusati, con nucleo centrale allungato. Accanto a cellule ilari ci
sono elementi epitelioidi. Cellule immerse in matrice talvolta organizzata in
lamine basali per rapporti umorali di tipo paracrino tubuloglomerulari.
Struttura dei dotti escretori: dotti collettori e dotti papillari. Dotti collettori
mediante breve tratto reuniente ricevono sbocco di tubuli distali dei nefroni, decorrono
rettilinei in raggi midollari di corticale, giungono in piramidi renali dove convergono ad
angolo acuto tra loro per formare dotti papillari più grandi che si aprono in
corrispondenza di apice di papille renali. Parete di dotti collettori formata da epitelio
cubico semplice, cellule aumentano di altezza in dotti di maggior calibro. Elementi
epiteliali hanno limiti netti, nucleo centrale e sferico, citoplasma chiaro, hanno
microvilli apicali e invaginazioni di plasmalemma basale. Cellule principali sono cellule
chiare, cellule scure o cellule intercalate con più mitocondri e microvilli per
mantenimento di equilibrio acido-base di organismo secernendo idrogenioni in liquido
tubulare. Nei dotti collettori riassorbimento di acqua per azione di ormone
422
antidiuretico liberato in neuroipofisi, urina raggiunge concentrazione e volume
definitivi (1,5-2 litri in 24 ore). Dotti papillari hanno parete formata da epitelio
cilindrico semplice con cellule alte a citoplasma chiaro, nucleo sferico centrale, pochi
mitocondri e organuli, non ci sono ripiegature di plasmalemma basale. A sbocco in
papilla renale epitelio continua con epitelio di transizione che riveste superficie
esterna di papille. VIE URINARIE
Organi canalicolari che trasportano urina prodotta da reni all’esterno, formate da
successione di condotti che originano a papille renali con calici minori e maggiori, si
riuniscono in pelvi, continuano in uretere che sbocca in vescica e termina con uretra.
Uretra nel maschio dà passaggio anche a sperma. Vie urinarie superiori sono: calici,
pelvi, uretere. Vie urinarie inferiori sono: vescica e uretra.
CALICI E PELVI RENALI: prima parte di vie urinarie, trasportano urina da papille
renali a uretere.
Forma, posizione e rapporti: calici in seno renale, in tessuto adiposo, in rapporto
con rami di divisione di vasi e nervi renali, raccolgono urina uscita da dotti papillari,
rivestiti da avventizia connettivale in continuazione con porzione di capsula renale che
riveste il seno renale, ci sono calici minori e maggiori.
Calici minori: 8-12, piccoli condotti imbutiformi o cilindrici lunghi 10 mm, con
estremità slargata si fissano a base di papilla renale, con altra confluiscono in
gruppi in calici maggiori.
Calici maggiori: 2-3, sono superiore obliquo in basso e medialmente, medio più
piccolo e orizzontale, inferiore obliquo in alto e medialmente. Si aprono
separatamente in pelvi renale. Talvolta i maggiori mancano e i minori sboccano
direttamente in pelvi renale (pelvi ampollare) o possono essere lunghi e dare
origine a pelvi dendritica o ramificata.
Pelvi renale o bacinetto: forma di cono schiacciato in senso anteroposteriore e
ricurvo con concavità in basso, in base in alto confluiscono calici maggiori.
Contenuta in seno renale, con estremità ristretta rivolta in basso e
medialmente, sporge oltre ilo e continua fuori dal seno renale in uretere. Forma
e dimensioni variabili, alta 2-3 cm, larga 1,5-2 cm, capacità 4-8 ml. Pelvi
ampollare: imbutiforme, riceve calici minori senza interposizione di maggiori,
cavità ampia. Pelvi dendritica: cavità di dimensioni modeste, calici maggiori
molto lunghi e si connettono quasi direttamente con uretere. In porzione in seno
renale pelvi ha rapporto con diramazioni di vasi e di nervi renali e con tessuto
adiposo, a ilo renale occupa posizione inferiore e posteriore rispetto a
formazioni vascolari di peduncolo renale, solo ramo posteriore di arteria renale
decorre dietro a pelvi. In porzione sporgente da ilo è compresa in loggia renale,
attraverso cui pareti è in rapporto anteriormente con porzione discendente di
duodeno a destra e con flessura duodenodigiunale a sinistra, posteriormente
con muscolo psoas a livello di processo costiforme di L1.
Vasi e nervi: vasi sanguiferi, linfatici, nervi per calici e pelvi renale originano o
terminano in vasi e nervi del rene.
Struttura: parete di calici e pelvi formata da tre tonache sovrapposte che sono
mucosa, muscolare, avventizia.
Tonaca mucosa: sottile, colorito grigiastro, formata da epitelio di transizione o
urotelio e da lamina propria. Epitelio di transizione distensibile e impermeabile,
formato da tre strati di cellule epiteliali: una fila di cellule basali piccole
423
sferoidali o poliedriche, più file di cellule intermedie piriformi con estremità
rigonfia verso superficie e sottile tra cellule basali, fila di cellule superficiali a
ombrello con contorno poligonale, voluminose e a volte binucleate, con
superficie apicale convessa e sporgente nel lume e superficie basale con
fossette cui corrispondono estremità rigonfie di cellule intermedie, collegate da
apparati giunzionali, aspetto di epitelio di transizione si modifica a distensione
appiattendosi. Lamina propria di tessuto connettivo ricco di fibre elastiche con
piccoli noduli linfatici, superficialmente si solleva in creste ad andamento
longitudinale che penetrano in epitelio, a limite con tonaca muscolare è più
lassa. In punto di attacco tra calici minori a base di papille renali lamina propria
continua con connettivo stromale del rene ed epitelio riveste superficie esterna
di papille facendosi più sottile e trasformandosi in epitelio cilindrico stratificato e
poi semplice che prosegue in epitelio di dotti papillari, tra cellule principali si
trovano cellule mucipare.
