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Riassunto esame anatomia umana completo (tutti gli argomenti) con tabelle di muscoli, ossa, articolazioni, vene e arterie, libro consigliato Anastasi

Appunti di anatomia umana basati su appunti personali del publisher presi alle lezioni della prof. Sforza dell’università degli Studi di Milano - Unimi, facoltà di Medicina e Chirurgia, Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia. Scarica il file in formato PDF!

Esame di Anatomia umana docente Prof. C. Sforza

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ESTRATTO DOCUMENTO

due lamine di

processo

pterigoideo. In

faccia inferiore

di processo fori

palatini minori

che sono

aperture dei

canali palatini

minori che

attraversano

processo

piramidale e

sboccano in

canale palatino

maggiore.

Conca Pari e In parte Forma di Faccia laterale Da centro di

nasale simmetric inferiore di laminetta verso parete ossificazione

inferior o parete laterale ricurva con laterale di encondrale a

e di cavità nasali. due facce cavità nasali 6° mese di

Delimita con laterale e concava, vita fetale.

mascellare e mediale, delimita

palatino il due margini lateralmente

meato nasale superiore e meato nasale

inferiore. inferiore. inferiore, faccia

mediale

convessa verso

setto nasale

inferiormente è

rugosa. Margine

superiore a

parete laterale

di cavità nasali

con

articolazione

con cresta

concale di

faccia nasale di

mascellare e

con lamina

perpendicolare

di palatino, in

parte

intermedia in

rapporto con

apertura di seno

mascellare, ha

tre processi:

lacrimale

anteriore si

articola con

osso lacrimale,

etmoidale

posteriore si

articola con

processo 158

uncinato di

etmoide,

mascellare

inferiore

restringe seno

mascellare.

Margine

inferiore più

spesso e rugoso

sporge libero in

cavità nasali.

Vomere Impari e Forma setto Forma Facce lisce, Due centri di

mediano nasale osseo sottile possono avere ossificazione

che separa due lamina solchi vascolari membranos

cavità nasali. quadrangol e nervosi, a a lati di

are con due margine setto

facce superiore si mediano

destra e articola per cartilagineo

sinistra e schindilesi con in 2° mese

quattro faccia inferiore vita fetale,

margini. di corpo dello da 3° mese

sfenoide, si si saldano

sdoppia in due lamine.

ali che

delimitano solco

del vomere che

accoglie rostro

di sfenoide.

Margine

posteriore

sottile e libero e

separa due

coane. Margine

inferiore si

articola con

cresta nasale

formata da

processi palatini

di mascellare e

lamine

orizzontali di

ossa palatine.

Margine

anteriore

obliquo in

avanti e in

basso, si

articola con

lamina

perpendicolare

di etmoide.

Mandib Impari e Forma parte Formata da Faccia esterna Da primo

ola mediano inferiore di parte media del corpo arco

scheletro della o corpo convessa, ha in branchiale,

faccia, unita a orizzontale parte mediana ossificazione

osso temporale a ferro di sinfisi membranos

159

tramite cavallo con mandibolare a. Sviluppo

articolazione convessità che corrisponde intorno a

temporomandib anteriore, a fusione di due cartilagine di

olare che è due parti abbozzi primitivi Meckel che

diartrosi e laterali dell’osso, sinfisi fa da

consente unite a termina in modello,

notevole parte protuberanza ossificazione

mobilità, posteriore mentale. mantellare.

accoglie denti del corpo o Lateralmente a Due centri di

inferiori in rami. In sinfisi c’è foro ossificazione

arcata corpo faccia mentale che è in 2° mese

alveolare. esterna, apertura di vita

faccia esterna di embrionale,

interna, due canale si fondono,

margini, mandibolare formano

superiore è che dà doccia

parte passaggio a aperta che

alveolare, nervi e vasi circonda

inferiore è alveolari cartilagine.

base. In inferiori, foro dà In 3° mese

rami due passaggio a in doccia

facce vasi e nervo abbozzi dei

laterale e mentali. denti. Ramo

mediale, Lateralmente a di mandibola

quattro foro inizia linea a inizio

margini obliqua, tra forma

anteriore, questa e ultimi angolo molto

posteriore, due molari solco ottuso

superiore, per inserzione rispetto a

inferiore, di muscolo corpo, dopo

due buccinatore. si ha

processi Faccia interna di rimodellame

coronoideo, corpo è concava nto osseo

condiloideo. e ha 4 rilievi prenatale e

che sono spine postnatale.

mentali Cartilagine

superiori e di Meckel

inferiori, le scompare a

superiori danno 6° mese di

origine a vita fetale

muscoli dando

genioglossi, le origine

inferiori a anche a

muscoli ossicini di

genioioidei. udito

Lateralmente a incudine e

spine c’è linea martello per

miloioidea che ossificazione

si dirige obliqua encondrale.

da avanti a

indietro fino a

faccia mediale

del ramo, da

questa origina

muscolo

miloioideo. 160

Sopra linea

miloioidea e

lateralmente a

spine mentali

c’è fossetta

sottolinguale

che accoglie

ghiandola

sottolinguale,

sotto linea c’è

depressione più

ampia che è

fossetta

sottomandibolar

e per ghiandola

sottomandibolar

e. Margine

inferiore di

corpo

arrotondato e

ha fossa

gastrica per

inserzione di

ventre anteriore

di muscolo

digastrico.

Margine

superiore è

parte alveolare,

ha arcata

alveolare in cui

alveoli e setti

interalveolari,

su faccia

esterna di

arcata alveolare

ci sono gioghi

alveolari

determinati da

radici dei denti.

Dietro ultimo

molare arcata

ha area

triangolare che

è trigono

retromolare.

Ogni ramo

origina da

estremità

posteriore del

corpo, forma

con esso angolo

ottuso aperto in

avanti o angolo

della

mandibola. 161

Rami a forma di

lamina

quadrangolare

più sviluppati in

altezza che in

larghezza,

hanno una

faccia laterale

(inferiormente

ha superficie

rugosa o

tuberosità

masseterina per

inserzione di

muscolo

massetere), una

mediale (ha

tuberosità

pterigoidea

inferiormente

per inserzione

di muscolo

pterigoideo

mediale, a

centro di faccia

c’è foro

mandibolare

dove ha origine

il canale

mandibolare e

contiene nervo

e vasi alveolari

inferiori. Su

contorno

mediale di foro

c’è lingula

mandibolare

che dà

inserzione a

legamento

sfenomandibola

re di ATM. Da

foro

mandibolare

origina solco

miloioideo in cui

decorre nervo

miloioideo),

margini

anteriore

(origina sopra a

trigono

retromolare, in

sua parte

inferiore

formato da due 162

labbri, il laterale

è continuazione

di linea obliqua,

il mediale è

cresta

temporale, due

labbri

delimitano fossa

retromolare),

posteriore

(arrotondato,

unisce collo di

condilo

mandibolare a

angolo della

mandibola),

inferiore (fa

seguito a

margine

inferiore di

corpo, forma

con margine

posteriore

l’angolo della

mandibola),

superiore (a

centro ha

incisura della

mandibola

concava in alto

che dà

passaggio a

vasi e nervo

masseterini,

anteriormente a

questa c’è

processo

coronoideo con

apice superiore

per inserzione

di muscolo

temporale.

Dietro a incisura

c’è processo

condiloideo in

cui parte

ristretta è collo

del condilo e

rilievo è testa

del condilo

rivestita da

cartilagine che

entra in

articolazione

con fossa

mandibolare del 163

temporale per

formare ATM. In

faccia mediale

di collo del

condilo c’è

fossetta

pterigoidea in

cui si inserisce

muscolo

pterigoideo

laterale.

Ioide Impari e Non articolato Forma a Corpo ha due Dal secondo

mediano con altre ossa ferro di facce anteriore e terzo arco

del cranio, nel cavallo con e posteriore e branchiale,

collo a livello di concavità due margini da centri di

C4, sotto posteriore superiore e ossificazione

mandibola e in cui un inferiore. Faccia encondrale.

sopra laringe. corpo e 4 anteriore di A 2° mese di

Molto mobile appendici corpo è vita

perché sede di che sono convessa, dà embrionale,

inserzione di corna inserzione a da abbozzo

molti muscoli maggiori e muscoli mesenchima

tra cui sopra e minori. miloioidei e le che si

sottoioidei, dà stiloioidei. sviluppa in

inserzione a Faccia cartilagine.

scheletro posteriore è Ossificazione

fibroso e a concava, in di abbozzi

muscoli della rapporto con termina a

lingua. membrana 15° anno.

tiroioidea.

Margine

superiore sottile

dà inserzione a

membrana

ioglossa.

Margine

inferiore sottile

dà inserzione a

muscoli

tiroioidei. Corna

maggiori sono

arcuati con

concavità

mediale, loro

estremità sono

espanse, su

corna maggiori

si inseriscono

muscoli

ioglosso,

tiroioideo,

costrittore

medio della

faringe,

membrana

tiroioidea. 164

Corna minori si

sollevano da

punto in cui

corpo continua

in corna

maggiori, su

loro apice si

inserisce

legamento

stiloioideo che

le connette a

processo

stiloideo di

temporale.

RACHIDE

VERTE POSIZION NUMER PARTI CARATTERISTICHE

BRE E O COSTITUENTI

Cervical Tra osso 7 Corpo, peduncoli, Dimensioni minori a altre

i occipitale lamine, processi perché devono sopportare un

e T1. trasversi, processi minor carico.

articolari, processo Corpo: forma quadrangolare,

spinoso, foro diametro trasversale maggiore

vertebrale di anteroposteriore, faccia

intervertebrale superiore

concava trasversalmente,

delimitata lateralmente da

processi uncinati o uncini,

faccia intervertebrale inferiore

convessa trasversalmente e ha

due pressioni per uncini di

vertebra sottostante.

Peduncoli: diretti in dietro e in

fuori, hanno incisure vertebrali

superiori più profonde di

inferiori.

Lamine: vertebrali larghe e

sottili.

Processi trasversi: formati da

due lamine ossee che

delimitano foro trasversario per

passaggio vasi vertebrali,

lamina anteriore connessa a

corpo, posteriore a processi

articolari, terminano con

tubercoli anteriore e posteriore,

in C6 l’anteriore è tubercolo

carotideo perché punto di

repere per arteria carotide

comune.

Processi articolari: dietro ai

trasversi, hanno faccette

articolari superiori piane

inclinate in dietro e in alto,

faccette articolari inferiori

165

rivolte in avanti e in basso.

Processo spinoso: corto e

quasi orizzontale, da C2 a C6 è

bifido.

Foro vertebrale: ampio e

forma triangolare.

Atlante Si articola C1 Due archi Mancanza di corpo che si è fuso

con osso anteriore e con C2 formandone il dente.

occipitale, posteriore che si Arco anteriore: ha faccia

tra riuniscono in anteriore convessa, in punto di

occipitale masse laterali, foro mezzo ha tubercolo anteriore,

e C2. vertebrale. faccia posteriore concava in

parte centrale ha fossetta del

dente rivestita da cartilagine

ialina per articolazione con C2.

Arco posteriore: ricurvo,

convessità posteriore, faccia

posteriore ha tubercolo

posteriore a centro, a limite con

masse laterali c’è solco per

arteria vertebrale per vasi

vertebrali e primo nervo

spinale.

Masse laterali: cranialmente

facce articolari superiori

concave e allungate per

articolazione con condili di

occipitale, caudalmente facce

articolari inferiori piane per

articolazione con asse, da

faccia laterale di masse

processi trasversi perforati da

foro trasversario, faccia

mediale di masse ha rilievo per

inserzione di legamento

trasverso dell’atlante.

Foro vertebrale: forma

quadrangolare, delimitato da

archi anteriore e posteriore e

da masse laterali, suddiviso da

legamento trasverso del dente

in parte anteriore piccola per

dente dell’epistrofeo, parte

posteriore ampia per midollo

spinale.

Epistrof Tra atlante C2 Corpo, dente, Corpo fuso con corpo

eo e C3. facce articolari. dell’atlante, ha processo

cilindrico o dente che origina

da sua faccia superiore, si

rigonfia verso alto e termina

con apice del dente, in parte

più ampia anteriormente dente

ha faccia articolare anteriore

con cartilagine ialina per

articolazione con arco anteriore

di atlante, posteriormente ha

166

faccia articolare posteriore in

rapporto con legamento

trasverso del dente.

Lateralmente a dente ci sono

due faccette articolari superiori

rivolte in alto e lateralmente

Toracich Tra C7 e 12 Faccette costali, Dimensioni maggiori di

e L1. corpo, peduncoli, vertebre cervicali, volume

lamine, processi aumenta in senso

trasversi, processi craniocaudale, tutte si

articolari, processo articolano con coste con

spinoso, foro faccette costali piane rivestite

vertebrale. da cartilagine ialina.

Corpo: cilindrico, si articola

con coste con faccette costali

superiore e inferiore vicino a

peduncoli di arco vertebrale,

costa su articola con faccetta

costale inferiore di una

vertebra e superiore della

vertebra sottostante,

ponendosi tra due corpi

vertebrali.

Peduncoli: origine da parte

alta del corpo, hanno incisura

vertebrale inferiore accentuata.

Lamine: estese, si

sovrappongono a quelle della

vertebra sottostante.

Processi trasversi: si dirigono

lateralmente, sono sviluppati,

su faccia anteriore di loro

estremità libere ci sono

faccette costali del processo

trasverso che si articolano con

tubercoli costali, coste

articolate con corpo e con

processi trasversi di vertebre

toraciche.

Processi articolari: superiori

sono verticali e più sviluppati di

inferiori, hanno faccette

articolari piane rivestite da

cartilagine di cui superiori

rivolte indietro e inferiori in

avanti.

Processo spinoso: molto

lungo, inclinato verso basso,

inclinazione aumenta

distalmente.

Foro vertebrale: ovalare e più

piccolo che in altri segmenti

vertebrali.

T11 e T12 hanno processi

trasversi sostituiti da processi

costiforme, mammillare,

167

accessorio come vertebre

lombari, hanno unica faccetta

costale per lato perché ultime

due coste si articolano solo a

livello della testa. T1 simile a

vertebre cervicali, ha processi

uncinati, prima costa si articola

solo con T1.

Lombari Tra T12 e 5 Corpo, peduncoli, Corpo: grosso, aumenta di

S1 o osso lamine, tre volume distalmente, diametro

sacro. processi al posto trasversale maggiore di quello

di processo anteroposteriore, forma di

trasverso sono cuneo più spesso ventralmente

processi che dorsalmente.

costiforme, Peduncoli: tozzi, hanno

mammillare, incisura vertebrale inferiore più

accessorio, profonda di superiore.

processi articolari, Lamine: spesse, sviluppate più

processo spinoso, in altezza che in larghezza.

foro vertebrale. Processi trasversi: sostituiti

da processo costiforme che è

lamina diretta lateralmente,

processi mammillare e

accessorio che sono piccoli e

situati posteriormente al

costiforme, uno sopra l’altro.

Processi articolari: superiori

originano dietro al costiforme e

si dirigono in alto, hanno

faccette articolari superiori a

segmento di cilindro cavo

rivolte dorsalmente, gli inferiori

si portano verso basso, hanno

faccette articolari inferiori a

forma di segmento di cilindro

solido rivolto ventralmente.

Processo spinoso: appiattito,

robusto, a forma di lamina

rettangolare diretta

orizzontalmente in dietro.

Foro vertebrale: triangolare a

base anteriore.

Osso Tra L5 e 5 Base superiore, Forma di piramide

sacro coccige o vertebre apice inferiore, quadrangolare capovolta.

Co1. sacrali faccia ventrale o Faccia pelvica: concava,

fuse. pelvica, faccia rivolta in avanti e in basso, ha

dorsale, due facce 4 rilievi trasversali o linee

laterali ristrette, trasverse che corrispondono a

percorso saldatura di corpi di vertebre

internamente da sacrali, a estremità laterali di

canale sacrale. linee ci sono 4 paia di fori

sacrali anteriori in fila

longitudinale che comunicano

con canale sacrale e danno

passaggio a rami anteriori di

nervi spinali sacrali. 168

Faccia dorsale: convessa, ha

rilievi e depressioni, lungo linea

mediana c’è cresta sacrale

mediana che corrisponde a

fusione di processi spinosi,

lateralmente a cresta due

docce verticali formate da

fusione di lamine di arco

vertebrale, cresta sacrale

mediana e docce interrotte a

livello di S4 e S5, canale

sacrale aperto dorsalmente

nello iato sacrale. Lateralmente

a docce creste sacrali mediali

sono rilievi longitudinali che

derivano da fusione di processi

articolari, a livello di iato

sacrale creste terminano con

corni del sacro. Lateralmente a

creste mediali 4 paia di fori

sacrali posteriori comunicano

con canale sacrale e danno

passaggio a rami posteriori di

nervi sacrali. Lateralmente a

fori da fusione di tubercoli

mammillari e accessori si

hanno creste sacrali laterali.

Facce laterali: si restringono

distalmente, in alto superficie

liscia semilunare rivestita da

cartilagine ialina è faccia

auricolare per articolazione con

osso dell’anca, dorsalmente a

questa faccia superficie

irregolare d inserzione a

legamenti di articolazione

sacroiliaca, tuberosità sacrale.

Base: in parte centrale ha

superficie ovale che

corrisponde a faccia superiore

di corpo di S1, si articola con

faccia intervertebrale inferiore

di L5 formando promontorio

che è sporgenza anteriore,

dietro a superficie ovale c’è

apertura superiore di canale

sacrale di forma triangolare,

lateralmente a apertura ci sono

processi articolari superiori di

S1 rivolti dorsalmente.

Lateralmente a corpo di S1 ci

sono due superfici lisce

triangolari che sono ali del

sacro.

Apice: ha piccola superficie

liscia che corrisponde a corpo

169

di S5 e si articola con base del

coccige, dorsalmente a questa

c’è apertura inferiore del

canale sacrale.

Canale sacrale: da

sovrapposizione di fori

vertebrali, triangolare in parte

craniale, tende a appiattirsi

caudalmente, da parti laterali

di canale originano 4 paia di

brevi canali o fori

intervertebrali che si aprono in

avanti in fori sacrali anteriori e

in dietro in fori sacrali

posteriori.

Coccige Tra S5 o 4-5 Base superiore, Forma piramidale, si articola

osso sacro vertebre apice inferiore. con osso sacro per formare

e termine coccige parete posteriore della pelvi.

di colonna e fuse. Base: formata da faccia

vertebrale. intervertebrale superiore di

Co1 che si articola con apice

del sacro, lateralmente e

dorsalmente a superficie

articolare ci sono corni del

coccige che si sollevano verso

l’alto e corrispondono a

processi articolari superiori di

altre vertebre, si articolano con

corni del sacro. Lateralmente a

base ci sono piccoli processi

trasversi.

Apice: corrisponde a faccia

intervertebrale inferiore di

ultima vertebra coccigea,

diretta in basso e in avanti. Su

facce ventrale e dorsale solchi

che corrispondono a fusione di

primitive vertebre coccigee.

TORACE

OSS PARI/IMPA POSIZIO PARTI CARATTERISTICHE SVILUPPO

O RI NE COSTITUEN

SIMMETRI TI

CO/

MEDIANO

Cost Pari e Formano Lamina Ossa piatte Processo di

e simmetrich parte esterna di allungate, 12 paia, ossificazione

e della tessuto articolate in dietro di abbozzi

gabbia osseo con vertebre cartilaginei a

toracica compatto toraciche e in avanti 2° mese di

nella che riveste con lo sterno, ultime vita

parte tessuto due paia non embrionale, da

laterale, spugnoso. raggiungono lo coste centrali,

12 paia. Testa, collo, sterno, articolazione da angolo

corpo. con sterno mediante costale in 170

cartilagini costali, entrambe le

prime sette sono direzioni. A

coste vere con 16° anno di

cartilagini costali vita centri di

proprie che si ossificazione

inseriscono allo encondrale

sterno, altre 5 sono per testa e

coste false, 8^, 9^, tubercolo

10^ raggiungono costale che si

sterno mediante fondono con

fusione di cartilagini altre parti a

costali tra loro e con 25° anno di

quella della 7^ vita.

costa, 11^ e 12^

non raggiungono

sterno. Forma lunghi

nastri ossei incurvati

ad arco con

concavità mediale.

Testa: estremità

posteriore

ingrossata, ha faccia

articolare divisa in

due faccette da

cresta ossea che si

articolano con

faccette di corpo di

due vertebre

contigue.

Collo: parte ristretta

che fa seguito a

testa, percorso

superiormente da

una cresta, tra collo

e corpo c’è tubercolo

costale su cui faccia

articolare per

processo trasverso di

vertebra.

Corpo: appiattito, ha

faccia esterna

convessa e faccia

interna concava,

facce separate da

margine superiore

smusso e da margine

inferiore affilato in

cui prossimità c’è

solco costale in cui

decorrono vasi e

nervi intercostali.

Coste decorrono

prima in senso

mediolaterale verso

sterno, poi a angolo

costale piegano in 171

avanti per proseguire

anteromedialmente.

Dirigendosi in avanti

eseguono torsione,

faccia esterna è

rivolta anche verso

alto. Estremità

anteriore del corpo

ha piccola

depressione per

cartilagine costale.

Aumentano in

lunghezza da 1^ a

8^ e diminuiscono

da 9^ a 12^.

1^ costa ha

posteriormente solco

per arteria succlavia

e anteriormente

solco per vena

succlavia, in faccia

superiore ha

tubercolo di muscolo

scaleno anteriore,

anteriormente a

tubercolo costale ha

tubercolo del

muscolo dentato

anteriore. 2^ costa

ha tuberosità del

dentato anteriore.

Stern In faccia Tre porzioni Osso piatto impari e Vari centri di

o ventrale in senso mediano, convesso in ossificazione

di gabbia craniocaudal avanti e concavo in abbozzo

toracica. e: manubrio, dorsalmente, cartilagineo,

corpo, maggior asse da alto quello per

processo in basso e manubrio

xifoideo, ventralmente. compare tra

uniti da Manubrio: porzione 4° e 6° mese

cartilagine più larga, su di vita fetale,

ialina o contorno superiore quelli per

saldati da ha incisura giugulare, corpo tra fine

tessuto lateralmente a della vita

osseo. questa due incisure fetale e primo

clavicolari rivestite anno di età. A

da cartilagine ialina 4° anno di vita

per articolazione con fusione di vari

clavicole. centri, si

Inferiormente a formano

incisure clavicolari ci segmenti che

sono incisure costali si fondono

per articolazione di dopo pubertà.

prima costa, su Saldatura del

margini laterali a manubrio e

unione tra manubrio del processo

e corpo dello sterno xifoideo a 30°

172

ci sono incisure anno di vita.

costali per

articolazione con 2^

cartilagine costale.

Saldatura di

manubrio a corpo

dello sterno forma

angolo sternale che

corrisponde a 2^

costa.

Corpo: superficie

ventrale rugosa per

inserzioni muscolari

e ha alcuni rilievi

trasversali

corrispondenti a

saldature di vari

abbozzi dell’osso.

Superficie dorsale

liscia e margini

hanno incisure

costali per cartilagini

costali da 3^ a 7^.

Processo xifoideo:

articolato o fuso con

estremità caudale del

corpo, può essere

appuntito, bifido,

perforato o può

mancare.

ARTO SUPERIORE

OSSO PARI/IM POSIZION PARTI CARATTERISTICHE SVILUP

PARI E COSTITU PO

SIMMET ENTI

RICO/

MEDIAN

O

Clavic Pari e Orizzontal Un corpo Allungato e incurvato a S, con Per

ola simmetri mente, tra e due curve mediale a convessità ossificazi

co manubrio estremità anteriore e laterale a one

dello mediale convessità posteriore. Osso membra

sterno e e piatto. nosa da

acromion laterale. Corpo: appiattito in metà abbozzo

della laterale e prismatico in metà di

scapola. mediale, ha due facce connettiv

Con la superiore e inferiore e due o

scapola margini anteriore e embrion

forma la posteriore. Faccia superiore ale,

cintura rugosa lateralmente per durante

pettorale. inserzioni muscoli deltoide e primo

trapezio. Faccia inferiore mese di

centralmente ha solco per vita

muscolo succlavio, embrion

medialmente ha impronta di ale. A 173

legamento costoclavicolare, 18° anno

lateralmente ha tuberosità del di vita a

legamento coracoclavicolare estremit

formata da linea trapezoidea à

e tubercolo conoide per sternale

inserzione legamenti centro di

trapezoide e conoide. Margini ossificazi

anteriore e posteriore sottili one

lateralmente e arrotondati encondra

medialmente. le che si

Estremità mediale o salda a

sternale: termina con faccia corpo

articolare sternale a triangolo dopo 21°

con base superiore che si anno di

articola con manubrio dello vita.

sterno.

Estremità laterale o

acromiale: ha faccia

articolare appiattita e rivolta

posteriormente che si articola

con acromion della scapola.

Scapol Pari e Su Faccia Osso piatto, forma Centro

a simmetri superficie costale triangolare, apice inferiore e primario

co dorsale del anterior base superiore. di

torace tra mente, Faccia costale: concava, ha ossificazi

3^ e 7^ faccia fossa sottoscapolare in cui one in

costa. posterior linee muscolari da cui origina abbozzo

e o muscolo sottoscapolare. cartilagin

dorsale, Faccia dorsale: divisa da eo

margini spina della scapola durante

superiore trasversale in fossa 2° mese

, sopraspinata più piccola da di vita

mediale, cui origina muscolo embrion

laterale, sopraspinato e fossa ale e dà

angoli infraspinata più ampia per origine al

superiore origine del muscolo corpo, a

, laterale, infraspinato. Spina della spina, a

inferiore. scapola origina da area acromion

triangolare su margine e a

mediale, si dirige contorno

lateralmente e aumenta di di cavità

altezza fino angolo acromiale glenoide

dove cambia direzione e si a. Dopo

porta in avanti per terminare nascita

in acromion che è processo centri

appiattito. Su margine secondar

mediale di acromion faccia i di

articolare clavicolare. ossificazi

Margine superiore: one per

lateralmente ha incisura della altre

scapola, trasformata in foro parti.

da un legamento per Diversi

passaggio di nervo centro si

soprascapolare. Lateralmente fondono

a incisura c’è processo tra 18° e

coracoideo che si dirige 24° 174

avanti e lateralmente e dà anno di

inserzione a muscoli piccolo vita.

pettorale, coracobrachiale,

capo breve del bicipite

brachiale.

Margine mediale: appiattito

e parallelo a colonna

vertebrale, a origine di spina

della scapola forma angolo

ottuso.

Margine laterale:

arrotondato e obliquo da alto

verso il basso e medialmente,

in alto termina in tubercolo

infraglenoideo che dà origine

a capo lungo di tricipite

brachiale.

Angolo superiore:

appuntito, dà origine a

muscolo elevatore della

scapola.

Angolo laterale: corrisponde

a cavità glenoidea, superficie

ovale e concava rivestita da

cartilagine per articolazione

con testa dell’omero,

separata da corpo della

scapola da collo della scapola

ristretto. Sopra cavità c’è

tubercolo sopraglenoideo che

dà origine al capo lungo del

bicipite brachiale.

Angolo inferiore:

arrotondato, a livello di 7^

costa.

Omero Pari e Forma Diafisi o Osso lungo. Processo

simmetri scheletro corpo, Corpo: sezione cilindrica in di

co del due alto che diventa triangolare in ossificazi

braccio, epifisi basso, tre facce one da

prossimal che sono anteromediale, modello

mente estremità anterolaterale, posteriore, cartilagin

articolato prossimal due margini laterale e eo.

con cavità e e mediale, margine anteriore in Centro di

glenoidea distale. metà inferiore. Faccia ossificazi

della anterolaterale nel mezzo ha one

scapola, tuberosità deltoidea per diafisario

distalment inserzione deltoide. Faccia pericond

e con ulna anteromediale in alto ha rale e

e radio. prosecuzione di solco encondra

bicipitale di epifisi prossimale, le a 2°

a metà ha foro nutritizio. mese di

Faccia posteriore percorsa da vita

solco del nervo radiale. embrion

Margine laterale termina ale. In

distalmente con cresta primi 5

sopraepicondiloidea laterale. anni di

175

Margine mediale termina in vita in

basso con cresta estremit

sopraepicondiloidea mediale. à

Margine anteriore si biforca in prossima

basso e delimita fossa le 3

coronoidea. centri di

Estremità prossimale: ossificazi

voluminosa, continua con one

corpo a livello del collo encondra

chirurgico, ha ampia le, in

superficie emisferica rivestita estremit

da cartilagine che è testa à distale

dell’omero rivolta in alto e 4 centri

medialmente che termina con di

restringimento anulare o collo ossificazi

anatomico, lateralmente a one

collo c’è tubercolo maggiore encondra

con tre faccette superiore, le tra 2°

media, inferiore per e 14°

inserzione di muscoli anno di

sopraspinato, infraspinato, vita.

piccolo rotondo. Fusione

Anteromedialmente a di centri

tubercolo maggiore c’è di

tubercolo minore per ossificazi

inserzione di muscolo one

sottoscapolare. Tra tubercoli epifisari

c’è doccia intertubercolare o e

bicipitale in cui scorre tendine diafisario

del capo lungo del bicipite a 16°

brachiale, solco bicipitale anno di

delimitato da creste dei vita.

tubercoli maggiore e minore

che formano labbri laterale e

mediale del solco bicipitale.

Estremità distale: allargata

e appiattita in senso

ventrodorsale, lateralmente e

medialmente ha epicondili

laterale e mediale. Su

superficie dorsale di

epicondilo mediale più

voluminoso c’è solco del

nervo ulnare. Tra epicondili

ampia superficie rivestita da

cartilagine per articolazioni

con radio e ulna.

Lateralmente condilo omerale

che si articola con radio,

medialmente troclea omerale

che si articola con ulna.

Anteriormente sopra a condilo

c’è fossa radiale che accoglie

capitello del radio in flessione

di avambraccio. Sopra a

troclea fossa coronoidea per 176

processo coronoideo di ulna.

Posteriormente sopra a

troclea c’è fossa olecranica

per olecrano di ulna durante

estensione di avambraccio.

Radio Pari e Insieme a Un corpo Osso lungo. Processo

simmetri ulna forma e due Corpo: prismatico di

co scheletro estremità triangolare, tre facce ossificazi

dell’avamb prossimal anteriore, posteriore, laterale, one da

raccio con e e separate da tre margini modello

posizione distale. anteriore, posteriore, cartilagin

laterale. interosseo. Faccia anteriore eo. In 2°

Prossimal concava in alto e piana in mese di

mente si basso, a limite con estremità vita

articola prossimale ha tuberosità del embrion

con radio per inserzione tendine ale

condilo del muscolo bicipite centro di

omerale e brachiale, anche foro ossificazi

con ulna, nutritizio dell’osso. Faccia one

distalment laterale convessa, in mezzo diafisario

e con ossa ha tuberosità pronatoria per pericond

del carpo. inserzione muscolo pronatore rale e

rotondo. Faccia posteriore encondra

arrotondata superiormente e le.

pianeggiante inferiormente. Singoli

Margini anteriore e posteriore centri di

arrotondati. Margine ossificazi

interosseo o cresta interossea one

dà inserzione a membrana endocon

interossea, acuto, si biforca drale per

distalmente per delimitare estremit

incisura ulnare. à distale

Estremità prossimale: ha e

testa del radio, forma prossima

cilindrica, delimitata le a 1° e

distalmente da un 5° anno

restringimento anulare o collo di vita, si

del radio. Testa rivestita da fondono

cartilagine ialina, superficie con

superiore concava e forma diafisi

fossa articolare che si articola dopo 20°

con condilo omerale. anno.

Contorno di testa forma la

circonferenza articolare che si

articola con incisura radiale

dell’ulna.

Estremità distale: più

voluminosa, appiattita da

avanti a indietro, superficie

distale rivestita da cartilagine,

occupata da faccia articolare

carpale divisa in due da

cresta sagittale. Parte laterale

triangolare si articola con

scafoide, quella mediale è

quadrangolare e si articola 177

con semilunare. Superficie

anteriore liscia e leggermente

concava, posteriore ha solchi

dei tendini dei muscoli

estensori separati da creste,

la più sporgente forma il

tubercolo dorsale. Su faccia

mediale c’è incisura ulnare

rivestita da cartilagine che si

articola con estremità distale

dell’ulna. Margine laterale ha

cresta soprastiloidea che

continua in basso con

processo stiloideo.

Ulna Pari e Su lato Un corpo Osso lungo. Ha estremità Processo

simmetri mediale di e due prossimale più voluminosa di di

co avambracc estremità quella distale. ossificazi

io. prossimal Corpo: prismatico one da

Prossimal e e triangolare, distalmente modello

mente si distale. tende a diventare cilindrico, cartilagin

articola ha tre facce anteriore, eo, a fine

con troclea posteriore, mediale, tre 2° mese

omerale e margini anteriore, posteriore, di vita

con interosseo. Faccia anteriore embrion

circonferen incavata, ha foro nutritizio, ha ale

za rugosità per inserzioni centro di

articolare muscolari, a limite con ossificazi

del radio, estremità superiore ha one

distalment tuberosità dell’ulna per diafisario

e inserzione di muscolo pericond

indirettam brachiale. Faccia posteriore rale e

ente con le piana, ha rugosità e linee per encondra

ossa del inserzione di muscoli le.

carpo e dell’avambraccio. Faccia Centro di

con mediale piana, in alto ossificazi

l’incisura ricoperta da muscolo flessore one

ulnare del profondo delle dita, in basso encondra

radio. rivestita solo da tegumenti. le per

Margine anteriore estremit

arrotondato. Margini à distale

posteriore origina in alto da a 7°

olecrano. Margine interosseo anno e si

o cresta interossea dà fonde

inserzione a membrana con

interossea, in alto si sdoppia diafisi

per delimitare incisura dopo 20°

radiale, labbro di anno.

sdoppiamento posteriore del Centro di

margine interosseo forma ossificazi

cresta del muscolo one

supinatore. encondra

Estremità superiore: ha le per

olecrano diretto in dietro e in estremit

alto che dà inserzione al à

tricipite brachiale e termina prossima

con rilievo appuntito rivolto in le a 10°

178

avanti, sotto rilievo c’è anno e si

processo coronoideo più fonde

piccolo, tra due processi c’è con resto

incisura trocleare che si dopo 16°

articola con troclea omerale e anno.

è rivestita da cartilagine

ialina. Lateralmente a incisura

trocleare cartilagine continua

a rivestire incisura radiale che

si articola con circonferenza

articolare di testa del radio.

Estremità distale o testa

dell’ulna: piccola e

arrotondata, rivestita da

cartilagine ialina che forma

circonferenza articolare per

articolazione con incisura

ulnare del radio, cartilagine

riveste anche superficie

inferiore di testa che è in

rapporto con osso piramidale

tramite disco articolare. Da

lato mediale di testa origina

processo stiloideo dell’ulna.

Carpo Pari e Insieme al Compless Forma di doccia con concavità Nuclei di

simmetri metacarpo o osseo, ventrale. Forma ossificazi

co e alle 8 ossa parallelepipedo, sei facce, one in

falangi brevi. Fila dorsali e palmari rugose per abbozzi

formano lo prossimal inserzione legamenti e cartilagin

scheletro e in muscoli, altre lisce e ricoperte ei,

della senso da cartilagine ialina per capitato

mano. laterome articolazione reciproca. Facce poi

Ossa brevi diale: laterali e mediali sui margini uncinato,

si scafoide, del carpo lisce ma non poi

articolano semiluna rivestite da cartilagine. piramida

tra loro e re, Scafoide: faccia prossimale le, poi

prossimal piramidal si articola con radio, faccia semiluna

mente con e, distale con trapezio e re, poi

ossa pisiforme trapezoide, faccia mediale scafoide,

dell’avamb . Fila con semilunare e capitato, poi

raccio, distale in faccia volare ha tubercolo per trapezio

distalment senso inserzione legamenti e

e con ossa laterome collaterali radiale e trasverso trapezoi

del diale: del carpo. de, poi

metacarpo trapezio, Semilunare: faccia pisiforme

. trapezoid prossimale articolata con .

e, radio, faccia distale con Formazio

capitato, capitato, faccia laterale con ne ossa

uncinato. scafoide, faccia mediale con da 3°

piramidale. mese di

Piramidale: faccia vita a

prossimale con ulna tramite 13° anno

disco articolare, faccia distale di vita.

con uncinato, faccia laterale

con semilunare, faccia 179

ventrale con pisiforme.

Pisiforme: si articola con

faccia ventrale di osso

piramidale, è sferico.

Trapezio: faccia prossimale si

articola con scafoide, faccia

distale con 1° metacarpale,

faccia mediale con trapezoide

e 2° metacarpale, faccia

ventrale ha tubercolo per

retinacolo dei muscoli flessori.

Trapezoide: faccia

prossimale si articola con

scafoide, faccia distale con 2°

metacarpale, faccia laterale

con trapezio, faccia mediale

con capitato.

Capitato: faccia prossimale

si articola con semilunare,

faccia distale con 3° e 4°

metacarpale, faccia laterale

con scafoide, trapezoide, 2°

metacarpale, faccia mediale

con uncinato.

Uncinato: ha uncino in faccia

ventrale per retinacolo

muscoli flessori.

Faccia dorsale del carpo

leggermente convessa, la

ventrale concava. Margine

laterale si solleva in tubercoli

di scafoide e trapezio,

margine mediale in pisiforme

e uncino di uncinato, si forma

solco del carpo che diventa

canale del carpo per

retinacolo muscoli flessori.

Metac Pari e Basi si 5 ossa Base: ha faccia prossimale Base e

arpo simmetri articolano lunghe rivestita da cartilagine che si corpo da

co con ossa di numerate articola con ossa del carpo, centri di

fila distale in senso anche facce laterale e ossificazi

del carpo, laterome mediale rivestite da one

teste con diale. cartilagine si articolano con endocon

falangi Base ossa metacarpali contigue. drale e

prossimali prossimal Faccia prossimale di 1° pericond

delle dita. e, corpo, metacarpale è a forma di rale a 3°

testa sella e si articola con mese

distale trapezio, base di 2° vita

metacarpale con trapezio, embrion

trapezoide, capitato, 3° ale.

metacarpale, faccia Testa da

prossimale di 3° metacarpale centro di

con capitato, faccia ossificazi

prossimale di 4° metacarpale one

con capitato e uncinato, encondra

faccia prossimale di 5° le a 2°-

180

metacarpale con uncinato. 3° anno

Testa: ha faccetta articolare di vita, si

per articolazione con base di fonde

falangi prossimali delle dita. con altre

parti a

15° anno

di vita,.

Falangi Pari e Formano 3: Lunghezza decrescente in Falangi

simmetri scheletro prossimal senso prossimodistale. Ossa prossima

co delle dita e, media, lunghe. le e

distale. 2 Base: ha faccetta articolare media da

in pollice: per testa di ossa metacarpali centri di

prossimal corrispondenti, in falangi ossificazi

e e media e distale faccia one che

distale. articolare corrisponde a corrispon

Hanno troclea di testa delle falangi dono ai

corpo, corrispondenti. diafisari

base, Testa: in falangi prossimale e di ossa

testa. In media ha troclea falangea per metacar

falangi articolazione con base di pali. Basi

distali falange media e distale da centri

testa corrispondenti, in falangi epifisari.

sostituita distali ha tuberosità per In falangi

da unghia. distali

lamina parte

slargata prossima

o le per

tuberosit ossificazi

à per one

unghia. encondra

le, parte

distale

per

ossificazi

one

membra

nosa.

ARTO INFERIORE

OSSO PARI/IMPA POSIZIONE PARTI CARATTERISTI SVILUPPO

RI COSTITUE CHE

SIMMETRI NTI

CO/

MEDIANO

Dell’anc Pari e Acetabolo Da fusione Voluminoso e Da tre

a simmetrico accoglie la testa di ileo, piatto. abbozzi

del femore, ileo ischio, Acetabolo: cartilaginei

è superiormente pube, cavità emisferica che sono

a acetabolo, punto di delimitata ileo, ischio,

ischio è saldatura perifericamente pube,

posteroinferiorm delle tre da margine o distinti fin

ente rispetto a ossa ciglio oltre 10°

acetabolo, pube corrispond dell’acetabolo anno di

è e interrotto in vita, punto

anteroinferiorme all’acetabo punti di unione di fusione

181

nte rispetto a lo. Sotto di tre ossa. corrispond

acetabolo. acetabolo Punto di unione e a

c’è foro tra pube e ischio acetabolo.

otturato. è incisura Primo

dell’acetabolo. centro di

Margine ossificazio

separato dall’ileo ne in ileo a

da solco 2° mese di

sopracetabolare. vita

A interno di embrionale

cavità c’è , in ischio a

superficie 4° mese, in

articolare pube a 5°.

semilunare Centri

periferica secondari

rivestita da di

cartilagine ialina ossificazio

o faccia ne dopo il

semilunare 15° anno

interrotta di vita.

dall’incisura Saldatura

dell’acetabolo. di abbozzi

Centralmente principali

c’è superficie dopo 10°

rugosa non anno di

articolare o fossa vita in

dell’acetabolo. tempi

Foro otturato: diversi per

sotto a le varie

acetabolo, ovale ossa.

nel maschio e Centri

triangolare nella secondari

femmina, si uniscono

delimitato con le parti

superoanteriorm principali

ente dal pube e verso il 15°

posteroinferiorm anno di

ente dall’ischio, vita.

membrana

otturatoria lo

chiude quasi

completamente.

In sua parte

superiore c’è

solco otturatorio,

trasformato in

canale da

interruzione di

membrana

otturatoria, in

canale passa

fascio

vascolonervoso

otturatorio.

Solco delimitato

superiormente 182

da cresta

otturatoria.

Ileo: robusta

parte inferiore o

corpo e porzione

superiore

appiattita o ala.

Esternamente

corpo

contribuisce a

formare

acetabolo e ha

solco

sopracetabolare,

internamente

corpo è piano e

liscio separato

dall’ala dalla

linea arcuata.

Ala

esternamente ha

faccia glutea

piana percorsa

da tre linee

rugose che sono

la linea glutea

inferiore, la linea

glutea anteriore,

la linea glutea

posteriore che

delimitano

superfici che

danno origine a

muscoli glutei

piccolo, medio,

grande. Faccia

interna dell’ala

concava ha

fossa iliaca per

origine di

muscolo iliaco,

dietro a fossa

iliaca c’è faccia

sacropelvica con

superficie

articolare piana

ovvero faccia

auricolare per

articolazione con

sacro e

dorsalmente

tuberosità iliaca

per inserzione di

legamenti

sacroiliaci

posteriori. 183

Margine

superiore di ala

dell’ileo

incurvato a S è

cresta iliaca, ha

labbro esterno,

labbro interno,

linea intermedia

per inserzione di

muscoli larghi

dell’addome.

labbro esterno

ha sporgenza

laterale o

tubercolo iliaco.

Cresta iliaca

termina in avanti

con sporgenza o

spina iliaca

anteriore

superiore, in

dietro con spina

iliaca posteriore

superiore. Sotto

spine iliache

superiori ala

dell’ileo ha spine

iliache anteriore

inferiore e

posteriore

inferiore.

inferiormente

all’anteriore

inferiore ala ha

incisura e

termina a livello

dell’eminenza

ileopubica che

corrisponde a

sua fusione con

il pube.

Ischio: un corpo

e un ramo che

delimitano in

basso il foro

otturato. Corpo

partecipa a

formazione

dell’acetabolo,

ha in margine

posteriore la

spina ischiatica,

sopra cui c’è

grande incisura

ischiatica a cui

formazione 184

partecipa ance

corpo dell’ileo,

sotto spina

ischiatica c’è

piccola incisura

ischiatica.

Incisure

trasformate in

grande e piccolo

foro ischiatico da

legamenti

sacrospinoso e

sacrotuberoso.

Da parte

inferiore di corpo

dell’ischio

origina ramo

dell’ischio che si

porta verso

basso fino a

tuberosità

ischiatica,

cambia direzione

dirigendosi in

avanti e in alto,

si riunisce a

ramo inferiore

del pube

formando ramo

ischiopubico.

Pube: corpo

contribuisce a

formare

acetabolo, ramo

superiore e ramo

inferiore

delimitano

anteroinferiorme

nte il foro

otturato. Ramo

superiore origina

da parte

anteriore del

corpo, a

eminenza

ileopubica, si

dirige

medialmente,

suo margine

superiore sottile

forma cresta

pettinea che

termina a

tubercolo pubico

da cui origina

cresta pubica 185

che termina

vicino a linea

mediana. A linea

mediana c’è

faccia sinfisaria

piana e ovalare

unita a

controlaterale

mediante sinfisi

pubica. Sotto

sinfisi pubica

ramo superiore

del pibe

continua con

ramo inferiore

che si unisce a

ramo dell’ischio

formando ramo

ischiopubico.

Femore Pari e Forma scheletro Un corpo e Osso più lungo e Processo di

simmetrico della coscia, due voluminoso del ossificazio

prossimalmente estremità corpo. ne da

articolato con prossimale Corpo: ha modello

acetabolo e distale. convessità cartilagine

dell’osso anteriore, ha o. In 2°

dell’anca, sezione mese di

distalmente con prismatica vita

tibia e patella. In triangolare in cui embrionale

stazione eretta è facce anteriore, centro di

inclinato in posterolaterale, ossificazio

basso e posteromediale. ne

medialmente. Facce lisce, diafisario

separate da pericondral

margini laterale, e e

mediale, encondrale

posteriore. . Prima di

Margini laterale nascita

e mediale centro di

smussi, ossificazio

posteriore ne

rugoso è linea encondrale

aspra formata da per

labbro laterale e estremità

mediale distale,

accostati in dopo

parte centrale nascita tre

del corpo e centri di

divergono in ossificazio

prossimità di ne

due estremità. encondrale

Prossimalmente per epifisi

biforcazione prossimale.

laterale di linea Comparsa

aspra forma centri di

tuberosità glutea ossificazio

per inserzione ne fino a

186

muscolo grande 10° anno

gluteo, di vita.

biforcazione Fusione tra

mediale è linea diafisi e

pettinea per nuclei

inserzione epifisari tra

muscolo 17° e 25°

pettineo. anno di

Distalmente vita, prima

biforcazione per epifisi

laterale e distale e

mediale poi per

continuano con epifisi

linee prossimale.

sopracondiloidee

laterale e

mediale che

terminano a

epicondili di

estremità distale

e delimitano

faccia poplitea.

Lungo linea

aspra c’è foro

nutritizio.

Estremità

prossimale: ha

testa del femore

rivestita da

cartilagine ialina,

corrisponde a

2/3 di sfera e si

articola con

acetabolo di

osso dell’anca.

In testa c’è

fossetta della

testa priva di

cartilagine che

dà inserzione a

legamento della

testa del femore.

Testa termina in

collo anatomico

del femore

cilindrico

appiattito con

piccoli fori

nutritizi. Asse di

testa e collo

forma con asse

di corpo angolo

di 130° e ha

angolo di

torsione

anteriore di 12°. 187

A base del collo

lateralmente e in

alto grande

trocantere,

inferiormente e

medialmente

piccolo

trocantere,

danno inserzione

a muscoli, uniti

anteriormente

da linea

intertrocanterica

, posteriormente

da cresta

intertrocanterica

. Medialmente a

grande

trocantere c’è

fossa

trocanterica.

Distalmente a

piccolo

trocantere c’è

collo chirurgico

del femore che è

limite tra diafisi

e epifisi.

Estremità

distale:

voluminosa,

condili del

femore laterale e

mediale sono

grosse masse

convesse ovalari

a maggior asse

anteroposteriore

, rivestiti da

cartilagine, si

articolano con

tibia e in avanti

continuano con

faccia patellare

per articolazione

con patella.

Superficie

articolare per

patella ha due

versanti che

convergono a

solco verticale

centrale.

Posteriormente

condili separati

da fossa 188

intercondiloidea,

separata da

faccia poplitea

da linea

intercondiloidea.

Sopra condili ci

sono epicondili

laterale e

mediale per

inserzione a

legamenti. Sopra

epicondilo

mediale c’è

tubercolo

dell’adduttore

per inserzione

muscolo grande

adduttore. Tra

condilo e

epicondilo

laterale c’è solco

popliteo per

tendine di

muscolo

popliteo.

Patella Pari e Come grosso Facce Osso breve Da fusione

o rotula simmetrico osso sesamoide anteriore e triangolare. di piccoli

in spessore del articolare Faccia centri di

tendine del posteriore, anteriore: ossificazio

quadricipite base, convessa, ne

femorale. apice. corrisponde a encondrale

cute, numerosi che

solchi verticali. compaiono

Faccia dopo 3°

articolare: anno di

rivestita da vita.

cartilagine,

divisa da cresta

verticale in due

semifacce

laterale e

mediale che si

articolano con

faccia patellare

del femore.

Base: rivolta in

alto, dà

inserzione al

tendine del

quadricipite

femorale.

Apice: in basso,

dà inserzione al

legamento

patellare.

Tibia Pari e Forma con fibula Corpo, Robusto osso Processo di

189

simmetrico lo scheletro della estremità lungo. Leggera ossificazio

gamba, in parte prossimale, convessità ne da

anteromediale estremità mediale in alto, modello

della gamba. distale. convessità cartilagine

laterale in basso. o. In 2°

Corpo: più mese di

voluminoso in vita

alto che in embrionale

basso, centro di

prismatico ossificazio

triangolare con ne

tre facce diafisario

laterale, pericondral

mediale, e e

posteriore, endocondr

separate da tre ale. Centro

margini di

anteriore, ossificazio

mediale, ne

interosseo. endocondr

Faccia laterale ale di

concava in alto e estremità

convessa in prossimale

basso. Faccia a nascita,

mediale liscia e quello per

convessa, estremità

corrisponde a distale a 2°

cute. Faccia anno di

posteriore liscia età.

e convessa, in Fusione

parte superiore centri dopo

ha linea obliqua 16° anno

del muscolo di vita.

soleo, sotto cui

c’è foro

nutritizio.

Margine

anteriore origina

in alto da

tuberosità tibiale

per inserzione

del legamento

patellare,

posteriormente e

distalmente

margine è

smusso, in parte

centrale è

tagliente.

Margine mediale

poco

pronunciato.

Margine

interosseo o

laterale dà

inserzione a 190

membrana

interossea.

Estremità

prossimale:

molto

voluminosa,

sviluppata in

senso

trasversale, due

condili laterale e

mediale con

faccia

prossimale

rivestita da

cartilagine ialina

che forma faccia

articolare

superiore per

contatto con

condili femorali.

Tra facce

superiori di

condili c’è

eminenza

intercondiloidea

formata da due

tubercoli

intercondiloidei

laterale e

mediale.

Anteriormente e

posteriormente a

eminenza ci

sono aree

intercondiloidee

anteriore e

posteriore. Su

faccia laterale di

condilo laterale

c’è faccia

articolare

fibulare rivolta in

basso e rivestita

da cartilagine.

Estremità

distale: più

piccola della

prossimale,

continua

medialmente in

malleolo

mediale. Faccia

inferiore ha

superficie

articolare

concava in senso 191

anteroposteriore

e divisa in due

versanti da

cresta sagittale,

è faccia

articolare

inferiore che

corrisponde a

troclea

dell’astragalo,

continua su

faccia laterale

del malleolo

dove forma

faccia articolare

del malleolo

mediale che

corrisponde a

faccia mediale

dell’astragalo.

Su faccia

mediale del

malleolo c’è

solco malleolare

per tendini di

muscoli flessori.

Su faccia

laterale di

estremità distale

c’è incisura

fibulare rivestita

da cartilagine

per articolazione

con fibula.

Fibula Pari e Partecipa a Corpo, Osso lungo, più Processo di

o simmetrico formazione di estremità esile della tibia. ossificazio

perone scheletro della prossimale, Corpo: forma ne da

gamba, estremità prismatica modello

lateralmente a distale. triangolare, tre cartilagine

tibia. facce laterale, o. In 2°

mediale, mese di

posteriore, vita

separate da tre embrionale

margini centro di

anteriore, ossificazio

posteriore, ne

interosseo. diafisario

Faccia laterale pericondral

liscia e e e

arrotondata. endocondr

Faccia mediale ale. Centri

percorsa da di

cresta mediale ossificazio

che continua con ne di

margine estremità

interosseo. tra 2° e 5°

192

Faccia posteriore anno di

convessa in alto vita. Nuclei

e piana in basso, si saldano

ha foro nutritizio. tra 21 e 25

Margini molto anni.

acuti, il mediale

è interosseo

perché dà

inserzione a

membrana

interossea.

Estremità

prossimale: è

rigonfiamento

arrotondato o

testa, termina in

alto con apice

della testa.

Medialmente c’è

faccia articolare

della testa in

rapporto con

condilo laterale

della tibia. A

limite con corpo

c’è collo.

Estremità

distale: si

rigonfia e forma

malleolo

laterale. Faccia

mediale del

malleolo si

articola in alto

con incisura

fibulare della

tibia, in basso ha

faccia articolare

del malleolo

laterale che si

articola con

faccia laterale di

astragalo. Dietro

faccia articolare

c’è fossa del

malleolo laterale

per inserzione a

legamento

talofibulare

posteriore. Su

faccia laterale di

malleolo c’è

solco malleolare

per passaggio di

tendini dei

muscoli 193

peronieri.

Tarso Pari e Insieme a ossa 7 ossa Talo o Da nuclei

simmetrico del metatarso e brevi in astragalo: osso di

delle falangi due file. breve, trasmette ossificazio

formano lo Fila peso del corpo ne

scheletro del prossimale sul piede, forma encondrale

piede. Talo si da talo e irregolarmente , quelli di

articola con tibia calcagno, cuboide, ha talo e

e fibula, fila distale testa, collo, calcagno a

calcagno forma da corpo, buona 6° mese di

appoggio navicolare, parte di vita fetale,

posteriore di 3 superficie del

volta plantare, cuneiformi, rivestita da cuboide in

cuneiformi e cuboide. cartilagine ialina prossimità

cuboide si per articolazioni. della

articolano con Testa nascita,

ossa del tondeggiante ha del

metatarso, faccia articolare navicolare

navicolare tra per navicolare e del

talo e che in basso cuneiforme

cuneiformi. continua con laterale al

faccia articolare 1° anno di

calcaneale vita, del

anteriore. Collo cuneiforme

ha rugosità e intermedio

piccoli fori e del

vascolari, cuneiforme

inferiormente ha mediale tra

faccia articolare 2° e 4°

calcaneale anno di

media in vita.

continuità con

quella anteriore.

Corpo

superiormente

ha troclea più

ampia

anteriormente

che si articola

con tibia e fibula

e continua su

facce laterale e

mediale del

corpo con facce

malleolari

laterale e

mediale. Sotto

faccia malleolare

laterale c’è

tubercolo

laterale. In

faccia posteriore

di corpo c’è

processo

posteriore del

talo formato da 194

tubercoli laterale

e mediale, tra i

due c’è solco per

il tendine del

muscolo flessore

lungo dell’alluce.

In superficie

inferiore del

corpo c’è faccia

articolare

calcaneale

posteriore

separata da

media tramite

solco del talo

che insieme a un

solco

corrispondente

del calcagno

forma il seno del

tarso.

Calcagno: osso

breve più

voluminoso del

tarso, forma

allungata in

senso

anteroposteriore

, si articola

superiormente

con il talo e

anteriormente

con il cuboide. In

parte posteriore

del calcagno c’è

tuberosità

calcaneale per

inserzione di

tendine

calcaneale.

Inferiormente

tuberosità ha

due processi

laterale e

mediale della

tuberosità, a

volte mediale

può formare

sprone

calcaneale.

Faccia inferiore

liscia, in avanti

ha tubercolo del

calcagno. In

faccia superiore

tre facce 195

articolari per talo

anteriore, media,

posteriore, tra la

media e la

posteriore c’è il

solco del

calcagno che

con quello del

talo forma il

seno del tarso, la

media

corrisponde a

superficie

superiore di

sporgenza ossea

presente su

faccia mediale

del calcagno, è

sostentacolo del

talo, sotto cui

c’è solco per

tendine del

muscolo flessore

lungo dell’alluce.

Faccia laterale

ha troclea

fibulare, sotto

troclea c’è solco

per tendine del

muscolo

peroniero lungo.

Faccia anteriore

ha ampia faccia

articolare per

cuboide.

Ossa della fila

distale hanno

facce dorsali e

plantari per

inserzione di

muscoli e

legamenti, altre

facce rivestite

da cartilagine

ialina per

articolazione con

ossa della fila

prossimale, con

ossa di stessa

fila, con ossa

metatarsali.

Navicolare o

scafoide: in

parte mediale

del tarso,

davanti a talo e 196

posteriormente a

3 cuneiformi,

faccia posteriore

ha faccia

articolare talare,

faccia anteriore

ha faccia

articolare per

cuneiformi.

Cuneiformi: tre,

il mediale è più

voluminoso,

l’intermedio è il

più piccolo, il

laterale ha

dimensioni

intermedie, il

mediale rivolge

sua faccia più

estesa verso

pianta del piede,

intermedio e

laterale verso

dorso del piede.

Si articolano

dietro con

navicolare, il

mediale in

avanti con il 1°

metatarsale,

lateralmente col

cuneiforme

intermedio e con

2° metatarsale,

l’intermedio i

avanti con 2°

metatarsale,

lateralmente e

medialmente

con cuneiformi

laterale e

mediale, il

laterale in avanti

con 3°

metatarsale,

lateralmente con

cuboide,

medialmente

con cuneiforme

intermedio e con

2° metatarsale.

Cuboide: in

parte laterale

del tarso,

davanti a

calcagno, 197

lateralmente a

cuneiformi, in

avanti si articola

con metatarsali,

faccia posteriore

articolare per

calcagno, in

faccia anteriore

due facce

articolari per

base di 4° e 5°

metatarsale,

faccia mediale

articolare per 3°

cuneiforme e per

navicolare.

Metatar Pari e Basi si articolano 5 ossa Base: parte Base e

so simmetrico con ossa della lunghe inferiore ha corpo da

fila distale del metatarsali facce articolari centri di

tarso, teste con , da 1 a 5 rivestite da ossificazio

falangi in senso cartilagine per ne

prossimali delle mediolater ossa della fila endocondr

dita. ale. Base distale del tarso, ale e

prossimale, parte laterale ha pericondral

corpo, facce articolari e nel 3°

testa con cartilagine mese di

distale. per articolazione vita

con ossa embrionale

metatarsali . Testa da

contigue. Faccia centro di

prossimale di 1° ossificazio

metatarsale si ne

articola con endocondr

cuneiforme ale tra 2° e

mediale, 4° anno di

lateralmente vita, si

base si articola fonde con

co 2° altre parti

metatarsale. a 16°

Base di 2° anno.

metatarsale tra

3 cuneiformi e

tra 1° e 3°

metatarsale.

Faccia

prossimale di 3°

metatarsale si

articola con

cuneiforme

laterale e con 2°

e 4°

metatarsale.

Faccia

prossimale di 4°

metatarsale si

articola con 198

cuboide, con

cuneiforme

laterale, con 3° e

5° metatarsale.

Faccia

prossimale di 5°

metatarsale si

articola con

cuboide e con 4°

metatarsale.

Testa: ha

faccetta

articolare per

articolazione con

basi delle falangi

prossimali delle

dita.

Falangi Pari e Formano lo 3, Lunghezza e Centri di

simmetrico scheletro delle prossimale, volume ossificazio

dita. media, decrescente in ne tra 2° e

distale. Nel senso 4° mese di

primo dito prossimodistale. vita fetale.

o alluce Ossa lunghe. Basi da

sono 2, Base: ha centri

prossimale faccetta epifisari tra

e distale. articolare per 2° e 4°

Corpo, testa di anno di

base e metatarsali vita.

testa, in corrispondenti. Fusione di

falangi In base di falangi nuclei

distali media e distale primari con

testa faccia articolare altre

sostituita più estesa porzioni

da lamina corrisponde a dopo 15°

o troclea di testa anno di

tuberosità di falangi vita.

per unghia. omologhe.

Testa:

arrotondata in

falangi

prossimale e

media, ha

troclea falangea

per basi di

falangi medie e

distali

corrispondenti.

Testa di falangi

distali ha

tuberosità della

falange distale

per unghia. 199

APPARATO CIRCOLATORIO SANGUIGNO

Vasi in cui scorrono sangue (apparato circolatorio sanguigno con cuore) e linfa

(apparato circolatorio linfatico con organi emopoietici e linfoidi).

Vasi sanguigni: arterie, capillari, vene, sistema chiuso rivestito internamente da

endotelio.

Funzioni apparato circolatorio sanguigno:

Trasporto e distribuzione sostanze nutritizie e ossigeno

 Allontanamento prodotti di catabolismo cellulare (esempio CO₂)

 Termoregolazione

 Regolazione omeostasi dei fluidi corporei

 Impegno in processi immunitari (trasporto cellule immunocompetenti, con

 attività fagocitaria, anticorpi)

Cuore: pompa, ha sistema di valvole, spinge sangue in arterie (sangue circola in

direzione centrifuga) impermeabili che si ramificano e si riducono in arteriole, il cui

segmento terminale è formato dalle metarteriole da cui originano i capillari (scambi

metabolici) permeabili (acqua e sostanze da sangue a tessuti e viceversa). Capillari

formano reti da cui originano venule impermeabili che costituiscono vene (sangue

circola in direzione centripeta) di piccolo e medio calibro impermeabili, poi di grosso

calibro impermeabili che tornano al cuore. Anastomosi arterovenose permettono

temporanea esclusione di rete capillare.

Circolazione doppia e completa:

Grande circolo o circolazione generale: origine da ventricolo sinistro tramite

 aorta che si ramifica e va a costituire reti di capillari a livello di organi corporei,

sangue ritorna poi a cuore, a atrio destro dove ci sono sbocchi di vene cave

superiori e inferiori e del seno coronario.

Piccolo circolo o circolazione polmonare: inizio da ventricolo destro con il tronco

 polmonare che si biforca nelle due arterie polmonari e trasporta sangue venoso

ai polmoni, sangue attraverso rete di capillari ha scambio metabolico attraverso

gli alveoli con l’aria e si trasforma in sangue arterioso per poi tornare al cuore

attraverso le quattro vene polmonari che sboccano nell’atrio sinistro.

CUORE

Atri destro e sinistro posterosuperiori, separati da setto interatriale

 Ventricoli destro e sinistro anteroinferiori, separati da setto interventricolare

 Orifizi atrioventricolari destro (valvola tricuspide) e sinistro (valvola bicuspide o

 mitrale)

Atri: sbocco delle vene

 Ventricoli: partono le arterie, a origine valvole arteriose o semilunari

Costituzione prevalentemente muscolare (miocardio). 60-70 battiti al minuto, a ogni

battito corrisponde una fase di sistole (contrazione) e una di diastole (rilasciamento).

200

Cuore nella cavità toracica, nel mediastino, avvolto da sacco fibrosieroso che è il

pericardio che lo fissa al diaframma.

Rapporti: mediati da sacco fibroso pericardico.

Inferiormente: faccia diaframmatica, cupola diaframmatica (centro frenico) che

 ha rapporto con lobo sinistro di fegato e con fondo dello stomaco. Margine

acuto: cupola diaframmatica.

Anteriormente: faccia sternocostale, superficie posteriore dello sterno e

 cartilagini costali dalla 3^ alla 6^. Piccolo triangolo di ventricolo destro in

contatto diretto con parete sternocostale (aia di ottusità assoluta). Punta: parete

anteriore torace, circondata da incisura cardiaca di margine anteriore di

polmone sinistro che termina con lingula.

Posteriormente: da T5 a T8 (vertebre cardiache di Giacomini), base indietro con

 linfonodi mediastinici, esofago, nervi vaghi.

Superiormente: base, apertura superiore del torace tramite peduncolo vascolare

 (aorta ascendente, tronco polmonare, vena cava superiore).

Lateralmente: base con faccia mediale polmone destro, con nervo frenico destro

 e vasi satelliti a destra, con linfonodi mediastinici, esofago, nervi vaghi a

sinistra. Margine ottuso: attraverso pleura mediastinica con faccia mediale del

polmone sinistro in fossa cardiaca, qui decorrono nervo frenico sinistro e vasi

pericardiofrenici.

Base: rapporti a distanza con vena azigos, dotto toracico, aorta toracica in

 mediastino posteriore.

Morfologia esterna: forma a cono appiattito in senso anteroposteriore, base in alto

(porzione atriale), a destra e all’indietro, apice in basso, a sinistra, in avanti (porzione

ventricolare). 1/3 cuore a destra e 2/3 a sinistra. Maggior asse è diametro

longitudinale, 13 cm, congiunge centro della base con la punta, obliquamente in

basso, a sinistra, in avanti, forma angolo di 45° con asse longitudinale del corpo.

Diametro trasversale è perpendicolare al longitudinale, 10 cm. Diametro

anteroposteriore nello spessore, 5-6 cm. Colorito rossastro con macchie giallastre per

accumuli di grasso lungo decorso di vasi coronarici, aumentano con l’età. Grandezza

del pugno del soggetto a cui appartiene. Peso: 350 g circa nell’uomo e 300 g circa

nella donna. Superficie esterna rivestita da foglietto viscerale di sierosa cardiaca

(epicardio). Proiezione su faccia anteriore del torace costituisce profilo a trapezio detto

aia cardiaca.

Faccia anteriore o sternocostale: convessa, rivolta in avanti, in alto, a sinistra,

 da margine acuto a margine ottuso. Percorsa da solco interventricolare

anteriore o longitudinale, questo tocca margine acuto in incisura cardiaca, poi si

congiunge con solco interventricolare posteriore su faccia diaframmatica. Solco

occupato da rami di vasi coronarici e da accumuli di grasso. Ventricolo destro

occupa più spazio rispetto al sinistro. Aorta origina da base di ventricolo sinistro

e sua origine nascosta da cono arterioso o polmonare, sporgenza costituita dal

ventricolo destro. Tronco polmonare si biforca in due arterie polmonari. Tra

biforcazione di tronco polmonare e aorta c’è legamento arterioso di Botallo. Atri

separati da ventricoli dal seno trasverso (solco rivestito da sierosa cardiaca).

Prolungamenti anteriori degli atri sono le auricole o appendici atriali con

contorno dentellato. Auricola destra: forma conica con apice anteriore, circonda

origine di aorta. Auricola sinistra: incurvata a S, circonda origine tronco

polmonare. Tra auricole e porzione sottoventricolare c’è solco atrioventricolare o

coronario in cui ci sono rami dei vasi coronarici.

Faccia posteroinferiore o diaframmatica: in basso, pianeggiante. Solco

 atrioventricolare o coronario la attraversa da margine acuto a ottuso, la divide

201

in parte anteroinferiore ventricolare e in posterosuperiore atriale, da solco

atrioventricolare a angolo retto parte solco longitudinale posteriore fino a

incisura cardiaca, in profondità a questo corrisponde il setto interventricolare.

Ventricolo sinistro ha sua massima estensione. In solchi decorrono rami di vasi

coronarici e tessuto adiposo. Incrocio tra solco interatriale e interventricolare e

atrioventricolare costituisce la crux cordis. Parte atriale: parte tra solco

coronario e sbocchi di vena cava inferiore a destra e di vene polmonari inferiori

a sinistra.

Base: forma di cupola con convessità in alto, a destra, all’indietro. Sbocco di

 grandi vene. Parete posterosuperiore degli atri che prosegue in basso e in avanti

in faccia diaframmatica. Pavimento di atri all’interno del cuore, corrisponde a

base di ventricoli e comprende orifizi atrioventricolari. Massima estensione di

superficie esterna degli atri. Solco interatriale coperto da tratto terminale di

vene polmonari di destra, corrisponde a setto interatriale. Atrio destro: sbocco

di vene cave superiore e inferiore e di seno coronario. Solco terminale a destra

di vena cava superiore, raggiunge sbocco della inferiore, segna limite in atrio

destro tra porzione mediale (seno venoso o delle vene cave), tra solco

interatriale e terminale in cui sboccano grandi vene, e porzione laterale (atrio

propriamente detto), va in avanti e circonda margine di aorta formando

l’auricola destra. Atrio sinistro è la più posteriore delle cavità cardiache, a

estremo limite mediale ha sbocco di vene polmonari destre superiore e inferiore

e lateralmente sbocco di due vene polmonari sinistre superiore e inferiore.

Territorio tra sbocchi di vene polmonari è tetto o vestibolo di atrio sinistro. Atrio

sinistro lateralmente si spinge avanti con auricola sinistra che abbraccia tronco

polmonare.

Punta o apice: formata solo da ventricolo sinistro, rivolta in basso, in avanti, a

 sinistra. Corrisponde a 5° spazio intercostale di sinistra.

Margine ottuso: segna passaggio a sinistra tra faccia sternocostale e faccia

 diaframmatica, appartiene a ventricolo sinistro, diretto in basso, in avanti, a

sinistra fino a punta. Detto faccia polmonare per rapporto con faccia

mediastinica di polmone. Percorso da ramo di arteria coronaria di sinistra.

Margine acuto: separa a destra faccia sternocostale da diaframmatica. Da dietro

 in avanti e verso sinistra, orizzontale. Costituito da ventricolo destro con

auricola destra, è base di aia cardiaca. Solcato da incisura cardiaca in prossimità

di apice. Percorso da ramo di arteria coronaria di destra.

Morfologia interna:

Atri: superficie interna liscia e regolare a livello di sbocco di grosse vene,

 aspetto trabecolato lateralmente e medialmente. Orifizio atrioventricolare su

pavimento con valvola. Setto interatriale su faccia destra ha depressione che è

fossa ovale delimitata da lembo della fossa ovale superiormente e in avanti,

faccia sinistra di setto ha depressione delimitata da plica semilunare. Forame

ovale funzionalmente chiuso.

Atrio destro: pavimento è orifizio atrioventricolare destro con valvola tricuspide,

 lateralmente si prolunga in auricola destra. Cresta terminale separa porzione

liscia da trabecolata, corrisponde a solco terminale. Da cresta terminale

originano muscoli pettinati che vanno verso auricola. Medialmente a cresta

terminale ci sono sbocchi di grosse vene. Vena cava superiore si apre in tetto di

atrio. Orifizio di vena cava inferiore è in parete posteriore, circondato da piega

semilunare che è valvola della vena cava inferiore o valvola di Eustachio.

Sbocco del seno coronario a sinistra e avanti rispetto a orifizio di vena cava

inferiore, trasporta a atrio destro sangue refluo da pareti del cuore, presenta

valvola del seno venoso o di Tebesio. Tra valvola di Eustachio e valvola di

Tebesio c’è tendine di Todaro che è cordoncino fibroso, che forma con linea di

inserzione del lembo settale della valvola tricuspide il vertice del triangolo di

Koch che è punto di repere per nodo atrioventricolare. In pareti atrio ci sono

202

orifizi puntiformi che sono sbocco di vene minime e orifizi che sono sbocco di

vene cardiache anteriori.

Atrio sinistro: tetto tra sbocchi di vene polmonari, pavimento corrisponde a

 orifizio atrioventricolare sinistro con valvola mitrale, parete anteriore in rapporto

con aorta prosegue con auricola. Non c’è limite netto tra porzione a superficie

liscia e porzione trabecolata (parte di parete anteriore e auricola). Vene

polmonari sboccano in porzione di superficie liscia senza valvole. In parete di

atrio anche sbocchi di vene minime (di Tebesio)

Ventricoli: forma conica con base posterosuperiore e apice anteroinferiore.

 Superficie interna con rilievi, trabecole carnee per sporgenza di fasci di

miocardio. Trabecole: di 1° ordine o muscoli papillari aderiscono a parete solo

con un’estremità, con la rimanente si proiettano in cavità, di 2° ordine fissate

alla parete solo con la loro estremità e libere per il resto, di 3° ordine aderiscono

per tutta loro estensione a parete del ventricolo. Da estremità libera di

trabecole di 1° ordine originano corde tendinee (tessuto fibroso denso) che si

inseriscono su margine libero e su faccia parietale di lembi di valvole

atrioventricolari. Apparato di tensione o di ancoraggio valvolare: muscoli

papillari e corde tendinee. Base ventricoli: due orifizi con valvole (orifizio

atrioventricolare, orifizio arterioso polmonare a destra e aortico a sinistra).

Porzione di afflusso riceve sangue da atrio, porzione di efflusso spinge sangue in

arteria e ha superficie liscia per assenza di trabecole carnee. Parte centrale e

apicale di ventricoli: porzione trabecolata.

Valvole atrioventricolari: a lembi o a cuspidi formati da lamine di forma

 triangolare che originano da contorno di orifizio e vanno verso cavità

ventricolare. Ogni cuspide ha una lamina fibrosa che continua con anello fibroso

che circonda ogni orifizio atrioventricolare, ha superficie assiale o atriale liscia e

superficie parietale o ventricolare rivolta verso parete ventricolare su cui si

attaccano corde tendinee. Strato spongioso è strato di connettivo fibroso più

lasso sotto a rivestimento endocardico di superficie assiale. Cuspidi non sono

vascolarizzate, si nutrono da sangue per diffusione. Quando valvola si chiude

cuspidi si chiudono secondo una linea di chiusura su faccia assiale e non

secondo loro margine libero.

Valvole arteriose: semilunari o a nido di rondine. Tre pieghe membranose a

 tasca, in giunzione tra porzione di efflusso e origine di arteria. Ogni semiluna ha

margine aderente su anello fibroso, un margine libero che sporge nel lume del

vaso, faccia superiore concava verso arteria, faccia inferiore convessa verso

cavità ventricolare. Semiluna: una lamina fibrosa rivestita da endocardio sulle

due facce, nella faccia convessa prosegue nell’endocardio che tappezza cavità

ventricolare, nella faccia concava continua in tonaca intima di vaso.

Ispessimento nodulare nella lamina fibrosa nel punto di mezzo del margine

libero (nodulo di Morgagni nella valvola polmonare, nodulo di Aranzio

nell’aortica), quando valvola si chiude noduli delle tre tasche si incontrano.

Linea di chiusura non corrisponde a margine libero. Valvole non sono

vascolarizzate. Superfluo sistema di ancoraggio delle semilune per robustezza

di queste. Piano valvolare è piano su cui sono situate valvole del cuore, obliquo

da sinistra a destra e dall’alto in basso (valvola polmonare, aortica,

atrioventricolari destra e sinistra).

Setto interventricolare corrisponde su superficie a solchi interventricolari

 anteriore e posteriore. Sottile striscia superiore di setto interventricolare separa

cavità ventricolare sinistra da cavità atriale destra (setto atrioventricolare).

Faccia destra di setto interventricolare sporge in cavità ventricolare destra, è

percorsa da una trabecola di 2° ordine detta settomarginale o fascio moderatore

di Leonardo da Vinci. Faccia sinistra di setto è concava e liscia, in porzione

apicale ha trabecole carnee di 3° ordine. Setto interventricolare di natura

muscolare, in parte superiore completato da porzione triangolare di tessuto

fibroso denso (parte membranacea del setto). 203

Ventricolo destro: cavità a piramide triangolare con base posterosuperiore e

 apice anteroinferiore, parete di 3 mm. Faccia anteriore è la sternocostale del

cuore, faccia posteroinferiore appiattita è parte destra della faccia

diaframmatica del cuore, margine acuto. Parete mediale convessa. Superficie di

cavità ha aspetto trabecolato in parte centro apicale con trabecole di 3° ordine,

meno in porzione di afflusso e liscia in porzione di efflusso (cono arterioso o

polmonare). In tetto c’è orifizio atrioventricolare destro con valvola e davanti e a

sinistra orifizio polmonare con la valvola semilunare polmonare, tra i due c’è la

cresta sopraventricolare che è un rilievo muscolare, si porta verso setto

interventricolare e continua in trabecola settomarginale. Valvola polmonare

formata da semiluna anteriore, semilune destra e sinistra posteriori, ognuna ha

un nodulo di Morgagni. Valvola atrioventricolare destra è tricuspide formata da

cuspide anteriore più grande, cuspide posteriore, cuspide mediale o settale più

piccola. A volte piccole cuspidi accessorie. Su margine libero cuspidi e su faccia

parietale si attaccano corde tendinee che originano da muscoli papillari.

Muscolo papillare anteriore voluminoso e costante da cui si staccano corde

tendinee che si fissano su cuspidi anteriore e posteriore, muscolo papillare

posteriore formato da due o tre piccoli fasci che mandano corde tendinee a

cuspidi posteriore e mediale, muscolo papillare mediale o settale manda corde

tendinee a cuspide mediale, poco rilevato. Porzione di afflusso separata da

porzione di efflusso da anello muscolare dato da cresta sopraventricolare, da

trabecola settomarginale e da muscolo papillare anteriore.

Ventricolo sinistro: forma conoide a base posterosuperiore e apice

 anteroinferiore (punta cuore). Parete spessa 9-10 mm. Anteriormente sottile

striscia di faccia sternocostale del cuore, lateralmente a margine ottuso,

posteroinferiormente faccia diaframmatica, medialmente faccia sinistra di setto

interventricolare (concava). Due orifizi in tetto con valvole: avanti e a destra

aortico con valvola semilunare aortica, a sinistra atrioventricolare sinistro con

valvola bicuspide o mitrale. Tre porzioni: di afflusso con valvola mitrale e suo

apparato di tensione, centro apicale con trabecole, di efflusso sotto valvola

semilunare aortica (vestibolo aortico). Non ci sono strutture di divisione tra

porzione di afflusso e porzione di efflusso, cuspide anteriore di valvola mitrale è

membrana tra due porzioni. Valvola aortica: semilune destra e sinistra anteriori

o coronariche (sopra queste hanno origine da seni aortici di Valsalva di aorta

ascendente le arterie coronarie destra e sinistra), semiluna posteriore o non

coronarica. Nodulo di Aranzio in punto centrale di margine libero di ogni

semiluna. Valvola mitrale ha cuspide anteriore o aortica stretta ma alta, con

stretti rapporti con valvola aortica e cuspide posteriore con più ampia base di

impianto ma più bassa, con margine frastagliato e spesso divisa in più lembi

separati da fessure. Su margine libero di lembi e su faccia parietale di cuspide

posteriore si inseriscono corde tendinee da muscoli papillari che si sollevano da

parete ventricolare: muscolo papillare anteriore anterolateralmente, muscolo

papillare posteriore posteromedialmente. Ogni muscolo papillare invia corde

tendinee a entrambe le cuspidi.

Aia cardiaca: contorno trapezoidale a base maggiore inferiore, base minore

superiore, un margine destro e uno sinistro. Per soggetto normotipo adulto:

Base maggiore è linea che va da 5° spazio intercostale sinistro (punta cuore) a

 6^ cartilagine costale destra. Margine acuto del cuore appartenente al

ventricolo destro, poi ventricolo sinistro in prossimità di punta del cuore.

Margine destro va da linea marginosternale destra, con lieve curva convessa

 verso destra, alla 3^ cartilagine costale destra in punto di sua articolazione con

lo sterno. Atrio destro, estremità superiore da sbocco di vena cava superiore,

inferiore da sbocco di vena cava inferiore. 204

Margine sinistro è formato da linea obliqua convessa verso sinistra che va dal 5°

 spazio intercostale sinistro al 2° spazio intercostale sinistro. Margine ottuso del

ventricolo sinistro, in alto auricola sinistra.

Base minore è in corrispondenza di limite tra manubrio e corpo dello sterno ma

 non definibile per presenza di peduncolo vascolare (vena cava superiore, aorta,

tronco polmonare).

In aia cardiaca comprese 4 valvole cardiache su una linea obliqua che corrisponde a

piano valvolare, da estremità sternale di 3^ cartilagine costale e di 2° spazio

intercostale di sinistra a 6^ articolazione condrosternale destra, proiezione di valvole

forma i focolai anatomici.

Scheletro fibroso del cuore: maggior parte a livello di limite atrioventricolare in

corrispondenza di piano valvolare. Formato da tessuto connettivo fibroso denso con

scarse fibre elastiche, fasci di fibre collagene variamente orientati. Anelli fibrosi in

corrispondenza di orifizi atrioventricolari, anelli fibrosi a origine di grossi vasi arteriosi,

trigoni fibrosi destro e sinistro che si interpongono tra anelli fibrosi e mantengono

coesione tra strutture, parte membranacea di setto interventricolare. Trigono fibroso

destro o corpo fibroso centrale tra orifizi atrioventricolari e orifizio aortico, forma

triangolare, si prolunga in parte membranacea di setto interventricolare in basso.

Trigono fibroso sinistro meno sviluppato, forma triangolare, tra anelli fibrosi di orifizi

atrioventricolare sinistro e aortico, si prolunga e si salda con trigono destro. Tendine

del cono è striscia fibrosa che si diparte da contorno posteriore dell’anello fibroso

dell’orifizio polmonare e si attacca su anello aortico in corrispondenza di semiluna di

destra. Da anelli fibrosi si dipartono lamine connettivali che penetrano in cuspidi e in

semilune e sono sostegno per sistemi valvolari.

Muscolatura cardiaca: tessuto miocardico, componente muscolare più sviluppata in

ventricoli che in atri, fibre miocardiche sono cardiomiociti o cardiociti, si riuniscono in

fasci immersi in uno stroma riccamente vascolarizzato. I fasci muscolari originano e

terminano su componenti di scheletro fibroso in atri e ventricoli, non ci sono fasci

muscolari di collegamento tra le due cavità.

Muscolatura atriale: sottile, fasci muscolari propri di ciascun atrio (circolarmente

 in sbocco di grosse vene, prolungandosi su parete, in atrio destro muscoli

pettinati paralleli tra loro, due fascetti arcuati contornano fossa ovale di setto

interatriale sono fasci limbici superiore e inferiore), fasci comuni ai due atri (un

sistema trasversale da setto interatriale e parete atriale di destra e da contorno

di orifizio di vena cava superiore a parete anteriore di atrio sinistro, circonda

auricola sinistra, posteriormente su atrio sinistro a setto interatriale inserendosi

su anelli fibrosi di orifizi atrioventricolari; un sistema verticale ad ansa su volta

degli atri, da anello fibroso di valvola mitrale, su faccia anteriore di atrio sinistro,

su faccia posteriore di atrio sinistro fino a solco interatriale per terminare in atrio

destro nei pressi dello sbocco della vena cava inferiore).