Tonaca muscolare: non molto sviluppata, strato discontinuo di fascetti di
miocellule a disposizione plessiforme in abbondante componente connettivale,
in punto di attacco di calici minori a papille fasci muscolari aumentano e
assumono andamento circolare con muscolo sfintere della papilla, si forma
muscolo sfintere dei calici a sbocco di calici maggiori in pelvi.
Tonaca avventizia: sottile, formata da tessuto connettivo lasso, da calici
trapassa in capsula fibrosa che tappezza pareti di seno renale e da pelvi
continua in tonaca di uretere.
URETERI: organi canalicolari muscolomembranosi pari e simmetrici, collegano pelvi
renale, da cui originano senza limite netto, con vescica urinaria, dove terminano
mediante meato od orifizio ureterale all’angolo posterolaterale del trigono. Attraverso
ureteri urina convogliata in vescica urinaria dove si deposita.
Forma, posizione e rapporti: uretere va da regione lombare a piccola pelvi, misura
media in maschio adulto è 29 cm a destra e 30 cm a sinistra. In primo tratto è dietro a
peritoneo parietale posteriore relativo a fosse lombare e iliaca in porzione addominale,
discende in piccola pelvi decorrendo in posizione retroperitoneale e poi
sottoperitoneale in porzione pelvica. Ultima porzione di uretere pelvico in parete
vescicale in porzione intramurale o vescicale. Uretere discende in basso e
medialmente, decorso non è rettilineo, curve su piano frontale e su piano sagittale.
Porzione addominale ha curva convessa in avanti e medialmente, porzione pelvica ha
curva a concavità in alto, in avanti e medialmente. Cambiamento di direzione in
passaggio da porzione addominale a porzione pelvica, è stretto superiore del bacino
dove uretere contorna vasi iliaci formando flessura marginale. Lume appiattito in
senso anteroposteriore per pressione di visceri addominali, calibro medio 4-7 mm ma
non uniforme, punti ristretti e punti dilatati. Tre punti ristretti: primo poco dopo origine
da pelvi renale, a 7-8 cm da ilo renale con istmo superiore o colletto, secondo a
flessura marginale con istmo inferiore o restringimento iliaco, terzo a sbocco in vescica
con restringimento vescicale o intramurale. In porzione addominale uretere avvolto da
connettivo retroperitoneale lasso che gli dà mobilità, ha rapporti:
Posteriormente: poggia su muscolo psoas, incrociato da nervi genitofemorale e
femorocutaneo.
Anteriormente e in alto: coperto da porzione discendente di duodeno a destra e
da flessura duodenodigiunale a sinistra, incrociato da vasi genitali, incrociato a
destra da arteria colica destra, da arteria ileocolica, da radice del mesentere, a
sinistra da arteria mesenterica inferiore e in basso da radice del mesocolon
424
ileopelvico, in restante parte attraverso peritoneo parietale posteriore con anse
di intestino tenue mesenteriale.
Medialmente: a destra vena cava inferiore e a sinistra aorta addominale, più in
basso vicinanza a tronco del simpatico e linfonodi lombari.
Lateralmente: porzione sottoilare del margine mediale del rene, poi colon
ascendente a destra e discendente a sinistra.
Punto ureterale medio è punto che corrisponde a intersezione di linea orizzontale
bisiliaca con verticale passante per tubercolo pubico. Uretere in porzione pelvica ha
rapporti diversi nei due sessi:
Maschio: primo tratto su parete pelvica laterale decorre in ambiente cellulare
lasso in prossimità di vasi ipogastrici, incrocia lateralmente vasi e nervo
otturatori, arteria ombelicale, arterie vescicali, linfonodi ipogastrici,
medialmente rivestito da peritoneo, corrisponde a cavo pelvico che lo separa
da superficie laterale del retto, in corrispondenza di pavimento pelvico va in
avanti e medialmente a vescica, sotto peritoneo e sopra fascia pelvica che
riveste muscolo elevatore dell’ano circondato da vene del plesso vescicale. A
margine laterale di vescica è incrociato in avanti da dotto deferente, in ultimo
tratto è tra faccia anteriore di vescichette seminali e parete vescicale.
Femmina: in prima porzione scende coperto da peritoneo in parete pelvica
laterale davanti a vasi ipogastrici, lungo margine libero di ovaia, delimitando
posteriormente fossa ovarica, rapporti con padiglione tubarico, a pavimento
pelvico penetra in base di legamento largo attraversando connettivo lasso di
parametrio con direzione obliqua in avanti, in basso, medialmente, è dietro e a
interno di arteria uterina insieme a cui si avvicina a collo dell’utero. Incrociato
da arteria uterina, rapporti con plessi venosi uterovaginale e vescicovaginale, si
avvicina a fornice laterale della vagina, piega a interno e lo incrocia, raggiunge
vescica decorrendo in setto vescicovaginale.
Porzione intramurale o vescicale di uretere 1 cm in spessore di parete vescicale,
direzione obliqua in basso e medialmente, decorre in tonaca muscolare, poi tra questa
e tonaca mucosa determinando piega ureterica su superficie interna di vescica, su cui
c’è orifizio o meato ureterale, ogni meato limitato lateralmente da valvola dell’uretere
che è ripiegamento di mucosa. Pieghe ureteriche proseguono oltre meato ureterale
congiungendosi, si determina rilievo trasversale continuo che è piega interureterica
che è lato posteriore e superiore o base del trigono vescicale.