Muscolatura ventricolare: muscolatura propria a ciascun ventricolo (fascetti

 muscolari che si fissano ad anelli fibrosi di orifizi arterioso e atrioventricolare,

obliquamente verso margine di ventricolo, si piegano ad ansa e si rifissano ad

anelli di origine. Formazione di due tasche muscolari di forma conoide nei due

ventricoli) e muscolatura comune ai due ventricoli (fasci comuni formano

sistema anteriore con fasci da contorno anteriore di anelli fibrosi e di trigoni a

faccia sternocostale cuore fino a margine ottuso, verso punta cuore in cui si

avvolgono a spirale entrando tra endocardio e muscolatura propria del

ventricolo sinistro, entrano in costituzione di due muscoli papillari; e sistema

posteriore con fasci da contorno posteriore di anelli fibrosi e da trigoni, in basso

205

formando strato superficiale su faccia diaframmatica, circondano margine acuto

e si approfondano in cavità ventricolare destra, entrano in costituzione di

muscoli papillari). Sistema delle fibre suturali: mantengono unite le due tasche

muscolari di muscolatura propria, da anello fibroso di valvola tricuspide, si

fissano su anello fibroso di valvola mitrale.

Sistema di conduzione del cuore: costituito da tessuto miocardico modificato

(miocardio specifico) distinto da miocardio di lavoro che forma la muscolatura

cardiaca. Sistema di conduzione, elementi: nodo del seno (o nodo seno atriale o di

Keith-Flack, è il pacemaker del cuore, da esso ha origine e si diffonde stimolo

contrattile per battito del cuore, è in spessore di parete dell’atrio destro, in tratto

iniziale del solco terminale, a lato di sbocco di vena cava superiore, ha forma di un

fuso, si allunga verso sbocco di vena cava inferiore. Formato da cellule nodali del

miocardio specifico che formano fascetti in stroma connettivale che forma un involucro

alla periferia attraversato da propaggini in contatto con muscolatura per

propagazione di impulso, in propaggini ci sono cardiociti di transizione con

caratteristiche strutturali intermedie tra cardiociti e cellule nodali. A periferia di nodo

c’è zona di passaggio tra miocardio specifico e miocardio di lavoro. In parte centrale di

nodo fascetti di cellule nodali sono intorno a un ramo arterioso originato da coronaria

destra o sinistra. In stroma di nodo ci sono sottili rami nervosi da plesso cardiaco e

piccole cellule gangliari, maggior parte di fibre nervose sono parasimpatiche, fibre

simpatiche soprattutto intorno ai vasi. In atri ci sono fasci di miocardio di lavoro per

propagazione di stimoli contrattili), nodo atrioventricolare (su lato destro di parete

basale di setto interatriale in vicinanza di sbocco di seno coronario, forma emisferica

con base su trigono fibroso destro. Formato da cellule nodali addossate circondate da

zona di cardiociti di transizione, vascolarizzato da ramo di arteria coronarica a livello di

crux cordis su faccia diaframmatica cuore. Si prolunga in fascio atrioventricolare),

fascio atrioventricolare (o fascio di His, origine da nodo atrioventricolare, penetra in

trigono fibroso destro in avanti e in basso fino a parte membranosa di setto

interventricolare. Si divide in branca destra e sinistra, sta a cavallo su parte muscolare

di setto interventricolare, ha forma di cordoncino appiattito, rivestito da involucro

connettivale, costituito da cellule nodali che allontanandosi aumentano di volume e

assumono andamento parallelo tra loro fino ad assumere aspetto di cellule del

Purkinje. Branca destra: più sottile, a cordoncino, scende lungo versante destro di

setto interventricolare, in trabecola settomarginale, prima nel miocardio, poi in

posizione sottoendocardica con sottili collaterali per parete del ventricolo destro,

raggiunge base di muscolo papillare anteriore a apice del ventricolo, forma rami che si

anastomizzano a rete e vanno a tutte parti di ventricolo destro. Branca sinistra: più

voluminosa, sottile nastro, scavalca margine superiore di setto interventricolare

muscolare, raggiunge versante sinistro di setto e si divide in tre fasci che si portano a

apice di ventricolo sinistro e si prolungano in due muscoli papillari, formazione di rete

sottoendocardica da rami terminali in tutte pareti del ventricolo sinistro. Due branche

e loro rami costituiti da cellule di Purkinje, a livello di reti sottoendocardiche contatto

tra cellule del Purkinje e cardiociti di lavoro. Onda contrattile in ventricoli va da apice a

base e da regione sottoendocardica a sottoepicardica, da interno a superficie) e sue

diramazioni intraventricolari.

Struttura microscopica: parete formata da tre strati, da superficie a profondità:

epicardio, miocardio, endocardio.

Epicardio: riveste superficie esterna del cuore, liscia e translucida, a base

 continua per un tratto su radice di grossi vasi. È foglietto viscerale di sierosa

206

cardiaca, a peduncolo vascolare si riflette in foglietto parietale che tappezza

superficie interna di sacco fibroso pericardico, due foglietti sierosi delimitano

cavità pericardica. In superficie costituito da mesotelio coperto da velo di liquido

con sottile lamina propria ricca di fibre elastiche, congiunto a miocardio da

strato sottoepicardico (connettivale) in cui decorrono rami principali di vasi

coronarici spesso circondati da accumuli di grasso.

Miocardio: strato più spesso, formato da tessuto miocardico. Due tipi: miocardio

 comune o di lavoro (90%), miocardio specifico (sistema di conduzione,

pacemaker). Miocardio comune: cardiociti o cardiomiociti mononucleati di forma

cilindrica con estremità divise in rami, in rapporto tra loro attraverso dischi

intercalari o strie scalariformi costituendo un sincizio funzionale. Cardiociti

riuniti in fasci che si inseriscono su scheletro fibroso del cuore. Tra fasci

muscolari ci sono tralci connettivali continui con connettivo di strato

sottoepicardico e di strato sottoendocardico, in questo decorrono vasi

coronarici, nervi e vasi linfatici. Cardiocito: rivestito da sarcolemma, circondato

da rete di capillari a parete continua in connettivo interstiziale, nucleo centrale,

molti mitocondri ricchi di creste, granuli di glicogeno nel sarcoplasma

perinucleare. Striatura trasversale. Miofilamenti raccolti in fasci estesi. Tubuli T

più ampi rispetto a quelli di fibre scheletriche e ad altezza di linee Z di

sarcomeri, reticolo sarcoplasmatico meno sviluppato, presenti diadi e non triadi.

Dischi intercalari: complessi giunzionali con tratti trasversali per presenza di

desmosomi intervallati a giunzioni aderenti e tratti longitudinali per presenza di

gap junction. Cardiociti atriali o mioendocrini hanno più Golgi e RER rispetto a

quelli ventricolari e hanno ammassi di granuli circondati da membrana in cui c’è

fattore natriuretico atriale (miocardio endocrino) che stimola diuresi e

eliminazione di sodio e favorisce rilasciamento di muscolatura liscia delle

arterie. Miocardio specifico: sistema di conduzione, citotipi diversi (cellule

nodali, cellule di transizione, cellule di Purkinje). Cellule nodali o P: nei nodi

senoatriale e atrioventricolare, elementi fusiformi, scarsi fasci di miofilamenti

disposti irregolarmente, ricche di sarcoplasma con molti mitocondri e accumuli

di glicogeno, tubuli T non visibili, dischi intercalari con maggioranza di gap

junction. Cellule di transizione: a periferia di nodi senoatriale e atrioventricolare,

caratteristiche intermedie tra cardiociti specifici e di lavoro. Cellule di Purkinje:

in branche di divisione di fascio atrioventricolare, formano reti

sottoendocardiche in pareti ventricolari, aspetto pallido per molto glicogeno,

fasci di miofilamenti scarsi e solo in regioni periferiche, in contatto tra loro con

dischi intercalari.

Endocardio: membrana biancastra, liscia, splendente, riveste cavità cardiache, a

 livello di orifizi forma pieghe che sono lembi valvolari, massimo spessore in atrio

sinistro. Strato di cellule endoteliali poligonali che continua con endotelio di

grossi vasi, poggia su lamina propria che ha spessore variabile a seconda di sedi

e è ricca di fibre elastiche e fascetti di miocellule e priva di vasi sanguigni,

prosegue in strato sottoendocardico che continua con connettivo interstiziale

del miocardio. Strato sottoendocardico manca a livello di muscoli papillari,

formato da connettivo lasso, contiene vasi e nervi e ramificazioni terminali di

sistema di conduzione del cuore con le cellule di Purkinje (reti

sottoendocardiche).

Vascolarizzazione e innervazione: cuore irrorato da due arterie coronarie destra e

sinistra che formano circolo coronarico (5% di gittata cardiaca). Arterie coronarie e

ramificazioni decorrono su superficie esterna cuore coperte da epicardio in solchi

coronario e interventricolari con accumuli di grasso, i rami più sottili si approfondano

in miocardio fino a strato sottoendocardico grazie a reti capillari in connettivo

interstiziale. Arterie coronarie originano da aorta ascendente a livello di seni aortici o

di Valsalva sopra a semilune destra e sinistra di valvola aortica, calibro di due arterie

coronarie simile, in 80% di individui la sinistra ha diametro superiore. Arteria 207

dominante in base a origine del ramo discendente posteriore: 90% dei casi dominanza

destra perché arteria discendente posteriore deriva da coronaria destra, 10% dei casi

dominanza sinistra perché arteria discendente posteriore deriva da coronaria sinistra,

1% dei casi circolazione bilanciata. Spesso anastomosi tra coronarie e tra rami,

collegamenti principali tra coronaria destra e sinistra sono in setto interventricolare e

in parete anteriore di atri. Sangue refluo di circolazione coronarica accolto da tre

sistemi venosi: seno coronario, vene cardiache anteriori, vene minime o di Tebesio.

Vasi linfatici: ricca rete in strato sottoendocardico, attraverso miocardio giunge in

rete superficiale sottoepicardica. Collettori su superficie cuore e raggiungono i

linfonodi mediastinici anteriori.

Nervi: innervazione da plesso cardiaco con fibre simpatiche e parasimpatiche,

afferenti e efferenti. Parasimpatico ha fibre efferenti pregangliari nate nel midollo

allungato da nucleo motore dorsale del nervo vago, sensitive sono prolungamenti

periferici di cellule a T del ganglio nodoso del nervo vago. Simpatico ha fibre efferenti

postgangliari nate da gangli cervicali e toracici superiori della catena del simpatico,

sensitive hanno cellule di origine nei gangli spinali annessi alle radici posteriori di primi

4 o 5 nervi spinali toracici. Plesso cardiaco: intreccio di rametti nervosi e piccoli gangli

parasimpatici, a base del cuore, diviso in:

Plesso superficiale tra arco aortico e punto di divisione del tronco polmonare

 Plesso profondo dietro e a destra di arco aortico, davanti a biforcazione

 tracheale

Ganglio cardiaco o di Scarpa è il più costante e voluminoso, tra biforcazione trachea e

biforcazione tronco polmonare. Piccoli gangli intrinseci in pareti cardiache. In gangli

terminano fibre parasimpatiche pregangliari, hanno sinapsi con cellule gangliari da cui

originano fibre postgangliari. Nervi cardiaci del nervo vago (divisibili in gruppo

superiore con 2 o 3 rami da nervo vago a livello cervicale, si uniscono a nervo cardiaco

superiore del simpatico, gruppo medio con 2 o 3 rami da nervo laringeo ricorrente,

gruppo inferiore da nervo vago) e del simpatico (nervo cardiaco superiore da ganglio

cervicale superiore di catena simpatica, nervo cardiaco medio da ganglio cervicale

medio, nervo cardiaco inferiore da ganglio stellato) giungono a plesso cardiaco. Da

plesso cardiaco originano fascetti di fibre nervose, alcune a nodo senoatriale e

atrioventricolare, alcune a miocardio atriale e ventricolare e a parete di grossi vasi.

Terminazioni effettrici hanno stretti rapporti con i cardiociti. In atri sia terminazioni

parasimpatiche colinergiche, sia simpatiche noradrenergiche. Fibre parasimpatiche:

rallentamento frequenza cardiaca, riduzione di forza contrattile, diminuzione

eccitabilità miocardica, diminuzione velocità di conduzione atrioventricolare; fibre

simpatiche: azione opposta. Terminazioni sensitive: recettori cardiaci, reti nervose

terminali, in endocardio che riveste orifizi di vene cave e polmonari, setto interatriale,

lembi di valvole atrioventricolari. PERICARDIO

Sacco fibrosieroso, accoglie cuore e peduncolo vascolare, strato esterno fibroso,

rivestito a interno da foglietto parietale di sierosa cardiaca, a base del cuore si riflette

in foglietto viscerale o epicardio che aderisce al miocardio. Sierosa cardiaca delimita

cavità pericardica circoscritta da superficie liscia e liquido. Pericardio robusto,

biancastro, forma a tronco di cono appiattito in senso anteroposteriore, base inferiore,

alto 12-14 cm, larghezza massima a livello di 4° spazio intercostale. Base di pericardio:

208

poggia su cupola diaframmatica, aderisce a fascia di cupola in centro frenico. Faccia

anteriore: convessa, in rapporto con pleura mediastinica e con faccia mediastinica di

polmoni; tra pleura mediastinica e pericardio decorrono nervo frenico e vasi

pericardiofrenici, in zona mediana pericardio è in diretto rapporto con lo sterno per

l’assenza delle pleure, con interposizione di tessuto adiposo e fino a infanzia di lobi

timici. Faccia posteriore: verso colonna vertebrale tra T5 e T9, rapporto con organi di

mediastino posteriore (esofago, nervi vaghi, aorta discendente, vena azigos, dotto

toracico linfatico). Apice tronco: abbraccia peduncolo vascolare aderendo a tonaca

avventizia di vasi, su tronco polmonare fino a biforcazione, su aorta ascendente fino a

origine di tronco brachicefalico, posteriormente fino ad arteria polmonare destra,

lateralmente a parete di vena cava superiore e di vene polmonari. Legamenti del

pericardio:

Legamenti sternopericardici: superiore (da parte superiore di manubrio

 sternale, da 1^ articolazione sternocostale a porzione superiore di sacco

pericardico) e inferiore (da base di processo xifoideo a parte inferiore di

pericardio).

Legamenti vertebropericardici: fascetti fibrosi da colonna vertebrale a parete

 posteriore di pericardio, da prolungamento mediastinico di fascia cervicale

profonda, ad altezza di T4 e T5.

Legamenti frenopericardici: anteriore e laterali destro e sinistro, attacco a

 faccia diaframmatica.

Pericardio sieroso: foglietto parietale di sierosa cardiaca, in alto si riflette in foglietto

viscerale (epicardio) con linea di riflessione in corrispondenza di base del cuore in cui

ci sono grossi vasi. Anteriormente foglietto viscerale forma due distinte guaine,

l’anteriore avvolge aorta e tronco polmonare, posteriore riveste gli atri e va a radici di

vene, tra guaine c’è seno trasverso del pericardio. Foglietto viscerale continua in

parietale dopo aver avvolto aorta e arteria polmonare dove c’è guaina che avvolge le

arterie. Posteriormente foglietto viscerale ricopre atri e vene e poi si riflette in foglietto

parietale, si divide in due guaine posteriormente, una avvolge vene cave superiore e

inferiore e vene polmonari di destra, l’altra avvolge le vene polmonari sinistre, tra

guaine c’è recesso che è diverticolo di Haller. Pericardio fibroso: tessuto fibroso denso

a fasci intrecciati, profondamente continua con lamina propria di sierosa, ricca di fibre

elastiche su cui poggia mesotelio con cellule appiattite coperte da velo di liquido.

Arterie pericardiche: da aorta toracica, da arteria toracica interna, da arterie freniche

superiori. Vene pericardiche: satelliti di arterie, confluiscono in vena azigos e in vene

freniche superiori, brachiocefaliche, cava superiore, toraciche interne. Vasi linfatici:

drenati da linfonodi bronchiali e da quelli nell’angolo di biforcazione della trachea.

Nervi: diramazioni di nervo vago, frenico, simpatico.

ARTERIE

Aorta e tronco polmonare partono da ventricoli e danno origine a tutto sistema

arterioso di grande e piccola circolazione. Sangue transita in arterie di calibro sempre

decrescente fino a organi dove arteriole lo immettono in reti capillari di scambio. Vasi

efferenti rispetto a cuore, pressione elevata, pressione arteriosa minore in piccola

circolazione. Forma cilindrica, colore bianco roseo, diametro variabile in base a

contrazione della parete. Se recise sanguinano a zampillo e restano beanti (aperte,

non si rimarginano). Superficie esterna irregolare, versante interno liscio e lucente. In

sede profonda, in logge muscolari, producono solchi su piano osseo. Spesso avvolte in

guaina connettivale, con vasi linfatici e nervi formando fasci vascolonervosi. Decorrono

in modo rettilineo. Somma di diametri di rami collaterali e terminali supera quello 209

dell’arteria originaria, letto vascolare arterioso si amplia da centro a periferia. Vasi si

dilatano con avanzare dell’età. Classificate in base a calibro e a caratteristiche:

Arterie di grosso calibro o elastiche o di conduzione: parete di spessore di 1/10

 del calibro. Aorta, vasi arteriosi maggiori (brachiocefalica, carotidi interne e

esterne, succlavie, iliache comuni), tronco polmonare. Tonaca intima: strato

endoteliale, pavimentoso semplice su esile strato di connettivo lasso formato da

collagene, fibre elastiche, rari fibroblasti, macrofagi, cellule muscolari lisce.

Lamina elastica interna: una o più lamine elastiche con fenestrazioni,

attraversate da processi endoteliali in rapporto con cellule muscolari lisce di

tonaca media, cellule endoteliali hanno inclusioni intracitoplasmatiche. Tonaca

media: molte lamine elastiche fenestrate, connesse da sottili fascetti elastici,

tra queste si trovano cellule muscolari lisce circolarmente e fibre collagene e

elastina, lamina elastica esterna è discontinua. Tonaca avventizia: sottile,

tessuto connettivo, fasci longitudinali di fibre collagene e reticolo di fibre

elastiche, piccoli vasa vasorum per vascolarizzazione arterie. Diametro: 7-30

mm.

Arterie di medio e piccolo calibro o muscolari o di distribuzione: parete di

 spessore di ¼ del calibro. Maggior parte di arterie di apparato circolatorio.

Tonaca intima: sottile, cellule endoteliali in direzione longitudinale, poggiano su

strato sottoendoteliale. Lamina elastica interna ha fenestrazioni attraversate da

processi endoteliali che giungono in contatto con cellule muscolari. Tonaca

media: cellule muscolari ad andamento circolare o elicoidale, diversi strati di

cellule muscolari separate tra loro da una lamina basale che si interrompe in

punti in cui cellule vengono in contatto tra loro per conduzione intercellulare.

Lamina elastica esterna più sottile di interna, fasci a decorso longitudinale.

Tonaca avventizia: molto sviluppata e spessa, fasci di fibre collagene, si trovano

vasa vasorum. Diametro: 0,1-7 mm.

Arteriole: parete di spessore di ½ del calibro. Danno luogo a metarteriole che

 regolano afflusso di sangue a rete capillare. Tonaca intima: strato continuo di

cellule endoteliali su strato sottoendoteliale molto sottile. Non c’è lamina

elastica interna continua, solo tratti discontinui di fibre elastiche. Tonaca media:

due o tre lamine di cellule muscolari lisce. Presenza di sfintere precapillare.

Tonaca avventizia: molto sottile, fibre collagene e sporadici fibroblasti.

Diametro: 40-100 µm.

Rami collaterali: emergono da arterie, lungo decorso formando angoli acuti aperti

verso periferia per territorio a valle di punto di origine. Rami ricorrenti: originano

formando angolo retto o ottuso, a territorio a monte di tronco d’origine. Rami

terminali: ultimi rami in cui si divide arteria. Territorio di distribuzione: territorio del

corpo vascolarizzato da un’arteria e dai suoi rami, non è zona nettamente definita.

Territori come polmoni, reni, milza, corteccia telencefalica, occhio hanno territori di

distribuzione irrorati da ramificazioni di una sola arteria, senza comunicazione con reti

arteriose limitrofe, sono detti segmenti, irrorati da arterie terminali e da loro rami

segmentali. Anastomosi: connessioni tra arterie, formate da rami anastomotici,

presenti sempre a livello di arteriole, non tra grosse arterie, classificazione:

Anastomosi per inosculazione o terminoterminale: arterie continuano a pieno

 canale una nell’altra formando arcata o arcate multiple.

Anastomosi per convergenza: arterie continuano ad angolo acuto dando origine

 a un tronco unico.

Anastomosi mediante rami anastomotici trasversali o longitudinali: arterie quasi

 parallele unite da una trasversale.

Anastomosi a rete: tra due o più arteriole molti rami anastomotici su stesso

 piano a formare una rete. 210

Anastomosi costanti e particolari: circolo o poligono di Willis a base di encefalo da

anastomosi tra carotidi interne e vertebrali per vascolarizzazione dell’encefalo.

Anastomosi costituiscono vie alternative per il sangue ovvero un circolo collaterale che

agisce in caso di ostruzione di arterie. Vasa vasorum sono vasi propri di arterie di

maggior calibro, in connettivo lasso di tonaca esterna, formano ricca rete di capillari

nell’avventizia e vascolarizzano parte esterna di tonaca media. Altri strati

vascolarizzati per diffusione dal lume dell’arteria. Ritorno venoso da piccole vene in

avventizia che si aprono in vene satelliti delle arterie. Nerva vasorum per innervazione

arterie: fibre afferenti o efferenti, per controllo diametro e tono di parete dei vasi,

nell’avventizia formano rete. Fibre efferenti: fasci di fibre amieliniche, da avventizia

inviano fibre a cellule muscolari di strato più esterno di tonaca media, sono fibre

postgangliari, dai neuroni dei gangli del simpatico. Stimolazione nervosa provoca

vasocostrizione e aumento di tono vascolare. Fibre afferenti o sensitive: direzione

centripeta, conducono stimoli di recettori periferici specializzati, come barocettori a

livello di arco aortico e seno carotideo, rilevano variazioni di pressione, chemocettori di

glomi aortico e carotideo, rilevano variazioni di pH e di pressione parziale di CO₂ e

ossigeno, meccanocettori come corpuscoli di Pacini a livello di avventizia dell’aorta.

Anastomosi arterovenose: connessioni tra arterie e vene a livello precapillare o

comunicazione diretta (di 1° tipo: in corrispondenza di sbocco di arteria o di imbocco

di vena minuti sfinteri o cuscinetti intimali di muscolatura liscia per regolazione della

chiusura del lume) o mediante vaso di collegamento rettilineo o convoluto oppure

molte anse intrecciate come in glomo vascolare (2° tipo o vere). Si distinguono:

Arteria afferente: cuscinetti endotelio-muscolari che sporgono nel lume in

 corrispondenza di aumento di calibro .

Vaso anastomotico, di collegamento: rivestimento endoteliale interno che

 poggia su lamina di sottili fibre collagene, manca membrana elastica interna;

presenti due tonache muscolari, interna longitudinale e esterna circolare con

cellule muscolari pallide con nuclei in posizione centrale (cellule epitelioidi).

Vena efferente: parete sottile, senza muscolatura, ricca di fibre elastiche.

Anastomosi aperte in condizioni di riposo funzionale e permettono passaggio saltando

distretto capillare. Anastomosi arterovenose cutanee per regolare temperatura

corporea. Fistole arterovenose sono collegamenti tra arterie e vene in condizioni

patologiche.

Struttura: pareti arterie in tre tonache concentriche:

Intima: cellule endoteliali di rivestimento interno orientate longitudinalmente.

 Media: cellule muscolari lisce orientate trasversalmente.

 Avventizia: strato esterno di parete arteriosa, fibroblasti e fibre collagene

 orientati longitudinalmente.

ARTERIE DELLA GRANDE CIRCOLAZIONE: derivano tutte da aorta, che nasce da

ventricolo sinistro. In alto e a destra con aorta ascendente, si incurva sopra ilo del

polmone sinistro ad arco indietro verso sinistra con arco dell’aorta, discende lungo

colonna vertebrale con aorta discendente, a sinistra e poi verso piano mediano con

aorta toracica, attraversa iato aortico di diaframma, a sinistra fino a L4 con aorta

addominale, a L4 si divide in due arterie iliache comuni.

Circolo arterioso di Willis: sistema anastomotico centrale tra due arterie carotidi

interne e arteria basilare, originata da confluenza di due arterie vertebrali. È nella

cisterna interpeduncolare, circonda chiasma ottico e peduncolo infundibolare. 211

Posteriormente arteria basilare si divide in due arterie cerebrali posteriori, collegate a

carotidi interne dalle comunicanti posteriori. Anteriormente due arterie cerebrali

anteriori che originano da carotidi interne, sono collegate dalla comunicante anteriore

che è impari. Permette uniforme distribuzione di sangue a tutto l’encefalo, grazie a

compenso continuo di pressione fra le arterie carotidi interne e le arterie vertebrali.

Circolo anastomotico della spalla: connessione tra arterie succlavia, ascellare,

brachiale. La succlavia si anastomizza con l’ascellare posteriormente grazie a arteria

trasversa della scapola e l’arteria trasversa del collo che si uniscono a circonflessa

della scapola e toracoacromiale, anteriormente grazie all’intercostale suprema e alla

toracica interna che si uniscono alla toracica laterale. L’ascellare si anastomizza alla

brachiale grazie a comunicazione tra circonflessa anteriore e posteriore dell’omero con

l’arteria profonda del braccio.

Vascolarizzazione della regione dorsale della mano: coinvolte l’arcata dorsale

del carpo, la 1^ arteria metacarpica dorsale, il ramo digitale dorsale mediale del 5°

dito. Arcata dorsale del carpo deriva da anastomosi tra ramo carpico dorsale di arteria

radiale e quello di arteria ulnare. Vi confluiscono le arterie interossee anteriore e

posteriore dell’arteria ulnare. Da arcata dorsale del carpo originano tre arterie

metacarpiche dorsali, ognuna dà un ramo anastomotico ovvero un’arteria perforante

prossimale per l’arcata palmare profonda, e un’arteria perforante distale per l’arcata

palmare superficiale.

Vascolarizzazione della regione palmare della mano: coinvolte l’arcata palmare

profonda, l’arcata palmare superficiale, l’arteria principale del pollice, l’arteria radiale

dell’indice. Arcata palmare profonda da anastomosi di porzione terminale di arteria

radiale con ramo palmare profondo di arteria ulnare, dà origine a tre arterie

metacarpiche palmari che forniscono tre rami perforanti che sboccano in arterie

metacarpiche dorsali. Arcata palmare superficiale coperta da aponeurosi palmare,

formata da arteria ulnare, dà origine a quattro arterie digitali palmari che si dividono

ognuna in due arterie digitali palmari proprie.

Rete articolare del ginocchio: rete anastomotica arteriosa in parte anteriore di

ginocchio, una profonda appoggiata a capi ossei con maglie fitte, e una più

superficiale a maglie larghe nel sottocute intorno a rotula. Formata da: arterie

articolari del ginocchio superiore e inferiore, ramo discendente dell’arteria suprema

del ginocchio, rami ricorrenti delle arterie tibiali anteriore e posteriore, arteria

circonflessa fibulare. Rete anastomotica profonda per irrorazione superfici articolari di

tibia e femore, per capsula, per membrana sinoviale di articolazione del ginocchio.

Rete arteriosa malleolare: intorno a articolazione tibiotarsica.

Rete arteriosa calcaneale: attorno a calcagno e a tendine calcaneale, fino a faccia

posteriore di articolazione.

Vascolarizzazione della regione dorsale del piede: provvedono arteria arcuata e

la 1^ arteria metatarsale dorsale, con piccoli rami da ramo perforante di arteria

peroniera e da arterie malleolari. Ogni arteria metatarsale dorsale si biforca dando due

arterie digitali dorsali che decorrono in spazi interossei fino a radice delle dita. Ogni

arteria metatarsale dorsale riceve un ramo perforante prossimale e un ramo 212

perforante distale. 1^ arteria metatarsale dorsale irrora il primo dito e la parte

mediale del secondo.

Vascolarizzazione della regione plantare del piede: provvedono arcata plantare,

la 5^ arteria metatarsale plantare, l’arteria plantare mediale. Arcata plantare da base

di 5° osso metatarsale a 1° spazio interosseo, in profondità, a contatto con piano

osseo, dà origine a quattro arterie metatarsali plantari e a tre rami perforanti e a

piccole arterie. Arterie metatarsali plantari si dividono ognuna in due arterie digitali

plantari tranne la prima. Arteria digitale plantare propria per il margine laterale del 5°

dito nasce da arteria plantare laterale. Arterie metatarsali plantari danno origine a

rami perforanti distali.

Spesso arcata dorsale a livello del piede è incompleta e manca arcata plantare

superficiale. VASI CAPILLARI

Esili canali tra diramazioni di arterie terminali e radici di venule, all’interno dei tessuti

per scambi fra sangue e tessuti. Diametro tra 5 e 8 μm, lume permette passaggio di

cellule ematiche. Anastomosi tra capillari formando una rete. Calibro e struttura si

modificano in base a diversi momenti funzionali. Solo 25% di letto capillare di

organismo è funzionante.

Struttura: parete formata da strato unico di cellule endoteliali poligonali o fusiformi

con nucleo appiattito. Lamina basale di cellule endoteliali è sostenuta da intreccio di

fibre reticolari, lungo versante esterno di capillari ci sono periciti che hanno sottili

prolungamenti o processi primari e processi secondari che si dipartono da primari.

Periciti avvolti da sottile lamina esterna in continuazione con lamina basale di cellule

endoteliali. Tipi di capillari:

Capillari continui o muscolari: con endotelio che forma lamina ininterrotta

 attorno a lume. A livello di tessuti nervoso, muscolare, connettivo. Endotelio

formato da cellule piatte, cellule endoteliali si legano con giunzioni interdigitate,

formano rivestimento continuo, in encefalo con giunzioni serrate. Cellule

endoteliali hanno invaginazioni e vescicole di pinocitosi. Lamina basale è

continua, esternamente c’è rete a maglie fitte con fascetti collageni dove ci

sono periciti.

Capillari fenestrati: con cellule endoteliali interrotte da fenestrature circolari o

 pori. A livello di corticale del rene, in ghiandole endocrine, in pancreas e tubo

digerente. Parete con cellule endoteliali con lembi citoplasmatici assottigliati e

interrotti da pori chiusi da sottile diaframma tranne che in capillari di glomeruli

renali. Sotto endotelio c’è lamina basale continua, a esterno ci sono periciti e

sottili fasci collageni.

Sinusoidi: capillari con lume ampio e irregolare, molte anastomosi tra loro.

 Endotelio con discontinuità per libera diffusione fuori dai vasi. Strato esterno

ridotto con scarse fibre collagene. Lamina basale in corrispondenza di

discontinuità. Cellule macrofagiche tra le endoteliali, sinusoidi sono parte di

sistema reticoloendoteliale. Nel fegato, in midollo osseo, in ghiandole

endocrine, in organi linfatici. VENE

Condotti membranosi, riconducono al cuore il sangue refluo dal distretto capillare, tre

sistemi di vene: 213

Vene polmonari: versano in atrio sinistro sangue refluo da polmoni (sangue

 ossigenato)

Vene della circolazione generale: versano in atrio destro sangue refluo da

 tessuti e organi, sono le vene del cuore, quelle sovradiaframmatiche che

riversano nella vena cava superiore, vene degli arti inferiori, dell’addome, della

pelvi che riversano in vena cava inferiore, vena porta che drena sangue da

tratto intestinale sottodiaframmatico e da milza.

Parete sottile ha componente elastica minore che in arterie, sono più depressibili e

dilatabili di arterie, hanno valvole, hanno molte anastomosi anche tra grossi tronchi,

sono più numerose, sistema venoso ha volume doppio rispetto a arterioso, in vene c’è

regime pressorio inferiore rispetto a quello delle arterie. Hanno calibro complessivo dei

rami affluenti maggiore rispetto a tronco venoso che origina da loro confluenza, letto

vascolare si riduce da periferia a centro, corrente venosa acquista velocità crescente

verso cuore. Classificazione in base al diametro:

Vene di grosso calibro

 Vene di medio calibro

 Vene di piccolo calibro

Classificazione per posizione rispetto a fascia:

Vene superficiali

 Vene profonde: sottofasciali, in interstizi muscolari, oppure appartengono a

 distretti viscerali, satelliti di arterie corrispondenti, partecipano a formazione di

fasci vascolonervosi (vene, arterie, vasi linfatici, nervi in guaina connettivale).

Spesso superficiali collegate a profonde da vene di connessione con valvole,

soprattutto in arti e collo, in pareti di torace e addome.

Valvole: soprattutto in vene degli arti inferiori, specie di tasche dell’endotelio con

concavità verso il cuore. Un margine libero sottile e un margine aderente spesso,

sopra cui parete venosa è assottigliata e dilatata per formare seno valvolare. Valvole

disposte a due a due: bigemine. Numero di valvole in ogni vena varia, più numerose

dove deflusso di sangue avviene in senso contrario a gravità e dove vene possono

essere compresse durante contrazione muscolare. Valvole in vene di piccolo calibro di

territori viscerali per evitare stasi venosa.

Anastomosi: più numerose in vene che in arterie, possono costituire disposizioni a

rete che sono plessi venosi. Vene profonde connesse a superficiali mediante rami

perforanti che attraversano fasce. Spesso vasi anastomotici hanno valvole.

Struttura della parete: parete più sottile che in arterie, costituita da tre tonache

(interna o intima, media, esterna o avventizia) ma divisione non molto evidente come

in arterie, minore componente elastica in vene rispetto a arterie, in vene prevale

materiale collageno. Tessuto muscolare di vene non ha un ordinamento compatto,

fascetti di miocellule separati da maglie di tessuto connettivo che forma tessitura di

fondo della parete. Classificazione in base alla struttura:

Vene di piccolo calibro: diametro fino a 1 mm, parete molto sottile e delicata,

 simile a quella dei capillari, costituita da endotelio che poggia su lamina basale,

all’esterno ci sono periciti e esile strato di fibre collagene. Venule postcapillari

hanno permeabilità elevata, permettono attraversamento di sangue per arrivare

nei tessuti. In vene di maggior calibro, tra quelle di piccolo calibro, compare una

tonaca media di tessuto collagene con cellule muscolari a disposizione circolare

o a spirale, e una tonaca avventizia. 214

Vene di tipo recettivo: parete sottile, di tipo fibroelastico, rarissime cellule

 muscolari disposte circolarmente, tipiche di territori sopradiaframmatici e di

distretti viscerali con pressione bassa e sangue che scorre grazie a forza di

gravità, singole tonache non sono distinguibili.

Vene di tipo propulsivo: parete spessa, ricca di fibre muscolari e elastiche,

 tonache riconoscibili. Tonaca intima: endotelio, spessa lamina collagenica con

fibre elastiche e fascetti di cellule muscolari a disposizione longitudinale o

obliqua. Tonaca media: cellule muscolari predominanti, disposizione circolare o

a spirale. Tonaca avventizia: ben sviluppata, collagene e fibre elastiche, fibre

muscolari longitudinali con la vecchiaia. Soprattutto presenti in territorio

sottodiaframmatico, in vene dell’arto inferiore e in vene viscerali.

Classificazione:

Vene della circolazione polmonare o della piccola circolazione

 Vene della circolazione generale o della grande circolazione

VENE DELLA CIRCOLAZIONE GENERALE: sangue refluo da grande circolazione

arriva ad atrio destro del cuore attraverso tre vene: seno coronario, vena cava

superiore, vena cava inferiore. Vena azigos e emiazigos formano via anastomotica tra i

distretti della vena cava superiore e della vena cava inferiore e tra quelli della vena

porta e della vena cava superiore.

Plessi venosi vertebrali: esternamente e internamente a canale vertebrale,

raccolgono sangue refluo dai piani superficiali di regioni posteriori del tronco, da

muscoli di docce vertebrali, da corpi vertebrali, da meningi spinali, da midollo spinale.

A livello cervicale si aprono in vene vertebrale e giugulare posteriore dei due lati,

affluenti di tronchi venosi brachiocefalici. Caudalmente comunicano con vene lombari,

affluenti di vena cava inferiore, e con vene ileolombare e sacrali affluenti di vena iliaca

interna. Via anastomotica tra sistemi di vena cava superiore e di vena cava inferiore.

Plessi hanno vene con parete sottile e prive di valvole.

Plessi venosi vertebrali esterni: anteriori e posteriori, anastomizzati. Anteriori su

superficie anteriore di colonna vertebrale, drenano sangue refluo da corpi vertebrali, si

aprono in vene intervertebrali. Posteriori su superficie posteriore delle lamine e a

livello di processi spinosi, trasversi, articolari, si aprono in vene vertebrali, giugulari

posteriori, occipitali, intercostali, lombari. Molto sviluppati in regione cervicale, a forma

di reti a maglie larghe in altre regioni.

Plessi venosi vertebrali interni: all’interno di canale vertebrale, in spazio

peridurale. Drenano sangue refluo da corpi vertebrali, attraverso vene basivertebrali,

da midollo e meningi spinali attraverso vene midollari. Due plessi anteriori e due

posteriori, congiunti da plessi anastomotici trasversali ad anelli sovrapposti.

Defluiscono in vene intervertebrali. Plesso venoso del foro occipitale comunica con

vene vertebrali, il plesso basilare, i seni occipitale e sigmoideo.

Vene intervertebrali: da plessi vertebrali interni, attraversano fori intervertebrali,

con radici e tratto iniziale di nervi spinali. Si aprono in vene vertebrali, in ramo

dorsospinale delle vene intercostali, in vene lombari, in vene sacrali laterali.

Seni venosi della dura madre: canali venosi che drenano sangue dall’encefalo e dal

cranio, decorrono tra due strati di dura madre encefalica. Parete costituita da

endotelio, esile strato sottoendoteliale connettivale elastico, tessuto fibroso della dura

meninge. Non hanno valvole, non hanno strato muscolare. Hanno cavità a forma di

lacune irregolari: i laghi sanguigni o lacune venose, in corrispondenza di sbocco di 215

vene meningee e diploiche. Alcuni seni sono impari e mediani, altri pari, vene

emissarie li mettono in comunicazione con circolazione venosa extracranica. I seni

venosi della dura madre sono:

Seno sagittale superiore: impari e mediano, in margine aderente di grande

 falce cerebrale, rapporto con doccia sagittale su superficie interna di ossa

frontale, parietali, occipitale. Origina dietro forame cieco del frontale per

confluenza di vene del forame cieco, sbocca in confluente dei seni in

corrispondenza di protuberanza occipitale interna. Calibro aumenta procedendo

posteriormente. Riceve vene cerebrali superiori, diploiche, meningee. Comunica

con rete venosa superficiale, con vena emissaria parietale. Sezione triangolare.

Seno sagittale inferiore: impari e mediano, metà o 2/3 del margine libero

 della falce encefalica. Inizia a fondo cieco, termina in seno retto, cresce di

calibro andando indietro. Riceve piccole vene della falce e vene del corpo

calloso. Sezione circolare.

Seno retto: impari e mediano, lungo l’attacco della falce cerebrale al tentorio

 del cervelletto, decorso anteroposteriore e craniocaudale. Continuazione del

seno sagittale inferiore, termina in seno trasverso o in confluente dei seni.

Sezione triangolare, calibro medio 3-4 mm cresce anteroposteriormente. Riceve

grande vena cerebrale di Galeno, piccole vene del tentorio.

Seno trasverso: pari, origina da congiunzione di rami di biforcazione di seno

 sagittale superiore e di seno retto. Decorre in solco trasverso di squama

dell’occipitale e del parietale, in margine aderente al tentorio del cervelletto,

decorre poi in solco sigmoideo del temporale e in solco trasverso della parte

laterale dell’occipitale. Giunge a segmento posteriore di forame giugulare dove

continua a pieno canale nella vena giugulare interna. In porzione orizzontale ha

sezione triangolare, in porzione discendente ha sezione semicilindrica. Il destro

ha calibro maggiore. Riceve vene cerebrali inferiori, cerebellari, uditive interne,

seni petroso superiore e occipitale. Connesso con rete venosa superficiale della

testa attraverso vena emissaria mastoidea e vena emissaria occipitale.

Seno occipitale: più piccolo, impari, manca o pari. Origina da seni trasversi, da

 seno retto o da confluente dei seni, termina a estremi inferiori dei seni trasversi.

Riceve piccole vene durali, diploiche, cerebellari.

Confluente dei seni o torculare di Erofilo: ampio seno venoso a livello di

 protuberanza occipitale interna in cui confluiscono seno sagittale superiore e

seno retto da cui originano seni trasversi e seno occipitale.

Seno cavernoso: pari, lateralmente a sella turcica dello sfenoide, da estremità

 mediale di fessura orbitaria superiore ad apice della piramide del temporale.

Lunghezza 2 cm, larghezza 1 cm. Sua cavità attraversata da strutture vascolari

e nervose. Rami affluenti sono vene oftalmiche superiore e inferiore, vena

centrale della retina, vene cerebrali, seno sfenoparietale, vena grande

anastomotica. Seno cavernoso drena in seni petrosi superiore e inferiore, in

plesso basilare, in plesso venoso pterigoideo mediante rete venosa del forame

ovale. Seno cavernosi dei due lati comunicano tra loro tramite seni

intercavernosi anteriore e posteriore che ricevono vene ossee da sfenoide, vene

durali, vene ipofisarie.

Seno sfenoparietale o di Brechet: pari, in un solco o canale osseo del

 parietale, lungo versante posteriore di sutura coronale, in solco su piccola ala

dello sfenoide, lungo suo margine posteriore. Origina da seno sagittale

216

superiore, termina in parte anteriore del seno cavernoso. Riceve vene diploiche,

vene meningee, vene cerebrali anteriori, vena cerebrale media superficiale.

Seno petroso superiore: pari, in comunicazione con seno cavernoso e con

 seno trasverso. Origina da parte posteriore di seno cavernoso, decorre in solco

petroso superiore del temporale e in margine aderente del tentorio del

cervelletto, incrocia superiormente il trigemino. Termina in seno trasverso.

Riceve vene cerebrali inferiori, vene cerebellari, vene del ponte, vene

timpaniche, vena dell’acquedotto del vestibolo, vena grande anastomotica.

Seno petroso inferiore: pari, connette seno cavernoso con vena giugulare

 interna. Origina da estremità posteriore di seno cavernoso, decorre in solco

petroso inferiore del temporale, fino a forame giugulare, dove termina

sboccando in vena giugulare interna a livello del bulbo superiore. Ha sezione

semicilindrica. In comunicazione con plesso basilare. Riceve vene meningee,

vene del cervelletto, vene del ponte, vene del midollo allungato, vene uditive

interne. In tratto terminale può ricevere vena condiloidea anteriore, seno

petroccipitale, vene faringee.

Plesso basilare: struttura venosa plessiforme, impari, su clivo dell’occipitale,

 tra due strati di dura madre. Comunica con seno cavernoso, con seni petrosi

inferiori, con plesso venoso vertebrale interno. Riceve vene ossee da occipitale,

vene del ponte, vene del midollo allungato.

Reti venose palmare e dorsale: vene superficiali della mano da estremità distale

delle dita, con vene digitali proprie, vene digitali palmari e dorsali connesse da vene

intercapitolari. Formano reti anastomotiche sviluppate nel dorso, a livello di

avambraccio continuano con vena cefalica e vena basilica. Rete venosa palmare: vasi

esili, defluisce in vene superficiali della faccia volare dell’avambraccio e in rete venosa

dorsale della mano. Rete venosa dorsale: principale sistema di scarico di vene della

mano, grossi rami venosi, numerosi e anastomizzati tra loro, defluisce in vena cefalica

dal lato radiale e in vena basilica dal lato ulnare. Spesso vena cefalica accessoria per

drenaggio.

Vene porte accessorie: gruppi di vene che affluiscono al circolo portale, aprendosi in

diramazione intraepatica, sono: vene del legamento gastroepatico, vene cistiche, vene

del legamento falciforme che drenano superficie inferiore del diaframma, vene del

legamento coronario, vene paraombelicali che originano da parete addominale in

regione ombelicale e si portano a fegato, vene nutritizie dei condotti biliferi, vene

nutritizie dei rami della vena propria, vene nutritizie dell’arteria epatica. Rami

anastomotici di queste vene sono vasi piccoli.

Anastomosi tra sistema portale e sistema cavale: dilatazione di rami di circolo

anastomotico in caso di ostruzione di vasi per formazione di un circolo collaterale

attraverso cui sangue di vena porta torna a atrio destro tramite vena cava inferiore.

Sistema venoso portale comunica con sistemico in sedi:

A livello di vene esofagee con anastomosi esofagee: a livello di porzione

 addominale dell’esofago, affluenti di vena gastrica sinistra si anastomizzano con

vene esofagee inferiori, tributarie di vena azigos. Ci possono essere varici

esofagee per dilatazione di comunicazioni.

A livello di vene rettali con anastomosi rettali: a livello di plesso venoso rettale,

 tra vene rettali superiori, radici di vena mesenterica inferiore, e vene rettali

217

medie e inferiori tributarie di vena iliaca interna. Dilatazione determina

emorroidi, varicosità di vene rettali.

A livello di vene paraombelicali con anastomosi paraombelicali: tra vene

 paraombelicali e rami di vene epigastriche. Dilatazione determina varicosità di

vene a raggera intorno a ombelico, provocando il caput Medusae.

A livello di vene coliche.

 A livello di vene mesenteriche con anastomosi peritoneali: formano sistema di

 Retzius, da connessioni tra radici di vene mesenteriche e piccole vene affluenti

di vene addominali parietali e viscerali.

Vene sacrali mediane: drenano regione anococcigea, una per lato, a lati di arteria

sacrale mediana, si anastomizzano tra loro formando plesso venoso sacrale anteriore,

terminano con tronco unico in vena iliaca comune sinistra.

Plesso venoso pudendo: dietro a legamento arcuato del pube e a porzione inferiore

di sinfisi pubica, davanti a vescica e a prostata nel maschio, alla vescica e all’uretra

nella femmina. Lateralmente comunica con il plesso vescicoprostatico o

vescicovaginale. Suo ramo affluente principale è la vena dorsale profonda del pene o

del clitoride, riceve vene vescicali anteriori e vene della prostata nel maschio e

dell’uretra nella femmina. Vene di scarico del plesso sono le vene pudende.

Plesso venoso vescicoprostatico: nel maschio, da vene grosse e anastomizzate

connesse anteriormente con il plesso pudendo e posteriormente con il plesso

emorroidario. Ai lati della prostata e della parte inferiore della vescica. Rami affluenti

sono vene vescicali laterali e posteriori, vene della prostata, vene del tratto terminale

dell’uretere, vene delle vescichette seminali e del tratto contiguo del dotto deferente.

Vene di scarico del plesso sono le vene vescicali.

Plesso venoso vescicovaginale: nella femmina, comunica anteriormente con il

plesso pudendo, anteriormente e medialmente con il plesso uterovaginale,

posteriormente con il plesso emorroidario. Da ambo i lati, lateralmente e inferiormente

alla vescica e lateralmente alla vagina. Rami affluenti da vescica, da uretra, da vagina.

Vene di scarico sono le vescicali e le vaginali.

Plesso venoso uterovaginale: comunica in avanti con il plesso vescicovaginale, in

dietro con il plesso emorroidario e attraverso rami con il plesso pampiniforme. Ai lati

dell’utero nello spessore dei legamenti larghi, fino a porzione craniale della vagina.

Rami affluenti da utero e da parte superiore della vagina. Vene di scarico sono due

vene uterine da ambo i lati.

Plesso venoso rettale: circonda intestino retto, comunica con plesso

vescicoprostatico nel maschio, con uterovaginale nella femmina, comunica con vene

superficiali del perineo e con la vena sacrale mediana. Vene di scarico sono la vena

emorroidaria superiore, la vena emorroidaria media da ambo i latri e la emorroidaria

inferiore.

Circolo venoso di arto inferiore: doppia componente:

Vene profonde: satelliti di corrispondenti arterie, parete ricca di fibre

 muscolari, molte valvole

Vene superficiali: nel sottocutaneo, indipendenti da arterie, presentano

 valvole, parete spessa e ricca di tessuto muscolare. 218

Numerose comunicazioni tra vene superficiali e profonde.

CIRCOLAZIONE DEL SANGUE NEL FETO A TERMINE

Prima circolazione vitellina tra cuore, vasi embrionali e vasi vitellini. Con sviluppo della

placenta è sostituita dalla seconda circolazione o placentare che dura fino alla nascita.

Circolazione placentare: sangue fetale desossigenato arriva a placenta tramite due

arterie ombelicali che originano dalle iliache interne, passano su vescica e su parete

addominale anteriore interna, attraversano l’ombelico e decorrono in cordone

ombelicale. A livello di placenta si ramificano in reti capillari dei villi coriali. Sangue

refluo da placenta torna a feto tramite vena ombelicale che è un vaso propulsivo e

sbocca nel ramo sinistro della vena porta. Maggior parte di sangue da vena ombelicale

passa in vena cava inferiore direttamente tramite dotto venoso di Aranzio, che

connette ramo sinistro della vena porta con la vena cava inferiore, solo piccola parte di

sangue passa in circolazione portale. Sangue placentare da vena cava inferiore si

mischia a quello refluo di arti inferiori e sbocca in atrio destro. Nel feto non c’è

separazione netta tra sangue venoso e sangue arterioso. In atrio destro, valvola di

Eustachio porta sangue che arriva da vena cava inferiore verso forame ovale e in atrio

sinistro, quindi sangue prevalentemente arterioso da vena cava inferiore si immette in

circolazione sistemica evitando la polmonare. Sangue che non passa in atrio sinistro si

mescola col sangue refluo da vena cava superiore. In atrio sinistro sangue da vena

cava inferiore si mescola con sangue venoso da vene polmonari, sa atrio sinistro passa

in ventricolo sinistro e in aorta. Sangue refluo da strutture sopradiaframmatiche da

atrio destro passa in ventricolo destro senza mescolarsi con sangue refluo da vena

cava inferiore e poi in tronco polmonare. Arterie polmonari hanno piccolo calibro e

circolazione polmonare ha resistenza elevata, maggior parte di sangue in tronco

polmonare passa in aorta tramite dotto arterioso di Botallo, ovvero un vaso fetale

anastomotico tra tronco polmonare e porzione terminale dell’arco aortico. In aorta

discendente sangue meno ossigenato rispetto a sangue condotto da arco aortico e dai

suoi rami. Momento della nascita: cessazione di flusso sanguigno placentare e inizio di

respirazione, arterie ombelicali vanno incontro a vasocostrizione in minuti dopo

nascita. Porzioni distali di arterie ombelicali vanno incontro a obliterazione anatomica

del lume per proliferazione fibrosa, dando luogo a legamenti ombelicali laterali,

porzioni prossimali formano arterie vescicali superiori, nei giorni e settimane

successivi a nascita. Vena ombelicale e dotto venoso di Aranzio si chiudono, vena

ombelicale dà luogo a legamento rotondo del fegato, dotto venoso dà luogo a

legamento venoso. Riduzione di resistenza vascolare polmonare con inizio respirazione

e molto sangue passa in circolazione polmonare. Dotto arterioso di Botallo va incontro

a vasocostrizione e obliterazione tra il 1° e il 3° mese con formazione del legamento

arterioso. Aumento di pressione in vene polmonari e in atrio sinistro, diminuisce

afflusso sanguigno e pressione in vena cava inferiore e in atrio destro per obliterazione

di vasi ombelicali. Chiusura funzionale di forame ovale per variazioni di pressione tra

atri, poi chiusura anatomica per fusione di setto primario con setto secondario. 219

ARTERIE

ARTERIE PROPRIE DEL CUORE

ARTERI ORIGI POSIZIONE RAMI

A NE

Arteria Seno Va a porzione anteriore di RAMI COLLATERALI

coronari aortico solco atrioventricolare, Arteria infundibolare: faccia

a destra destro tra auricola destra e sternocostale di ventricolo

faccia sternocostale del destro, cono polmonare

ventricolo destro, Rami atriali: due o tre, parete di

circonda margine acuto e atrio destro, il primo è l’arteria

continua in solco del nodo senoatriale

atrioventricolare della Rami ventricolari: brevi, faccia

faccia diaframmatica fino sternocostale di ventricolo

a crux cordis destro

Rami atriali e ventricolari:

 faccia diaframmatica di atrio e

ventricolo destro

Arteria del nodo

 atrioventricolare: origina in

zona della crux cordis, a area 220

nodale

Arteria interventricolare

 posteriore: continuazione della

coronaria destra, fornisce rami

per ventricolo destro e sinistro

e rami settali o perforanti a

setto interventricolare, origina

a livello di crux cordis

Arteria Seno Va obliquamente in basso RAMI TERMINALI

coronari aortico a sinistra coperta da Arteria interventricolare

a sinistro tronco polmonare, in anteriore (discendente): in

sinistra grasso, raggiunto solco solco interventricolare anteriore

coronario a livello di fino a incisura cardiaca che

auricola sinistra si divide oltrepassa e fornisce ramuscoli

in rami terminali brevi a superficie

diaframmatica di punta del

cuore, accompagnata da vena

cardiaca magna. Fornisce rami

per faccia sternocostale di

ventricoli destro e sinistro e per

setto interventricolare. Rami:

prima arteria diagonale a

sinistra, arterie diagonali a

sinistra, rami settali o

perforanti

Arteria circonflessa: nel solco

 coronario con seno coronario,

supera margine ottuso, va a

faccia diaframmatica cuore e

termina prima di crux cordis, in

dominanza sinistra raggiunge

crux cordis e fornisce arteria

interventricolare posteriore.

Emette collaterali atriali e

ventricolari (più voluminoso è

arteria del margine ottuso)

Arteria intermedia: in 30% dei

 casi è presente e origina

insieme agli altri due rami

terminali, scende su faccia

sternocostale di ventricolo

sinistro

ARTERIE DELLA CIRCOLAZIONE POLMONARE 221

ARTERI CARATTERIS ORIGINE DECORSO RAPPORTI RAMI

A TICHE

Tronco Trasporto di Da cono Direzione A entrambi Arteria

 

polmon sangue arterioso di obliqua in lati, a polmon

are desossigenato ventricolo alto, verso origine: are

da ventricolo destro, sopra sinistra, arterie destra

destro a e a sinistra di dorsalmente coronariche Arteria

polmoni. cresta , lieve destra e polmon

Diametro 30 sopraventricol concavità sinistra are

mm, are. dorso In basso, a

 sinistra

lunghezza 5 mediale, radice:

cm. davanti e a auricola

Contenuto in sinistra di sinistra

pericardio, aorta Dorsalmente

rapporti con ascendente. : aorta

organi Si divide in ascendente,

intrapericardi arterie atrio sinistro

ci. Proiezione polmonari di con

su parete destra e di interposizion

toracica sinistra in e di seno

anteriore: 2° corrisponde trasverso

spazio nza di T5, a del

intercostale e sinistra di pericardio

2^ costa di linea Sinistra:

sinistra. mediana. atrio, radice

Divisione di auricola

antero- sinistra

inferiormente Destra:

e a sinistra di estremità

biforcazione auricola

tracheale. destra, aorta

ascendente

con

interposizion

e di tessuto

connettivo

Divisione in

 rapporto con

linfonodi

tracheobron

chiali e

plesso

profondo di

nervi

cardiaci

Arteria Corrisponde a Ad angolo Verso Anteriormen Inferior

 

polmon vasa publica retto da polmone te con vena e: più

are di piccola tronco corrisponde cava grosso,

destra circolazione. polmonare. nte insieme superiore, a lobi

Lunghezza 5 a vena aorta medio e

cm, più larga polmonare ascendente, inferiore

di sinistra. destra e a vena Superio

bronco polmonare re: a

destro. Da superiore di lobo

origine va destra superior

orizzontalm Superiormen

 e 222

ente verso te: vena

destra. A ilo emiazigos,

del polmone linfonodi

si divide in tracheobron

due rami. chiali

Posteriorme

 nte:

biforcazione

tracheale,

esofago,

bronco

principale

destro

Inferiorment

 e: vene

polmonari,

atrio destro

Arteria Corrisponde a Da tronco Verso Posteriorme Superio

 

polmon vasa publica polmonare polmone nte: aorta re

are di piccola corrisponde discendente, Inferior

sinistra circolazione. nte insieme bronco e

Lunghezza: a vena principale di

30-35 mm. polmonare sinistra

Legamento sinistra e a Inferiorment

arterioso, bronco e: atrio di

residuo di sinistro. Più sinistra,

dotto di craniale vene

Botallo, della destra. polmonari

collega il suo Decorre su sinistre

tratto iniziale piano quasi A sinistra del

con concavità orizzontale. legamento

di arco Raggiunto arterioso:

aortico. ilo di nervo

polmone si laringeo

divide in ricorrente di

due rami sinistra

lobari. A destra del

 legamento

arterioso:

plesso

superficiale

cardiaco

ARTERIE DELLA GRANDE CIRCOLAZIONE

ARTERIA CARATTERI ORIGINE DECORSO RAPPORTI RAMI

STICHE 223

Aorta Lunghezza: A base di Risale fino a Anteriorment COLLATERA

ascenden 5-7 cm. Tre ventricolo articolazione LI:

e: cono

te rigonfiamen sinistro, a di 2^ Arteria

arterioso di

ti: seni altezza di cartilagine ventricolo coronaria

aortici di margine costale destro, tronco destra

Valsalva inferiore di destra con polmonare, Arteria

sopra a sua 3^ sterno. Si auricola coronaria

origine in cartilagine superficializ destra, glomo sinistra

cui c’è costale di za: a origine aortico

aumento di sinistra, a 6 cm di polmonare

calibro del dietro profondità in inferiore

vaso con metà parete Superiorment

bulbo sinistra toracica e: lembo

aortico. dello anteriore, a anteriore di

Grande sterno terminazion polmone di

seno aortico e a 2 cm di destra, seno

è profondità della pleura

dilatazione destra,

in parte più tessuto

alta di aorta areolare,

ascendente. residui del

In timo

pericardio Posteriorment

fibroso, in e: seno

guaina trasverso del

comune con pericardio,

arteria atrio sinistro,

polmonare, arteria

costituita polmonare

da foglietto destra,

viscerale di bronco

pericardio. principale

destro

Destra: atrio

 destro, vena

cava

superiore,

glomo aortico

polmonare

medio

Sinistra: atrio

 sinistro,

tronco

polmonare

Arco Presenta Da aorta Concavità Sinistra e COLLATERA

dell’aorta istmo ascendent verso il LI:

avanti:

aortico e a livello basso, Tronco

pericardio

ovvero di margine circonda fibroso in brachiocef

restringime superiore peduncolo porzione alico o

nto in punto di 2^ polmonare anteriore, arteria

in cui articolazio sinistro. pleura anonima:

continua in ne Obliquamen mediastinica da faccia

aorta sternocost te indietro, in porzione convessa

discendente ale destra. verso posteriore. Arteria

, a livello di sinistra su Incrociato da carotide

T4, a istmo superficie nervo frenico comune

224

fa seguito anteriore di sinistra, da sinistra:

fuso aortico trachea, a ramo da faccia

che è tratto lato sinistro cardiaco convessa

dilatato. di corpo di cervicale Arteria

Due T4. inferiore di succlavia

curvature: vago di sinistra:

convessa sinistra, da da faccia

verso l’alto, ramo convessa

convessa in cardiaco

avanti e a cervicale

sinistra. superiore di

sinistra del

simpatico, da

nervo vago di

sinistra che

emette ramo

laringeo

ricorrente.

Vena

intercostale

suprema di

sinistra

obliquamente

in avanti su

arco

Destra e

 posteriormen

te: trachea,

plesso

cardiaco

inferiore,

nervo

laringeo

ricorrente di

sinistra,

esofago,

dotto

toracico,

colonna

vertebrale

Inferiormente

 : scavalca

biforcazione

di tronco

polmonare,

legamento

arterioso,

bronco

principale di

sinistra,

plesso

cardiaco

superficiale,

nervo

laringeo

ricorrente di 225

sinistra,

linfonodi

bronchiali

Superiorment

 e: da

convessità

emergono

arteria

brachiocefalic

a, carotide

comune di

sinistra,

succlavia di

sinistra

Tronco Ramo più Da Obliquamen Anteriorment

brachioce grosso che convessità te in alto a COLLATERA

e: muscoli

falico o origina da di arco destra, LI (talvolta):

sternoioideo,

arteria arco aortico, incrocia Arteria

sternotiroideo

anonima aortico, dietro a faccia , vene tiroidea

diametro 14 manubrio anteriore e brachiocefalic ima

mm, sternale margine a sinistra e Arteria

lunghezza destro di tiroidea mammari

3-5 cm. trachea, a inferiore a interna

margine destra, Arteria

superiore di residui del vertebrale

articolazione timo, rami di destra

sterno cardiaci del Carotide

clavicolare vago di accessoria

destra, dove destra Ramo

si divide. Posteriorment

 timico

e: trachea, Ramo

pleura di bronchiale

destra TERMINALI:

Destra: vena

 Arteria

brachiocefalic carotide

a destra, comune

vena cava destra

superiore, Arteria

pleura destra succlavia

Sinistra:

 destra

arteria

carotide

comune

sinistra, vene

tiroidee

inferiori,

residui del

timo, trachea

Arteria Irrorazione Da tronco Fino a TRATTO COLLATERA

carotide testa e brachiocef margine CERVICALE: LI (rari):

comune collo. alico, a superiore di Piccoli

 

destra Avvolta da base collo, cartilagine Anteriorment rami a

guaina dietro tiroidea e: incrociata propria

carotidea, articolazio della da tendine guaina

connettival ne laringe, intermedio di (vena

e che sternoclavi dove muscolo giugulare

226

riveste colare termina. omoioideo, interna,

anche destra, in coperta da glomo

giugulare piano fascia carotideo)

interna e anteriore cervicale Arteria

nervo vago rispetto a superficiale, vertebrale

e continua sinistra. da platisma, Arteria

con fascia Solo tratto da fascia tiroidea

cervicale cervicale. cervicale superiore

media: media, Arteria

fascio muscoli faringea

vascolonerv sternocleido ascendent

oso del mastoideo, e

collo. A sternotiroideo Arteria

estremità , linguale

superiore sternoioideo. Arteria

c’è seno Rapporto con tiroidea

carotideo, ramo inferiore

dilatazione, discendente Arteria

a livello del dell’ansa occipitale

quale cervicale del TERMINALI:

parete nervo Arteria

arteriosa ha ipoglosso, carotide

tonaca rami cardiaci esterna

media superiori del Arteria

sottile e nervo vago carotide

avventizia Posteriorment

 interna

spessa con e: tramite

terminazion fascia

i nervose cervicale

sensitive da profonda con

nervo catena

glossofaring cervicale del

eo, seno simpatico,

carotideo arteria

ha quindi cervicale

funzione di ascendente,

barocettore. muscoli

In angolo di lunghi del

biforcazione collo e della

c’è glomo o testa, tratto

paraganglio tendineo del

carotideo muscolo

che è scaleno

chemocetto anteriore,

re. processi

trasversi di

vertebre

cervicali

Medialmente:

 esofago,

trachea,

arteria

tiroidea

inferiore,

nervo

laringeo 227

ricorrente,

laringe,

faringe

Lateralmente:

 vena

giugulare

interna

Posterolateral

 mente: nervo

vago

Arteria Irrorazione Da arco In tratto TRATTO COLLATERA

carotide testa e dell’aorta a toracico fino TORACICO: LI (rari):

comune collo. In livello del a Anteriorment Piccoli

 

sinistra tratto torace. Ha articolazione e: muscoli rami a

cervicale tratto sternoclavic sternoioideo, propria

avvolta da toracico e olare sternotiroideo guaina

guaina tratto sinistra. In , vena (vena

carotidea, cervicale. tratto brachiocefalic giugulare

connettival Più lunga cervicale a sinistra, interna,

e che di destra. fino a residui del glomo

riveste margine timo, pleura e carotideo)

anche superiore di polmone Arteria

giugulare cartilagine sinistro vertebrale

interna e tiroidea Posteriorment

 Arteria

nervo vago della e: trachea, tiroidea

e continua laringe, arteria superiore

con fascia dove succlavia Arteria

cervicale termina. sinistra, faringea

media: esofago, ascendent

fascio nervo e

vascolonerv laringeo Arteria

oso del ricorrente di linguale

collo. A sinistra, dotto Arteria

estremità toracico tiroidea

superiore Destra:

 inferiore

c’è seno tronco Arteria

carotideo, brachiocefalic occipitale

dilatazione, o, trachea, TERMINALI:

a livello del vene tiroidee Arteria

quale inferiori, carotide

parete residui del esterna: a

arteriosa ha timo superficie

tonaca Sinistra:

 esterna

media nervo vago, cranio, a

sottile e nervo frenico, faccia e

avventizia pleura e parte alta

spessa con polmone di del collo

terminazion sinistra Arteria

i nervose TRATTO carotide

sensitive da CERVICALE: interna: a

nervo  organi in

glossofaring Anteriorment cavità

eo, seno e: incrociata cranica e

carotideo da tendine in cavità

ha quindi intermedio di orbitarie

funzione di muscolo 228

barocettore. omoioideo,

In angolo di coperta da

biforcazione fascia

c’è glomo o cervicale

paraganglio superficiale,

carotideo da platisma,

che è da fascia

chemocetto cervicale

re. media,

muscoli

sternocleido

mastoideo,

sternotiroideo

,

sternoioideo.

Rapporto con

ramo

discendente

dell’ansa

cervicale del

nervo

ipoglosso,

rami cardiaci

superiori del

nervo vago

Posteriorment

 e: tramite

fascia

cervicale

profonda con

catena

cervicale del

simpatico,

arteria

cervicale

ascendente,

muscoli

lunghi del

collo e della

testa, tratto

tendineo del

muscolo

scaleno

anteriore,

processi

trasversi di

vertebre

cervicali

Medialmente:

 esofago,

trachea,

arteria

tiroidea

inferiore,

nervo

laringeo 229

ricorrente,

laringe,

faringe

Lateralmente:

 vena

giugulare

interna

Posterolateral

 mente: nervo

vago

Arteria Irrora collo, Da Da origine in Superiorment RAMI

carotide faccia, carotide alto per COLLATERA

e: muscolo

esterna pareti del comune, a dividersi in LI:

sternocleidom

cranio. margine rami Arteria

astoideo, ansa

Calibro di superiore terminali 4 tra nervo tiroidea

carotide di cm sopra a cutaneo superiore

esterna e cartilagine angolo di trasverso del Arteria

interna tiroidea, a mandibola. collo e branca faringea

quasi livello di A origine è cervicale di ascendent

uguale negli disco tra nel triangolo nervo facciale e o

adulti, in C3 e C4. carotideo, Lateralmente:

 faringome

bambini anteriore e incrociata da ningea

esterna ha mediale nervo Arteria

diametro rispetto a ipoglosso, da linguale

minore. interna, più vene linguale, Arteria

in alto si facciale, facciale o

sposta tiroidea mascellare

lateralmente superiore esterna

a interna. Medialmente:

 Arteria

Sotto ventre parete occipitale

posteriore di laterale di Arteria

muscolo faringe, nervo auricolare

digastrico e laringeo posteriore:

stiloioideo, superiore, vascolariz

penetra poi arteria za

in parotide. faringea estername

ascendente nte la

regione

dell’orecc

hio

RAMI

TERMINALI:

Arteria

 temporale

superficial

e

Arteria

 mascellare

Arteria Territorio di Da Da origine RAMI

temporal distribuzion ghiandola risale e COLLATERA

e e: parotide, parotide, incrocia LI:

superficia ATM, dietro collo radice Arteria

le muscoli della posteriore trasversa

massetere, mandibola del processo della

temporale, zigomatico faccia

regione del 230

frontale e temporale, Rami

cute della dividendosi auricolari

faccia, sopra anteriori

padiglione processo Arteria

auricolare, zigomatico zigomatic

meato in un ramo orbitale

acustico frontale e Arteria

esterno, uno temporale

regione parietale. media

frontale e Incrociata RAMI

parietale. da rami TERMINALI:

temporale e Ramo

zigomatico frontale: a

di nervo cute e

facciale muscoli

nella epicranici

parotide. di regione

Accompagn frontale

ata da vena Ramo

satellite e parietale:

da nervo più grosso

auricolotem di

porale. frontale, a

cute, a

aponeuros

i

epicranica

, a fascia

temporale

Arteria Lunga 4-5 Dietro collo Passa RAMI

mascellar cm, si di medialment COLLATERA

e o divide in tre mandibola, e a collo di LI:

mascellar porzioni: in mandibola, PORZIONE

e interna mandibolar ghiandola attraversa MANDIBOL

e, parotide fossa ARE:

pterigoidea, infratempor Arteria

pterigopalat ale, termina auricolare

ina. in fossa profonda

Porzione pterigopalati Arteria

mandibolar na. Porzione timpanica

e mandibolare anteriore

vascolarizza è Arteria

: cavità del orizzontalm meningea

timpano, ente tra media

meato collo di Arteria

acustico mandibola e meningea

esterno, legamento accessoria

dura madre sfenomandi Arteria

di fossa bolare, alveolare

cranica lungo inferiore

media, margine PORZIONE

pareti e inferiore del PTERIGOID

volta di muscolo EA:

cranio pterigoideo Arterie

frontale, esterno, temporali

temporale, incrocia profonde

231

parietale, nervo Rami

arcata alveolare pterigoide

dentale inferiore. i

inferiore, Porzione Arteria

mento. pterigoidea masseteri

Porzione in fossa na

pterigoidea infratempor Arteria

vascolarizza ale, su buccinato

: muscoli superficie ria o

della fossa laterale del buccale

temporale, muscolo PORZIONE

pterigoide, pterigoideo PTERIGOPA

massetere, esterno, LATINA:

buccinatore incrociata Arteria

. Porzione da nervi alveolare

pterigopalat buccale e posteriore

ina linguale. superiore

vascolarizza Porzione Arteria

: arcata pterigopalati infraorbita

dentale e na tra due ria

labbro capi di Arteria

superiore, muscolo palatina

muscoli pterigoideo maggiore

dell’occhio, esterno, o

sacco attraversa discenden

lacrimale, fossa te

palato duro pterigopalati Arteria

e molle, na, termina faringea

tonsilla a livello di Arteria del

palatina, forame canale

volta della sfenopalatin pterigoide

faringe, o, sotto a o

tuba nervo RAMI

uditiva, mascellare. TERMINALI:

parte Arteria

posteriore sfenopalat

di cavità ina:

nasale, seni attraversa

paranasali. foro

sfenopalat

ino fino a

cavità

nasale,

irrorando

setto

nasale,

cornetti,

meati,

seni

paranasali

Arteria Territorio di Da arteria Da origine NEL COLLO: RAMI

carotide distribuzion carotide va in alto e Anteriormente COLLATERA

interna e: encefalo, comune a indietro fino LI:

:

formazioni altezza di a orifizio Arteria

prolungament

intracranich margine inferiore di o faringeo di carotideo

e, cavità superiore canale parotide timpanica

232

orbitaria, di carotideo Posteriorment : nel

cavità cartilagine dell’osso canale

e: fascia

nasali. tiroidea temporale, carotideo

cervicale

della penetra in Arteria

profonda,

laringe. cavità muscoli pterigoide

cranica, prevertebrali, a: nel

sopra catena canale

fibrocartilagi cervicale del carotideo

ne del foro simpatico Rami

lacero, va Medialmente:

 cavernosi:

verso alto parete laterale nel canale

fino a seno della faringe carotideo

cavernoso Lateralmente: Rami

 

con tragitto muscoli ipofisari:

a S. perfora stiloglosso, nel canale

dura madre. stilofaringeo, carotideo

Fornisce nervo Ramo

arteria glossofaringeo meningeo

oftalmica e CANALE : nel

termina CAROTIDEO: canale

dividendosi Plesso

 carotideo

in arterie carotideo del Arteria

cerebrale simpatico oftalmica:

anteriore, Cavità del

 nella

cerebrale timpano cavità

media, Lateralmente: cranica

corioidea RAMI

tuba uditiva

anteriore, TERMINALI:

Anteriormente

comunicant Arteria

: coclea

e posteriore. corioidea

Posteriorment

Nel collo: anteriore

e: ganglio

posteriore e Arteria

semilunare del

laterale a cerebrale

trigemino

carotide anteriore

CAVITÀ

esterna, poi Arteria

CRANICA:

medialment Nervo cerebrale

e a esterna. media

abducente

Accompagn Arteria

Nervi

ata da vena comunica

oculomotore,

giugulare nte

trocleare,

interna. posteriore

oftalmico

Arteria Territorio di Da Attraversa RAMI

oftalmica distribuzion carotide canale COLLATERA

e: cavità interna ottico, entra LI:

orbitaria e dopo in cavità Arteria

suo uscita da orbitaria, va centrale

contenuto, seno avanti e della

palpebre, cavernoso, medialment retina

dura madre a livello di e, contorna Arteria

di fossa processo nervo ottico lacrimale

cranica clinoideo e raggiunge Arterie

anteriore, anteriore angolo ciliari

volta, pareti dello interno Arteria

laterali di sfenoide dell’orbita sovraorbit

cavità dove si aria

nasali divide in 233

rami Arterie

terminali. etmoidali

Accompagn RAMI

ata da vena TERMINAL

oftalmica I:

superiore e Arterie

nervo palpebrali

oftalmico mediali

superiore. Arteria

 frontale o

sovratrocl

eare

Arteria

 dorsale

del naso

Arteria Territorio di A Avanti e RAMI

cerebrale distribuzion estremità medialment COLLATERA

anteriore e: lamina mediale di e, sopra a LI:

terminale, scissura nervo ottico, Arterie

sostanza laterale fino a centrali

perforata fessura Arterie

anteriore, interemisferi corticali

corpo ca, con

calloso, arteria

nucleo comunicant

caudato, e anteriore

putamen, si

globo anastomizza

pallido, lobo con la

frontale, controlateral

giro retto, e. Si

lobo anastomizza

olfattorio, con la

commessur cerebrale

a anteriore, posteriore in

colonna del fessura

fornice, interemisferi

porzione ca.

mediale dei

lobi frontale

e parietale.

Arteria Diametro Nella RAMI

cerebrale maggiore scissura COLLATERA

media tra i rami laterale di LI:

terminali Silvio, a Rami

della livello di centrali o

carotide insula si perforanti:

interna. divide in nel primo

Territorio di rami tratto,

distribuzion corticali irrorano

e: nucleo superficiali. nuclei

caudato, della

nucleo base, si

lenticolare, suddivido

capsula no in

interna, arterie 234

circonvoluzi striate

oni frontale mediali e

inferiore, striate

ascendente, laterali

parietale Rami

ascendente, corticali:

temporale si

superiore e suddivido

media, giri no in

sopramargi orbitali,

nale e frontali,

angolare. parietali,

temporali

Arteria Suoi rami Da Posteriorme

comunica irrorano superficie nte, sopra a

nte chiasma posteriore nervo

posteriore ottico, di carotide oculomotore

ippocampo, interna. , si

peduncolo anastomizza

cerebrale, con

capsula cerebrale

interna, posteriore,

talamo. partecipa a

costituzione

del circolo di

Willis.

Arteria Suddivisa in A destra Supera TRATTO RAMI

succlavia tre tratti: da tronco apertura PRESCALENIC COLLATERA

prescalenic brachiocef superiore di O DI DESTRA: LI:

o tra origine alico, torace, si Anteriorment Arterie

 

vaso e dietro a dirige e: tronco vertebrali

margine articolazio lateralmente venoso Arteria

mediale di ne , sopra brachiocefali toracica

muscolo sternoclavi cupola co interna

scaleno colare pleurica e Posteriormen

 Tronco

anteriore, omolateral apice te: ganglio tireocervic

tratto e, a polmonare, cervicale ale

retroscaleni sinistra da dietro inferiore del Tronco

co dietro a arco muscolo simpatico, costocervi

muscolo dell’aorta scaleno processo cale

scaleno dietro anteriore, trasverso di Arteria

anteriore, carotide attraversa C7 trasversa

tratto sinistra, a spazio tra Lateralmente

 del collo

postscalenic livello di clavicola e : pleura, RAMI

o tra disco tra 1^ costa, apice del TERMINALI:

margine T3 e T4 dove polmone Arteria

laterale di termina destro ascellare:

muscolo continuando Medialmente:

 irrora arto

scaleno con l’arteria origine della superiore,

anteriore e ascellare. carotide succlavia

1^ costa. A Tratto comune termina a

sinistra ha postscalenic destra pieno

un tratto o decorre TRATTO calibro

toracico e sotto a PRESCALENICO nell’ascell

uno tegumenti e DI SINISTRA: are

cervicale. a fasce TRATTO 235

Territorio di cervicali TORACICO:

distribuzion superficiale Anteriorment

e: testa con e media e: arteria

encefalo, carotide

apparato comune

dell’udito, sinistra, vena

meningi, brachiocefali

collo con ca sinistra,

midollo sterno

spinale, Posteriormen

visceri, te: colonna

formazioni vertebrale

osteomusco Lateralmente

lari, parte : pleura,

superiore faccia

del torace mediale del

con visceri polmone

e pareti. sinistro

Medialmente:

 trachea,

esofago,

nervo

laringeo

ricorrente

sinistro

TRATTO

CERVICALE:

Anteriorment

 e: tronco

venoso

brachiocefali

co

Posteriormen

 te: ganglio

cervicale

inferiore del

simpatico,

processo

trasverso di

C7

Lateralmente

 : pleura,

apice del

polmone

destro

Medialmente:

 origine della

carotide

comune

destra

TRATTO

RETROSCALENI

CO:

Anteriorment

 e: muscoli

scaleni 236

anteriori (tra

arterie e

vene

succlavie)

Inferiormente

 : superficie

superiore

della 1^

costa,

determina

solco

dell’arteria

succlavia

Superiorment

 e e

posteriormen

te: rami del

plesso

brachiale,

muscoli

scaleni

medio e

posteriore

TRATTO

POSTSCALENIC

O: Inferiormente

 : dentato

anteriore

Posteriormen

 te: rami del

plesso

brachiale

Anteriorment

 e: vena

succlavia e

muscolo

succlavio

Arteria Territorio di Da parete Da origine Anteriorment RAMI

vertebral distribuzion superiore va in alto, in COLLATERA

e: vena

e e: muscoli posteriore dietro, LI:

vertebrale,

semispinali, di prima lateralmente CERVICALI:

fascio

retti, obliqui porzione di , attraverso Arterie

vascolonervo

della testa, arteria fori so del collo spinali

midollo succlavia trasversari Posteriormen Rami

 

spinale da C6 a te: processo muscolari

cervicale, atlante, trasverso di INTRACRAN

bulbo, perfora C7, ganglio ICI:

cervelletto, membrana stellato, rami Rami

dura madre atlantoccipit ventrali di 7° meningei

della fossa ale e 8° nervo Arteria

cerebellare. posteriore e cervicale. spinale

Tra muscolo dura madre, posteriore

lungo del tra arco Arteria

collo e posteriore di spinale

237

scaleno atlante e anteriore

anteriore. osso Arteria

Attraverso occipitale, cerebellar

fori penetra in e inferiore

trasversari cavità posteriore

decorre con cranica

ramo attraverso

nervoso da foro

ganglio occipitale,

stellato e va

con plesso lateralmente

venoso a bulbo, si

(vena unisce con

vertebrale). la

Coperta da controlateral

muscolo e in

semispinale corrisponde

della testa nza di solco

da uscita da bulbopontin

foro o, formando

trasversario arteria o

di atlante a tronco

entrata in basilare.

cavità

cranica.

Arteria Territorio di Da Nel solco RAMI

basilare o distribuzion confluenza basilare di COLLATERA

tronco e: ponte, di arterie superficie LI:

basilare orecchio vertebrali, ventrale del Arteria

interno, a livello di ponte, in cerebellar

cervelletto, solco cisterna e inferiore

corteccia bulboponti pontina, fino anteriore

dei lobi no a margine Arteria

temporale e superiore di uditiva

occipitale, ponte, interna

3° termina Rami

ventricolo, dividendosi pontini

talamo, in due Arteria

ipotalamo, arterie cerebellar

mesencefal cerebrali e

o posteriori. superiore

RAMI

TERMINALI:

Arterie

 cerebrali

posteriori:

decorrono

lateralme

nte e

parallela

mente a

arteria

cerebrale

superiore,

ognuna

riceve 238

arteria

comunica

nte

posteriore

,

decorrono

tra lobi

temporale

e

occipitale,

terminano

a livello di

superficie

cerebrale

del

tentorio

(arterie

calcarine).

Arteria Da prima Discende Anteriorment RAMI

toracica porzione di dietro COLLATERA

e: estremità

interna o succlavia, estremità LI:

sternale della

mammari 2 cm sopra sternale di Arteria

clavicola,

a interna estremità prime 6 vene pericardio

sternale di cartilagini giugulare frenica:

clavicola costali, interna e decorso

termina a 6° brachiocefali discenden

spazio ca (nel collo) te con

intercostale Posteriormen nervo

dando la frenico,

te: pleura,

muscolofren davanti a

muscolo

ica e ilo

trasverso del

l’epigastrica polmonar

torace

superiore. e, fornisce

Incrociata rami per

da nervo pericardio

frenico , pleura,

all’ingresso diaframm

nel torace. a

Accompagn anteriore

ata da Arterie

linfonodi e mediastini

da due vene che

satelliti. anteriori

Rami

 sternali

Rami

 intercostal

i anteriori

Rami

 perforanti

RAMI

TERMINALI:

Arteria

 muscolofr

enica:

inferiorme

239

nte e

esternam

ente, a

livello di

inserzioni

costali del

diaframm

a,

intername

nte a

cartilagini

costali da

7^ a 10^,

vascolariz

za

diaframm

a e

muscoli

addominal

i. Si

anastomiz

za con la

frenica

inferiore,

le due

intercostal

i

posteriori,

ramo

ascendent

e

dell’iliaca

circonfles

sa

profonda

Arteria

 epigastric

a

superiore:

inferiorme

nte tra

inserzioni

sternali e

costali del

diaframm

a, poi in

guaina di

muscolo

retto

addominal

e, si

anastomiz

za con

epigastric

a inferiore

(ramo di

240

iliaca

esterna) a

livello di

ombelico.

Tronco Arteria Da parete RAMI

tireocervi breve e anteriore TERMINALI:

cale grossa di prima Arteria

porzione di tiroidea

succlavia inferiore:

rapporti

con nervo

laringeo

inferiore,

incrociata

a sinistra

da dotto

toracico,

rilascia

rami

muscolari,

l’arteria

cervicale

ascendent

e, rami

esofagei,

l’arteria

laringea

inferiore,

rami

faringei,

rami

tracheali,

rami

ghiandola

ri inferiore

e

posteriore

Arteria

 trasversa

della

scapola

Arteria

 cervicale

superficial

e

Tronco Da In alto e in RAMI

costocerv seconda dietro, TERMINALI:

icale porzione di forma arco Arteria

succlavia a sopra cupola intercostal

destra, da pleurica, e

primo fino a collo suprema

tratto a di 1^ costa, Arteria

sinistra dove si cervicale

divide. profonda

241

Arteria Continuazio Da margine Anteriorment RAMI

ascellare ne di laterale di COLLATERA

e: muscolo

succlavia, 1^ costa a LI:

grande

tronco margine Arteria

pettorale,

arterioso inferiore di fascia toracica

principale di tendine del clavicoracope suprema

arto muscolo ttorale, Arteria

superiore. grande muscolo toracoacr

Divisione in pettorale, piccolo omiale

tre tratti da dove pettorale, Arteria

muscolo termine e formano toracica

piccolo continua parete laterale

pettorale: come arteria anteriore di Arteria

tratto brachiale. cavo sottoscap

prossimale Nella cavità ascellare. olare

(2,5 cm ascellare TRATTO Arteria

lunghezza), con i rami PROSSIMALE: circonfles

tratto del plesso Anteriorment

 sa

intermedio, brachiale e e: vena posteriore

tratto vene cefalica dell’omer

distale (7,5 ascellare. Posteriormen

 o

cm). Tratto te e Arteria

prossimale: lateralmente: circonfles

da margine tronchi sa

posteriore secondari del anteriore

clavicola a plesso dell’omer

margine brachiale o.

mediale di Medialmente:

 RAMI

piccolo vena TERMINALI:

pettorale, a ascellare Arteria

livello di 1° TRATTO brachiale:

spazio INTERMEDIO: continua a

intercostale. Posteriormen

 pieno

Tratto te, carico

intermedio: medialmente

tra piccolo ,

pettorale e lateralmente:

muscolo tronchi

sottoscapola secondari del

re. Tratto plesso

distale: brachiale

lateralmente Medialmente:

a piccolo vena

pettorale ascellare

Lateralmente

 : muscolo

coracobrachi

ale

TRATTO

DISTALE:

Anteriorment

 e: parte

inferiore del

grande

pettorale,

fascia 242

ascellare

Posteriormen

 te: muscolo

sottoscapolar

e, tendini del

grande

rotondo e

grande

dorsale, rami

terminali del

plesso

brachiale,

nervi radiale

e ascellare

Lateralmente

 : muscolo

coracobrachi

ale, nervo

muscolocuta

neo

Medialmente:

 vena

ascellare,

nervi cutaneo

mediale del

braccio,

cutaneo

mediale

dell’avambra

ccio, ulnare

Arteria Arteria A livello di Lungo lato Nervo RAMI

brachiale principale bordo mediale di COLLATERA

mediano

del braccio, inferiore faccia LI:

lateralmente,

continuazio del grande anteriore di Arteria

poi

ne pettorale arto, nel medialmente profonda

dell’ascellar solco tra i Medialmente: del

e. A piega muscoli braccio

vena basilica,

del gomito coracobrach Arteria

nervo

è posta in iale e cutaneo collaterale

depressione bicipite, mediale ulnare

intermuscol discende dell’avambra superiore

are verso linea ccio, nervo Arteria

triangolare, mediana. In ulnare collaterale

profondame regione ulnare

nte, anteriore di inferiore

chiamata gomito si RAMI

fossa divide in TERMINALI:

cubitale rami Arteria

terminali. radiale

Superficiale Arteria

per tutto il ulnare

decorso,

coperta solo

da cute e da

fascia

brachiale, 243

lungo setto

intermuscol

are mediale.

Arteria Ramo 1 cm sotto Discende Medialmente: RAMI

radiale laterale piega del fino a COLLATERA

muscolo

dell’arteria gomito, a processo LI:

pronatore

brachiale. livello di stiloideo del Arteria

rotondo,

Suddivisibil processo radio, muscolo ricorrente

e in tre coronoideo circonda flessore radiale

tratti: uno dell’ulna margine radiale del Rami

nell’avambr laterale del carpo muscolari

accio, uno carpo, passa Posteriormen

 Ramo

nel polso, sotto tendini te: tendine carpico

uno nella dell’abduttor del bicipite, palmare

mano. e lungo e muscolo Ramo

Partecipa a estensori del supinatore, palmare

formazione pollice, si flessore superficial

di tre arcate porta in lungo del e

anastomotic primo spazio pollice, Ramo

he della intermetaca pronatore carpico

mano: ramo rpale, quadrato. dorsale

terminale si giunge in Arteria

anastomizz palma della metacarpi

a con ramo mano dove ca dorsale

profondo di termina. Arteria

ulnare e Parte principale

formano superiore è del pollice

l’arcata coperta da Arteria

palmare ventre di radiale

profonda, muscolo dell’indice

suo ramo brachioradia

palmare le, poi

superficiale diviene

si superficiale

anastomizz quando

a con tratto muscolo

terminale diviene

dell’ulnare tendine,

dando poggia su

l’arcata radio. Al

palmare polso passa

superficiale, su faccia

partecipa dorsale del

all’arcata carpo,

dorsale del incrocia

carpo tendini

tramite suo dell’abduttor

ramo e lungo,

carpico estensore

dorsale che breve e

si lungo del

anastomizz pollice

a con quello (tabacchiera

dell’arteria anatomica).

ulnare. Incrociata 244

da vena

cefalica e da

rami del

nervo

radiale.

Raggiunge

base del 5°

metacarpale

e si

anastomizza

con ramo

profondo

della ulnare

Arteria Ramo 1 cm sotto Va in basso Posteriormen RAMI

ulnare terminale la piega e COLLATERA

te: muscolo

mediale del gomito medialment LI:

flessore

dell’arteria e, su faccia Arterie

profondo

brachiale. A anteriore delle dita, ricorrenti

livello di dell’ulna, muscolo ulnari

carpo è con pronatore Arterie

accompagn traiettoria quadrato. interossee

ata da rettilinea, su Prossimalme

 anteriore

nervo margine nte: nervo e

ulnare e mediale del mediano posteriore

vena polso Distalmente: Rami

 

ulnare. incrocia nervo ulnare carpici

legamento Ramo

trasverso palmare

del carpo Rete

lateralmente articolare

a nervo del

ulnare e gomito

osso

pisiforme,

discende in

palma della

mano, tratto

terminale si

anastomizza

con ramo

palmare

superficiale

dell’arteria

radiale,

partecipa a

arcata

palmare

superficiale.

All’origine

obliquament

e sotto a

muscoli

epitrocleari,

sotto a

flessore

ulnare del 245

carpo. Poi

più

superficiale,

tra tendine

del muscolo

flessore

ulnare del

carpo e

muscolo

flessore

superficiale

delle dita

Aorta Nel Margine Fino a Anteriorment RAMI

toracica mediastino inferiore di forame COLLATERA

e: peduncolo

posteriore, T4 aortico del LI:

polmonare di

tratto di diaframma, RAMI

sinistra,

aorta a livello di VISCERALI:

pericardio,

discendente T12. Da T4 a Arterie

esofago,

che fa T9 è a diaframma bronchiali:

seguito a sinistra di Posteriormen vasi trofici

arco colonna del

te: colonna

dell’aorta. vertebrale, polmone,

vertebrale,

Arterie nella una di

vena

intercostali discesa si destra e

emiazigos,

e fibre la avvicina a due di

tronco del

collegano ai piano sinistra

simpatico

corpi mediano. una

Destra: vena

vertebrali L’esofago si superiore

azigos, dotto

trova prima e una

toracico,

a destra di inferiore

pleura e

aorta Arterie

polmone di

toracica, poi pericardic

destra

avanti e poi he: per

Sinistra:

anteriormen superficie

pleura e

te e a posteriore

polmone di

sinistra del

sinistra pericardio

Arterie

 mediastini

che: a

tessuto

areolare e

linfonodi

mediastini

ci

Arterie

 esofagee

RAMI

PARIETALI:

Arterie

 intercostal

i

posteriori:

da faccia

posteriore

di aorta

246

toracica, 9

o 10 per

lato, a

spazi

intercostal

i inferiori

Arterie

 sottocosta

li

Arterie

 freniche

superiori:

per

convessit

à di

cupola

diaframm

atica

Aorta Secondo Forame Davanti a Anteriorment RAMI

addomina tratto di aortico di colonna COLLATERA

e: tripode

le aorta diaframma vertebrale, a LI:

celiaco e suoi

discendente , a livello di sinistra di RAMI

rami, plesso

margine piano VISCERALI:

nervoso

inferiore di mediano, RAMI

celiaco e

T12 fino a L4, IMPARI:

aortico del

dove si Tronco

simpatico,

divide in parete celiaco

due arterie posteriore di Arteria

iliache borsa mesenteri

comuni e omentale, ca

prosegue corpo del superiore

con arteria pancreas, Arteria

sacrale vena lienale, mesenteri

mediana. incrociata da ca

vena renale inferiore

sinistra, vasi RAMI PARI:

genitali, Arteria

terza surrenale

porzione del media: si

duodeno, anastomiz

coperta da za con

peritoneo rami di

parietale surrenali

posteriore, superiore

radice del e

mesentere inferiore.

Posteriormen

 Quella di

te: L1, L2, L3, destra

L4, passa

legamento dietro

longitudinale vena cava

anteriore, inferiore,

inserzioni del vicino a

muscolo ganglio

grande psoas celiaco,

di sinistra, quella di

247

tronco del sinistra è

simpatico di in

sinistra rapporto

Destra: con

 ganglio

cisterna del celiaco di

chilo, dotto sinistra,

toracico, arteria

vena azigos, splenica,

pilastro margine

mediale superiore

destro del del

diaframma, pancreas

vena cava Arteria

inferiore,

ganglio renale

celiaco di Arteria

destra genitale

Sinistra:

 RAMI

pilastro PARIETALI:

mediale Arteria

sinistro del frenica

diaframma, inferiore

ganglio Arterie

celiaco lombari: 4

sinistro, per lato,

flessura da faccia

duodeno- posteriore

digiunale, di aorta

catena del RAMI

simpatico. TERMINALI:

Vasi linfatici

 Arteria

e linfonodi sacrale

nel mediana:

connettivo piccolo

areolare che ramo

la circonda impari da

parete

posteriore

di aorta,

termina

nel glomo

coccigeo,

emette

arteria

lombare

ima

Arterie

 iliache

comuni

Tronco Grosso Ad angolo Orizzontalm Anteriorment RAMI

celiaco ramo retto da ente in COLLATERA

e: borsa

ventrale, faccia avanti e LI:

omentale

lungo 1 cm, anteriore verso Arteria

Stretto

con di aorta destra, si gastrica

contatto con

diametro di addominal divide in tre sinistra

plesso

1 cm. Può e, subito rami: Arteria

celiaco 248

dare origine sotto l’arteria Destra: gastroepa

a arterie orifizio gastrica tica o

pilastro

freniche aortico del sinistra, epatica

destro del

inferiori, diaframma l’arteria comune

diaframma,

alla gastroepatic Arteria

lobo caudato

mesenteric a, l’arteria del fegato, lienale o

a superiore lienale. ganglio splenica o

celiaco gastrolien

destro ale

Sinistra:

 pilastro

sinistro del

diaframma,

cardias,

ganglio

celiaco

sinistro

Inferiormente

 : margine

superiore del

pancreas,

vena lienale

Arteria Ramo più Raggiunge RAMI

gastrica piccolo estremità COLLATERA

sinistra cardiale LI:

dello Rami

stomaco, esofagei:

incontra a livello

arteria del

pilorica o cardias

gastrica Rami

destra, ramo gastrici

di epatica Rami per

lungo il

piccola legament

curvatura o

dello epatogast

stomaco e si rico

anastomizza Arteria

con questa. gastrica

Decorre sinistra

accompagna accessoria

ta da vene e

rami gastrici

del nervo

vago.

Arteria Calibro In avanti RAMI

gastroepa intermedio verso COLLATERA

tica o tra gastrica destra, LI:

epatica sinistra e sopra Arteria

comune lienale, nel margine gastroduo

feto è il superiore denale:

ramo più del posterior

grosso pancreas, mente o

davanti a sopra

pilastro porzione

249

mediale superiore

destro del del

diaframma, duodeno,

dietro discende

parete e si divide

posteriore di in arterie

borsa gastroepi

omentale. ploica

Decorso destra (a

ascendente margine

con destro di

concavità borsa

verso l’alto, omentale,

tra due lungo

pagine di grande

legamento curvatura

epatoduode dello

nale, poggia stomaco,

su faccia fornisce

ventrale di rami

vena porta gastrici,

medialment rami

e a epiploici,

coledoco. rami per

Fino a ilo del parete

fegato dove inferiore

termina della

dividendosi parte

in branche superiore

destra e del

sinistra per duodeno)

parenchima e

epatico. pancreatic

o-

duodenale

superiore

(due rami:

anteriore

tra

duodeno

e testa

del

pancreas,

posteriore

davanti a

vena

porta e a

coledoco,

dietro a

testa del

pancreas).

Arteria

 gastrica

destra o

pilorica:

da ramo

250

sinistro di

epatica, si

anastomiz

za

terminand

o con

arteria

gastrica

sinistra,

rami per

piloro,

piccolo

omento,

pareti

dello

stomaco

Arteria

 cistica: da

ramo

destro di

epatica,

anteriorm

ente tra

dotto

epatico e

dotto

cistico

fino a

cistifellea,

dividendo

si in rami

per faccia

superiore

e inferiore

Arteria Più grosso Verso RAMI

lienale o ramo del sinistra, COLLATERA

splenica o tronco verso ilo LI:

gastrolien celiaco della milza Rami

ale con vena pancreatic

lienale e i: tra cui

fibre arteria

nervose del pancreatic

plesso a magna,

lienale. per il

Posteriorme pancreas

nte a Arterie

stomaco e a gastriche

parete brevi: da

posteriore di 4 a 7, nel

borsa legament

omentale, o gastro-

sopra lienale,

margine vascolariz

superiore zano

del fondo

pancreas, dello 251

incrocia stomaco

ghiandola Arteria

surrenale gastroepi

sinistra e ploica

rene sinistra: si

sinistro, anastomiz

percorre za con la

legamento gastro-

pancreatico- epiploica

lienale e si destra,

divide in fornisce

rami rami

terminali gastrici,

che rami

penetrano in epiploici

ilo della per il

milza grande

omento

Arteria Vascolarizza Da aorta Anteriormen RAMI

mesenteri intestino addominal te e COLLATERA

ca tenue e, 1 cm inferiorment LI:

superiore tranne sotto e, dietro Arteria

parte tronco pancreas, pancreatic

superiore celiaco, tra testa e o-

del livello di processo duodenale

duodeno, L1-L2 uncinato, inferiore:

cieco, colon incrociata nasce a

ascendente, da vena livello di

metà destra splenica. margine

del colon Incrocia superiore

trasverso. duodeno in di

Accompagn parte porzione

ata da vena orizzontale, orizzontal

mesenteric penetra in e di

a superiore, radice del duodeno,

circondata mesentere, si divide

da plesso in basso in ramo

nervoso incrocia anteriore

mesenterico vena cava e ramo

. inferiore, posteriore

uretere , entrambi

destro, per testa

muscolo del

grande pancreas

psoas, fino a e per

fossa iliaca duodeno

destra, si Rami

anastomizza digiunali e

con ileali o

ileocolica arterie

che è un suo intestinali:

ramo da 12 a

collaterale. 20, da

lato

sinistro di

mesenteri

252

ca

superiore,

per

digiuno e

ileo, ogni

vaso si

divide in

ramo

superiore

e

inferiore,

formano

arcate da

cui

partono

arterie

rette

Arteria

 ileocolica:

da lato

destro di

mesenteri

ca

superiore,

verso

fossa

iliaca

destra,

divisa in

un ramo

superiore

e uno

inferiore

che dà

origine a

rami colici

e cecali

per colon

ascendent

e e cieco,

arteria

appendico

lare, ramo

ileale.

Arteria

 colica

destra: da

lato

destro di

mesenteri

ca

superiore,

dà un

ramo

discenden

te e un

253

ramo

ascendent

e,

formazion

e di

arcate

Arteria

 colica

media:

origina

inferiorme

nte a

pancreas,

va tra due

foglietti di

mesocolo

n

trasverso,

si divide

in rami

destro e

sinistro

Arteria Calibro Da aorta, Dietro RAMI

mesenteri minore di 3-4 cm peritoneo COLLATERA

ca mesenteric sopra parietale, LI:

inferiore a superiore, biforcazion anteriormen Arteria

vascolarizza e aortica te a aorta, colica

zione di dopo lungo sinistra:

metà suo margine ramo

sinistra di di sinistra. ascendent

colon Incrocia e e ramo

trasverso, arteria iliaca discenden

colon comune di te

discendente sinistra, Arterie

, colon continua in sigmoidee

ileopelvico, mesocolon o coliche

retto ileopelvico inferiori di

fino a sinistra: 2

piccola o 3, per

pelvi. parte

Termina inferiore

come arteria di colon

emorroidaria discenden

o rettale te e colon

superiore ileopelvic

o.

RAMI

TERMINALI:

Arteria

 rettale

superiore

o

emorroida

ria

superiore:

si divide

254

in rami

sempre

più fini

che

arrivano a

sfintere

interno

dell’ano

anastomiz

zandosi

tra loro,

con la

rettale

media e

con la

rettale

inferiore

per

formare

arcate

Arteria Calibro Da facce Incrocia RAMI

renale cospicuo. A laterali di pilastro COLLATERA

destra è più aorta, a mediale di LI:

lunga angolo diaframma e Rami

retto, 1 cm muscolo surrenali

sotto la psoas, inferiori:

mesenteric raggiunge al surrene

a ilo del rene. Arterie

superiore, A destra renali

a livello di passa dietro accessorie

margine vena cava

inferiore di inferiore, a

L1. vena renale

destra, a

testa del

pancreas, a

parte

discendente

del

duodeno. A

sinistra

passa dietro

a vena

renale

sinistra, a

corpo

pancreas, a

vena lienale.

Si divide in

rami

terminali

Arteria Vascolarizza Da In basso e ARTERIA

genitale zione superficie lateralmente TESTICOLARE:

gonadi, nel ventrale di , lungo il muscolo

maschio è aorta, posteriorme grande psoas,

arteria sotto nte a incrocia vasi 255

testicolare o arteria peritoneo, iliaci esterni,

spermatica renale a su grande e fino a anello

interna, livello di L2 piccolo inguinale

nella psoas. A profondo, fa

femmina è destra passa parte di cordone

arteria davanti a spermatico,

ovarica. vena cava percorre canale

inferiore, inguinale, entra

posteriorme nello scroto. Si

nte a divide in rami

porzione terminali per

orizzontale didimo e

di duodeno, epididimo.

a arterie Vascolarizza

coliche grasso

destra e perirenale,

media, a uretere,

radice del linfonodi iliaci.

mesentere, Dà rami per il

a ultimo cremastere.

tratto ARTERIA

dell’ileo. A OVARICA:

sinistra incrocia

dietro vena anteriormente

mesenterica uretere in

inferiore, piccola pelvi, i

arteria vasi iliaci

colica di esterni, va

sinistra, medialmente

tratto nel legamento

inferiore del sospensore

colon dell’ovaio, all’ilo

discendente. dell’ovaio

Decorrono emette rami

con vene terminali per

omonime l’ovaio, anche

rami per regione

inguinale.

Arteria Pari, Da faccia In alto e RAMI

frenica vascolarizza anteriore lateralmente COLLATERA

inferiore diaframma di aorta, , davanti a LI:

sopra pilastro Ramo

tronco diaframmati mediale

celiaco co. A sinistra Arterie

posteriorme surrenali

nte a superiori

esofago, a Rami

destra esofagei e

posteriorme per la

nte a vena milza:

cava nella

inferiore frenica

inferiore

di sinistra

Rami per

 256

il fegato:

nella

frenica

inferiore

destra

Arteria Ramo A livello di Scende fino Anteriorment RAMI

iliaca terminale di L4 da aorta a COLLATERA

e: rami del

comune aorta addominal articolazione LI:

simpatico per

destra addominale e sacroiliaca, Esili per

plesso

. Lunghezza dove ipogastrico peritoneo,

5 cm termina in superiore, grande

arterie uretere psoas,

iliache Posteriormen uretere,

esterna e nervi,

te: catena

interna. connettiv

del

Davanti a o

simpatico,

corpi di L4 e RAMI

vena cava

L5, dietro a TERMINALI:

inferiore,

peritoneo Arteria

nervo

parietale otturatorio, iliaca

tronco interna

lombosacrale Arteria

, arteria iliaca

ileolombare esterna

Lateralmente

 : vena cava

inferiore,

vena iliaca

comune

destra,

muscolo

psoas

Medialmente:

 vena iliaca

comune

sinistra

Arteria Ramo A livello di Scende fino Anteriorment RAMI

iliaca terminale di L4 da aorta a COLLATERA

e: peritoneo

comune aorta addominal articolazione LI:

parietale,

sinistra addominale e sacroiliaca, Esili per

ileo, fibre

. Lunghezza dove simpatiche peritoneo,

4 cm termina in per il plesso grande

arterie ipogastrico psoas,

iliache superiore, uretere,

esterna e arteria nervi,

interna rettale connettiv

superiore, o

uretere RAMI

Posteriormen TERMINALI:

 Arteria

te: corpo di

L4 e L5, disco iliaca

tra L4 e L5, interna

catena del Arteria

simpatico, iliaca

nervo esterna

otturatorio, 257

arteria

ileolombare

Lateralmente

 : muscolo

grande

psoas, vena

iliaca

comune

Arteria Ramo Davanti a Fino a Anteriorment RAMI

iliaca mediale di articolazio margine COLLATERA

e: peritoneo

interna o biforcazione ne superiore di LI:

parietale,

ipogastric di iliaca sacroiliaca, grande foro TRONCO

uretere,

a comune a livello del ischiatico, ANTERIORE:

ovaio e

promontori dove si RAMI

estremità di

o divide in VISCERALI:

tuba uterina

tronco Arteria

in donna

anteriore e Posteriormen vescicale

tronco superiore

te: vena

posteriore Arteria

iliaca interna,

tronco vescicale

lombosacrale inferiore:

, vescicopr

articolazione ostatica o

sacroiliaca vescicova

Lateralmente ginale

 Arteria

: vena iliaca

esterna, rettale

muscolo media o

ileopsoas, emorroida

nervo ria media

otturatorio Arteria

Medialmente:

 uterina

peritoneo Arteria

parietale la vescicode

separa da ferenziale

ileo e colon Arteria

sigmoideo, vaginale

radici vene RAMI

iliache PARIETALI:

interne Arteria

 otturatori

a:

presenta

rami iliaci

per fossa

iliaca,

ramo

vescicale,

ramo

pubico,

ramo

anteriore,

ramo

posteriore

Arteria

 pudenda

258

interna:

vascolariz

za perineo

e genitali

esterni,

calibro

maggiore

nel

maschio,

suoi rami

terminali

sono

l’arteria

perineale,

l’arteria

del pene o

del

clitoride.

Suoi rami

collaterali:

arterie

rettali

inferiori o

emorroida

li inferiori,

rami

muscolari,

arteria del

bulbo

dell’uretra

, arteria

uretrale

Arteria

 glutea

inferiore o

ischiatica:

attraversa

parte

inferiore

di grande

foro

ischiatico

fino a

regione

glutea, tra

il grande

trocantere

e la

tuberosità

ischiatica,

posterior

mente a

grande

gluteo,

fornisce

rami 259

muscolari,

rami

viscerali,

rami

coccigei

sia dentro

che fuori

la cavità

pelvica.

Suoi rami

terminali:

rami

muscolari,

arteria

per nervo

ischiatico.

TRONCO

POSTERIOR

E: Arteria

 ileolombar

e: davanti

a

articolazio

ne

sacroiliaca

e a tronco

lombosacr

ale,

posterior

mente a

nervo

otturatori

o e a vasi

iliaci

esterni, a

muscolo

psoas si

divide in

ramo

lombare e

ramo

iliaco

Arteria

 sacrali

laterali:

sono la

superiore

e

l’inferiore

RAMI

TERMINALI:

TRONCO

POSTERIOR

E: Arteria

 260

glutea

superiore:

diretta

continuazi

one di

tronco

posteriore

di iliaca

interna,

attraversa

grande

foro

ischiatico

e esce

dalla

pelvi, in

regione

glutea dà

un ramo

superficial

e e uno

profondo,

decorre

con due

vene

satelliti e

col nervo

gluteo

superiore

Arteria Ramo di Decorso Avanti e RAMI

iliaca biforcazione obliquo, in COLLATERA

medialmente

esterna di iliaca basso e LI:

: peritoneo

comune, lateralmente Ramificazi

parietale,

calibro , lungo tessuto oni per

maggiore margine peritoneale, grande

rispetto a mediale del la dividono psoas

interna muscolo dall’ultimo Due rami

grande tratto collaterali

psoas, da dell’ileo e dal per parete

articolazione colon addominal

sacroiliaca a sigmoideo, e

lacuna dei incrociata da Arteria

vasi, uretere e vasi epigastric

continua ovarici nella a

come arteria femmina, in inferiore:

femorale tratto finale decorso

sotto il vasi verso

legamento testicolari, l’alto e

inguinale. ramo medialme

Lungo linea genitale del nte nel

arcuata nervo tessuto

insieme a genitofemora sottoperit

vena le, vene oneale,

omonima, circonflesse verso

circondate iliache faccia

da sottile profonde, interna

261

guaina condotto del

deferente o muscolo

legamento retto

rotondo dell’addo

dell’utero. me, fa

Posteriormen formare

 piega

te e ombelical

lateralmente: e laterale

muscolo che

grande delimita

psoas, vena fossetta

iliaca esterna inguinale

(che dopo è laterale

mediale) da quella

mediale,

perfora

fascia

trasversal

e, dà

origine a

rami a

livello

dell’ombel

ico. Dà

arteria

cremaster

ica nel

maschio e

arteria del

legament

o rotondo

nella

femmina

Arteria

 circonfles

sa iliaca

profonda:

vascolariz

za

muscolo

obliquo

interno e

il

trasverso.

RAMI

TERMINALI:

Arteria

 femorale:

a pieno

calibro

Arteria Arteria Da iliaca Discende in Posteriormen RAMI

femorale principale esterna coscia fino a COLLATERA

te: muscolo

dell’arto dietro anello di LI:

pettineo,

inferiore, legamento canale degli Arteria

vena

continuazio inguinale, adduttori, femorale epigastric

262

ne a livello di dove muscolo a

dell’iliaca lacuna dei diventa adduttore superficial

esterna vasi arteria lungo, e

poplitea. muscolo Arteria

Percorso grande circonfles

unisce adduttore sa iliaca

centro del Lateralmente

 superficial

canale : legamento e

inguinale a ileopettineo, Arterie

parte nervo pudende

posteriore femorale esterne:

del condilo Medialmente:

 di solito

femorale vena due,

mediale. Nel femorale superiore

primo tratto Anteriorment e

decorre in inferiore,

e: ramo

triangolo si

femorale del

femorale di anastomiz

nervo

Scarpa, zano con

genitofemora

coperta da rami di

le, lamina

foglietto pudenda

fibrosa,

superficiale interna

muscolo

di fascia Arteria

sartorio,

lata. Poggia fascia femorale

su muscoli femorale profonda:

ileopsoas e calibro

pettineo. quasi

Decorre con uguale

nervo alla

safeno e femorale,

vena tra vasto

femorale. mediale e

pettineo,

fornisce

rami

collaterali

(arteria

circonfles

sa laterale

del

femore,

arteria

circonfles

sa

mediale

del

femore,

arterie

perforanti

), termina

attraversa

ndo

grande

adduttore

con nome

di 3^ 263

arteria

perforante

(ramo

terminale)

Arteria

 suprema

del

ginocchio:

da canale

degli

adduttori,

ramo

superficial

e o safeno

e ramo

profondo.

Partecipa

a

formazion

e di rete

articolare

del

ginocchio

RAMI

TERMINALI:

Arteria

 poplitea:

a pieno

calibro

Arteria Continuazio Da termine Anteriorment RAMI

poplitea ne della del canale COLLATERA

e: piano

femorale. degli LI:

popliteo del

Fascio adduttori a Arterie

femore,

vascolonerv arcata tessuto surali o

oso avvolto tendinea del adiposo, gemelle

da guaina muscolo capsula Arterie

spessa soleo dove articolare del articolari

connettival si divide in ginocchio superiori

e intorno a rami Distalmente:

 del

cui ci sono terminali. tra muscoli ginocchio

linfonodi. Scorre con gastrocnemio Arteria

vena e plantare e articolare

poplitea. popliteo. media

Nervo tibiale Arterie

separato da articolari

vasi da inferiori

tessuto del

adiposo e ginocchio

poi RAMI

distalmente TERMINALI:

vi si accolla. Arteria

 tibiale

anteriore

Arteria

 tibiale

posteriore

264

Arteria Sotto Termina Capsula di RAMI

tibiale arcata dietro a COLLATERA

articolazione

anteriore tendinea retinacolo LI:

tibiotarsica

del tarsale, Rami

Anteriorment

muscolo dove muscolari

e: muscoli

soleo diventa Arteria

anteriori

arteria della gamba ricorrente

dorsale del (muscolo tibiale

piede o tibiale posteriore

pedidia. anteriore, Arteria

Dopo origine estensore ricorrente

va in loggia lungo delle tibiale

anteriore dita, anteriore

della estensore Arteria

gamba, lungo malleolare

passando dell’alluce) anteriore

sopra laterale

margine Arteria

superiore di malleolare

membrana anteriore

interossea. mediale

In ultimo RAMI

tratto entra TERMINALI:

in contatto Arteria

con tibia. In dorsale

loggia del piede

posteriore, o pedidia:

tra origini di dà come

muscolo collaterale

tibiale l’arteria

posteriore. arcuata

In loggia che è

anteriore su l’arteria

membrana principale

interossea. del dorso

Nel quarto del piede,

inferiore si divide

della gamba in rami

diventa terminali

superficiale. che sono

Accompagn la 1^

ata da due arteria

vene satelliti metatarsa

e da nervo le dorsale

peroniero e il ramo

profondo plantare

profondo

Arteria Più grosso Sotto Discende Posteriormen RAMI

tibiale dei rami l’arcata del nell’interstizi COLLATERA

te a livello di

posteriore terminali di muscolo o tra LI:

doccia

poplitea soleo muscoli Rami

calcaneale:

superficiali e tendine del muscolari

profondi di muscolo Rami

regione flessore cutanei

posteriore lungo Arteria

della gamba dell’alluce ricorrente

265

fino a Anteriorment tibiale

superficie mediale

e a livello di

mediale del Arteria

doccia

calcagno, si calcaneale: circonfles

divide in muscolo sa fibulare

rami flessore Arteria

terminali. lungo delle peroniera

Ricoperta da dita. Arteria

tricipite nutritizia

della sura in della tibia

tratto Arteria

prossimale, malleolare

distalmente posteriore

è più mediale

superficiale, Rami

poggia su calcaneali

tibia e su mediali

articolazione RAMI

tibiotarsica. TERMINALI:

Decorre con Arteria

due vene plantare

satelliti e mediale

con nervo Arteria

tibiale plantare

laterale

VENE

VENE PROPRIE DEL CUORE

VENA POSIZIONE E CARATTERISTICHE VENE CHE NE FANNO PARTE

Seno Faccia diaframmatica del cuore, nella Vena cardiaca magna: risale

 in solco interventricolare

coronario parte sinistra del solco anteriore fino a solco

atrioventricolare con arteria atrioventricolare, confluisce

circonflessa. Orifizio ha valvola del in tratto iniziale del seno

seno venoso o di Tebesio, si apre in Vena del margine ottuso

atrio destro. Vena obliqua dell’atrio

 sinistro (di Marshall): scende

da parete atriale sinistra,

dove origina tra sbocco di

vene polmonari

Vena posteriore del

 ventricolo sinistro: da faccia

266

diaframmatica del ventricolo

sinistro

Vena cardiaca media: risale

 da solco interventricolare

posteriore, confluisce in seno

coronario prima dello sbocco

nell’atrio destro

Vena cardiaca parva: nasce

 da margine acuto, sbocca in

parte prossimale del seno

Vene Tre o quattro, raccolgono sangue da Vena piccola coronaria o di

 Galeno: più voluminosa,

cardiache parete sternocostale di ventricolo risale lungo margine acuto

anteriori destro., incrociano arteria coronaria

destra in solco atrioventricolare,

sboccano direttamente in atrio destro.

Vene Venule, raccolgono sangue da distretti

minime o del miocardio, si aprono nella cavità

di Tebesio cardiaca più vicina con piccoli orifizi,

più numerose in atrio destro

VENE DELLA CIRCOLAZIONE POLMONARE 267

VENA CARATTERISTIC ORIGI DECORSO RAPPORTI RAMI

HE NE

Vene Conducono Dal Medialmente Anteriorment Rami

 

polmon sangue arterioso polmo da polmone a e: vena cava venosi

ari di dai polmoni ne atrio sinistro superiore, bronch

destra all’atrio sinistro destro del cuore, nervo iali

del cuore. Sono superiori con frenico, atrio Rami

due : una decorso obliquo destro media

superiore e una in basso e in Vene

 stinici

inferiore. Parete dentro, inferiori superiori

molto sottile, con decorso anteriorment

ricca di fibre trasversale. e e

elastiche, scarsi Sfociano inferiorment

elementi nell’atrio e a arteria e

muscolari, non sinistro nella a bronco

hanno valvole. parete Vene

Lunghezza 1,5 posterosuperior inferiori

cm, diametro 13- e, in vicinanza inferiorment

16 mm, del setto e a bronco

maggiore di interatriale.

quelle di sinistra.

Calibro

complessivo

delle 4 polmonari

è minore o

uguale rispetto a

quello delle

arterie

polmonari. Si

abbozzano in tre,

superiore, media,

inferiore, una per

ogni lobo del

polmone destro,

si riducono a due

per confluenza

della media con

la superiore.

Avvolte da

pericardio in

terminazione,

dove fibre

muscolari di atrio

sinistro si

allungano su loro

parete con

decorso a

spirale.

Vene Conducono Dal Medialmente Posteriormen Rami

 

polmon sangue arterioso polmo da polmone a te: aorta venosi

ari di dai polmoni ne atrio sinistro toracica bronch

sinistra all’atrio sinistro sinistr del cuore, Vene iali

del cuore. Sono o superiori con Rami

superiori

due : una decorso obliquo anteriorment media

superiore e una in basso e in e e stinici

inferiore. Parete dentro, inferiori inferiorment

molto sottile, con decorso e a arteria e

ricca di fibre trasversale. a bronco

elastiche, scarsi Sfociano Vene

elementi nell’atrio inferiori

muscolari, non sinistro nella inferiorment

hanno valvole. parete e a bronco 268

Lunghezza 1,5 posterosuperior

cm, diametro 13- e, al limite con

16 mm, minore la parete

VENE DELLA CIRCOLAZIONE GENERALE

VENA CARATTERI ORIGINE DECORSO RAPPORTI RAMI

STICHE

Vena Raccoglie Confluenz Quasi PORZIONE RAMI

cava sangue a di due verticale, in LIBERA: AFFLUENTI:

superior refluo da tronchi basso e Anteriorme Vena

 

e porzione venosi medialmente, nte: timo e i azigos

sopradiafra brachiocef curva suoi residui Piccole

mmatica del alici di concava Lateralment

 vene da

corpo, destra e di verso sinistra e: nervo pericardio

tranne sinistra, per rapporto frenico di Piccole

quello dietro con arco destra vene da

cardiaco. margine dell’aorta. A Anterolater

 mediastino

Lunga 7 cm, inferiore estremo almente: RADICI:

calibro di 2,2 della 1^ sternale della margine Tronchi

cm. Parete articolazio 3^ cartilagine anteriore venosi

posteriore ne costale di del polmone brachiocef

della vena è condroster destra destro, alici di

più lunga di nale termina in pleura destra

quella destra. parete mediastinic Tronchi

anteriore. posterosuperi a destra venosi

Vena di tipo ore di atrio Medialment

 brachiocef

recettivo, destro del e: estremità alici di

non cuore. superiore sinistra

possiede dell’aorta

valvole. ascendente,

Metà origine del

inferiore nel tronco

pericardio, brachiocefal

rivestita da ico

sierosa per i Posteriorme

¾ del suo nte: origine

contorno. del bronco

principale

destro,

trachea,

gruppi

linfonodali,

nervo vago

di destra

PORZIONE

INTRAPERICA

RDICA:

Lateralment

 e: nervo

frenico

destro

Anteriorme

 nte: 2°

spazio

intercostale

destro

separata da 269

pericardio e

margine del

polmone

destro

Medialment

 e: aorta

ascendente

Posteriorme

 nte: arteria

polmonare

destra,

vena

polmonare

superiore

destra,

bronco

destro,

gruppi

linfonodali

Vena Impari, Sotto a Entra in RAMI

azigos drena diaframm cavità AFFLUENTI:

sangue a, toracica, tra i RAMI

refluo da continuazi pilastri PARIETALI:

pareti del one della mediale Vene

torace, da vena destro e intercostali

midollo lombare intermedio : 12 per

spinale, da ascendent del lato, a

strutture del e destra, diaframma. In sinistra

mediastino che la mediastino vanno

posteriore. mette in posteriore nella

Lunghezza comunicaz decorre emiazigos

20-25 cm, ione con cranialmente o nella

10 mm di la vena a destra dei emiazigos

diametro al iliaca corpi accessoria,

suo sbocco. comune. vertebrali, a destra

Struttura davanti a nella

venosa arterie azigos o

propulsiva. A intercostali nella

metà destre, a intercostal

dell’arco ha destra e suprema.

una coppia dell’aorta e Da

di valvole. del dotto confluenza

toracico, del ramo

dietro intercostal

all’esofago. A e

livello di T4 propriame

va in avanti, nte detto e

forma arco del ramo

con concavità dorsospina

in basso, le. Anche

scavalca plessi

bronco venosi

principale vertebrali

destro, fino a drenano in

parete intercostali

posteriore di . 270

vena cava Anteriorme

superiore. nte ramo

intercostal

e

propriame

nte detto

comunica

con vena

toracica

interna,

vene

anastomoti

che sono

le

costoascell

ari.

Vena

 intercostal

e suprema

destra

Vena

 emiazigos

Vena

 emiazigos

accessoria

RAMI

VISCERALI:

drenano

rispettive

strutture e

terminano

nella vena

azigos, nella

emiazigos o

nella

emiazigos

accessoria

Vene

 bronchiali

posteriori

Vene

 esofagee

Vene

 mediastini

che

Vene

 freniche

superiori

Vena Priva di A sinistra, Passa tra i RAMI

emiazigo valvole. come pilastri AFFLUENTI:

s Connessione continuazi mediale e ultime 5-6

con vena one della sinistro vene

lombare lombare intermedio intercostali

ascendente ascendent del sinistre.

sinistra e sinistra diaframma,

forma risale da 271

anastomosi mediastino

con vena posteriore, a

iliaca sinistra di

comune. corpi

Anastomosi vertebrali,

con vena davanti a

renale, vena arterie

genitale, intercostali

vene sinistre e

surrenali, dietro a aorta

vena toracica. A

emiazigos livello di T8

accessoria. incrocia

colonna

vertebrale

passando

davanti a

corpi

vertebrali,

dietro a aorta

toracica, a

esofago, a

dotto

toracico,

raggiunge

vena azigos.

Vena Da Scende su

emiazigo confluenz lato sinistro di

s a di prime colonna

accessor 6-7 vene vertebrale, a

ia intercostal livello di 7^

i sinistre. vertebra

incrocia

colonna

vertebrale e

sbocca in

vena azigos,

sopra

terminazione

di vena

emiazigos,

raramente

sbocca in

tronco

brachiocefalic

o sinistro.

Tronco Raccoglie Dietro Termina Anteriormen RAMI

venoso sangue articolazio congiungendo AFFLUENTI:

te:

brachioc refluo da ne si al sinistro Vene

articolazion

efalico di testa, collo, sternoclav dietro 1^ e tiroidee

destra o arti icolare per articolazione sternoclavic inferiori:

vena superiori, confluenz condrosternal olare vene pari,

anonima parti delle a di vena e destra per Posteriorme dal plesso

di destra pareti, giugulare formare vena tiroideo

nte: tronco

organi del interna e cava impari, sui

arterioso

torace. Vena vena superiore. superficie

brachiocefal 272

di tipo succlavia Discende ico e nervo anteriore

recettivo. quasi vago di dell’istmo

Non ha verticalmente destra della

valvole. dietro 1^ Lateralment tiroide e

Calibro cartilagine dei primi

e: nervo

minore del costale. anelli

frenico

sinistro, tracheali,

Posteriorme

lunghezza 3 inferiorme

nte e

cm. nte in

lateralment regione

e: cupola mediana

pleurica e del collo.

apice del La destra

polmone sbocca

destro nell’anoni

ma destra,

la sinistra

nell’anoni

ma

sinistra,

talvolta

vena

tiroidea

ima

sbocca

nell’anoni

ma

sinistra.

Vena

 toracica

interna o

vena

mammaria

: pari, da

confluenza

di

epigastrich

e superiori

e

muscolofre

niche che

drenano

territorio di

distribuzio

ne di

arterie

corrispond

enti

Vene

 pericardico

freniche:

due per

lato, a

superficie

craniale

del 273

diaframma

,

cranialmen

te su

superficie

laterale del

pericardio

con nervi

frenici e

arteria

pericardico

frenica,

terminano

in vene

toraciche

interne

Vene

 timiche:

due o tre

Vene

 pericardich

e

Vene

 mediastini

che

anteriori

Vena

 vertebrale:

pari, tra

occipitale

e atlante,

anteriorme

nte a

membrana

atlantoccip

itale

posteriore,

da plessi

venosi

vertebrali

interni.

Uscita da

forame

trasversari

o di C6 va

anteriorme

nte per

sboccare

in anonima

talvolta

con

giugulare

posteriore.

Rami

affluenti

sono rami

274

muscolari,

plessi

venosi

vertebrali

esterni,

vene

interverteb

rali, vena

cervicale

ascendent

e, vena

cervicale

profonda

Vena

 giugulare

posteriore:

pari, da

plesso

sottoccipit

ale, vene

dall’intern

o del

cranio e

dallo

speco

vertebrale,

passa tra

muscoli

semispinal

e della

testa e del

collo,

sbocca

dietro a

vena

vertebrale

Vena

 intercostal

e suprema

sinistra:

talvolta, da

confluenza

di prime 2

o 3 vene

intercostali

di sinistra

RADICI:

Vena

 giugulare

interna

Vena

 succlavia

destra

Tronco Raccoglie Dietro Termina Anteriormen RAMI

venoso sangue articolazio congiungendo AFFLUENTI:

te:

brachioc refluo da ne si al destro Vene

manubrio 275

efalico di testa, collo, sternoclav dietro 1^ dello sterno, tiroidee

sinistra o arti icolare per articolazione articolazion inferiori:

vena superiori, confluenz condrosternal e vene pari,

anonima parti delle a di vena e destra per sternoclavic dal plesso

di pareti, giugulare formare vena olare tiroideo

sinistra organi del interna e cava sinistra, impari, sui

torace. Vena vena superiore. separata da superficie

di tipo succlavia Trasversalme muscoli anteriore

recettivo. nte da sinistra sternoioideo dell’istmo

Non ha a destra e in e della

valvole. basso, dietro sternotiroide tiroide e

Calibro a manubrio o, timo o dei primi

maggiore del dello sterno residui, anelli

destro, fino a connettivo tracheali,

lunghezza 6 margine lasso inferiorme

cm. inferiore di 1^ Posteriorme nte in

cartilagine regione

nte: arteria

costale mediana

toracica

destra, per del collo.

interna

confluire col La destra

sinistra,

tronco destro. sbocca

arteria nell’anoni

succlavia ma destra,

sinistra, la sinistra

arteria nell’anoni

carotide ma

comune sinistra,

sinistra, talvolta

nervo vena

frenico, tiroidea

nervo vago ima

di sinistra, sbocca

trachea, nell’anoni

tronco ma

arterioso sinistra.

brachiocefal Vena

ico

Inferiorment toracica

 interna o

e: arco vena

dell’aorta mammaria

: pari, da

confluenza

di

epigastrich

e superiori

e

muscolofre

niche che

drenano

territorio di

distribuzio

ne di

arterie

corrispond

enti

Vene

 276

pericardico

freniche:

due per

lato, a

superficie

craniale

del

diaframma

,

cranialmen

te su

superficie

laterale del

pericardio

con nervi

frenici e

arteria

pericardico

frenica,

terminano

in vene

toraciche

interne

Vene

 timiche:

due o tre

Vene

 pericardich

e

Vene

 mediastini

che

anteriori

Vena

 vertebrale:

pari, tra

occipitale

e atlante,

anteriorme

nte a

membrana

atlantoccip

itale

posteriore,

da plessi

venosi

vertebrali

interni.

Uscita da

forame

trasversari

o di C6 va

anteriorme

nte per

sboccare

in anonima

277

talvolta

con

giugulare

posteriore.

Rami

affluenti

sono rami

muscolari,

plessi

venosi

vertebrali

esterni,

vene

interverteb

rali, vena

cervicale

ascendent

e, vena

cervicale

profonda

Vena

 giugulare

posteriore:

pari, da

plesso

sottoccipit

ale, vene

dall’intern

o del

cranio e

dallo

speco

vertebrale,

passa tra

muscoli

semispinal

e della

testa e del

collo,

sbocca

dietro a

vena

vertebrale

Vena

 intercostal

e suprema

sinistra:

talvolta, da

confluenza

di prime 2

o 3 vene

intercostali

di sinistra

RADICI:

Vena

 giugulare

278

interna

Vena

 succlavia

sinistra

Vena Drena Come Da punto Anteriormen RAMI

succlavi sangue da prolungam medio della AFFLUENTI:

te: muscolo

a regioni ento di clavicola a Vena

succlavio

superiori del vena articolazione Posteriorme giugulare

torace, da ascellare sternoclavicol esterna

nte e

arto are, dove si RADICI:

lateralment

superiore, da unisce con Vena

e: arteria

strutture giugulare succlavia, ascellare

della testa e interna per nervo

del collo. formare vena frenico e

Fascia anonima vago, forma

cervicale arco con

media e l’arteria

fascia del succlavia

muscolo Superiorme

succlavio nte: capo

inviano clavicolare

espansioni del muscolo

alla parete sternocleido

della vena. mastoideo e

Valvole a fascia

sua cervicale

estremità, media

calibro di 12- Inferiorment

14 mm. e: 1^ costa,

cupola

pleurica

Vena Struttura A livello di Discende in Superficialm RAMI

giugular recettiva, angolo parte laterale AFFLUENTI:

ente:

e due coppie della del collo, fino Vena

platisma

esterna di valvole, mandibola a metà della Posteriorme sottocutan

porzione tra , sotto e clavicola, ea

nte: nervi

due valvole medialme dove si posteriore

del plesso

è spesso nte a approfonda, del collo

brachiale,

dilatata parotide, attraversa Vena

muscolo

(seno per fasce cervicali omoioideo sovrascap

giugulare). confluenz superficiale e olare

a di vena media, Vena

retromand sbocca in trasversa

ibolare e vena del collo

vena succlavia. Vena

auricolare Incrocia in giugulare

posteriore posizione anteriore:

superficiale origina a

muscolo livello di

sternocleidom osso ioide

astoideo, in per

segmento confluenza

superiore di vene

parallela a che

nervo drenano

auricolare, regione 279

incrocia nervo sottomand

cutaneo del ibolare,

collo drena

sangue

refluo da

tegumenti

e da

muscoli

superficiali

di regione

anteriore

del collo.

Arco

venoso del

giugulo è

anastomos

i tra due

giugulari

anteriori

Vena

 occipitale

Vena Raccoglie Da Scende nel SEGMENTO RAMI

giugular sangue porzione collo, lungo CRANIALE: AFFLUENTI:

e interna refluo da posterolat parete Posteriorme CON

cranio, da erale del laterale della SBOCCO

nte:

dura madre forame faringe, NEL TRATTO

muscolo

encefalica, giugulare, all’interno di CRANIALE:

retto

da encefalo, continuazi guaina Seno

laterale

da organi one di carotidea, della testa, petroso

della vista e seno posteriorment processo inferiore

dell’udito, da trasverso. e a arteria trasverso Vena del

regioni Dilatazion carotide dell’atlante canalicolo

profonde del e a origine interna e poi Anteromedi

 della

collo, da è bulbo lateralmente almente: chiocciola

strutture superiore a carotide nervi Vene

della faccia. della vena comune. accessorio, emissarie

Lunghezza giugulare Decorso glossofaring del plesso

12-15 cm, in fossa obliquo, in eo, vago, venoso

calibro da 9 giugulare basso, in ipoglosso carotideo

mm in tratto dell’osso avanti. IN FASCIO interno

iniziale a 12 temporale Posteriorment VASCOLONER CON

mm in tratto , sotto e a estremità VOSO DEL SBOCCO

terminale. parete sternale di COLLO: NEL TRATTO

Struttura di posteriore clavicola si Medialment

 CERVICALE:

tipo del cavo unisce a e: arteria drenano

recettivo. del succlavia per carotide territorio che

timpano. formare comune corrisponde a

tronco Posteromedi territorio di

brachiocefalic distribuzione

almente:

o. In dell’arteria

nervo vago

estremità carotide

Superiorme

inferiore ha esterna

nte:

dilatazione: Vena

muscolo

bulbo facciale

sternocleido

inferiore della comune:

mastoideo

vena origina a

Anteriormen

 280

giugulare. te: livello di

incrociata angolo

da muscolo della

omoioideo mandibola,

TRATTO da

INFERIORE: confluenza

Posteriorme di vene

 facciali

nte: anteriore e

margine posteriore,

mediale del passa

muscolo sotto a

scaleno platisma,

anteriore, sbocca in

arteria giugulare

succlavia interna a

livello

dell’osso

ioide, non

ha valvole.

Vena

facciale

anteriore

ha stesso

decorso di

arteria

facciale,

suoi rami

affluenti

sono le

vene

labiali, il

ramo

facciale

profondo,

vene

buccali,

vene

masseterin

e, vene

parotidee

anteriori,

vena

sottoment

ale, vena

palatina.

Vena

facciale

posteriore

drena

territorio di

arteria

temporale

superficial

e e parte

di quello di

281

arteria

mascellare

; origina

da

confluenza

di vene

temporali

superficial

e e media,

suoi rami

affluenti

sono le

vene

auricolari

anteriori,

le

parotidee

posteriori,

le articolari

della

mandibola,

la

stilomastoi

dea, la

trasversa

della

faccia, la

mascellare

interna.

Vena

 occipitale

Vena

 linguale:

origina a

livello di

margine

posteriore

del

muscolo

ioglosso,

da

confluenza

di diverse

vene della

lingua

(sottolingu

ale,

profonde

della

lingua,

dorsali

della

lingua,

satellite

del nervo

ipoglosso).

282

Vene

tiroidea

superiore,

facciale

comune e

linguale

possono

confluire in

tronco

tirolinguof

acciale che

termina in

giugulare

interna

Vena

 faringea:

emissaria

del plesso

venoso

faringeo,

su

superficie

esterna

della

faringe,

riceve

vene

meningee,

plesso

venoso

pterigoide

o, vena

laringea

superiore.

Termina in

giugulare

interna o

in facciale

comune o

in linguale

o in

tiroidea

superiore

Vena

 tiroidea

superiore:

da porzioni

superiori di

lobi laterali

della

tiroide,

termina in

giugulare

interna o

nella

facciale

283

comune,

suoi rami

affluenti

sono la

laringea

superiore,

la

cricotiroide

a, la

sternocleid

omastoide

a

Vena

 tiroidea

media:

drena parti

inferiori di

lobi

laterali,

incrocia

anteriorme

nte la

carotide

comune,

termina in

giugulare

interna

RADICI:

Seni

 venosi

della dura

madre

(seno

sagittale

superiore,

seno

sagittale

inferiore,

seno retto,

seno

trasverso,

seno

occipitale,

confluente

dei seni,

seno

cavernoso,

seno

sfenoparie

tale, seno

petroso

superiore,

seno

petroso

inferiore,

plesso 284

basilare) e

vene che

vi

sboccano,

ovvero:

Vene

 diploiche:

nella

diploe

delle ossa

craniche,

nei canali

diploici o

di Brechet,

formano

rete a

maglie

irregolari,

pareti

molto

sottili, da

endotelio

con sottile

strato

fibroelastic

o,

sboccano

in seni

della dura

madre, in

vene

meningee,

in vene

pericranich

e. Vena

diploica

frontale,

vena

diploica

temporale

anteriore,

vena

diploica

temporale

posteriore,

vena

diploica

occipitale

Vene della

 dura

madre: in

falce

cerebrale e

in tentorio

del

cervelletto

285

, si aprono

in seni

della dura

madre

Vene

 dell’organo

della vista:

drenano

sangue

refluo da

bulbo

oculare e

da organi

in cavità

orbitaria.

Vena

oftalmica

superiore,

vena

oftalmica

inferiore,

vena

centrale

della

retina.

Vene

 dell’organo

dell’udito:

vena

dell’acque

dotto del

vestibolo,

vene

uditive

interne

Vene

 dell’encefa

lo: vene

cerebrali

(superficial

i e

profonde,

parete

sottile, non

hanno

valvole, le

superficiali

da venule

che

drenano la

corteccia

degli

emisferi e

la sostanza

bianca, su

superficie

286

delle

circonvoluz

ioni

cerebrali,

in pia

madre,

formano

tronchi che

vanno in

seni della

dura

madre

della volta,

ovvero le

vene

cerebrali

superiori e

in seni

della dura

madre

della base

del cranio

ovvero in

vene

cerebrali

inferiori.

Vene

cerebrali

inferiori:

vena

dell’insula,

vena

cerebrale

media

superficial

e, vena

grande

anastomoti

ca, vena

piccola

anastomoti

ca. Vene

cerebrali

profonde:

drenano

sangue

venoso da

nuclei

della base,

da pareti

dei

ventricoli

cerebrali e

da parte

centrale

degli 287

emisferi al

seno retto,

sono le

due vene

cerebrali

interne,

destra e

sinistra, la

grande

vena

cerebrale o

di Galeno

che riceve

la vena del

corno

d’Ammone

, le vene

quadrigem

elle, la

vena del

corpo

calloso, la

vena

basilare),

vene

cerebellari

(vena

cerebellare

superiore

mediana,

vena

cerebellare

inferiore

mediana,

vene

cerebellari

laterali,

anteriori,

posteriori),

vene del

ponte (rete

venosa

su \\\\\\\\\\\

superficie

anteriore

del ponte,

connessa

caudalmen

te con

vene del

midollo

allungato,

cranialmen

te con

vene

basilari e

288

lateralmen

te con

vene

cerebellari

laterali

anteriori),

vene del

midollo

allungato

(anastomiz

zate con

vene del

midollo

spinale e

con vene

del ponte

e con vene

del

cervelletto

)

Vena Calibro A livello Termina a Analoghi a RAMI

ascellare medio di 10 del livello di 1^ quelli AFFLUENTI:

mm, parete margine costa dove dell’arteria Vena

spessa, con inferiore diventa vena ascellare toracica

strutture del grande succlavia. suprema

muscolari ad pettorale, Decorre nel Vene

andamento per cavo toracoacro

circolare e confluenz dell’ascella, miali

longitudinale a di due prima Vena

, provvista di vene medialmente toracica

valvole. brachiali a arteria, poi laterale

Riceve ventralmente Vena

sangue a essa. sottoscapo

refluo da lare

arto Vena

superiore, è circonfless

vena a anteriore

distrettuale dell’omero

di raccolta Vena

del circolo circonfless

venoso a

dell’arto posteriore

superiore. dell’omero

Drena parte Vena

della regione cefalica

della spalla e RADICI: Vene

del torace. dell’arto

Fa parte del superiore:

circolo presentano

anastomotic valvole:

o tra sistema VENE

della vena SUPERFICIA

cava LI O

superiore e CUTANEE:

della vena decorrono in

cava sottocutaneo

289

inferiore a contatto

grazie a con fascia

vena superficiale,

toracica non sono

laterale che satelliti di

riceve vene arterie, hanno

costoascellar abbondante

i muscolatura,

anastomizza hanno

te con valvole,

l’epigastrica numerose

superficiale anastomosi

tra loro e con

vene

profonde.

Raccolgono

sangue dalle

vene

profonde,

sboccano in

vene

profonde alla

radice

dell’arto

superiore

Vena

 cefalica:

da rete

venosa

dorsale

della mano

dal lato

radiale,

risale su

faccia

volare di

avambracc

io,

sottocutan

ea, nella

piega del

gomito

emette la

vena

mediana

del gomito.

Risale

lungo

solco

bicipitale

laterale del

braccio e

nel solco

deltoideop

ettorale,

sotto la 290

clavicola

attraversa

la fascia e

sbocca

nella vena

ascellare.

Riceve

rami

venosi

cutanei da

faccia

volare e

dorsale

dell’avamb

raccio, da

parti

laterali di

braccio e

spalla,

vena

toracoacro

miale,

vena

cefalica

accessoria

Vena

 basilica:

da rete

venosa

dorsale

della mano

dal lato

ulnare, su

faccia

dorsale

dell’avamb

raccio da

lato

ulnare, su

faccia

volare a

terzo

prossimale

dell’avamb

raccio. A

livello di

piega del

gomito

riceve la

vena

mediana

del gomito.

Decorre in

solco

bicipitale

mediale

291

del

braccio,

superficial

e fino a

terzo

medio,

perfora

fascia

brachiale e

si getta in

vena

brachiale

media.

Riceve

rami

venosi

cutanei da

faccia

volare e

dorsale di

avambracc

io e da

faccia

mediale

del

braccio.

Anastomos

i con vena

cefalica e

con vene

brachiali

Vena

 mediana

del gomito

Vena

 mediana

dell’avamb

raccio: da

rete

venosa

palmare

superficial

e lungo

faccia

volare

dell’avamb

raccio, si

getta in

vena

basilica o

in vena

mediana

del

gomito, o

si biforca

in vena 292

mediana

cefalica e

vena

mediana

basilica.

VENE

PROFONDE:

parallele a

corrispondent

i arterie, due

per arteria,

raccolgono

sangue refluo

da territori

profondi

dell’arto

superiore,

anastomosi

con vene

superficiali,

provviste di

valvole

Vene

 profonde

della

mano:

vene

palmari

digitali

comuni

affluiscono

nell’arcata

venosa

palmare

superficial

e, vene

palmari

metacarpic

he

nell’arcata

venosa

palmare

profonda.

Drenano

nelle due

vene ulnari

e nelle due

vene

radiali

Vene

 profonde

dell’avamb

raccio: due

vene

ulnari, due

vene 293

radiali più

piccole,

satelliti di

arterie, a

gomito si

uniscono

per dare

vene

brachiali.

Vene ulnari

ricevono

vene

interossee

anteriore e

posteriore.

Vene

 profonde

del

braccio:

due vene

brachiali,

satelliti

dell’arteria

omonima,

a margine

inferiore

del grande

pettorale

confluiscon

o in vena

ascellare.

Vena

brachiale

mediale

riceve

vena

basilica.

Vena Porta in atrio Da unione Sale a destra PORZIONE RAMI

cava destro di due di colonna ADDOMINALE AFFLUENTI:

inferiore sangue da vene vertebrale, : PARIETALI:

regioni iliache incrocia Anteriormen Vene

 

sottodiafram comuni, a arteria renale te: a origine lombari: 4-

matiche. Suo livello di destra, in le sta 5 per lato,

territorio L5, a avanti verso davanti corrispond

corrisponde destra di destra, l’arteria ono a vene

a territorio di linea raggiunge iliaca intercostali

distribuzione mediana, fegato, dove comune ,

di aorta posterior è in profonda destra, raccolgono

addominale, mente a fossa su salendo è sangue da

ma sistema porzione regione coperta da muscoli

della vena prossimal posteriore del peritoneo larghi

porta e di fegato. parietale dell’addom

interrompe arteria Superiorment posteriore e, da

simmetria iliaca e a fegato fino a muscoli di

dei due vasi comune attraversa porzione docce

a livello destra. porzione orizzontale vertebrali,

294

addominale. tendinea del del da

Vena porta diaframma tra duodeno, vertebre,

raggiunge sua parte incrociata da midollo

fegato, a mediana e da radice spinale, da

essa giunge sua parte del plessi

sangue destra, in mesentere e venosi

refluo da torace dall’arteria vertebrali

organi attraversa genitale interni. Si

addominali sacco destra. formano in

di apparato pericardico, Superiorme corrispond

digerente, piega nte dietro enza di

da milza, medialmente porzione forami

sangue e orizzontale interverteb

venoso anteriormente del rali della

refluo , si apre in duodeno, la colonna

attraversa parte inferiore testa del lombare,

sinusoidi e posteriore pancreas, il trasversal

epatici e dell’atrio bulbo mente

giunge destro del duodenale, verso

tramite vene cuore tramite sopra a avanti a

epatiche in valvola della duodeno è vena cava

vena cava vena cava coperta da inferiore

inferiore. è inferiore o peritoneo sboccando

la più grossa valvola di parietale in sua

vena del Eustachio. posteriore parete

corpo, vaso costituendo posteriore.

impari in margine Unite da

cavità posteriore anastomos

addominale del forame i

per la epiploico. longitudina

maggior Sopra li che

parte, per anteriormen formano

breve tratto te ha vena

in cavità fegato, in lombare

toracica. fossa della ascendent

Lunghezza di vena cava e che dà

22 cm (18 in Posteriorme origine a

tratto vena

nte:

addominale), azigos a

appoggia a

calibro 30 destra e a

destra di

mm. Vena di vena

corpi di

tipo emiazigos

ultime tre

propulsivo, a sinistra

vertebre

in tratto Vene

lombari con

toracico dischi e freniche

componente legamento inferiori:

muscolare è longitudinal due da

ridotta, in e anteriore. rete

prossimità di Margine venosa del

suo sbocco mediale del versante

fascetti di grande inferiore

miocardio psoas del

atriale si destro, diaframma

estendono in tronco , formano

avventizia simpatico tronco

del vaso. destro, 3^ e unico che

295

Non ha 4^ arteria sfocia

valvole lombare nella vena

tranne che destra, cava

in suo arterie inferiore.

sbocco. renale, VISCERALI:

surrenale Vene

media, renali:

frenica origine a

inferiore di livello di ilo

destra che renale per

la separano confluenza

da pilastro di 4-6 rami

destro del da

diaframma parenchim

Lateralment

 a, decorso

e: porzione obliquo

discendente verso

del l’alto,

duodeno, medialmen

margine te, davanti

mediale del a arteria

rene destro, renale,

ghiandola sfociano in

surrenale parte

destra, lobo laterale

destro del della vena

fegato cava

Medialment inferiore a

 livello di

e: aorta fino L2. La

a cavità sinistra è 3

toracica, poi volte più

pilastro lunga della

destro del destra, la

diaframma sinistra

e lobo può essere

caudato del duplice,

fegato una passa

PORZIONE dietro e

TORACICA: in l’altra

parte fuori e in davanti a

parte dentro il aorta

sacco addominal

pericardico e. La

PORZIONE sinistra

EXTRAPERICA riceve la

RDICA: vena

Lateralment

 genitale

e: polmone sinistra e

e pleura di la

destra, surrenale

nervo sinistra. La

frenico destra

destro dietro

PORZIONE porzione

INTRAPERICA discendent

RDICA: 296

Ricoperta da e del

 duodeno,

piega di non riceve

riflessione affluenti.

del Vene

pericardio

da surrenali:

diaframma una per

su faccia ogni lato,

diaframmati da ilo di

ca del cuore ogni

ghiandola

surrenale,

destra è

breve e

giunge in

cava

inferiore,

di sinistra

va dietro

corpo del

pancreas e

si apre in

vena

renale

sinistra

Vene

 gonadiche

o

spermatich

e interne:

drenano

sangue da

gonadi,

diverse nei

due sessi,

testicolari

nel

maschio e

ovariche

nella

femmina.

Vene

testicolari:

da radici

che

escono da

margine

posteriore

del

testicolo e

da testa

dell’epididi

mo, danno

origine a

plesso

venoso 297

pampinifor

me,

component

e

principale

del

funicolo

spermatico

, anteriore

a condotto

deferente

e a arteria

spermatica

interna, a

destra

giungono

in vena

cava

inferiore, a

sinistra in

vena

renale.

Vene

ovariche:

da plesso

venoso nel

legamento

largo, in

rapporto

con ilo

ovarico e

tuba

uterina,

formazione

di plesso

venoso

pampinifor

me attorno

a arteria

ovarica,

decorrono

in

legamento

sospensor

e

dell’ovaio

con

direzione

ascendent

e, a destra

sboccano

in vena

cava

inferiore e

a sinistra

nella vena

298

renale.

Vene

 epatiche:

tipo

propulsivo,

hanno

valvole,

drenano

sangue

refluo da

parenchim

a epatico,

originano

da vene

centrolobul

ari che si

uniscono a

formare le

sottolobula

ri che

confluiscon

o a

formare le

epatiche.

Emergono

da fegato

in fossa

della vena

cava. Vene

epatiche

maggiori

sono

l’epatica di

destra,

l’epatica

media,

l’epatica di

sinistra,

sono in

diretto

contatto

con

parenchim

a epatico,

decorso

ventrodors

ale,

anteriorme

nte a

divisioni

maggiori

della

triade

portale.

Tronco di

Rex è 299

tronco

comune

formato da

vena

epatica

media e

vena

epatica di

sinistra.

Vene

epatiche

minori

sono 10-

15, in

porzioni

inferiori di

fossa della

vena cava,

drenano

territori

epatici

adiacenti a

lobi destro

e caudato.

RADICI:

Vena iliaca

 comune

destra

Vena iliaca

 comune

sinistra

Vena Conduce a Tronco si Tronco va Medialment RAMI

porta fegato forma obliquamente AFFLUENTI:

e: aorta

sangue da dietro verso l’alto, Vena

Posteriorme

porzione testa del dietro gastrica

nte: vena

sottodiafram pancreas, porzione sinistra o

cava

matica del a livello di superiore del vena

inferiore

tubo L1-L2, a duodeno, coronaria

Lateralment

digerente, sinistra e coledoco, dello

e: condotto

da milza, da davanti a arteria stomaco:

coledoco

pancreas, da vena cava gastroduoden da

Anteriormen

cistifellea, inferiore, ale. Risale confluenza

te: testa del

sangue per lungo di affluenti

pancreas,

raggiunge confluenz margine che

faccia

vena cava a di vena destro del drenano

posteriore di

inferiore mesenteri piccolo facce

prima

dopo aver ca omento, gastriche

porzione del

attraversato superiore davanti a foro anteriore e

duodeno,

il fegato. A e da epiploico, posteriore,

penetra in

sue tronco dietro a lungo

legamento

estremità ha formato coledoco e a piccola

epatoduode

due sistemi da vena arteria curvatura

nale che

capillari, mesenteri epatica, da destra

percorre

all’origine ca circondata da verso

lungo suo

sue radici, inferiore e nervi del sinistra

margine

terminale in vena plesso fino a

destro, 300

lobuli di lienale epatico, da formando cardias

fegato. linfatici e contorno dove

Tronco ha linfonodi. Va a anteriore riceve

lunghezza 8 estremità del forame vene

cm, calibro destra dell’ilo epiploico esofagee

16-18 mm. del fegato, si inferiori,

divide a T termina in

dando origine tratto

a rami iniziale

terminali della vena

destro e porta, su

sinistro. Ramo margine

destro riceve superiore

vena cistica e di prima

penetra nel porzione

fegato in cui duodenale

si divide in Vena

branca gastrica

paramediana destra o

e branca vena

laterale, ramo pilorica:

di sinistra più lungo

lungo e di piccola

calibro curvatura,

minore, si in

piega verso corrispond

margine enza del

inferiore, piloro, da

termina nel sinistra a

recesso di Rex destra,

collegato con drena

legamento sangue da

rotondo. stomaco e

Ramo sinistro da piloro.

riceve vene In origine

paraombelical comunica

i e collegato con vena

con vena gastrica

cava inferiore sinistra,

tramite riceve

legamento vena

venoso. prepilorica

Vene

 cistiche:

drenano

sangue

venoso da

pareti

della

colecisti,

sangue da

superficie

superiore

della

colecisti

penetra

301

attraverso

fossa

cistica nel

parenchim

a epatico e

sfocia a

livello di

vene

epatiche,

altre vene

cistiche

con rami

venosi che

drenano

dotti biliari

e porzione

iniziale di

coledoco e

penetrano

in

parenchim

a epatico

drenate da

vene

epatiche.

Vena

 ombelicale

: in età

prenatale

è affluente

del ramo

di sinistra

della vena

porta,

trasporta

sangue

arterioso

da

placenta,

da

confluenza

di rami da

reti

capillari

dei villi

coriali su

faccia

libera della

placenta,

decorre

lungo

cordone

con arterie

omonime,

penetra in

cavità 302

addominal

e nel feto

a livello di

anello

ombelicale

. Si separa

da arterie

ombelicali,

giunge a

faccia

inferiore

del fegato,

termina

nel ramo

di sinistra

della vena

porta.

Condotto

venoso di

Aranzio

origina da

ramo di

sinistra

della vena

porta in

corrispond

enza di

sbocco di

vena

ombelicale

, per

sfociare in

vena

epatica di

sinistra,

rappresent

ando la

continuazi

one della

vena

ombelicale

. È vena di

tipo

propulsivo,

trasporta

sangue

ossigenato

e ricco di

materiali

nutritizi in

vena cava

inferiore,

da

placenta.

RADICI:

Vena

 303

mesenteric

a superiore

Vena

 mesenteric

a inferiore

Vena

 lienale

Vena Raccoglie Da radici Sale Sinistra: RAMI

mesente sangue che formando AFFLUENTI:

arteria

rica refluo da drenano curvatura con Vene

mesenterica

superior intestino porzione concavità a superiore digiunali

e tenue e da terminale destra, nel Posteriorme Vene ileali

 

metà destra dell’ileo, il mesentere. Si nte: uretere Vene

di intestino cieco e unisce a destro, vena ileocoliche

crasso. l’appendic lienale e a cava Vena

Territorio di e, in fossa mesenterica inferiore, colica

drenaggio iliaca inferiore per porzione destra

corrisponde destra formare vena orizzontale Vena

a territorio di porta dietro a del colica

distribuzione testa del duodeno, media

di arteria pancreas processo Vena

mesenterica uncinato del pancreatic

superiore. pancreas oduodenal

e

Vene

 pancreatic

he

Vene

 duodenali

Vena

 gastroepipl

oica destra

Vena Calibro Nasce Decorso Anteriormen RAMI

mesente minore della come ascendente, AFFLUENTI:

te:

rica superiore, vena incrocia vasi Vena

peritoneo

inferiore raccoglie emorroida iliaci comuni parietale colica

sangue ria di sinistra, Destra: sinistra: da

refluo da superiore continua colon

arteria

metà sinistra da plesso medialmente discendent

mesenterica

dell’intestino emorroida a uretere di e

superiore

crasso. rio tramite sinistra. Passa Vene

cui attorno o sigmoidee:

comunica posteriorment da sigma

con vene e a flessura

rettali duodeno-

media e digiunale, si

inferiore incurva,

posteriorment

e a pancreas,

si congiunge

con lienale.

Vena Calibro Da ilo Percorre RAMI

lienale notevole, della milza legamento AFFLUENTI:

raccoglie per posteriore Vena

sangue confluenz della milza, gastroepipl

304

refluo da a di 5-6 verso destra oica

milza, da rami su margine sinistra

pancreas, da lienali in superiore 5-6 vene

stomaco, da cui si della coda del pancreatic

grande gettano pancreas, he

omento vene dietro corpo Vene

gastriche del pancreas. duodenali

brevi Incrocia Vena

anteriormente gastrica

rene di posteriore

sinistra,

separata da

tronco

simpatico di

sinistra e da

pilastro del

diaframma.

Separata da

aorta

addominale

da vena

renale sinistra

e arteria

mesenterica

superiore.

Termina

unendosi con

vena

mesenterica

superiore per

formare

tronco della

vena porta.

Vena Drena Da Decorso Arteria Non ha

iliaca sangue da confluenz ascendente affluenti,

omonima di

comune arti inferiori, a di vena obliquo, talvolta vena

destra,

destra da pelvi, da iliaca davanti a ileolombare

prima

genitali esterna e sacro e a L5, destra e

stando

esterni, da vena iliaca si unisce alla sacrale

dietro e poi

parete interna o sinistra a laterale

dietro e

addominale. vena formare vena destra.

lateralment

Calibro ipogastric cava inferiore. RADICI:

e

medio di 16 a davanti Decorso quasi Vena iliaca

Posteriorme

mm, non ha a verticale. esterna

nte: nervo

valvole. Più articolazio destra

otturatore

corta di ne Vena iliaca

sinistra, sacroiliaca interna

lunghezza 5 . destra

cm.

Vena Drena Da Decorso Arteria RAMI

iliaca sangue da confluenz ascendente AFFLUENTI:

omonima di

comune arti inferiori, a di vena obliquo, Vena

sinistra,

sinistra da pelvi, da iliaca davanti a posteriorme sacrale

genitali esterna e sacro e a L5, nte e mediana

esterni, da vena iliaca si unisce alla medialment Vena

parete interna o destra a e a essa ileolombar

305

addominale. vena formare vena Anteriormen e sinistra:

Calibro ipogastric cava inferiore. talvolta

te in tratto

medio di 16 a davanti decorso più Vena

terminale:

mm, non ha a obliquo di arteria iliaca sacrale

valvole. Più articolazio quella di comune di laterale

lunga di ne destra destra sinistra:

destra sacroiliaca Incrociata talvolta

 RADICI:

davanti da Vena iliaca

radice di

mesocolon esterna

sigmoideo e sinistra

da vasi Vena iliaca

rettali interna

superiori sinistra

Vena Territorio di A livello di Ascende Posteriorme RAMI

iliaca drenaggio contorno anteriormente AFFLUENTI:

nte: plesso

interna o pelvi e suoi superiore , lungo RAMI

sacrale

vena organi, del grande articolazione VISCERALI:

Posteriorme

ipogastri genitali foro sacroiliaca, a dai visceri

nte e

ca esterni e ischiatico estremità pelvici, hanno

medialment

parte superiore di come

e: arteria

dell’arto articolazione tributari

iliaca

inferiore sacroiliaca si plessi venosi

interna

unisce a vena privi di

iliaca esterna valvole che

circondano

organi pelvici

Vena

 pudenda:

drena

porzione

esterna del

plesso

pudendo e

del plesso

rettale.

Pudenda

interna

origina

inferiorme

nte a

sinfisi

pubica da

ramo di

vena

dorsale

profonda

del pene o

del

clitoride e

da plesso

venoso

pudendo,

satellite

dell’arteria

omonima.

306

Penetra

nel bacino

continuand

o

nell’iliaca

interna.

Riceve

vene

profonde

del pene o

del

clitoride, le

vene

uretrali, le

vene del

bulbo

dell’uretra

o dei bulbi

del

vestibolo,

le vene

scrotali

posteriori

o labiali

posteriori,

le vene

rettali

inferiori,

drenando

porzione

esterna del

plesso

rettale

Vena

 rettale

media:

drena

plesso

rettale

medio.

Riceve

tributarie

da vescica,

da

prostata,

da

vescichett

e seminali

nel

maschio,

da vagina

nella

femmina.

Vene

 vescicali:

raccolgono

307

sangue da

plesso

vescicopro

statico o

vescicovag

inale

Vene

 uterine:

due, drena

plesso

uterovagin

ale nella

donna

Vena

 vaginale:

drena

plesso

uterovagin

ale nella

donna

RAMI

PARIETALI:

dalle pareti

della pelvi

Vena

 otturatoria

: drena

regione

mediale

della

coscia

attraverso

ramo

anteriore

che drena

genitali

esterni e

posteriore

che drena

muscolo

quadrato

del

femore,

muscoli

adduttori,

articolazio

ne

dell’anca.

Entra nella

pelvi da

foro

otturato

insieme a

arteria

otturatoria

. Connessa

308

con vena

circonfless

a mediale

del femore

Vena

 glutea

superiore:

drena

sangue da

regione

glutea

attraverso

rami

superficial

e e

profondo

Vena

 glutea

inferiore:

drena

regione

posterosup

eriore della

coscia e la

natica, si

anastomiz

za con

circonfless

a mediale

del femore

e

perforante

superiore,

entra nella

pelvi

Vena

 sacrale

laterale:

lungo i

margini del

sacro

ricevendo

vene

interverteb

rali, le due

sacrali

laterali

formano il

plesso

venoso

sacrale

anteriore

Vena

 ileolombar

e: drena

muscoli

309

del dorso,

muscolo

psoas,

iliaco e

ultime due

vene

interverteb

rali della

regione

lombare.

Origina da

rami iliaco

e lombare

Vena Drena Continuazi Attraversa A destra RAMI

iliaca sangue one di lacuna dei AFFLUENTI:

medialment

esterna refluo da vena vasi, entra Vena

e a arteria

arto inferiore femorale, nella pelvi, iliaca epigastrica

e da parete inizia sale con esterna e inferiore:

addominale. sotto a direzione poi drena

Ha una o legamento posteriore e posteriorme muscoli

due valvole, inguinale. mediale sotto nte a questa obliquo

calibro a peritoneo A sinistra esterno,

medio 13 lungo retto

medialment

mm. margine dell’addom

e a arteria

mediale del e, tessuto

omonima

muscolo sottoperito

In tratto

psoas, si neale cute

prossimale

unisce a iliaca all’altezza

incrociata

interna dell’ombeli

medialment

formando co.

e da arteria

l’iliaca Decorso

iliaca

comune a discendent

interna, da

livello di e e

uretere,

estremo laterale su

nella

superiore di faccia

femmina da

articolazione posteriore

vasi ovarici

sacroiliaca. del retto

In tratto

 dell’addom

distale e termina

incrociata in vena

medialment iliaca

e da dotto esterna.

deferente Comunica

nel maschio, con

da epigastrica

legamento superiore,

rotondo affluente

dell’utero di toracica

nella interna e

femmina, con

coperta da paraombel

peritoneo icali

Posteriorme

 Vena

nte: grande circonfless

psoas a iliaca

profonda:

310

due,

accompag

nano

arteria

omonima,

incrocia

arteria

iliaca

esterna

prima di

sfociare in

vena iliaca

esterna.

RADICI:

Vena

 femorale

Vena Ha 4-5 Continuazi Termina dietro RAMI

femorale valvole, tra one della a legamento AFFLUENTI:

cui quelle a vena inguinale DELLA

livello di poplitea, dove continua REGIONE

sbocco di origina a in iliaca GENITALE:

vena livello di esterna. Vene

femorale terminazio Segue pudende

profonda e a ne del decorso di esterne:

livello canale arteria drenano

dell’anello degli femorale, a da regione

femorale. In adduttori. cui è unita da pubica e

età adulta stessa da scroto o

parete di guaina, da grandi

tipo all’origine è labbra,

propulsivo. dietro e drenano

Principale lateralmente nella vena

vena a arteria, poi femorale o

dell’arto medialmente nella

inferiore, da triangolo grande

raccoglie di Scarpa. safena

tutto sangue Vena

di circolo dorsale

venoso sottocutan

superficiale ea del

e quello del pene o del

circolo clitoride:

venoso drena

profondo del sangue del

piede, della pene o del

gamba e di clitoride,

gran parte può essere

della coscia. duplice,

soprafasci

ale,

confluisce

in vena

femorale o

in grande

safena,

nella 311

donna è

più piccola

DELLA

PARETE

ADDOMINAL

E: decorso

analogo a

arterie

omonime.

Formano rete

venosa

cutanea della

parete

anterolaterale

del tronco

con vena

affluente

all’arco

venoso del

giugulo, rami

perforanti,

vene

toraciche

laterali, vene

pudende

esterne.

Quindi

anastomosi

tra vene cave

superiore e

inferiore e

con vena

porta grazie a

anastomosi

con vene

paraombelica

li Vena

 epigastrica

superficial

e: drena

metà

inferiore

della

parete

addominal

e

Vena

 circonfless

a iliaca

superficial

e: drena

dalla

natica e

dalla

parete 312

addominal

e

Vena

 toracoepig

astrica: si

anastomiz

za con

vena

toracica

laterale

RADICI:

VENE

SUPERFICIA

LI O

SOTTOCUTA

NEE

DELL’ARTO

INFERIORE:

formano rete

anastomotica

venosa nel

sottocutaneo.

In ordine

distoprossima

le: Vene

 cutanee

plantari:

vene

drenanti

da faccia

plantare

delle dita

sono le

digitali

plantari

che

confluiscon

o in arco

venoso

plantare

cutaneo a

radice

delle dita,

che

confluisce

in vene

marginali

laterale e

mediale

verso

dorso del

piede.

Vene

intercapito

lari fanno

313

connession

e con vene

dorsali.

Rete

venosa

plantare

cutanea

nel

sottocute

della

pianta del

piede,

drena

nell’arco

venoso

plantare

cutaneo.

Rete

comunica

con vene

profonde

della

pianta del

piede.

Numerose

valvole per

deflusso

sangue

verso

dorso del

piede

Vene

 cutanee

dorsali:

plesso

venoso

sottoungu

eale drena

nelle vene

digitali

dorsali

proprie

lungo

margini

delle dita

che si

uniscono a

formare le

vene

metatarsal

i dorsali o

digitali

comuni

che

confluiscon

o in arco

314

venoso

dorsale

cutaneo

del piede.