Vasi e nervi: arterie principali per porzione addominale di uretere da arteria renale da
cui deriva arteria ureterale superiore e per porzione pelvica da iliaca interna o da suo
ramo (arteria ureterale inferiore), arterie ureterali brevi da genitale, da aorta
addominale, da iliaca comune, da vescicale inferiore, nella femmina da uterina. Arterie
ureterali fanno anastomosi a livello di tonaca avventizia, si ramificano prima di
penetrare in strati sottostanti. Arteriole in avventizia. Vene scaricano in vena renale e
in plesso venoso perirenale, in porzione intermedia affluenti di vena genitale e in
porzione inferiore di vena iliaca interna. Linfatici con reti in tonaca propria, muscolare,
avventizia, tributari di linfonodi lomboaortici e iliaci comuni per porzione addominale e
di ipogastrici per porzione pelvica. Nervi da contingenti di fibre visceroeffettrici e
viscerosensitive simpatiche, originano da ultimi tre segmenti toracici e primo lombare,
parasimpatiche da secondo a quarto segmento sacrale. Fibre simpatiche in plessi
aortico e renale, parasimpatiche in plessi ipogastrici superiore e inferiore. Fibre
visceroeffettrici parasimpatiche a muscolatura di parete ureterale, visceroeffettrici
simpatiche a tonaca muscolare di arterie e arteriole. 425
Struttura: parete costituita da tre tonache, mucosa, muscolare, avventizia.
Tonaca mucosa: più spessa di calici e pelvi renale, si solleva in 5-7 pieghe
longitudinali, epitelio di transizione o urotelio, lamina propria di connettivo
fibroelastico abbastanza denso attraversata da vasi sanguigni e fasci di fibre
nervose amieliniche, a volte linfociti. A limite con tonaca muscolare connettivo
lasso per scivolamento di mucosa. Non c’è sottomucosa.
Tonaca muscolare: spessore omogeneo, fascetti di cellule muscolari lisce
inframezzati da connettivo, fasci muscolari discontinui e a rete formano strati
irregolari tra cui strato longitudinale interno e circolare esterno, a terzo inferiore
di uretere c’è uno strato longitudinale ancora più esterno. Tonaca muscolare
permette movimenti peristaltici per trasporto di urina.
Tonaca avventizia: tessuto connettivo lasso ricco di fibre elastiche, contiene
diramazioni di vasi e nervi ureterici, in porzione intramurale di uretere è guaina
dell’uretere, contiene fascetti di miocellule longitudinalmente in continuità con
muscolatura vescicale. Non ci sono veri e propri dispositivi sfinterici.
VESCICA URINARIA: organo cavo muscolomembranoso impari, serbatoio di urina,
capacità 250-350 ml, urina emessa a esterno tramite uretra con atto di minzione.
Parete molto distensibile.
Forma e posizione: variazione secondo età, sesso, stato di riempimento. Nell’adulto,
se vuota è completamente in parte anteriore della piccola pelvi, dietro sinfisi pubica,
davanti a utero in femmina e a retto nel maschio, contorno triangolare a base
posteriore, appiattita da alto in basso. Faccia superiore rivestita da peritoneo, concava
verso alto, faccia inferiore su superficie posteriore di sinfisi pubica e su pavimento
pelvico convessa in basso. In vescica vuota cavità è ridotta a una fessura, quando c’è
urina pareti si distendono, faccia superiore si fa convessa, vescica acquista forma
ovoidale con estremità più voluminosa inferiore, sorpassa margine superiore di sinfisi
pubica e si spinge in regione ipogastrica addossata a parete anteriore dell’addome. In
vescica distesa base o fondo in basso e in dietro, corpo che si solleva in cupola, con
faccia anteriore, posteriore e due laterali, apice dà attacco a legamento ombelicale
mediano. In femmina più appiattita in senso anteroposteriore, sviluppata
trasversalmente, depressione mediana in base della vescica per strutture
uterovaginali. In neonato vescica sovrapubica per la maggior parte, aderisce a parete
addominale anteriore.
Mezzi di fissità: formazioni legamentose che stabiliscono connessioni con organi
vicini, continuità con uretra, fascia vescicale, peritoneo.
Formazioni legamentose sono:
Legamenti vescicali anteriori: fascetti fibrosi con miocellule che collegano faccia
posteriore di sinfisi pubica a base di vescica e sono legamenti e muscoli
pubovescicali. Nel maschio legano vescica a prostata i legamenti puboprostatici.
Legamenti vescicali posteriori: pari, solo nel maschio, collegamento di base di
vescica e di prostata con superfici laterali del retto attraverso legamenti e
muscoli rettovescicali, decorrono in pieghe peritoneali rettovescicali che
delimitano cavo rettovescicale. In femmina vescica aderisce posteriormente a
vagina per setto vescicovaginale.
Legamento ombelicale mediano: sottile cordone fibroso, da apice di vescica va
verso ombelico applicato a faccia posteriore di parete addominale anteriore in
posizione mediana, coperto da peritoneo parietale che si solleva in piega
verticale che è piega ombelicale mediana. A vescica vuota è rettilineo, a vescica
426
piena forma ansa. È residuo fibroso di uraco che è porzione intraembrionale di
allantoide che si oblitera durante sviluppo.
Legamenti ombelicali laterali: due cordoncini fibrosi destro e sinistro, derivano
da obliterazione di arterie ombelicali, discendono da cicatrice ombelicale sotto
peritoneo, si fissano a facce laterali di vescica e continuano con tratto pervio di
arterie ombelicali, determinano in peritoneo parietale due pieghe ombelicali
mediali dirette in basso e a esterno.
Base di vescica e orifizio uretrale sono parti più fisse per connessioni con pavimento
pelvico, per il resto è mobile.
Fascia vescicale: porzione di fascia pelvica viscerale che riveste vescica,
addensamento di tessuto connettivo sottoperitoneale, sottile, consistente
posteriormente poiché rafforzata da fascia rettovescicale nel maschio e da setto
vescicovaginale nella femmina, e anteriormente dove è fascia prevescicale che è
lamina fibrosa triangolare con apice che corrisponde a ombelico, base a pavimento
pelvico, lati a legamenti ombelicali laterali. Tra fascia prevescicale e fascia trasversale
che riveste internamente parete anteriore di addome c’è spazio prevescicale o di
Retzius pieno di connettivo lasso con cellule adipose, spazio si restringe in alto verso
ombelico dove fascia prevescicale si arresta, si slarga in basso e lateralmente fino a
legamenti ombelicali laterali, massimo spessore dietro sinfisi pubica in spazio
retropubico continuando in spazio perivescicale tra superfici laterali di vescica e parete
di piccola pelvi. Inferiormente, a pavimento pelvico, spazio prevescicale chiuso da
muscolo trasverso profondo del perineo avvolto da fascia perineale media o trigono
urogenitale.