Rete

irregolare

di vene

superficiali

è rete

venosa

cutanea

dorsale del

piede, da

dorso del

piede va a

superficie

anteriore

della

gamba.

Vena

marginale

mediale e

vena

marginale

laterale

lungo lati

del piede,

la mediale

continua in

grande

safena, la

laterale in

piccola

safena.

vene

superficiali

del dorso

del piede

drenano

anche

circolo

venoso

profondo

del piede

grazie a

rami

perforanti.

Grande

 safena:

connession

i

anastomoti

che con

circolo

venoso

profondo.

315

Continuazi

one di

vena

marginale

mediale

del piede

2-3 cm

avanti al

malleolo

mediale,

sale lungo

faccia

mediale

della

gamba,

nella

coscia

segue

corso del

muscolo

sartorio

fino a

fossa ovale

del

triangolo

femorale

dove si

approfond

a e

confluisce

in vena

femorale.

È

sottocutan

ea

appoggiat

a a fascia

della

gamba e

poi a

fascia lata,

diametro

0,5 cm,

pareti

spesse

ricche di

fibre

muscolari,

con molte

valvole,

vena di

tipo

propulsivo.

Affiancata

da vasi

linfatici 316

superficiali

, da nervo

safeno, da

rami del

nervo

cutaneo

femorale.

Drena

sangue

venoso da

rete

dorsale

cutanea

del piede e

da parte

mediale di

rete

plantare

cutanea.

Riceve

vene

nutritizie

della tibia

e vene

della

coscia.

Spesso

vena

safena

accessoria

che

confluisce

poi in

grande

safena.

molte

anastomos

i con

piccola

safena

Piccola

 safena:

nella

regione

posteriore

della

gamba, da

caviglia a

poplite.

Sottocutan

ea solo nel

primo

tratto, più

in alto è

subfasciale

. Diametro

317

4 mm,

parete

spessa

ricca di

fibrocellule

muscolari,

12 valvole,

vena di

tipo

propulsivo.

Continuazi

one della

vena

marginale

laterale

del dorso

del piede,

origina

dietro a

malleolo

laterale,

risale

lungo

tendine

calcaneale

,

verticalme

nte in

solco tra

due

muscoli

gemelli,

perforando

fascia

della

gamba per

portarsi a

sottofascia

le. A livello

di poplite

confluisce

in vena

poplitea.

Drena

sangue da

rete

dorsale

cutanea e

da parte

laterale di

rete

plantare

cutanea

del piede e

da regione

posteriore

318

della

gamba.

Riceve

vena

femoropop

litea.

Decorso

con vasi

linfatici

superficiali

e nervo

cutaneo

mediale

della

gamba.

VENE

PROFONDE

DELL’ARTO

INFERIORE:

accanto a

arterie

omonime, in

numero

doppio. In

ordine

distoprossima

le: Vene a

 livello

della

pianta del

piede:

vene

digitali

plantari

drenano

da rete

venosa

della

superficie

plantare

delle dita.

Connessio

ni

anastomoti

che con

vene

digitali

dorsali.

Confluisco

no in 4

vene

metatarsal

i plantari e

sboccano

in arco 319

venoso

plantare

profondo il

cui sangue

refluo

drena in

due vene

plantari

laterali che

si uniscono

con due

vene

plantari

mediali a

dare le

tibiali

posteriori

Vene a

 livello del

dorso del

piede:

seguono

decorso di

arterie ma

sono

duplicate,

comincian

o come

vene

metatarsal

i dorsali da

cui

prendono

origine le

tibiali

anteriori

Vene tibiali

 posteriori:

due,

accompag

nano

arteria

tibiale

posteriore,

drenano

sangue da

vene

profonde

di regione

plantare

del piede e

da muscoli

di regione

posteriore

della

gamba.

320

Ricevono

sangue da

vene

peroniere

e dalle

superficiali

della

gamba

Vene tibiali

 anteriori:

due, da

vene

profonde

di regione

dorsale del

piede,

salgono

lungo

regione

anteriore

della

gamba

seguendo

decorso di

arteria

omonima.

Si portano

in regione

posteriore

della

gamba, si

uniscono a

tibiali

posteriori

per dare

origine

vena

poplitea

Vena

 poplitea:

da

confluenza

di vene

tibiali

anteriori e

posteriori.

Tipo

propulsivo,

con 3-4

valvole. Da

arcata

tendinea

del

muscolo

soleo a

origine del

321

canale

degli

adduttori

dove

diventa

vena

femorale,

contenuta

in guaina

di arteria

femorale.

Nervo

tibiale le è

dietro e

lateralmen

te. Riceve

piccola

safena,

vene

satelliti dei

rami

articolari e

muscolari

dell’arteria

poplitea,

rami

venosi dai

muscoli

gemelli.

Anastomos

i con vene

perforanti

inferiori.

Vena

 femorale

profonda:

molto

voluminos

a, con

valvole,

anteriorme

nte a

arteria

omonima

fino a

triangolo

femorale

dove

confluisce

in vena

femorale.

Drena

sangue

venoso da

regione

anteromed

322

iale della

coscia.

Riceve

vene

tributarie

che

corrispond

ono a rami

di arteria

omonima

(vene

perforanti,

circonfless

e mediale

e laterale

del

femore).

APPARATO CIRCOLATORIO LINFATICO

Sistema di drenaggio a via che trasporta fluidi dallo spazio interstiziale degli organi al

sistema vascolare sanguifero. Funzione: trasporto di sostanze particolate e proteine

dai tessuti interstiziali verso il torrente circolatorio. Condizione patologica dovuta a

insufficiente drenaggio linfatico tissutale è edema o linfedema. Alta permeabilità dei

323

capillari linfatici alle macromolecole, composizione linfa uguale a quella dei liquidi

interstiziali, ma minore della plasmatica. Trasporto di cellule immunocompetenti

(linfociti) verso stazioni linfonodali sul decorso dei vasi linfatici. Linfonodo filtra linfa

drenata da diversi distretti, favorisce presentazione antigenica e proliferazione dei

cloni linfocitari specifici. I vasi linfatici sono di due tipi:

Linfatici periferici: con alta capacità assorbente che rimuovono fluidi e proteine

 dall’interstizio, sono capillari linfatici. Originano in matrice extracellulare

dell’interstizio come corti dotti cilindrici a fondo cieco, si intersecano formando

rete linfatica superficialmente e profondamente negli organi.

Linfatici di conduzione: comprendono i vasi linfatici precollettori con valvole in

 cui confluiscono reti capillari e sfociano in collettori prelinfonodali ad attività

propulsiva che portano linfa a seno marginale dei linfonodi. Linfa dopo linfonodo

è in collettori postlinfonodali ad attività propulsiva che la portano a tronchi

linfatici e poi a dotti linfatici. Vasi collettori e tronchi linfatici non hanno capacità

assorbente, endotelio su membrana basale continua, hanno muscolatura liscia

con compito propulsivo.

5 tipi di vasi linfatici: capillari, precollettori, collettori pre e postlinfonodali, tronchi,

dotti. Dotti linfatici sono due:

Dotto toracico: da cisterna del chilo nell’addome, trasporta linfa drenata da

 regioni inferiori del corpo e da regione toracica sinistra, da arto superiore

sinistro, da parte sinistra del cuore, da metà sinistre di testa e collo. Sbocca in

giunzione giugulosucclavia di sinistra

Dotto linfatico destro: drena linfa da porzione destra del cuore, da arto superiore

 destro, da metà destre di testa e collo, da diaframma, da polmone destro e

sinistro. Sbocca in giunzione giugulosucclavia di destra.

Non contengono vasi sanguiferi e linfatici: cristallino, cornea, epidermide, cartilagine,

tonaca intima delle arterie di grosso calibro. Non contengono vasi linfatici ma hanno

condotti prelinfatici: sistema nervoso centrale, ossa e midollo osseo, parte materna

della placenta, endomisio dei muscoli.

Linfa circola in vasi linfatici, deriva da fluido interstiziale che è quello extravasato da

vasi sanguigni e non riassorbito. Filtrato plasmatico contiene: liquidi, proteine di

derivazione plasmatica. Si può arricchire durante suo tragitto di prodotti del

catabolismo cellulare, di ormoni e altre sostanze, si impoverisce di nutrienti. Ingresso

nel capillare linfatico di cellule, soprattutto linfociti e cellule presentanti antigeni come

le APC per funzione immunologica di linfonodo.

STRUTTURA DEI VASI LINFATICI E MARCATORI ENDOTELIALI: composizione di

matrice extracellulare determina proprietà meccaniche del tessuto, elasticità,

resistenza, idratazione, proteine fibrose strutturali o adesive determinano impalcatura

del tessuto, i glicosaminoglicani determinano il bilancio idrico. Glicosaminoglicani

principali sono: acido ialuronico, eparansolfato, condroitinsolfato, dermatansolfato,

cheratansolfato, eparina. Bassa resistenza in capillari linfatici, trasporto interstiziale

può essere fattore limitante in formazione della linfa.

Composizione capillari linfatici: endotelio continuo, membrana basale discontinua o

assente, privo di fibrocellule muscolari. Forma capillare è cilindrica, diametro 10-60

μm. Cellule endoteliali piatte, numerose invaginazioni e vescicole citoplasmatiche

verso superficie luminale e abluminale, unite a loro estremità con giunzioni serrate,

spesso non presenti per permettere apertura per assorbimento. Membrana basale

manca in molti capillari linfatici, superficie abluminale di cellule endoteliali in contatto

con matrice extracellulare dell’interstizio. Azione di pompa del capillare linfatico con

324

dilatazione temporanea, riduzione di pressione al suo interno e risucchio. Marcatori

specifici per capillari linfatici per loro riconoscimento all’interno di organi e tessuti.

Vasi linfatici di conduzione: cambiamenti da capillari a vasi di calibro crescente:

membrana basale continua, fibre muscolari lisce e componenti connettivali presenti.

Nei vasi di maggior calibro tre strati: endotelio su membrana basale, strati di

muscolatura liscia con fibre collagene e elastiche, strato esterno avventiziale di

fibroblasti e fibre connettivali. Vasi linfatici di conduzione sono:

Precollettori: esili e brevi, di raccordo tra sezione periferica assorbente

 (capillari linfatici) e vie di deflusso della linfa (collettori linfatici). Parete:

endotelio, esile strato esterno connettivale in cui elementi muscolari lisci con

andamento a spirale. Valvole rare non sufficienti, possibili reflussi. Confluiscono

a formare collettori linfatici.

Collettori pre e postlinfonodali: superficiali nei tegumenti, nel connettivo

 sottocutaneo e profondi rispetto a fascia comune, appartenenti a distretti

viscerali. Molte valvole a coppie, forma semilunare, favoriscono deflusso linfa in

senso centripeto. Decorso quasi rettilineo o più o meno flessuoso. Collettori

paralleli o convergenti, si anastomizzano tra loro, confluiscono in stazioni

linfonodali formando collettori afferenti o prelinfonodali, da linfonodi originano

collettori efferenti o postlinfonodali. I superficiali hanno decorso indipendente

dai vasi sanguiferi, i profondi sono satelliti dei vasi sanguiferi arteriosi e venosi.

Sono di tipo muscolare, elementi muscolari hanno andamento elicoidale, sono in

due strati: interno o intimale e esterno o avventiziale con decorso a direzione

opposta. Lungo avventizia esterna di vasi linfatici di maggior calibro decorrono

capillari sanguigni e fibre nervose amieliniche. Forte ancoraggio di collettori a

ambiente tissutale circostante grazie a fasci connettivali. Elementi elastici

scarsi, non ci sono membrane o strati elastici. A sbocco nel linfonodo avventizia

del collettore continua con connettivo della capsula del linfonodo, endotelio

continua con quello del seno sottocapsulare.

Tronchi

 Dotti linfatici

Propulsione della linfa: attraverso azione combinata di meccanismi attivi e passivi.

Sistema linfatico a bassa pressione, linfa scorre lentamente. Presenza di valvole per

impedire reflusso della linfa. Meccanismi:

Compressione esterna dei vasi linfatici grazie a contrazione muscolare.

 Compressione esterna di vasi linfatici per pulsazione arteriosa di vasi che

 accompagnano i linfatici.

Attività contrattile spontanea dei linfatici con muscolatura nella loro parete, di

 tipo peristaltico.

Variazioni di pressione interstiziale.

 Movimenti respiratori.

Transito della linfa nel linfonodo: può comportare variazioni su composizione della

linfa per cellularità e concentrazione proteica. Linfonodo può essere camera di

scambio di liquidi tra sangue e linfa. Linfa in collettore postlinfonodale ha maggiore

concentrazione proteica di quella in collettore prelinfonodale.

CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA DEI VASI LINFATICI E DEI LINFONODI:

Drenaggio linfatico della testa e del collo: elevato numero di linfocentri,

 circa 300 linfonodi sugli 800 corporei. Collo: triangolo posteriore (tra muscolo

sternocleidomastoideo anteriormente e muscolo trapezio posteriormente)

divisibile in triangolo occipitale e sopraclaveare da ventre inferiore del muscolo

325

omoioideo, triangolo anteriore (tra muscolo sternocleidomastoideo

posteriormente e corpo della mandibola cranialmente) divisibile in triangolo

sottomentoniero e triangolo sottomandibolare (sopraioidei), triangolo carotideo

che contiene numerosi linfonodi e triangolo muscolare (sottoioidei). Linfonodi

cervicocefalici sia su piani superficiali che profondi collegati da complesso

sistema di vasi linfatici, linfa confluisce in tronchi linfatici giugulari sinistro e

destro, il destro forma spesso il dotto linfatico destro, il sinistro confluisce nel

dotto toracico. Linfonodi cervicali distinti in catene che comprendono 10 gruppi:

catena orizzontale superiore (gruppo sottomentoniero, sottomandibolare,

parotideo, mastoideo, occipitale), catena verticale (gruppo dei linfonodi

cervicali superficiali anteriori o della vena giugulare anteriore, dei linfonodi

cervicali superficiali o della vena giugulare esterna, dei linfonodi cervicali

profondi o della vena giugulare interna divisi in gruppo anteriore e posteriore,

dei linfonodi del triangolo posteriore o del nervo accessorio spinale divisibili in

linfonodi del gruppo inferiore e del gruppo superiore), catena orizzontale

inferiore sopraclaveare (gruppo dei linfonodi dell’arteria cervicale trasversa o

catena cervicale trasversa). Altri gruppi linfonodali cervicocefalici sono:

linfonodi viscerali anteriori, linfonodi retrofaringei, linfonodi linguali, linfonodi

antetragici, linfonodi facciali superficiali. Superficie cutanea del cranio può

essere divisa in una zona anteriore che afferisce a linfonodi parotidei, media

che afferisce a linfonodi mastoidei e cervicali, posteriore che afferisce a

linfonodi occipitali e cervicali profondi, del drenaggio linfatico.

Drenaggio linfatico dell’arto superiore e della parete toracica: quello

 dell’arto superiore fa capo ai linfonodi ascellari, che drenano anche il 75% della

linfa della mammella e una zona superficiale omolaterale del tronco.

Linfocentro ascellare nel cavo dell’ascella, a cui giungono collettori linfatici

dell’arto superiore, di parte della parete del torace e di porzione alta, costale

della parete addominale dello stesso lato. In tessuto adiposo del cavo ascellare

sono distribuiti 20-30 linfonodi divisibili 5 raggruppamenti che convergono in

apice di piramide ascellare. Da gruppo apicale hanno origine i tronchi linfatici

succlavi. Linfonodi nell’arto superiore sono, in cavo ascellare, lungo decorso di

collettori che vanno dalla mano, dall’avambraccio, dal braccio, a linfonodi

ascellari. Sono in sede superficiale i linfonodi della palma della mano, gli

epitrocleari, in sede profonda i linfonodi radiali, interossei anteriore e

posteriore, cubitali, brachiali, satelliti dei vasi profondi. Collettori linfatici

superficiali dell’arto superiore da reti linfatiche della cute, decorrono nel

sottocutaneo. Collettori linfatici profondi dell’arto superiore originano dalle

ossa, dalle articolazioni, dai muscoli, dalle aponeurosi, sono satelliti di arterie e

vene profonde, confluiscono nei collettori brachiali. Drenaggio linfatico di parete

toracica distinto in superficiale e profondo. Il superficiale è tributario dei

linfonodi ascellari, il profondo è tributario dei linfonodi sternali o toracici interni,

dei linfonodi intercostali, dei linfonodi diaframmatici. Drenaggio linfatico della

mammella: importante per diffusione metastatica di carcinoma mammario.

Drenaggio linfatico dell’arto inferiore: transita attraverso stazioni

 linfonodali intermedie, raggiunge catene linfonodali iliache esterne e comuni e

aortiche laterali, di queste fanno parte linfonodi isolati su decorso dei vasi

profondi della gamba, linfonodi del cavo popliteo, linfonodi inguinali. Linfatici

sono superficiali e profondi, i superficiali si raggruppano in collettori mediali

satelliti di grande safena, collettori laterali, collettori glutei superficiali. 326

Drenaggio linfatico dei visceri toracici: linfa drenata da gruppi linfonodali

 prima di essere convogliata nel dotto toracico o nel dotto linfatico destro. 14

gruppi di linfonodi toracici. Tronchi broncomediastinici destro e sinistro.

Drenaggio linfatico del cuore, drenaggio linfatico della trachea e dei bronchi

principali, drenaggio linfatico del polmone e della pleura, drenaggio linfatico

dell’esofago, drenaggio linfatico del timo.

Drenaggio linfatico dell’addome e della pelvi: più della metà della linfa

 totale prodotta nell’organismo arriva da visceri addominali, soprattutto da

intestino e da fegato. Parete addominale ha drenaggio linfatico superficiale e

profondo, il superficiale fa capo ai linfonodi inguinali superficiali, i vasi seguono

le arterie epigastrica e circonflessa iliaca superficiale. Linfa da visceri

addominali e pelvici torna a circolo venoso tramite dotto toracico, costituito da

confluenza di tronchi che drenano linfa dalla parete addominale, dai visceri

addominali e pelvici, dall’arto inferiore. Collettori linfatici della pelvi e

dell’addome si interconnettono a formare plessi in continuazione tra loro

(plesso iliaco esterno, plesso iliaco interno, plesso iliaco comune, plesso

lomboaortico). Linfonodi lomboaortici divisibili in tre gruppi: preaortici, aortici

laterali, retroaortici. Linfonodi gastrici nello stomaco sono tributari dei linfonodi

celiaci, comprendono tre gruppi: gastrici di sinistra o superiori, gastroepiploici,

pilorici. Non ci sono capillari linfatici all’interno del fegato, solo negli spazi

portali. Linfonodi epatici nel piccolo omento lungo l’arteria epatica e il coledoco.

Linfonodi pancreaticolienali per drenaggio linfatico di colecisti e vie biliari

extraepatiche e del pancreas e della milza. Linfonodi ileocolici per drenaggio

linfatico del cieco e dell’appendice. Linfonodi pararettali e inguinali superficiali

per drenaggio della linfa dell’ampolla rettale e del canale anale. Drenaggio

dell’apparato genitale femminile da linfatici uterini, del maschile da linfatici

penieni.

Dotto toracico: maggior tronco linfatico dell’organismo, via principale di scarico della

linfa nel sistema venoso. Origina nell’addome a livello di L2, sue radici sono tronchi

linfatici lombari destro e sinistro e tronco linfatico intestinale. Lunghezza da 38 a 45

cm, calibro non uniforme. Terminazione alla base del collo, in corrispondenza di

confluenza di vena giugulare interna e vena succlavia di sinistra. Provvisto di valvole.

All’inizio può avere dilatazione ampollare che è cisterna del chilo o di Pecquet.

Nell’addome è anteriormente a prime vertebre lombari e a ultime toraciche,

posteriormente a aorta, medialmente a pilastro mediale destro del diaframma. Passa

attraverso orifizio aortico del diaframma nel torace, decorre in mediastino posteriore,

prima davanti a corpi vertebrali tra aorta e tronco di vena azigos, posteriormente a

esofago, poi obliquo verso alto e a sinistra, rapporto anteriormente con ilo del

polmone sinistro, parete posteriore dell’aorta, origine dell’arteria succlavia sinistra,

lateralmente con pleura mediastinica, medialmente con esofago. A base del collo

passa ad arco sopra cupola pleurica sinistra, superiormente a arteria succlavia fino a

angolo di confluenza a sinistra tra vena giugulare interna e vena succlavia. Riceve

rami da linfonodi paraortici, intercostali, mediastinici posteriori e dal tronco giugulare

sinistro.

Tronchi linfatici lombari: efferenti del gruppo aortico laterale dei linfonodi

lomboaortici.

Tronco linfatico intestinale: singolo o duplice, efferente dei linfonodi celiaci, gruppo

terminale dei linfonodi preaortici. 327

Tronchi linfatici giugulari: destro e sinistro, da confluenza del plesso collettore

linfatico che drena inferiormente gruppi dei linfonodi cervicali profondi. Drenano vie

linfatiche della metà corrispondente della testa e del collo, seguono ultimo tratto della

vena giugulare interna. Il destro, con il tronco broncomediastinico destro e con il

tronco succlavio destro, forma il dotto linfatico destro. Il sinistro raggiunge il dotto

toracico prima della terminazione.

Tronchi linfatici succlavi: destro e sinistro, dal plesso dei collettori linfatici efferenti

del gruppo apicale dei linfonodi sottoascellari. Drenano vie linfatiche dell’arto

superiore, di parte delle pareti del torace, di porzione anterosuperiore della parete

addominale, della mammella. Accompagnano vena succlavia, sboccano in confluenza

tra vena succlavia e vena giugulare interna.

Tronchi linfatici broncomediastinici: destro e sinistro, nel mediastino posteriore,

da confluenza di collettori linfatici provenienti da gruppi linfonodali mediastinici

anterosuperiori e tracheobronchiali. Drenano linfa da visceri e porzioni profonde di

parete del torace, da diaframma, da fegato. Sboccano a confluenza tra vena giugulare

interna e vena succlavia.

Dotto linfatico destro: non è costante, si costituisce per confluenza di tronchi

linfatici giugulare, succlavio, broncomediastinico, a destra, nella porzione

sopraclavicolare. Breve e sbocca a destra in confluenza di vena giugulare interna e

vena succlavia. ORGANI LINFOIDI ED EMOPOIETICI

Producono elementi figurati del sangue e della linfa, sono: timo, midollo osseo, milza,

linfonodi, tessuto linfoide associato alle mucose (MALT). In adulto midollo osseo è

unico in grado di produrre tutti elementi figurati in circolo. Cellule che prendono parte

a risposte immunitarie si organizzano in organi linfoidi o si disperdono in connettivo

interstiziale di organi non linfoidi. Linfociti responsabili della specificità delle risposte

immunitarie, in individuo adulto 2 x 10¹² linfociti, in rapporto con cellule che

presentano antigeni e con altre cellule accessorie, derivano da progenitori, maturano

in midollo osseo differenziandosi in linfociti B o nel timo differenziandosi in linfociti T.

Midollo osseo e timo: organi linfoidi primari o centrali. Linfociti maturi vanno in organi

linfoidi secondari o periferici dove svolgono funzioni di risposta ad antigeni, tra questi

ci sono il MALT, la milza, i linfonodi.

ORGANI LINFOIDI CENTRALI: midollo osseo e timo per differenziamento linfociti B e

T, produzione di cellule mature responsabili di risposte immunitarie. Maturazione:

riarrangiamento dei geni che codificano per recettore dell’antigene ed espressione di

recettori su superficie cellulare. Interazione diretta dei progenitori dei linfociti B con

cellule stromali di origine mesenchimale e con aiuto di fattori solubili, per

maturazione. Timo per maturazione di linfociti T prodotti nel fegato fetale e nel midollo

osseo, cellule T in maturazione interagiscono con cellule epiteliali, macrofagi, cellule

interdigitate, responsabili di proliferazione, selezione positiva, selezione negativa dei

328

timociti. Linfociti B e T maturi abbandonano organi linfoidi centrali e migrano per via

ematica nei tessuti e negli organi linfoidi periferici.

ORGANI LINFOIDI PERIFERICI: organi, accumuli di tessuto linfoide, linfociti dispersi

nell’interstizio di organi non linfoidi. Organi linfoidi periferici: organizzazione vascolare

e cellule per favorire incontro di antigeni e di cellule presentanti gli antigeni con

linfociti B e T maturi. Citotipi per sviluppo di risposte immunitarie: linfociti, monociti-

macrofagi, cellule presentanti l’antigene come cellule dendritiche, cellule interdigitate,

cellule “a velo”. Cellule accessorie sono trasportatori e presentatori dell’antigene.

Incontro con l’antigene dà inizio a fenomeni di proliferazione, attivazione,

differenziamento cellulare che portano a generazione di cellule effettrici (plasmacellule

da linfociti B, secernono anticorpi, cellule T-helper e cellule T-citotossiche per risposte

immunitarie cellulo-mediate) e di cellule della memoria. Immunità sistemica fornita da

milza e da linfonodi. MALT: aggregati di tessuto linfoide nella lamina propria e nella

sottomucosa del canale alimentare, delle vie respiratorie, urinarie, genitali. Stretta

associazione tra tessuto linfoide ed epitelio delle mucose. Risposte umorali a livello di

mucose comportano produzione di anticorpi secreti. Molti linfociti nella compagine

dell’epitelio nel MALT, ovvero linfociti intraepiteliali. Traffico e insediamento di linfociti

regolati da loro capacità di interagire con cellule endoteliali, interazioni hanno luogo a

livello delle venule a endotelio alto. Regolazione specifica per fuoriuscita dei linfociti

dal circolo sanguigno e loro passaggio nei tessuti linfoidi periferici.

TIMO

Organo linfoepiteliale nel mediastino anteriore e per una piccola parte nel collo. Molto

sviluppato nel feto, involuzione dopo la pubertà. Al suo interno processi di

proliferazione linfocitaria e maturazione da zona corticale a midollare dei lobuli in cui è

suddiviso. In timo progenitori linfoidi derivati dal fegato fetale e dal midollo osseo si

sviluppano in linfociti T maturi. Citotipi del timo: cellule non linfoidi, linfociti timici. È un

organo centrale del sistema immunitario. Fenomeni di morte cellulare all’interno del

timo per apoptosi dei timociti.

Forma, posizione e rapporti: organo impari e mediano, da accostamento di lobi

timici pari e simmetrici. A nascita è voluminoso, poi infiltrazione adiposa e involuzione.

Forma di piramide quadrangolare con base inferiore nel mediastino e apice superiore

nel collo, talvolta diviso in corni timici ovvero prolungamenti conoidi. Alla nascita pesa

12 g, in massimo sviluppo pesa 30 g. Configurazione superficiale di tipo lobulare.

Rapporti faccia anteriore:

Nel collo con fascia cervicale media e muscoli sottoioidei.

 Nel mediastino anteriore col manubrio e parte superiore del corpo dello sterno,

 vasi toracici interni, estremità sternali dei primi 4-6 spazi intercostali.

Fascia endotoracica, inserzioni sternali dei muscoli sternotiroidei e trasversi del

 torace.

Lateralmente: seni pleurali costomediastinici, margini anteriori dei polmoni.

Rapporti faccia posteriore:

Ricopre trachea

 Carotidi comuni

 All’apertura superiore del torace è attraversata dal tronco venoso

 brachiocefalico sinistro.

Nel mediastino: vena cava superiore, segmento ascendente dell’arco aortico,

 con interposizione del pericardio origine dell’aorta e del tronco polmonare.

Rapporti margini laterali: 329

Nel collo: vene giugulari interne.

 Nel mediastino: pleura mediastinica e polmoni.

 Sinistra: nervo frenico e vasi pericardiofrenici.

Corni superiori in vicinanza della tiroide.

Timo non ha mezzi di fissità, maggior aderenza posteriormente con pericardio e in alto

con tiroide. Foglietto posteriore di fascia cervicale media contribuisce a delimitare

loggia timica, chiusa anteriormente da fascia endotoracica addossata a sterno.

Vasi e nervi: riccamente vascolarizzato. Arterie timiche dalla toracica interna o

tramite rami mediastinici anteriori e pericardiofrenici. Porzione cervicale irrorata da

rami di tiroidee inferiori. Vene affluiscono a vene toraciche interne, tiroidee,

pericardiche, freniche, grossa vena timica posteriore giunge nel tronco venoso

brachiocefalico sinistro. Vasi linfatici a linfonodi mediastinici anteriori e

tracheobronchiali. Nervi dal vago e dal simpatico tramite plesso cardiaco e plessi

perivascolari, anche fibre dal nervo frenico.

Struttura: costituzione lobulare, formato da molti lobuli in cui c’è zona corticale e

zona midollare. Ognuno dei due lobi formato da cordone centrale di sostanza midollare

ripiegato su se stesso, intorno a cui c’è mantello di sostanza corticale. Lobi avvolti da

capsula connettivale che manda setti interlobulari in profondità, da cui si distaccano

sepimenti minori che in corticale scompongono lobuli in lobulini. Capsula e setti ricchi

di vasi sanguiferi, linfatici, nervi. Zona corticale più colorabile di midollare. Citotipi del

timo: cellule epiteliali, linfociti, altre cellule come macrofagi e cellule interdigitate.

Cellule epiteliali timiche in reticolo tridimensionale, tra queste ci sono gruppi di linfociti

che determinano aspetto ramificato, desmosomi per attacco cellulare. Cellule epiteliali

grandi con grandi nuclei e citoplasma con inclusi. In zona corticale cellule epiteliali

hanno nome di nutrici o nurse cell perché accolgono timociti in invaginazioni

citoplasmatiche. Componente dell’epitelio timico, in zona midollare, forma corpuscoli

timici o corpuscoli di Hassall, formati da cellule epiteliali disposte concentricamente, le

più centrali sono cheratinizzate, possono andare incontro a lisi con formazione di

strutture cistiche. Maggioranza di linfociti sono piccoli linfociti addensati in corticale e

meno ravvicinati in midollare. Macrofagi tra linfociti e cellule epiteliali timiche,

abbondanti intorno a vasi sanguigni e in giunzione corticomidollare dei lobuli, alcuni

contengono linfociti apoptotici fagocitati. Cellule interdigitate nella midollare. Vasi

arteriosi principali raggiungono midollare dei lobuli attraverso setti e si ramificano. Per

corticale sangue da arteriole in giunzione tra corticale e midollare. Capillari venosi e

venule corticali sboccano in vene in giunzione corticomidollare che sboccano in vene

in midollare. Alcune venule postcapillari hanno endotelio alto. Strati di cellule epiteliali

avvolgono vasi e capillari, formando barriera ematotimica, incompleta a livello di

giunzione corticomidollare. MILZA

Riccamente vascolarizzata, sangue da arteria lienale, lo scarica in vena lienale che

giunge in circolo venoso portale. Filtro per cellule ematiche circolanti grazie a cellule

fagocitarie in polpa rossa. Polpa bianca formata da guaine di linfonodi intorno a

diramazioni dell’arteria lienale ovvero guaine linfoidi periarteriolari che costituiscono la

zona marginale. Funzione emocateretica. In tessuto linfoide di polpa bianca si hanno

risposte immunitarie specifiche di tipo umorale e cellulare mediate da linfociti B e T

contro antigeni che hanno raggiunto sangue circolante.

Forma, posizione e rapporti: forma di ovoide appiattito, maggior asse

obliquamente, da alto in basso, da dietro in avanti, da interno a esterno, parallelo a

330

quello della 10^ costa. Lunghezza 13 cm, larghezza 8 cm, spessore 3 cm, peso 180-

250 g, colore rosso scuro, consistenza molle. Due facce:

Faccia diaframmatica: esterna, liscia e convessa, rapporto con interposizione di

 diaframma tra milza e pleura e polmone sinistro e parete costale. Corrisponde a

9^-10^-11^ costa, tra linea angoloscapolare e ascellare anteriore.

Faccia viscerale: interna, suddivisa da un rilievo longitudinale in faccia gastrica

 anteriore, concava, più estesa, e faccia renale posteriore. In faccia gastrica, al

limite con rilievo che la divide da faccia renale c’è ilo spesso sormontato dalla

tuberosità lienale.

Tre margini e due poli:

Margine superiore o anteriore: separa faccia gastrica da faccia diaframmatica,

 ha indentature.

Margine inferiore o posteriore: più arrotondato separa faccia diaframmatica da

 faccia renale.

Margine interno: divide faccia renale da faccia gastrica.

 Polo o estremità superiore o posteriore: arrotondato.

 Polo o estremità inferiore o anteriore: appuntito.

Rapporti:

Faccia gastrica: fondo e faccia posteriore del corpo dello stomaco, in basso e

 lateralmente con flessura sinistra del colon, sua parte posteriore e regione

dell’ilo corrispondono a borsa omentale, in rapporto con coda del pancreas.

Faccia renale: posteriormente e inferiormente corrisponde a faccia gastrica, in

 rapporto con faccia anteriore del rene e del surrene sinistri.

Polo superiore: in vicinanza di colonna vertebrale a livello di T10.

Loggia lienale: nel piano sovramesocolico della cavità addominale, si proietta in

regione dell’ipocondrio sinistro, delimitata superiormente, posteriormente e

lateralmente dal diaframma, in basso da faccia anteriore e margine laterale del rene

sinistro e dal surrene, dalla flessura sinistra del colon, dal legamento frenocolico

sinistro anteriormente. Medialmente aperta, corrisponde a faccia posteriore dello

stomaco e a coda del pancreas.

Mezzi di fissità: organo mobile, posizione mantenuta da legamenti peritoneali e da

pressione addominale positiva. Avvolta completamente da peritoneo. Tre legamenti

costituiti da peritoneo:

Legamento gastrolienale: da labbro anteriore dell’ilo a fondo dello stomaco,

 setto verticale da dietro in avanti, da esterno a interno, contiene vasi gastrici

brevi.

Legamento pancreaticolienale: contiene il peduncolo vascolonervoso della milza

 e la coda del pancreas, tra labbro posteriore dell’ilo della milza e parete

addominale posteriore dove sierosa ricopre pancreas, parte della faccia

anteriore del rene sinistro, faccia anteriore del surrene, diaframma.

Legamento frenicolienale: piega da parte superiore di legamento

 pancreaticolienale, da polo superiore della milza e tratto superiore dell’ilo al

diaframma.

Legamento frenocolico: mezzo di fissità che sostiene la milza pur non

 essendone connesso.

Vasi e nervi: sangue da arteria lienale o gastrolienale, maggiore dei rami del tronco

celiaco, che si porta da destra verso sinistra con arco a concavità anteriore, decorre

con vena lienale, in rapporto con margine superiore del pancreas, all’altezza di L1, a 5-

331

6 cm dall’ilo della milza si divide in rami terminali superiore e inferiore. Vena lienale

dall’ilo per confluenza di grossi rami da parenchima, decorre parallelamente sotto

arteria, raggiunge tronco di vena porta. Vasi linfatici: superficiali nello spessore della

capsula fibrosa, sotto involucro peritoneale, convergono a ilo, e profondi satelliti delle

vene, emergono a ilo. Vasi linfatici solo in componente connettivale, non in polpa

bianca e rossa. Nervi da plesso celiaco.

Struttura: delimitata da capsula di connettivo denso e tessuto muscolare liscio, dalla

cui superficie interna ha origine complesso di trabecole che non suddividono organo in

lobi e lobuli. Su faccia mediale capsula si approfonda in regione dell’ilo. Polpa

sostenuta da rete tridimensionale di tessuto connettivo reticolare, maggior parte è

polpa rossa con vasi a lume ampio e parete sottile, ovvero seni venosi splenici o

sinusoidi e con cellule del sangue tra i seni che formano cordoni splenici. Nella polpa

rossa aggregati di cellule linfoidi costituiscono polpa bianca. Al confine tra polpa

bianca e rossa c’è zona marginale. Organizzazione del parenchima determinata dalla

disposizione dei vasi sanguiferi. Rami dell’arteria lienale penetrati nell’ilo decorrono

entro trabecole, si approfondano e riducono loro calibro ramificandosi, emergono dalle

trabecole come arteriole e si circondano di una spessa guaina di tessuto linfoide

intorno a essi. Insieme di guaine linfoidi forma polpa bianca della milza. Formazioni di

vaso con guaina formano corpuscoli lienali. Arteriole attraversano corpuscoli lienali,

passano in polpa rossa e si suddividono in arteriole penicillari che proseguono in

capillari con guscio, ovvero con parete che all’esterno di endotelio e lamina basale

presenta un guscio ossia involucro di macrofagi. Capillari poi in polpa rossa si aprono

in cordoni cellulari della polpa rossa con circolo aperto o nei seni venosi della polpa

rossa con circolo chiuso. Altri rami di arteriole centrali raggiungono zona marginale, si

aprono in seno marginale che comunica con seno cavernoso perimarginale che

comunica con seni venosi della polpa rossa. Vene per confluenza di seni venosi della

polpa rossa passano in trabecole e continuano con rami della vena lienale che

emergono da ilo.

Polpa bianca: linfociti, macrofagi, cellule libere in reticolo connettivale attorno

 ad arteriole centrali. Aggregati linfoidi con forma cilindrica con follicoli linfoidi

secondari costituiti da zone mantellari e centri germinativi alla periferia.

Zona marginale: reticolo connettivale a maglie fitte, con cellule in formazioni

 analoghe a cordoni cellulari della polpa rossa. Seno marginale adiacente a

follicoli linfoidi costituito da spazi vascolari appiattiti tra polpa bianca e zona

marginale. Seno cavernoso perimarginale all’esterno della zona marginale.

Polpa rossa: sistema di cordoni cellulari tra i seni venosi (ampi canali vascolari

 con endotelio senza membrana basale, si affiancano delimitando fessure ampie,

membrana basale sostituita da fibre reticolari a decorso circolare con finestre

poligonali). Seni tributari delle vene della polpa rossa che si aprono in vene

trabecolari.

Guaine di tessuto linfoide intorno a arteriole formano corpuscoli o noduli lienali o del

Malpighi. Linfociti T a ridosso di arteriole centrali, linfociti B formano follicoli linfoidi

secondari con ampi centri germinativi a periferia dei corpuscoli lienali. Linfociti B

anche in zona marginale. Polpa rossa è prevalente, formata da cordoni della polpa in

rete tridimensionale intorno a seni venosi della polpa rossa. Cordoni formati da stroma

reticolare in cui linfociti, macrofagi ed elementi provenienti dal torrente circolatorio.

Macrofagi prevalenti in polpa rossa e zona marginale e intorno a capillari con guscio.

Macrofagi importanti per inizio di eritrocateresi. 332

LINFONODI

Organi pieni provvisti di capsula, di forma ovoidale, dimensioni da pochi mm a più di 1

cm. Sul decorso dei collettori linfatici che drenano territori cutanei o viscerali. Regioni

ricche di linfonodi: radici degli arti, collo, spazi retroperitoneali dell’addome e della

pelvi, mediastino. Organi linfoidi periferici con linfociti B e T. Organizzazione del

linfonodo favorisce incontro tra antigeni e linfociti che esprimono recettori per gli

antigeni, linfonodi accolgono anche ricca popolazione di cellule in grado di presentare

gli antigeni, come macrofagi, cellule dendritiche e cellule interdigitate, linfonodi

rinnovano di continuo loro cellule. Linfonodi sono sede di risposte immunitarie umorali

e cellulo-mediate contro antigeni che hanno superato barriere cutanee o mucose. Si

generano anche cellule T e B della memoria in territori distinti di parenchima

linfonodale.

Struttura: capsula, stroma reticolare, tessuto linfoide con linfociti e cellule libere, vasi

sanguiferi, vasi linfatici, nervi. Capsula di tessuto connettivo collageno denso, estesa

superficie convessa che in un margine si approfonda e forma ilo. Vasi linfatici afferenti

attraversano superficie convessa della capsula sboccando in seno sottocapsulare o

marginale. Un vaso linfatico efferente esce dall’ilo. Capsula invia trabecole lungo cui

linfa penetra nel linfonodo. Stroma reticolare: occupa spazio delimitato da capsula e

da trabecole, formato da fibre reticolari e cellule reticolari che sono fibroblasti e

producono fibre reticolari. In stroma ci sono linfociti e cellule che formano tessuto

linfoide o parenchima del linfonodo formato da zona corticale, zona paracorticale o

paracortex e zona midollare.

Zona corticale: occupata da aggregati di linfociti che formano noduli o follicoli di forma

sferica od ovoidale, quelli formati da piccoli linfociti addensati sono i follicoli primari.

Follicoli secondari hanno territorio centrale di elementi linfoidi voluminosi, macrofagi,

linfociti T e cellule follicolari dendritiche che è centro germinativo e zona mantellare

che lo circonda formata da piccoli linfociti B vergini. In centri germinativi, da profondo

a superficiale ci sono zona scura e zona chiara suddivisa in compartimenti basale e

apicale. In zona scura ci sono centroblasti, in zona chiara si trasformano in centrociti,

che migrano in zona apicale dando origine a blasti B secondari che abbandonano

follicolo e diventano plasmacellule o cellule B della memoria. Cellule follicolari

dendritiche hanno molti prolungamenti e si uniscono grazie a questi tramite

desmosomi per formare un reticolo. Cellule che esprimono recettori inappropriati

vanno incontro ad apoptosi e sono distrutte da macrofagi. Territori linfoidi tra follicoli

corticali adiacenti formano il territorio corticale interfollicolare.

Paracortex o zona paracorticale: territorio linfoide posto profondamente a zona

corticale, tra follicoli e cordoni di zona midollare. Ha struttura uniforme in cui sono

presenti linfociti e linfoblasti. Tra i linfociti ci sono macrofagi e cellule presentanti

l’antigene che appartengono al gruppo delle cellule interdigitate. Cellule “a velo” sono

cellule presentanti antigeni che si trovano nei vasi linfatici che drenano aree cutanee

sottoposte a stimoli infiammatori e antigenici, sono cellule di Langerhans che migrano

da epidermide, raggiungono linfonodo migrando in paracortex dove perdono granuli di

Birbeck trasformandosi in cellule interdigitate. Presenza di venule a endotelio alto,

postcapillari, in cui parete ci sono spesso piccoli linfociti colti nel loro tragitto da

sangue a tessuto linfoide.

Zona midollare: organizzata in cordoni cellulari separati da ampi seni linfatici, in

cordoni ci sono plasmacellule, macrofagi, piccoli linfociti.

Vasi linfatici attraversano capsula versando linfa in seno marginale sotto la capsula.

Seni corticali decorrono radialmente lungo trabecole come espansioni del seno

333

marginale, proseguono tra cordoni midollari e convergono in seno terminale nella

regione dell’ilo. Da seno terminale emergono vasi linfatici efferenti che trasportano

linfa in uscita dal linfonodo. Seni linfatici tappezzati da cellule endoteliali e da

macrofagi dei seni attivati durante i processi infiammatori.

Vasi sanguiferi entrano in linfonodi a livello di ilo. Arteriole raggiungono zona corticale

attraverso trabecole, ramificandosi in plesso capillare drenato da venule che vanno da

corticale a midollare e la abbandonano attraverso ilo.

MALT O TESSUTO LINFOIDE ASSOCIATO ALLE MUCOSE

Formato da aggregati di tessuto linfoide con diversi livelli di organizzazione, si trova in

lamina propria delle mucose, anche in sottomucosa con rapporti con epitelio.

Abbondante in canale alimentare e in vie respiratorie, in interstizio di organi pieni

annessi al canale alimentare (in ghiandole salivari, soprattutto in parotide). Anche

ghiandola mammaria durante allattamento è un MALT. MALT: cellule linfoidi disperse,

piccoli noduli linfoidi solitari o aggregati come le placche di Peyer, veri e propri organi

come le tonsille palatine. MALT si concentra in alcune regioni: anello di Waldeyer

costituito da tonsille palatina, tubariche, linguale, ileo, appendice, tonsilla faringea,

tonsilla laringea, albero tracheobronchiale. È responsabile di immunità a livello delle

mucose, di risposte umorali e cellulari per stimolazioni antigeniche locali. In MALT

considerati anche linfonodi satelliti di principali localizzazioni linfoidi a livello delle

mucose, ad esempio linfonodi mesenterici e mediastinici. Direzione del traffico e

selettività di localizzazione nel MALT sono dettate da sistema molecolare di

riconoscimento tra linfociti e cellule endoteliali delle venule postcapillari.

Placche di Peyer: in massimo sviluppo formate da 200 noduli linfoidi aggregati in

lamina propria e tonaca sottomucosa dell’ileo, visibili su superficie interna

dell’intestino tenue come rilievi cupoliformi dove non ci sono villi, formati da aggregati

di follicoli linfoidi tra cui c’è tessuto interfollicolare. In epitelio che riveste placche di

Peyer ci sono molti linfociti, soprattutto cellule T e cellule M con ampie tasche

citoplasmatiche in cui accolti linfociti, macrofagi e cellule presentanti antigeni, che

assicurano assunzione di antigeni a livello delle placche di Peyer e degli altri territori

mucosi in cui sono presenti, ad esempio le tonsille, l’appendice, il MALT delle vie

respiratorie. 334

SPLANCNOLOGIA GENERALE

Splancnologia: studio dei visceri raggruppati in apparati. Apparato digerente,

respiratorio, urinario, genitale, endocrino. Viscere: organo accolto in cavità somatiche

della testa e del tronco. Organi di apparati facenti parte di splancnologia si trovano in

testa, collo, torace, addome, pelvi, perineo.

TESTA

Visceri cefalici contenuti in splancnocranio, tranne ipotalamo, epifisi, ipofisi. Sono

organi di vie digestive e respiratorie alla cui formazione e delimitazione partecipano

ossa e muscoli del cranio. Muscolatura intrinseca di visceri splancnocranici è striata

(lingua, palato, faringe). Vie respiratorie superiori e posteriori alle digerenti.

COLLO

Orofaringe comune a vie aerifere e digestive, prosegue in parte laringea della faringe

e comunica con laringe, incrociamento di vie aeree e digestive, vie aeree si portano

davanti a digestive. Ghiandole endocrine: tiroide e paratiroidi. Loggia dei visceri è

loggia mediana del collo delimitata da rachide posteriormente, formazioni

muscolofasciali lateralmente, fascia cervicale media anteriormente. Ghiandole salivari

maggiori in un’altra loggia del collo. TORACE

Comunica con collo attraverso apertura toracica superiore. Continuazione di trachea e

esofago. Cavità toracica divisa in logge pleuropolmonari tra cui c’è mediastino.

Esofago percorre interamente mediastino e si porta in cavità addominale attraverso

diaframma, trachea a metà mediastino si divide in due bronchi principali che giungono

in logge pleuropolmonari (cavità sierose delimitate da pleura parietale che continua in

pleura viscerale riflettendosi in corrispondenza dell’ilo).

ADDOME

Cavità addominale è una grande cavità splancnica, sierosa, separata da diaframma

dalla cavità toracica, comunica inferiormente con la cavità pelvica. Cavità addominale

tappezzata da peritoneo parietale che in alcuni punti si solleva per ricoprire visceri

335

(organi apparato digerente + milza) che sono organi intraperitoneali. Organi

retroperitoneali: pancreas, parti dell’intestino, reni, ureteri, surreni, in rapporto con

peritoneo posteriore sollevandolo o non, in rapporto diretto con sierosa ma in logge

connettivali. Mesocolon trasverso (lamina peritoneale orizzontale) delimita uno spazio

sovramesocolico e uno sottomesocolico. Parete addominale anteriore: limiti

superiormente da linea basisternale (orizzontale, passa per unione di base del corpo

sternale e processo xifoideo), lateralmente da due linee che proseguono in linee

ascellari anteriori e giungono a spine iliache anteriori superiori, inferiormente da due

linee che vanno da spine iliache anteriori superiori a tubercoli pubici completate da

linea che unisce tubercoli pubici. Linea tangente all’arco costale (passa per decime

coste) e bisiliaca (tra due spine iliache anteriori superiori) dividono addome in tre piani

superiore (piano epigastrico tra linea basisternale e tangente all’arco costale), medio

(piano mesogastrico tra tangente all’arco costale e linea bisiliaca), inferiore (piano

ipogastrico tra bisiliaca e linea tra tubercoli pubici). Ogni piano diviso in una regione

mediana e due laterali da due linee che partono da punto emiclaveare e vanno a

tubercolo pubico. Formazione di una regione epigastrica propriamente detta

(epigastrio), due regioni ipocondriache (ipocondrio destro e sinistro) nel piano

epigastrico; formazione di una regione mesogastrica propriamente detta (mesogastrio)

con al centro l’ombelico, due regioni addominali laterali (o del fianco destro e sinistro)

nel piano mesogastrico; formazione di una regione ipogastrica propriamente detta

(ipogastrio) e due regioni inguinoaddominali destra e sinistra nel piano ipogastrico.

PELVI

Cavità delimitata da pareti che comunica con la cavità addominale attraverso

passaggio di visceri intraperitoneali e retroperitoneali. Pareti pelviche sono robuste e a

costituzione osteomuscolare delimitano cavità imbutiforme chiusa da muscoli che

formano il diaframma pelvico, a limiti inferiori e anteriori di questo c’è il diaframma

urogenitale che appartiene al perineo. Intestino pelvico ha una parte pelvica e una

perineale superiormente e inferiormente all’elevatore dell’ano. Peritoneo parietale

tappezza in parte pareti pelviche, riveste in parte i visceri di cavità pelvica e forma

recessi o cavi. Visceri pelvici rivestiti da sierosa in parte di superfici. Ambiente

sottoperitoneale in cui sono i visceri pelvici è spazio pelvisottoperitoneale in cui ci

sono logge delimitate da sistemi di fasce e legamenti sagittali e trasversali

connettivali. PERINEO

Piano muscoloaponeurotico sotto al diaframma pelvico, formato anteriormente da

diaframma urogenitale, posteriormente da fosse ischiorettali che inviano

prolungamenti anteriori tra diaframma urogenitale e faccia inferiore di muscoli

elevatori dell’ano, non alloggiano visceri ma rami vascolari e nervosi. Diaframma

urogenitale: attraversato da organi urogenitali che passano da pelvi a perineo,

delimita logge con organi erettili e ghiandole di apparato genitale.

INDIRIZZI GENERALI PER LO STUDIO SISTEMATICO DEI VISCERI

Cavità sierose o logge connettivali sono spazi delimitati da membrane sierose o da

lamine connettivali, occupati da visceri. Visceri in cavità sierose sono mobili, visceri in

logge connettivali hanno mobilità ridotta. Visceri completamente rivestiti da peritoneo,

hanno mezzi di fissità formati da lamine peritoneali doppie che li legano ad altri organi

o a pareti addominali (epiploon e meso). Visceri in logge connettivali mantenuti fissi da

336

aderenza a pareti di loggia e da legamenti fibrosi. Ci sono organi come utero in parte

rivestiti da peritoneo e in parte in logge connettivali. Due piani di organizzazione

vascolonervosa di organi: dispositivi di tipo ilare (presenza di ilo o porta ovvero unico

punto di ingresso e uscita di vasi e nervi) o di tipo diffuso (disposizione plessiforme di

vasi e nervi con plessi vascolari e nervosi periviscerali).

APPARATO DIGERENTE

Funzioni: assunzione del cibo, masticazione, digestione, assorbimento, escrezione.

Organi ghiandolari esocrini annessi ad apparato digerente sono organi extramurali,

sono le ghiandole salivari maggiori (parotide, sottomandibolare, sottolinguale), fegato,

pancreas. Rima buccale e orifizio anale fanno comunicare apparato digerente con

esterno. Occupa testa (bocca, istmo delle fauci, parte di faringe), collo (parte della

faringe e dell’esofago), torace (parte dell’esofago), addome (parte dell’esofago,

stomaco, intestino tenue, gran parte del colon), pelvi (parte del colon, intestino retto),

perineo (attraversato da intestino retto).

BOCCA

Cavità, ne fanno parte i denti, la lingua, le ghiandole salivari maggiori e minori. La

mucosa di rivestimento è costituita da tre tipi di epitelio, innervazione da 5 paia di

nervi cranici. Vestibolo della bocca: fessura a ferro di cavallo tra labbra anteriormente,

guance lateralmente e arcata alveolodentale posteriormente, due solchi

superiormente e inferiormente (solchi vestibolari o fornici superiore e inferiore),

percorsi da una piega sagittale della mucosa, i frenuli labiali superiore e inferiore. In

vestibolo si aprono condotti di ghiandole salivari minori delle labbra e delle guance.

Dotto parotideo o di Stenone si apre in corrispondenza di una papilla di fronte a corona

del 2° molare superiore. Cavità buccale propriamente detta: tra vestibolo e istmo delle

fauci, cavità ovoidale slargata posteriormente, comunica con vestibolo tramite spazi

interdentali e retromolari e con esterno tramite apertura tra labbra (rima buccale).

337

Pavimento: lingua e solco sottolinguale. Volta: palato duro. Palato molle e istmo delle

fauci formano confine con faringe. LABBRA

Superiore e inferiore, formazioni muscolomembranose tra la base della piramide

nasale e il mento. A contatto individuano una fessura orizzontale, la rima buccale che

termina negli angoli della bocca o commessure labiali.

Forma, posizione, rapporti: lamine in contatto con arcate gengivodentali di cui

seguono curvatura, convesse in avanti. Una faccia esterna o parte cutanea, una faccia

interna o parte mucosa, una parte intermedia. Parte cutanea del labbro superiore nel

mezzo ha una depressione che è il filtro, verticalmente dal setto nasale al margine

libero del labbro dove si solleva nel tubercolo labiale. Parte cutanea del labbro inferiore

è delimitata dal solco labiomentale. Parte intermedia è una superficie liscia di colorito

rosso per sottigliezza di epitelio. Parte mucosa ha colorito roseo, ha rilievi granulari

corrispondenti a ghiandole salivari in profondità.

Vasi e nervi: arterie labiali due per ogni labbro, dall’arteria facciale, arteria

sottomentale, arteria infraorbitaria, arteria buccinatoria, arteria mentale, arteria

trasversa della faccia. Vene sboccano nella sottomentale e nella facciale anteriore.

Vasi linfatici in rete sottocutanea e sottomucosa, linfonodi sottomandibolari per labbro

superiore, linfonodi sottomentali e sottomandibolari per labbro inferiore. Innervazione

motoria da nervo facciale, sensitiva da trigemino attraverso nervo infraorbitario e

nervo mentale.

Struttura: rivestimento esterno da cute, interno da mucosa, passaggio in

corrispondenza di parte intermedia. Tra i due strati limitanti ci sono muscoli striati.

Cute ha sottile epitelio squamoso stratificato cheratinizzato con follicoli piliferi,

ghiandole sebacee e ghiandole sudoripare. Papille dermiche appiattite. Nel derma fibre

elastiche e fibre muscolari striate dei muscoli pellicciai. In parte intermedia epitelio è

sottile, ha aspetti di cheratinizzazione intermedi tra parti cutanea e mucosa. Papille

dermiche numerose, alte, vascolarizzate, ghiandole sebacee isolate. Parte mucosa:

epitelio più alto, squamoso stratificato non cheratinizzato, lamina propria si solleva in

alte papille. Tra lamina propria e piano dei muscoli striati c’è strato di connettivo lasso

in cui ci sono ghiandole labiali, tubuloacinose ramificate a secrezione mista, loro

condotti escretori si aprono in vestibolo della bocca, loro secreto serve per lubrificare

vestibolo della bocca. GUANCE

Delimitano lateralmente il vestibolo della bocca. Faccia cutanea può essere piana,

incavata o sporgente all’esterno, non ha limiti netti con le regioni circostanti, mentre

faccia mucosa o interna delimitata da solchi vestibolari e posteriormente da piega

pterigomandibolare. In parte posteriore delle guance c’è corpo adiposo della bocca o

bolla di Bichat che è accumulo di grasso in capsula fibrosa.

Vasi e nervi: arterie da facciale, da trasversa della faccia, da rami della mascellare.

Vene affluenti della facciale, della temporale superficiale, dei plessi pterigoideo e

masseterino. Vasi linfatici in reti sottocutanea e sottomucosa, ai linfonodi parotidei e

sottomandibolari. Nervi somatici e viscerali sono gli stessi delle labbra.

Struttura: piano cutaneo, sottocutaneo, piano muscolare striato, piano mucoso. In

piano cutaneo molte ghiandole sebacee e sudoripare, in sottocutaneo estremità di

muscoli mimici. In lamina propria della mucosa ghiandole salivari. Robustezza di

338

strutture aponeurotiche e fascia superficiale del muscolo buccinatore, più sottile in

avanti in rapporto con dotto parotideo o di Stenone.

ARCATE ALVEOLODENTALI

Mandibola e ossa mascellari con processi alveolari ricoperti da gengive e contenenti i

denti. Delimitano vestibolo della bocca e con faccia interna formano parete

anterolaterale della cavità buccale. In ogni arcata: denti con tessuti (smalto, dentina,

polpa), parodonto con tessuti (cemento radicolare, tessuto osseo alveolare, gengiva,

legamento periodontale), mucosa alveolare.

DENTI

In dente umano 4 tessuti, due superficiali sono smalto e cemento, due profondi sono

dentina e polpa. Smalto e cemento rivestono corona che è parte visibile e radice che è

parte non visibile. Dentina sta sotto a smalto e cemento. Polpa è tessuto molle in cui

decorrono vasi e nervi, occupa cavità centrale che è camera o cavità pulpare che si

estende da corona a radice. A apice di radice cavità pulpare comunica con parodonto o

ambiente periodontale tramite un foro apicale. Limite tra corona e radice è colletto.

Cemento considerato con legamento periodontale e gengiva come tessuto di sostegno

del dente o parodonto.

Dentizioni e dentature: nell’adulto i denti, con radici in alveoli dentali, sono 32, 16

per arcata. 16 denti di arcata mascellare sono superiori, 16 di arcata mandibolare sono

inferiori. Si distinguono 8 denti di destra e 8 denti di sinistra per ogni arcata, sono,

dalla linea mediana, 2 incisivi, 1 canino, 2 premolari, 3 molari. Denti superiori e

inferiori possono essere distinti in frontali che comprendono incisivi e canini e sono

allineati nelle arcate alveolodentali secondo un piano frontale, e laterali che

comprendono premolari e molari e sono ordinati sui due lati delle arcate

alveolodentali. Eruzione denti definitivi dal 6° anno di vita fino al 17°-21° con eruzione

denti del giudizio. Denti definitivi preceduti dai decidui che sono 20, sono 2 incisivi, 1

canino, 2 molari (posizione corrisponde a quella dei premolari definitivi) per ogni

emiarcata.

Morfologia dei denti permanenti: nella corona un margine incisale o libero (denti

anteriori) e una faccia occlusale o masticatoria (denti posteriori), una faccia

vestibolare verso il vestibolo della bocca, una faccia linguale o palatale verso la cavità

buccale propriamente detta, due facce di contatto verso lo spazio interdentale. Facce

nominate mesiale e distale per indicare la più vicina o più lontana rispetto al piano di

simmetria.

Incisivi: 8, erompono tra 6 e 9 anni, hanno radice unica; prensione e incisione del

cibo; la corona è a forma di cuneo o piramide quadrangolare, appiattita da avanti a

indietro, margine incisale è tagliente, facce di contatto triangolari, faccia labiale

convessa, faccia linguale concava; radice ha forma di lungo cono; incisivi superiori

centrali più grandi dei laterali, incisivi inferiori centrali più piccoli dei laterali.

Canini: 4, erompono tra 9 e 11 anni; hanno radice unica; sono i più stabili dell’arcata;

guidano mandibola in movimenti di lateralità; sono i più lunghi dell’arcata, corona a

piramide triangolare appuntita, faccia linguale convessa e forma tubercolo; radice

singola, conica, lunga e voluminosa.

Premolari: 8, solo in dentatura permanente, sostituiscono i molari decidui; erompono

tra 10 e 12 anni; formano i denti laterali; hanno due cuspidi, una vestibolare e una

linguale; corona cilindrica e superficie masticatoria con due cuspidi; radice unica

tranne 1° premolare superiore con 2 radici. 339

Molari: 12, 1° erompe a 6 anni, 2° a 12 anni, 3° tra 18 e 25 anni; sono monofisari,

ovvero non sostituiscono denti decidui; hanno 3-5 cuspidi e 2-3 radici; dimensioni

decrescono dal 1° al 3°; corona cubica; superficie masticatoria con 4 cuspidi, separate

da due solchi disposti a croce; molari superiori hanno 3 radici, due vestibolari e 1

linguale; molari inferiori hanno due radici, una mesiale e una distale.

ARCATE DENTALI: 16 denti dell’arcata mascellare non si sovrappongono

direttamente ai 16 denti dell’arcata mandibolare, l’arcata mascellare sporge infatti in

senso vestibolare rispetto all’arcata mandibolare. Molari inferiori spostati in avanti di

alcuni millimetri rispetto ai superiori.

Struttura dei tessuti del dente:

Smalto: 96% materiale inorganico e 3-4% acqua, materiale inorganico

 formato soprattutto da cristalli di idrossiapatite che formano prismi dello

smalto disposti in file sovrapposte, separati tra loro da sostanza

interprismatica. Limite tra smalto e dentina è linea irregolare ed ondulata

chiamata giunzione smalto-dentina.

Dentina: connettivo avascolare mineralizzato, circoscrive la camera pulpare

 sia nella corona (sotto smalto) che nella radice (sotto cemento). Formata da

fibre collagene mineralizzate, attraversata da processi odontoblastici

contenuti in tubuli dentinali con decorso ondulato, parete di tubuli formata da

dentina peritubulare rivestita da strato ipomineralizzato, resto della dentina è

dentina intertubulare. Dentina è di origine mesenchimale.

Polpa del dente: connettivo lasso molto vascolarizzato e riccamente

 innervato, in camera pulpare della corona e dei canali radicolari; all’interno di

matrice extracellulare ha corpo di odontoblasti. Sostanza fondamentale ha

fibre collagene di I e III tipo e contiene fibroblasti, linfociti, macrofagi, cellule

indifferenziate. Vasi e nervi raggiungono e lasciano polpa attraverso fori

apicali radicolari.

Vasi e nervi: per i denti superiori da rami alveolari superiori posteriori e da rami

alveolari superiori anteriori dell’arteria mascellare, per i denti inferiori da rami dentali

dell’arteria alveolare inferiore. Vene hanno stesso decorso di arterie, circolazione

pulpare drenata in vene alveolari superiori e in infraorbitarie per denti superiori, in

vene alveolari inferiori per i denti inferiori. Linfatici fanno capo a linfonodi

sottomandibolari e cervicali profondi. Innervazione ricca in polpa, da nervo trigemino

tramite nervi alveolari posteriori superiori e nervi alveolari anteriori superiori per denti

superiori, rami dentali del nervo alveolare inferiore per denti inferiori. Fibre pulpari

sono mieliniche e amieliniche.

PARADONTO: insieme di tessuti duri ovvero cemento e tessuto osseo alveolare, e

tessuti molli ovvero legamento periodontale e gengiva che circondano dente per sua

stabilità in arcata alveolare.

CEMENTO: connettivo parodontale calcificato, è avascolare. Cemento acellulare forma

sottile strato sopra dentina radicolare del dente e per tutta estensione di radice, nel 3°

apicale della radice è sostituito o rivestito da cemento cellulare in cui si trovano lacune

cementocitarie simili alle osteocitarie, contenenti cementociti. Cemento cellulare si

riflette attraverso foro apicale all’interno del canale radicolare. Cemento contiene fibre

collagene organizzate in fasci.

LEGAMENTO PERIODONTALE: complesso connettivale tra superficie radicolare e

parete della cavità alveolare a occupare spazio periodontale, in alto continua con

connettivo gengivale, a apici radicolari è in continuità con polpa dentale. È ricco di

fasci collageni che si fissano a cemento dentale e a osso alveolare come fibre di

340

Sharpey per il cemento. Fibre collagene formano fasci organizzati in cinque gruppi. Tra

fasci di fibre collagene ci sono vasi sanguigni e nervi con molte terminazioni

propriocettive sensibili a sollecitazioni pressorie. Legamento periodontale protegge

tessuti circostanti da eccessive sollecitazioni occlusali, assicura dente a formazioni

contigue, garantisce adeguamento occlusale a entità di carichi masticatori mediante

propriocettori. Componente cellulare: cementoblasti, osteoblasti, fibroblasti, cellule

mesenchimali, residui epiteliali della radice.

GENGIVA

Formata da mucosa masticatoria che riveste processi alveolari e circonda colletto dei

denti. Si insinua tra denti e forma papilla gengivale o interdentale, separata dal dente

da un solco gengivale. Versante vestibolare continua in direzione apicale con mucosa

alveolare dei solchi vestibolari. Confine tra gengiva fissa e mucosa alveolare ben

visibile per colorito rosso di mucosa alveolare e roseo di gengiva, linea mucogengivale.

Versante linguale o palatale continua in arcata mascellare con mucosa del palato duro

e in arcata mandibolare con mucosa del pavimento della cavità buccale.

Vasi e nervi: arteria mascellare con suoi rami, gengiva superiore vascolarizzata

anche da rami di arterie alveolari posteriori superiori per versante vestibolare e rami

di arteria palatina maggiore per versante palatale. Rami perforanti da arteria

infraorbitaria per mucosa alveolare superiore anteriore, da arteria buccale anastomosi

per mucosa a livello dei molari. Gengiva inferiore riceve rami da arteria alveolare

inferiore e rami di arterie mentale, labiale inferiore, miloioidea per mucosa alveolare.

Vene affluenti di vene facciale, linguale, mascellare, plesso pterigoideo. Vasi linfatici a

linfonodi sottomandibolari e sternocleidomastoidei superiori. Innervazione da rami

gengivali di nervo alveolare inferiore per gengiva inferiore, da nervi alveolari superiori

posteriori, medi, anteriori per gengiva superiore in versante vestibolare, da rami di

nervi palatini maggiore e minore per gengiva superiore in versante palatale.

Struttura: mucosa formata da epitelio di rivestimento e da lamina propria. In papilla

interdentale superficie esterna masticatoria con epitelio squamoso stratificato

cheratinizzato sotteso da lamina propria con papille coniche. Superficie interna che

guarda solco gengivale e superficie del dente ha epitelio squamoso stratificato non

cheratinizzato o epitelio gengivale del solco o epitelio sulculare. Lamina propria non ha

papille. PALATO

Formazione osteofibromucosa, costituisce la maggior parte della volta della cavità

buccale. I 2/3 anteriori sono il palato duro perché c’è scheletro osseo, 1/3 posteriore è

palato molle privo di strutture ossee di sostegno.

PALATO DURO: scheletro osseo formato da processi palatini delle ossa mascellari e

lamine orizzontali delle ossa palatine. Concavo in basso, anteriormente e lateralmente

fino a gengive dell’arcata gengivodentale superiore, posteriormente continua in palato

molle. Nel mezzo ha rilievo longitudinale che è rafe palatino, corrisponde a linea di

fusione delle due lamine palatine, termina in avanti con rilievo che è papilla incisiva. In

terzo anteriore creste arcuate ai lati del rafe, sono pieghe palatine trasverse, atrofiche

in invecchiamento.

Vasi e nervi: arterie sono rami di palatina maggiore. Vene sono scarse. Vasi linfatici

terminano in linfonodi cervicali profondi. Nervi da ramo nasopalatino e da nervi

palatini anteriori, rami del mascellare. Gemme gustative nell’epitelio innervate dal

nervo intermedio del VII paio. 341

Struttura: in superficie mucosa aderente a periostio, di tipo masticatorio, con epitelio

squamoso stratificato cheratinizzato e tonaca propria fibrosa con papille alte e sottili.

Tonaca propria aderisce a periostio. Rapporto tra mucosa e periostio diverso in diverse

parti del palato duro. Anteriormente da parte profonda di lamina propria partono tralci

fibrosi che si fissano a periostio e formano compartimenti con tessuto adiposo,

posteriormente occupati da lobuli delle ghiandole palatine tubuloacinose ramificate a

secrezione mucosa. Regione anteriore del palato duro con tonaca sottomucosa

fibroadiposa, regione posteriore ghiandolare.

PALATO MOLLE: posteriore a palato duro, lamina muscolare rivestita da mucosa.

Isola rinofaringe rispetto a cavità orale durante deglutizione, quasi orizzontale in

porzione anteriore, obliquo da alto in basso e da avanti a indietro. Faccia inferiore

buccale liscia e concava percorsa da rafe del palato molle; faccia superiore faringea

con superficie irregolare per piccoli rilievi, prosegue in pavimento delle cavità nasali in

avanti; margine anteriore continua in palato duro; margini laterali si fissano a lamina

mediale dei processi pterigoidei dello sfenoide e continuano in pareti laterali della

faringe; margine inferiore o libero delimita istmo delle fauci superiormente e presenta

l’ugola palatina che isola cavità orale rispetto a faringe. Arco glossopalatino è verso

radice della lingua, arco faringopalatino è verso parete laterale della faringe.

Vasi e nervi: arterie sono la palatina discendente, ramo della mascellare, la palatina

ascendente, ramo della facciale, la faringea ascendente, ramo di carotide esterna.

Vene superiori e inferiori. Vasi linfatici superiori a linfonodi retrofaringei e inferiori a

linfonodi cervicali profondi. Nervi da parete craniale del nervo facciale, attraverso

plesso faringeo del vago. Rami sensitivi sono i nervi palatini anteriore, medio,

posteriore, rami del mascellare. Innervazione dei calici gustativi da nervo

glossofaringeo. Fibre simpatiche da ganglio cervicale superiore.

Struttura: mucosa orale, tonaca sottomucosa, strato muscolare, piano aponeurotico,

secondo strato muscolare che continua in sottomucosa, mucosa faringea. Mucosa

orale da epitelio pavimentoso stratificato non cheratinizzato, sottile. Strato muscolare

da muscolo glossopalatino. Aponeurosi palatina è scheletro fibroso, da fibre tendinee

del tensore del palato. Secondo strato muscolare da due muscoli elevatori del palato,

da muscoli faringopalatini, muscoli azigos che formano corpo dell’ugola. Sottomucosa

faringea di connettivo lasso ricoperta da mucosa respiratoria, cilindrica ciliata con

cellule caliciformi, con tonaca propria ricca di tessuto linfoide, fibre elastiche,

ghiandole tubuloacinose ramificate a secrezione mista. Epitelio diventa poi squamoso

stratificato vicino a margine libero.

Apparato muscolare: formato da muscoli tensore del velo del palato, elevatore del

velo del palato, dell’ugola, glossopalatino, faringopalatino.

SOLCO SOTTOLINGUALE (PAVIMENTO DELLA CAVITÀ BUCCALE)

In rapporto con faccia inferiore della lingua, parte di pavimento di cavità buccale.

Delimitato in avanti e ai lati da faccia linguale di arcate gengivodentali, il resto

tappezzato da mucosa che va da gengive a faccia inferiore del corpo della lingua, due

estremità posteriori segnate da archi glossopalatini. Nel mezzo c’è frenulo della lingua,

ai due lati c’è caruncola sottolinguale che è un rilievo, a cui apice sboccano dotto

sottomandibolare e dotto principale della ghiandola sottolinguale maggiore. Ogni

caruncola prosegue in un rilievo, piega sottolinguale. Su piega sottolinguale si aprono

dotti escretori minori della ghiandola sottolinguale. Mucosa del sottolinguale è sottile,

si vedono vene in tonaca sottomucosa lassa. Sotto c’è piano muscolare. 342

LINGUA

Organo mobile, formato da massa muscolare rivestita da tonaca mucosa, forma

insieme a solco sottolinguale il pavimento della cavità buccale propriamente detta.

Funzioni: assunzione di cibo, masticazione, formazione del bolo alimentare,

deglutizione. Sede principale di sensibilità gustativa, sensibilità tattile. Partecipa a

fonazione, emissione di linguaggio articolato.

Forma, posizione e rapporti: un corpo e una radice attraverso cui si connette a

mandibola, osso ioide, processi stiloidei. Limite tra corpo e radice costituito da solco

terminale a forma di v (o v linguale), a apice del solco c’è foro cieco, depressione. In

corpo c’è apice in avanti, faccia superiore o dorso, faccia inferiore, due margini

laterali. Si assottiglia da dietro a avanti.

Apice: sottile, arrotondato, solcato in mezzo, in rapporto con facce linguali degli

 incisivi.

Dorso: convesso, spesso depresso in mezzo in solco mediano che raggiunge

 solco terminale posteriore, c’è faccia presulcare e faccia postsulcare.

Faccia inferiore: percorsa da solco mediano fino a frenulo della lingua, vasi

 venosi traspaiono. In parti laterali ci sono pieghe fimbriate, all’interno delle

quali ci sono pieghe sottolinguali.

Margini laterali: arrotondati, si assottigliano da dietro in avanti.

 Base: obliqua in dietro e in basso, verso faringe, epiglottide, ugola, in avanti

 delimitata da solco terminale, in dietro si unisce a epiglottide tramite piega

glossoepiglottica mediana e due pieghe glossoepiglottiche laterali. Le laterali

sono pieghe della mucosa, la mediana è data da legamento glossoepiglottico.

Lateralmente dorso di base prosegue su faccia mediale degli archi palatini e

della fossa tonsillare, forma pavimento dell’istmo delle fauci. Manca faccia

inferiore nella base e margini laterali, base prosegue in radice.

Radice: non visibile, formata da connettivo con vasi e nervi e muscoli, va da mandibola

a osso ioide che sono punti di fissazione per la lingua.

Vasi e nervi: arteria linguale, a base della lingua arteria linguale dorsale, ramo di

linguale, rami di palatina ascendente della facciale, rami della faringea ascendente

della carotide esterna. Mucosa del pavimento vascolarizzata da arteria sottolinguale

che continua nel corpo con la linguale profonda. Arterie formano in lamina propria una

rete. Vene sono la sottolinguale, le linguali profonde, la dorsale, la vena del nervo

ipoglosso, tutte confluiscono in linguale che sbocca in giugulare interna. Vasi linfatici

partono da rete nella mucosa, punta drenata da linfonodi sottomentali, corpo da

sottomandibolari e cervicali profondi. Corredo nervoso motore fornito da nervo

ipoglosso. Muscolo glossopalatino innervato da nervo accessorio tramite plesso

faringeo. Innervazione sensitiva: ramo linguale del mandibolare del trigemino, ramo

linguale con fibre del nervo intermedio. Sensibilità gustativa di regione del v linguale

fornita da IX e X paio di nervi. Simpatico innerva vasi e ghiandole linguali.

Struttura: scheletro fibroso interno, muscoli estrinseci ed intrinseci. Rivestimento

costituito da tonaca mucosa con sottomucosa in alcune parti. Ghiandole linguali, sede

dell’organo del gusto costituita da calici gustativi che si trovano nell’epitelio di

rivestimento della lingua.

Scheletro fibroso: due lamine fibrose, membrana ioglossa e setto linguale.

 Membrana ioglossa nella base, origina da margine superiore del corpo dell’osso

ioide e termina tra fasci muscolari di radice, sua faccia anteriore dà attacco a

setto linguale, su sua faccia posteriore c’è tonaca mucosa della base. Setto

linguale: tra i due muscoli genioglossi, forma di falce, base posteriore si unisce a

343

membrana ioglossa e a corpo di ioide, punta raggiunge apice linguale, facce

laterali danno attacco a muscoli.

Muscoli estrinseci: con origine al di fuori della lingua e inserzione nella lingua,

 sono il genioglosso che porta in avanti e in fuori la lingua, ha forma a ventaglio

aperta esteriormente ed è il più voluminoso, lo ioglosso che è depressore, il

condroglosso, lo stiloglosso che è retrattore ed elevatore, il glossopalatino, il

faringoglosso, l’amigdaloglosso.

Muscoli intrinseci: origine e inserzione nella lingua, sono il longitudinale

 superiore, il longitudinale inferiore, il muscolo trasverso, il muscolo verticale.

Tonaca mucosa: epitelio pavimentoso stratificato non cheratinizzato e lamina

 propria connettivale densa che ha caratteristiche diverse in facce della lingua.

In faccia superiore del corpo: mucosa con aspetto vellutato per papille che sono

rilievi della lamina propria della mucosa, su cui c’è epitelio di rivestimento,

quattro tipi (filiformi o corolliformi, fungiformi, vallate, foliate). Papille filiformi:

dalla lamina propria come rilievi tozzi, all’apice danno propaggini secondarie di

aspetto filamentoso, quando sono numerose papilla assume aspetto a corolla di

fiore, sono su tutto il dorso della lingua, subiscono continue sollecitazioni

meccaniche quindi l’epitelio è corneificato al loro apice, hanno funzione

meccanica per trattenere alimenti e funzione tattile perché riccamente

innervate, sono meccanocettori, in esse mancano calici gustativi. Papille

fungiformi: rilievi della lamina propria a forma di fungo, base ristretta e apice

gonfio, su superficie dorsale del corpo, più numerose in apice linguale, hanno

epitelio squamoso stratificato non cheratinizzato, attraverso cui traspaiono

capillari di lamina propria, in loro epitelio ci sono da uno a tre calici gustativi per

papilla. Papille vallate o circumvallate: 7-11 davanti a solco terminale che segna

limite tra corpo e base della lingua, formate da rilievo connettivale cilindrico da

cui si sollevano papille secondarie, papilla connettivale non sporge da lamina

propria, epitelio di superficie linguale si approfonda intorno a papilla formando

un vallo, in epitelio che riveste due pareti del vallo ci sono decine di calici

gustativi, al fondo del vallo ci sono condotti escretori di ghiandole gustative a

secrezione sierosa il cui secreto mantiene libero il vallo. Papille foliate: sui

margini del corpo linguale, davanti al pilastro glossopalatino, rilievi laminari

verticali della lamina propria ricoperti da epitelio, ogni rilievo separato da solco,

epitelio di rivestimento pavimentoso stratificato non cheratinizzato con calici

gustativi sui versanti del solco, al fondo di solchi si aprono dotti escretori di

ghiandole gustative a secrezione sierosa. In faccia inferiore del corpo la tonaca

mucosa è liscia, sottile, riccamente vascolarizzata da consentire assorbimento

di farmaci. In faccia dorsale della radice della lingua, la mucosa ha superficie

irregolare per sporgenze tondeggianti dovute ad accumulo di tessuto linfoide

con follicoli secondari con grandi centri germinativi in lamina propria, questi

formano la tonsilla linguale, attorno a cui mucosa si invagina a formare cripte.

Ghiandole salivari a secrezione mucosa e ghiandole linguali posteriori

superficiali annesse a tonsilla linguale. Tonsilla linguale simile a palatina, ma di

dimensioni minori.

Tonaca sottomucosa: sviluppo variabile nei diversi territori, assente in

 corrispondenza di faccia superiore del corpo, presente in faccia dorsale della

base dove ci sono molte ghiandole. Ai margini laterali del corpo l’aderenza della

mucosa a piani profondi diminuisce, su faccia inferiore c’è sottomucosa

connettivale lassa. 344

Ghiandole: nella lamina propria della mucosa, nella sottomucosa o

 profondamente tra i fasci muscolari. Ghiandole linguali in alcuni territori:

ghiandole linguali anteriori, laterali, posteriori del corpo, posteriori della base,

tutte sono tubuloacinose ramificate con secrezione sierosa, mucosa o mista.

Ghiandole anteriori: nella sottomucosa della faccia inferiore del corpo,

profondamente tra fasci muscolari, dotti si aprono lungo pieghe fimbriate e in

prossimità di apice della lingua (ghiandole apicali), secrezione mista. Ghiandole

laterali: secrezione mucosa o mista, profondamente tra fasci muscolari in

margini linguali. Ghiandole posteriori profonde del corpo: ghiandole gustative,

secreto sieroso puro che si versa in solchi di papille vallate e foliate. Ghiandole

posteriori superficiali della base: nella sottomucosa, profondamente alla tonsilla

linguale, versano secreto nel fondo di solchi che separano rilievi di mucosa,

secernono muco.

Calici o bottoni o gemme gustative: organuli del gusto, nello spessore

 dell’epitelio pavimentoso che riveste prime porzioni del canale alimentare, più

numerosi nella lingua in papille vallate, foliate, fungiformi, anche in palato,

epiglottide, faringe, nel giovane adulto numero medio è di 3000. Corpuscoli

epiteliali con asse maggiore perpendicolare a superficie di epitelio, formati da

50-150 cellule. Polo profondo a contatto con membrana basale dell’epitelio, polo

superficiale dove elementi del calice delimitano canale gustativo, che si apre in

superficie attraverso poro gustativo esterno, poro gustativo interno in rapporto

con canale gustativo con parte apicale di elementi epiteliali del calice più chiari.

In calici gustativi: cellule epiteliali gustative da 5 a 20 per ogni calice, sono

cellule sensoriali secondarie, allungate, al polo apicale hanno un ciuffo di peli

gustativi, ovvero lunghi microvilli; cellule di sostegno foggiate a pilastro o a

bastoncello; cellule basali in parte profonda del calice, sono cellule staminali

perché vita media di cellule gustative è di 12 giorni.

Gusto per contatto tra diverse molecole sapide o ligandi del gusto e recettori specifici.

Innervazione gustativa della lingua da nervi cranici VII, IX, X che innervano parte

presulcare, regione del V linguale, parte postsulcare o posteriore.

Struttura della mucosa orale: mucosa orale distinta in tre tipi che sono mucosa

masticatoria che riveste parti sottoposte a attrito durante assunzione di cibo,

masticazione e formazione del bolo, sono gengive, palato duro con mucosa con

epitelio spesso e poco cheratinizzato e forte grado di aderenza a tonaca propria che si

solleva in papille; mucosa di rivestimento in regioni sottoposte a minimo grado di

attrito, in superficie interna delle labbra, delle guance, faccia inferiore della lingua,

solco sottolinguale, palato molle, mucosa alveolare, epitelio non cheratinizzato e

mucosa poco aderente a strati profondi per sottomucosa di connettivo lasso; mucosa

specializzata riveste dorso della lingua, dove mucosa è molto innervata e ha papille

che permettono di recepire stimoli tattili e stimoli specifici della sensibilità gustativa.

GHIANDOLE SALIVARI MAGGIORI

Parotide, sottomandibolare, sottolinguale sono ghiandole extramurali pari annesse alla

bocca, derivano da rivestimento epiteliale di bocca primitiva, si accrescono e si

portano fuori dal canale alimentare, parotide e sottomandibolare in due logge del

collo, sottolinguale in pavimento della cavità buccale. Dotti escretori si aprono in

bocca dove secreto ghiandolare si riversa. Parotide annessa a vestibolo della bocca,

dove si apre suo dotto escretore, sottomandibolare e sottolinguale annesse a cavità

buccale propriamente detta, si aprono a livello del solco sottolinguale. Sono

345

responsabili di produzione della saliva. Altre ghiandole salivari minori intramurali nelle

labbra, nelle guance, nel palato, nella lingua, riversano saliva in parete buccale.

Saliva: misto di secrezioni sierose e mucose, muco salivare lubrifica pareti della bocca

e dà consistenza al bolo alimentare, proteine enzimatiche in componente sierosa

fanno prima digestione polisaccaridica, sostanze ad azione antibatterica come lisozima

per protezione locale.

GHIANDOLE PAROTIDI: più voluminose tra le ghiandole salivari maggiori, nella

regione parotidea, laterale del collo, sotto padiglione auricolare e meato acustico

esterno, dietro ramo della mandibola, davanti a muscolo sternocleidomastoideo.

Ognuna in loggia parotidea, avvolta da fascia parotidea in cui parte superficiale a

contatto con parotide e cute e parte profonda che riveste pareti della loggia. Parotide

lobulata, peso 25-30 g. Parte superficiale: faccia esterna, forma triangolare, base in

alto e apice in basso, leggermente convessa, ricoperta da foglietto superficiale di

fascia parotidea; margine anteriore in rapporto con muscolo massetere, margine

posteriore in rapporto con muscolo sternocleidomastoideo, base è parte cartilaginea

del meato acustico esterno e arcata zigomatica, apice vicino a ghiandola

sottomandibolare, setto interghiandolare divide le due. Parte profonda: forma

prismatica triangolare, faccia anteriore è concava in rapporto con muscolo massetere,

con ramo mandibolare, con muscolo pterigoideo interno, faccia posteriore è irregolare,

in rapporto con processo mastoideo, muscolo sternocleidomastoideo, ventre

posteriore del digastrico, faccia superiore in rapporto con ATM, meato acustico

esterno; profondamente parotide termina in processo faringeo che raggiunge parete

laterale della faringe. Rapporti vascolari e nervosi:

Arteria carotide esterna in rapporto con faccia posteriore, poi penetra in

 parotide, dà rami parotidei e ramo auricolare posteriore.

Vena giugulare esterna decorre in spessore di parotide, anteriormente e

 superficialmente a carotide esterna, all’angolo della mandibola esce da loggia

parotidea.

Linfonodi parotidei in fascia parotidea, superficiali e profondi. Parotide attraversata da

nervo facciale che si divide in suoi rami terminali all’interno della parotide e nervo

auricolotemporale che emerge dalla ghiandola sotto all’arcata zigomatica. Condotto

escretore della parotide è il dotto parotideo o di Stenone, che emerge da ghiandola in

faccia esterna, decorre su faccia esterna del massetere, raggiunge il muscolo

buccinatore, lo perfora, attraversa mucosa della guancia, si apre in parete laterale del

vestibolo della bocca, di fronte a colletto di 2° dente molare superiore. Ghiandole

malari intorno a dotto parotideo nel tratto che attraversa il muscolo buccinatore. Su

faccia esterna del massetere c’è un lobulo ghiandolare satellite del dotto parotideo

che è la parotide accessoria.

Vasi e nervi: arterie da carotide esterna, da auricolare posteriore, da rami auricolari

anteriori della temporale superficiale, dalla trasversa della faccia, dal tratto iniziale

della mascellare interna. Vene tributarie della facciale anteriore e della giugulare

esterna. Vasi linfatici fanno capo a linfonodi parotidei connessi a linfonodi giugulari

esterni e cervicali profondi. Innervazione parasimpatica da nervo glossofaringeo. Fibre

postgangliari attraverso nervo auricolotemporale. Fibre simpatiche da ganglio

cervicale superiore della catena paravertebrale. Fibre sensitive tramite nervo

auricolotemporale. Innervazione sensitiva della fascia parotidea da nervo grande

auricolare.

GHIANDOLE SOTTOMANDIBOLARI: nelle regioni sopraioidee, nelle logge

sottomandibolari, avvolte da capsula connettivale. Peso 7-8 g, forma prisma

346

triangolare, faccia laterale, faccia mediale, faccia inferiore. Faccia laterale: rapporto in

avanti con fossa sottomandibolare della mandibola, in dietro con muscolo pterigoideo

interno, arteria e vena sottomentale e linfonodi sottomandibolari tra ghiandola e

mandibola, arteria facciale in rapporto con parte posteriore di faccia laterale. Faccia

mediale: rapporto con muscoli miloiodeo, ioglosso, stiloioideo, tendine intermedio del

digastrico, la ghiandola ricopre il nervo ipoglosso. Faccia inferiore: rapporto con fascia

cervicale superficiale, incrociata da vena facciale anteriore. Da faccia mediale sorge

prolungamento anteriore che è a contatto con ghiandola sottolinguale. Dotto

sottomandibolare o di Wharton lungo 4-5 cm, emerge da faccia mediale, si porta

obliquamente in avanti, in alto, medialmente, fino a solco sottolinguale, decorrendo su

faccia interna di ghiandola sottolinguale, in rapporto con arteria sottolinguale e nervo

linguale, sbocca in solco sottolinguale, a apice di caruncola sottolinguale.

Vasi e nervi: arterie da facciale e da suo ramo sottomentale. Vene affluenti della

sottomentale e della facciale anteriore. Vasi linfatici tributari di linfonodi

sottomandibolari. Nervi: fibre eccitosecretrici parasimpatiche da nucleo salivatorio

superiore. Fibre simpatiche da ganglio cervicale superiore.

GHIANDOLE SOTTOLINGUALI: nella loggia sottolinguale, profondamente a solco

sottolinguale, agglomerato di piccoli lobuli, uno dei quali è la ghiandola sottolinguale

maggiore. Forma ovoidale, peso 2-3 g. Faccia laterale, faccia mediale, margine

superiore, margine inferiore, polo anteriore, polo posteriore. Faccia laterale: rapporto

con fossetta sottolinguale della mandibola. Faccia mediale: rapporto con muscoli

genioglosso, longitudinale inferiore della lingua, nervo linguale, arteria sottolinguale,

dotto sottomandibolare. Margine superiore solleva mucosa del solco sottolinguale nella

piega sottolinguale. Margine inferiore in rapporto con muscolo miloioideo. Polo

anteriore: in rapporto con muscolo genioglosso, può toccare polo anteriore della

controlaterale. Polo posteriore può raggiungere prolungamento anteriore della

sottomandibolare. Condotti escretori diversi, i minori si aprono lungo la piega

sottolinguale. Dotto sottolinguale principale si diparte da faccia mediale della

ghiandola, decorre all’esterno del dotto sottomandibolare, sbocca in caruncola

sottolinguale.

Vasi e nervi: arterie sono rami di sottolinguale e sottomentale. Vene si portano in

sottomentale e sottolinguale. Vasi linfatici a linfonodi sottomandibolari. Nervi: fibre

eccitosecretrici postgangliari da ganglio sottomandibolare o da ganglio sottolinguale.

Struttura delle ghiandole salivari maggiori: tubuloacinose composte. Parotide ha

secrezione sierosa, sottomandibolare e sottolinguale hanno secrezione mista,

sottolinguale prevalentemente mucosa, sottomandibolare prevalentemente sierosa.

Secreto sieroso elaborato da adenomeri acinosi o a semilune, secreto mucoso da

adenomeri tubulari. Il sieroso è fluido, ricco di acqua, in gran parte assorbita a livello di

dotti escretori più sviluppati in parotide. Acini e semilune formati da cellule sierose con

REG abbondante e molti poliribosomi, nel citoplasma mitocondri e corpi densi di

natura lisosomiale, nucleo rotondo nella parte centrale, complesso di Golgi ampio,

processo di secrezione per esocitosi. Cellule sierose a forma di piramide tronca con

base su membrana basale e apice che delimita lume dell’acino. Lume dell’acino

ristretto, secreto lo lascia grazie a cellule mioepiteliali che si contraggono. Cellule dei

tubuli a secrezione mucosa hanno REG e nucleo schiacciato alla base, voluminoso

complesso di Golgi, granuli di muco che rilasciano secreto con processi di esocitosi.

Lume dei tubuli è ampio, secreto è denso e viscoso. In ghiandole miste i tubuli mucosi

sono chiusi da semilune sierose, ogni acino sieroso e ogni tubulo mucoso prosegue in

condotto che si unisce a quelli vicini formando dotti di calibro crescente. Condotti

347

escretori possono essere intralobulari se decorrono all’interno dei lobuli ghiandolari e

interlobulari se decorrono nello stroma interlobulare.

Ghiandole parotidi: puramente sierose, adenomeri acinosi, secreto passa in

 condotto preterminale, parte iniziale di sistema di condotti escretori, qui ci

sono cellule mioepiteliali. Condotti preterminali si uniscono in condotti

intralobulari di calibro maggiore ovvero condotti salivari o striati con cellule

alte e prismatiche con nucleo in metà apicale della cellula e parte basale con

striatura verticale, cellula è acidofila. Costituzione di labirinto basale grazie ad

invaginazioni del plasmalemma che costituiscono la striatura. Saliva primaria è

saliva riassorbita in corrispondenza di condotti striati, saliva qui era isotonica

rispetto a plasma sanguigno, diventa ipotonica. Condotti striati confluiscono tra

loro formando condotti interlobulari con cellule senza la striatura basale, questi

confluiscono nel dotto parotideo o di Stenone che si apre nel vestibolo della

bocca, rivestito da epitelio cilindrico pluristratificato in cui sono intercalate

cellule caliciformi mucipare. Strato più profondo di cellule poggia su membrana

basale a cui segue strato fibroelastico.

Ghiandole sottomandibolari: a secrezione mista, con prevalenza sierosa, molte

 zone formate solo da acini, condotti preterminali e condotti striati uguali a

quelli della parotide. Zone a secrezione mista, non ci sono zone a secrezione

solo mucosa. In lobuli misti adenomeri con semilune sierose e tubuli mucosi,

condotti striati in territori a prevalenza sierosa. Condotto principale ha struttura

simile a quella del dotto parotideo.

Ghiandole sottolinguali: miste, a prevalenza mucosa quindi prevalgono i tubuli,

 alcuni dei quali sono chiusi alle estremità da semilune sierose. Condotti

preterminali indifferenziati mancano, solo in rari acini sierosi, condotti striati

meno numerosi ed estesi che in parotidi e sottomandibolari.

A livello della saliva sono presenti sostanze di difesa che sono immunoglobuline che

derivano da secrezione sierosa perché sono proteine, c’è lisozima per funzioni di difesa

e amilasi e lipasi che sono enzimi per digestione. Amilasi scindono amidi quindi

carboidrati più complessi, lipasi gastrica attivata a livello dello stomaco. Saliva: acqua,

ioni, mucoproteine, corpuscoli salivari, immunoglobuline, lisozima, amilasi, lipasi.

Saliva è liquido elaborato da tutte ghiandole, sia a secrezione mucosa che sierosa.

ISTMO DELLE FAUCI

Breve tratto del canale alimentare, comunicazione tra bocca e faringe, pavimento,

volta e due pareti laterali. Pavimento formato da base della lingua, volta formata da

margine libero del palato molle con l’ugola. Pareti laterali formate da due archi

palatini, glossopalatino e faringopalatino, da margine libero del palato molle in basso e

in fuori, tra archi palatini c’è fossa tonsillare per tonsilla palatina.

ARCHI PALATINI: da ogni lato un arco glossopalatino o anteriore e un arco

faringopalatino o posteriore. Il glossopalatino termina su base della lingua, in

corrispondenza della parte iniziale del margine laterale del corpo, circoscrive apertura

anteriore dell’istmo delle fauci, accoglie il muscolo glossopalatino. Arco faringopalatino

termina in corrispondenza di parete laterale della faringe, circoscrive apertura

posteriore dell’istmo delle fauci, contiene muscolo faringopalatino.

FOSSE TONSILLARI: depressioni triangolari delimitate da margine laterale della base

linguale anteriormente e posteriormente da archi palatini, in alto da convergenza di

due archi palatini in margine libero del palato molle. Contengono tonsille palatine,

348

superiormente tra apice della fossa tonsillare e polo superiore della tonsilla c’è

fossetta sovratonsillare.

TONSILLA PALATINA: organo linfoide pari nella fossa tonsillare. Forma anello linfatico

o di Waldeyer con tonsille faringea, tubarica, laringea. Forma di mandorla, lunghezza

2-2,5 cm, voluminosa nel bambino, atrofica nel vecchio.

Faccia mediale: verso istmo delle fauci, piana o convessa, a superficie ha orifizi

 che immettono in cripte tonsillari tappezzate da mucosa che si addentrano in

tonsilla. Talvolta coperta da piega triangolare determinata da mucosa che

ricopre arco glossopalatino e si solleva portandosi indietro.

Margine anteriore: in rapporto con arco glossopalatino e muscolo

 glossopalatino. Tra margine anteriore e arco glossopalatino c’è il solco

pretonsillare quando manca la piega triangolare.

Margine posteriore: in rapporto con arco faringopalatino, solco retrotonsillare

 può esserci.

Faccia laterale: leggermente convessa, delimitata da capsula fibrosa, rapporto

 con fossa tonsillare. Pavimento di fossa tonsillare formato da muscolo

amigdaloglosso, da aponeurosi faringea, da muscoli costrittore superiore della

faringe e stiloglosso. In rapporto con piano muscolare ci sono nervo

glossofaringeo e arteria palatina ascendente da cui si distacca l’arteria

tonsillare. Faccia esterna di tonsilla in rapporto con spazio faringomandibolare

tra mandibola e parete laterale della faringe. Tonsilla in rapporto con parte

retrostiloidea dello spazio faringomandibolare in cui decorrono arteria carotide

interna, vena giugulare interna, nervi accessorio, vago, ipoglosso.

Polo inferiore: verso base della lingua, in rapporto con tonsilla linguale.

 Polo superiore: corrisponde ad angolo tra archi glossopalatino e faringopalatino.

Vasi e nervi: arteria tonsillare, ramo della palatina ascendente, raggiunge organo su

faccia laterale, ne perfora capsula fibrosa. Vene formano su faccia laterale un plesso

tonsillare drenato da vena palatina ascendente. Vasi linfatici fanno capo a linfonodi

cervicali giugulo-digastrici e a linfonodi in angolo mandibolare. Nervi da plesso

tonsillare, tra cui nervi linguale e glossofaringeo.

Struttura: faccia mediale ricoperta da tonaca mucosa che in poli e margini prosegue

in mucosa che tappezza parti contigue dell’istmo delle fauci. Faccia laterale avvolta da

tessuto fibroso che forma capsula. Tonaca mucosa: epitelio pavimentoso stratificato

moderatamente cheratinizzato su faccia mediale superficialmente ma non in cripte,

lamina propria. Limite tra epitelio e lamina propria difficilmente riconoscibile perché in

entrambi ci sono linfociti. In parte profonda delle cripte linfociti molto numerosi. Strati

più superficiali più riconoscibili in parti della mucosa che prospettano verso istmo delle

fauci, non distinguibili nelle cripte. In spessore di epitelio tonsillare: linfociti, macrofagi,

granulociti. Lamina propria della mucosa in superficie libera della tonsilla si solleva in

papille che mancano in cripte, occupata da tessuto linfoide con follicoli linfoidi

secondari con ampi centri germinativi. Ogni piega delimita con altre una cripta

tonsillare con tralcio connettivale nel suo asse in cui decorrono vasi e nervi. Verso

superficie esterna della tonsilla connettivo della sottomucosa si addensa e forma

capsula tonsillare. A periferia della tonsilla molti lobuli ghiandolari di tipo salivare a

secrezione mucosa pura, ghiandole tonsillari che si aprono in corrispondenza dei

margini della tonsilla. FARINGE 349

Tratto del canale digerente dietro a cavità nasali, a bocca, a laringe. Fa seguito a istmo

delle fauci e prosegue nell’esofago. Dà passaggio al bolo alimentare che vi giunge con

deglutizione. È parte delle vie respiratorie perché riceve aria da cavità nasali

immettendola in laringe. Cavità nasali si aprono in faringe attraverso le coane, bocca

tramite istmo delle fauci, laringe tramite orifizio laringeo, parete anteriore dell’organo

è largamente incompleta. In faringe si aprono tube uditive che stabiliscono

comunicazione tra cavità della faringe e orecchio medio.

Forma, posizione e rapporti: nella testa e nel collo, condotto che decorre

verticalmente da base cranica a C6, lunghezza 14-15 cm. Condotto slargato in alto, si

va restringendo in basso dove ha aspetto tubulare, appiattito dall’avanti all’indietro. È

piriforme. Divisa in parte nasale che è rinofaringe tra estremità superiore della faringe

e faccia superiore del palato molle, parte buccale che è orofaringe tra faccia inferiore

del palato molle e piano orizzontale che passa per margine superiore dell’osso ioide,

parte laringea che è laringofaringe tra piano che passa per margine superiore dell’osso

ioide e estremità superiore dell’esofago a livello di C6. Suddivisione faringe:

Parete anteriore: completa solo in corrispondenza di faccia posteriore della

 laringe, al di sopra ci sono adito laringeo, la faccia posteriore dell’epiglottide,

l’istmo delle fauci, la faccia posteriore del palato molle, le coane. Parte dietro a

laringe ha concavità volta anteriormente ed è in rapporto con faccia posteriore

di cartilagini aritenoidi, con muscoli aritenoidei obliqui e trasverso, con muscolo

cricoaritenoideo posteriore e con faccia posteriore della lamina cricoidea.

Parete posteriore: verso spazio retrofaringeo, occupato da connettivo lasso,

 parete in rapporto con fascia cervicale profonda attraverso connettivo lasso.

Spazio continua in spazio retroesofageo che si porta in mediastino posteriore e

contiene linfonodi.

Pareti laterali: formano parete mediale dello spazio faringomandibolare dove

 passano carotide interna, giugulare interna, nervi glossofaringeo, vago,

ipoglosso, catena del simpatico, in spazio può giungere prolungamento di

parotide. Pareti laterali in rapporto con carotide esterna e alcuni suoi rami, con

lamine di cartilagine tiroide, con lobi di ghiandola tiroide, con grandi corni

dell’osso ioide.

Estremità superiore o volta: in rapporto con base cranica, sua mucosa accoglie

 in spessore la tonsilla faringea.

Estremità inferiore: segnata da piano che passa per margine inferiore di

 cartilagine cricoide, incontra dorsalmente C6.

Configurazione interna: parete anteriore irregolarmente pieghettata, recessi

piriformi di lato a rilievi prodotti da cartilagini aritenoidi e da cartilagine cricoide. Al

fondo di ogni recesso c’è rilievo della mucosa che è piega del nervo laringeo superiore.

Parete posteriore ha piccoli rilievi per presenza di ghiandole. Su pareti laterali ci sono

orifizi faringei delle tube uditive, ognuno con forma triangolare con base inferiore e

apice in alto delimitato da labbro anteriore e labbro posteriore o torus tubarius. In

limite inferiore dell’orifizio la mucosa è sporgente per la presenza del muscolo

elevatore del palato molle. Labbro anteriore prosegue con piega salpingopalatina,

labbro posteriore continua con piega salpingofaringea. Sopra orifizio tubarico c’è

fossetta sovratubarica e recesso faringeo dietro a sbocco della tuba. Su pareti laterali

sono visibili sporgenze date dai grandi corni dell’osso ioide e dai corni superiori della

cartilagine tiroidea. In contorno di orifizio tubarico ci sono accumuli di tessuto linfoide

che formano tonsilla tubarica. Volta della faringe ha superficie interna concava in cui

350

sporge tonsilla faringea formata da pieghe divise da solchi, di cui uno può immettere

in tasca chiamata borsa faringea.

Vasi e nervi: arteria faringea ascendente, ramo di carotide esterna, rami da palatina

ascendente e da tiroidea superiore. Vene in due plessi intramurali, superficiale e

profondo, drenati da vene faringee affluenti della giugulare interna. Vasi linfatici

formano rete in lamina propria della mucosa e nella tonaca muscolare, collettori

posteriori, laterali, anteroinferiori. Nervi da plesso faringeo (nervo glossofaringeo,

vago, accessorio, rami da ganglio cervicale superiore del simpatico).

Struttura: parete da esterno a interno formata da tonaca avventizia, tonaca

muscolare, tonaca fibroelastica, tonaca mucosa.

Tonaca avventizia: connettivale lassa, avvolge esternamente muscoli, su parti di

 fascia faringea non ricoperte da strato muscolare.

Tonaca muscolare: muscoli striati che formano involucro continuo, sono

 costrittori (costrittore superiore che è costrittore della rinofaringe e elevatore

della parete posteriore della faringe, costrittore medio che è costrittore

dell’orofaringe, costrittore inferiore che è costrittore della pare laringea della

faringe ed elevatore della laringe) e elevatori (stilofaringeo, faringopalatino).

Strato fibroelastico o fascia faringea: internamente a tonaca muscolare, vi invia

 sepimenti. In parte inferiore del condotto si inizia a porre una tonaca

sottomucosa. Tra fascia faringea e tonaca muscolare si trovano lobuli di

ghiandole faringee tubuloacinose ramificate a secrezione mista i cui dotti

escretori attraversano fascia faringea e tonaca muscolare e riversano secreto in

cavità della faringe.

Tonaca mucosa: in rinofaringe ha caratteri della mucosa delle vie respiratorie,

 con epitelio alto, prismatico pluriseriato, margine libero di cellule ha ciglia

vibratili, in epitelio ci sono cellule caliciformi mucipare. In lamina propria della

mucosa rinofaringea ci sono ghiandole tubuloacinose ramificate a secrezione

mista. A livello di ostio faringeo delle tube uditive e in volta e in parte di parete

posteriore ci sono tonsille tubariche e tonsilla faringea formate da tessuto

linfoide in lamina propria della mucosa. Anche nell’epitelio è presente tessuto

linfoide organizzato in follicoli con ampi centri germinativi. Parte buccale e

parete laringea della faringe rivestite da epitelio pavimentoso stratificato non

corneificato che poggia su lamina propria connettivale densa, in epitelio sono

presenti rari calici gustativi. ESOFAGO

Tratto del canale alimentare, decorre verticalmente da alto in basso, fa seguito a

faringe e prosegue nello stomaco.

Forma, posizione e rapporti: estremità superiore nel collo a livello di C6, canale

scende nel torace, attraversa diaframma, passa in addome, lunghezza 25-26 cm.

Estremità inferiore a livello del corpo di T10. Parte cervicale è lunga 4-5 cm, parte

mediastinica 16 cm, parte diaframmatica 1-2 cm, parte addominale 3 cm. Una

curvatura nel piano sagittale e due nel piano frontale. Da C6 a T4, scende addossato a

colonna vertebrale, poi si sposta in avanti con curvatura a concavità anteriore su piano

sagittale. Su piano frontale prima curvatura con convessità a sinistra, sotto arco

dell’aorta seconda curvatura convessa verso destra. 4 restringimenti, da alto in basso:

cricoideo livello del margine inferiore della cartilagine cricoide a inizio di esofago,

aortico e bronchiale dati da rapporti con arco dell’aorta e con bronco sinistro,

diaframmatico a livello di orifizio esofageo del diaframma. Tra i restringimenti esofago

351

è dilatato con aspetto fusiforme, dilatazioni sono: fuso cricoaortico, fuso

broncodiaframmatico, imbuto precardiale.

Parte cervicale: tra C6 e T2, rapporto anteriore con parete membranosa della

 trachea grazie a fasci connettivali densi e esili fascetti muscolari, parte della

faccia anteriore resta libera e coperta da lobo sinistro della tiroide, da muscoli

sternotiroideo e sternoioideo, in contatto con nervo ricorrente sinistro, il destro

è in rapporto con faccia laterale dell’esofago. Faccia posteriore in contatto con

fascia cervicale profonda da cui è separata da spazio retroesofageo che

prosegue in alto in spazio retrofaringeo. Facce laterali in rapporto con lobi

tiroidei, arterie tiroidee inferiori, carotidi comuni, nervi ricorrenti.

Parte mediastinica: nel mediastino posteriore, due tratti epibronchiale e

 ipobronchiale, sopra e sotto a incrocio tra esofago e bronco sinistro.

Anteriormente: tratto epibronchiale rapporti con parte membranosa della

trachea, parte iniziale del bronco sinistro; tratto ipobronchiale con linfonodi della

biforcazione tracheale e faccia posteriore del pericardio. Posteriormente: tratto

epibronchiale in rapporto con colonna vertebrale fino a T4; tratto ipobronchiale

con vene azigos e emiazigos, dotto toracico, tratto toracico dell’aorta

discendente. Lateralmente: a destra rapporti con pleura mediastinica, vena

azigos; a sinistra con pleura mediastinica, arco dell’aorta, tratto iniziale

dell’aorta discendente. A destra pleura mediastinica forma seno

interazigosesofageo tra esofago e vena azigos, a sinistra seno

interaorticoesofageo tra esofago e aorta discendente. Sotto biforcazione

tracheale nervi vaghi in rapporto con pareti laterali di esofago, si dividono, rami

anteriori si uniscono su faccia anteriore dell’esofago, rami posteriori su faccia

posteriore dell’esofago.

Parte diaframmatica: nell’orifizio esofageo del diaframma. Distacco da contorno

 di orifizio di fascetto muscolare che termina su parete dell’esofago, è muscolo

frenoesofageo.

Parte addominale: rapporto anteriore con faccia inferiore del lobo sinistro del

 fegato, posteriore con aorta addominale e pilastri mediali del diaframma, a

destra con lobo caudato del fegato, a sinistra con fondo dello stomaco. Tratto

addominale ricoperto da peritoneo su faccia anteriore che prosegue con lamina

sierosa che riveste faccia anteriore dello stomaco, in alto prosegue rivestendo

faccia inferiore del diaframma, a sinistra prosegue sul diaframma, a destra

verso fegato forma origine di legamento epatogastrico. Faccia posteriore di

tratto addominale è priva di rivestimento peritoneale.

Vasi e nervi: arterie da tiroidea inferiore, da bronchiali, da intercostali, da aorta

toracica, da freniche inferiori, da gastrica sinistra. Vene drenate da plesso

periesofageo tributario di vena cava superiore. In tratto addominale vene proprie della

parete si aprono in vena gastrica sinistra, tributaria della vena porta, quindi

anastomosi tra vena cava superiore e vena porta. Vasi linfatici a linfonodi cervicali

profondi, paratracheali, mediastinici posteriori, gastrici superiori. Nervi da vago e

simpatico.

Struttura: parete con organizzazione in tonache sovrapposte, da interno a esterno:

Tonaca mucosa: sollevata in pieghe longitudinali formate anche da

 sottomucosa. Lume stellato per pieghe. Mucosa da epitelio di rivestimento

pavimentoso stratificato non corneificato, lamina propria connettivale densa,

muscularis mucosae con fascetti longitudinali. A superficie di mucosa si aprono

condotti escretori di ghiandole mucose ovvero ghiandole esofagee tubulari

352

ramificate presenti nella sottomucosa. Attorno a condotto escretore ci sono

linfociti che possono formare noduli linfoidi. In lamina propria ci sono ghiandole

cardiali esofagee o aberranti e isole di mucosa gastrica.

Tonaca sottomucosa: connettivale lassa, presenta lobuli di ghiandole esofagee

 tubulari ramificate a secrezione mucosa.

Tonaca muscolare: fibre striate nel terzo craniale e poi fibrocellule lisce. Strato

 interno a fasci circolari e strato esterno a fasci longitudinali.

Tonaca avventizia: connettivale, con molto tessuto elastico.

 Tonaca sierosa: solo nel tratto addominale.

 STOMACO

Tratto dilatato del canale alimentare tra esofago e intestino, nella cavità addominale

sotto diaframma, occupa ipocondrio sinistro e parte dell’epigastrio. Alimenti si

accumulano e sono sottoposti ad azione digestiva del succo gastrico. Dimensioni

variabili con età e sesso, più voluminoso nel maschio, capacità media 1200 ml, in

media distensione lunghezza 29-30 cm, diametro trasverso da 10 a 5 cm.

Forma, posizione e rapporti: forma di sacca allungata, estremità prossimale

espansa a cupola in alto a sinistra del piano sagittale mediano, estremità distale

conica in basso e a destra. Asse principale pressoché verticale, in porzione inferiore si

flette verso destra, prima orizzontale e poi obliquo ascendente in alto e in dietro,

organo incurvato con concavità verso destra in alto e posteriormente. Appiattito in

senso sagittale, pareti anteriore e posteriore, due margini, destro concavo o piccola

curvatura, sinistro convesso o grande curvatura, due orifizi, superiore o cardia o

orifizio esofageo, inferiore o piloro o orifizio duodenale. Pareti: superficie liscia

convessa, anteriore guarda avanti in alto a destra, posteriore in dietro in basso a

sinistra. Margini segnano limiti tra pareti. Margine destro concavo o piccola curvatura,

lunghezza 15 cm, curva aperta in alto e a destra, da cardia, verticale, si inflette in alto

e in dietro formando piega angolare, fino a piloro. Margine sinistro o grande curvatura,

lunghezza 40 cm, convesso, da contorno superiore del cardia, in alto, formando con

margine sinistro dell’esofago l’incisura cardiale, curva aperta inferiormente delimita

fondo dello stomaco, discende in basso, si incurva in alto e a destra fino a piloro.

Orifizio superiore o cardia segnato da incisura cardiale su superficie esterna. Piloro

segnato su superficie esterna da solco pilorico cui corrisponde internamente

sporgenza dello sfintere pilorico. 4 parti:

Cardia: ristretto, sotto sbocco esofageo.

 Fondo: parte più alta, a cupola si adatta alla forma del diaframma. Limite tra

 fondo e corpo è piano orizzontale passante per cardia.

Corpo: porzione più estesa, forma cilindroconica, in basso verticalmente

 restringendosi. Limite con parte pilorica da linea obliqua che va da piega

angolare a grande curvatura.

Parte pilorica: aspetto irregolarmente conico, diretta obliquamente in alto e a

 destra, angolo 90° con corpo che forma piega angolare su piccola curvatura.

Due porzioni: antro pilorico lievemente rigonfio, in basso forma piccola

tuberosità, e canale pilorico cilindrico lungo 3 cm. Diretta a destra, in alto, in

dietro, delimitata da solco pilorico rispetto al duodeno.

Stomaco in spazio delimitato in alto da diaframma, in basso da colon trasverso,

lateralmente da diaframma e da parete toracica, in avanti da parete toracica e da

parete addominale. Maggior parte di stomaco profondamente in cavità diaframmatica,

in avanti coperto da arcata costale e da fegato. Rivestito quasi totalmente da

353

peritoneo. Lungo due curvature decorrono vasi principali dello stomaco, da esse si

distaccano legamenti peritoneali. Rapporti:

Fondo: tocca cupola diaframmatica e la segue in movimenti, tramite diaframma

 rapporto con pericardio e cuore, con pleura e base del polmone sinistro. Coperto

in avanti e medialmente da lobo sinistro del fegato.

Parete anteriore: con parete anteriore del torace in alto, con parete anteriore

 dell’addome in basso. Porzione superiore in ipocondrio sinistro corrisponde a

coste da 5^ a 9^. Coperta da lobo sinistro del fegato a destra, a sinistra in

rapporto con diaframma e con muscolo trasverso dell’addome e con seno

pleurale costodiaframmatico sinistro, con margine inferiore del polmone, con

parete toracica. Parte toracica corrisponde a spazio semilunare di Traube a

forma di semiluna con convessità in alto e a sinistra, delimitata inferiormente da

margine di cartilagini costali fino a 9^, da processo xifoideo, superiormente

corrisponde a 5^-6^ costa, lateralmente limite da linea che va da 5^ a 9^

costa. Porzione inferiore o addominale coperta in alto da fegato, in diretto

contatto con parete anteriore dell’addome in area triangolare che è triangolo di

Labbè delimitato in basso da linea orizzontale tangente a margine inferiore di

9^ cartilagine costale, a sinistra di arco costale, a destra da margine anteriore

del fegato.

Parete posteriore: con organi di spazio sovramesocolico. Con diaframma e

 attraverso diaframma con seno pleurale costodiaframmatico sinistro, con milza,

con ghiandola surrenale e rene di sinistra, con pancreas, con mesocolon e colon

trasverso. Con interposizione di mesocolon trasverso ha rapporto con porzione

ascendente del duodeno, flessura duodeno-digiunale, anse dell’intestino tenue

mesenteriale.

Piccola curvatura: coperta da lobo sinistro del fegato, a sinistra di ultime

 vertebre toraciche e di L1. Abbraccia aorta, pilastri mediali del diaframma,

arteria celiaca, plesso celiaco, colonna vertebrale.

Grande curvatura: con centro tendineo del diaframma e tramite questo con

 cuore, con muscolo trasverso dell’addome, con flessura sinistra del colon, con

colon trasverso.

Cardia: su pilastro sinistro del diaframma, a livello del corpo di T10, coperto in

 avanti da lobo sinistro del fegato, su margine sinistro decorre nervo vago di

sinistra, vago di destra su sua faccia posteriore.

Piloro: a destra di linea mediana, ad altezza di L1, posteriormente a contatto

 con testa del pancreas, anteriormente coperta da lobo quadrato del fegato.

Comportamento del peritoneo: avvolge stomaco quasi completamente con lamina

anteriore e posteriore che formano pieghe di unione tra stomaco e altri visceri. Lamina

anteriore riveste faccia gastrica anteriore e prosegue su faccia esofagea anteriore e su

fondo gastrico, coprendo una piccola parte di faccia posteriore, in basso e a destra

prosegue nel duodeno. Lamina posteriore riveste faccia gastrica posteriore e si arresta

in parte superiore del corpo, in basso prosegue nel duodeno. In zona prossimale a

cardia due lamine non giungono in contatto ma si riflettono, l’anteriore in alto sul

diaframma e la posteriore in basso su parete posteriore dell’addome per continuare

con peritoneo parietale. Non hanno rivestimento peritoneale e sono in diretto contatto

con diaframma: cardia, faccia posteriore dell’esofago, parte del fondo dello stomaco.

Legamento gastrofrenico per riflessione di peritoneo. Dietro fondo dello stomaco due

lamine si avvicinano e formano legamento gastrolienale tra faccia posteriore dello

stomaco e ilo della milza, contiene vasi gastrici brevi. Lungo parete orizzontale di

354

grande curvatura due lamine peritoneali formano legamento gastrocolico che va da

grande curvatura dello stomaco a flessura sinistra del colon, a colon trasverso, a

flessura colica destra, a duodeno formando radice anteriore del grande omento. Lungo

piccola curvatura due lamine formano legamento epatogastrico che continua a destra

con legamento epatoduodenale e forma piccolo omento che si fissa a fegato in solco

trasverso e solco del condotto venoso. Superficie gastrica coperta da lamina anteriore

guarda verso grande cavità peritoneale, quella coperta da lamina posteriore prospetta

verso borsa omentale che è diverticolo di grande cavità peritoneale che si apre in essa

mediante un orifizio, il forame epiploico.

Configurazione interna: colore grigio roseo, rossa e tumida durante digestione

gastrica per maggior afflusso di sangue. A stomaco vuoto superficie interna è sollevata

in pieghe gastriche dirette secondo asse longitudinale dell’organo e anastomizzate tra

loro formando reticolo a maglie allungate. In piccola curvatura pieghe delimitano

docciatura che collega esofago a parte pilorica dello stomaco (via gastrica breve). A

stomaco disteso sottili solchi della mucosa anastomizzati a rete sono solchi

permanenti che delimitano areole gastriche di forma variabile che hanno fossette

gastriche ovvero piccoli infossamenti. Mucosa che separa fossette gastriche si solleva

in creste gastriche. In corrispondenza di cardia orlo anulare dentellato segna limite tra

mucosa esofagea e mucosa gastrica, orifizio forma ovalare. A piloro superficie interna

si solleva e forma piega circolare sporgente che è valvola pilorica che circoscrive

orifizio pilorico di forma circolare. Valvola pilorica formata da tonaca mucosa,

sottomucosa, muscolare che forma sfintere pilorico. Valvola pilorica ha sezione

triangolare.

Vasi e nervi: stomaco riccamente vascolarizzato. Arteria gastrica destra,

gastroepiploica destra, rami della gastroepatica, arteria gastrica sinistra,

gastroepiploica sinistra, arterie gastriche brevi che sono rami di lienale. Gastrica

destra e sinistra decorrono lungo piccola curvatura, si anastomizzano e formano

arcata, gastroepiploiche destra e sinistra la formano in grande curvatura. Arterie

gastriche brevi a fondo dello stomaco in spessore di legamento gastrolienale. Rami da

curvature a parete anteriore e posteriore, sotto tonaca sierosa, da questi, ramuscoli

attraversano la tonaca muscolare e formano plesso in sottomucosa da cui arteriole

dirette a tonaca muscolare e a tonaca mucosa che danno origine a reti capillari intorno

a corpi ghiandolari in contatto con epitelio di rivestimento formando sinusoidi. Vene da

rete capillare sottoepiteliale, rete venosa sottoghiandolare tra fondo delle ghiandole e

muscularis mucosae, poi plesso in sede sottomucosa a cui affluiscono vene della

tonaca muscolare. Da tonaca muscolare vanno a sottosierosa e lungo piccola

curvatura fanno capo a vena coronaria dello stomaco e vena pilorica, lungo grande

curvatura a vene gastroepiploiche destra e sinistra, in fondo a vene gastriche brevi.

Tutte affluenti di vena porta direttamente o indirettamente tramite vena mesenterica

superiore o vena lienale. Alcuni rami venosi in vene esofagee, diaframmatiche

inferiori, surrenali tributarie di vena cava inferiore. Vasi linfatici origine in tonaca

mucosa tra tubuli ghiandolari, in sottomucosa formano plesso da cui emergono vasi

linfatici efferenti che attraversano tonaca muscolare, in vasi maggiori sottosierosi,

verso piccola curvatura, grande curvatura, fino a linfonodi gastrici superiori e inferiori.

Nervi: vaghi del parasimpatico bulbare, rami del simpatico toracolombare. Vaghi

destro e sinistro formano sottosierosa, il plesso gastrico anteriore per parete anteriore

e il plesso gastrico posteriore per parete posteriore. Formazione di plesso gastrico

superiore e plesso gastrico inferiore. Rami nervosi simpatici e parasimpatici si

anastomizzano in sottosierosa. Plesso mienterico nella tonaca muscolare e plesso

355

sottomucoso nella sottomucosa per regolare funzione motoria e attività secretiva dello

stomaco. Parasimpatico stimola attività secretiva e motoria, simpatico conduce impulsi

inibitori. Fibre sensitive viscerali da stomaco a 7°-8° segmento toracico del midollo

spinale.

Struttura: in stomaco continua demolizione dei polisaccaridi. Succo gastrico

elaborato da mucosa gastrica in 1,5-2 litri al giorno, contiene enzimi che demoliscono

proteine e lipidi. Mucosa gastrica crea ambiente a pH 2 producendo acido cloridrico la

cui secrezione è iniziata e mantenuta da gastrina che è ormone. Fattore intrinseco è

prodotto di secrezione di mucosa gastrica e permette assorbimento di vitamina B12.

Parete stomaco formata da tonaca mucosa, sottomucosa, muscolare, sierosa.

Superficie interna ha pieghe determinate da sollevamento anche di sottomucosa.

Tonaca mucosa: sollevata in areole gastriche che presentano fossette gastriche

 delimitate da creste. Al fondo di ogni fossetta si aprono ghiandole tubulari della

mucosa ovvero ghiandole gastriche. Mucosa formata da interno verso esterno

da: epitelio di rivestimento, lamina propria, muscularis mucosae. Epitelio di

rivestimento: riveste creste, fino a fondo di fossette gastriche, cellule alte

prismatiche con rari microvilli, nucleo in metà basale sotto cui REG e

mitocondri, sopra nucleo complesso di Golgi molto sviluppato con granuli di

prosecreto in formazione. Secreto liberato dopo che membrana di ogni granulo

si fonde con plasmalemma apicale. Secreto: muco gastrico, un sottile strato

ricopre superficie interna stomaco per protezione, neutralizza acidità del

contenuto gastrico in vicinanze della mucosa. Lamina propria: connettivo lasso,

fasci di fibre collagene ed elastiche con fibrociti, macrofagi, granulociti

eosinofili, plasmacellule. In lamina propria capillari sanguigni con pori in

endotelio. Lamina propria comprende parte superficiale connettivale che forma

asse di creste gastriche e parte profonda che accoglie ghiandole gastriche, che

in direzione craniocaudale sono: ghiandole cardiali, ghiandole gastriche

propriamente dette, ghiandole piloriche. Ghiandole cardiali: da orifizio cardiale,

tubulari composte, cellule di tubuli secernono glicoproteine neutre, citoplasma

pallido, nucleo in terzo basale. Ghiandole gastriche propriamente dette:

ghiandole principali, nella mucosa del fondo e del corpo, tubulari semplici, lume

ristretto, si aprono in fondi di fossette gastriche dove ci sono cellule

indifferenziate o staminali. Parete del tubulo ha cellule: del colletto, principali, di

rivestimento. In ghiandole gastriche ci sono cellule endocrine eterocromaffini o

argentaffini. Cellule staminali (da cui derivano cellule dell’epitelio di

rivestimento della mucosa e cellule dei tubuli ghiandolari, superficie libera ha

qualche microvillo, nucleo nella parte media, citoplasma povero di organelli) e

cellule del colletto (molti granuli di secreto, nucleo nel terzo basale, muco

formato da proteoglicani acidi) solo vicino a sbocco di tubuli ghiandolari. Cellule

principali (più numerose, alte, prismatiche, nucleo in parte media, REG

evidente, basofilia per ribosomi, complesso di Golgi sviluppato, granuli di

prosecreto e granuli di secreto maturi, qualche microvillo in superficie libera,

unione da desmosomi, secernono pepsinogeno che è precursore inattivo della

pepsina, secernono renina che digerisce proteine del latte) soprattutto nel

fondo, cellule di rivestimento (colo assottigliato e corpo voluminoso che sporge

a superficie esterna del tubulo, voluminose, acidofile, ricche di mitocondri,

presentano capillari di secrezione intracellulari, con microvilli a interno al di

sotto dei quali c’è sistema tubulovescicolare, in cui riversano HCl che è loro

secreto, presentano sviluppati REG e REL, cellule unite da desmosomi,

356

secernono fattore intrinseco) soprattutto in parte media di tubuli ghiandolari.

Cellule endocrine (producono serotonina che stimola contrazione di muscolatura

liscia, ricche di granuli, apparato di Golgi e REG sviluppati) nella parte profonda

del corpo e nel fondo delle ghiandole. Ghiandole piloriche: in parte pilorica dello

stomaco, creste villiformi intorno a fossette gastriche, al loro fondo si aprono

tubuli ghiandolari ramificati di cellule secernenti glicoproteine neutre, tra cui

cellule endocrine e di rivestimento, cellule G secernenti gastrina, cellule

secernenti serotonina. Muscularis mucosae: più sviluppata che nel resto del

canale alimentare, due strati, circolare interno e longitudinale esterno, cellule

muscolari lisce isolate o in fascetti, da qui risalgono in connettivo tra tubuli

ghiandolari e fossette, contrazione favorisce fuoriuscita di secreto da tubuli e

fossette. In lamina propria ammassi di linfociti che formano noduli linfoidi

solitari.

Tonaca sottomucosa: aderisce a mucosa e lassamente a muscolatura, tessuto

 connettivo lasso con fibre elastiche e cellule adipose, c’è plesso nervoso

sottomucoso.

Tonaca muscolare: spessa in tutta parete dello stomaco, tra strato longitudinale

 esterno e circolare interno c’è strato di fibre oblique che va da incisura cardiale

fino a grande curvatura. In regione pilorica è sviluppato strato circolare che tra

piloro e duodeno forma sfintere pilorico. In tonaca muscolare c’è plesso nervoso

mienterico.

Tonaca sierosa: peritoneo formato da mesotelio e strato sottomesoteliale di

 connettivo denso uniti a tonaca muscolare da una sottosierosa che è lassa e

sviluppata in due curvature gastriche dove accoglie vasi, nervi, linfonodi.

INTESTINO TENUE

Parte del canale alimentare da stomaco a intestino crasso, digestione e assorbimento.

Inizia in sfintere pilorico e termina in valvola ileocecale. Forma di tubo cilindrico,

numerose inflessioni, da epigastrio a fossa iliaca destra, occupa gran parte di cavità

addominale e scende in piccola pelvi. Lunghezza media 7 metri, è i 4/5 di tutto

l’intestino, diametro variabile da 47 mm a 27 mm. Capacità media di 6000 ml. Due

parti principali: duodeno o parte fissa, intestino tenue mesenteriale o parte mobile che

si divide in digiuno e ileo.

DUODENO: prima parte di intestino tenue, lunghezza 30 cm, calibro 47 mm. Inizia a

L1 a destra di linea mediana, termina a sinistra di L2 in corrispondenza di flessura

duodenodigiunale, continua con il tenue mesenteriale.

Forma, posizione e rapporti: peritoneo lo attacca a parete posteriore di addome,

riceve sbocco di condotti escretori di fegato e pancreas. Forma di anello incompleto, C

duodenale, aperto in alto e a sinistra, con concavità abbraccia testa del pancreas. 4

parti: superiore, discendente, orizzontale, ascendente. Parte superiore breve e mobile,

in tratto iniziale ha bulbo duodenale che è dilatazione, diretta indietro, in alto, a

destra, sotto lobo quadrato del fegato, da solco pilorico a collo della colecisti, qui piega

in basso, formando flessura superiore del duodeno e continua con parte discendente

che va in basso e contorna testa del pancreas, a polo inferiore del rene sinistro volge a

sinistra formando flessura inferiore del duodeno e continua con parte orizzontale.

Parte orizzontale va trasversalmente davanti a corpo di L3 o L4, incrocia vena cava

inferiore e aorta, risale in alto e a sinistra in parte ascendente a lato sinistro di colonna

vertebrale e aorta fino sotto radice di mesocolon trasverso, a L2 fa inflessione a

357

concavità avanti e in basso che è flessura duodenodigiunale e continua con tenue

mesenteriale. Rapporti:

Parte superiore: in avanti e in alto con lobo quadrato del fegato, con collo della

 cistifellea, in basso con testa del pancreas, in dietro con coledoco, con arteria

epatica, con vena porta.

Parte discendente: in avanti con corpo della cistifellea, con mesocolon e colon

 trasverso, con anse di tenue mesenteriale, dietro con margine mediale del rene

destro, con vasi renali, con pelvi renale, con tratto iniziale dell’uretere di destra,

lateralmente con lobo destro del fegato, flessura destra del colon, parte craniale

del colon ascendente, medialmente con testa del pancreas. Mesocolon

trasverso incrocia tratto discendente e fa individuare duodeno sovramesocolico

e duodeno sottomesocolico.

Parte orizzontale: in alto con testa del pancreas, in avanti e sopra con vasi

 mesenterici superiori e con mesocolon trasverso, in avanti e sotto con anse di

intestino tenue mesenteriale, in dietro con vena cava inferiore e aorta.

Parte ascendente: in avanti con anse intestinali e mesocolon trasverso, in dietro

 con vasi renali e uretere di sinistra, lateralmente con arteria colica sinistra e

margine mediale del rene sinistro, medialmente con pancreas e aorta.

Flessura duodenodigiunale: angolo tra 4^ porzione di duodeno e inizio di digiuno, a

livello di limite tra L1 e L2. Applicata a parete addominale posteriore di peritoneo

parietale, fissata a diaframma da muscolo sospensore del duodeno o di Treitz.

Rapporti: estremità superiore del mesentere, radice del mesocolon trasverso, margine

inferiore del corpo del pancreas, attraverso mesocolon trasverso con borsa omentale,

a sinistra con arco vascolare di Treitz formato da incrocio di arteria colica sinistra e

vena mesenterica inferiore. Peritoneo che riveste flessura forma pieghe che

immettono in depressioni di peritoneo ovvero fossette duodenali (le principali sono la

inferiore sulla parte inferoesterna di 4^ porzione del duodeno, la superiore in parte

superoesterna di 4^ porzione del duodeno, la paraduodenale arteriosa in

corrispondenza di arteria colica sinistra). Fossette retroduodenali per imperfetto

accollamento di peritoneo parietale su duodeno.

Comportamento del peritoneo: riveste in modo incompleto il duodeno. Porzione

superiore di duodeno ha rivestimento peritoneale completo fornito da prolungamento

su duodeno di due lamine peritoneali dello stomaco, si formano legamento

epatoduodenale in alto e legamento duodenocolico in basso. Legamento

epatoduodenale continua l’epatogastrico e i due formano il piccolo omento che si

porta a ilo del fegato contenendo vena porta, arteria epatica, dotto coledoco. Parte

epatogastrica del piccolo omento è più sottile, è parte flaccida. Parte epatoduodenale

è ispessita, dà passaggio a formazioni del peduncolo epatico, è parte tesa o densa.

Margine destro del piccolo omento delimita forame epiploico in avanti, da tale margine

si stacca piega peritoneale che forma legamento duodenorenale. Legamento

duodenocolico continua il gastrocolico, si porta da duodeno a colon trasverso. Parte

discendente di duodeno rivestita da peritoneo in faccia anteriore e margine destro,

incrociata da radice di mesocolon trasverso. Parte orizzontale coperta da peritoneo su

faccia anteriore, incrociata da radice del mesentere. Parte ascendente rivestita da

peritoneo nei 2/3 anteriori della sua circonferenza. Parte superiore di duodeno è

abbastanza mobile, parte ascendente e parte discendente hanno discreta mobilità,

parte orizzontale è fissa. Flessura duodenodigiunale è fissa.

Configurazione interna: superficie interna liscia in parte superiore, da porzione

discendente ci sono rilievi arcuati, pieghe circolari o valvole conniventi. In parte

358

discendente piega longitudinale e papille duodenali, maggiore e minore. Piega

longitudinale è rilievo allungato della mucosa, 2 cm, nel tratto medio di parte

discendente tra parete posteriore e parete mediale, termina in papilla maggiore

inferiormente, determinata da coledoco che discende e solleva e perfora obliquamente

parete duodenale. Papilla maggiore: rilievo conico della mucosa, aperto all’apice, vi

sboccano dotto coledoco e dotto pancreatico principale, se si uniscono prima di

sboccare formano cavità comune che è ampolla di Vater o ampolla duodenale. Papilla

minore più avanti e più in alto di papilla maggiore, a suo apice sbocca dotto

pancreatico accessorio.

INTESTINO TENUE MESENTERIALE: parte più lunga di intestino tenue, da duodeno

a intestino crasso, inizia da flessura duodenodigiunale, a lato sinistro di corpo di L2,

termina in fossa iliaca destra dove sbocca in intestino crasso tramite la valvola

ileocecale, a livello di articolazione sacroiliaca destra.

Forma, posizione e rapporti: lungo da 6 a 7 metri, forma cilindrica, diametro da 47

mm diminuisce a 27 mm a sua terminazione. Due porzioni: digiuno che corrisponde

2/5 prossimali e ileo che corrisponde a 3/5 distali. Digiuno ha parete più spessa, lume

più ampio, più villi e ghiandole, ma non netta separazione con ileo. Processi di

digestione e assorbimento. Mesenteriale perché in spessore del margine libero di una

plica del peritoneo che è mesentere che si distacca da parete posteriore dell’addome

per raggiungere canale intestinale. Grande mobilità, descrive anse o circonvoluzioni ad

andamento flessuoso per formazione di matassa intestinale nell’addome, sotto colon

trasverso e mesocolon trasverso, può giungere fino a pelvi. Anse intestinali si

dispongono regolarmente in gruppi: primo gruppo comprende tratto iniziale di tenue

mesenteriale nell’ipocondrio sinistro fino a flessura colica sinistra, secondo gruppo in

regione mesogastrica verso destra fino a flessura destra del colon, terzo gruppo nella

fossa iliaca sinistra, quarto gruppo tra i due muscoli psoas destro e sinistro e scende in

piccola pelvi. Margine libero o convesso verso parete anterolaterale dell’addome,

margine aderente o concavo o mesenteriale che continua con mesentere lungo cui

approdano vasi e nervi che raggiungono intestino dopo essere passati tra due foglietti

di lamina sierosa. Anse del tenue coperte in avanti e lateralmente da grande omento

che le mette in rapporto con peritoneo di parete anterolaterale dell’addome.

Posteriormente attraverso peritoneo di parete posteriore dell’addome hanno rapporti

con porzione inferiore del duodeno, con processo uncinato del pancreas, con corpi di

ultime vertebre lombari, con aorta, vena cava, loro rami, reni, ureteri, muscoli grande

psoas e quadrato dei lombi. Superiormente mesocolon trasverso e colon trasverso

separano anse del tenue da stomaco e visceri di piano sovramesocolico di cavità

addominale. Lateralmente anse rapporto a destra con cieco e colon ascendente, a

sinistra con colon discendente, colon iliaco. Inferiormente anse scendono su superficie

di fosse iliache, rapporti con anello inguinale addominale e anello femorale,

centralmente occupano in parte cavo rettovescicale nel maschio e cavo rettouterino

nella femmina. 2% dei casi c’è diverticolo ileale a fondo cieco in intestino tenue, da

margine convesso di un’ansa, è rivestito da peritoneo.

Comportamento del peritoneo: mesentere è duplicatura formata da peritoneo della

parete posteriore dell’addome che si porta in cavità addominale e comprende intestino

tenue mesenteriale in spessore del suo margine libero, il quale è completamente

avvolto da lamina sierosa. Radice del mesentere corrisponde a linea lungo cui ampia

plica peritoneale si distacca da parete posteriore dell’addome, inizia su lato sinistro di

corpo di L2 e scende in basso e verso destra fino a fossa iliaca destra, davanti ad

articolazione sacroiliaca. Lunghezza di linea di attacco parietale di mesentere è 15-17

359

cm, andamento a S, incrocia ultime due porzioni del duodeno. Sotto duodeno radice di

mesentere incrocia aorta e vena cava inferiore e arteria iliaca comune destra. In fossa

iliaca destra radice supera grande psoas, incrocia uretere destro, arteria iliaca esterna,

vasi genitali fino ad angolo ileocecale. Altezza mesentere nel tratto medio ha valore

massimo, di 10-12 cm, grado maggiore di mobilità del tenue mesenteriale. Grado

minore di mobilità è in flessura duodenodigiunale e giunzione ileocecale. Lamina

sierosa nell’avvolgere anse intestinali presenta molte ripiegature. In spessore di

mesentere, tra due foglietti di lamina sierosa decorrono vasi sanguiferi, vasi linfatici,

nervi dell’intestino tenue mesenteriale, anche molti linfonodi.

Configurazione interna: rilievi in superficie interna con forma di pieghe sottili

trasversalmente ad asse maggiore, sono pieghe circolari o valvole conniventi,

sporgenze permanenti di mucosa con asse formato da sottomucosa, spesso solo in un

tratto di intestino, soprattutto in terzo prossimale di digiuno, più rade fino a

scomparire in ultima porzione dell’ileo. Superficie interna ha aspetto vellutato per villi

intestinali su facce e su margine libero di pieghe circolari. Villi intestinali sono rilievi

lamellari tra loro anastomizzati come dispositivo retiforme, nel digiuno come lamine

più rilevate, suddivise e interdigitate tra loro, nell’ileo come proiezioni conoidi. Fino a

1000 villi per cm², per assorbimento di materiali nutritizi. Aumento di superficie per

pieghe circolari e villi intestinali. Su superficie interna di mucosa piccole sporgenze

biancastre e rotondeggianti sono nodi linfatici solitari in tutto intestino tenue, più

numerosi nel digiuno, su loro superficie non hanno villi. In tratto distale di digiuno e in

ileo ci sono placche di Peyer o noduli linfatici aggregati che sono formazioni circolari o

ellittiche, pianeggianti o infossate o poco sporgenti su piano della mucosa di

dimensioni varie, da raggruppamento di numero variabile di noduli linfatici.

Vasi e nervi: vascolarizzazione arteriosa del duodeno da arterie pancreaticoduodenali

superiore e inferiore che si anastomizzano e formano due arcate arteriose su faccia

anteriore e faccia posteriore del pancreas in concavità del duodeno, da queste si

dipartono molti rami che vanno alla parete duodenale. A intestino tenue mesenteriale

rami arteriosi digiunali e ileali, 15-20 nascono in spessore di mesentere da arteria

mesenterica superiore. Ultima ansa ileale riceve rami da un’arcata arteriosa per

anastomosi tra ramo inferiore di ileocolica e terminazione di mesenterica superiore.

Arterie intestinali in spessore di mesentere si ramificano e rami si anastomizzano tra

loro formando arcate da cui partono altri rami che si portano in spessore della tonaca

sierosa, forniscono rami per tonaca muscolare, formano rete arteriolare in

sottomucosa. Vene seguono decorso di arterie, confluiscono in vena

pancreaticoduodenale, in vene duodenali, intestinali, affluenti della mesenterica

superiore e tributarie del sistema della vena porta. Vasi linfatici: origine in tonaca

mucosa con linfatici centrali dei villi intestinali e rete linfatica tra corpi delle ghiandole

e noduli linfatici, rami a plesso linfatico della sottomucosa, drenato da collettori che

raggiungono linfatici in sottosierosa e formano collettori linfatici efferenti, quelli dal

duodeno a linfonodi pancreatici superiori e pancreaticoduodenali, quelli dal tenue

mesenteriale seguono decorso di vene e arterie mesenteriali, linfonodi mesenterici tra

i foglietti della sierosa. Nervi: fibre effettrici viscerali parasimpatiche da vago,

simpatiche da 5°-8° segmento toracico del midollo spinale, tutti a plesso celiaco e

intestino tenue per mezzo del plesso mesenterico superiore. Plesso sottosieroso,

plesso mienterico, plesso sottomucoso. Parasimpatico stimola, simpatico inibisce

motilità della tonaca muscolare e secrezione. Fibre sensitive viscerali da pareti del

tenue a 6°-10° segmento toracico del midollo spinale. 360

Struttura: parete costituita da tonaca mucosa, tonaca sottomucosa, tonaca

muscolare, tonaca sierosa. Continua e si completa digestione e si ha assorbimento.

Pieghe formate da sottomucosa che solleva in rilievi circolari la mucosa intestinale,

pieghe circolari numerose e ravvicinate dopo la porzione superiore del duodeno, a fine

digiuno sono basse e lontane, sporadicamente oltre la metà dell’ileo. Villi: rilievi della

mucosa. Limite tra sottomucosa e lamina propria segnato da muscularis mucosae che

invia fascetti muscolari nei villi per motilità. Lamina propria in muscularis mucosae si

solleva in protrusioni coniche coperte da cellule di rivestimento di epitelio intestinale,

ogni protrusione è stroma di un villo. Microvilli su superficie libera di enterociti,

appaiono come orletto striato interrotto solo da cellule caliciformi mucipare. Superficie

intestinale per assorbimento è di 400 m². Tra villi a superficie libera di mucosa si

aprono ghiandole intestinali o cripte intestinali tubulari semplici in lamina propria della

mucosa. In duodeno in sottomucosa ghiandole duodenali di Brunner tubulari

composte. Tonaca mucosa: epitelio di rivestimento, lamina propria che forma stroma di

villi e accoglie ghiandole intestinali e accumuli di tessuto linfoide, muscularis mucosae.

Epitelio di rivestimento: enterociti e cellule caliciformi mucipare, anche cellule

endocrine e linfociti. Enterociti ricoprono villi e rivestono cripte, alte prismatiche con

orletto striato di microvilli, nucleo ovoidale in parte media o profonda, complesso di

Golgi, a base di microvilli vescicole di micropinocitosi e trama terminale di

citocheratina. Enterociti completamente rivestiti da glicocalice, in lunghi filamenti

ramificati in microvilli, enterociti uniti da desmosomi, una zonula aderente e una

zonula occludente. Cellule caliciformi mucipare interposte a enterociti su villi

intestinali, secreto per lubrificare superficie interna dell’intestino, aumentano da parte

prossimale a distale, secreto formato da proteoglicani acidi, microvilli limitati a

periferia di superficie libera, molto corti. Cellule endocrine eterocromaffini

profondamente tra enterociti contigui. Lamina propria: connettivo lasso ricco di cellule,

parte superficiale forma asse dei villi, parte profonda è connettivo tra tubuli

ghiandolari. Tra fasci di fibre collagene e elastiche ci sono linfociti, granulociti

eosinofili, mastociti, plasmacellule, fibrociti, macrofagi. Nel connettivo che forma

stroma dei villi c’è ricca rete di capillari sanguigni vicino a membrana basale

dell’epitelio. Cellule di endotelio capillare hanno molti pori verso epitelio assorbente.

Tra vasi sanguigni ci sono capillari linfatici, in villi di forma conica c’è un vaso linfatico

centrale che è vaso chilifero che inizia a fondo cieco a apice dei villi e si porta in

profondità, vasi linfatici per assorbimento lipidico. Ghiandole intestinali o cripte di

Lieberkuhn nella lamina propria dell’intestino, costituito da enterociti e cellule

caliciformi, cellule endocrine. Nel duodeno anche cellule G secernenti. In parte

profonda di cripte ci sono cellule staminali per rinnovamento di epitelio intestinale,

completo rinnovo ogni 3 giorni nell’uomo. In digiuno e ileo a fondo delle cripte ci sono

cellule di Paneth isolate o in piccoli gruppi, con voluminosi granuli di secrezione

acidofili in parte apicale, in base REG, polisomi liberi, mitocondri, complesso di Golgi

sopranucleare, in granuli c’è lisozima con azione antibatterica e defensine. Noduli

linfatici: accumuli di tessuto linfoide in lamina propria di intestino tenue, isolati in

duodeno e digiuno, solo in lamina propria della mucosa, nell’ileo ci sono ammassi

anche in sottomucosa, sono placche di Peyer, formate da linfociti T, B, macrofagi,

follicoli con ampi centri germinativi. Epitelio intestinale ricco di linfociti in grado di

secernere immunoglobuline. Tonaca sottomucosa: in porzione superiore del duodeno ci

sono ghiandole duodenali tubulari composte con dotti che attraversano muscularis

mucosae per aprirsi in fondi di ghiandole intestinali, secrezione di proteoglicani neutri.

Tonaca muscolare: due strati di fibrocellule muscolari lisce circolari in strato interno e

361

longitudinali in strato esterno. Tonaca sierosa: caratteri strutturali del peritoneo,

formata da mesotelio e strato di connettivo sottomesoteliale.

INTESTINO CRASSO

Fa seguito a tenue, a livello di fossa iliaca destra, inizia con parte a fondo cieco,

termina aprendosi a esterno con orifizio anale, lunghezza complessiva di 1,8 m, diviso

in: intestino cieco, colon, intestino retto. Appendice vermiforme annessa a cieco. Cieco

in fossa iliaca destra, prosegue in alto con colon ascendente fino a faccia inferiore del

fegato a ipocondrio destro, ripiega verso sinistra e forma flessura destra del colon,

continua in colon trasverso fino a polo inferiore della milza a ipocondrio sinistro,

ripiega verso basso in flessura sinistra del colon e continua in colon discendente. In

fossa iliaca sinistra intestino che è colon iliaco passa da cavità addominale a pelvica

con colon pelvico. Colon ileopelvico o sigma o sigmoideo a S3 prosegue in intestino

retto, che si apre in orifizio anale in perineo posteriore. Crasso rispetto a tenue è più

grosso, più breve, circonferenza iniziale di 28 cm si riduce a 14 cm in colon

discendente e a 17-19 cm a colon pelvico e primo retto, ultima porzione di retto è

molto stretta. A superficie esterna gibbosità separate da solchi e tre lamine nastriformi

a decorso longitudinale di fasci di muscolatura liscia sono tenie dell’intestino crasso,

tre a livello di cieco e colon, due in tratto inferiore di colon pelvico. In margini di tenie

attaccate frange peritoneali peduncolate e ripiene di materiale adiposo sono appendici

epiploiche. In corrispondenza di gibbosità esterne a interno tasche o haustra, in

corrispondenza di solchi esterni a interno pieghe semilunari, rilievi a forma di creste.

INTESTINO CIECO: forma emisferica, fondo in basso. Nella fossa iliaca destra o in

piccola pelvi o in regione del fianco destro. Si individua da colon ascendente tramite

due solchi, anteriore a concavità inferiore, da parte anteriore di estremità terminale

dell’ileo a tenia anteriore del crasso, posteriore obliquo da alto in basso e da interno a

esterno, da faccia posteriore di tratto terminale dell’ileo a tenia posteriore del crasso.

Internamente limite tra cieco e colon dato da piano passante per valvola ileocecale.

Fondo del cieco liscio, per il resto ci sono gibbosità, su faccia mediale del cieco c’è

orifizio che immette in appendice vermiforme. Tenia anteriore, tenia mediale, tenia

posteriore. Cieco completamente rivestito da peritoneo, non ha connessione con

peritoneo parietale che tappezza fossa iliaca, peritoneo viscerale posteriore a limite

tra cieco e colon ascendente abbandona superficie intestinale e continua nel peritoneo

parietale. 4 facce nel cieco:

Faccia anteriore: a contatto con parete addominale anteriore.

 Faccia posteriore e faccia laterale: in rapporto con peritoneo parietale che

 tappezza fossa iliaca. Sotto peritoneo c’è fascia iliaca che ricopre muscolo iliaco.

Faccia mediale: in rapporto con muscolo psoas, con vasi iliaci esterni, con anse

 dell’intestino tenue mesenteriale. In parte superiore di faccia mediale c’è

sbocco di ileo in corrispondenza di cui c’è valvola ileocecale.

VALVOLA ILEOCECALE: ileo, cieco e colon contribuiscono e sua costituzione. Formata

da labbro superiore e labbro inferiore che sporgono in cieco e con loro margine libero

delimitano orifizio ileocecale. Labbro superiore è semilunare, orientato come lamina

trasversale, labbro inferiore più ampio di forma semiellittica e orientamento obliquo. In

estremità anteriore e posteriore di orifizio labbri si uniscono e formano commessure

della valvola che proseguono avanti e indietro in due lamine che sono frenuli.

Consente libero afflusso di contenuto intestinale da ileo a cieco e impedisce reflusso.

APPENDICE VERMIFORME: condotto cilindrico sottile, dalla parete mediale del cieco,

2-3 cm sotto a orifizio ileocecale, termina con estremità libera che volge inferiormente,

sottesa da una piega peritoneale, il mesenteriolo che da appendice va a cieco e a

362

tratto terminale del mesentere, ha forma cilindroconica ma forma, diametro,

lunghezza e rapporti hanno una certa variabilità. Da sua origine cecale si può dirigere

in alto, in basso, lateralmente o medialmente. Se va in alto decorre su faccia

posteriore del cieco, se in basso è in rapporto con psoas e giunge in piccola pelvi, se

laterale corrisponde a muscolo iliaco, se mediale sotto e dietro a tratto terminale

dell’ileo ed entra in rapporto con anse dell’intestino tenue. Costante sbocco cecale

dell’appendice. Punto proiettato su parete addominale anteriore corrisponde a metà di

linea che unisce spina iliaca anteriore superiore a ombelico e si chiama punto di

McBurney.

Comportamento del peritoneo rispetto al cieco e all’appendice vermiforme:

cieco e appendice completamente rivestiti da peritoneo, sierosa abbandona cieco e

continua in peritoneo parietale che tappezza fossa iliaca, dietro a cieco si possono

formare una o due fossette retrocecali per difetti di accollamento o riflessione di

peritoneo. Altre fossette in zona di passaggio di peritoneo viscerale da ileo a cieco a

colon, sono fossette ileocecali superiore e inferiore. La superiore occupa parte

anterosuperiore dell’angolo ileocecale, aperta verso interno, delimitata posteriormente

da mesentere e anteriormente da piega peritoneale che va da foglietto destro del

mesentere a lato interno del cieco. La inferiore nella parte inferiore dell’angolo

ileocecale, si forma per presenza di plica peritoneale ileoappendicolare che si distacca

in alto da margine libero di ileo e si porta in basso su lato interno del cieco e su

estremità superiore dell’appendice. Peritoneo avvolge interamente appendice, la

abbandona lungo suo margine mediale dando luogo ad una lamina a due foglietti, il

mesenteriolo o mesoappendice che è piega triangolare a base superiore, base su

faccia mediale del cieco in tratto che va da imbocco appendicolare ad angolo

ileocecale. Mesenteriolo di fonde con foglietto inferiore del mesentere. Apice di

mesenteriolo corrisponde a apice di appendice. Dei 2 lati uno è aderente

all’appendice, l’altro è libero, percorso da arteria appendicolare. In donna si distacca

plica da base del mesenteriolo che è legamento appendicoovarico. A livello di regione

ileoappendicolare ci sono fascetti di muscolatura liscia in sottosierosa che da tratto

terminale dell’ileo vanno a cieco, ad appendice, a fondo della fossa iliaca, a colon

pelvico, se sviluppati possono sollevare sierosa contribuendo a delimitare recessi e

fossette paracecali.

COLON ASCENDENTE: decorre verticalmente da basso in alto, da avanti a indietro,

da cieco a flessura destra, all’inizio nella fossa iliaca destra, poi in regione addominale

laterale destra. Lunghezza 12-15 cm. Avvolto da peritoneo nelle facce anteriore,

laterale, mediale, non avvolto in faccia posteriore. Tenie sono in posizione anteriore,

posterolaterale, posteromediale. Rapporti:

Faccia anteriore: con parete addominale anteriore, ricoperta da anse

 dell’intestino tenue.

Faccia posteriore: con muscoli iliaco, quadrato dei lombi, trasverso dell’addome,

 parte inferiore della faccia anteriore del rene destro.

Faccia laterale: con parete addominale laterale, con cui delimita spazio

 parietocolico destro e con faccia inferiore del lobo destro del fegato.

Faccia mediale: con muscolo psoas, con anse intestinali, con uretere, con vasi

 genitali, chiude spazio mesenteriocolico destro.

FLESSURA DESTRA DEL COLON: tra tratto ascendente e quello trasverso, angolo

acuto o retto che si apre in avanti, in basso, medialmente. È anche flessura epatica,

nell’ipocondrio destro, in rapporto: anteriormente con faccia inferiore del lobo destro

del fegato su cui lascia impronta colica e con cistifellea, posteriormente con parte

363

inferiore della faccia anteriore del rene destro e con porzione discendente del

duodeno. Peritoneo riveste completamente colon a livello di flessura destra, tramite

meso raggiunge parte posteriore dove continua in sierosa parietale. Legamento

epatocolico da flessura a faccia inferiore del fegato, affiancato a legamento

colecistocolico da faccia inferiore della cistifellea a estremità destra del colon

trasverso. Flessura destra connessa a diaframma da legamento frenocolico destro.

Flessura colica è fissa.

COLON TRASVERSO: tra due flessure, da regione ipocondriaca destra, discende in

parte superiore di regione mesogastrica, risale in regione ipocondriaca sinistra.

Incurvato, convessità in basso e avanti. Completamente avvolto da peritoneo,

connesso a parete addominale posteriore da mesocolon trasverso che è ripiegatura

della sierosa e divide cavità peritoneale in piano sovramesocolico e piano

sottomesocolico. Mesocolon trasverso va da parete intestinale a parete addominale

posteriore che raggiunge tramite sua radice che è zona in cui due lamine del

mesocolon trasverso continuano in peritoneo parietale. Linea di inserzione parietale

incrocia faccia anteriore del rene sinistro, margine inferiore della coda del pancreas,

passa sopra flessura duodenodigiunale e incrocia faccia anteriore della testa del

pancreas e seconda porzione del duodeno. Tenie sono inferiore, posterosuperiore,

posteroinferiore. Rapporti:

Anteriormente: grande omento, parete addominale anteriore.

 Posteriormente: faccia anteriore del rene destro, parte discendente del

 duodeno, testa del pancreas, faccia anteriore del rene sinistro.

Alto: faccia inferiore del lobo destro del fegato, cistifellea, corpo e grande

 curvatura dello stomaco a cui è connesso da legamento gastrocolico che

contiene vasi gastroepiploici.

Basso: anse dell’intestino tenue.

Su faccia anteriore prende inserzione il grande omento.

FLESSURA SINISTRA DEL COLON: tra colon trasverso e discendente, è tratto

incurvato ad angolo acuto aperto in basso, in avanti, medialmente. Nell’ipocondrio

sinistro. Rapporti: in avanti con corpo dello stomaco, in dietro con faccia anteriore del

rene sinistro e con surrene sinistro, lateralmente con polo inferiore della milza.

Mantenuta fissa da legamento frenocolico sinistro, da angolo superiore di flessura a

diaframma, legamento è in rapporto con piano inferiore della milza sostenendola.

COLON DISCENDENTE: da flessura sinistra fino a livello di cresta iliaca sinistra dove

inizia colon iliaco. Attraversa regione laterale addominale di sinistra, da alto in basso,

con curva a concavità mediale. Peritoneo riveste facce anteriore, laterale, mediale,

non faccia posteriore. Rapporti: in avanti con anse intestinali, in dietro con diaframma,

muscoli quadrato dei lombi e trasverso dell’addome, lateralmente con parete laterale

dell’addome insieme a cui delimita spazio parietocolico sinistro, medialmente con

margine laterale di rene sinistro e con anse di intestino tenue. Con faccia mediale

delimita esternamente lo spazio mesenteriocolico sinistro.

COLON ILEOPELVICO O SIGMOIDEO: nella fossa iliaca, passa nella piccola pelvi,

comprende un tratto iliaco e un tratto pelvico.

Colon iliaco: da cresta iliaca sinistra a margine mediale del grande psoas, forma

 curva a concavità in alto e medialmente. Peritoneo lo avvolge incompletamente

in parte alta, in tratto inferiore rivestimento completo, breve meso aumenta in

altezza in direzione di colon pelvico, è mesocolon ileopelvico. Rapporti: in

avanti, lateralmente, medialmente con anse dell’intestino tenue, in dietro con

muscoli psoas e iliaco. 364

Colon pelvico: segue iliaco, decorre in piccola pelvi addossato a parete

 posteriore fino a S3, dove prosegue in retto. Si applica a parete sinistra di

piccola pelvi, verso basso raggiunge pavimento pelvico, verso destra con curva

in alto e dietro, a parete destra di piccola pelvi ripiega in dietro e in dentro fino

a linea mediana a livello di sua terminazione. Completamente rivestito da

peritoneo che forma mesocolon ileopelvico che raggiunge parete posteriore

dell’addome e della pelvi dove continua in peritoneo parietale. Mesocolon

ileopelvico si inserisce a parete posteriore formando una V rovesciata in cui ci

sono braccio sinistro e destro. Braccio sinistro: ascendente fino a vertice di V,

inizia a margine interno di grande psoas sinistro, segue vasi iliaci esterni,

scavalca vasi genitali e uretere sinistro, si porta su lato sinistro di arteria iliaca

comune sinistra fino a punto di biforcazione dell’aorta ovvero L4. Braccio destro:

da punto di biforcazione dell’aorta, in basso su promontorio, in rapporto con

arteria sacrale media, discende verticalmente fino a parte inferiore di corpo di

S3. Tra due segmenti di linea di inserzione parietale di mesocolon ileopelvico si

delimita fossetta intersigmoidea su margine mediale di grande psoas di sinistra

e può risalire lungo muscolo psoas fino a terza porzione di duodeno. Superficie

esterna di colon pelvico più liscia, meno accentuati solchi e gibbosità. Tenie

sono anteriore e posteriore che perdono loro individualità avvicinandosi a retto.

Rapporti: anteriormente con la vescica nel maschio, con l’utero e i legamenti

larghi nella femmina, posteriormente con la faccia anteriore del sacro dove

continua con intestino retto e a sinistra con uretere e vasi genitali di sinistra,

superiormente con anse dell’intestino tenue. In basso si porta in profondità nel

cavo rettouterino della femmina e nel rettovescicale del maschio.

INTESTINO RETTO: segue colon pelvico, si apre all’esterno con l’ano, lunghezza 15

cm. Inizia in piccola pelvi, prosegue attraverso perineo posteriore, parte pelvica

dilatata o ampolla rettale e parte perineale ristretta o canale anale. Limite dato da

inserzione su parete rettale di muscolo elevatore dell’ano, parte pelvica sopra

elevatore dell’ano, parte perineale sotto. Retto inizia a livello di S3, discende su faccia

anteriore del sacro e del coccige con curvatura sagittale a concavità anteriore, a livello

di apice di prostata nel maschio e di parte media della vagina nella femmina curvatura

presenta convessità in avanti, ultimo tratto del retto in basso e in dietro. Prima curva

concava in avanti è curva sacrale, seconda è curva perineale convessa in avanti. Due

curvature su piano frontale, prima convessa a destra, seconda a sinistra. Superficie

esterna: in pareti laterali solchi trasversali a cui corrispondono ripiegature interne. 4

pareti: anteriore, posteriore, laterali. Peritoneo lo riveste in parte, più esteso su faccia

anteriore, che abbandona portandosi su utero o vescica e delimitando fondo del cavo

rettouterino o rettovescicale, risale su pareti laterali e le lascia per continuare in

peritoneo parietale della pelvi. Non hanno rivestimento faccia anteriore in parte sotto

a cavo rettovescicale o rettouterino, parte maggiore di facce laterali e faccia

posteriore. In retto si distinguono una parte peritoneale e una parte sottoperitoneale.

Rapporti di retto pelvico: nel maschio parte peritoneale in contatto anteriore con anse

intestinali, corrisponde a cavo rettovescicale, parte sottoperitoneale in rapporto con

trigono vescicale, con faccia posteriore di prostata, con condotti deferenti e

vescichette seminali, tra retto e questi organi c’è fascia rettovescicale o aponeurosi

prostatoperitoneale; nella femmina parete anteriore verso cavo rettouterino dove ci

sono anse del tenue, parte sottoperitoneale con parete posteriore della vagina da cui è

separata da setto rettovaginale. Retto pelvico: parete posteriore priva di peritoneo, in

rapporto con ultimi tre segmenti sacrali e coccige, muscoli elevatore dell’ano,

365

piriformi, coccigei, plesso sacrale, tra intestino e piano osseo c’è spazio retrorettale

con materiale fibroadiposo in cui decorre arteria sacrale media che termina

inferiormente in glomo coccigeo; pareti laterali rivestite da peritoneo in parte

superiore e anteriore corrispondono a recessi pararettali, parte sottoperitoneale è

rivestita da fascia del retto ed è in rapporto con rami di arteria iliaca interna, plesso

ipogastrico, vescichette seminali, condotti deferenti nel maschio, muscolo elevatore

dell’ano; lateralmente e posteriormente ci sono arterie sacrali laterali, 4° e 5° nervo

sacrale, catena del simpatico sacrale con suoi gangli. Rapporti del retto perineale:

anteriormente nel maschio con apice di prostata, parte membranosa e bulbo di uretra,

ghiandole bulbouretrali, nella femmina con parete posteriore della vagina. Tra retto

perineale e organi davanti c’è trigono rettouretrale nel maschio con all’interno

ghiandole bulbouretrali, parti di muscoli elevatore dell’ano, sfintere esterno dell’ano,

trasverso superficiale del perineo e bulbocavernoso e trigono rettovaginale nella

femmina in cui parti di muscoli sfintere esterno dell’ano, trasverso superficiale del

perineo e costrittore della vagina. Posteriormente e lateralmente parte perineale in

rapporto con elevatore dell’ano e sfintere esterno dell’ano. Mezzi di fissità del retto:

peritoneo, fascia pelvica, muscolo elevatore dell’ano, addensamenti fibrosi intorno a

vasi rettali.

Configurazione interna dell’intestino retto: pieghe longitudinali che scompaiono

con distensione, pieghe trasversali che corrispondono a solchi esterni, di forma

semilunare, tre, formate da tonache mucosa, sottomucosa, muscolare. 2 cm sopra

orifizio anale ci sono colonne anali, ovvero 5-10 pieghe longitudinali larghe in basso e

strette in alto di lunghezza di 1 cm. Tra basi di colonne anali ci sono pieghe trasversali

con margine libero concavo in alto, faccia parietale concava, faccia assiale convessa,

formano linea pettinata a decorso circolare. Ogni valvola delimita parete del retto e

una tasca che è seno anale dove sboccano ghiandole anali a secrezione mucosa, sotto

linea pettinata c’è anello emorroidale con pieghe radiate. Orifizio anale in perineo

posteriore, 3 cm davanti al coccige, a chiusura ha labbro destro e sinistro che

proseguono in 2 commessure, dilatato, contorno circolare. Cute anale sollevata in

pieghe radiate che scompaiono con dilatazione, pigmentata. Cute perianale ha

ghiandole circumanali sudoripare apocrine.

Vasi e nervi dell’intestino crasso: arterie per cieco e appendice da ileocolica, ramo

di mesenterica superiore, che dà due rami cecali anteriore e posteriore, arteria

appendicolare e arteria ileale per parte terminale dell’ileo e arteria colica per colon

ascendente. Arterie per colon provengono da mesenterica superiore e da mesenterica

inferiore: colica destra, colica sinistra, arcata anastomotica tra le due. Arterie per

retto: rettali superiore da mesenterica inferiore, media da iliaca interna, inferiore da

pudenda interna e rami di sacrale media. Vene del cieco e del colon provengono da

mesenteriche superiori e inferiori. Vene per retto: rettale superiore, rettali medie,

rettali inferiori che drenano plesso emorroidale in sottomucosa del retto, che dà plesso

emorroidale interno a livello di linea pettinata e esterno a livello di orifizio anale. Vena

emorroidale superiore affluente di vena porta, emorroidali medie e inferiore di iliaca

interna che giunge in vena cava inferiore. Vasi linfatici di cieco e colon a linfonodi

mesocolici. Vasi linfatici di parte pelvica del retto a linfonodi anorettali e del mesocolon

ileopelvico, linfatici di anello emorroidale e di zona colonnare a linfonodi ipogastrici,

linfatici di regione anale a linfonodi anorettali e a quelli inguinali. Nervi per cieco e

colon da plessi mesenterici superiore e inferiore. Nervi per retto da plessi mesenterico

inferiore, pelvico, pudendo.