Peritoneo: parietale tappezza parete addominale anteriore e scende a rivestire
vescica. A vescica vuota discende fino a sinfisi pubica e passa su faccia superiore della
vescica rivestendola completamente. In parete addominale anteriore legamenti
formano pieghe peritoneali mediana e mediali che, in corrispondenza di vescica a lati
di apice delimitano fosse sopravescicali destra e sinistra. Riveste faccia superiore e si
riflette lateralmente su parete laterale di piccola pelvi formando cavo laterovescicale o
parietovescicale. Posteriormente nel maschio peritoneo va su faccia anteriore di retto
e forma cavo rettovescicale. Nella femmina peritoneo passa da faccia posteriore di
vescica a faccia anteriore di utero, dà origine a cavo uterovescicale. Riflessione di
peritoneo in utero a livello di giunzione tra collo e corpo e in vescica in corrispondenza
di passaggio di faccia posteriore nella base. A vescica piena peritoneo di faccia
posteriore di parete addominale anteriore si riflette su porzione superiore di faccia
anteriore di corpo vescicale formando cavo prevescicale o pubovescicale, peritoneo
poi sorpassa apice vescicale e discende su facce laterali e su faccia posteriore di
organo per continuare su pareti laterali di piccola pelvi formando cavi laterovescicali e
su organi retrovescicali.
Rapporti:
Della base della vescica: nel maschio porzione anteriore di base che corrisponde
a collo di vescica ha rapporti con base di prostata, porzione posteriore di base
con vescichette seminali e ampolle dei canali deferenti. Vescichetta
lateralmente e deferente medialmente si riuniscono tra loro formando dotto
eiaculatore a margine posteriore della prostata, tra ampolle deferenziali di
destra e di sinistra resta spazio triangolare mediano che è trigono
interseminale. Vescichette seminali, condotti deferenti, trigono interseminale
rivestiti posteriormente da fascia rettovescicale su piano frontale, forma
quadrilatera, va da un muscolo elevatore dell’ano all’altro, in alto termina in
427
cavo vescicorettale, in basso in pavimento pelvico continuando in fascia pelvica
parietale, sotto vescica delimita posteriormente loggia prostatica. Tratto
inferiore di uretere incrocia canale deferente e va tra vescichetta seminale
omolaterale e base di vescica dove sbocca. In femmina base di vescica
corrisponde a terzo superiore di parete anteriore della vagina, a fornice vaginale
anteriore, a porzione sopravaginale di collo dell’utero. Setto vescicovaginale tra
porzione di base vescicale corrispondente a trigono e vagina. Trigono vescicale
attraverso setto corrisponde a porzione liscia di mucosa vaginale che in altre
parti è pieghettata.
Del corpo della vescica: faccia anteriore, a vescica vuota, attraverso tessuto
celluloadiposo in spazio prevescicale con sinfisi pubica, branche superiori e
inferiori del pube, più lateralmente con muscoli otturatori interni coperti da
fascia; legamenti vescicali anteriori, plesso venoso pudendo, rami arteriosi da
arterie otturatorie e pudende interne tra piani osteomuscolari e parete
vescicale. Faccia anteriore, a vescica distesa, con parete addominale anteriore
tramite spazio prevescicale, più in alto cavo peritoneale prevescicale tra parete
addominale anteriore e superficie vescicale. Facce laterali, a vescica distesa,
con pareti di piccola pelvi da cui separate da cavo peritoneale laterovescicale,
in parte inferiore senza peritoneo tra vescica e parete pelvica c’è spazio
perivescicale con tessuto adiposo, plesso venoso vescicoprostatico nel maschio
e vescicovaginale nella femmina, rapporto con legamento ombelicale laterale,
con canale deferente nel maschio, con legamento rotondo dell’utero nella
femmina. Faccia posteriore ricoperta da peritoneo guarda verso cavità
addominale, in rapporto in maschio con anse del tenue, con colon pelvico, in
femmina con faccia anteriore dell’utero tramite cavo uterovescicale.
Dell’apice della vescica: attacco al legamento ombelicale mediano, con vescica
vuota anteriormente corrisponde a sinfisi pubica, posteriormente coperto da
peritoneo e ha rapporto con anse di intestino tenue.
Configurazione interna: cavità riproduce forma esterna dell’organo, superficie
interna rivestita da mucosa vescicale, colorito giallo roseo, a vescica vuota pieghe ad
andamento trasversale anastomizzate, durante distensione pieghe scompaiono quasi
del tutto nel giovane, nell’adulto per maggiore sviluppo di strati interni di tonaca
muscolare superficie di mucosa assume aspetto reticolato per sottili pieghe
variamente anastomizzate. A base interna area di forma triangolare ad apice
anteriore, liscia, è trigono vescicale, a suoi angoli ci sono tre orifizi, anteriore è meato
uretrale interno, due posterolaterali destro e sinistro sono orifizi ureterali. Meato
uretrale interno o collo vescicale in femmina è di forma circolare, in maschio è fessura
semilunare a convessità anteriore, dopo 50 anni labbro posteriore di fessura può
essere sollevato e forma ugola vescicale. Orifizi ureterali sono sottili fessure
obliquamente in basso, in dentro, in avanti, a lati su rilievo allungato o piega ureterica
che corrisponde a porzione intramurale di ureteri. Pieghe ureteriche proseguono oltre
sbocco di ureteri congiungendosi e determinando rilievo continuo o piega
interureterica che è base di trigono vescicale. Base vescicale dietro a trigono ha
depressione ellittica che è fossa retroureterica sviluppata in anziano dove avviene
ristagno di urina.
Vasi e nervi: arterie sono rami di iliache interne, sono arterie vescicali superiori,
arterie vescicali inferiori, piccoli rami arteriosi provengono da arterie otturatorie,
pudende interne, rettali medie, vescicolodeferenziali e vescicoprostatiche nel maschio,
uterine e vescicovaginali nella femmina. Arterie vescicali si anastomizzano tra loro e si
428
ramificano a superficie esterna di vescica formando rete arteriosa perivescicale, rami
arteriosi si approfondano in parete vescicale e formano ricca rete in strato profondo di
lamina propria, da questa originano ramuscoli che diventano capillari sotto epitelio di
rivestimento. Vene formano reti in lamina propria e tonaca muscolare, formano ricco
plesso su superficie esterna dell’organo che è plesso venoso perivescicale, vasi venosi
da apice a base. Plesso perivescicale si scarica in plesso pudendo e inferiormente in
plesso vescicoprostatico nel maschio e vescicovaginale e uterovaginale nella femmina.
Vasi linfatici abbondanti in tonaca muscolare, rete linfatica perivescicale da cui tronchi
linfatici efferenti raggiungono anteriormente linfonodi iliaci esterni, lateralmente
linfonodi iliaci interni ed esterni, posteriormente linfonodi iliaci interni e quelli sotto
biforcazione di aorta ovvero linfonodi del promontorio, lungo decorso di tronchi linfatici
piccoli linfonodi davanti e a lati di vescica. Nervi: fibre simpatiche e parasimpatiche,
effettrici e sensitive viscerali. Fibre simpatiche da midollo spinale in neuromeri T10-L2,
attraverso plessi celiaco e mesenterico raggiungono plesso ipogastrico con cui
discendono in pelvi. Fibre parasimpatiche da rami anteriori di nervi S2-S3-S4 che
formano plesso pelvico lateralmente a retto, porzione anteriore di plesso pelvico forma
plesso vescicale. In connettivo avventiziale di vescica gangli raggiunti da fibre di
plesso vescicale. Fibre effettrici viscerali parasimpatiche a muscolo detrusore,
simpatiche a muscolatura del trigono e di sfintere vescicale. Fibre viscerosensitive
soprattutto parasimpatiche trasportano stimoli di sensibilità dolorifica e informazioni
sensitive connesse a grado di distensione di organo.
Struttura: parete ha spessore fino a 1,5 cm se vuota, 0,3-0,4 cm se piena. Tonache
mucosa, muscolare, avventizia, sierosa.
Tonaca mucosa: liscia in vescica distesa, pieghe in vescica vuota tranne zona di
trigono vescicale dove è sempre liscia. Mucosa spessa in corpo e sottile in
trigono. Epitelio di rivestimento è di transizione o urotelio, in meati continua con
quello che riveste superficie interna di ureteri e di primo tratto di uretra. Cellule
superficiali sono cellule a ombrello, loro plasmalemma ha ispessimenti o
placche di attacco su cui si ancorano microfilamenti sparsi in citoplasma,
plasmalemma ha profilo irregolare. Cellule del sistema endocrino diffuso
accanto ad altre in trigono e meato uretrale interno. Lamina propria formata da
tessuto connettivo denso e ricco di fibre elastiche, può contenere noduli linfatici
isolati, strato profondo di lamina propria si dice sottomucoso impropriamente,
formato da connettivo lasso, contiene cellule adipose ed esili fascetti di
miocellule, è piano di scorrimento di tonaca mucosa, assente in trigono
vescicale. In lamina propria vasi arteriosi e venosi in relazione con plesso di
capillari fenestrati sottoepiteliali. Non ci sono ghiandole, in regione di trigono
formazioni tubuloalveolari semplici o ramificate a secrezione mucosa (ghiandole
uretrali aberranti).
Tonaca muscolare: fasci variamente intrecciati a rete di miocellule circondati da
stroma connettivale ricco di fibre elastiche, sviluppata, forma muscolo detrusore
della vescica, sua contrazione determina minzione. Tre strati sovrapposti: strato
interno o plessiforme formato da fasci di miocellule intrecciati e anastomizzati in
rete a maglie allungate longitudinalmente, più sviluppato in parete posteriore
del corpo, strato medio o circolare formato da fascetti di miocellule ad
andamento circolare che avvolgono vescica, a meato uretrale interno questo
strato si ispessisce e prende parte a formazione di muscolo sfintere della
vescica, strato esterno o longitudinale formato da fascetti di miocellule disposte
longitudinalmente, più sviluppato in facce anteriore e posteriore del corpo, a
429
base fascetti muscolari di questo strato continuano in avanti con muscoli
pubovescicali, in dietro in maschio con muscoli rettovescicali. Muscolo trigonale
in trigono vescicale, fascetti di miocellule trasversali, formano strato spesso, a
lati di trigono fascetti muscolari continuano in muscolatura di uretra,
posteriormente con muscolatura di ureteri. Muscolatura del collo vescicale in
corrispondenza di meato uretrale interno, fascetti formano muscolo sfintere
della vescica. Nella femmina muscolo sfintere della vescica formato da fasci ad
andamento circolare del muscolo detrusore, che a meato uretrale interno si
organizzano con muscolatura trigonale in sottili fascetti che circondano meato,
fascetti ad andamento obliquo e longitudinale, continuano con muscolatura di
parete uretrale. Nel maschio muscolo sfintere della vescica come in femmina,
ma si aggiunge componente muscolare da stroma e capsula della prostata che
è anello muscolare che circonda uretra prima che vada in prostata, forma
sfintere preprostatico di muscolatura liscia che determina chiusura di collo
vescicale durante eccitazione sessuale e impedisce eiaculazione retrograda in
vescica. Quando vescica abbastanza piena muscolo detrusore si contrae e
muscolo sfintere si rilascia per passaggio di urina in uretra, se sfintere striato di
uretra rilasciato si ha minzione con svuotamento di vescica.
Tonaca avventizia: connettivo fibroso denso, appartiene a fascia vescicale.
Tonaca sierosa: costituita da rivestimento peritoneale, solo in apice e in parte
del corpo.
URETRA: canale muscolomucoso, impari e mediano, permette svuotamento di vescica
durante atto di minzione, ultimo tratto di vie urinarie, origina in vescica con meato
uretrale interno, termina aprendosi a esterno con meato uretrale esterno. Molte
differenze in maschio e femmina.