Struttura dell’intestino crasso: da interno a esterno: 366

Tonaca mucosa: liscia, senza villi, epitelio di rivestimento interrotto da sbocchi

 di ghiandole, formato da enterociti tra cui sono intercalate cellule caliciformi

mucipare, orletto striato di enterociti di altezza inferiore rispetto a tenue.

Lamina propria con ghiandole intestinali tubulari semplici, con cellule di Paneth

nei fondi e cellule endocrine argentaffini, noduli linfatici solitari. Muscularis

mucosae formata da strato interno circolare ed esterno longitudinale.

Tonaca sottomucosa: contiene plesso nervoso sottomucoso, stesse

 caratteristiche di tenue.

Tonaca muscolare: strato interno circolare ed esterno longitudinale in

 corrispondenza di tenie, visibili in quasi tutto crasso. Accoglie plesso mienterico.

Tonaca avventizia o sierosa: sierosa non è completa in tutte le parti del crasso,

 in parti di parete intestinale sprovviste di rivestimento peritoneale sierosa è

sostituita da avventizia. Appendici epiploiche, sdoppiamenti di lamina

peritoneale con tessuto adiposo sono dipendenze di sierosa.

Valvola ileocecale: invaginazione di ileo nel cieco, ogni labbro formato da doppia

tonaca mucosa, su versante di ileo ha villi, su versante cecale no. In compagine di ogni

piega c’è sottomucosa e due strati muscolari.

Appendice vermiforme: ispessita per tessuto linfoide che occupa completamente

tonaca propria, ha follicoli linfoidi con centri germinativi estesi. Sottomucosa ha

infiltrazione linfoide modesta. Tonaca muscolare con strato longitudinale esterno

continuo, non forma tenie.

Intestino retto: ampolla rettale ha stessa struttura di colon, diversa struttura a livello

di canale anale. Tonaca mucosa: in regione di colonne anali ha caratteri di mucosa del

crasso, da linea pettinata c’è epitelio pavimentoso stratificato e non più cilindrico

semplice, riveste regione di anello emorroidale, sotto in ano segni di corneificazione,

annessi peli, ghiandole sebacee, sudoripare apocrine che sono ghiandole circumanali.

Tonaca sottomucosa: lassa in anello emorroidale dove c’è plesso emorroidale. Tonaca

muscolare: in zona colonnare muscolatura liscia in due strati, interno circolare e

esterno longitudinale, a seni anali il circolare si ispessisce in sfintere interno dell’ano

attraversato da fascetti che da strato longitudinale esterno si portano a interno, ad

anello emorroidale tre strati muscolari lisci, interno ed esterno longitudinali e

intermedio circolare, inferiormente tonaca muscolare liscia in rapporto con sfintere

esterno dell’ano in cui si hanno parti superficiale, profonda e sottocutanea.

SISTEMA NERVOSO GASTROENTERICO

Stomaco e intestino connessi a SNC da fibre afferenti o sensitive ed efferenti o

effettrici. Fibre afferenti conducono a nevrasse stimoli sensitivi viscerali che originano

a livello di terminazioni nervose in tutti strati di parete del canale alimentare. Fibre

effettrici simpatiche e parasimpatiche. Fibre simpatiche da centri visceroeffettori del

midollo spinale, si arrestano in gangli di catena paravertebrale o in gangli celiaci e

mesenterici superiore ed inferiore, dove originano fibre postgangliari per segmenti di

canale gastrointestinale. Fibre parasimpatiche da nuclei visceroeffettori del vago e da

centri parasimpatici nei neuromeri sacrali del midollo spinale. Centri vagali innervano

stomaco, tenue, cieco, colon, i centri sacrali innervano parte distale di colon e retto.

Sistema nervoso estrinseco o extramurale perché centri nevrassiali, gangli e nervi

fuori da pareti di stomaco ed intestino. Anche sistema nervoso intrinseco o

intramurale, formato da plesso sottomucoso e da plesso mienterico connessi tra loro

da rami anastomotici, formati da reti di fibre nervose e cellule gangliari nei punti

nodali dei plessi. Plesso sottomucoso nella tonaca del canale gastroenterico, plesso

367

mienterico tra strato longitudinale e circolare in tonaca muscolare. A sistema nervoso

intramurale giungono fibre simpatiche e parasimpatiche di sistema extramurale.

Connessioni tra sistema intramurale ed extramurale hanno funzioni regolatrici e

sensitive. Plesso sottomucoso ha neuroni bipolari e pseudounipolari considerati come

cellule viscerosensitive primarie, anche neuroni effettori che liberano

neurotrasmettitori. Plesso mienterico ha 9 tipi neuronali diversi e tanti tipi di terminali

assonici. Neuroni dei gangli mienterici sono fittamente stipati e non hanno fibre

collagene o vasi sanguigni, distribuiti in sede perigangliare. Supporto interneuronale

da cellule di tipo gliale, simili ad astrociti, i cui prolungamenti formano lamine

periferiche che isolano gangli da ambiente connettivo e vascolare, interrotte per dare

passaggio a terminali assonici che emergono da gangli e terminano a superficie di

fibrocellule muscolari lisce contigue. Trasmissione in tonaca muscolare attraverso

accoppiamenti elettrici tra fibrocellule muscolari lisce a livello di giunzioni serrate.

Plesso mienterico avascolare, capillari nutritizi a esterno, parete spessa con endotelio

non fenestrato, impermeabili a macromolecole, barriera ematomienterica, neuroni di

gangli mienterici in ambiente protetto. Nel plesso mienterico neuroni colinergici

(liberano acetilcolina ad azione eccitatoria su motilità gastrointestinale, i terminali

hanno piccole vescicole sinaptiche), noradrenergici (liberano noradrenalina, mediatore

chimico di fibre simpatiche ad azione inibitoria su motilità gastrointestinale attraverso

inibizione di neuroni eccitatori), serotoninergici (liberano serotonina che attiva neuroni

eccitatori colinergici e neuroni inibitori nel plesso mienterico e nel plesso

sottomucoso), purinergici (azione inibitrice su muscolatura gastrointestinale, loro

funzione attraverso liberazione di ATP), peptidergici (sintetizzano neurotrasmettitori

polipeptidici con struttura e reattività immunologica identica a quella di polipeptidi in

cellule endocrine di sistema gastroenteroepatico, i loro terminali assonici contengono

granuli densi, tra questi c’è la somatostatina, polipeptide pancreatico, gastrina,

colecistochinina, neurotensina).

CELLULE ENDOCRINE DELL’APPARATO DIGERENTE: sistema

gastroenteropancreatico (GEP)

Nella mucosa gastrointestinale molte cellule endocrine che riversano prodotti nel

sangue o in ambiente pericellulare, queste sono cellule argentaffini o enterocromaffini

che producono amina biogena che è la serotonina, sono in epiteli di rivestimento di

intestino tenue, in tubuli di ghiandole gastriche cardiali, propriamente dette, piloriche,

duodenali, intestinali, hanno granuli citoplasmatici tra nucleo e polo profondo, sono

dette cellule basigranulose. Assumono precursori di amine decarbossilandoli. Riunite

in sistema chiamato APUD ovvero Amine Precursor Uptake and Decarboxylation. Non

tutte sono argentaffini, 10 tipi di cellule che producono ormoni polipeptidici nella

mucosa del tratto gastroenterico, alcuni anche in isole pancreatiche. Correlazioni tra

sistema nervoso e sistema endocrino GEP, alcuni ormoni prodotti da GEP possono

agire come neurotrasmettitori. Polipeptidi di cellule GEP possono agire in vicinanza di

sede di produzione, con azione paracrina, alcuni polipeptidi ormonali possono passare

nel sangue con azione a distanza. Ormoni circolanti del sistema GEP sono: gastrina

(prodotta da cellule G in ghiandole piloriche, in duodeno, e in digiuno; stimola

secrezione di HCl), secretina (prodotta da cellule S nella mucosa duodenale; è

stimolatore della secrezione esocrina del pancreas), colecistochinina (o CCK, prodotta

da cellule I nella mucosa del duodeno e nel tratto superiore del digiuno; stimola

secrezione esocrina del pancreas e motilità gastrica, intestinale e delle vie biliari),

polipeptide pancreatico (prodotto da cellule PP nelle isole pancreatiche, nella mucosa

368

duodenale, livello ematico di PP aumenta dopo pasto proteico), peptide inibitore

gastrico (o GIP, aumenta suo livello ematico a seguito di pasto lipidico o glucidico,

prodotto da cellule K nella mucosa duodenale e in quella digiunale, inibisce motilità e

attività secretiva gastrica, stimola secrezione intestinale e secrezione di insulina e

glucagone da parte di cellule endocrine del pancreas), motilina (provoca aumento di

motilità e di attività secretiva a livello gastrico), enteroglucagone (da cellule L nell’ileo,

nella mucosa del digiuno, di tutto l’intestino crasso e del duodeno, stimola la

glicogenolisi epatica con aumento di glicemia). Ormoni prodotti da sistema GEP,

ovvero polipeptidi presenti anche a livello di sistema nervoso centrale e periferico

sono: sostanza P (ruolo regolatore di peristalsi intestinale), somatostatina (inibisce

liberazione di ormone ipofisario di accrescimento, blocca liberazione di insulina e

glucagone da parte di pancreas endocrino, inibisce secrezione esocrina del pancreas,

in cellule D nella mucosa dello stomaco, del duodeno, del digiuno, in mucosa pilorica

e in isole pancreatiche), peptide intestinale vasoattivo (o VIP, cellule produttrici in

mucosa del canale alimentare, da ultimo tratto di esofago a intestino retto, in isole

pancreatiche, neurotrasmettitore, neuromodulatore, vasodilatatore, funzioni regolatrici

di motilità e secrezione esocrina), encefalina (nelle cellule G produttrici di gastrina, in

mucosa pilorica, mucosa dell’ileo, isole pancreatiche, determina diminuzione del tono

e della motilità intestinale), bombesina (effetto eccitante su motilità intestinale e su

secrezione gastrica e pancreatica esocrina, prodotta da cellule P nella mucosa dello

stomaco e dell’intestino soprattutto in antro pilorico e duodeno), neurotensina

(prodotta da cellule N nella mucosa dell’ileo e digiunale, provoca iperglicemia

stimolando liberazione di glucagone, inibisce produzione di insulina, aumenta

permeabilità vascolare, effetti su motilità di intestino tenue), CCK-gastrina.

FEGATO

Più grande organo pieno dell’organismo umano, dal 2% al 5% del peso corporeo, è una

ghiandola anficrina, capace di svolgere funzioni esocrine ed endocrino-metaboliche. È

la più grande ghiandola esocrina extraparietale annessa al canale alimentare, alla

seconda porzione duodenale, secerne bile che tramite vie biliari è riversata nel

duodeno, è interposto tra circolo portale e quello della vena cava inferiore, riceve

sangue venoso refluo da circolazione dello stomaco, dell’intestino tenue, della milza,

della maggior parte dell’intestino crasso. Riceve metaboliti assorbiti a livello

intestinale e prodotti del metabolismo splenico, ruolo primario in regolazione del

metabolismo energetico, partecipa a cicli metabolici che coinvolgono proteine, lipidi,

glucidi, sintetizza proteine, enzimi, co-fattori essenziali per processi digestivi e

dell’organismo, contribuisce a processi di detossificazione e eliminazione di molecole

tra cui farmaci. Epatociti sono cellule del fegato, colangiociti formano parete di vie

biliari, cellule endoteliali formano parete dei capillari sanguigni sinusoidi, cellule di

Kupffer e cellule di Ito con funzioni di tipo macrofagico e di periciti, pit cell che sono

linfociti natural killer in stretto rapporto con endotelio di sinusoidi.

Forma, posizione e rapporti: nella loggia sottofrenica destra, nella parte destra

della regione sovramesocolica dello spazio peritoneale della cavità addominale,

corrisponde a ipocondrio destro e in parte a epigastrio e a ipocondrio sinistro, tra

diaframma in alto e stomaco e colon trasverso in basso, posteriormente corpi delle

ultime vertebre toraciche. Aia epatica è proiezione del fegato su parete anteriore del

tronco, di forma triangolare, limite superiore è cupola diaframmatica, linea da 4°

spazio intercostale o 5^ costa su linea emiclaveare di destra a 5° spazio intercostale

su linea emiclaveare di sinistra, concavità centrale verso alto in corrispondenza di

369

centro tendineo del diaframma su cui c’è cuore con pericardio. Margine inferiore a

destra a livello di 9^-10^ costa su emiclaveare, attraversa epigastrio e incrocia arcata

costale di sinistra a livello di 6^-7^ costa sinistra e termina a livello di 5° spazio

intercostale su emiclaveare di sinistra. Forma ovoide con asportazione di porzione

inferiore sinistra secondo piano obliquo da alto in basso da sinistra a destra da avanti

a indietro, in proiezione anteriore è triangolare. Colore rossobrunastro intenso,

consistenza parenchimatosa, peso 1900-2300 g nel maschio e 1800-2100 g nella

femmina. Superficie rivestita da capsula connettivale o capsula di Glisson, liscia, due

facce: faccia diaframmatica o anterosuperiore, viscerale o posteroinferiore. Due

margini: anteroinferiore libero o acuto, posteriore arrotondato o ottuso.

Faccia diaframmatica o anterosuperiore: rivolta in alto e in avanti, delimitata

 anteriormente e in basso da suo margine anteroinferiore e posteriormente da

riflessione del peritoneo che forma foglietto superiore del legamento coronario.

È liscia, convessa, ha solco sagittale superiore che va da margine epatico

anteriore a quello posteriore, da basso in alto, divide faccia diaframmatica in

lobo destro e lobo sinistro, a livello di solco sagittale foglietti peritoneali che

rivestono lobo destro e sinistro si uniscono e formano legamento falciforme che

si dirige verso parete interna anteriore dell’addome. Faccia superiore di lobo

destro estesa, convessa e presenta solchi che sono impressioni diaframmatiche

dirette in senso anteroposteriore, anteriormente c’è impronta di arcata costale,

al di sopra solchi minori di coste. Faccia diaframmatica di lobo sinistro meno

estesa e convessa di destra e ha impressione cardiaca che corrisponde a

impronta di apice del cuore. Faccia diaframmatica quasi completamente in

rapporto con cupola diaframmatica che la separa a destra da cavità pleurica e

da base polmonare destra, a sinistra da pericardio, da faccia diaframmatica e da

punta cardiaca, in avanti a diretto contatto con parete anteriore dell’addome.

Faccia viscerale o posteroinferiore: rivolta in dietro, in basso verso sinistra,

 superficie concava e irregolare, ha tre solchi, sagittali destro e sinistro e solco

trasverso che forma ilo epatico. Solchi sagittali individuano in faccia viscerale

zone destra, media, sinistra. Solco trasverso divide zona media in parti anteriore

e posteriore che corrispondono a lobi quadrato e caudato. Solco sagittale

destro: ampio e largo, ha parte anteriore e parte posteriore, la anteriore o fossa

cistica accoglie la cistifellea, raggiunge margine anteriore del fegato che intacca

in incisura cistica, la posteriore o fossa della vena cava accoglie vena cava

inferiore e va fino a margine posteriore, fossa cistica è separata da fossa della

vena cava da tubercolo caudato che è tratto di parenchima, prolungamento di

lobo caudato. Solco sagittale sinistro: profondo e più sottile, diviso in due parti,

anteriore contiene legamento rotondo del fegato che raggiunge margine

anteriore dove termina in incisura, posteriore occupata da legamento venoso.

Solco trasverso: corrisponde a ilo del fegato, in posizione prossima a margine

posteriore, lungo 6-7 cm, accoglie peduncolo epatico (rami di divisione della

vena porta e dell’arteria epatica, dotti epatici destro e sinistro, linfatici del

fegato, rami nervosi del plesso epatico e del plesso biliare). Solchi delimitano 4

lobi: lobo destro a destra di solco sagittale destro, lobo sinistro a sinistra di solco

sagittale sinistro, lobo quadrato tra due solchi sagittali e davanti a trasverso,

lobo caudato tra due solchi sagittali dietro a trasverso. Faccia viscerale di lobo

destro ha depressioni per rapporti con organi, anteriormente impronta colica per

flessura colica destra, posteriormente impronte del rene e surrene destri,

duodenale tra la colica e quella del rene. Faccia viscerale del lobo sinistro ha

370

impronta gastrica per piccola curvatura dello stomaco, dietro c’è tubercolo

omentale e impronta esofagea per porzione addominale di esofago. Lobo

quadrato ha impronte per rapporto con faccia anteriore di parte pilorica dello

stomaco e con prima porzione del duodeno. Lobo caudato posteriore a ilo e a

inserzione di piccolo omento, a interno di retrocavità degli epiploon, ha rapporti

con pilastro destro del diaframma e con vena cava inferiore, sua estremità

anteriore ha due processi allungati, processo papillare tondeggiante a sinistra,

processo caudato a destra che divide in due parti solco sagittale destro.

Margine ottuso o posterosuperiore o faccia posteriore del fegato: convesso in

 senso orizzontale, in rapporto con diaframma, ha profonda incisura per rapporto

con T9-T10-T11, in rapporto con formazioni che attraversano diaframma (vena

cava inferiore, aorta, esofago, nervi vaghi), a destra di vena cava ha impronta di

surrene destro, a sinistra c’è estremità posteriore di processo caudato. Ha due

linee di riflessione peritoneale che formano due foglietti del legamento

coronario, in buona parte è privo di rivestimento peritoneale (area nuda del

fegato), a diretto contatto con diaframma. A margini estremi due foglietti

peritoneali di legamento coronario si avvicinano e formano due legamenti

triangolari.

Margine acuto o anteroinferiore: più sottile, da sinistra a destra e da alto in

 basso, ha due incisure, la ombelicale o del legamento rotondo e la cistica che

corrispondono a estremità anteriore di solco sagittale sinistro e a estremità

anteriore del solco sagittale destro.

Mezzi di fissità e legamenti: fegato unito a diaframma, a parete posteriore

dell’addome da due mezzi di fissità: da vena cava inferiore, da tessuto connettivo tra

faccia inferiore di diaframma e area nuda del fegato (priva di peritoneo). Altri mezzi

sono legamenti peritoneali. Fegato rivestito da peritoneo viscerale su faccia

diaframmatica e viscerale tranne in area nuda, si delimita loggia epatica. Peritoneo in

certe regioni si solleva in pliche che vanno a formare legamenti che uniscono fegato a

visceri e a parete addominale, legamenti principali sono: falciforme, rotondo,

coronario, triangolari, piccolo omento o piccolo epiploon. Legamenti minori sono

epatorenale, epatocolico.

Legamento falciforme: formato da due foglietti peritoneali, tra diaframma e

 parte sovraombelicale della parete anteriore dell’addome da una parte e

grande solco sagittale della faccia diaframmatica che divide lobo destro da lobo

sinistro dall’altra, in condizioni normali non è teso. Forma triangolare, concava

in dietro, ha due facce, due margini, una base, un apice. Faccia sinistra in

rapporto con faccia superiore del fegato, destra rivolta verso diaframma,

margine superiore convesso si inserisce su faccia inferiore del diaframma e

continua su parte interna di parete addominale anteriore fino a ombelico.

Margine inferiore si inserisce su faccia diaframmatica del fegato da incisura del

legamento rotondo fino a vena cava inferiore. Base corrisponde a parte

terminale del legamento rotondo, apice superiormente e posteriormente,

termina a livello di faccia anteriore della vena cava inferiore. Divide spazio

virtuale tra superficie superiore del fegato e diaframma in spazio

interepatofrenico di destra e spazio interepatofrenico di sinistra.

Legamento rotondo: residuo di vena ombelicale di circolazione fetale, nello

 spessore del legamento falciforme, cordone fibroso, segue solco sagittale

anteriore sinistro di faccia viscerale del fegato, da ombelico interno a ilo del

fegato. 371

Legamento coronario: legamento sospensore del fegato, da riflessione su

 superficie inferiore di diaframma del peritoneo viscerale che copre porzione

posterosuperiore di lobo destro, ha due foglietti, superoanteriore da porzione

destra e sinistra in continuità del legamento falciforme, e posteroinferiore che

nel tratto intermedio circonda vena cava inferiore e decorre lungo limite

inferiore del margine epatico posteriore. Due lamine del legamento coronario

piuttosto distanti tra loro lungo decorso, in questa zona area nuda del fegato

entra in contatto con diaframma tramite interposizione di connettivo.

Legamento dorsale del fegato connette vena cava inferiore e regione

circostante della superficie epatica della parete addominale posteriore.

Legamenti triangolari: accollamento di due foglietti del legamento coronario in

 corrispondenza di sue estremità destra e sinistra. Legamento triangolare

sinistro da vena cava a estremità sinistra del fegato, tra due lamine peritoneali

decorrono vasi linfatici e vene epatiche accessorie. Legamento triangolare

destro meno esteso del sinistro, può mancare.

Piccolo omento o piccolo epiploon: residuo di mesogastrio ventrale, da ilo di

 faccia viscerale del fegato a piccola curvatura dello stomaco e a margine

superiore di prima porzione duodenale, si divide in legamento epatogastrico o

parte flaccida e legamento epatoduodenale o parte tesa. Legamento

epatogastrico va da solco trasverso del fegato a piccola curvatura dello

stomaco, formato da due foglietti completamente accollati tra cui vie linfatiche

e rami nervosi (nervo gastroepatico), contribuisce a formare parete anteriore

del vestibolo della retrocavità degli epiploon. Legamento epatoduodenale è tra

solco trasverso del fegato e margine superiore di prima porzione duodenale,

due foglietti contengono formazioni del peduncolo epatico, con margine libero

delimita anteriormente forame epiploico attraverso cui si accede a retrocavità

degli epiploon. In certi casi suo margine destro continua in legamento

colecistoduodenocolico in faccia libera di colecisti, duodeno e colon trasverso.

Legamento epatorenale: da faccia viscerale del lobo destro al polo superiore del

 rene e del surrene destri.

Legamento epatocolico: da faccia viscerale di fegato a flessura colica destra.

Vasi e nervi: sangue raggiunge fegato attraverso vena porta e arteria epatica, lo

lascia attraverso vene epatiche che lo versano in vena cava inferiore. Vena porta e

arteria epatica entrano da ilo, vene epatiche escono da margine posteriore del fegato.

Vena porta, arteria epatica, vie biliari extraepatiche, nervi, vasi linfatici formano

peduncolo epatico. Vasi, nervi, linfatici:

Vena porta: origina dietro testa del pancreas, da confluenza di vena

 mesenterica superiore con tronco splenomesenterico che origina a confluenza

di vena mesenterica inferiore e vena lienale, si porta in alto, in avanti e a

destra nel peduncolo epatico, a ilo si divide in rami destro e sinistro, il destro è

maggiore e si divide in rami laterale destro e paramediano destro, ognuno dà

rami anteriori e posteriori, il sinistro fornisce ramo laterale sinistro, ramo

paramediano sinistro, ramo per il lobo caudato. Originano poi rami perilobulari

e interlobulari fino a rami terminali che si aprono in rete capillare del fegato

formando i sinusoidi epatici.

Vene porte accessorie: non si uniscono a tronco principale di vena porta,

 immettono direttamente nella circolazione epatica intraparenchimale, sono le

vene del legamento falciforme, le vene cistiche, le vene paraombelicali, le vene

del piccolo epiploon. 372

Arteria epatica: origina da tronco celiaco, in primo tratto indivisa, va da dietro

 in avanti e da sinistra a destra, dà origine ad arteria gastrica destra e ad

arteria gastroduodenale, come arteria epatica propria fa parte di peduncolo

epatico, a ilo si biforca in tronco destro e sinistro. Arteria epatica destra ha

calibro maggiore, dà origine a arteria cistica, si divide in parenchima in rami

per parte anteriore e posteriore. Arteria epatica sinistra fornisce rami per

segmenti laterale e mediale e per lobo caudato. Rami terminali di epatiche

danno origine a rami per irrorazione di vie biliari e di connettivo, capsula del

fegato e vasa vasorum. Flusso sanguigno ad arteriole interlobulari in spazi

portali, rifornisce plesso peribiliare che nutre vie biliari interlobulari, sangue in

rete sinusoidale intralobulare.

Vene epatiche: vene emissarie del fegato, portano sangue in vena cava

 inferiore, origine da confluenza di vene centrolobulari e sottolobulari. Tronchi

maggiori che si formano sono vena epatica destra, mediana e sinistra che

sboccano in vena cava inferiore, sotto sbocco di questi vasi, vena cava ha

aperture di piccole vene epatiche del gruppo inferiore. Vene epatiche da sottile

tonaca connettivale tappezzata da monostrato endoteliale, non hanno apparati

valvolari, aderiscono strettamente a parenchima epatico in cui decorrono.

Vasi linfatici: non ce ne sono in lobuli epatici, primi si trovano in spazi portali,

 scaricano in linfonodi ilari oppure in linfonodi sopradiaframmatici. Linfatici

superficiali sotto sierosa peritoneale possono scaricare in linfonodi dell’ilo, in

quelli paraaortici o in quelli sopradiaframmatici oppure in quelli retroxifoidei.

Nervi: fibre simpatiche e parasimpatiche, da ganglio celiaco e da nervi vaghi,

 rami formano i plessi epatici anteriore e posteriore. L’anteriore circonda arteria

epatica comune e alcuni tronchi seguono decorso di arteria epatica propria e di

nervo gastroepatico che penetra a livello della parte sinistra dell’ilo nel solco

trasverso del fegato. Il posteriore è formato da 2-3 rami provenienti dal nervo

vago destro, i quali raggiungono l’arteria epatica con cui decorrono, plesso

biliare formato da tronchi provenienti dal plesso celiaco che vanno a vie biliari

extraepatiche, altri rami raggiungono arteria epatica, 3-4 rami formano nervo

posteriore del coledoco.

Segmenti o zone epatiche: segmenti epatici sono territori macroscopici di

parenchima con irrorazione e drenaggio biliare indipendente. Vena porta a ilo si biforca

in due rami principali che irrorano parte destra e sinistra del fegato, linea di

demarcazione tra due parti è su faccia viscerale del fegato ed è linea che unisce linea

mediana della fossa cistica con margine sinistro di vena cava inferiore, i due rami

principali si suddividono in rami secondari, il ramo destro si ramifica in laterale destro

e paramediano destro, ognuno dà rami anteriori e posteriori, in parte destra del fegato

4 distinti segmenti. Ramo sinistro si ramifica in ramo laterale sinistro per parte

posteriore di lobo sinistro, vena paramediana sinistra per parte anteriore di lobo

quadrato e ramo specifico per lobo caudato. 8 segmenti o zone epatiche con

irrorazione indipendente. Secondo ramificazione di vene epatiche si hanno tre settori

di irrorazione più lobo caudato posteriormente. 8 segmenti epatici: I dorsale-lobo

caudato, II superolaterale, III inferolaterale, IV mediale, V anteroinferiore, VI

posteroinferiore, VII posterosuperiore, VIII anterosuperiore.

Struttura: organo pieno ricoperto da rivestimento peritoneale di mesotelio

monostratificato su sottile strato di connettivo che aderisce a capsula dell’organo.

Superficie di organo: sottile e denso strato di connettivo con rare fibre elastiche che è

capsula fibrosa di Glisson in cui decorrono vasi sanguiferi, linfatici, nervi. Capsula

373

aderente a tessuto parenchimale in cui si approfonda con brevi setti connettivali, a ilo

connettivo si ispessisce e penetra nell’organo e identifica lobi e lobuli. Ghiandola a

secrezione esterna per elaborazione della bile, anche compiti endocrino/metabolici

riversando nel sangue molecole frutto del suo metabolismo, è ghiandola formata da

cordoni di cellule epiteliali intrecciate (ghiandola cordonale o labirintica).

Unità morfofunzionali del fegato: lobuli epatici come aree di forma poligonale del

diametro di 1 mm e dell’altezza di 1,5-2 mm, per identificare lobulo nell’uomo bisogna

unire con linee virtuali gli spazi portali che circondano una vena centrolobulare. Ogni

lobulo formato da epatociti uniti in cordoni o lamine anastomizzate tra loro, formando

spazi in cui c’è rete vascolare costituita da sinusoidi epatici. Da periferia del lobulo

sinusoidi e lamine di epatociti convergono verso centro dove c’è vaso venoso efferente

a parete sottile ovvero vena centrolobulare in cui sboccano sinusoidi. Parete di vena

centrolobulare formata da monostrato di cellule endoteliali circondato da strato sottile

di connettivo. Dove tre o più lobuli a contatto zona di aspetto stellato, connettivo

perilobulare forma involucro a diramazioni interlobulari di vena porta, di arteria

epatica, di dotti biliari, di vasi linfatici, si formano spazi portali. Rete capillare

sinusoidale tra due sistemi venosi, afferente di vena porta ed efferente di vene

epatiche, è una rete mirabile venosa tra lamine di epatociti, collega vasi terminali

interlobulari a vena centrolobulare. Vene centrolobulari confluiscono in sottolobulari

che formano radici di vene epatiche per arrivare in vena cava inferiore. Circolazione

del sangue in lobulo epatico classico è centripeta, 75% del sangue giunge nel fegato

da vena porta, 25% attraverso arteria epatica. Bile secreta prima in spazi intercellulari

tra due epatociti ovvero in canalicoli biliari che formano rete canalicolare in lobulo

epatico, poi passa in dotti con parete propria di colangiociti ovvero duttuli di Hering,

poi in dotti biliari interlobulari. Circolazione biliare in lobulo epatico classico è

centrifuga. Unità o lobulo portale ha al centro la funzione esocrina del fegato, territorio

parenchimale con al centro dotto biliare che raccoglie bile secreta da area circostante

di parenchima epatico, limiti di lobulo portale unendo con una linea tre vene

centrolobulari vicine, aspetto triangolare, sangue scorre in direzione centrifuga, bile in

direzione centripeta. Acino epatico: area di parenchima epatico di forma

quadrangolare irrorata da ramo terminale di vena porta e di arteria epatica e drenata

da vena centrolobulare, territori irrorati da rami vascolari afferenti di tipo terminale

sono acini semplici, acini complessi sono più estesi e ricevono sangue da stesso ramo

portale preterminale. Divisione anche in lobulo primario, sei o otto formano lobulo

secondario. Coleone: gruppo di epatociti con i loro canalicoli biliari drenati da un

singolo duttulo biliare.

Cellule del fegato, gli epatociti: cellule epiteliali altamente specializzate, formano

80% di popolazione cellulare del fegato, aspetto poliedrico con 6 o più facce,

organizzati in lamine monocellulari anastomizzate e interposte a decorso di sinusoidi e

formano lamina limitante verso tessuto connettivale circostante. Epatocito ha triplice

polarità per tre differenti domini su sue facce: sinusoidale o polo vascolare verso

sinusoidi, canalicolare o polo biliare verso canalicoli biliari, laterale tra epatociti.

Dominio sinusoidale: superficie coperta da microvilli che si proiettano in spazio

sottoendoteliale che è spazio perisinusoidale di Disse verso fenestrature di cellule

endoteliali, liquido da scambi tra polo vascolare e sangue in parte rientra in torrente

circolatorio e in altra scorre in spazi di Disse, verso periferia del lobulo in spazio di Mall

circoscritto da fibre collagene a periferia di spazi portali. Dominio canalicolare:

superfici pianeggianti e accollate, piccola area con superficie incavata a doccia, per

delimitare parete del canalicolo biliare, pareti dell’epatocito che lo delimitano hanno

374

brevi microvilli sporgenti nel lume, separate da spazi adiacenti da giunzioni occludenti,

canalicoli biliari hanno decorso tortuoso, presentano evaginazioni laterali rivestite da

microvilli. Dominio laterale: tra margine dei canalicoli e quello del polo vascolare,

separato da complessi giunzionali, superfici adiacenti di stesso epatocito possono

contemporaneamente essere impegnate in funzioni di assorbimento e di secrezione

differenziate. Superfici cellulari verso spazi perivascolari più ampie di quelle che

delimitano canalicoli biliari. In citosol di epatociti c’è rete tridimensionale dinamica che

forma citoscheletro, microfilamenti di actina intorno a capillari biliari, filamenti

intermedi con citocheratina, microtubuli con tubulina, nucleo voluminoso sferico con

nucleoli, 20% di epatociti sono binucleati, 15% tetraploidi, mitosi solo in processi

rigenerativi. Molti organuli in epatocito, presenti più REG che REL, ribosomi liberi

abbondanti, apparato di Golgi tra capillari biliari e nucleo per sintesi di VLDL o very low

density lipoprotein, mitocondri molto numerosi con lunghe creste, lisosomi e

perossisomi in corrispondenza del polo biliare, impegnati anche in funzioni secretive

biliari, nel citoplasma inclusi di natura lipidica, pigmenti biliari, ferritina, lipofuscina.

Vie biliari intraepatiche. I colangiociti: sistema biliare intralobulare formato da

canalicoli biliari che continuano in duttuli di Hering nella parte più periferica del lobulo

a livello di regione periportale, dotti formati da poche cellule epiteliali cubiche con

citoplasma basofilo che poggiano su membrana basale, sono colangiociti. Duttuli biliari

si uniscono da un lato a epatociti che delimitano capillari biliari realizzando giunzione

duttulo-canalicolare. Duttuli di Hering portano bile verso dotti biliari interlobulari in cui

colangiociti che ne formano parete formano uno strato continuo, sono di forma

cilindrica, hanno nucleo sferico in posizione basale. Dotti interlobulari si affiancano in

connettivo di spazi portobiliari a ramificazioni di arteria epatica, di vena porta, a nervi

e vasi linfatici, confluiscono in condotti di calibro maggiore fino a dotto epatico destro

e sinistro che drenano lobi destro e sinistro del fegato e a livello di ilo danno origine a

vie biliari extraepatiche. Cellule di parete di dotti interlobulari di medio calibro sono

cilindriche, molto alte, con molti microvilli apicali. In dotti intraepatici di calibro

maggiore tra cellule di epitelio di rivestimento ci sono elementi a secrezione mucosa e

piccole ghiandole mucose tubulari o alveolari semplici. Dotti biliari intraepatici

classificabili secondo diametro.

Microcircolazione del fegato. I sinusoidi epatici: vene preterminali prendono

origine in sequenza ordinata, ognuna dà origine a 11 rami terminali che corrispondono

a vene interlobulari o terminali da cui traggono origine sinusoidi attraverso venule

presinusoidali o portali prive di avventizia. Sinusoidi periportali vicino a loro origine

sono più ristretti e tortuosi e più anastomizzati. Rete microvascolare dell’albero biliare

extraepatico: strato esterno arterovenoso e strato interno ricco di capillari, continuano

in due strati vascolari del plesso biliare intraepatico, negli spazi portali più grandi, in

quelli più piccoli plesso peribiliare costituito da pochi capillari connessi tra loro. Plesso

peribiliare circonda e nutre ramificazioni di albero intraepatico fino a dotti interlobulari

in spazi portali, ha origine da rami terminali di arteria epatica, confluisce in sinusoidi

epatici tramite piccole venule. Sinusoidi: capillari sanguiferi modificati riccamente

anastomizzati tra loro con parete endoteliale sottile e discontinua, lume ampio,

decorso tortuoso, discontinuità della membrana basale, formano rete intralobulare,

convogliano sangue a diramazioni terminali dell’arteria epatica e della vena porta a

periferia del lobulo. Parete di sinusoidi formata da cellule endoteliali appiattite che

sporgono nel lume con porzione più dilatata che contiene nucleo, molti pori e

fenestrature in parete, rari mitocondri in citoplasma, piccolo complesso di Golgi, REG,

REL, superficie endoteliale verso lume ha vescicole di pinocitosi e corti microvilli,

375

sinusoidi non hanno membrana basale tipica, è discontinua e spesso assente, solo

poche fibre collagene, plasma a diretto contatto con epatociti circostanti, scambio di

metaboliti tra sangue ed epatociti. Spazio perisinusoidale o spazio di Disse tra

superficie esterna di cellule endoteliali dei sinusoidi e superficie vascolare di epatociti,

sede in cui si riversano prodotti che epatocito rilascia in suo versante vascolare.

Cellule di Kupffer: all’interno del lume dei sinusoidi, in rapporto con superficie interna

di cellule endoteliali, spiccata attività fagocitaria, possono svolgere funzione di difesa,

appartengono a sistema di fagociti mononucleati, espressione di enzimi lisosomiali

caratteristici di monociti, originano da precursori midollari monoblastici, acquisiscono

dopo loro funzione in parete di sinusoidi epatici. Cellule stellate o cellule di Ito: nello

spazio subendoteliale perisinusoidale, più numerose in territori intermedi e periferici

dei lobuli, all’esterno dell’endotelio che delimita i sinusoidi, non hanno attività

fagocitaria, accumulano in loro citoplasma lipidi e sostanze liposolubili con funzione di

supporto di epatociti, possono essere considerate come dei periciti. Pit cell: associate

a parete sinusoidale, hanno granuli elettrondensi in citoplasma, appartengono a grandi

linfociti granulari e hanno funzione di Natural Killer e importante ruolo difensivo.

VIE BILIARI EXTRAEPATICHE

Costituite da dotti epatici destro e sinistro, si uniscono a ilo a formare dotto epatico

comune, si unisce a dotto cistico proveniente da cistifellea per formare coledoco che

sbocca in seconda porzione duodenale. Via biliare principale formata da asse da dotti

epatici destro e sinistro, da dotto epatico comune e da coledoco, via biliare accessoria

da cistifellea e dotto cistico.

DOTTI EPATICI E COLEDOCO: dotti epatici destro e sinistro da fusione di due o tre

dotti biliari intraepatici maggiori che emergono da fegato da solco trasverso. Dotto

epatico destro incrocia anteriormente ramo destro di arteria epatica, dotto epatico

sinistro più lungo. Due dotti confluiscono in dotto epatico comune a 1 cm da solco

trasverso di faccia viscerale del fegato anteriormente a vena porta quando entra in ilo.

In 40% dei casi tre dotti di cui due confluiscono in dotto epatico destro. Dotto epatico

comune da punto di confluenza di dotti epatici destro e sinistro a origine di coledoco,

lunghezza 2-3 cm, calibro medio 5 mm, nel peduncolo epatico, in pars tensa di piccolo

epiploon, in peduncolo è anteriormente e a destra di arteria epatica propria, davanti a

vena porta. Ramo destro di arteria epatica incrocia posteriormente origine del dotto

epatico, dotto cistico su lato destro. Dotto epatico comune in rapporto anteriormente

con lobo quadrato. Dotto coledoco da confluenza di dotto epatico comune e dotto

cistico, lunghezza 6-8 cm, diametro 4-6 mm, da alto in basso in senso lateromediale, a

faccia posteriore di prima porzione duodenale in avanti e verso destra, inizialmente in

pars tensa di piccolo epiploon, poi posteriormente a prima porzione duodenale e a

testa del pancreas con altri elementi di peduncolo epatico, penetra in parete mediale

di seconda porzione duodenale, sfocia in papilla duodenale maggiore. 4 segmenti in

coledoco:

Sopraduodenale: lunghezza 1-1,5 cm, da origine di coledoco fino a margine

 superiore del primo tratto del duodeno, in prossimità di margine destro di

legamento epatoduodenale, in rapporto a sinistra con arteria epatica propria,

posteriormente con vena porta, circondato da plesso epicoledocico (rami di

arteria pancreaticoduodenale posteriore, arteria sopraduodenale, rami di

arterie gastroduodenale, cistica e epatica comune). Coledoco circondato da

linfonodi e rami nervosi del plesso epatico. 376

Retroduodenale: lunghezza 2,5 cm, da margine superiore di prima porzione del

 duodeno a limite superiore di testa del pancreas, decorre dietro prima porzione

duodenale, verso basso, perde rapporto con vena porta, ha rapporto con vena

cava inferiore, incrociato su faccia anteriore da arteria gastroduodenale, a

sinistra decorre arteria gastroepiploica destra.

Pancreatico o infraduodenale: lunghezza 2,5 cm, in doccia su faccia posteriore

 della testa del pancreas, descrive curva a concavità posteromediale, raggiunge

parete mediale di seconda porzione del duodeno, incrocia anteriormente arteria

retroduodenale e posteriormente dotto pancreatico accessorio.

Intramurale o intraduodenale: lunghezza 1,5 cm, segmento terminale del

 coledoco, decorso obliquo da alto in basso in senso mediolaterale, da indietro in

avanti, nello spessore di parete duodenale in parte posteriore di faccia mediale

di seconda porzione duodenale, a 2-4 cm da flessura duodenale superiore,

affiancato in basso da dotto pancreatico principale assieme a cui sbocca in

papilla duodenale maggiore. Attraversa spessore di parete duodenale

attraverso finestra ovale che è apertura di parete muscolare longitudinale e poi

circolare. Dotto coledoco e dotto pancreatico maggiore confluiscono formando

ampolla epatopancreatica di Vater.

Sfintere epatopancreatico di Oddi regola flusso biliopancreatico in duodeno, porzioni

terminali di coledoco e di dotto pancreatico e ampolla epatopancreatica sono provvisti

di questo sfintere. Sfintere di Oddi: formato da sfintere proprio del coledoco che è

ispessimento di muscolatura liscia circolare intorno a parte terminale del coledoco,

sfintere pancreatico di fasci di fibrocellule muscolari circolarmente intorno a tratto

terminale di dotto pancreatico maggiore, sfintere comune o ampollare che abbraccia i

due precedenti, è ispessimento di muscolatura liscia circolare di parete di ampolla.

Papilla duodenale maggiore di Vater: rilievo di mucosa duodenale , forma

cilindroconica, in superficie interna di seconda porzione duodenale, contiene foro di

sbocco di ampolla epatopancreatica, superiormente ha valvola sopracaruncolare,

inferiormente la sua mucosa continua con quella duodenale formando frenulo della

papilla che è piega verticale. Ampolla contenuta in buona parte in papilla maggiore,

costituita a sua base da orifizi di sbocco di coledoco e dotto pancreatico principale, ad

apice si apre in lume duodenale.

Vasi e nervi: arterie di coledoco e di dotti epatici comuni destro e sinistro da arteria

epatica, da cistica, per parte inferiore di coledoco da pancreaticoduodenale superiore-

posteriore. Vene affluenti di vena porta, sboccano direttamente in circolo epatico. Vasi

linfatici: tributari di linfonodi ilari del fegato, di linfonodi scaglionati lungo coledoco,

alcuni di linfonodi retropancreatici. Nervi: rami del simpatico e del parasimpatico,

formano plesso biliare superiormente e plesso coledocico con nervo posteriore del

coledoco inferiormente.

Struttura: esternamente tonaca fibromuscolare, internamente tonaca mucosa.

Tonaca fibromuscolare: fibre connettivali, collagene, elastiche, scarse fibrocellule

muscolari lisce. Tonaca mucosa: internamente epitelio di rivestimento cilindrico

semplice con cellule a microvilli e cellule a secrezione mucosa, nella lamina propria

presenti ghiandole biliari tubuloacinose semplici o ramificate a secrezione mucosa. In

coledoco tonaca mucosa si infossa e forma cripte con epitelio di rivestimento

batiprismatico semplice con cellule assorbenti, nella lamina propria ghiandole biliari in

profondità, in tonaca fibromuscolare muscolatura liscia prevale su fibroelastica e

fascetti muscolari soprattutto longitudinali, si ispessiscono verso sbocco duodenale

377

anche in componente circolare contribuendo a formare sfintere di Oddi e quello

proprio del coledoco.

CISTIFELLEA E DOTTO CISTICO: cistifellea o colecisti o vescichetta biliare è un

serbatoio di accumulo, contenimento, concentrazione della bile prima che venga

immessa in duodeno, ha forma di pera, con dotto cistico forma via biliare accessoria,

nella concavità slargata in porzione anteriore di solco sagittale destro di faccia

viscerale del fegato, fossa cistica, con il fondo sorpassa margine anteroinferiore del

fegato determinando incisura cistica. Lunghezza 6-8 cm, larghezza 3-4 cm, capacità

40-70 cm³. Tre porzioni: fondo, corpo, collo.

Fondo: da margine inferiore del fegato a livello di incisura cistica, rivestito

 completamente da peritoneo viscerale, in rapporto posteroinferiormente con

colon trasverso, anteriormente con faccia interna di parete anteriore

dell’addome.

Corpo: in fossa cistica cui aderisce tramite tessuto connettivo e vasi che

 formano gruppo cistico delle vene porte accessorie. Faccia inferiore del corpo

rivestita da peritoneo viscerale, in rapporto con faccia anteriore della seconda

porzione duodenale e con colon trasverso, a volte si trova plica peritoneale che

collega cistifellea a duodeno e ad angolo colico destro formando legamento

colecistoduodenocolico.

Collo: termina continuando con dotto cistico, decorso a S allargata, rapporto

 inferoposteriormente con prima porzione del duodeno e medialmente a sinistra

con elementi del peduncolo epatico. Forma con corpo angolo acuto aperto in

avanti dove c’è un linfonodo. Superficie esterna è sporgente a destra e depressa

a sinistra, da interno parete sporgente corrisponde a cavità ampollare e

depressione a promontorio. Ci sono valvola superiore e valvola inferiore.

Dotto cistico: da collo di colecisti a confluenza con dotto epatico comune dove origina

coledoco. Lunghezza 3-4 cm, decorre a interno di legamento epatoduodenale, mucosa

interna è sollevata e forma plica spiraliforme che forma apparato valvolare per

regolazione di flusso biliare o valvola spirale di Heister.

Vasi e nervi: colecisti irrorata da arteria cistica che va verso collo della cistifellea, su

faccia inferiore di cistifellea si divide in ramo destro e sinistro che decorrono e si

ramificano inferiormente e lateralmente a colecisti. Dotto cistico riceve 2-3 rami

arteriosi da arteria cistica che formano rete anastomotica con arterie del coledoco.

Vene della colecisti confluiscono in tronco comune che giunge a ramo destro di vena

porta, altre vene si immettono in parenchima epatico a livello di fossa cistica formando

il gruppo cistico delle vene porte accessorie. Vene del dotto cistico sboccano nel

tronco della vena porta o nella rete venosa della cistifellea. Vasi linfatici di colecisti in

tronchi tributari di linfonodo cistico o di linfonodi di ilo del fegato o di quelli lungo dotto

cistico e coledoco. Vasi linfatici del dotto cistico tributari dei linfonodi dell’ilo epatico.

Nervi sono fibre simpatiche e parasimpatiche, rami di plesso epatico, colecisti riceve

anche fibre da nervo frenico di destra.

Struttura: cistifellea formata da tonaca mucosa interna, tonaca muscolare

intermedia, sierosa peritoneale la ricopre all’esterno incompletamente.

Tonaca mucosa: sollevata in pliche anastomizzate che delimitano recessi e

 diverticoli irregolari, conferiscono a superficie interna aspetto labirintico,

dilatazioni sacciformi o cripte sono diverticoli di cavità. Epitelio di rivestimento

formato da monostrato di cellule cilindriche alte esagonali, ricche di microvilli,

con glicocalice, strettamente unite tra loro da complessi di giunzione, barriera

impermeabile a bile. A livello basale cellule hanno interdigitazioni che

378

delimitano spazio canalicolare intercellulare. Cistifellea concentra bile con

riassorbimento parziale dell’acqua e dei soluti in essa, in fase di quiescenza

spazio canalicolare intercellulare basale dell’epitelio di rivestimento è ridotto ed

è dilatato nella fase di riassorbimento di acqua e di concentrazione della bile.

Tonaca mucosa presenta ghiandole a secrezione mucosa solo in collo, aderisce a

sottostante strato muscolare, manca sottomucosa.

Tonaca muscolare: fibrocellule muscolari lisce non sono densamente stipate,

 sono alternate a fibre elastiche, decorso è longitudinale in strati interni ed

obliquo in quelli esterni, dove sotto sierosa hanno andamento a spirale.

Tonaca sierosa: formata da peritoneo viscerale che riveste incompletamente

 colecisti, sottile strato di cellule mesoteliali monostratificate che poggiano su

esile strato sottosieroso di connettivo lasso con cellule adipose.

Dotto cistico: sollevamento di tonaca mucosa con all’interno fibre muscolari lisce

provenienti da tonaca fibromuscolare che forma valvola a spirale di Heister implicata

in regolazione di flusso biliare. PANCREAS

Seconda più grande ghiandola extramurale annessa al canale alimentare, porzione a

secrezione esterna (acidi pancreatici) e porzione a secrezione interna (isole

pancreatiche o di Langerhans). Annesso a seconda porzione del duodeno in cui riversa

prodotto di sua secrezione esterna tramite dotto pancreatico principale e dotto

pancreatico accessorio. Lunghezza 17-20 cm, altezza 4-5 cm, spessore 2-3 cm, peso

70-80 g, consistenza friabile, colorito grigiastro o roseo. Succo pancreatico è suo

secreto, ricco di enzimi proteolitici, glicolitici, lipolitici, contribuisce a neutralizzare pH

del chimo gastrico quando giunge in duodeno.

Forma, posizione e rapporti: nello spazio retroperitoneale della cavità addominale,

all’altezza e anteriormente a L1 e L2, corrisponde in alto a corpo di T12 e in basso a

corpo di L3, asse maggiore è obliquo diretto in alto e a sinistra. È incurvato per

rapporto posteriore con colonna vertebrale e grossi vasi davanti ad essa, concavo

posteriormente in sua parte centrale. Intersecato anteriormente da inserzione del

mesocolon trasverso che lo divide in porzione sovramesocolica e sottomesocolica. Tre

parti: testa, corpo, coda.

Testa: nella concavità del duodeno, alta 6-7 cm, larga 3-4 cm, spessa 2-3 cm, ha

 facce anteriore e posteriore e un margine. Faccia anteriore: piano-convessa,

completamente rivestita da peritoneo parietale posteriore, in rapporto con

inserzione parietale di mesocolon trasverso che la divide in porzione

sovramesocolica incrociata anteriormente da arteria gastroduodenale che qui si

divide in rami terminali, e porzione sottomesocolica in rapporto con anse di

intestino tenue, che presenta inferiormente e medialmente il processo uncinato

con rapporti anteriori con arteria e vena mesenterica superiore. Faccia

posteriore: in rapporto con segmento infraduodenale del coledoco che vi lascia

impronta, in rapporto con arterie retroduodenale e pancreaticoduodenale

inferiore che formano arcate arteriose di testa del pancreas e con vene

corrispondenti, in rapporto con fascia fibrosa di Treitz, tramite sua interposizione

con L2 e L3, con pilastro destro del diaframma, con peduncolo renale destro,

con origine di arteria genitale destra. Circonferenza della testa in ansa

duodenale. In regione di passaggio tra testa e corpo c’è istmo che è

restringimento con due incisure: superiore per compressione di prima porzione

duodenale con tubercolo pancreatico anteriore e tubercolo pancreatico

379

posteriore, inferiore per passaggio di arteria e vena mesenterica superiore.

Anteriormente istmo in rapporto con radice di mesocolon trasverso,

posteriormente c’è origine di vena porta.

Corpo: tra istmo e coda, concavo posteriormente, incrocia corpi di L1 e L2 e

 grandi vasi prevertebrali, sua faccia anteriore convessa su piano orizzontale,

rivestita da peritoneo parietale posteriore che delimita retrocavità degli

epiploon ed è in rapporto con faccia posteriore dello stomaco. Faccia posteriore

concava si adatta a convessità di regione paravertebrale retrostante, in

rapporto con aorta, arteria e vena mesenterica superiore, parte terminale di

vena mesenterica inferiore, linfonodi retropancreatici, rapporti con polo

superiore del rene, surrene e vena renale di sinistra. Margine superiore del

corpo da tubercolo omentale di istmo, in rapporto con tronco celiaco, margine

superiore ha incisura in cui ci sono vena lienale e arteria lienale con linfonodi

satelliti. Margine inferiore di corpo in rapporto con radice del mesocolon

trasverso.

Coda: estremità sinistra del pancreas, di forma sottile e piatta o arrotondata e

 tozza, rivestita da peritoneo parietale posteriore che continua in retrocavità

degli epiploon andando a rivestire peduncolo splenico, forma foglietto anteriore

di legamento pancreaticolienale. Apice della coda in rapporto con ilo della milza,

posteriormente coda in rapporto con rene sinistro poi in prossimità di apice è

parzialmente rivestita da foglietto peritoneale che ha formato lamina posteriore

di legamento pancreaticolienale trovandosi in posizione intraperitoneale.

Dotti pancreatici: succo pancreatico elaborato da pancreas esocrino raggiunge

seconda porzione di duodeno tramite dotto pancreatico principale che si forma per

confluenza di dotti affluenti, decorre in parenchima della coda e del corpo con

direzione parallela all’asse maggiore dell’organo, a istmo volge in basso,

posteriormente, a destra, in spessore della testa, confluisce in ampolla pancreatica

con coledoco; dotto accessorio origina da dotto principale nel punto in cui cambia

direzione a istmo pancreatico e continua in parte superiore della testa del pancreas.

Raggiungono papilla duodenale maggiore e papilla duodenale minore.

Mezzi di fissità e legamenti: peritoneo parietale posteriore lo ricopre anteriormente

e lo fissa a parete posteriore dell’addome, fascia di Treitz lo collega a organi

retrostanti, legamento pancreaticolienale è legamento peritoneale che collega apice di

coda pancreatica a ilo splenico.

Vasi e nervi: arterie da arteria epatica, lienale, mesenterica superiore. Irrorazione

testa: arcata anteriore e arcata posteriore da rami anteriori e posteriori di arteria

pancreaticoduodenale superiore, ramo di gastroduodenale, e di pancreaticoduodenale

inferiore, ramo di mesenterica superiore. Arteria mesenterica superiore fornisce

l’arteria pancreatica inferiore, che è su margine inferiore di corpo del pancreas. Arteria

splenica decorre su margine superiore del pancreas, fornisce rami arteriosi che

irrorano corpo e coda. Vene: a testa arcate venose corrispondenti a quelle arteriose, in

circolazione reflua del corpo e della coda tronchi venosi in vena lienale, altri in

mesenteriche e alcuni in vena porta. Tutte vene pancreatiche tributarie di vena porta.

Vasi linfatici: dalla testa in linfonodi pancreaticoduodenali anteriori e mesenterici

superiori, per corpo a linfonodi di arteria lienale e a linfonodi mesenterici superiori,

linfatici della coda a linfonodi dell’ilo splenico. Nervi: fibre da plesso celiaco.

Struttura: ghiandola anficrina, prevalente componente esocrina costituita da

adenomeri o acini pancreatici, limitata componente endocrina costituita da isole

pancreatiche o di Langerhans. Componente esocrina per elaborazione e secrezione di

380

succo pancreatico, 1 litro al giorno, riversato tramite dotti pancreatici in seconda

porzione duodenale. Porzione esocrina ha struttura di ghiandola tubuloacinosa

composta a secrezione sierosa. Connettivo di capsula di rivestimento si approfonda in

parenchima formando sepimenti che delimitano lobuli, vasi sanguigni e linfatici, dotti

escretori e rami nervosi si approfondano seguendo setti. In lobuli adenomeri di forma

acinosa o acini pancreatici formati da una fila di cellule di forma piramidale o cellule

acinose che poggiano su sottile membrana basale, tra acini neuroni gangliari e gruppi

cordoniformi di cellule scarsamente differenziate. Cellule acinose hanno granuli di

secreto a livello apicale, sviluppato complesso di Golgi, possiedono nucleo sferico, a

base REG in lamine parallele o concentriche (ergastoplasma), molti mitocondri, rari

lisosomi. Secreto di cellule acinose di natura proteica, secrezione per esocitosi. Cellule

acinose sintetizzano 20 enzimi digestivi che si attivano in duodeno, nel lume

intestinale intervengono in digestione di proteine, di glucidi, lipidi, altre molecole.

Lume di acini occupato da cellule centroacinose molto piccole con citoplasma chiaro e

scarsi organuli, sono tratto iniziale di condotti escretori intralobulari. Dotti intercalari

emergono da acini e si anastomizzano formando rete in cui si riversa secreto di molti

acini. Dotti intercalari rivestiti da una fila di cellule cubiche e continuano con dotti

intralobulari dove epitelio più alto, dotti intralobulari confluiscono in dotti interlobulari

che riversano in dotto pancreatico principale e dotto pancreatico accessorio con

parete di strato interno di cellule epiteliali cilindriche su membrana basale e tonaca

fibromuscolare in cui sono presenti piccole ghiandole mucose. Stimoli nervosi per

produzione di succo pancreatico da cellule acinose attraverso fibre del nervo vago che

raggiungono con terminazioni eccitosecretorie porzione basale di cellule acinose.

Cellule enteroendocrine immettono in circolo ormoni come colecistochinina che

stimola secrezione di granuli da cellule acinose e secretina che stimola immissione di

acqua e bicarbonati nel sistema duttale agendo su cellule dei dotti intercalari, quando

chimo è riversato in duodeno. PERITONEO

Membrana sierosa che riveste pareti di cavità addominale e parzialmente di cavità

pelvica, avvolgendo superficie di organi in queste cavità. È la più estesa tra le sierose

del corpo, superficie di 1,7 m², liscio, trasparente, sottile. Membrana peritoneale su

pareti della cavità addominopelvica è peritoneo parietale, quella su organi della cavità

è peritoneo viscerale. Due foglietti hanno spessore diverso, il parietale meno spesso in

regione ombelicale e in linea alba, maggiore in regione lombare e di creste iliache.

Foglietti in continuità tramite mesi, legamenti, epiploon o omenti costituiti da

accollamento di due lamine peritoneali che si separano per tappezzare cavità

addominopelvica o per avvolgere singoli organi. Mesi e legamenti sono formazioni

bilaminari che si portano da pareti a visceri, mesi accolgono in spessore vasi e nervi

che raggiungono visceri, hanno funzioni trofiche e di sostegno, alcuni legamenti poveri

di vasi e nervi sono mezzi di fissità. Tra due lamine peritoneali connettivo fibroso o

fibroelastico. Epiploon o omenti formati da dispositivi peritoneali bilaminari tra due o

più visceri. Foglietto parietale delimita cavità peritoneale in cui si trovano organi

rivestiti da foglietto viscerale e mesi e legamenti e due omenti, anche modesta

quantità di liquido sieroso, inferiormente cavità peritoneale si spinge sotto piano

passante per stretto superiore comprendendo intera cavità addominale e parte di

pelvica. Nel maschio è completamente chiusa, nella femmina comunica con esterno

tramite orifizio tubarico che immette in vie genitali e a esterno tramite vagina e suo

vestibolo. Foglietto viscerale delimita logge in cui contenuti organi pieni.

381

Sepimentazione di cavità peritoneale con formazione di sfondati, recessi, cavi,

fossette, borse, diverticoli, retrocavità, tutti in comunicazione con grande cavità

peritoneale. Alcuni organi completamente a interno di cavità peritoneale, dotati di

certa mobilità, altri a ridosso di parete e foglietto parietale non li avvolge

completamente, passa su loro superficie senza formare mesi o legamenti, loro mobilità

ridotta, sono soprattutto organi in parete posteriore di cavità addominopelvica in

spazio retroperitoneale, tra parete posteriore e foglietto parietale di peritoneo. Organi

in cavità pelvica in spazio sottoperitoneale, sotto lamina peritoneale.

DIVISIONE DELLA CAVITÀ PERITONEALE: una porzione anteriormente è cavità

previscerale, una è cavità viscerale con visceri, divisa in vari spazi.

Cavità previscerale: cavità virtuale, delimitata in avanti da peritoneo parietale

anteriore, corrisponde in dietro a faccia anteriore di visceri addominali con

interposizione del foglietto viscerale e del grande epiploon. Peritoneo parietale

anteriore ha disposizione diversa sopra e sotto a linea ombelicale trasversa:

Peritoneo parietale sovraombelicale: da superficie interna di cicatrice

 ombelicale, peritoneo parietale verso alto in direzione del diaframma ha diverso

comportamento lungo linea mediana o ai lati. Su linea mediana sollevato in

piega che è legamento falciforme che nel feto dà passaggio a vena ombelicale e

dopo vena ombelicale dà origine a legamento rotondo. Legamento falciforme

triangolare con tre margini e tre angoli. Margine anteriore e superiore è

convesso, si adatta a concavità di cupola diaframmatica, da cicatrice ombelicale

a estremo posterosuperiore di solco sagittale superiore del fegato. Margine

posteriore e inferiore concavo, si fissa a solco sagittale superiore del fegato.

Margine inferiore libero, contiene legamento rotondo del fegato che va da

cicatrice ombelicale a estremo anteriore di solco sagittale superiore. Tre angoli:

anteroinferiore corrisponde a cicatrice ombelicale, posteroinferiore a estremità

anteriore di solco sagittale, posterosuperiore a estremità posteriore di solco

sagittale. Due lamine peritoneali dopo aver formato legamento falciforme

formano lamina superiore del legamento coronario. A lati di linea mediana

peritoneo parietale risale da parete anteriore dell’addome su cupola

diaframmatica separato da questa da connettivo, giunge a destra a margine

posteriore di lobo destro del fegato e a vena cava inferiore, a sinistra a margine

posteriore di lobo sinistro del fegato, a tratto terminale dell’esofago e a cardia.

Peritoneo parietale sottombelicale: peritoneo parietale anteriore a ponte

 dietro anello ombelicale dove connettivo sottoperitoneale è a diretto contatto

con connettivo sottocutaneo. Da ombelico lamina peritoneale verso basso,

riveste superficie interna di parete anteriore dell’addome con caratteristiche

diverse in parti laterali e mediana. Ai lati peritoneo aderisce a superficie interna

di parete, in parte mediana è sollevato in pieghe che vanno verso margine

superiore del pube e legamenti inguinali, sono piega ombelicale media che va

da cicatrice ombelicale ad apice di vescica, pieghe ombelicali mediali che vanno

da cicatrice ombelicale a facce laterali di vescica a livello di stretto superiore,

più rilevate inferiormente, determinate da legamenti ombelicali. Lateralmente a

pieghe peritoneo parietale anteriore sollevato in due pieghe che divergono

verso legamenti inguinali, sono pieghe ombelicali laterali corrispondenti a

decorso di arterie epigastriche inferiori. Tra pieghe ombelicali su due lati

depressioni, una tra piega mediana e mediale è fossetta sopravescicale, una

lateralmente, tra mediale e laterale è fossetta inguinale mediale che

corrisponde a parete posteriore di canale inguinale. Lateralmente a piega

382

laterale e ad arteria epigastrica inferiore c’è fossetta inguinale laterale che

corrisponde a orifizio interno di canale inguinale. Peritoneo parietale anteriore

sottombelicale dopo va lateralmente a rivestire superficie interna di parete

anteriore dell’addome, in basso su linea mediana raggiunge apice di vescica a

margine superiore del pube, lateralmente si porta a stretto superiore per

riflettersi posteriormente e inferiormente su organi sottoperitoneali.

Cavità viscerale: mesocolon trasverso è grande setto trasversale grazie a cui cavità

viscerale è suddivisa in spazio sovramesocolico in cui sono presenti lo stomaco, il

primo tratto del duodeno, il fegato, la milza, e spazio sottomesocolico in cui è presente

la matassa intestinale formata dalle anse dell’intestino tenue. Spazio sottomesocolico

sepimentato inferiormente da setto formato da mesocolon ileopelvico che lo divide da

piano pelvico.

Mesocolon trasverso: ampia piega del peritoneo, unisce colon trasverso a

 parete posteriore dell’addome, ha linea di attacco a parete addominale

posteriore tesa tra margini laterali dei due rami con direzione obliqua da destra

a sinistra, da basso in alto, a destra interessa terzo inferiore del rene e incrocia

porzione discendente del duodeno, a sinistra incrocia limite tra terzo medio e

terzo superiore del rene. Duodeno e pancreas sporgono con loro porzioni

superiori in spazio sovramesocolico e con inferiori in spazio sottomesocolico. A

due estremi sua linea di attacco piega in basso e continua con peritoneo

addossato a colon ascendente e discendente. Formato da due lamine tra cui

decorrono vasi sanguiferi, linfatici, nervi per colon trasverso che si portano da

superficie anteriore di testa e da margine inferiore di corpo pancreatico a faccia

posteriore di colon trasverso dove si disgiungono per avvolgere intestino.

Lamina superiore aderisce a grande epiploon, inferiore ricopre posteriormente

superficie del pancreas e passa su faccia anteriore di parti orizzontale e

ascendente del duodeno. Peritoneo di mesocolon trasverso a destra proviene da

fegato, tappezza parete posteriore dell’addome, stratificandosi su faccia

anteriore del rene destro e di porzione sovramesocolica del duodeno, raggiunge

linea di attacco del mesocolon formandone lamina superiore e circonda colon

trasverso, risale e forma lamina inferiore del mesocolon continuando in

peritoneo parietale posteriore. A sinistra peritoneo si fonde con lamina

posteriore di grande epiploon, a livello di colon trasverso è indipendente, lo

circonda e forma lamina inferiore del mesocolon riflettendosi nel peritoneo

parietale in corrispondenza di sua linea di attacco.

Spazio sovramesocolico: limiti sono in avanti cavità previscerale, in dietro

 parete dorsolombare, in alto diaframma, in basso colon trasverso con meso.

Sierosa peritoneale riveste faccia interna di parete addominale anteriore e

diaframma formando legamento falciforme su linea mediana, si riflette

anteriormente per rivestire faccia diaframmatica del fegato, tratto che si riflette

è lamina superiore di legamento coronario, a estremità destra e sinistra di

questo, il peritoneo forma lamina superiore di legamenti triangolari destro e

sinistro. A destra sierosa supera margine anteriore del lobo epatico destro,

riveste faccia viscerale di questo e fondo e faccia libera della cistifellea in

porzione anteriore di solco sagittale destro, raggiunge vena cava e margine

posteriore del fegato, si riporta a diaframma dove forma lamina inferiore del

tratto destro del legamento coronario e lamina inferiore del legamento

triangolare destro, peritoneo si porta a destra come peritoneo parietale laterale

e inferiormente come peritoneo parietale posteriore. A sinistra supera margine

383

anteroinferiore del lobo epatico sinistro e ne riveste la faccia viscerale,

raggiunge margine posteriore di fegato e forma la lamina inferiore del tratto

sinistro del legamento coronario e quella del legamento triangolare sinistro,

ritorna poi su parete posteriore come peritoneo parietale posteriore. Peritoneo

che riveste zona mediana della faccia inferiore del fegato supera margine

anteriore di questo tra incisura cistica e incisura del legamento rotondo, riveste

superficie viscerale del lobo quadrato fino a solco trasverso, in vicinanza di

elementi del peduncolo epatico abbandona superficie formando lamina

anteriore del piccolo omento. Inferiormente raggiunge margine superiore del

primo tratto del duodeno, verso sinistra a piccola curvatura dello stomaco, si

distingue lamina anteriore di due porzioni del piccolo omento chiamate

legamento epatoduodenale e legamento epatogastrico. Lamina peritoneale

ricopre faccia anteriore di duodeno e stomaco, in alto e a sinistra raggiunge

fondo dello stomaco, lateralmente e a sinistra a tratto verticale di grande

curvatura gastrica, in basso a tratto orizzontale della grande curvatura, la

abbandona e si porta davanti a colon trasverso fino quasi a pube, lamina sierosa

qui si riflette su se stessa e torna in alto duplicandosi, una porzione passa

davanti a colon trasverso e giunge a parete posteriore dello stomaco sopra

inserzione di mesocolon trasverso, si forma grande omento, sua prima porzione

da grande curvatura gastrica a faccia anteriore del colon trasverso, è legamento

gastrocolico, rimanente parte è grembiule omentale. A sinistra peritoneo

raggiunge tratto verticale di grande curvatura, incontra vasi gastrici brevi

provenienti da arteria lienale e si dispone su questi fino a ilo della milza, si

delimita lamina peritoneale tra grande curvatura gastrica e ilo della milza che è

lamina anteriore del legamento gastrolienale, poi peritoneo si riflette su

porzione anteriore di faccia mediale di milza, rivestendola col foglietto viscerale,

supera margine anterosuperiore della milza, va su faccia diaframmatica per

tornare a margine posteroinferiore della milza. Lamina anteriore di legamento

epatoduodenale si riflette e forma lamina posteriore di stesso legamento, si

distende poi verso alto, verso sinistra e verso basso, riveste lobo caudato, lo

lascia e si riflette posteriormente e in basso formando tratto mediano della

lamina inferiore del legamento coronario del fegato, torna su parete posteriore

dell’addome e riveste faccia anteriore di vena cava formando piega che è

legamento della vena cava. Verso sinistra lamina posteriore del legamento

epatogastrico continua in rivestimento sieroso di faccia posteriore dello

stomaco, forma lamina posteriore del legamento gastrolienale abbandonando

grande curvatura, raggiunge ilo della milza e si riflette posteriormente e verso

destra per ricoprire vasi del peduncolo splenico e coda del pancreas, formando

lamina anteriore del legamento pancreaticolienale, la cui lamina posteriore è

data da peritoneo che ricopre faccia diaframmatica della milza, suo margine

posteroinferiore e sua faccia mediale fino a ilo e va su superficie posteriore di

peduncolo splenico, si riflette posteriormente e riveste superficie anteriore di

loggia renale e raggiunge diaframma. Peritoneo che riveste faccia posteriore

dello stomaco continua verso basso, concorre a formare legamento gastrocolico,

va tra due lamine di grembiule omentale, ne raggiunge estremo inferiore, torna

indietro duplicandosi e raggiungendo parete posteriore dell’addome,

superiormente a radice del mesocolon trasverso. Peritoneo parietale posteriore

a destra, sotto lamina inferiore di legamento coronario va verso basso, incontra

seconda porzione duodenale e parte superiore di loggia renale, si costituiscono

384

due pieghe peritoneali che corrispondono a legamento epatorenale e legamento

duodenorenale. Proseguendo lateralmente riveste superficie interna di parete

laterale destra dell’addome, inferiormente si riflette anteriormente e raggiunge

flessura colica destra e colon trasverso, si formano la parte destra della lamina

superiore del mesocolon trasverso e il pavimento dello spazio sovramesocolico.

Superato margine inferiore del lobo caudato peritoneo discende anteriormente a

vena cava inferiore e a testa di pancreas continuando in mesocolon trasverso; a

margine posteriore di lobo epatico sinistro, peritoneo scende, delimita recesso

paraesofageo di retrocavità degli epiploon ed è sollevato da decorso di arteria

gastrica sinistra, la supera e ricopre anteriormente corpo del pancreas,

riflettendosi in avanti a livello di margine inferiore di pancreas nel mesocolon

trasverso. Porzione del peritoneo da faccia posteriore di fondo gastrico si porta

verso diaframma, si unisce a lamina inferiore di legamento triangolare sinistro

del fegato e costituisce legamento gastrofrenico, prosegue in basso rivestendo

anteriormente coda del pancreas e continua in basso in estremo sinistro di

lamina superiore del mesocolon trasverso, a sinistra prosegue in lamina

anteriore del legamento pancreaticolienale.

Logge dello spazio sovramesocolico: da destra a sinistra sono:

Loggia epatica: da peritoneo viscerale di questa dipendono legamento

 falciforme da diaframma a solco sagittale superiore del fegato, legamento

coronario da margine posteriore del fegato a diaframma, legamenti

triangolari destro e sinistro a estremità di legamento coronario, piccolo

omento da faccia viscerale del fegato a stomaco e duodeno. Piccolo omento:

formazione quadrangolare con due facce, 4 margini, un contenuto. Faccia

anteriore continua direzione di quella dello stomaco, nascosta interamente

da lobo quadrato del fegato, faccia posteriore corrisponde a parete anteriore

del vestibolo della retrocavità degli epiploon, continua a sinistra con foglietto

viscerale di faccia posteriore dello stomaco. 4 margini corrispondono uno ad

attacco su tubo digerente, uno a quello su fegato, uno su diaframma, uno

libero. Piccolo omento tra margine superiore di prima porzione duodenale e

piccola curvatura gastrica e fegato, comprende legamento epatoduodenale e

legamento epatogastrico. Da margine superiore di duodeno e da porzione

inferiore di piccola curvatura gastrica si porta a ilo epatico, da porzione

superiore di piccola curvatura si porta a solco del legamento venoso del

fegato, suo attacco a fegato a L rovesciata, braccio verticale corrisponde a

solco di legamento venoso e si connette con legamenti falciforme e

coronario, braccio orizzontale corrisponde a margini di ilo epatico e continua

a destra portandosi a rivestire cistifellea, angolo tra due bracci è aperto a

destra e in basso e peritoneo qui compreso riveste lobo caudato. A estremità

superiore di solco del legamento venoso, piccolo omento si porta a

diaframma dove sue lamine si separano per rivestire tratto addominale

dell’esofago. Su lato sinistro piccolo omento è sottile, può avere

fenestrature, su lato destro sue lamine continuano una nell’altra formando

margine libero che forma limite anteriore del forame epiploico, qui piccolo

omento contiene in capsula fibrosa perivascolare l’arteria epatica, la vena

porta, il dotto coledoco, linfonodi portali, vasi linfatici, plesso nervoso

epatico.

Loggia gastrica: da peritoneo di questa dipendono legamento epatogastrico

 che fa parte di piccolo omento, legamento gastrofrenico tra diaframma e

385

faccia posteriore del fondo dello stomaco, legamento gastrolienale tra tratto

verticale di grande curvatura gastrica e ilo della milza, grande omento.

Grande omento: da tratto orizzontale di grande curvatura gastrica, distinto in

legamento gastrocolico da grande curvatura a colon trasverso, grembiule

omentale davanti ad anse di intestino tenue. Legamento gastrocolico

formato da due lamine peritoneali accollate che vanno verso basso passando

di fronte a intestino tenue, ritornano su se stesse fino a faccia anteriore di

colon trasverso dove si fondono con foglietto viscerale di colon trasverso e

con mesocolon trasverso. Grembiule omentale formato da 4 lamine. Due

esterne sono continuazione di lamina che ha rivestito anteriormente

stomaco e formato foglietto anteriore di legamento gastrocolico, due interne

sono continuazione di peritoneo che ha rivestito faccia posteriore dello

stomaco e che ha formato foglietto posteriore di legamento gastrocolico. A

sinistra grande omento prosegue in alto con legamento gastrolienale, a

destra fino a inizio di duodeno. Grande omento sottile, aspetto fenestrato,

contiene tessuto adiposo, deposito per grassi di riserva, limita estensione di

infezioni nel cavo peritoneale, ha ricca vascolarizzazione, lamina anteriore

irrorata da arterie gastroepiploiche destra e sinistra che si anastomizzano,

lamina posteriore irrorata da arterie epiploiche anastomizzate, vene con

valvole seguono decorso di arterie, anche linfatici, a stazioni linfonodali

sottopiloriche, retropiloriche, pancreaticolienali.

Loggia splenica: da peritoneo viscerale di questa dipendono legamento

 frenicolienale tra diaframma e milza, legamento pancreaticolienale da ilo di

milza a coda di pancreas, legamento gastrolienale.

Recessi dello spazio sovramesocolico: tra logge di spazio sovramesocolico si

delimita un recesso della cavità peritoneale che è la retrocavità degli epiploon o borsa

omentale.

Retrocavità degli epiploon o borsa omentale: dietro a stomaco, ne facilita

movimenti, comunica con grande cavità peritoneale attraverso forame epiploico del

diametro di 2-3 cm e di forma ovalare, che è 5 cm a destra di linea mediana, volge

verso parete laterale destra dell’addome, sua parete anteriore è data da margine

destro di legamento epatoduodenale. Superiormente lamine del legamento

epatoduodenale si separano, la posteriore riveste lobo caudato del fegato formando

tetto del forame epiploico, discende e riveste faccia anteriore della vena cava

formando parete posteriore del forame, in corrispondenza di porzione superiore del

duodeno si riflette e la riveste per portarsi su faccia posteriore di legamento

epatoduodenale formando pavimento di forame epiploico. Verso sinistra superato

forame epiploico si passa in vestibolo della retrocavità che è dietro a legamento

epatogastrico, tra lobo caudato del fegato e porzione superiore del duodeno, misura 8-

10 cm in senso verticale e 8 cm in senso trasversale, in alto si estende tra lobo

caudato ed esofago con recesso paraesofageo. Verso sinistra si passa da vestibolo a

istmo della retrocavità di forma ellittica, guarda in alto e a destra, restringimento

delimitato da sporgenza che forma dal basso la tuberosità omentale del pancreas, e da

piega gastropancreatica che si solleva da parete posteriore e contiene arteria gastrica

sinistra e vena coronaria dello stomaco. Da istmo si passa a retrocavità in cui si

distingue parte principale che corrisponde a faccia posteriore di stomaco e due

prolungamenti. Prolungamento sinistro o recesso lienale tra legamenti gastrolienale

avanti e pancreaticolienale dietro fino a ilo della milza. Prolungamento inferiore si

riduce nell’adulto. Retrocavità degli epiploon ha due facce e 4 margini: 386

Faccia anteriore: corrisponde a faccia posteriore dello stomaco con suo

 peritoneo, in alto diventa lamina posteriore di piccolo omento, in basso continua

con più posteriore di due lamine anteriori di grande omento.

Faccia posteriore: in porzione superiore data da peritoneo parietale posteriore

 che riveste pancreas, rene sinistro con surrene, inizio di aorta addominale,

diaframma, inferiormente a faccia anteriore del pancreas è formata da più

anteriore di due lamine posteriori del grande omento.

Margine superiore: stretto, tra lato destro di esofago e solco del legamento

 venoso del fegato, nel punto in cui il peritoneo parietale posteriore si riflette in

lamina posteriore del piccolo epiploon.

Margine inferiore: identificabile con mesocolon trasverso.

 Margine destro: corrisponde in basso a linea di riflessione di peritoneo da

 pancreas a duodeno, in alto a quella di peritoneo da diaframma a lobo caudato

del fegato.

Margine sinistro: ampio, a livello di passaggio tra lamina posteriore di

 legamento gastrolienale e quella anteriore di legamento pancreaticolienale a

livello di ilo della milza.

Spazio sottomesocolico: comprende maggior parte di cavità peritoneale. Limiti: in

alto colon e mesocolon trasverso, in avanti grande epiploon che lo separa da cavità

previscerale e da parete addominale anteriore, in dietro parete addominale posteriore,

lateralmente parete addominale anterolaterale. Da linea mediana peritoneo si porta

lateralmente a destra rivestendo superficie interna di parete addominale anteriore,

raggiunge inserzioni costali del diaframma e verso basso copre parete anteriore della

loggia renale destra fino a cresta iliaca. In alto incontra flessura colica destra, si

solleva in legamento frenocolico destro, inferiormente a questo si riflette in avanti e

passa su parete laterale di colon ascendente. Recesso parietocolico destro tra colon

ascendente e parete addominale laterale. In basso a cieco peritoneo si solleva e

avvolge cieco e appendice vermiforme in corrispondenza della quale forma

mesoappendice. Piega cecale da tratto superiore di parete laterale del cieco a parete

addominale laterale. Dorsalmente e superiormente a cieco, sierosa ripiega su parete

posteriore e continua con quella che riveste fossa iliaca. Peritoneo ricopre faccia

laterale e anteriore di colon ascendente, parete mediale e torna su parete addominale

posteriore. Faccia posteriore di colon ascendente è priva di rivestimento peritoneale, a

diretto contatto con parete addominale posteriore. A faccia mediale di colon

ascendente e cieco, a confluenza ileocolica peritoneo lascia colon per rivestire ultima

ansa di intestino tenue e portarsi a parete addominale posteriore, punto corrisponde a

estremità inferiore di mesentere che è duplicatura peritoneale. Da colon a faccia

anteriore di ultima ansa del tenue peritoneo forma piega ileocecale. Peritoneo

parietale posteriore riveste faccia anteriore di terzo inferiore di porzione discendente

del duodeno, porzione inferiore della faccia anteriore della testa del pancreas, faccia

anteriore dei tratti orizzontale e ascendente del duodeno fino a flessura

duodenodigiunale, polo inferiore del rene destro, muscolo psoas, vasi colici, vasi

spermatici o ovarici di destra fino a fossa iliaca destra, uretere destro, vena cava

inferiore, raggiunge angolo ileocolico fino a lato sinistro di L2, lungo decorso si solleva

in mesentere che raggiunge digiuno e ileo avvolgendoli completamente. Peritoneo

parietale tra colon ascendente e mesentere continua con lamina inferiore della parte

destra del mesocolon trasverso. Parete mediale di colon ascendente, lamina destra di

mesentere e porzione destra di lamina inferiore di mesocolon trasverso delimitano

spazio mesenteriocolico destro. A flessura duodenodigiunale che corrisponde a

387

estremità superiore di linea di inserzione del mesentere peritoneo forma sottili pieghe

che delimitano recessi, sono la piega duodenale superiore in angolo duodenodigiunale,

piega duodenale inferiore a estremità inferiore del margine sinistro della quarta

porzione del duodeno, sotto questa c’è sottile piega paraduodenale. Peritoneo

parietale verso alto, a margine inferiore di corpo e coda di pancreas si riflette

anteriormente per portarsi a colon trasverso a costituire porzione sinistra della lamina

inferiore del mesocolon trasverso, verso basso riveste parete anteriore di loggia renale

sinistra, uretere, vasi spermatici o ovarici di sinistra, verso sinistra incontra colon

discendente che riveste sue facce mediale, anteriore, laterale e si riporta a parete. Tra

colon discendente e parete addominale laterale di sinistra spazio parietocolico sinistro.

A flessura colica sinistra peritoneo ripiega portandosi a diaframma, a polo inferiore

della milza, forma legamento frenocolico sinistro. Colon ileopelvico provvisto di un

meso che è mesocolon pelvico, è completamento rivestito da peritoneo. Parte sinistra

di mesentere, parte inferiore di mesocolon trasverso in suo estremo sinistro, faccia

mediale di colon discendente delimitano spazio triangolare che è spazio

mesenteriocolico sinistro.

Mesi dello spazio sottomesocolico: doppie lamine peritoneali che sottendono e

fissano a parete l’intestino tenue, l’appendice, il colon ileopelvico.