Uretra maschile: condotto lungo 18-20 cm, origina all’apice anteriore del trigono
vescicale, da meato uretrale interno, e termina a sommità di glande del pene, a meato
uretrale esterno, fa seguito a collo di vescica, decorre in pelvi circondata da prostata,
attraversa pavimento pelvico e va in perineo anteriore, percorre pene e si apre a
esterno. Dà passaggio a urina solo nel tratto iniziale, è uretra urinaria o preprostatica e
corrisponde a intera uretra femminile, da sbocco di dotti eiaculatori a meato uretrale
esterno permette anche passaggio di sperma durante eiaculazione, tramite uretra
comune.
Forma, posizione e rapporti: suddivisa in vari segmenti con criteri diversi. Porzione
pelvica tra origine e trigono urogenitale, porzione perineale tra trigono urogenitale e
inizio di parte libera del pene, in perineo anteriore, porzione peniena in parte libera del
pene. In porzioni pelvica e perineale mantenuta fissa da rapporti con organi vicini, in
porzione distale del pene è mobile. Uretra prostatica, lunga 3-4 cm, è tratto iniziale,
durante cui uretra attraversa prostata, uretra membranosa o trigonale, lunga 1,5 cm,
si trova in spessore di diaframma urogenitale, uretra spongiosa, lunga 13-15 cm, è
avvolta da manicotto di tessuto erettile che è corpo spongioso dell’uretra. Uretra
anteriore corrisponde a porzioni peniena e perineale, uretra posteriore membranosa e
prostatica. In tratto prostatico uretra scende in basso quasi verticalmente con leggera
convessità posteriore, poi piega in avanti in porzione membranosa, è curva
sottopubica a concavità anterosuperiore che si completa con tratto iniziale di uretra
spongiosa dove canale uretrale assume decorso obliquo in alto e in avanti.
Anteriormente a sinfisi pubica, dove uretra abbandona regione perineale e penetra in
porzione libera del pene, condotto cambia decorso e va in basso con concavità
posteroinferiore che è curva prepubica. Uretra dopo sua origine penetra in prostata e
430
la attraversa da base ad apice, superiormente vicino a sua faccia anteriore,
inferiormente a quella posteriore, uretra incrocia a x asse longitudinale della prostata,
rapporti tramite interposizione di prostata che la circonda completamente e la separa
anteriormente da porzione superiore di sfintere striato dell’uretra, da plesso venoso
pudendo, da sinfisi pubica, lateralmente da plesso venoso vescicoprostatico e da
margine mediale di muscolo elevatore dell’ano e posteriormente da fascia
rettovescicale e da intestino retto. Uretra dopo prostata attraversa trigono o
diaframma urogenitale e gli aderisce intimamente, circondata da anello di fibre
muscolari striate che formano il muscolo sfintere striato dell’uretra, in questo tratto in
rapporto avanti con legamento trasverso del perineo, con vasi dorsali profondi del
pene, con legamento arcuato del pube, sui lati e posteriormente con ghiandole
bulbouretrali, in dietro con retto da cui è separata da trigono rettouretrale.
Oltrepassato diaframma urogenitale, uretra per 1 cm non ha rivestimenti particolari, è
parte pretrigonale dell’uretra che è lateralmente in rapporto con ghiandole
bulbouretrali e loro condotti escretori. Uretra penetra in corpo spongioso davanti a sua
estremità posteriore rigonfia che è bulbo dell’uretra. Corpo spongioso le forma specie
di manicotto, percorre loggia peniena del perineo anteriore, incrocia radice dello scroto
e penetra in parte libera del pene in doccia che si forma inferiormente per l’accollarsi
dei due corpi cavernosi del pene. A estremità del pene sbocca a esterno all’apice del
glande tramite meato uretrale esterno.
Configurazione interna: lume a stato di riposo è virtuale, di forma semilunare a
convessità anteriore in porzione prostatica, trasversale in tratto membranoso e
spongioso, a T rovesciata in base del glande, sagittale in meato esterno. Pareti molli
ed elastiche permettono distensione, lume cilindrico con restringimenti e dilatazioni.
Meato uretrale interno più ristretto di porzione prostatica che è dilatata ed è tra due
restringimenti, i quali sono, a monte il collo vescicale con sfintere della vescica e
sfintere preprostatico, a valle lo sfintere striato dell’uretra nel tratto membranoso. A
restringimento di uretra membranosa segue dilatazione di prima parte di uretra
spongiosa o ampolla uretrale, che corrisponde a bulbo dell’uretra. Uretra spongiosa
cilindrica a diametro uniforme fino a fossa navicolare, che è dilatazione di cavità di
forma ovoidale vicino a meato uretrale esterno, il quale ha forma di fessura a sviluppo
verticale, delimitata da labbri uniti inferiormente da sottile lamina. Meato uretrale
esterno è tratto più stretto di uretra dopo uretra membranosa. Superficie interna
percorsa da sottili pieghe longitudinali che scompaiono durante distensione. In parte
posteriore di uretra prostatica c’è collicolo seminale che è rilievo longitudinale a
contorno ellittico e superficie liscia, sue estremità continuano in una piega mediana
della mucosa che è cresta uretrale, che superiormente termina a contorno posteriore
di meato uretrale interno, inferiormente si prolunga a uretra membranosa biforcandosi
in frenuli della cresta uretrale. A lati di collicolo seminale decorrono solchi laterali o
seni prostatici, su sommità di collicolo si apre otricolo prostatico mediante piccolo
orifizio, formato da diverticolo a fondo cieco lungo fino a 1 cm, è residuo di dotti di
Muller. Su pareti laterali di collicolo seminale sboccano dotti eiaculatori mediante due
piccoli orifizi allungati. In solchi laterali di collicolo e in pareti laterali e anteriore di
uretra prostatica si trovano orifizi puntiformi dei dotti escretori delle ghiandole
prostatiche. In parte iniziale di uretra spongiosa, a fossa del bulbo ci sono orifizi di
condotti escretori di ghiandole bulbouretrali. Lungo uretra spongiosa piccoli orifizi dati
da sbocchi di ghiandole uretrali, e in sua parete anteriore piccoli infossamenti della
mucosa che sono lacune uretrali. In corrispondenza di parete anteriore, in fossa
navicolare, c’è piega semilunare della mucosa che è valvola della fossa navicolare. 431
Vasi e nervi: vasi arteriosi derivano da arteria rettale media e da arteria prostatica
per uretra prostatica, rami di pudenda interna, rettale media, trasversa profonda del
perineo per uretra membranosa, rami di pudenda interna come arteria trasversa
profonda del perineo che diviene arteria spongiosa, arteria uretrale, rami della dorsale
del pene per l’uretra spongiosa. Vene formano plesso sotto la mucosa, scaricano nel
plesso pudendo e nel plesso vescicoprostatico, in basso nelle vene profonde del pene.