Mesentere: ampia piega peritoneale, data da accollamento di due lamine

 sierose a ventaglio che collegano anse del digiuno e dell’ileo con parete

addominale posteriore. Inserzione su parete posteriore secondo linea a

direzione obliqua che parte da flessura duodenodigiunale e raggiunge parte

superiore di articolazione sacroiliaca destra. Mesentere passa davanti a

porzione orizzontale del duodeno, ad aorta addominale, a vena cava inferiore, a

uretere destro, a muscolo grande psoas. Lamina destra del mesentere guarda in

alto e a destra, continuando su parete addominale posteriore, ricopre colon

ascendente fino a lamina inferiore del mesocolon trasverso. Lamina sinistra

guarda in basso e a sinistra, arriva a parete addominale posteriore e a colon

discendente. Tra due lamine decorrono vasi sanguiferi, nervi, linfatici del digiuno

e dell’ileo, linfonodi, tessuto adiposo. Ad attacco su intestino, due lamine del

mesentere si separano, accolgono organo come foglietto viscerale. Porzione più

ampia di mesentere è la centrale lunga 20 cm.

Mesoappendice o mesenteriolo: piega triangolare del peritoneo, circonda

 appendice vermiforme e si attacca dietro porzione terminale sinistra del

mesentere. Sue due lamine racchiudono vasi sanguiferi, nervi, linfatici di

appendice, un linfonodo.

Mesocolon ileopelvico: piega peritoneale che riproduce in pelvi forma a

 ventaglio di mesentere, collega colon iliaco e pelvico a parete posteriore del

bacino. In parete posteriore del bacino è dato da lamina sinistra del mesentere

che contiene vasi del colon ileopelvico e forma lamina destra del mesocolon

pelvico, medialmente a grande psoas sinistro. Raggiunto colon ileopelvico

peritoneo lo avvolge e si riflette a formare lamina sinistra del meso e scende

nella pelvi fino a S3, più in basso due lamine accollate del mesocolon pelvico

continuano formando mesoretto e abbandonano retto in sue facce laterali e

anteriore. Tra lamine di mesocolon pelvico decorrono vasi per colon ileopelvico e

porzione superiore del retto, linea di attacco di mesocolon pelvico a parete

posteriore è a V rovesciata, apice in prossimità di uretere sinistro, in punto in cui

scende nella pelvi e di biforcazione di arteria iliaca comune sinistra. 388

Recessi dello spazio sottomesocolico: pieghe che delimitano recessi che possono

essere sedi di ernie interne. In spazio sottomesocolico si trovano a livello duodenale,

cecale e del colon ileopelvico. Recessi duodenali sono il superiore su lato sinistro di

porzione superiore di tratto ascendente del duodeno di fronte a L2, l’inferiore su lato

sinistro di porzione inferiore di parte ascendente del duodeno, davanti a L3, più

raramente ci possono essere il recesso paraduodenale, il recesso retroduodenale, il

recesso duodenodigiunale. Recessi cecali sono: l’ileocecale superiore tra piega

vascolare del cieco davanti, mesentere dietro, tratto terminale dell’ileo a sinistra,

giunzione ileocecale a destra; l’ileocecale inferiore tra piega ileocecale davanti, parte

superiore di mesoappendice dietro, ileo e mesentere in alto, cieco a destra;

retrocecale dietro al cieco, davanti a peritoneo parietale, a sinistra di piega cecale.

Recesso intesigmoideo dietro apice di linea di attacco del mesocolon pelvico alla

parete posteriore, limiti: in avanti mesocolon pelvico, in dietro peritoneo parietale

posteriore.

Piano pelvico: porzione inferiore del peritoneo parietale forma parte che riveste

pareti di piccola pelvi, in rapporto con visceri avvolgendoli e mettendosi tra essi.

Disposizione di peritoneo rispetto a organi di bacino differente nei due sessi:

Comportamento peritoneo rispetto a organi pelvici maschili: si riflette da

 parete anteriore, incontra vescica a livello dell’apice, ne riveste cupola, parte di

facce laterali, faccia posteriore. Superficie anteriore di vescica a contatto con

parete addominale anteriore senza peritoneo. Da parete posteriore di vescica

peritoneo raggiunge parete anteriore del retto, tra vescica e retto forma recesso

che è cavo rettovescicale ed è delimitato sui lati da pieghe rettovescicali. Da

pareti laterali di vescica peritoneo si porta su pareti laterali di pelvi formando

recessi parietovescicali destro e sinistro, lateralmente al retto peritoneo forma

recessi pararettali giungendo a parete posteriore di piccolo bacino.

Comportamento peritoneo rispetto a organi pelvici femminili: riveste

 vescica poi raggiunge faccia anteriore dell’utero a livello dell’istmo delimitando

il cavo vescicouterino, riveste faccia anteriore, fondo, faccia posteriore

dell’utero fino a faccia posteriore del fornice vaginale posteriore, si riflette in

dietro verso parete anteriore del retto e forma cavo rettouterino. Sui lati si porta

a pareti laterali di piccolo bacino, lamine che hanno rivestito anteriormente e

posteriormente utero si accollano a suoi margini laterali, vanno fino a pareti

laterali di bacino e formano legamenti larghi dell’utero che accolgono tratto

ascendente di arterie uterine. Su parete laterale di pelvi legamento largo si

sdoppia e continua anteriormente e inferiormente in peritoneo che proviene da

pareti laterali della vescica, posteriormente e inferiormente nel peritoneo che

proviene dal retto, lateralmente nel peritoneo parietale laterale. Fossetta

ovarica dietro attacco laterale a parete di legamento largo. A margine superiore

di legamento largo c’è legamento rotondo anteriormente e tuba uterina

superiormente e ovaio posteriormente, peritoneo passa sopra legamento

rotondo formando rilievo, poi incontra tuba e la riveste, rivestimento peritoneale

cessa a livello di padiglione della tuba in corrispondenza del quale si stabilisce

comunicazione tra cavità peritoneale e vie genitali. Su faccia posteriore

legamento largo sollevato da mesovario che è piega che va da pagina

posteriore di legamento largo a ilo dell’ovaio omolaterale. Ovaio all’interno di

cavità peritoneale. Medialmente a mesovario peritoneo di porzione posteriore di

legamento largo si solleva in corrispondenza di legamento uteroovarico in cui

spessore c’è arteria uteroovarica. Lateralmente a mesovario peritoneo giunge a

389

parete laterale della pelvi dove si solleva in legamento sospensore dell’ovaio

che risale da pelvi a peritoneo parietale di regione lombare.

STRUTTURA: peritoneo formato da mesotelio che poggia su lamina propria della

sierosa e su tela sottosierosa. Peritoneo ha alto potere di assorbimento per gas, liquidi,

elettroliti, molecole più grosse come quelle di alcuni farmaci.

Mesotelio: pavimentoso semplice, singolo strato di cellule poligonali appiattite,

 tappezza superficie continua con dispositivi giunzionali in zone intercellulari, in

alcune lamine discontinuità come fenestrature attorno a cui strato mesoteliale è

continuo. Su superficie di cellule mesoteliali microvilli e vescicole di pinocitosi,

cellule mesoteliali hanno plasticità.

Lamina propria della sierosa: connettivo lasso con sostanza fondamentale

 omogenea in cui fibre elastiche a rete, fasci di fibre collagene con decorso

parallelo alla superficie peritoneale, cellule connettivali mobili o fisse. Fibre

elastiche in due reti: una a maglie strette e sottili, l’altra più profonda a maglie

più grossolane a livello della quale decorre rete di capillari arteriosi e venosi e

rete linfatica.

Tela sottosierosa: manca a livello di fegato, milza, utero, formata da connettivo

 lasso e ricco di fibre elastiche, cellule sono macrofagi, linfociti e cellule adipose.

LIQUIDO PERITONEALE: soluzione in fase acquosa di elettroliti, proteine e altre

sostanze provenienti da fluido interstiziale di organi in rapporto col peritoneo e da

plasma sanguigno di vasi che irrorano peritoneo, ha attività lisozimica e inibisce

sviluppo di batteri gram-negativi, vi sono tipi cellulari variabili, cellule mesoteliali

desquamate, macrofagi, mastociti, fibroblasti, linfociti, leucociti.

VASI E NERVI: arterie in due reti in entrambi i foglietti viscerale e parietale, rete

superficiale a maglie più fitte e rete profonda sottosierosa con molte anastomosi con

la superficiale. Anche vene hanno rete sierosa e rete sottosierosa. Vasi linfatici: vasi

propri e vie linfatiche della sottosierosa in foglietti parietale e viscerale, collettori si

scaricano in linfonodi di ogni territorio. Nervi: in plessi, da questi si dipartono fibre

amieliniche che terminano in strato sottomesoteliale della sierosa, numerose

terminazioni capsulate, soprattutto corpuscoli di Pacini. Foglietto parietale: da

somatopleura, riceve arterie da quelle delle pareti addominali e pelviche, vene e

linfatici raggiungono queste pareti e si portano a vene sistemiche e a linfonodi

parietali, nervi fanno parte di sistema di nervi spinali. Foglietto viscerale: dipende da

visceri per vascolarizzazione e innervazione di sistema simpatico.

SVILUPPO DELL’APPARATO DIGERENTE

Apparato digerente e ghiandole annesse derivano da foglietto entodermico per

componente epiteliale, solo parte di cavità buccale e porzione inferiore di canale anale

da ectoderma. Tonache connettivali e muscolari, rivestimento peritoneale,

componente stromale di organi ghiandolari da mesoderma. Tra 15° e 20° giorno di

sviluppo intrauterino con formazione di pieghe cefalica, caudale, laterale, porzione

prossimale di sacco vitellino compresa nel corpo dell’embrione sotto forma di tubo

entodermico che percorre assialmente embrione da estremità cefalica a quella

caudale: è intestino primitivo che ha due estremità a fondo cieco, chiuso cranialmente

da membrana buccofaringea che lo separa da stomodeo o cavità buccale primitiva,

chiuso caudalmente da membrana cloacale tra porzione terminale dilatata di intestino

primitivo o cloaca e superficie dell’estremità caudale dell’embrione. Cloaca riceve

sbocco di porzione intraembrionale di allantoide e di dotti mesonefrici. Intestino

primitivo in parte media rimane in comunicazione con porzione extraembrionale di

390

sacco vitellino fino a 6^-7^ settimana, mediante dotto vitellino o onfalomesenterico

che esce da corpo embrionale con allantoide attraverso ombelico cutaneo, nel

peduncolo addominale. Intestino primitivo diviso in porzione anteriore che è intestino

anteriore tra membrana buccofaringea e futuro duodeno, porzione media che è

intestino medio fino a punto che corrisponde a unione di terzo medio con terzo sinistro

del colon trasverso, porzione posteriore o intestino posteriore tra fine intestino medio

e membrana cloacale. Intestino anteriore diviso in segmento craniale o intestino

branchiale o faringeo e segmento caudale, con limite segnato da doccia

tracheobronchiale che compare su faccia ventrale di intestino anteriore e dà origine a

tubo laringotracheale, a bronchi, a polmoni.

Evoluzione dello stomodeo e dell’intestino anteriore: intestino faringeo a 4^

settimana in diretta comunicazione con ectoderma di stomodeo per scomparsa di

membrana buccofaringea e con sua estremità craniale contribuisce a formazione di

cavità buccale. Ectoderma forma vestibolo della bocca, denti, palato duro, ghiandole

parotidi, entoderma forma pavimento della bocca, lingua, ghiandole sottomandibolari

e sottolinguali. Dalla volta dello stomodeo davanti a membrana buccofaringea a 21°

giorno origina tasca di Rathke che è diverticolo che forma abbozzo di adenoipofisi.

Stomodeo a 4^ settimana circondato da sporgenze per proliferazione di mesenchima,

su processo frontale compaiono placodi olfattivi ognuno delimitato da processi nasali

laterale e mediale, grazie a processi si delimita apertura di cavità buccale,

inferiormente da processi mandibolari, superiormente da processi mascellari e nasali.

Verso 40° giorno si formano labbra e vestibolo della bocca, poi cresta dentale che si

infossa in mesenchima di arcate mascellare e mandibolare, da cresta dentale si forma

papilla dentale, si costituiscono i principali elementi della dentizione caduca. Da

superficie interna di ogni metà dell’arcata mascellare si solleva il processo palatino

che si unisce al controlaterale con formazione di palato primitivo, saldatura completa

al 60° giorno. Tra 6^ e 8^ settimana abbozzi di ghiandole salivari, comparsa di

tubercolo linguale a fine di 4^ settimana su superficie interna di arco mandibolare e

poi tubercoli linguali laterali destro e sinistro, fusione con origine di corpo della lingua.

Dotto tireoglosso, porzione distale è abbozzo di ghiandola tiroide e porzione

prossimale si oblitera. Intestino faringeo si trasforma in faringe in parte che non forma

cavità buccale, in sue pareti laterali a 4^ settimana compaiono tasche branchiali che

si approfondano in mesoderma fino a contatto con solchi branchiali, tra fondo di ogni

tasca e solco resta membrana branchiale, formazione di archi branchiali per

proliferazione di mesoderma. 5 paia di tasche branchiali in senso craniocaudale, 4

solchi branchiali per lato, 6 archi per lato. Solchi branchiali scompaiono tranne primo

paio che dà origine a meato acustico esterno, tasche branchiali: 1^ costituisce cassa

del timpano e la collega con cavità faringea, 2^ forma seno tonsillare in cui si sviluppa

tonsilla palatina, 3^ forma abbozzo del timo e paratiroide inferiore, 4^ dà origine a

paratiroide superiore e ad abbozzo timico, 5^ forma abbozzo che si fonderà con quello

della tiroide. Archi branchiali decorrono con arco aortico e ramo nervoso, archi: 1°

forma cartilagine di Meckel per mandibola e abbozzo di incudine e martello e muscoli

masticatori, ventre anteriore del digastrico, muscolo tensore del timpano, muscolo

tensore del velo del palato, 2° forma staffa, processo stiloideo dell’osso temporale,

piccoli corni e parte di osso ioide, muscoli mimici, muscolo stapedio, ventre posteriore

del digastrico, muscolo stiloioideo, 3° forma grandi corni e parte di corpo di osso ioide,

muscoli stilofaringei, parte superiore di muscolatura faringea, percorso da nervo

glossofaringeo, da arteria di quest’arco si formano carotidi comune e interna, 4°, 5°,

6° si fondono tra loro e formano cartilagini laringee, muscolatura faringea e laringea.

391

Doccia tracheobronchiale si forma in parte anteriore di intestino faringeo, lungo linea

mediana, sotto ultima tasca branchiale, si trasforma in canale che si separa da tubo

intestinale, sua estremità superiore si apre in parete anteriore di faringe primitiva dove

forma orifizio laringeo superiore, da tubo tracheobronchiale hanno origine vie

respiratorie e polmoni. Intestino anteriore si accresce e forma esofago accompagnato

da nervi vaghi destro e sinistro, caudalmente a esofago, in 5^ settimana intestino

anteriore aumenta suo sviluppo e ha dilatazione fusiforme che è abbozzo di stomaco

collegato a parete addominale anteriore e posteriore mediante mesogastri ventrale e

dorsale, abbozzo gastrico si ingrandisce e ha rotazione di 90°, mesogastri si spostano,

il ventrale verso destra dove forma legamento epatogastrico, dorsale a sinistra dove

contribuisce a formazione di borsa omentale. Inferiormente ad abbozzo di stomaco,

tubo intestinale ha forma a U, dà origine a duodeno che diviene retroperitoneale, a

metà di ansa duodenale limite tra intestino anteriore e medio. Abbozzo epatico verso

fine di 3^ settimana, ispessimento ventrale di epitelio che riveste porzione terminale

di intestino anteriore, si spinge in mesogastrio ventrale formando diverticolo epatico

che diventerà coledoco, da qui diverticolo secondario forma abbozzo di cistifellea e

dotto cistico, durante 2° mese avviene ematopoiesi epatica con cellule mesenchimali

che danno origine a elementi figurati del sangue, questa funzione ematopoietica fino a

7° mese, scompare alla nascita. Pancreas sviluppo in 5^ settimana per proliferazione

di epitelio intestinale e due abbozzi ventrale e dorsale sopra e sotto a diverticolo

epatico. Formazione di dotti pancreatici per legame di due abbozzi con intestino

primitivo. In 3° mese si differenziano isolotti pancreatici che cominciano a secernere

insulina e glucagone a 5° mese. Segmento addominale di intestino anteriore

vascolarizzato da arteria celiaca.

Evoluzione dell’intestino medio: da questo ha origine maggior parte del tubo

digerente, parte caudale del duodeno, intestino tenue mesenteriale, cieco con

appendice vermiforme, colon ascendente, due terzi di destra del colon trasverso.

Intestino medio vascolarizzato da arteria mesenterica superiore, inizialmente quasi

rettilineo, si accresce in lunghezza e forma ansa intestinale primitiva o ombelicale, ad

apice di ansa sbocca dotto vitellino in cavità intestinale che si oblitererà

completamente. Ansa ombelicale collegata a parete addominale da piega peritoneale

che è mesentere in cui decorre arteria mesenterica superiore. A 40° giorno abbozzi di

cieco e di appendice vermiforme. Ansa ombelicale si allunga, si proietta al di fuori del

corpo embrionale attraverso ombelico cutaneo, si forma ernia fisiologica da 6^ a 10^

settimana di sviluppo, poi intestino medio rientra in cavità peritoneale. Ansa

ombelicale ruota di 270° in senso antiorario intorno a suo asse maggiore, si ha

formazione di digiuno e ileo e parte di intestino crasso, verso fossa iliaca si ha

formazione di colon ascendente e parte del colon trasverso, abbozzo cecale si

accresce.

Evoluzione dell’intestino posteriore: costituisce il terzo sinistro del colon

trasverso, colon discendente, colon ileopelvico, ampolla rettale, porzione superiore del

canale anale. Sua porzione terminale dilatata chiusa da membrana cloacale

contribuisce a formazione di organi di apparati urinario e genitale. Vascolarizzato da

arteria mesenterica inferiore. Inizialmente è tubo rettilineo collegato a parete

addominale posteriore da meso in cui decorre arteria mesenterica inferiore, sua

estremità superiore si sposta verso sinistra e forma flessura colica sinistra, scende fino

a fossa iliaca sinistra in colon discendente e forma curva in colon ileopelvico per

terminare rettilineo in retto. Mesentere scompare fondendosi con peritoneo parietale

posteriore, in fossa iliaca forma mesocolon ileopelvico. A 35° giorno setto urorettale si

392

salda con tratto medio di membrana cloacale costituendo corpo perineale, cloaca

suddivisa in porzione anteriore o seno urogenitale primitivo e porzione posteriore o

canale anorettale, membrana cloacale suddivisa in membrana urogenitale in avanti e

membrana anale in dietro. Si formano pieghe anali intorno a membrana anale e

proctodeo o fossetta anale nel cui fondo è situata membrana anale che scompare a 9^

settimana facendo comunicare canale anorettale con esterno. Da fossetta anale

origine ano e porzione inferiore di canale anale di natura ectodermica, due terzi

superiori di canale anale invece da canale anorettale e di origine entodermica.

APPARATO RESPIRATORIO

Cellule per produzione di energia metabolica usano ossigeno a stato molecolare

eliminando anidride carbonica. In stretta connessione apparati circolatorio e

respiratorio, capillari giungono a ridosso di tutte le cellule del corpo, parete formata da

sole cellule endoteliali, molto sottile, ossigeno legato a emoglobina di globuli rossi e

può essere scambiato per diffusione con anidride carbonica prodotta da metabolismo

cellulare, da capillari sangue scambiato torna a cuore che lo spinge nei polmoni.

Apparato respiratorio:

Vie aeree: strutture che consentono ad aria esterna di essere immessa o

 espulsa da polmoni. Sono condotti mantenuti pervi da scheletro osseo o

cartilagineo per favorire rapido passaggio di aria durante movimenti respiratori.

Aria inspirata ed espirata grazie a diversi muscoli che si inseriscono su gabbia

393

toracica e ne modificano volume. Sono distinte in superiori che comprendono

naso esterno, cavità nasali, seni paranasali e faringe, e inferiori che

comprendono laringe, trachea, bronchi, porzione intrapolmonare dell’albero

bronchiale. Vie aeree superiori e inferiori in continuità tra loro, ma le superiori si

formano insieme al primo tratto del canale alimentare e le inferiori da

un’evaginazione della porzione craniale dell’intestino primitivo.

Polmoni: rivestiti da due membrane sierose che sono pleure che aderiscono a

 parete interna del torace e a parenchima polmonare, fondamentali per

espansione polmonare durante inspirazione. Nei polmoni cavità sono alveoli

polmonari a cui giunge aria inspirata attraverso vie aeree, parete di alveoli

sottile a diretto contatto con sottile parete endoteliale dei capillari che

contengono sangue povero di ossigeno proveniente da ventricolo destro del

cuore, barriera aria-sangue per consentire rapido scambio di gas tra aria e

sangue, anidride carbonica da globuli rossi diffonde ad alveoli e viceversa,

ossigeno di aria inspirata diffonde in senso contrario legandosi a emoglobina,

processo è ematosi. Globuli rossi sono trasportatori.

In primo tratto di apparato respiratorio è annesso epitelio olfattivo e laringe è organo

di fonazione, apparato respiratorio partecipa anche a meccanismi della

termoregolazione. In parte iniziale di vie aeree si aprono orifizi di cavità scavate

all’interno di ossa del massiccio facciale che formano seni o cavità paranasali. Porzione

superiore di vie aeree comune ad apparati digerente e respiratorio. Apparato

respiratorio:

Naso: naso esterno, cavità nasali, seni paranasali.

 Faringe

 Laringe

 Trachea

 Bronchi

 Polmoni

 Pleure

 NASO ESTERNO

O piramide nasale, rilievo formato da cartilagini e ossa, al centro della faccia, tra

fronte, labbro superiore e guance, forma di piramide a base triangolare. Tre facce, tre

margini, un apice, una base. Facce posteriore e laterali destra e sinistra, la posteriore

ha forma triangolare e corrisponde a contorno di apertura piriforme delimitata da due

ossa mascellari, le laterali hanno parete superiore fissa perché provvista di uno

scheletro dato da ossa nasali e parte inferiore mobile che forma le ali del naso. Margini

sono laterali e anteriore, i laterali delimitano solco longitudinale che comprende

segmenti nasopalpebrale, nasogenieno, nasolabiale, l’anteriore è il dorso del naso che

ha origine superiormente tra arcate sopraccigliari in corrispondenza di radice del naso

e prosegue terminando con una sporgenza arrotondata che è l’apice o lobulo nasale.

Base può trovarsi su piano orizzontale o su piano inclinato verso alto o basso, su linea

mediana di base con direzione anteroposteriore c’è la parte mobile del setto o

sottosetto che separa le narici, le quali immettono nel vestibolo delle cavità nasali,

lateralmente sono delimitate dal margine inferiore delle ali del naso.

Vasi e nervi: arterie da arteria facciale, si anastomizzano attraverso arteria angolare

con arteria oftalmica. Vene tributarie di vena facciale anteriore e comunicano con

grandi plessi all’interno delle cavità nasali. Vasi linfatici seguono decorso di arterie,

tributari dei linfonodi sottomandibolari, linfatici di radice si possono portare a linfonodi

394

parotidei superiori. Muscoli del naso innervati da nervo facciale, rami sensitivi per la

pelle da branca mascellare di trigemino.

Struttura: naso esterno formato da cute, sottocutaneo, muscoli, scheletro

ossocartilagineo. Scheletro formato da ossa nasali e mascellari e da cartilagine del

setto e da cartilagini laterali e alari maggiori che conferiscono mobilità a parte distale

del naso. Per parte ossea anche processo frontale e margine anteriore del processo

palatino delle ossa mascellari. Cartilagine del setto: lamina sagittale mediana, forma

quadrangolare, posteriormente colma angolo tra lamina perpendicolare di etmoide e

vomere. Cartilagini laterali: due lamine triangolari in rapporto superiormente con ossa

nasali, medialmente con cartilagine del setto, inferiormente e lateralmente con

cartilagini alari. Cartilagini alari: due lamine a forma di ferro di cavallo, parte ricurva

corrisponde a lobulo nasale con ramo mediale che si addossa a cartilagine del setto e

a ramo del lato opposto, e ramo laterale più esteso che forma scheletro di ala del

naso. Piccole cartilagini accessorie sono le alari minori, le quadrate, le sesamoidee.

Apparato muscolare: capo angolare del muscolo quadrato del labbro superiore,

muscoli nasale, depressore del setto, a radice si inserisce muscolo frontale,

appartengono a muscoli mimici, si distinguono in dilatatori e costrittori. Cute sottile e

mobile su piano osseo da cui è separata da connettivo lasso, spessa su scheletro

cartilagineo cui è congiunta da connettivo denso ricco di fibre elastiche. Nel lobulo e

nelle ali cute ricca di ghiandole sebacee con condotti escretori che si aprono in follicoli

di peli finissimi. In narici cute si riflette e continua in quella che tappezza vestibolo.

CAVITÀ NASALI E PARANASALI

Cavità nasali sono due condotti simmetrici, separati da setto nasale, allungati su piano

sagittale, appiattiti su piano trasversale, nel naso esterno e nella parete superiore e

media dello scheletro della faccia, loro aperture esterne sono narici che si portano

indietro e si aprono in parte superiore o nasale della faringe, ovvero rinofaringe,

tramite due coane. Ogni cavità divisibile in parte anteroinferiore più piccola, in

porzione cartilaginea del naso esterno che è vestibolo del naso, e parte più ampia che

è cavità nasale propriamente detta in cui sboccano cavità paranasali.

VESTIBOLO DEL NASO: fessura allungata sagittalmente, ha un orifizio inferiore che è

la narice, uno superiore in continuità con cavità nasale propriamente detta, due pareti

laterale e mediale. Parete mediale formata da: superiormente cartilagine del setto,

inferiormente ramo mediale di cartilagine alare. Parete laterale più estesa, formata da

ramo laterale di cartilagine alare. Orifizio superiore ha forma di fenditura triangolare

allungata. Delimitato da margine mediale rettilineo, da margine laterale che descrive

curva a concavità inferiore. Limen nasi è sporgenza determinata da ramo laterale di

cartilagine alare.

Struttura: rivestito da cute sottile con strato corneo ridotto da cui sporgono peli

grossi e rigidi che sono le vibrisse, sono prima difesa contro ingresso di materiale in

vie respiratorie, a peli annesse ghiandole sebacee e piccole ghiandole sudoripare

eccrine e apocrine. Cute continua in alto e in dietro con mucosa respiratoria che

tappezza cavità nasale propriamente detta, attraverso zona di transizione con epitelio

perde strato corneo e diventa batiprismatico (cilindrico) pluriseriato, scompaiono peli,

ghiandole sostituite da ghiandole tubuloacinose composte simili a quelle della mucosa

respiratoria.

CAVITÀ NASALI PROPRIAMENTE DETTE: delimitate da ossa del neurocranio e dello

splancnocranio, su ossa e cartilagini c’è mucosa nasale. Forma cavità nasali è di due

fessure ristrette e orientate sul piano sagittale. Un pavimento largo, una volta ristretta,

395

due pareti, laterale irregolare con rilievi e depressioni e mediale liscia. Larghezza

massima inferiormente, si restringono in direzione superiore. Comunicano

anteriormente con il vestibolo del naso, posteriormente si aprono in rinofaringe

tramite le coane, ricevono lo sbocco dei seni paranasali. Volta formata da corpo dello

sfenoide, da lamina cribrosa dell’etmoide, da parti laterali di spina nasale di osso

frontale, da faccia profonda di ossa nasali, da angolo diedro formato da cartilagini del

naso con cartilagine del setto, in regione posteriore della volta c’è apertura del seno

sfenoidale. Pavimento formato da processi palatini del mascellare, da processi

orizzontali di ossa palatine. Parete mediale è formata da setto nasale che separa due

cavità nasali, da lamina perpendicolare dell’etmoide, da vomere e da cartilagine del

setto, spesso è asimmetrica. Parete laterale presenta sporgenza di tre conche

superiore, media, inferiore, che formano tetto dei meati, sopra conca superiore c’è a

volte rilievo dato da conca suprema. Mucosa respiratoria riveste entrambe le facce

delle conche, attraverso orifizi di comunicazione tappezza le cavità paranasali. In

meato superiore orifizi di cellule etmoidali superiori, in meato medio orifizi di seno

mascellare e infundibolo, in meato inferiore canale nasolacrimale. Infundibolo è

condotto che continua in alto con seno frontale e con cellule etmoidali anteriori, si

porta in basso e in dietro e delimita doccia con concavità superiore sopra cui sporge

bolla etmoidale. Orifizio del seno mascellare è suddiviso obliquamente da processo

uncinato dell’etmoide. Coane mettono in comunicazione cavità nasali con rinofaringe,

segnando confine tra due regioni, sono due aperture a contorno quadrangolare

delimitate superiormente da corpo di sfenoide, lateralmente da lamine mediali di

processi pterigoidei dello sfenoide, medialmente da margine posteriore del vomere,

inferiormente da margine posteriore di parte orizzontale di osso palatino.

Vasi e nervi: arterie sono la palatina discendente, la sfenopalatina, rami della

mascellare, le etmoidali anteriori e posteriori, rami dell’oftalmica, la labiale superiore

della faccia. Vene terminano in vene sfenopalatine, in vene del palato molle e della

faringe, in vena oftalmica superiore e in vena facciale anteriore. Linfatici vanno a

linfonodi sottomandibolari, a linfonodi retrofaringei e sternocleidomastoidei. Nervi da

nervo etmoidale e da rami nasali di ganglio sfenopalatino. Nervi etmoidali hanno fibre

sensitive, i nasali hanno anche fibre eccitosecretrici per ghiandole di mucosa

respiratoria.

Struttura: pareti di cavità nasali propriamente dette sono tappezzate da mucosa

respiratoria che ha funzione di umidificare, depurare, riscaldare aria, mucosa olfattiva

che contiene recettori dell’olfatto e è in volta di cavità nasali.

Mucosa respiratoria: colorito roseo, lucente, ricoperta da strato di muco,

 spessa. Formata da epitelio di rivestimento e da lamina propria. Epitelio di

rivestimento: cilindrico pluriseriato con ciglia vibratili, tra cellule cigliate ci sono

cellule caliciformi, epitelio pavimentoso stratificato in piccole aree

maggiormente esposte. Lamina propria: connettivo povero di fibre elastiche,

più lasso in superficie dove ci sono linfociti in aggregati nodulari, più denso in

parte profonda che aderisce a periostio o a pericondrio. Sotto epitelio nel

connettivo ci sono ghiandole tubuloacinose ramificate, secreto in parte sieroso

e in parte mucoso trattiene particelle depurando aria inspirata, ha azione

antibatterica grazie a lisozima e a immunoglobuline. Vascolarizzazione ricca,

più sviluppata in meato inferiore e in parte media del setto, c’è plesso

intermedio di arterie in lamina propria e fitta rete capillare sottoepiteliale, da

cui si dipartono venule con molta muscolatura liscia in parete e andamento

sfinteriale in profondità, molte anastomosi arterovenose. In conche media e

396

inferiore c’è plesso venoso superficiale, con ampie caverne venose separate da

esili setti fibrosi in lamina propria. Fibre simpatiche provengono da ganglio

cervicale superiore, per azione costrittrice su sistema vascolare di mucosa

nasale. Fibre parasimpatiche da ganglio pterigopalatino promuovono

vasodilatazione, sono eccitosecretrici.

Mucosa olfattiva: tappezza volta di cavità nasale, in corrispondenza di lamina

 cribrosa dell’etmoide, riveste parte alta del setto e faccia superiore di conca

superiore, formata da epitelio di rivestimento costituito da cellule olfattive,

cellule di sostegno, cellule basali, e da una lamina propria. Cellule olfattive:

cellule nervose, percepiscono stimoli odorosi, sono recettori sensoriali primari,

corpo allungato profondamente, da corpo partono due prolungamenti, uno

superficiale e uno profondo, il superficiale arriva a superficie di epitelio e si

dilata in bottoncino che è vescicola olfattiva da cui irradiano peluzzi olfattivi in

matrice glicoproteica, il profondo decorre in lamina propria e continua in filuzzo

del nervo olfattivo; cellule olfattive si rinnovano con ciclo di 2 mesi, originano

da cellule basali. Cellule di sostegno: intercalate alle olfattive, alte, parte basale

ha contorni irregolari, nucleo ellissoidale, superficie libera ha microvilli lunghi e

sottili, hanno rapporti con altre cellule di sostegno e con cellule olfattive tramite

complessi di giunzione, partecipano a elaborazione di secreto glicoproteico che

si stratifica a superficie di epitelio olfattivo. Cellule basali: piccole, piramidali, a

contatto con membrana basale di epitelio, stretti rapporti con neuriti di cellule

olfattive intorno a cui si avvolgono, sono riserva di cellule per rinnovamento

dell’epitelio. Lamina propria: formata da connettivo denso ricco di linfociti, si

trovano filamenti di nervo olfattivo formati da neuriti di cellule olfattive e

ghiandole olfattive tubuloalveolari semplici a secrezione sieromucosa o

ghiandole di Bowman che secernono sostanze ad azione protettiva come il

lisozima, vi sono molte plasmacellule che secernono IgA; alveoli di ghiandole

olfattive tappezzati da elementi cubici con citoplasma con granuli di secreto, ad

alveoli fanno seguito tubuli escretori tappezzati da cellule piatte, si aprono in

superficie; secreto di ghiandole olfattive riversato su superficie della mucosa è

un solvente per sostanze odorose.

CAVITÀ PARANASALI: in continuità con cavità nasali, contengono aria, scavate in

ossa mascellari, palatine, in sfenoide, etmoide, frontale. Si formano per

pneumatizzazione di ossa del massiccio facciale, conseguente al disporsi di mucosa su

superficie di zone erose durante processi di ossificazione, modificano caratteristiche di

aria inspirata, rendono più leggero il massiccio facciale e partecipano a fenomeni di

risonanza legati a emissione vocale.

Seni frontali: scavati in osso frontale sopra a tetto dell’orbita, hanno forma di

 piramidi triangolari con apice superiore e base inferiore, hanno tre pareti

anteriore, posteriore, mediale, una base, un apice. Parete ossea anteriore

corrisponde a regione sopraccigliare, incisura sovraorbitaria segna limite

laterale del seno. Parete ossea posteriore è più sottile dell’anteriore, in rapporto

con meningi che rivestono il polo frontale degli emisferi cerebrali. Parete

mediale è setto che separa i seni frontali dei due lati. Apice del seno è dato da

unione di pareti anteriore e posteriore. Base del seno distinta in regione laterale

od orbitaria e mediale o etmoidale. Da regione mediale del pavimento del seno

ha origine il canale frontale attraverso cui il seno frontale si apre nella volta del

meato medio con l’infundibolo. 397

Seni mascellari: nel corpo dell’osso mascellare, si aprono nei meati medi a

 livello di doccia semilunare, forma di piramide triangolare con base mediale e

apice diretto lateralmente, corrisponde in avanti e in basso al vestibolo della

bocca, sopra arcata alveolodentale superiore, in alto al pavimento dell’orbita,

medialmente ai meati medio e inferiore, in dietro a fossa pterigopalatina. È la

più ampia delle cavità paranasali, ha tre pareti anteriore, posteriore, superiore,

una base. Parete anteriore corrisponde a guancia e a fossa canina, giunge in

alto fino a margine orbitario inferiore. Parete posteriore corrisponde a parete

anteriore di fossa pterigopalatina. Parete superiore è sottile e forma gran parte

del pavimento della cavità orbitaria. Base corrisponde a parete laterale di cavità

nasali, divisa in due parti da inserzione di conca inferiore, parte inferiore

corrisponde a meato inferiore, parte superiore è quella in cui si trova apertura di

seno mascellare.

Seni sfenoidali: due cavità pari e simmetriche scavate in corpo dello sfenoide,

 separate da setto non sempre corrispondente a piano di simmetria,

corrispondono in avanti a volta di cavità nasali e a volta della faringe, dietro a

sella turcica e a lamina quadrilatera, lateralmente e in avanti a etmoide e a

radice di grandi ali, apertura di comunicazione con cavità nasali in alto in parte

posteriore della volta. Forma cuboide, parete mediale continua direzione del

setto nasale, parete laterale corrisponde a seno cavernoso di dura madre

encefalica e a formazioni vascolari e nervose in seno cavernoso, parete

superiore corrisponde a sella turcica e a ipofisi, parete posteriore può avere

rapporti con processo basilare di osso occipitale, parete inferiore in rapporto con

parte anteriore di volta della faringe e con parte posteriore di volta di cavità

nasali.

Cellule etmoidali: numerose cellette comprese in masse laterali dell’etmoide,

 separate da sottili setti ossei, alcune contenute totalmente nell’etmoide, altre

completate da ossa vicine. Si aprono in meato medio, alcune comunicano con

meato superiore, sono situate lateralmente a cavità nasali, medialmente a

cavità orbitarie, inferiormente a ossa frontali, anteriormente a sfenoide, sopra a

ossa mascellari.

Struttura della tonaca mucosa: tonaca mucosa è più sottile rispetto a quella che

riveste cavità nasali, aderisce strettamente a periostio di piano osseo che delimita

cavità. Epitelio cilindrico semplice con ciglia vibratili e cellule caliciformi intercalate,

mancano ghiandole e noduli linfatici. LARINGE

Condotto impari e mediano, fa seguito a faringe, dietro lingua, continua in trachea.

Passaggio di aria inspirata ed espirata, serve a emissione dei suoni ovvero a

fonazione, ha dispositivo di chiusura che durante deglutizione impedisce che bolo

alimentare passi in vie respiratorie.

Forma, posizione e rapporti: posizione mediana in loggia dei visceri del collo, sotto

a osso ioide, proiezione posteriore da C4 a C6. Altezza 4 cm, larghezza 4 cm, diametro

anteroposteriore 3,6 cm, nella femmina più corta e ampia trasversalmente, forma

piramide triangolare con base in alto e apice tronco in continuità con trachea. Facce

anterolaterali ricoperte da lobi laterali di ghiandola tiroide, più superficialmente da

muscoli sottoioidei, da fasce cervicali superficiale e media, da platisma, da cute.

Anteriormente sotto cute c’è pomo di Adamo evidente nel maschio adulto,

corrispondente ad angolo formato da convergenza di due facce anterolaterali di

398

cartilagine tiroide della laringe, sotto c’è sporgenza convessa di anello di cartilagine

cricoide. Faccia posteriore rivolta verso faringe, a cui parete è unita da connettivo

lasso che consente un certo spostamento. Faccia posteriore di laringe sporge

introflettendo parete anteriore di faringe, in parte più alta di sporgenza c’è incisura

interaritenoidea. Lateralmente a sporgenza laringea in faringe si delimitano docce

faringolaringee o seni piriformi. A margini posteriori di laringe decorrono arteria

carotide comune, vena giugulare interna, nervo vago. Apertura superiore della laringe

o adito laringeo stabilisce comunicazione tra laringe e faringe, è orifizio ovoidale in

piano inclinato da alto in basso e da avanti a indietro, in alto e in avanti formata da

epiglottide, lateralmente da pieghe ariepiglottiche, posteriormente e in basso da apice

di cartilagini aritenoidee con cartilagini corniculate, separate da incisura

interaritenoidea. Si alza e si abbassa durante deglutizione, durante fonazione, durante

respirazione, si sposta passivamente con movimenti di colonna cervicale. Mezzi di

fissità sono rappresentati da continuità con faringe e con trachea, da muscoli e da

legamenti che la connettono a osso ioide superiormente e a torace inferiormente.

Struttura: formata da vari elementi cartilaginei articolati tra loro per contiguità e uniti

a distanza tramite legamenti, cartilagini connesse da legamenti con organi vicini.

Ricco corredo muscolare intrinseco ed estrinseco. Legamenti, cartilagini, muscoli

delimitano cavità tappezzata da tonaca mucosa, sotto mucosa c’è membrana elastica

che si fissa a cartilagini in più punti.

Cartilagini sono:

Cartilagine tiroide: impari, forma di scudo, due lamine quadrilatere verticali che

 occupano le parti superiore, anteriore, laterali della laringe e danno origine ad

angolo retto nel maschio e ottuso nella femmina e nel bambino, è la più grande,

sotto osso ioide e sopra arco di cartilagine cricoide. In ogni lamina c’è una faccia

laterale pianeggiante percorsa da una cresta o linea obliqua che inizia

posteriormente e in alto con il tubercolo tiroideo superiore e termina

anteriormente e in basso con il tubercolo tiroideo inferiore. Linea obliqua divide

la faccia laterale in una regione anteriore più estesa ricoperta dal muscolo

tiroioideo e una parte posteriore più ristretta ricoperta dai muscoli

sternotiroideo e costrittore inferiore della faringe. Faccia mediale liscia e

lievemente concava. Margine superiore orizzontale e ondulato, depresso su

linea mediana nell’incisura tiroidea. Su margine inferiore c’è un piccolo rilievo o

tubercolo tiroideo inferiore, margine posteriore è quasi rettilineo e verticale.

Margine posteriore continua con due prolungamenti, uno superiore è il corno

tiroideo superiore più sviluppato e dà attacco al legamento tiroioideo laterale,

uno inferiore è il corno tiroideo inferiore che ha su faccia interna di estremità

libera una superficie articolare tramite cui è in rapporto con cartilagine cricoide

che è la faccetta articolare cricoidea. Cartilagine tiroide è ialina, può calcificarsi

con l’età.

Cartilagine cricoide: impari, forma di anello, sopra alla trachea, sostiene le altre

 cartilagini e dà attacco a importanti muscoli. È in parte inferiore di laringe, sotto

cartilagine tiroide con i cui corni inferiori si articola, sopra a primo anello

tracheale con cui suo margine inferiore si unisce mediante legamento

cricotracheale. Formata in avanti e ai lati da un arco, in dietro da una lamina.

Due superfici e due margini. Superficie esterna nell’arco è convessa, su questa

ci sono due sporgenze che si articolano con corni inferiori di cartilagine tiroide,

sono faccette articolari tiroidee, in corrispondenza di lamina la superficie

esterna è percorsa da un rilievo verticale mediano che è la cresta della lamina

399

ai lati della quale ci sono le fosse della lamina. Superficie interna liscia,

leggermente concava in parte superiore della lamina. Margine superiore dà

attacco a membrana cricotiroidea, in lamina ha due faccette articolari per

cartilagini aritenoidi. Margine inferiore quasi orizzontale. Di tipo ialino, può

ossificarsi in adulto.

Cartilagini aritenoidi: pari, forma di piramidi triangolari con base in basso e

 apice in alto, posteriormente sopra alla cricoide, in parte superiore e posteriore

a laringe, ai lati di linea mediana, poggiano su faccette articolari aritenoidee

della lamina della cartilagine cricoide, mobilissime, hanno attacco di molti

muscoli. Una base, tre facce, un apice. Base ha faccetta articolare per

cartilagine cricoide, in essa originano due prolungamenti che sono processo

muscolare diretto in dietro e in fuori che dà attacco a muscoli cricoaritenoidei, e

processo vocale in avanti e allungato che prosegue con apice in legamento

vocale. Faccia posteriore concava corrisponde a muscolo aritenoideo trasverso.

Faccia anterolaterale irregolare ha rilievo concavo verso l’alto che è cresta

arcuata che divide due fossette, ovvero la fossa triangolare superiore che dà

attacco a legamento ventricolare e la fossa oblunga che dà attacco a muscolo

vocale. Faccia mediale piana in basso, ridotta a un margine in alto. Apice

incurvato in dentro e in dietro si unisce a cartilagine corniculata. Apice e

processo vocale di cartilagine elastica, altre parti di ialina.

Cartilagine epiglottide: impari e mediana, forma di foglia ovalare con picciuolo

 unito da legamento a faccia interna dell’angolo della cartilagine tiroide che è

legamento tiroepiglottico sotto incisura, sovrasta l’apertura superiore della

laringe, sopra cartilagine tiroide, dietro a osso ioide, forma scheletro di una

piega rivestita da mucosa che separa la radice della lingua dalla cavità laringea.

Incurvata a S su piano sagittale, a riposo è obliqua da basso in alto e da avanti a

indietro. Due facce e un contorno. Faccia anteriore: unita a parte faringea della

lingua da pliche glossoepiglottiche, in metà superiore è libera e rivestita da

mucosa che fa seguito a quella della bocca, in metà inferiore è coperta da

tessuto adiposo che riempie spazio tiroioepiglottico. Faccia posteriore rivolta

verso cavità della laringe, è rivestita da mucosa laringea, presenta in metà

inferiore il tubercolo epiglottico che continua in picciuolo a cui prende attacco

legamento tiroepiglottico. Nel contorno di cartilagine epiglottide si descrivono

margine superiore o base e due margini laterali. Margine superiore o base

convesso con lieve depressione al centro, continua con margini laterali

dentellati che in basso danno attacco a pieghe ariepiglottiche. Superfici

cosparse di fossette in cui ci sono ghiandole della tonaca mucosa, cartilagine

epiglottide è elastica. Funziona come piega valvolare, si abbassa e chiude adito

della laringe durante la deglutizione.

Cartilagini corniculate o di Santorini: due piccoli coni con apici incurvati a uncino

 medialmente e indietro, si connettono per la base con apice di cartilagini

aritenoidi e sporgono posteriormente su contorno di orifizio della laringe,

formate da cartilagine elastica.

Cartilagini cuneiformi o di Morgagni: due piccoli bastoncelli, contenute in

 ognuna delle pieghe ariepiglottiche, parallelamente a margine anteriore delle

cartilagini aritenoidi, loro estremità anteriore determina rilievo delle pieghe

ariepiglottiche che è tubercolo cuneiforme, incostanti, costituite da cartilagine

elastica.

Altre cartilagini minori per lo più comprese nello spessore di legamenti.

 400

Articolazioni e legamenti: cartilagini laringee principali tra loro connesse tramite

articolazioni laringee o per mezzo di legamenti intrinseci ovvero a distanza, unite a

organi vicini da legamenti estrinseci. Vari segmenti cartilaginei connessi da membrane

elastiche.

Articolazioni: sono le cricotiroidee, le cricoaritenoidee, le aricorniculate.

 Articolazioni cricotiroidee: pari, mettono in rapporto faccette articolari sull’arco

della cartilagine cricoide con faccette articolari di corni inferiori della cartilagine

tiroide, ogni capsula articolare cricotiroidea sottile e lassa è rinforzata da fasci

fibrosi che sono legamenti ceratocricoidei, permettono a cartilagine tiroide

inclinazione in avanti e in dietro intorno ad asse trasversale passante per

faccette articolari cricoidee. Articolazioni cricoaritenoidee: pari, tra faccette

articolari aritenoidee su margine superiore di lamina di cartilagine cricoide e

faccette articolari cricoidee a base di cartilagini aritenoidi, ogni capsula

articolare rafforzata da legamenti cricoaritenoidei che consentono un certo

movimento, cartilagini aritenoidi scivolano su cartilagine cricoide, si inclinano in

avanti e in dietro e lateralmente e ruotano intorno a loro asse verticale,

movimenti di cartilagini aritenoidi regolano apertura della rima glottidea e grado

di tensione dei legamenti vocali. Articolazioni aricorniculate: pari, tra apice di

cartilagini aritenoidi e base di cartilagini corniculate.

Membrane elastiche: tese sotto mucosa, sono le quadrangolari, le elastiche

 delle parti media e inferiore della laringe. Membrane quadrangolari: pari, vanno

dai margini laterali di epiglottide a faccia mediale di cartilagini aritenoidi e a

cartilagini corniculate, margine superiore è libero e ispessito, forma legamento

ariepiglottico, margine inferiore ispessito forma legamento ventricolare che è

sostegno di corda vocale falsa. Membrane elastiche della parte media della

laringe: sottili, delimitano un diverticolo tappezzato da mucosa che è ventricolo

laringeo di Morgagni. Membrane elastiche della parte inferiore della laringe:

formano il cono elastico, inferiormente si inserisce su circonferenza superiore di

anello della cartilagine cricoide, sale verso alto e si restringe appiattendosi in

due lamine destra e sinistra che terminano con margine superiore libero e

convergono verso linea mediana, lamine anteriormente si fissano a faccia

interna di cartilagine tiroide, posteriormente a processo vocale di cartilagine

aritenoide, loro margine libero è legamento vocale che insieme a muscolo

vocale forma la corda vocale vera che è tesa tra faccia interna di cartilagine

tiroide a processo vocale di cartilagini aritenoidi, legamento vocale è di natura

elastica e consente di modificare lunghezza della corda vocale.

Legamenti intrinseci: sono il tiroepiglottico e il cricocorniculato. Legamento

 tiroepiglottico: elastico, fissa picciuolo di epiglottide ad angolo diedro di

cartilagine tiroide. Legamento cricocorniculato o giugale: è elastico, da parte

mediana di margine superiore di lamina cricoide ad apice di cartilagini

corniculate.

Legamenti estrinseci: connettono laringe a osso ioide, a lingua, a faringe, a

 primo anello tracheale, sono sotto forma di legamenti o di membrane.

Membrana tiroioidea: lamina fibroelastica, va da margine superiore di corpo e di

grandi corni di osso ioide a margine superiore e corni superiori di cartilagine

tiroide, si ispessisce nel mezzo e sui lati formando legamento tiroioideo mediano

e legamenti tiroioidei laterali, in loro spessore ci sono cartilagini accessorie,

attraversata lateralmente da ramo interno di nervo laringeo superiore e da vasi

laringei superiori. Legamento cricotracheale: tra margine inferiore di cartilagine

401

cricoide e margine superiore di primo anello tracheale. Legamento ioepiglottico:

va da corpo di osso ioide a faccia anteriore di cartilagine epiglottide, di natura

elastica, favorisce ritorno di epiglottide dopo deglutizione. Legamento

glossoepiglottico: fissa epiglottide a lingua, solleva plica glossoepiglottica

mediana, di natura elastica. Legamento faringoepiglottico: tra faringe e margine

laterale di cartilagine epiglottide.

Muscoli: tutti striati volontari, distinti in intrinseci, che hanno entrambe le inserzioni

sulle parti cartilaginee della laringe, ed estrinseci, che hanno uno dei capi di inserzione

su parti ossee o su organi vicini e l’altro su cartilagini laringee. Gli intrinseci possono

allargare o restringere la rima della glottide consentendo respirazione o fonazione,

sono: Muscolo cricotiroideo: pari, in parte inferiore di faccia anterolaterale della

 laringe, forma di triangolo con apice che si fissa ad arco cricoideo e base che

raggiunge margine inferiore della cartilagine tiroide, si divide in due fasci, tende

e allunga legamenti vocali, è muscolo tensore delle corde vocali, avvicinando

tra loro i labbri vocali è un muscolo fonatore.

Muscolo cricoaritenoideo posteriore: pari, dietro a cartilagine cricoide, sotto

 mucosa faringea, forma triangolare, fasci originano da fossa della lamina della

cartilagine cricoide e si portano verso alto a processo muscolare di cartilagine

aritenoide, contraendosi tirano in dietro, medialmente e in basso i processi

muscolari di aritenoidi, processi vocali si allontanano e si innalzano dilatando

rima glottidea, è il principale muscolo ad azione respiratoria.

Muscolo cricoaritenoideo laterale: pari, applicato lateralmente a cono elastico,

 coperto da lamina di cartilagine tiroide, forma triangolare, va da margine

superiore di arco cricoideo a processo muscolare di aritenoide, muscoli

contraendosi portano avanti e lateralmente processi muscolari di aritenoidi

inclinando medialmente i processi vocali, avvicinamento di corde vocali con

costrizione di rima glottidea, azione antagonista a muscolo cricoaritenoideo

posteriore ed è fonatore.

Muscolo tiroaritenoideo: pari, origina da faccia posteriore di lamina tiroidea,

 fasci in dietro e in alto in compagine di corda vocale, prende inserzione su

margine laterale, in fossa oblunga e su processo vocale di cartilagine aritenoide.

Un fascio laterale e uno mediale, il mediale è muscolo vocale, se si contrae

provoca aumento di tensione di corda vocale, è costrittore della glottide.

Muscolo aritenoideo trasverso: unico impari, ricoperto posteriormente da due

 aritenoidei obliqui, tra margini laterali di due cartilagini aritenoidi, avvicina

cartilagini aritenoidi e porzione intercartilaginea di rima della glottide.

Muscolo aritenoideo obliquo: pari, sovrasta il muscolo cricoaritenoideo

 posteriore, ricoperto da mucosa faringea, da processo muscolare di aritenoide

passa su faccia posteriore di cartilagine, entra in plica interaritenoidea, si

inserisce ad apice di aritenoide da altro lato fondendosi con muscolo

ariepiglottico, restringe adito laringeo e vestibolo della laringe.

Muscolo ariepiglottico: pari, da porzione alta di margine laterale di aritenoide e

 da aritenoideo obliquo, penetra in plica ariepiglottica, termina su margine

laterale di epiglottide, avvicina pieghe ariepiglottiche su linea mediana, trae in

basso epiglottide concorrendo a chiudere adito laringeo.

Gli estrinseci sono:

Muscolo sternotiroideo

 Muscolo tiroioideo

 402

Muscolo stilofaringeo

 Muscolo faringopalatino

 Muscolo costrittore inferiore della faringe

Chiusura di adito laringeo dovuta a meccanismi di passaggio di bolo alimentare

attraverso istmo delle fauci che spinge in basso e in dietro epiglottide, e di

innalzamento di laringe durante la deglutizione a opera di muscoli della faringe.

Configurazione interna: cavità delimitata da formazioni cartilaginee, legamentose e

muscolari, tappezzata da tonaca mucosa. A cavità di laringe si perviene attraverso

orifizio ellittico che è apertura superiore o adito della laringe.

Apertura superiore o adito della laringe: apertura a contorno ovale con asse

maggiore sagittalmente obliquo in basso e in dietro, dimensioni e forma variano.

Delimitato anteriormente da margine libero di cartilagine epiglottide, lateralmente e

posteriormente da due pieghe della mucosa che sono pieghe ariepiglottiche che

congiungono margini laterali di epiglottide con sommità di cartilagini aritenoidi, in

tratto posteriore di pieghe ci sono due tubercoli corrispondenti a cartilagini cuneiforme

e corniculata. Pieghe ariepiglottiche convergono posteriormente su linea mediana e

delimitano fessura verticale che è fessura o incisura interaritenoidea su cui mucosa

forma piega. Orifizio di laringe mantenuto aperto o riaperto da elasticità di epiglottide

e di legamenti ioepiglottico e glossoepiglottico che quando muscoli costrittori si

rilasciano tornano in posizione di riposo. Attraverso adito laringeo velo di muco che

risale da trachea è riversato in ipofaringe o laringofaringe e in esofago.

Cavità della laringe: meno ampia di circonferenza esterna di laringe, in parte media

è come fessura sagittale per presenza di due rilievi orizzontali ai lati, uno sopra l’altro,

sono pieghe ventricolari superiori e pieghe vocali inferiori e permettono di dividere

cavità laringea in tre parti che sono segmento superiore sopraglottico o vestibolo,

segmento medio che è parte più ristretta, segmento inferiore o sottoglottico.

Vestibolo laringeo: tra adito alla laringe e rima del vestibolo che è tra pieghe

 ventricolari, limitato anteriormente da faccia posteriore di epiglottide,

lateralmente da faccia mediale di pieghe ariepiglottiche, posteriormente da

faccia anteriore di piega interaritenoidea.

Segmento medio: a ciascun lato due rilievi orizzontali diretti da avanti in dietro,

 il superiore è piega ventricolare, l’inferiore è piega vocale, tra le due c’è fessura

che immette in diverticolo di cavità laringea, è ventricolo laringeo o di

Morgagni. Tra pieghe ventricolari c’è rima del vestibolo, tra pieghe vocali c’è

rima della glottide. Pieghe ventricolari o corde vocali false da angolo rientrante

di cartilagine tiroide a rilievi formati da cartilagini cuneiformi su pieghe

ariepiglottiche, contengono in spessore il legamento ventricolare e le ghiandole

laringee medie. Pieghe vocali o corde vocali vere sono al di sotto di pieghe

ventricolari, tra angolo di cartilagine tiroide e processo vocale di cartilagini

aritenoidi, più spesse e sporgenti verso linea mediana, hanno tre facce

superiore, mediale, laterale. Faccia superiore delimita accesso a ventricolo

laringeo; faccia mediale rivolta in basso verso lume della laringe; faccia laterale

aderente a parete laterale della laringe; margine libero di ogni corda sporge

verso cavità e delimita con quello dell’altra la rima della glottide; pieghe vocali

contengono in tratto anteriore il legamento vocale e il muscolo vocale, il tratto

posteriore è formato dal processo vocale di cartilagini aritenoidi. Rima della

glottide è punto più ristretto di cavità, forma triangolare con apice in avanti,

corrispondente ad angolo di cartilagine tiroide, base in dietro tra cartilagini

aritenoidi. Ventricolo laringeo comunica con cavità laringea tramite fessura

403

ellittica, allungata da avanti a indietro e delimitata superiormente da faccia

inferiore di piega ventricolare e inferiormente da faccia superiore di corda

vocale, profondità varia con stato di contrazione della muscolatura, si prolunga

anteriormente e superiormente in diverticolo che è appendice del ventricolo tra

muscolo tiroaritenoideo e lamina tiroidea a esterno e legamento ariepiglottico a

interno.

Segmento inferiore o sottoglottico: tra glottide e piano che passa per margine

 inferiore di cartilagine cricoide, delimitato in avanti da parte inferiore di

cartilagine tiroide, da legamento cricotiroideo, da faccia interna di arco

cricoideo, lateralmente dal cono elastico, posteriormente dalla lamina cricoidea.

Assume forma pressoché cilindrica.

Fonazione: prima azione a livello polmonare con emissione di aria espiratoria in

quantità e a pressione regolata, aria a rima glottidea mette in vibrazione le corde

vocali, apparato risonatore che aiuta a emettere suoni è formato da cavità orale e

faringea che amplificano suono e agiscono come filtro in suono. Funzioni di apparato

risonatore regolate da movimenti della lingua e da azione di muscoli orofaringei.

Lingua importante anche in articolazione dei suoni, insieme a labbra, guance, processi

alveolodentali, seni nasali e paranasali, palato duro e molle, mandibola, osso ioide,

parete posteriore di laringe.

Fissazione della gabbia toracica: contrazione combinata di muscoli costrittori di

laringe chiude completamente rima della glottide compresa porzione intercartilaginea,

pieghe vocali sono strettamente addossate tra loro e formano una sorta di sfintere, se

si inspira profondamente si chiude rima della glottide, si contraggono muscoli

anterolaterali dell’addome e si può aumentare pressione in torace, questi movimenti

formano manovra di Valsalva. Chiusura di rima della glottide e contrazione di muscoli

addominali irrigidiscono parete toracica, come solido sostegno a muscoli del tronco e

del cingolo scapolare consentendo di compiere sforzi notevoli, questa azione è

fissazione della gabbia toracica.

Vasi e nervi: arterie sono la laringea superiore, la cricoidea, la laringea inferiore.

Vene fanno capo alla giugulare interna tramite le tiroidee superiori e alle vene

omonime per mezzo delle tiroidee inferiori. Linfatici numerosi, quelli di parte

sopraglottica fanno capo ai linfonodi giugulari interni, quelli della parte sottoglottica a

linfonodi giugulari, sopraclaveari, sternocleidomastoidei. Nervi provengono da nervo

laringeo superiore e da laringeo inferiore del vago, il superiore dà rami sensitivi a

mucosa laringea e rami motori per muscolo cricotiroideo, l’inferiore dà rami motori per

tutti gli altri muscoli.

Struttura della mucosa laringea: tonaca mucosa formata da epitelio di

rivestimento e da lamina propria. Epitelio di rivestimento: batiprismatico pluriseriato

vibratile con cellule caliciformi mucipare, vicino a due labbri vocali e ad adito laringeo

è pavimentoso composto con calici gustativi, corda vocale vera ha colorito biancastro

rispetto a roseo della falsa per continua vibrazione e sollecitazione meccanica di

questo epitelio. Lamina propria sottile, contiene linfociti, in parte superiore di

ventricolo laringeo sono organizzati in noduli che formano la tonsilla laringea, lamina

propria ricca di fibre elastiche che trapassano in membrana elastica che continua con

pericondrio delle cartilagini o con connettivo che avvolge muscoli. Tonaca

sottomucosa: più evidente in parte inferiore della laringe dove condotto trapassa in

trachea. In tonaca propria di mucosa laringea si trovano ghiandole tubuloacinose a

secrezione sierosa, mucosa, mista. 404

TRACHEA E BRONCHI

TRACHEA: canale impari e mediano, inizia nel collo a seguito di laringe, termina nel

torace biforcandosi nei bronchi destro e sinistro.

Forma, posizione e rapporti: forma di cilindro appiattito posteriormente, 10-12 cm

di lunghezza, 16-18 mm di diametro, su lato sinistro ha due lievi depressioni, una nel

collo per ghiandola tiroide che è impronta tiroidea, una nel torace vicino a biforcazione

dovuta ad arco aortico che è impronta aortica. Trachea formata da 15-20 anelli

cartilaginei connessi da lamine fibrose che sono legamenti anulari, anelli sono

incompleti posteriormente dove sono in continuità con parete membranosa della

trachea e formano scheletro del condotto, mantenendo lume pervio. Trachea da C6 a

T4-T5, in proiezione anteriore punto di biforcazione corrisponde a linea orizzontale

passante per terze cartilagini costali, posizione varia con età. Estremità superiore

mobile, si sposta in alto e in basso seguendo movimenti di laringe in fonazione e

deglutizione, è estensibile, si allunga e si accorcia in movimenti di estensione e di

flessione della testa e della colonna cervicale, in basso decorso devia leggermente

verso destra portandosi profondamente. Una parte cervicale e una toracica:

Parte cervicale: lunga 4 cm, comprende primi 5-6 anelli tracheali, limite inferiore

 segnato da incisura giugulare dello sterno, primi tre anelli coperti anteriormente

da istmo della tiroide che aderisce strettamente, sotto da connettivo adiposo

che è abbondante in incisura giugulare dello sterno e continua nel mediastino,

in connettivo ci sono linfonodi pretracheali e decorrono vene tiroidee inferiori.

Superficialmente parte cervicale di trachea corrisponde a fasce del collo, a

muscoli sottoioidei, a spazio sovrasternale formato da sdoppiamento di fascia

cervicale superficiale che si fissa a due labbri di incisura giugulare dello sterno.

A lato decorrono arteria carotide comune, vena giugulare interna, nervo vago,

che formano fascio vascolonervoso. Posteriormente in rapporto con esofago che

devia verso sinistra e forma con trachea angolo diedro in cui decorre nervo

ricorrente di sinistra, nervo ricorrente di destra converge verso faccia posteriore

di trachea. Lateralmente in rapporto con lobi di tiroide e sotto con fascio

vascolonervoso del collo.

Parte toracica: circondata da connettivo lasso che contiene linfonodi tracheali,

 anteriormente incrociata da vena brachiocefalica sinistra e in avanti corrisponde

a timo e sterno, in basso faccia anteriore in rapporto con arco di aorta, tronco

brachiocefalico, carotide comune sinistra. Su lato destro in rapporto con nervo

vago destro, con vena azigos, con pleura mediastinica. Su lato sinistro con

nervo laringeo inferiore o ricorrente sinistro, con arco di aorta, con pleura

mediastinica. Posteriormente con esofago che la separa da colonna vertebrale.

A livello di biforcazione in rapporto con pericardio e atri del cuore, davanti su

piano inferiore c’è la biforcazione del tronco dell’arteria polmonare il cui ramo

destro si pone direttamente in rapporto con la trachea.

BRONCHI: a livello di T4-T5 trachea si divide in due bronchi principali, destro e

sinistro, raggiungono ilo polmonare dove si dividono in arborizzazione contenuta in

polmone, bronchi da ramificazione di due tronchi principali sono gli intrapolmonari,

due condotti dove si formano per biforcazione di trachea sono i bronchi

extrapolmonari.

Forma, posizione e rapporti: due bronchi si portano in basso e lateralmente

rispetto a trachea, formano con suo asse longitudinale un angolo differente, 20° per

bronco destro e 40°-50° per bronco sinistro, bronco destro ha calibro maggiore di

sinistro ma lunghezza minore, polmone destro ha infatti maggior volume e maggior

405

capacità respiratoria di polmone sinistro ed è maggiormente ventilato. Imbocco per

due bronchi separato da cresta sagittale che segna punto di biforcazione che è carena

o sprone tracheale. Bronchi entrano in compagine di peduncoli polmonari, in rapporto

con vasi e nervi che entrano o escono da polmoni, con rami di arterie polmonari, con

vene polmonari, con arterie bronchiali, con vene bronchiali anteriori e posteriori, con

rami bronchiali del vago, con plesso cardiaco. A cavallo di bronco sinistro c’è arco

dell’aorta, bronco sinistro è incrociato alla sua origine, posteriormente, da esofago.

Dietro a bronco destro decorre vena azigos che descrive arco sopra bronco prima di

gettarsi in vena cava superiore, davanti a bronco destro c’è vena cava superiore.

Vasi e nervi di trachea e bronchi: arterie da tiroidea inferiore e da toracica interna,

quelle per bronchi da bronchiali, rami di aorta. Vene si versano in vene tiroidee

inferiori e in esofagee, quelle dei bronchi in vene bronchiali. Linfatici molto numerosi,

fanno capo a linfonodi cervicali profondi, tracheali, bronchiali. Nervi provengono da

nervo ricorrente e da plesso polmonare anteriore, nervi dei bronchi provengono da

plessi polmonari anteriore e posteriore.

Struttura della trachea e dei bronchi: stessa struttura, scheletro formato in avanti

e sui lati da anelli cartilaginei, dorsalmente mancano anelli e parete è membranosa,

anelli cartilaginei contenuti in tonaca fibrosa che posteriormente dove anello è

incompleto è arricchita da componente muscolare. In tonaca fibrosa si trovano tonaca

sottomucosa e più profondamente tonaca mucosa. Tonaca mucosa: liscia in avanti, in

parte posteriore si solleva in pieghe longitudinali, formata da epitelio di rivestimento

cilindrico pluriseriato e da tonaca propria. Epitelio di rivestimento: provvisto di ciglia

vibratili, movimento crea corrente di muco verso esterno, intercalate a cellule cigliate

ci sono cellule mucipare caliciformi e cellule con microvilli in superficie, verso base di

epitelio cellule basali e cellule con granuli citoplasmatici elettrondensi dette cellule P o

cellule di Feyrter, considerate cellule neuroendocrine che contengono serotonina e

neuropeptidi e ricevono fibre nervose che formano giunzioni citoneurali, sono isolate o

in piccoli gruppi chiamati NEB, rilasciano granuli in caso di ipossia adattando strutture

di vie aeree a caratteristiche di aria inspirata. Lamina propria: connettivo ricco di fibre

elastiche, attraversato da condotti escretori di ghiandole, contiene noduli linfatici.

Tonaca sottomucosa: sottile anteriormente, più spessa in parte membranosa,

connettivo lasso con lobuli adiposi, contiene corpi di ghiandole tubuloacinose

composte a secrezione sierosa, mucosa, mista, sono ghiandole tracheali, in parte

membranosa fascetti di fibrocellule muscolari lisce a decorso trasversale (muscolo

tracheale) che si inseriscono su faccia interna di anelli tracheali o su legamenti anulari

tra anelli cartilaginei, dietro a questi fascetti ce ne sono altri a decorso longitudinale

che si portano da trachea a esofago formando muscolo tracheoesofageo. Tonaca

fibrosa: tessuto connettivo denso ricco di fibre elastiche, circonda anelli cartilaginei di

cartilagine ialina e si fonde con loro pericondrio, in intervallo tra anelli forma legamenti

anulari. Anelli cartilaginei alti 3-4 mm, spessore 1,5 mm, incompleti posteriormente,

separati da legamenti anulari, 15-20 in trachea, 4-6 in bronco destro, 9-12 in bronco

sinistro, formati da cartilagine ialina. POLMONI

Organi in cui avvengono scambi gassosi tra aria e sangue (ematosi), sono in logge

pleuropolmonari di cavità toracica, separati da spazio mediano tra colonna vertebrale

e sterno che è mediastino, che accoglie sacco pericardico con cuore, timo, grossi vasi,

esofago, trachea, bronchi. Logge pleuropolmonari delimitate lateralmente da coste e

da muscoli intercostali, medialmente da mediastino, inferiormente da diaframma,

406

superiormente da organi a livello di apertura superiore di torace che sono vasi

succlavi, plesso brachiale, muscolo scaleno anteriore. Da mediastino arrivano a

polmoni bronchi, vasi e nervi che formano peduncolo polmonare. Polmoni avvolti da

membrana sierosa che è pleura formata da foglietto viscerale che aderisce a

superficie dell’organo e foglietto parietale che tappezza superficie di logge polmonari,

due foglietti continuano uno nell’altro a livello di ilo, tra due foglietti c’è cavità pleurica

che contiene sottile velo di liquido, a interno di cavità c’è pressione negativa che

permette a polmoni di espandersi in inspirazione.

Forma, posizione e rapporti: diametro verticale 25-26 cm, diametro sagittale alla

base 16 cm, diametro trasverso alla base 10-11 cm a destra e 7-8 cm a sinistra, in

femmina valori inferiori, peso nel maschio 680 g nel destro e 620 g nel sinistro, in ogni

polmone 300 milioni di alveoli polmonari ripieni di aria, polmone in acqua galleggia.

Capacità polmonare è quantità di aria contenuta nei polmoni, in inspirazione polmoni

possono contenere 3400-3700 cm³, quantità di aria che viene inalata ed emessa con

inspirazione ed espirazione normale è di 500 cm³. Colore dei polmoni varia secondo

l’età, prima di nascita è rosso bruno, in bambino è roseo, in adulto grigio biancastro

con macchie scure, in anziano grigio più scuro, per accumulo di pigmento inalato con

aria. In superficie polmonare aree poligonali di diametro massimo di 1 cm, contorno

segnato da linee sede di maggiore pigmentazione, corrispondono a facce superficiali di

lobuli polmonari più periferici e linee di contorno sono date da connettivo

interlobulare. Polmone ha consistenza molle e spugnosa, ha alto grado di elasticità che

contribuisce a espulsione di aria durante espirazione. Ha forma di cono con

asportazione di parte mediale con piano di taglio verticale, c’è base o faccia

diaframmatica, apice, faccia laterale o costovertebrale, faccia mediale o mediastinica,

tre margini anteriore, posteriore, inferiore.

Base o faccia diaframmatica: forma semilunare, inclinata in basso e in dietro,

 concava medialmente, con interposizione di diaframma entra in rapporto con

lobo destro del fegato a destra e con lobo sinistro del fegato, con stomaco, con

milza a sinistra, posteriormente in rapporto con ghiandola surrenale e polo

superiore del rene, a sinistra base polmonare formata soprattutto da lobo

inferiore, a destra anche lobo medio partecipa a delimitazione di base

polmonare in sede anteriore e mediale.

Faccia laterale o costovertebrale: convessa, corrisponde a coste e a spazi

 intercostali, in dietro fino a parti laterali di corpi di vertebre toraciche, in avanti

fino quasi a linea mediana, è la più estesa delle facce polmonari,

posteriormente accolta in doccia polmonare del torace, in porzione superiore ha

impronte costali, in alto continua con apice, in basso con base, in avanti e in

dietro per mezzo di margini anteriore e posteriore con faccia mediale.

Attraverso cavità pleurica è in rapporto con pleura parietale e con fascia

endotoracica che aderisce a piano periostale e aponeurotico di parete toracica.

Faccia mediale o mediastinica: concava, verticale, tra margini anteriore e

 posteriore, in vicinanza di margine posteriore ha depressione con ilo dove

penetrano in polmone bronchi e nervi ed entrano ed escono vasi, ilo è sede di

linfonodi ilari, a destra ha forma rettangolare, a sinistra di racchetta con manico

verso basso, a livello di ilo c’è riflessione di pleura parietale in pleura viscerale,

sotto ilo due foglietti sierosi si prolungano inferiormente da peduncolo

polmonare a diaframma formando legamenti triangolari dei polmoni o legamenti

polmonari che individuano in faccia mediale una zona preilare e una retroilare.

Davanti e sotto ilo c’è superficie incavata che è fossa cardiaca più profonda a

407

sinistra, su faccia mediale presso margine posteriore c’è doccia verticale che su

polmone destro è stretta e poco profonda, determinata da vena azigos, su

polmone sinistro è più larga e profonda ed è data da aorta toracica, davanti a

solco a destra c’è impronta di vena cava superiore, a sinistra quella di vena

anonima sinistra.

Apice: parte sopra margine superiore di 2^ costa, è come cono arrotondato, a

 destra è incurvato in avanti e medialmente, a sinistra meno distinto da resto di

polmone, medialmente incrociato da arteria succlavia che lascia impronta,

medialmente in rapporto con arteria intercostale suprema e con toracica

interna, posteriormente con ganglio cervicale inferiore del simpatico. In

rapporto con parte più alta di apici polmonari sono le radici inferiori del plesso

brachiale.

Margine anteriore: sottile, inizia sotto apice e scende verticalmente tra faccia

 laterale e mediale, convesso, a sinistra presenta inferiormente l’incisura

cardiaca per la presenza del cuore, a sinistra nel continuare con margine

inferiore forma piccola sporgenza che è lingula, che ricopre l’apice del cuore.

Margine posteriore: arrotondato e sinuoso, inizia all’apice, separa

 posteriormente facce laterale e mediale, in basso sfuma man mano che si

avvicina a margine inferiore.

Margine inferiore: forma semilunare, ha tratto laterale convesso e mediale

 concavo, in porzione laterale separa base da faccia costovertebrale, in porzione

mediale è più corto, segna confine tra base e faccia mediastinica seguendo

linea di inserzione di sacco pericardico su diaframma.

Superficie di polmone percorsa da scissure che si approfondano fino a ilo dividendo

organo in lobi. A destra due scissure: la principale od obliqua origina in parte superiore

di ilo, va in alto e in dietro, oltrepassa margine posteriore e attraversa faccia

costovertebrale portandosi obliquamente e in basso fino a base, attraversa base e

continua su faccia mediale terminando in parte inferiore di ilo, la secondaria od

orizzontale si stacca dalla principale sulla faccia laterale a livello di 4^ costa,

attraversa orizzontalmente faccia laterale, oltrepassa margine anteriore, percorre

faccia mediastinica e termina in ilo. Per presenza di scissure, polmone destro diviso in

tre lobi che sono superiore, medio, inferiore. In polmone sinistro una sola scissura che

corrisponde alla principale del polmone destro, divide polmone sinistro in lobi

superiore e inferiore. Pleura viscerale si approfonda in scissure fino a ilo, separando

lobi tra loro.

Zone o segmenti polmonari: lobi hanno vascolarizzazione e ventilazione propria, in

ogni lobo si distinguono zone o segmenti polmonari. Lobi sono anatomicamente

separati, segmenti uniti tra loro da connettivo interstiziale. Segmento o zona

polmonare è territorio, parte di lobo, indipendente rispetto a parti contigue per

presenza di un’arteria, ramo della polmonare, di un bronco, di una rete venosa

perizonale funzionale, esiste nel polmone anche un secondo circolo venoso bronchiale

satellite del bronco zonale. In ogni polmone ci sono 10 zone.

Topografia toracopolmonare: in vivente in stato di media distensione di polmone,

apice polmonare corrisponde ad apertura superiore del torace e oltrepassa di 1-3 cm

la clavicola, apici di due lati a stesso livello. Margine anteriore di ogni polmone inizia

dietro ad articolazione sternoclavicolare, scende obliquamente dietro a manubrio dello

sterno fino a livello di seconde articolazioni condrosternali, da qui margine anteriore di

polmone destro oltrepassa la linea mediana scendendo dietro faccia posteriore dello

sterno a livello di 4^-5^ cartilagine costale sinistra, poi si fa obliquo verso destra e

408

raggiunge faccia posteriore di 6^-7^ cartilagine costale dove continua con margine

inferiore. Margine anteriore di polmone sinistro decorre dietro sterno a sinistra di linea

mediana, parallelo a margine di polmone destro fino a 4^ cartilagine costale sinistra,

si inclina in fuori delimitando incisura cardiaca e si riporta medialmente fino a 6^

cartilagine costale dove trapassa in margine inferiore. Margini anteriori occupano

quasi completamente i corrispondenti seni pleurali, che hanno piccoli cambiamenti di

posizione durante respirazione, solo a livello di incisura cardiaca seno pleurale è più

profondo e si discosta da margine polmonare. Tratto anteromediale di margine

inferiore inizia a destra dietro estremità sternale di 6^-7^ cartilagine costale e a

sinistra più esternamente a margine superiore di terzo laterale di 6^ cartilagine

costale. Margine inferiore si porta in basso e in fuori e orizzontalmente indietro,

anteriormente su linea emiclaveare si proietta a livello di 6^ costa, lateralmente su

linea ascellare media incrocia 8^ costa, posteriormente su proiezione di margine

vertebrale della scapola incrocia 10^ costa. Parti che si espandono maggiormente

durante inspirazione sono quella costale e quella diaframmatica. Scissure principali

proiettate su parete toracica corrispondono a linea che da processo spinoso di T3 si

porta in basso e lateralmente per raggiungere spina della scapola, dove discende fino

a linea ascellare media a livello di 5^ costa per terminare a livello di 6^ costa su linea

emiclaveare. Scissura secondaria di destra si dirama da linea di proiezione di scissura

principale a livello di 4^ costa e raggiunge lo sterno.

Vasi e nervi: due diversi sistemi vascolari, uno funzionale dei vasi polmonari che

formano piccola circolazione, uno nutritizio dei vasi bronchiali che fa parte di grande

circolazione, anastomosi tra due sistemi.

Sistema dei vasi polmonari: due rami destro e sinistro del tronco polmonare

 entrano in polmoni a ilo, si ramificano accollandosi a rami bronchiali e seguendo

loro suddivisioni fino ad arteriole terminali che decorrono lungo i bronchioli e i

condotti alveolari, ramuscoli formano rete capillare in parete di alveoli, da rete

capillare perialveolare originano venule che decorrono in setti interlobulari

finché si riuniscono in rami venosi maggiori che accompagnano i bronchi

decorrendo su lato opposto a quello su cui si trova l’arteria. Si formano due

vene polmonari per ogni polmone che escono da ilo e vanno ad atrio sinistro del

cuore.

Sistema dei vasi bronchiali: arterie bronchiali originano da aorta toracica, tre

 rami, uno per polmone destro e due per sinistro, arterie bronchiali danno rami

per formazione di peduncolo e poi penetrano in polmone e si ramificano

seguendo divisioni di albero bronchiale fino a ramuscoli distali che

vascolarizzano parete di bronchioli intralobulari. Vasi bronchiali formano in

parete di bronchi due reti capillari, una superficiale per mucosa, una profonda

per muscoli e ghiandole, ramificazioni di arteria bronchiale arrivano fino a lobuli

e formano sistema capillare in comunicazione con quello dato da rami di arteria

polmonare. Capillari di sistema bronchiale si uniscono in vene, quelle da bronchi

sono più sottili e sboccano in vene polmonari, quelle di bronchi più grossi si

aprono in vene bronchiali in cui sfociano anche rami venosi che provengono da

parete di vasi polmonari, da connettivo interstiziale, da linfonodi di ilo, da faccia

posteriore di pericardio. Vene bronchiali si uniscono in uno o due tronchi che

sboccano in vene azigos ed emiazigos.

Comunicazione tra due sistemi: alcune piccole vene bronchiali sboccano in vene

polmonari, rami di arterie polmonari, uniti a rami di arterie bronchiali da piccoli tronchi

anastomotici, sangue di capillari alveolari si può riversare in minima parte in venule

409

bronchiali anziché in polmonari. Vene polmonari ricevono piccola quota di sangue non

ossigenato da vene bronchiali. Vasi linfatici del polmone molto numerosi, i superficiali

sono sotto pleura e fanno capo a linfonodi di ilo e di peduncolo polmonare, i profondi

originano da parete di bronchi e di vasi, fanno capo a linfonodi di ilo e di peduncolo

polmonare. Linfonodi fanno parte di sistema dei linfonodi bronchiali, hanno colorazione

grigio brunastra o nera per pigmento scuro che vi si deposita. Linfonodi intrapolmonari

sono linfonodi veri e propri, in polmone sono satelliti di bronchi di calibro maggiore e

sono più numerosi e grandi in vicinanza di ilo polmonare. Nervi derivano da plessi

polmonari anteriore e posteriore, formati da rami del nervo vago e del simpatico

toracolombare, accompagnano bronchi e hanno gangli su loro decorso. Rami del vago

hanno fibre broncocostrittrici e vasodilatatrici, quelli del simpatico hanno fibre

broncodilatatrici e vasocostrittrici.

Organizzazione interna e struttura: suddiviso in territori macroscopici tra loro

indipendenti con ventilazione e irrorazione indipendente, territori sono lobi e zone,

ogni zona comprende lobuli polmonari connessi da connettivo interstiziale, lobuli

superficiali riconoscibili anche a esterno, loro limiti visibili sotto forma di sottili linee

biancastre o grigie. Ogni lobulo formato da 10-15 unità elementari che sono acini

polmonari. Lobi forniti da bronchi di prim’ordine, rami del bronco principale o bronchi

lobari, zone ricevono bronchi di secondo ordine da ramificazione di bronchi di

prim’ordine o direttamente da bronco principale o bronchi zonali o bronchi segmentali,

bronchi zonali si dividono in connettivo interlobulare e formano i bronchi lobulari,

ognuno dei quali fa capo a un lobulo, a interno del lobulo i bronchi lobulari si

ramificano e danno origine a bronchioli intralobulari che si dividono in bronchioli

terminali per ventilazione di acini. Ramificazioni di bronchioli in lobulo formano

parenchima polmonare, insieme di bronchi che precedono bronchi lobulari è parte

intrapolmonare dell’albero bronchiale. Arterie polmonari si ramificano decorrendo a

lato dei bronchi in posizione dorsolaterale, seguono suddivisioni dei bronchi fino a

livello degli alveoli dove forniscono reti capillari. Arterie bronchiali, vasi linfatici e nervi

si ramificano insieme a vasi polmonari satelliti di albero bronchiale, vene polmonari si

formano da radici che drenano acini e confluiscono in vasi perilobulari che decorrono

in connettivo interstiziale fino a vene polmonari in rapporto con superficie ventrale dei

bronchi. Albero bronchiale e vasi associati avvolti da connettivo ricco di fibre elastiche

che continua lungo le vene dove si confonde con connettivo interstiziale, a superficie

di polmone connettivo stromale si fonde con tessuto connettivo di strato

sottomesoteliale di pleura viscerale.