Vasi linfatici costituiti da ricca rete in lamina propria, tributari di linfonodi iliaci interni,
iliaci esterni, inguinali. Innervazione somatica, sensitiva, motrice per muscolo sfintere
striato da rami di nervo pudendo. Innervazione viscerale, simpatica, parasimpatica da
plesso pelvico attraverso plessi prostatico e cavernoso del pene. Fibre effettrici a vasi
e tonaca muscolare, fibre sensitive a mucosa.
Struttura: parete formata da tonache mucosa e muscolare, in porzione spongiosa
tonaca muscolare sostituita da manicotto di tessuto erettile che forma corpo
spongioso di uretra.
Tonaca mucosa: elastica, rosea, rivestita da epitelio di transizione fino a sbocco
di dotti eiaculatori, da epitelio cilindrico composto fino a fossa navicolare, a
metà di fossa epitelio cilindrico composto sostituito da epitelio pavimentoso
composto con cellule con depositi di glicogeno che scompaiono a meato
uretrale esterno dove epitelio uretrale trapassa in epitelio pavimentoso
composto cheratinizzato che riveste glande. Piccole isole di epitelio
pavimentoso composto su collicolo seminale. Epitelio su lamina propria di
connettivo denso ricco di fibre elastiche in cui accumuli di linfociti. Ghiandole
uretrali nell’uretra spongiosa, sono tubuloalveolari semplici o ramificate con
secrezione ricca di muco che lubrifica uretra, possono essere intramucose o
extramucose. In tratto prostatico parete ha piccole ghiandole otricolari che sono
ghiandole prostatiche aberranti perché simili alle prostatiche.
Tonaca muscolare: una componente liscia e una striata più superficiale.
Muscolatura liscia: strato longitudinale interno e circolare esterno, il primo si
connette con muscolatura vescicale, ha massimo spessore in porzione
prostatica, si assottiglia diventando incompleto, termina a inizio di uretra
spongiosa, strato circolare sviluppato in porzione iniziale dove forma sfintere
liscio o interno dell’uretra che continua in alto con muscolatura del trigono
vescicale, strato scompare a inizio dell’uretra spongiosa. Nel maschio c’è anello
muscolare liscio che circonda uretra prima che si impegni in prostata formando
sfintere preprostatico. Muscolatura striata data da muscolo sfintere striato o
esterno che inizia in tratto prostatico e prosegue fino a bulbo dell’uretra
continuando con muscoli bulbocavernosi, è formato da tre parti che sono
porzione prostatica, trigonale, bulbouretrale. Porzione prostatica: muscolo ha
forma di omega aperta posteriormente, applicata a faccia anteriore di prostata,
fibre trasversalmente si esauriscono su facce laterali di prostata e su faccia
prostatoperitoneale. Porzione trigonale: sfintere è anello muscolare che circonda
interamente uretra membranosa. Parte bulbouretrale: formata da lamina
muscolare che origina davanti da diaframma urogenitale, circonda uretra,
termina posteriormente in centro tendineo di perineo avvolgendo ghiandole
bulbouretrali. Sfintere striato con contrazione ha controllo su minzione. In parte
spongiosa mucosa di uretra è circondata da tessuto riccamente vascolarizzato
che forma il corpo spongioso dell’uretra.
Uretra femminile: condotto lungo 3-5 cm, inizia in vescica urinaria, attraversa
pavimento pelvico, si apre in parte anteriore di vestibolo della vagina. 432
Forma, posizione e rapporti: calibro ineguale, più ampia in tratto intermedio, forma
fusata, facilmente dilatabile. Origina all’apice anteriore del trigono vescicale, da meato
uretrale interno, decorso obliquo in basso e in avanti, descrive curva a concavità
anteriore, termina con meato uretrale esterno nel tetto del vestibolo della vagina,
davanti a orifizio vaginale e dietro glande del clitoride. Meato uretrale interno circolare
e imbutiforme, a livello più basso che nel maschio. Meato uretrale esterno come
fessura longitudinale, può avere varia conformazione, stellata, triangolare, a croce, è
parte meno dilatabile di uretra, talvolta contorno anteriore di meato esterno è
collegato a clitoride da rilievo della mucosa che è briglia uretrale. Orifizio uretrale
esterno circondato da fossette mucose, di cui due corrispondono a sbocco di dotti
parauretrali. Dietro a meato uretrale esterno c’è tubercolo vaginale o carena o
caruncola uretrale che corrisponde a estremità inferiore di colonna vaginale anteriore.
Uretra attraversa diaframma urogenitale che la fissa a pavimento pelvico, può essere
divisa in porzione superiore più lunga che è parte pelvica e porzione inferiore più
breve che è parte perineale. Rapporto anteriore con plesso venoso pudendo che la
separa da sinfisi pubica, con trigono urogenitale, è dietro radici di clitoride, sui lati
corrisponde inizialmente a plesso pudendo, entra in rapporto con margine mediale di
muscolo elevatore dell’ano, in porzione perineale incrociata da radice di corpi
cavernosi del clitoride. Posteriormente rapporto con parete anteriore della vagina, tra
le due c’è setto uretrovaginale cui spessore aumenta man mano che ci si avvicina a
vestibolo della vagina, setto attraversato da vasi venosi, in porzione superiore da fasci
di muscolo sfintere striato dell’uretra.
Configurazione interna: colorito bianco roseo, sottili pieghe longitudinali che
scompaiono con distensione tranne sottile rilievo longitudinale permanente che è
cresta uretrale, che si estende lungo intera parete posteriore, piccole depressioni a
fondo cieco sono le lacune uretrali, più numerose in pareti posterolaterali del
segmento inferiore.
Vasi e nervi: uretra irrorata da rami arteriosi, da arterie vescicali inferiori, arterie
vaginali, arterie pudende interne. Vene sboccano in plessi pudendo e vescicovaginale,
in basso in vene di organi erettili. Vasi linfatici scaricano in linfonodi ipogastrici e iliaci
esterni, inguinali. Innervazione somatica motrice e sensitiva dipende da nervo
pudendo, quella viscerale da plesso pelvico.
Struttura: parete formata da tonache mucosa e muscolare.
Tonaca mucosa: rivestita da epitelio di transizione analogo al vescicale in
porzione superiore ed epitelio pavimentoso composto in porzione inferiore, in
passaggio tra due tipi di epitelio c’è un piccolo tratto con epitelio cilindrico
composto. Lamina propria più sviluppata in estremità inferiore, formata
superficialmente da connettivo, abbastanza denso e ricco di fibre elastiche in
cui sono presenti piccole ghiandole uretrali acinose composte a secrezione
mucosa, a meato uretrale esterno piccoli noduli linfatici. Profondamente lamina
propria costituita da connettivo lasso con plesso venoso che si spinge in tonaca
muscolare formando corpo spongioso dell’uretra. Vicino a meato esterno
decorrono dotti parauretrali che sono condotti escretori di ghiandole
parauretrali.
Tonaca muscolare: componente liscia profonda e striata superficiale.
Muscolatura liscia in due strati, longitudinale interno che continua con
muscolatura longitudinale della vescica, circolare esterno più spesso che è
sfintere liscio o interno dell’uretra, che superiormente è in continuazione con
sfintere vescicale. Muscolatura striata costituita da fasci di fibre ad andamento
433
circolare che formano sfintere striato esterno dell’uretra, in alto si dispone ad
anello intorno a uretra, in basso circonda anche vagina, nell’ultimo tratto
incompleto posteriormente.
SVILUPPO DELL’APPARATO URINARIO
Origine da mesoderma intermedio che collega somiti a mesoderma lateroventrale
delaminato. A fine di 3^ settimana si isola da mesoderma somitico e lateroventrale
formando cordone nefrogeno da ogni lato, che in regione cervicale si segmenta in
nefrotomi, in regione toracica fa segmentazione parziale, in regione caudale non si
segmenta formando ammasso cellulare compatto. Apparato urinario tramite tre
abbozzi, pronefro e mesonefro sono formazioni transitorie, il metanefro dà origine al
rene definitivo. Pronefro è struttura transitoria, si differenzia a fine di 3^ settimana,
scompare completamente a fine di 4^ settimana, da nefrotomi cervicali, vescicole da
cui si forma pronefro si fondono e da questa fusione si forma il dotto pronefrico
longitudinale che si allunga in direzione caudale fino a cloaca. Mentre pronefro
regredisce, caudalmente si forma il mesonefro, costituito da insieme di vescicole che
derivano da mesoderma intermedio in regioni toracica e lombare superiore,
confluiscono in dotto pronefrico longitudinale che prende nome di dotto mesonefrico o
di Wolff. Estremità mediale di ogni tubulo dilatata e ha rapporti con capillari
provenienti da arterie mesonefriche che originano da aorta, ogni glomerulo capillare si
invagina nel fondo cieco del tubulo che acquista forma che è primitiva capsula di
Bowman. Tubuli mesonefrici si allungano. Da 7^ settimana regressione del mesonefro,
di esso restano alcuni tubuli che formano prime vie spermatiche nel maschio, dotto
mesonefrico nella femmina scompare quasi completamente, nel maschio dà origine a
condotto dell’epididimo e a canale deferente. Metanefro è abbozzo del rene definitivo,
compare a sesta settimana, da porzione caudale non segmentata di cordone
nefrogeno, raggiunto da formazione tubulare che è diverticolo di dotto di Wolff, ovvero
diverticolo metanefrico o ureterico. In cloaca si aprono in alto dotto allantoideo impari
e mediano, lateralmente dotti di Wolff che ricevono sbocco di diverticoli ureterici.
Cloaca si espande e abbozzi ureterali si aprono direttamente in cloaca. Diverticoli
ureterici sono estremità superiore dilatata o pelvi primitiva da cui originano tubuli che
danno origine a sistema di dotti collettori. Da primitive vescicole metanefriche
originano nefroni, da diverticoli ureterici e loro diramazioni derivano vie escretrici
intrarenali ed extrarenali. A 3° mese di vita intrauterina metanefro ha elevato grado di
differenziazione. Vescica urinaria e uretra hanno origine da seno urogenitale che
deriva da sepimentazione di cavità cloacale da parte di setto urorettale. Parte
superiore di seno urogenitale dove sbocca allantoide si dilata e forma vescica urinaria,
in cui si aprono diverticoli ureterici. Allantoide si oblitera e si trasforma in uraco e poi
in cordone fibroso che collega apice della vescica ad anello ombelicale, è legamento
ombelicale mediano. Porzione di seno urogenitale sotto abbozzo di vescica è ristretta e
è uretra primitiva che in femmina diventa uretra definitiva mentre in maschio forma
prima porzione dell’uretra, tra meato uretrale interno e sbocco di dotti eiaculatori.
Restante parte di uretra maschile deriva da porzione più caudale di seno urogenitale,
con sviluppo correlato a quello di organi genitali esterni. 434
I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher rot89 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Anatomia umana e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Milano - Unimi o del prof Sforza Chiarella.
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