Distribuzione intrapolmonare delle componenti bronchiale e vascolare:

ognuno dei due bronchi principali raggiunge polmone a livello di ilo e vi penetra

dirigendosi in basso, in fuori, in dietro, da ognuno dei due bronchi prima di ilo e dopo

in polmone si staccano rami collaterali, bronco diminuisce di calibro, modalità di

ramificazione è monopodica e si ripete in successive divisioni di rami collaterali di

prim’ordine fino a bronchioli terminali dove ramificazione diventa dicotomica ovvero

ogni ramo si sdoppia in rami di calibro uguale che formano un angolo ottuso o si

dividono a T. Drenaggio venoso di zone polmonari è assicurato da tre ordini di vene

per ogni zona, da vene che decorrono in zona affiancate a rami arteriosi e bronchiali,

da tronchi venosi che decorrono a periferia di zone detti interzonali perché tra zona e

zona, in parte di zona superficiale da vene a decorso sottopleurico. Bronchi principali

hanno struttura simile a trachea, in successive ramificazioni loro struttura muta per

diminuzione di componente cartilaginea e aumento di componenti elastica e

muscolare, parete di bronchi si fa sempre più flessibile e adattabile a cambiamenti di

410

volume in albero bronchiale. In rami maggiori anelli cartilaginei sostituiti da placche

cartilaginee, all’inizio grandi e stipate, poi piccole e rare, cartilagine scompare in

bronchi di diametro di 1 mm. Cartilagine è ialina in placche più grandi ed elastica in

placche minori. Componente muscolare formata da fascetti a decorso circolare e poi a

spirale, contrazione di muscolatura restringe il lume e accorcia i bronchi senza

occluderli. Con progredire di ramificazioni parete di bronchi diventa più sottile, epitelio

di rivestimento cilindrico cigliato diventa semplice e più basso, lamina basale si riduce

di spessore, lamina propria contiene abbondanti fibre elastiche e linfociti, tonaca

sottomucosa resta spessa in punti in cui ci sono acini di ghiandole bronchiali,

scompare in ramificazioni minori dove non ci sono più ghiandole. Ghiandole bronchiali

sono tubuloacinose a secrezione mucosa, sierosa e mista. Tonaca fibrosa formata da

connettivo denso e fibre elastiche, accoglie placche cartilaginee, continua con

connettivo peribronchiale e con quello che circonda grossi vasi.

Parenchima polmonare: formato da territori indipendenti delimitati da setti

connettivali, ovvero i lobuli polmonari che hanno forma diversa, quelli superficiali

hanno forma di piramidi con base verso superficie del polmone, quelli profondi sono

poliedrici. Ogni lobulo ha un bronco lobulare accompagnato da un ramo dell’arteria

polmonare, si ramifica in lobulo dando da tre a 5 bronchioli terminali o minimi ognuno

dei quali forma un acino che è la più piccola unità funzionale del polmone. Bronchiolo

terminale identifica ultimo tratto di albero bronchiale che trasporta aria, in

ramificazioni successive ci sono alveoli e iniziano scambi di gas con sangue. In ogni

acino il bronchiolo terminale dà origine a due bronchioli respiratori o alveolari che

hanno lungo loro decorso gli alveoli che sono estroflessioni emisferiche. Alveoli

diventano sempre più numerosi, bronchiolo respiratorio termina dividendosi in rami

che sono i condotti alveolari con parete formata da successione di alveoli, si diramano

in condotti dilatati e a fondo cieco con parete ricca di alveoli che sono gli infundiboli o

sacchi alveolari. In bronchi lobulari e intralobulari epitelio è cilindrico semplice cigliato

con cellule caliciformi rare, in questa parte si trovano cellule bronchiolari o cellule di

Clara che sono elementi cilindrici o cubici privi di ciglia con superficie apicale

arrotondata a cupola, nucleo in posizione centrale, sviluppato ergastoplasma, esteso

apparato di Golgi, in regione sopranucleare hanno molti granuli, sono elementi

secernenti di tipo sieroso il cui secreto serve a mantenere fluido il materiale mucoso

prodotto dalle cellule caliciformi mucipare. Sotto epitelio c’è tonaca fibromuscolare

formata da fibre collagene ed elastiche a decorso longitudinale e da fascetti muscolari

a decorso a spirale, mancano placche cartilaginee e ghiandole. Bronchioli respiratori in

tratti in cui non ci sono alveoli sono rivestiti da epitelio privo di cellule mucipare, prima

cilindrico cigliato, poi cubico senza ciglia, sotto epitelio c’è tonaca fibromuscolare

formata da connettivo denso con fibre elastiche e muscolari, fascetti muscolari ed

elastici circondano punto di attacco di alveolo a parete di bronchiolo formando

manicotto che regola flusso di aria in alveoli. Colletto di alveoli in condotti alveolari

formato da cellule cubiche prive di ciglia sotto cui ci sono sottili fascetti di muscolatura

liscia e fibre elastiche.

Alveoli polmonari: parete formata da epitelio di rivestimento e sottostante strato

connettivale ricco di capillari. Epitelio alveolare: semplice e appiattito, due tipi di

cellule sono pneumociti di I tipo e pneumociti di II tipo, in parete di alveolo o in cavità

anche macrofagi che provengono da setti interalveolari. Pneumociti di I tipo: cellule

appiattite con citoplasma che si solleva verso cavità di alveolo, sono cellule lamellari,

occupano il 90% della superficie alveolare. Pneumociti di II tipo: cellule tondeggianti e

sporgenti in lume dell’alveolo, più numerose e più piccole di quelle di I tipo, si trovano

411

isolate o in piccoli gruppi, hanno microvilli, parte che volge verso membrana basale si

solleva in digitazioni, in citoplasma ci sono inclusi delimitati da membrane e

contenenti sistemi di lamelle parallele o concentriche, sono corpi multilamellari e

riversano loro contenuto a esterno di cellula, si formano a partire da corpi

multivescicolari che sono parte del sistema lisosomiale degli pneumociti di II tipo,

contengono lipoproteine ad azione surfactante con funzione di mantenere dilatati gli

alveoli e di permettere l’utilizzo massimo della superficie respiratoria alveolare per

scambi gassosi tra aria e sangue. Macrofagi alveolari: voluminosi e rotondeggianti,

sono cellule migranti, si trovano in setti interalveolari, tra cellule di epitelio alveolare o

nel lume di alveoli, fagocitano le particelle del pulviscolo atmosferico che si depositano

su superficie di alveolo e le trasportano in setti interalveolari e in connettivo

interstiziale. Sotto epitelio alveolare c’è lamina basale in contatto o fusa con lamina

basale di capillari alveolari. Capillari alveolari sottilissimi, in loro lume passano globuli

rossi in una sola fila, parete formata da endotelio continuo privo di pori o fenestrature

con cellule con molte vescicole di pinocitosi. Stroma pericapillare formato da fibre

elastiche e collagene e da cellule connettivali, fibre elastiche formano intorno ad

alveolo rete a maglie larghe e si addensano intorno a collettore alveolare, fibre

collagene formano rete perialveolare a maglie più strette. Cellule di stroma sono

fibroblasti, linfociti, macrofagi. Porocanali di Kohn fanno comunicare cavità di due

alveoli vicini. Parete alveolare forma barriera tra aria e sangue, formata da diversi

strati: epitelio alveolare, lamine basali di epitelio alveolare e di endotelio capillare

contigue tra loro o spesso fuse in lamina unica, endotelio capillare. Spessore di

barriera da 0,2 a 2 μm con valore medio di 0,5 μm. Setto interalveolare: spazio

formato da due alveoli separati da un capillare, quindi un alveolo, un capillare, un altro

alveolo. PLEURE

Membrane sierose che avvolgono ogni polmone, formate da foglietto viscerale che

riveste superficie dell’organo e foglietto parietale disteso su pareti di logge

pleuropolmonari. Foglietto viscerale continua a livello di ilo con quello parietale,

polmone circondato quindi da spazio chiuso che è cavità pleurale, tra due foglietti c’è

velo di liquido pleurico. Pleure in contatto dietro a sterno ma indipendenti una

dall’altra.

PLEURA VISCERALE: membrana sottile e trasparente, riveste superficie del polmone,

si porta profondamente in scissure interlobulari fino in vicinanza dell’ilo in cui riveste

per breve tratto il peduncolo polmonare e continua con parte mediastinica di pleura

parietale in cui si riflette seguendo linea che delimita ilo.

PLEURA PARIETALE: suddivisa in parte costale, parte mediastinica, parte

diaframmatica.

Pleura costale: va da faccia posteriore di sterno a faccia laterale di corpi

 vertebrali, spessa, resistente, si salda con fascia endotoracica che è membrana

fibrosa, segue movimenti di innalzamento delle coste durante inspirazione e

grazie a velo di liquido trascina pleura viscerale per espansione di polmone. Con

interposizione di fascia endotoracica è in rapporto con muscolo trasverso del

torace, vasi toracici interni, coste, muscoli intercostali e sottocostali, tratto

iniziale di vasi e nervi intercostali, catena del simpatico, vene azigos ed

emiazigos. In alto ricopre apice del polmone formando la cupola pleurale o

pleurica e prende rapporto con organi di apertura superiore del torace, con

ganglio cervicale inferiore del simpatico, con arterie toraciche interne, vertebrali

412

e intercostali supreme. Cupola pleurale risale fino a 2-3 cm sopra 1^ costa, a

circa metà del corpo di C7, rinforzata e fissata a scheletro da fasci fibrosi e

muscolari che formano apparato sospensore della pleura di cui fanno parte

legamenti: vertebropleurale che dipende da fascia cervicale profonda e va da

corpo di C6-C7 a parte mediale di cupola pleurica, costopleurale,

scalenopleurale che è espansione fibrosa di fascia di muscolo scaleno anteriore

che raggiunge parte anteriore di cupola pleurale e 1^ costa. Cupola pleurica

raggiunta da tralci connettivali provenienti da tonaca avventizia di esofago e da

tonaca fibrosa di trachea. Di apparato sospensore fa parte anche muscolo

scaleno minimo teso tra tubercoli anteriori di processi trasversi di C6-C7 e

margine mediale di 1^ costa, invia fascetti tendinei a cupola pleurica e

contraendosi la tende.

Pleura mediastinica: membrana sottile e trasparente, tra sterno e colonna

 vertebrale, formata da lamine destra e sinistra che delimitano mediastino, a

livello di peduncolo polmonare parti anteriore e posteriore di lamina si

incontrano e formano piega che è legamento polmonare di forma triangolare

con base in basso e apice in alto, base si fissa a diaframma, apice a parte

inferiore di peduncolo polmonare. A sinistra pleura mediastinica è in contatto

con pericardio tramite tessuto connettivo denso e in alto è in rapporto con arco

di aorta, con arterie carotide comune e succlavia, con vena brachiocefalica, con

nervo vago, con nervo frenico, posteriormente si interpone tra esofago e aorta

toracica e forma seno interaorticoesofageo. A destra pleura mediastinica è tra

esofago e vena azigos e forma seno interazigosesofageo, aderisce a pericardio

ed è in rapporto con aorta ascendente, con vene cava superiore e azigos, con

nervi vago e frenico, con trachea ed esofago.

Pleura diaframmatica: su faccia superiore di cupola e di parti laterali di

 diaframma, aderisce intimamente a diaframma, medialmente continua in pleura

mediastinica, lateralmente in pleura costovertebrale.

SENI PLEURALI: sono recessi in cavità pleurica che contengono liquido pleurico,

consentono espansione di polmoni. Pleura diaframmatica continuando in costale a

livello di angolo tra diaframma e parete toracica dà origine a seno costodiaframmatico

che è una cavità virtuale che polmone occupa parzialmente quando aumenta di

volume in inspirazione, sua proiezione toracica corrisponde a linea che da margine

inferiore di 6^ cartilagine costale va in basso e in fuori e raggiunge 8° spazio

intercostale su linea emiclaveare e incrocia 10^ costa a livello di linea ascellare

media, termina a colonna vertebrale a margine inferiore di T12. Pleura mediastinica

continuando anteriormente con pleura costale dà origine a seno costomediastinico che

accoglie margine anteriore di polmone dal quale è quasi completamente riempito, in

corrispondenza di incisura cardiaca si fa più profondo, i controlaterali vicinissimi, dietro

a corpo di sterno separati da sottile strato di tessuto connettivo lasso. Triangolo

extrapleurale è area priva di pleura, di forma triangolare, con apice su estremità

sternale di 4^ cartilagine costale di sinistra e base che corrisponde a linea

basisternale.

Vasi e nervi: arterie provengono da rami di arterie bronchiali, di pleura parietale da

rami di arterie intercostali, di freniche superiori, di mediastiniche. Vene corrispondono

ad arterie, si versano in sistema delle azigos. Vasi linfatici di pleura viscerale formano

rete in strato sottosieroso in connessione con vasi linfatici che accompagnano vene

polmonari e fanno capo a linfonodi bronchiali. Vasi linfatici di pleura parietale formano

due reti tra loro comunicanti e fanno capo a linfonodi toracici interni, intercostali,

413

diaframmatici. Nervi di pleura viscerale forniti da plesso polmonare, provengono da

simpatico toracolombare, nervi di pleura parietale da intercostali, da vago, da frenico,

da simpatico.

Struttura: pleura viscerale formata da mesotelio e da strato sottomesoteliale.

Mesotelio è strato di cellule piatte, molto espanse, in seni pleurali cellule più alte con

microvilli e ciglia vibratili alla superficie libera. Strato sottomesoteliale formato da

parte superficiale in cui prevalgono fascetti collageni paralleli a superficie e strato

profondo ricco di fibre elastiche. Tra pleura viscerale e parenchima polmonare c’è

strato sottosieroso di tessuto connettivo lasso ricco di vasi in cui ci possono essere

fascetti di fibrocellule muscolari lisce, sotto c’è strato fibroelastico compatto che

continua in tessuto connettivo interstiziale del polmone. In pleura parietale sotto

strato sottomesoteliale c’è strato sottosieroso che a livello di pleura costale continua

con fascia endotoracica, e in altre zone accoglie tessuto adiposo, linfoide, fascetti

muscolari lisci. SVILUPPO DELL’APPARATO RESPIRATORIO

Eventi diversi per prime vie aeree e vie aeree più distali. Sviluppo di naso e faringe

strettamente connesso a quello della faccia e di primo tratto del canale alimentare,

condotto laringotracheobronchiale ha maggiore autonomia di sviluppo.

NASO: naso esterno si abbozza a inizio di 2° mese embrionale, a termine di 2° mese

naso ha forma caratteristica. Cavità nasali derivano da placodi olfattivi presenti a 3^

settimana embrionale sotto forma di due lamine epiteliali incavate o fossette olfattive

su contorno inferiore di processo frontale, cavità nasale si unisce poi a cavità buccale

formando unica cavità bucconasale. Lamine palatine, da processi mascellari, formano

palato, cavità bucconasale divisa da palato in cavità nasale e bocca, suddivisione poi

di cavità nasale in una cavità nasale destra e una sinistra.

LARINGE, TRACHEA, BRONCHI, POLMONI: sviluppo di condotto

laringotracheobronchiale inizia verso fine di 3^ settimana embrionale. Apparato

respiratorio origina da endoderma per epitelio di vie respiratorie e ghiandole annesse,

da mesoderma per tonaca propria, parti cartilaginee, componente muscolare liscia,

sistema vascolare. Inizio sviluppo da comparsa di doccia laringotracheale su faccia

ventrale di intestino cefalico, doccia si separa da tubo intestinale primitivo, si

individuano condotto laringotracheale davanti ed esofago dietro. Origine dei bronchi

principali che emettono ramificazioni formando bronchi sempre più piccoli fino al 6°

mese di vita fetale. Abbozzi polmonari come masse mesenchimali in cui penetrano e si

sviluppano ramificandosi i tubi bronchiali derivati da endoderma e vasi che

inizialmente provengono da aorta. Cavità pleuriche si separano da cavità pericardica e

da cavità peritoneale. A 5° mese fetale estremità di ogni bronchiolo raggiunta da rami

di arteria polmonare, inizia formazione di alveoli che continua per tutta la vita fetale

anche dopo la nascita, ampiezza di cavità alveolare aumenta con primi atti respiratori

e si accresce fino a pubertà. Polmoni assumono loro forma definitiva a fine del 3° mese

di vita fetale ma soltanto al 6° mese loro struttura raggiunge grado di maturità

sufficiente a consentirne la funzione. 414

APPARATO URINARIO

Produrre, accumulare ed eliminare urina, allontana da circolo sanguigno e riversa

all’esterno i prodotti del metabolismo intermedio, soprattutto quelli azotati, anche via

principale di eliminazione di acqua e ioni, indispensabile per conservazione di

omeostasi di fluidi corporei, per mantenimento di equilibrio idrosalino, controllo di pH

ematico e di pressione sanguigna, allontanamento di sostanze estranee. Reni e vie

urinarie. Reni in regione posteriore dell’addome, deputati a produzione di urina. Vie

urinarie trasportano urina verso esterno, iniziano in corrispondenza di reni con calici

minori e maggiori che si riuniscono in pelvi o bacinetto renale, pelvi di due lati

proseguono con ureteri che terminano in vescica urinaria che è organo cavo impari e

mediano, serbatoio dell’urina, nello scavo pelvico, comunica con esterno mediante

uretra. Uretra nella femmina breve, attraversa pavimento pelvico, sbocca in porzione

anteriore di vestibolo della vagina, formando solo via di emissione di urina. Uretra nel

maschio più lunga, si apre all’esterno all’apice del glande del pene, dopo origine in

vescica riceve sbocco di vie spermatiche e di ghiandole prostatiche, è via comune per

emissione a esterno di urina e sperma. RENI

Voluminosi organi parenchimatosi nella parte posterosuperiore della cavità

addominale, posizione retroperitoneale, per regolazione di volume e composizione dei

liquidi corporei attraverso produzione di urina, hanno anche attività endocrine,

secrezione di renina, eritropoietina, prostaglandine, 1,25-idrossicolecalciferolo.

Forma, posizione e rapporti: forma a fagiolo appiattito in senso anteroposteriore, a

maggior asse diretto in basso e lateralmente, peso 150-170 g, lunghezza 12 cm,

larghezza 6,5 cm, spessore 3 cm, il sinistro è di solito maggiore. Colorito rosso

brunastro e consistenza dura, superficie liscia e regolare con piccoli solchi vicino a ilo.

In ultimi mesi di vita fetale e a nascita reni sono lobati, questo aspetto scompare in

primi anni di vita, assente dopo 5° anno. In regione posteriore dell’addome, ai lati

della colonna vertebrale, in fosse lombari dietro a peritoneo che tappezza parete

posteriore di cavità addominale, sono retroperitoneali, si estendono da margine

inferiore di T11 a margine superiore di L3, il destro è più basso del sinistro di 2 cm.

Polo inferiore di rene destro dista da cresta iliaca 2-3 cm, quello di sinistra 5 cm. Reni

allungati in senso verticale, asse maggiore diretto in basso e lateralmente, si adattano

ad andamento di parete posteriore. Due facce, anteriore convessa che guarda in

avanti e poco lateralmente e posteriore pianeggiante rivolta in dietro e un po’

all’interno, due poli, superiore arrotondato e inferiore più appuntito, due margini,

laterale convesso e mediale convesso ma incavato in parte intermedia dove c’è ilo

renale per passaggio di vasi arteriosi che occupano posizione intermedia, vasi venosi

che occupano posizione anteriore, nervi, linfatici, pelvi renale che occupa posizione

posteriore. Ilo dà accesso a cavità nel rene schiacciata in senso anteroposteriore che è

seno renale in cui accolti calici minori e maggiori e parte della pelvi, diramazioni di

arteria renale, radici di vena renale, vasi linfatici e nervi, circondati da tessuto adiposo

che continua con grasso perirenale di capsula adiposa. Pareti di seno renale hanno

superficie irregolare per sporgenze che sono papille renali che sono apice di piramidi

renali, tra papille renali altre sporgenze date da colonne renali. Cavità di seno renale è

fessura a contorno rettangolare delimitata da pareti anteriore e posteriore e 4 margini

415

superiore, inferiore, laterale, mediale incompleto per ilo. Rene ha mobilità garantita da

mezzi di fissità che sono loggia renale, capsula adiposa del rene, vasi renali, peritoneo,

rapporti con visceri addominali. Ogni rene con capsula in loggia fibrosa delimitata da

fascia connettivale che è loggia renale. Fascia connettivale è differenziazione di

tessuto connettivo sottosieroso peritoneale che, in vicinanza del rene, si ispessisce

formando fascia renale, a margine laterale del rene si sdoppia in due foglietti anteriore

e posteriore. Anteriore è prerenale sottile e coperto da peritoneo parietale posteriore,

passa davanti a rene e a peduncolo renale, si congiunge col controlaterale davanti a

colonna vertebrale, a destra rinforzato da fascia connettivale. Foglietto posteriore è

retrorenale più spesso e resistente, decorre dietro a rene, aderendo parzialmente a

fascia di muscoli quadrato dei lombi, psoas, si fissa a superficie laterale di corpi

vertebrali e di dischi intervertebrali. Superiormente due foglietti si riuniscono sopra

surrene e si uniscono a diaframma, in basso separati si perdono in connettivo

retroperitoneale. Ogni loggia renale chiusa tranne medialmente, dove comunica con

controlaterale, e inferiormente, dove è aperta. Capsula adiposa del rene formata da

massa semifluida di tessuto adiposo che riempie spazio tra rene e foglietti di fascia

renale, tessuto adiposo soprattutto dietro a rene, in margine laterale, a poli, a ilo dove

continua con tessuto adiposo di seno renale. In loggia renale ci sono anche arco

arterioso perirenale e arco venoso perirenale. Anche peduncolo vascolare mantiene

reni in loro posizione, li fissa a grossi vasi, anche pressione addominale positiva

mediata da peritoneo parietale posteriore e da strutture fasciali. Reni si abbassano di

2-3 cm in inspirazione. Rapporti mediati da capsula adiposa e foglietti di fascia renale,

posteriormente uguali, anteriormente diversi. Faccia posteriore di rene incrociata da

12^ costa, superiormente a 12^ costa rapporti con base del torace, faccia posteriore

su diaframma, in relazione con seno pleurale costodiaframmatico, trigono

costodiaframmatico è apertura in diaframma a contatto con rene. Sotto 12^ costa

faccia posteriore su muscolo quadrato dei lombi, medialmente in contatto con grande

psoas e lateralmente con aponeurosi di trasverso dell’addome. Faccia posteriore ha

rapporti con ramo anteriore di 12° nervo intercostale e con nervi ileoipogastrico e

ileoinguinale di plesso lombare, rapporti con vasi di parete posteriore sono arterie e

vene intercostali. Faccia anteriore coperta da fascia prerenale a cui aderisce in alcune

parti peritoneo parietale posteriore, reni in rapporti tramite questi con organi di cavità

addominale. A destra attraverso peritoneo ha rapporti con superficie inferiore di lobo

destro del fegato su cui lascia impronta renale, piega peritoneale tra i due forma

legamento epatorenale, rapporto con flessura destra del colon e con anse digiunali, in

vicinanza del margine mediale con seconda porzione di duodeno. Tra duodeno e rene,

peritoneo forma legamento duodenorenale. Rapporti di duodeno con formazioni di

peduncolo renale che incrocia a ilo. A sinistra faccia anteriore in rapporto con parte di

faccia viscerale della milza attraverso peritoneo parietale posteriore, con coda del

pancreas e vasi lienali, con flessura sinistra e prima porzione discendente del colon,

attraverso peritoneo sottomesocolico con flessura duodenodigiunale e anse del

digiuno, parte di faccia anteriore di rene sinistro corrisponde a parete posteriore dello

stomaco tramite borsa omentale. Polo superiore coperto da ghiandola surrenale che va

su faccia anteriore e margine mediale. Margine laterale in rapporto a destra con il

fegato, a sinistra con milza e colon discendente. Margine mediale in rapporto a destra

con vena cava inferiore, a sinistra con aorta addominale. Rapporto con tratto iniziale

dell’uretere. Ilo renale su parete addominale anteriore corrisponde a piano a 5 cm da

piano sagittale mediano. Su parete addominale posteriore ilo proietta in piano

trasversale passante per processo spinoso di L1 a 5 cm da piano sagittale mediano.

416

Conformazione interna: rene rivestito da capsula fibrosa che è sottile lamina

connettivale resistente e trasparente, da superficie interna si dipartono tralci che si

addentrano in parenchima renale, a ilo riveste pareti di seno renale, si fonde con

tonaca avventizia di calici e vasi sanguigni senza penetrare in parenchima. Capsula

formata da tessuto ricco di fibre collagene ed elastiche, scarse cellule, molti vasi. Tra

capsula e parenchima c’è esile strato di miocellule lisce che formano tonaca muscolare

del rene. Parenchima renale diviso in zona midollare intorno al seno renale e al suo

contenuto e zona corticale esterna.

Zona midollare: colorito rossastro, aspetto striato, organizzata in piramidi renali

 che hanno base convessa rivolta in periferia e continuano in sostanza corticale,

con apice arrotondato sporgono per 6-8 mm in seno renale formando papille

renali. Spesso due o più piramidi fuse all’apice e singola papilla è apice comune

di più piramidi, prende nome di cresta renale, numero di papille inferiore a

quello di piramidi. Estremità libera di papille è area cribrosa, ha forami papillari

che corrispondono a sbocco di dotti papillari, che insieme a dotti collettori

percorrono piramidi renali in direzione dell’asse e determinano aspetto striato.

Ogni papilla circondata a base da un calice minore in cui lume sporge con sua

area cribrosa. In midollare ci sono zona esterna e zona interna. In zona esterna

striature evidenti, in interna poco evidenti.

Zona corticale: aspetto granuloso, colorito tendente al giallastro, meno

 consistente di midollare, tra base di piramidi e superficie del rene, anche

profondamente separando le piramidi e formando le colonne renali che

raggiungono seno renale dove determinano le sporgenze interpapillari. In

corticale c’è una parte radiata e una convoluta. Parte radiata: complesso di

prolungamenti conici sottili che sono raggi midollari che originano da base delle

piramidi renali e da porzione limitrofa di loro superfici laterali, percorrono

radialmente corticale arrestandosi a breve distanza da superficie del rene. Ogni

raggio midollare formato da tubuli rettilinei, ha aspetto striato. Parte convoluta:

in spazi tra raggi midollari, forma colonne renali, forma fascia periferica di

sostanza corticale tra apice di raggi midollari e superficie del rene chiamata

cortex corticis, aspetto finemente granuloso per corpuscoli renali di Malpighi e

tubuli ad andamento convoluto.

Lobi e lobuli in ogni rene. Lobo: porzione di parenchima formata da piramide renale e

sostanza corticale che vi corrisponde, numero di lobi pari a quello delle piramidi, limiti

sono dati da linee ideali. Lobulo: porzione di parenchima di corticale, formato da

raggio midollare e da parte convoluta che lo circonda, delimitato da vasi sanguigni che

percorrono radialmente zona corticale.

Vasi e nervi: 20% di sangue di gittata cardiaca fluisce tra reni. Ogni rene riceve

arteria renale, ramo di aorta addominale che origina da questa all’altezza di L1, la

destra è più lunga e decorre dietro alla vena cava inferiore, coperta dalla testa del

pancreas e dalla porzione discendente del duodeno, arteria renale sinistra coperta dal

corpo del pancreas. Forniscono arterie surrenale inferiore e ureterale superiore e

piccoli rami per capsula adiposa, vanno verso ilo del rene dietro a vena renale, a ilo si

dividono in due rami che penetrano in seno renale, davanti a pelvi renale c’è ramo

principale anteriore o prepielico, dietro a pelvi renale c’è ramo principale posteriore o

retropielico, ramo che si dirige in alto per irrorazione di polo superiore è l’arteria polare

superiore o ramo sovrapielico, ramo per polo inferiore è arteria polare inferiore che

nasce da ramo prepielico. 5 segmenti arteriosi nel rene irrorati ognuno da un ramo

arterioso proprio chiamato arteria segmentale, ramo di divisione posteriore si

417

distribuisce a segmento posteriore del rene, altre 4 originano da ramo di divisione

anteriore e si distribuiscono a segmento apicale che corrisponde a polo superiore, a

segmento superiore che corrisponde a porzione superiore della faccia anteriore e del

margine laterale del rene, a segmento medio che corrisponde a porzione media di

faccia anteriore e di margine laterale del rene, a segmento inferiore che corrisponde a

polo inferiore del rene. Arterie segmentali si dividono in arterie interlobari e penetrano

in colonne renali, le quali si biforcano e vanno verso base di piramidi renali, si

ramificano e decorrono a limite tra zona corticale e midollare senza anastomizzarsi tra

loro, sono le arterie arcuate o arciformi da cui originano collaterali che sono le arterie

interlobulari e le arterie rette vere. Arterie interlobulari si distaccano da convessità di

arterie arcuate, vanno a periferia del rene decorrendo in parte convoluta di corticale

tra raggi midollari, segnano limite tra un lobulo e l’altro, da queste originano arteriole

afferenti che danno origine a glomeruli di corpuscoli renali, da questi emergono

arteriole efferenti che si risolvono in rete capillare peritubulare. In glomerulo renale c’è

rete mirabile arteriosa formata da gomitolo di capillari tra arteriola afferente e

arteriola efferente. Le efferenti da corpuscoli vicini a midollare vanno in midollare e

diventano arterie rette spurie e irrorano parenchima midollare. Arterie rette vere si

distaccano da concavità di arterie arcuate, si portano in piramidi renali fino a apice

formando reti capillari peritubulari. Circolazione venosa ripete la arteriosa, in porzione

superficiale di corticale rete capillare sottocapsulare costituisce vene stellate dal cui

centro originano vene interlobulari che scendono in corticale accanto ad arterie

interlobulari raccogliendo sangue da corticale fino a sboccare in vene arcuate a livello

della base delle piramidi, in queste terminano anche le vene corticali profonde che

provengono da reti capillari peritubulari in zona più profonda della corticale e vene

rette che raccolgono sangue dalla midollare. Vene arcuate confluiscono in vene

interlobari che emergono dal parenchima renale in corrispondenza di sporgenze

interpapillari e in seno renale si uniscono fino a formare poi la vena renale davanti alla

pelvi, vena renale esce da ilo, riceve vene capsulari e sbocca in vena cava inferiore. La

vena renale sinistra è più lunga della destra e riceve la vena surrenale sinistra e la

vena genitale sinistra. Vene renali si anastomizzano con circoli venosi vicini. Vasi

linfatici formano duplice rete, superficiale e profonda, la superficiale sottocapsulare

comunica con rete linfatica della corticale e con linfatici extrarenali di capsula adiposa

e sottoperitoneali, è tributaria di linfonodi lomboaortici, la profonda confluisce in

collettori che terminano in linfonodi preaortici e paraortici. Nervi formano plesso renale

dipendente da plesso celiaco e da nervi splancnici. Plesso renale ha piccole formazioni

gangliari lungo decorso, raggiunge rene seguendo arteria renale e si distribuisce a

nefroni con plessi terminali peritubulari e pericapsulari e a diramazioni di vasi renali

con plessi terminali perivascolari.

Struttura: parenchima e stroma. Parenchima formato da nefroni, a cui legata

funzione uropoietica, e da sistema di dotti escretori che trasportano urina verso apice

di piramidi renali e verso calici. Nefroni soprattutto in parte convoluta di corticale, si

possono spingere in profondità in midollare. Sistema di dotti escretori in raggi midollari

di corticale e in piramidi renali.

Organizzazione generale del nefrone: unità funzionale del rene, forma urina, 1

milione per ogni rene, ognuno formato da un corpuscolo renale, in cui avviene

ultrafiltrazione del plasma, e da un tubulo renale, in cui ultrafiltrato diventa urina.

Nefroni corticali hanno corpuscolo più piccolo in parete più periferica di corticale e

tubulo più breve, nefroni iuxtamidollari hanno corpuscolo più grande vicino a midollare

e tubulo più lungo. Tubulo renali lunghi 30-40 mm iniziano con estremità dilatata a

418

fondo cieco, terminano confluendo in sistema di dotti escretori. Estremità dilatata è

invaginata, si dispone come calice a doppia parete attorno a gomitolo di capillari

sanguigni. Calice epiteliale è capsula glomerulare o di Bowman, in cui c’è foglietto

esterno o parietale e foglietto interno o viscerale separati da spazio capsulare o

camera glomerulare. Gomitolo vascolare è glomerulo. Capsula e glomerulo formano

corpuscolo renale. In corpuscoli renali si forma urina primaria, sono corpiccioli

sferoidali in parte convoluta di corticale tra raggi midollari e colonne renali, hanno polo

vascolare e polo urinario. Arteriola afferente penetra a livello di polo vascolare, si

risolve in capillari di glomerulo che si riuniscono in arteriola efferente che abbandona

corpuscolo. Rete mirabile arteriosa a livello di glomeruli. A polo vascolare foglietto

parietale di capsula glomerulare si riflette e continua in foglietto viscerale che si

applica ad anse capillari del glomerulo. A polo urinario inizia tubulo renale

propriamente detto, a questo livello foglietto parietale di capsula continua con parete

del tubulo renale e camera glomerulare continua con lume del tubulo, ultrafiltrato

glomerulare convogliato verso tubulo renale. Tubulo renale modifica ultrafiltrato

glomerulare, può essere diviso in tre porzioni che sono tubulo prossimale, ansa del

nefrone o ansa di Henle, tubulo distale. Tubulo prossimale: origina da polo urinario di

corpuscolo con restringimento anulare che è colletto, poi ha decorso tortuoso

(segmento convoluto) con anse in parte convoluta di corticale, in porzione terminale è

rettilineo (segmento rettilineo) e penetra in raggio midollare più vicino dove continua

con ansa del nefrone, ha lunghezza di 14 mm. Ansa del nefrone o ansa di Henle:

tubulo piegato a U in cui c’è un braccio discendente, un’ansa, un braccio ascendente

parallelo al discendente ma in senso contrario. Passaggio tra segmento rettilineo di

tubulo prossimale e braccio discendente di ansa di Henle bruscamente con improvvisa

riduzione di diametro tubulare e modificazioni di struttura di epitelio. Passaggio tra

braccio ascendente di ansa di Henle e tubulo distale brusco segnato da improvviso

aumento di altezza di epitelio. Anche segmenti rettilinei di tubuli prossimale e distale

sono parte di ansa di Henle con riferimento a funzione, sono segmenti spessi

dell’ansa, restante parte è segmento sottile dell’ansa. Tubulo distale: inizialmente

decorso rettilineo (segmento rettilineo), risale da midollare verso parte convoluta, si

porta vicino a corpuscolo renale di origine con cui polo vascolare ha intimi rapporti, si

pone tra arteriola afferente ed efferente e in questa parte presenta la macula densa,

assume poi decorso tortuoso (segmento convoluto), termina con breve tratto

reuniente in dotto collettore in regione midollare, ha lunghezza di 13-14 mm. Nefroni

iuxtamidollari svolgono ruolo funzionale più importante per concentrazione di urina.

Struttura del nefrone:

Corpuscolo renale:

Foglietto parietale della capsula glomerulare o capsula di Bowman: epitelio

 pavimentoso semplice su lamina basale spessa a volte stratificata che lo separa

da stroma, superficie cellulare interna sporgente, soprattutto in corrispondenza

del nucleo, delimita camera glomerulare o spazio capsulare. Cellule epiteliali a

contorno poligonale povere di organelli citoplasmatici, verso polo urinario

diventano più alte fino ad assumere caratteri propri di quelle del tubulo

prossimale. In corrispondenza di polo vascolare del glomerulo ci possono essere

cellule epiteliali peripolari con molti granuli in citoplasma.

Foglietto viscerale della capsula glomerulare o capsula di Bowman: in

 continuazione con parietale in corrispondenza di polo vascolare, formato da

strati di elementi epiteliali o podociti che delimitano spazio capsulare e si

addossano a capillari glomerulari. Podociti sono cellule altamente specializzate,

419

hanno forma stellata con corpo voluminoso e rigonfio sporgente in spazio

capsulare, da cui si dipartono prolungamenti che sono processi maggiori o

processi primari che si avvolgono intorno ad anse di capillari glomerulari

affiancandosi a processi di podociti adiacenti. Processi maggiori si ramificano e

danno origine a processi secondari. Corpo cellulare e processi separati da

lamina basale da spazio subpodocitico. Da processi maggiori e da secondari si

distaccano processi terziari che sono chiamati pedicelli o piedi terminali, sono

leggermente dilatati a estremità e aderiscono a superficie esterna di lamina

basale di capillari glomerulari. Tra pedicelli ci sono fessure di filtrazione che

comunicano con spazio subpodocitico, che comunica con spazio capsulare.

Fessure di filtrazione chiuse da diaframmi di filtrazione. Plasmalemma di

podociti rivestito da glicocalice. Podociti sintetizzano componenti di membrana

basale glomerulare.

Glomerulo: insieme di anse capillari che derivano da suddivisione di arteriola

 afferente che, prima di entrare in corpuscolo renale, ha differenziazione di

tonaca media dove ci sono cellule epitelioidi che sono cellule iuxtaglomerulari,

le quali fanno parte di apparato iuxtaglomerulare. Arteriola afferente penetra in

corpuscolo renale e si divide in rami dai quali origina ciuffo di capillari che forma

lobulo capillare. Capillari di ogni lobulo anastomizzati tra loro, dopo decorso

sinuoso confluiscono e formano arteriola efferente di calibro minore di afferente.

Capillari glomerulari hanno endotelio sottile che poggia su membrana basale, è

fenestrato con pori privi di diaframma. Membrana basale glomerulare tra

endotelio e pedicelli di podociti ha zona centrale che è lamina densa tra due

strati di lamina rara esterna e interna, con organizzazione trilaminare, circonda

solo ¾ di parete capillare, è parzialmente incompleta dove capillare ha rapporto

con mesangio intraglomerulare. In glomeruli anche cellule del mesangio in

ordine sparso intorno a endotelio, soprattutto lungo asse di lobuli capillari in

punti di ramificazione di anse capillari, immerse in matrice amorfa che è

matrice mesangiale. Cellule mesangiali e matrice mesangiale formano

mesangio intraglomerulare, cellule del mesangio in rapporto tramite lamina

basale con endotelio e pedicelli epiteliali. Cellule del mesangio hanno forma

stellata, con lunghi prolungamenti che vanno in lamina basale di capillari e si

connettono con giunzioni serrate con prolungamenti di elementi mesangiali

adiacenti, hanno nucleo piccolo, sono più numerose in vicinanza di polo

vascolare del corpuscolo, dove hanno rapporti con elementi analoghi situati

fuori dal corpuscolo, tra arteriola afferente e quella efferente, appartenenti al

mesangio extraglomerulare (cellule ilari) che fa parte di apparato

iuxtaglomerulare. Cellule mesangiali sono elementi contrattili, hanno attività

fagocitaria. Corpuscolo renale è ultrafiltro per sangue che circola in capillari

glomerulari, barriera sangue/urina formata da endotelio fenestrato di capillari,

da membrana basale, da podociti che formano foglietto viscerale di capsula

glomerulare, permette passaggio di acqua, ioni, cristalloidi, impermeabile a

elementi corpuscolati del sangue.

Tubulo renale: da polo urinario del glomerulo, modificazione di caratteristiche delle

cellule epiteliali da quelle proprie del foglietto parietale della capsula di Bowman a

quelle del tubulo.

Tubulo prossimale: delimitato da epitelio cilindrico semplice, cellule a forma di

 piramide tronca, base su sottile lamina basale che circonda tubulo, apice tronco

delimita con cellule il lume del tubulo. Elementi epiteliali hanno limiti

420

intercellulari indistinti, citoplasma acidofilo, nucleo centrale sferico con nucleolo

voluminoso centrale, in sede apicale cellule hanno cupola sporgente nel lume e

orletto a spazzola di microvilli paralleli con glicocalice, in regione basale

citoplasma ha striatura longitudinale (epitelio bacillare) per orientamento di

mitocondri a bastoncino. In porzione apicale vacuoli e granuli. A base di

microvilli citoplasma si introflette delimitando microtubuli. Labirinto basale:

mitocondri allungati in file parallele tra cui si addentrano invaginazioni del

plasmalemma che riveste superficie basale. Limiti cellulari irregolari per

estroflessioni citoplasmatiche, cellule collegate da giunzioni. In segmento

terminale cellule più basse con minore sviluppo di microvilli apicali e di labirinto

basale.

Ansa di Henle: rivestita da epitelio pavimentoso semplice, cellule appiattite,

 cellule povere di organuli, ingranate tra loro per interdigitazioni citoplasmatiche

connesse da apparati giunzionali. Superficie luminale con microvilli poco

numerosi e corti a direzione irregolare, superficie basale con piccole

invaginazioni del plasmalemma, nuclei schiacciati in posizione centrale,

determinano rigonfiamento di citoplasma che sporge nel lume. In ansa liquido

tubulare modificato, in braccio discendente concentrazione per riassorbimento

di acqua e secrezione di ioni sodio, cloro, urea. In braccio ascendente riassorbiti

ioni cloro e sodio, quindi diminuzione di concentrazione di liquido tubulare.

Processi in ansa secondo meccanismi di moltiplicazione e di scambio

controcorrente, che derivano da disposizione di anse e di vasi retti in zona

midollare. In ansa riassorbito 15% di acqua e 25% di ioni sodio, cloro, potassio,

calcio.

Tubulo distale: delimitato da epitelio cilindrico semplice di altezza minore di

 quello di tubulo prossimale, cellule a volte binucleate delimitano lume ampio e

regolare, citoplasma acidofilo, epitelio bacillare più marcato che in tubulo

prossimale, non c’è orletto a spazzola, nuclei sferoidali spostati verso polo

apicale. Rari e brevi microvilli coperti da glicocalice e invaginazioni in sede

basale che separano compartimenti citoplasmatici. Limiti cellulari irregolari per

estroflessioni e introflessioni, cellule collegate da apparati giunzionali. Dove

parete di tubulo distale è in rapporto con polo vascolare di corpuscolo renale di

origine, cellule epiteliali si modificano e formano la macula densa che fa parte

di apparato iuxtaglomerulare. In segmento iniziale di tubulo distale

riassorbimento di ioni sodio, cloro e calcio. Porzione terminale simile

funzionalmente a dotto collettore, c’è riassorbimento di sodio e secrezione di

potassio e idrogenioni, permeabilità ad acqua variabile.

Interstizio renale: stroma del rene di natura connettivale, 5% di massa totale, esiguo

in corticale, più abbondante in midollare, contiene vasi sanguigni e linfatici,

terminazioni nervose di plesso renale e cellule interstiziali. Interstizio renale sottile in

corticale; in connettivo dello stroma intorno a tubuli prossimali fibre collagene

perpendicolari ad asse longitudinale di tubuli formando anelli tra loro paralleli

(membrana a cerchi basali), poche cellule, per la maggior parte fibroblasti. In

midollare interstizio ampio soprattutto vicino a papille renali, formato da spazi

connettivali con cellule interstiziali in matrice, le più numerose hanno forma irregolare

o stellata con processi, anche cellule morfologicamente simili ai fibroblasti, di forma

fusata, con REG che sintetizza connettivo di interstizio renale, terzo tipo di cellule

interstiziali sono simili a periciti in rapporto con parete di vasi retti. Attraverso

421

interstizio si realizzano meccanismi di moltiplicazione e di scambio controcorrente.

Non si sa funzione effettiva di cellule interstiziali.

Apparato iuxtaglomerulare: formato da strutture in corrispondenza di polo

vascolare di corpuscoli renali, ne fanno parte le cellule iuxtaglomerulari di arteriola

afferente, la macula densa del tubulo distale, il mesangio extraglomerulare o cellule

ilari. Cellule iuxtaglomerulari: in corrispondenza di polo vascolare del glomerulo in

 parete della arteriola afferente prima di penetrazione in corpuscolo renale, a

volte in parete di arteriola efferente, come elementi mioepiteliali che

sostituiscono miocellule di tonaca media del vaso, si trovano sotto a endotelio in

una o più file, sono voluminose, poliedriche con granuli contenenti renina,

hanno microfilamenti contrattili, ci sono granuli di tipo I precursori e granuli di

tipo II contenenti renina. Tra cellule iuxtaglomerulari terminali assonici con

catecolamine, quindi secrezione di renina per stimolazione del simpatico.

Pressione in arteriola afferente potrebbe stimolarle, sarebbero quindi

barocettori. Azione ipertensiva della renina, si realizza in maniera indiretta, con

angiotensinogeno trasformato in angiotensina I che viene degradata ad

angiotensina II che genera contrazione di muscolatura liscia di arteriole

riducendone calibro, con aumento di pressione arteriosa. Angiotensina II

determina secrezione di aldosterone da parte di zona glomerulare della corticale

del surrene, aldosterone agisce su pompa sodio-potassio a livello di tubulo

distale, incrementando riassorbimento di ioni sodio ed escrezione di ioni

potassio e idrogenioni.

Macula densa: tratto di parete di tubulo renale distale in diretto contatto con

 polo vascolare di corpuscolo renale di origine, con porzione di arteriola afferente

in cui ci sono cellule iuxtaglomerulari, segna limite tra segmento convoluto e

segmento rettilineo del tubulo distale. Formata da gruppo di cellule tubulari alte

e strettamente impacchettate con nuclei ravvicinati e poco citoplasma, sono

prive di labirinto basale, mitocondri soprattutto in citoplasma apicale. Lamina

basale sottile separa cellule di macula densa da cellule iuxtaglomerulari e da

mesangio extraglomerulare. In corrispondenza di lamina basale spazi

intercellulari basolaterali ampi e confluenti in fessura iuxtaglomerulare.

Mesangio extraglomerulare: o cuscinetto polare, gruppo di cellule ilari in angolo

 tra arteriola afferente e arteriola efferente, in rapporto con cellule

iuxtaglomerulari e macula densa attraverso fessura iuxtaglomerulare, sono

elementi piccoli, fusati, con nucleo centrale allungato. Accanto a cellule ilari ci

sono elementi epitelioidi. Cellule immerse in matrice talvolta organizzata in

lamine basali per rapporti umorali di tipo paracrino tubuloglomerulari.

Struttura dei dotti escretori: dotti collettori e dotti papillari. Dotti collettori

mediante breve tratto reuniente ricevono sbocco di tubuli distali dei nefroni, decorrono

rettilinei in raggi midollari di corticale, giungono in piramidi renali dove convergono ad

angolo acuto tra loro per formare dotti papillari più grandi che si aprono in

corrispondenza di apice di papille renali. Parete di dotti collettori formata da epitelio

cubico semplice, cellule aumentano di altezza in dotti di maggior calibro. Elementi

epiteliali hanno limiti netti, nucleo centrale e sferico, citoplasma chiaro, hanno

microvilli apicali e invaginazioni di plasmalemma basale. Cellule principali sono cellule

chiare, cellule scure o cellule intercalate con più mitocondri e microvilli per

mantenimento di equilibrio acido-base di organismo secernendo idrogenioni in liquido

tubulare. Nei dotti collettori riassorbimento di acqua per azione di ormone

422

antidiuretico liberato in neuroipofisi, urina raggiunge concentrazione e volume

definitivi (1,5-2 litri in 24 ore). Dotti papillari hanno parete formata da epitelio

cilindrico semplice con cellule alte a citoplasma chiaro, nucleo sferico centrale, pochi

mitocondri e organuli, non ci sono ripiegature di plasmalemma basale. A sbocco in

papilla renale epitelio continua con epitelio di transizione che riveste superficie

esterna di papille. VIE URINARIE

Organi canalicolari che trasportano urina prodotta da reni all’esterno, formate da

successione di condotti che originano a papille renali con calici minori e maggiori, si

riuniscono in pelvi, continuano in uretere che sbocca in vescica e termina con uretra.

Uretra nel maschio dà passaggio anche a sperma. Vie urinarie superiori sono: calici,

pelvi, uretere. Vie urinarie inferiori sono: vescica e uretra.

CALICI E PELVI RENALI: prima parte di vie urinarie, trasportano urina da papille

renali a uretere.

Forma, posizione e rapporti: calici in seno renale, in tessuto adiposo, in rapporto

con rami di divisione di vasi e nervi renali, raccolgono urina uscita da dotti papillari,

rivestiti da avventizia connettivale in continuazione con porzione di capsula renale che

riveste il seno renale, ci sono calici minori e maggiori.

Calici minori: 8-12, piccoli condotti imbutiformi o cilindrici lunghi 10 mm, con

 estremità slargata si fissano a base di papilla renale, con altra confluiscono in

gruppi in calici maggiori.

Calici maggiori: 2-3, sono superiore obliquo in basso e medialmente, medio più

 piccolo e orizzontale, inferiore obliquo in alto e medialmente. Si aprono

separatamente in pelvi renale. Talvolta i maggiori mancano e i minori sboccano

direttamente in pelvi renale (pelvi ampollare) o possono essere lunghi e dare

origine a pelvi dendritica o ramificata.

Pelvi renale o bacinetto: forma di cono schiacciato in senso anteroposteriore e

 ricurvo con concavità in basso, in base in alto confluiscono calici maggiori.

Contenuta in seno renale, con estremità ristretta rivolta in basso e

medialmente, sporge oltre ilo e continua fuori dal seno renale in uretere. Forma

e dimensioni variabili, alta 2-3 cm, larga 1,5-2 cm, capacità 4-8 ml. Pelvi

ampollare: imbutiforme, riceve calici minori senza interposizione di maggiori,

cavità ampia. Pelvi dendritica: cavità di dimensioni modeste, calici maggiori

molto lunghi e si connettono quasi direttamente con uretere. In porzione in seno

renale pelvi ha rapporto con diramazioni di vasi e di nervi renali e con tessuto

adiposo, a ilo renale occupa posizione inferiore e posteriore rispetto a

formazioni vascolari di peduncolo renale, solo ramo posteriore di arteria renale

decorre dietro a pelvi. In porzione sporgente da ilo è compresa in loggia renale,

attraverso cui pareti è in rapporto anteriormente con porzione discendente di

duodeno a destra e con flessura duodenodigiunale a sinistra, posteriormente

con muscolo psoas a livello di processo costiforme di L1.

Vasi e nervi: vasi sanguiferi, linfatici, nervi per calici e pelvi renale originano o

terminano in vasi e nervi del rene.

Struttura: parete di calici e pelvi formata da tre tonache sovrapposte che sono

mucosa, muscolare, avventizia.

Tonaca mucosa: sottile, colorito grigiastro, formata da epitelio di transizione o

 urotelio e da lamina propria. Epitelio di transizione distensibile e impermeabile,

formato da tre strati di cellule epiteliali: una fila di cellule basali piccole

423

sferoidali o poliedriche, più file di cellule intermedie piriformi con estremità

rigonfia verso superficie e sottile tra cellule basali, fila di cellule superficiali a

ombrello con contorno poligonale, voluminose e a volte binucleate, con

superficie apicale convessa e sporgente nel lume e superficie basale con

fossette cui corrispondono estremità rigonfie di cellule intermedie, collegate da

apparati giunzionali, aspetto di epitelio di transizione si modifica a distensione

appiattendosi. Lamina propria di tessuto connettivo ricco di fibre elastiche con

piccoli noduli linfatici, superficialmente si solleva in creste ad andamento

longitudinale che penetrano in epitelio, a limite con tonaca muscolare è più

lassa. In punto di attacco tra calici minori a base di papille renali lamina propria

continua con connettivo stromale del rene ed epitelio riveste superficie esterna

di papille facendosi più sottile e trasformandosi in epitelio cilindrico stratificato e

poi semplice che prosegue in epitelio di dotti papillari, tra cellule principali si

trovano cellule mucipare.

Tonaca muscolare: non molto sviluppata, strato discontinuo di fascetti di

 miocellule a disposizione plessiforme in abbondante componente connettivale,

in punto di attacco di calici minori a papille fasci muscolari aumentano e

assumono andamento circolare con muscolo sfintere della papilla, si forma

muscolo sfintere dei calici a sbocco di calici maggiori in pelvi.

Tonaca avventizia: sottile, formata da tessuto connettivo lasso, da calici

 trapassa in capsula fibrosa che tappezza pareti di seno renale e da pelvi

continua in tonaca di uretere.

URETERI: organi canalicolari muscolomembranosi pari e simmetrici, collegano pelvi

renale, da cui originano senza limite netto, con vescica urinaria, dove terminano

mediante meato od orifizio ureterale all’angolo posterolaterale del trigono. Attraverso

ureteri urina convogliata in vescica urinaria dove si deposita.

Forma, posizione e rapporti: uretere va da regione lombare a piccola pelvi, misura

media in maschio adulto è 29 cm a destra e 30 cm a sinistra. In primo tratto è dietro a

peritoneo parietale posteriore relativo a fosse lombare e iliaca in porzione addominale,

discende in piccola pelvi decorrendo in posizione retroperitoneale e poi

sottoperitoneale in porzione pelvica. Ultima porzione di uretere pelvico in parete

vescicale in porzione intramurale o vescicale. Uretere discende in basso e

medialmente, decorso non è rettilineo, curve su piano frontale e su piano sagittale.

Porzione addominale ha curva convessa in avanti e medialmente, porzione pelvica ha

curva a concavità in alto, in avanti e medialmente. Cambiamento di direzione in

passaggio da porzione addominale a porzione pelvica, è stretto superiore del bacino

dove uretere contorna vasi iliaci formando flessura marginale. Lume appiattito in

senso anteroposteriore per pressione di visceri addominali, calibro medio 4-7 mm ma

non uniforme, punti ristretti e punti dilatati. Tre punti ristretti: primo poco dopo origine

da pelvi renale, a 7-8 cm da ilo renale con istmo superiore o colletto, secondo a

flessura marginale con istmo inferiore o restringimento iliaco, terzo a sbocco in vescica

con restringimento vescicale o intramurale. In porzione addominale uretere avvolto da

connettivo retroperitoneale lasso che gli dà mobilità, ha rapporti:

Posteriormente: poggia su muscolo psoas, incrociato da nervi genitofemorale e

 femorocutaneo.

Anteriormente e in alto: coperto da porzione discendente di duodeno a destra e

 da flessura duodenodigiunale a sinistra, incrociato da vasi genitali, incrociato a

destra da arteria colica destra, da arteria ileocolica, da radice del mesentere, a

sinistra da arteria mesenterica inferiore e in basso da radice del mesocolon

424

ileopelvico, in restante parte attraverso peritoneo parietale posteriore con anse

di intestino tenue mesenteriale.

Medialmente: a destra vena cava inferiore e a sinistra aorta addominale, più in

 basso vicinanza a tronco del simpatico e linfonodi lombari.

Lateralmente: porzione sottoilare del margine mediale del rene, poi colon

 ascendente a destra e discendente a sinistra.

Punto ureterale medio è punto che corrisponde a intersezione di linea orizzontale

bisiliaca con verticale passante per tubercolo pubico. Uretere in porzione pelvica ha

rapporti diversi nei due sessi:

Maschio: primo tratto su parete pelvica laterale decorre in ambiente cellulare

 lasso in prossimità di vasi ipogastrici, incrocia lateralmente vasi e nervo

otturatori, arteria ombelicale, arterie vescicali, linfonodi ipogastrici,

medialmente rivestito da peritoneo, corrisponde a cavo pelvico che lo separa

da superficie laterale del retto, in corrispondenza di pavimento pelvico va in

avanti e medialmente a vescica, sotto peritoneo e sopra fascia pelvica che

riveste muscolo elevatore dell’ano circondato da vene del plesso vescicale. A

margine laterale di vescica è incrociato in avanti da dotto deferente, in ultimo

tratto è tra faccia anteriore di vescichette seminali e parete vescicale.

Femmina: in prima porzione scende coperto da peritoneo in parete pelvica

 laterale davanti a vasi ipogastrici, lungo margine libero di ovaia, delimitando

posteriormente fossa ovarica, rapporti con padiglione tubarico, a pavimento

pelvico penetra in base di legamento largo attraversando connettivo lasso di

parametrio con direzione obliqua in avanti, in basso, medialmente, è dietro e a

interno di arteria uterina insieme a cui si avvicina a collo dell’utero. Incrociato

da arteria uterina, rapporti con plessi venosi uterovaginale e vescicovaginale, si

avvicina a fornice laterale della vagina, piega a interno e lo incrocia, raggiunge

vescica decorrendo in setto vescicovaginale.

Porzione intramurale o vescicale di uretere 1 cm in spessore di parete vescicale,

direzione obliqua in basso e medialmente, decorre in tonaca muscolare, poi tra questa

e tonaca mucosa determinando piega ureterica su superficie interna di vescica, su cui

c’è orifizio o meato ureterale, ogni meato limitato lateralmente da valvola dell’uretere

che è ripiegamento di mucosa. Pieghe ureteriche proseguono oltre meato ureterale

congiungendosi, si determina rilievo trasversale continuo che è piega interureterica

che è lato posteriore e superiore o base del trigono vescicale.

Vasi e nervi: arterie principali per porzione addominale di uretere da arteria renale da

cui deriva arteria ureterale superiore e per porzione pelvica da iliaca interna o da suo

ramo (arteria ureterale inferiore), arterie ureterali brevi da genitale, da aorta

addominale, da iliaca comune, da vescicale inferiore, nella femmina da uterina. Arterie

ureterali fanno anastomosi a livello di tonaca avventizia, si ramificano prima di

penetrare in strati sottostanti. Arteriole in avventizia. Vene scaricano in vena renale e

in plesso venoso perirenale, in porzione intermedia affluenti di vena genitale e in

porzione inferiore di vena iliaca interna. Linfatici con reti in tonaca propria, muscolare,

avventizia, tributari di linfonodi lomboaortici e iliaci comuni per porzione addominale e

di ipogastrici per porzione pelvica. Nervi da contingenti di fibre visceroeffettrici e

viscerosensitive simpatiche, originano da ultimi tre segmenti toracici e primo lombare,

parasimpatiche da secondo a quarto segmento sacrale. Fibre simpatiche in plessi

aortico e renale, parasimpatiche in plessi ipogastrici superiore e inferiore. Fibre

visceroeffettrici parasimpatiche a muscolatura di parete ureterale, visceroeffettrici

simpatiche a tonaca muscolare di arterie e arteriole. 425

Struttura: parete costituita da tre tonache, mucosa, muscolare, avventizia.

Tonaca mucosa: più spessa di calici e pelvi renale, si solleva in 5-7 pieghe

 longitudinali, epitelio di transizione o urotelio, lamina propria di connettivo

fibroelastico abbastanza denso attraversata da vasi sanguigni e fasci di fibre

nervose amieliniche, a volte linfociti. A limite con tonaca muscolare connettivo

lasso per scivolamento di mucosa. Non c’è sottomucosa.

Tonaca muscolare: spessore omogeneo, fascetti di cellule muscolari lisce

 inframezzati da connettivo, fasci muscolari discontinui e a rete formano strati

irregolari tra cui strato longitudinale interno e circolare esterno, a terzo inferiore

di uretere c’è uno strato longitudinale ancora più esterno. Tonaca muscolare

permette movimenti peristaltici per trasporto di urina.

Tonaca avventizia: tessuto connettivo lasso ricco di fibre elastiche, contiene

 diramazioni di vasi e nervi ureterici, in porzione intramurale di uretere è guaina

dell’uretere, contiene fascetti di miocellule longitudinalmente in continuità con

muscolatura vescicale. Non ci sono veri e propri dispositivi sfinterici.

VESCICA URINARIA: organo cavo muscolomembranoso impari, serbatoio di urina,

capacità 250-350 ml, urina emessa a esterno tramite uretra con atto di minzione.

Parete molto distensibile.

Forma e posizione: variazione secondo età, sesso, stato di riempimento. Nell’adulto,

se vuota è completamente in parte anteriore della piccola pelvi, dietro sinfisi pubica,

davanti a utero in femmina e a retto nel maschio, contorno triangolare a base

posteriore, appiattita da alto in basso. Faccia superiore rivestita da peritoneo, concava

verso alto, faccia inferiore su superficie posteriore di sinfisi pubica e su pavimento

pelvico convessa in basso. In vescica vuota cavità è ridotta a una fessura, quando c’è

urina pareti si distendono, faccia superiore si fa convessa, vescica acquista forma

ovoidale con estremità più voluminosa inferiore, sorpassa margine superiore di sinfisi

pubica e si spinge in regione ipogastrica addossata a parete anteriore dell’addome. In

vescica distesa base o fondo in basso e in dietro, corpo che si solleva in cupola, con

faccia anteriore, posteriore e due laterali, apice dà attacco a legamento ombelicale

mediano. In femmina più appiattita in senso anteroposteriore, sviluppata

trasversalmente, depressione mediana in base della vescica per strutture

uterovaginali. In neonato vescica sovrapubica per la maggior parte, aderisce a parete

addominale anteriore.

Mezzi di fissità: formazioni legamentose che stabiliscono connessioni con organi

vicini, continuità con uretra, fascia vescicale, peritoneo.

Formazioni legamentose sono:

Legamenti vescicali anteriori: fascetti fibrosi con miocellule che collegano faccia

 posteriore di sinfisi pubica a base di vescica e sono legamenti e muscoli

pubovescicali. Nel maschio legano vescica a prostata i legamenti puboprostatici.

Legamenti vescicali posteriori: pari, solo nel maschio, collegamento di base di

 vescica e di prostata con superfici laterali del retto attraverso legamenti e

muscoli rettovescicali, decorrono in pieghe peritoneali rettovescicali che

delimitano cavo rettovescicale. In femmina vescica aderisce posteriormente a

vagina per setto vescicovaginale.

Legamento ombelicale mediano: sottile cordone fibroso, da apice di vescica va

 verso ombelico applicato a faccia posteriore di parete addominale anteriore in

posizione mediana, coperto da peritoneo parietale che si solleva in piega

verticale che è piega ombelicale mediana. A vescica vuota è rettilineo, a vescica

426

piena forma ansa. È residuo fibroso di uraco che è porzione intraembrionale di

allantoide che si oblitera durante sviluppo.

Legamenti ombelicali laterali: due cordoncini fibrosi destro e sinistro, derivano

 da obliterazione di arterie ombelicali, discendono da cicatrice ombelicale sotto

peritoneo, si fissano a facce laterali di vescica e continuano con tratto pervio di

arterie ombelicali, determinano in peritoneo parietale due pieghe ombelicali

mediali dirette in basso e a esterno.

Base di vescica e orifizio uretrale sono parti più fisse per connessioni con pavimento

pelvico, per il resto è mobile.

Fascia vescicale: porzione di fascia pelvica viscerale che riveste vescica,

addensamento di tessuto connettivo sottoperitoneale, sottile, consistente

posteriormente poiché rafforzata da fascia rettovescicale nel maschio e da setto

vescicovaginale nella femmina, e anteriormente dove è fascia prevescicale che è

lamina fibrosa triangolare con apice che corrisponde a ombelico, base a pavimento

pelvico, lati a legamenti ombelicali laterali. Tra fascia prevescicale e fascia trasversale

che riveste internamente parete anteriore di addome c’è spazio prevescicale o di

Retzius pieno di connettivo lasso con cellule adipose, spazio si restringe in alto verso

ombelico dove fascia prevescicale si arresta, si slarga in basso e lateralmente fino a

legamenti ombelicali laterali, massimo spessore dietro sinfisi pubica in spazio

retropubico continuando in spazio perivescicale tra superfici laterali di vescica e parete

di piccola pelvi. Inferiormente, a pavimento pelvico, spazio prevescicale chiuso da

muscolo trasverso profondo del perineo avvolto da fascia perineale media o trigono

urogenitale.

Peritoneo: parietale tappezza parete addominale anteriore e scende a rivestire

vescica. A vescica vuota discende fino a sinfisi pubica e passa su faccia superiore della

vescica rivestendola completamente. In parete addominale anteriore legamenti

formano pieghe peritoneali mediana e mediali che, in corrispondenza di vescica a lati

di apice delimitano fosse sopravescicali destra e sinistra. Riveste faccia superiore e si

riflette lateralmente su parete laterale di piccola pelvi formando cavo laterovescicale o

parietovescicale. Posteriormente nel maschio peritoneo va su faccia anteriore di retto

e forma cavo rettovescicale. Nella femmina peritoneo passa da faccia posteriore di

vescica a faccia anteriore di utero, dà origine a cavo uterovescicale. Riflessione di

peritoneo in utero a livello di giunzione tra collo e corpo e in vescica in corrispondenza

di passaggio di faccia posteriore nella base. A vescica piena peritoneo di faccia

posteriore di parete addominale anteriore si riflette su porzione superiore di faccia

anteriore di corpo vescicale formando cavo prevescicale o pubovescicale, peritoneo

poi sorpassa apice vescicale e discende su facce laterali e su faccia posteriore di

organo per continuare su pareti laterali di piccola pelvi formando cavi laterovescicali e

su organi retrovescicali.

Rapporti:

Della base della vescica: nel maschio porzione anteriore di base che corrisponde

 a collo di vescica ha rapporti con base di prostata, porzione posteriore di base

con vescichette seminali e ampolle dei canali deferenti. Vescichetta

lateralmente e deferente medialmente si riuniscono tra loro formando dotto

eiaculatore a margine posteriore della prostata, tra ampolle deferenziali di

destra e di sinistra resta spazio triangolare mediano che è trigono

interseminale. Vescichette seminali, condotti deferenti, trigono interseminale

rivestiti posteriormente da fascia rettovescicale su piano frontale, forma

quadrilatera, va da un muscolo elevatore dell’ano all’altro, in alto termina in

427

cavo vescicorettale, in basso in pavimento pelvico continuando in fascia pelvica

parietale, sotto vescica delimita posteriormente loggia prostatica. Tratto

inferiore di uretere incrocia canale deferente e va tra vescichetta seminale

omolaterale e base di vescica dove sbocca. In femmina base di vescica

corrisponde a terzo superiore di parete anteriore della vagina, a fornice vaginale

anteriore, a porzione sopravaginale di collo dell’utero. Setto vescicovaginale tra

porzione di base vescicale corrispondente a trigono e vagina. Trigono vescicale

attraverso setto corrisponde a porzione liscia di mucosa vaginale che in altre

parti è pieghettata.

Del corpo della vescica: faccia anteriore, a vescica vuota, attraverso tessuto

 celluloadiposo in spazio prevescicale con sinfisi pubica, branche superiori e

inferiori del pube, più lateralmente con muscoli otturatori interni coperti da

fascia; legamenti vescicali anteriori, plesso venoso pudendo, rami arteriosi da

arterie otturatorie e pudende interne tra piani osteomuscolari e parete

vescicale. Faccia anteriore, a vescica distesa, con parete addominale anteriore

tramite spazio prevescicale, più in alto cavo peritoneale prevescicale tra parete

addominale anteriore e superficie vescicale. Facce laterali, a vescica distesa,

con pareti di piccola pelvi da cui separate da cavo peritoneale laterovescicale,

in parte inferiore senza peritoneo tra vescica e parete pelvica c’è spazio

perivescicale con tessuto adiposo, plesso venoso vescicoprostatico nel maschio

e vescicovaginale nella femmina, rapporto con legamento ombelicale laterale,

con canale deferente nel maschio, con legamento rotondo dell’utero nella

femmina. Faccia posteriore ricoperta da peritoneo guarda verso cavità

addominale, in rapporto in maschio con anse del tenue, con colon pelvico, in

femmina con faccia anteriore dell’utero tramite cavo uterovescicale.

Dell’apice della vescica: attacco al legamento ombelicale mediano, con vescica

 vuota anteriormente corrisponde a sinfisi pubica, posteriormente coperto da

peritoneo e ha rapporto con anse di intestino tenue.

Configurazione interna: cavità riproduce forma esterna dell’organo, superficie

interna rivestita da mucosa vescicale, colorito giallo roseo, a vescica vuota pieghe ad

andamento trasversale anastomizzate, durante distensione pieghe scompaiono quasi

del tutto nel giovane, nell’adulto per maggiore sviluppo di strati interni di tonaca

muscolare superficie di mucosa assume aspetto reticolato per sottili pieghe

variamente anastomizzate. A base interna area di forma triangolare ad apice

anteriore, liscia, è trigono vescicale, a suoi angoli ci sono tre orifizi, anteriore è meato

uretrale interno, due posterolaterali destro e sinistro sono orifizi ureterali. Meato

uretrale interno o collo vescicale in femmina è di forma circolare, in maschio è fessura

semilunare a convessità anteriore, dopo 50 anni labbro posteriore di fessura può

essere sollevato e forma ugola vescicale. Orifizi ureterali sono sottili fessure

obliquamente in basso, in dentro, in avanti, a lati su rilievo allungato o piega ureterica

che corrisponde a porzione intramurale di ureteri. Pieghe ureteriche proseguono oltre

sbocco di ureteri congiungendosi e determinando rilievo continuo o piega

interureterica che è base di trigono vescicale. Base vescicale dietro a trigono ha

depressione ellittica che è fossa retroureterica sviluppata in anziano dove avviene

ristagno di urina.

Vasi e nervi: arterie sono rami di iliache interne, sono arterie vescicali superiori,

arterie vescicali inferiori, piccoli rami arteriosi provengono da arterie otturatorie,

pudende interne, rettali medie, vescicolodeferenziali e vescicoprostatiche nel maschio,

uterine e vescicovaginali nella femmina. Arterie vescicali si anastomizzano tra loro e si

428

ramificano a superficie esterna di vescica formando rete arteriosa perivescicale, rami

arteriosi si approfondano in parete vescicale e formano ricca rete in strato profondo di

lamina propria, da questa originano ramuscoli che diventano capillari sotto epitelio di

rivestimento. Vene formano reti in lamina propria e tonaca muscolare, formano ricco

plesso su superficie esterna dell’organo che è plesso venoso perivescicale, vasi venosi

da apice a base. Plesso perivescicale si scarica in plesso pudendo e inferiormente in

plesso vescicoprostatico nel maschio e vescicovaginale e uterovaginale nella femmina.

Vasi linfatici abbondanti in tonaca muscolare, rete linfatica perivescicale da cui tronchi

linfatici efferenti raggiungono anteriormente linfonodi iliaci esterni, lateralmente

linfonodi iliaci interni ed esterni, posteriormente linfonodi iliaci interni e quelli sotto

biforcazione di aorta ovvero linfonodi del promontorio, lungo decorso di tronchi linfatici

piccoli linfonodi davanti e a lati di vescica. Nervi: fibre simpatiche e parasimpatiche,

effettrici e sensitive viscerali. Fibre simpatiche da midollo spinale in neuromeri T10-L2,

attraverso plessi celiaco e mesenterico raggiungono plesso ipogastrico con cui

discendono in pelvi. Fibre parasimpatiche da rami anteriori di nervi S2-S3-S4 che

formano plesso pelvico lateralmente a retto, porzione anteriore di plesso pelvico forma

plesso vescicale. In connettivo avventiziale di vescica gangli raggiunti da fibre di

plesso vescicale. Fibre effettrici viscerali parasimpatiche a muscolo detrusore,

simpatiche a muscolatura del trigono e di sfintere vescicale. Fibre viscerosensitive

soprattutto parasimpatiche trasportano stimoli di sensibilità dolorifica e informazioni

sensitive connesse a grado di distensione di organo.

Struttura: parete ha spessore fino a 1,5 cm se vuota, 0,3-0,4 cm se piena. Tonache

mucosa, muscolare, avventizia, sierosa.

Tonaca mucosa: liscia in vescica distesa, pieghe in vescica vuota tranne zona di

 trigono vescicale dove è sempre liscia. Mucosa spessa in corpo e sottile in

trigono. Epitelio di rivestimento è di transizione o urotelio, in meati continua con

quello che riveste superficie interna di ureteri e di primo tratto di uretra. Cellule

superficiali sono cellule a ombrello, loro plasmalemma ha ispessimenti o

placche di attacco su cui si ancorano microfilamenti sparsi in citoplasma,

plasmalemma ha profilo irregolare. Cellule del sistema endocrino diffuso

accanto ad altre in trigono e meato uretrale interno. Lamina propria formata da

tessuto connettivo denso e ricco di fibre elastiche, può contenere noduli linfatici

isolati, strato profondo di lamina propria si dice sottomucoso impropriamente,

formato da connettivo lasso, contiene cellule adipose ed esili fascetti di

miocellule, è piano di scorrimento di tonaca mucosa, assente in trigono

vescicale. In lamina propria vasi arteriosi e venosi in relazione con plesso di

capillari fenestrati sottoepiteliali. Non ci sono ghiandole, in regione di trigono

formazioni tubuloalveolari semplici o ramificate a secrezione mucosa (ghiandole

uretrali aberranti).

Tonaca muscolare: fasci variamente intrecciati a rete di miocellule circondati da

 stroma connettivale ricco di fibre elastiche, sviluppata, forma muscolo detrusore

della vescica, sua contrazione determina minzione. Tre strati sovrapposti: strato

interno o plessiforme formato da fasci di miocellule intrecciati e anastomizzati in

rete a maglie allungate longitudinalmente, più sviluppato in parete posteriore

del corpo, strato medio o circolare formato da fascetti di miocellule ad

andamento circolare che avvolgono vescica, a meato uretrale interno questo

strato si ispessisce e prende parte a formazione di muscolo sfintere della

vescica, strato esterno o longitudinale formato da fascetti di miocellule disposte

longitudinalmente, più sviluppato in facce anteriore e posteriore del corpo, a

429

base fascetti muscolari di questo strato continuano in avanti con muscoli

pubovescicali, in dietro in maschio con muscoli rettovescicali. Muscolo trigonale

in trigono vescicale, fascetti di miocellule trasversali, formano strato spesso, a

lati di trigono fascetti muscolari continuano in muscolatura di uretra,

posteriormente con muscolatura di ureteri. Muscolatura del collo vescicale in

corrispondenza di meato uretrale interno, fascetti formano muscolo sfintere

della vescica. Nella femmina muscolo sfintere della vescica formato da fasci ad

andamento circolare del muscolo detrusore, che a meato uretrale interno si

organizzano con muscolatura trigonale in sottili fascetti che circondano meato,

fascetti ad andamento obliquo e longitudinale, continuano con muscolatura di

parete uretrale. Nel maschio muscolo sfintere della vescica come in femmina,

ma si aggiunge componente muscolare da stroma e capsula della prostata che

è anello muscolare che circonda uretra prima che vada in prostata, forma

sfintere preprostatico di muscolatura liscia che determina chiusura di collo

vescicale durante eccitazione sessuale e impedisce eiaculazione retrograda in

vescica. Quando vescica abbastanza piena muscolo detrusore si contrae e

muscolo sfintere si rilascia per passaggio di urina in uretra, se sfintere striato di

uretra rilasciato si ha minzione con svuotamento di vescica.

Tonaca avventizia: connettivo fibroso denso, appartiene a fascia vescicale.

 Tonaca sierosa: costituita da rivestimento peritoneale, solo in apice e in parte

 del corpo.

URETRA: canale muscolomucoso, impari e mediano, permette svuotamento di vescica

durante atto di minzione, ultimo tratto di vie urinarie, origina in vescica con meato

uretrale interno, termina aprendosi a esterno con meato uretrale esterno. Molte

differenze in maschio e femmina.

Uretra maschile: condotto lungo 18-20 cm, origina all’apice anteriore del trigono

vescicale, da meato uretrale interno, e termina a sommità di glande del pene, a meato

uretrale esterno, fa seguito a collo di vescica, decorre in pelvi circondata da prostata,

attraversa pavimento pelvico e va in perineo anteriore, percorre pene e si apre a

esterno. Dà passaggio a urina solo nel tratto iniziale, è uretra urinaria o preprostatica e

corrisponde a intera uretra femminile, da sbocco di dotti eiaculatori a meato uretrale

esterno permette anche passaggio di sperma durante eiaculazione, tramite uretra

comune.

Forma, posizione e rapporti: suddivisa in vari segmenti con criteri diversi. Porzione

pelvica tra origine e trigono urogenitale, porzione perineale tra trigono urogenitale e

inizio di parte libera del pene, in perineo anteriore, porzione peniena in parte libera del

pene. In porzioni pelvica e perineale mantenuta fissa da rapporti con organi vicini, in

porzione distale del pene è mobile. Uretra prostatica, lunga 3-4 cm, è tratto iniziale,

durante cui uretra attraversa prostata, uretra membranosa o trigonale, lunga 1,5 cm,

si trova in spessore di diaframma urogenitale, uretra spongiosa, lunga 13-15 cm, è

avvolta da manicotto di tessuto erettile che è corpo spongioso dell’uretra. Uretra

anteriore corrisponde a porzioni peniena e perineale, uretra posteriore membranosa e

prostatica. In tratto prostatico uretra scende in basso quasi verticalmente con leggera

convessità posteriore, poi piega in avanti in porzione membranosa, è curva

sottopubica a concavità anterosuperiore che si completa con tratto iniziale di uretra

spongiosa dove canale uretrale assume decorso obliquo in alto e in avanti.

Anteriormente a sinfisi pubica, dove uretra abbandona regione perineale e penetra in

porzione libera del pene, condotto cambia decorso e va in basso con concavità

posteroinferiore che è curva prepubica. Uretra dopo sua origine penetra in prostata e

430

la attraversa da base ad apice, superiormente vicino a sua faccia anteriore,

inferiormente a quella posteriore, uretra incrocia a x asse longitudinale della prostata,

rapporti tramite interposizione di prostata che la circonda completamente e la separa

anteriormente da porzione superiore di sfintere striato dell’uretra, da plesso venoso

pudendo, da sinfisi pubica, lateralmente da plesso venoso vescicoprostatico e da

margine mediale di muscolo elevatore dell’ano e posteriormente da fascia

rettovescicale e da intestino retto. Uretra dopo prostata attraversa trigono o

diaframma urogenitale e gli aderisce intimamente, circondata da anello di fibre

muscolari striate che formano il muscolo sfintere striato dell’uretra, in questo tratto in

rapporto avanti con legamento trasverso del perineo, con vasi dorsali profondi del

pene, con legamento arcuato del pube, sui lati e posteriormente con ghiandole

bulbouretrali, in dietro con retto da cui è separata da trigono rettouretrale.

Oltrepassato diaframma urogenitale, uretra per 1 cm non ha rivestimenti particolari, è

parte pretrigonale dell’uretra che è lateralmente in rapporto con ghiandole

bulbouretrali e loro condotti escretori. Uretra penetra in corpo spongioso davanti a sua

estremità posteriore rigonfia che è bulbo dell’uretra. Corpo spongioso le forma specie

di manicotto, percorre loggia peniena del perineo anteriore, incrocia radice dello scroto

e penetra in parte libera del pene in doccia che si forma inferiormente per l’accollarsi

dei due corpi cavernosi del pene. A estremità del pene sbocca a esterno all’apice del

glande tramite meato uretrale esterno.

Configurazione interna: lume a stato di riposo è virtuale, di forma semilunare a

convessità anteriore in porzione prostatica, trasversale in tratto membranoso e

spongioso, a T rovesciata in base del glande, sagittale in meato esterno. Pareti molli

ed elastiche permettono distensione, lume cilindrico con restringimenti e dilatazioni.

Meato uretrale interno più ristretto di porzione prostatica che è dilatata ed è tra due

restringimenti, i quali sono, a monte il collo vescicale con sfintere della vescica e

sfintere preprostatico, a valle lo sfintere striato dell’uretra nel tratto membranoso. A

restringimento di uretra membranosa segue dilatazione di prima parte di uretra

spongiosa o ampolla uretrale, che corrisponde a bulbo dell’uretra. Uretra spongiosa

cilindrica a diametro uniforme fino a fossa navicolare, che è dilatazione di cavità di

forma ovoidale vicino a meato uretrale esterno, il quale ha forma di fessura a sviluppo

verticale, delimitata da labbri uniti inferiormente da sottile lamina. Meato uretrale

esterno è tratto più stretto di uretra dopo uretra membranosa. Superficie interna

percorsa da sottili pieghe longitudinali che scompaiono durante distensione. In parte

posteriore di uretra prostatica c’è collicolo seminale che è rilievo longitudinale a

contorno ellittico e superficie liscia, sue estremità continuano in una piega mediana

della mucosa che è cresta uretrale, che superiormente termina a contorno posteriore

di meato uretrale interno, inferiormente si prolunga a uretra membranosa biforcandosi

in frenuli della cresta uretrale. A lati di collicolo seminale decorrono solchi laterali o

seni prostatici, su sommità di collicolo si apre otricolo prostatico mediante piccolo

orifizio, formato da diverticolo a fondo cieco lungo fino a 1 cm, è residuo di dotti di

Muller. Su pareti laterali di collicolo seminale sboccano dotti eiaculatori mediante due

piccoli orifizi allungati. In solchi laterali di collicolo e in pareti laterali e anteriore di

uretra prostatica si trovano orifizi puntiformi dei dotti escretori delle ghiandole

prostatiche. In parte iniziale di uretra spongiosa, a fossa del bulbo ci sono orifizi di

condotti escretori di ghiandole bulbouretrali. Lungo uretra spongiosa piccoli orifizi dati

da sbocchi di ghiandole uretrali, e in sua parete anteriore piccoli infossamenti della

mucosa che sono lacune uretrali. In corrispondenza di parete anteriore, in fossa

navicolare, c’è piega semilunare della mucosa che è valvola della fossa navicolare. 431

Vasi e nervi: vasi arteriosi derivano da arteria rettale media e da arteria prostatica

per uretra prostatica, rami di pudenda interna, rettale media, trasversa profonda del

perineo per uretra membranosa, rami di pudenda interna come arteria trasversa

profonda del perineo che diviene arteria spongiosa, arteria uretrale, rami della dorsale

del pene per l’uretra spongiosa. Vene formano plesso sotto la mucosa, scaricano nel

plesso pudendo e nel plesso vescicoprostatico, in basso nelle vene profonde del pene.

Vasi linfatici costituiti da ricca rete in lamina propria, tributari di linfonodi iliaci interni,

iliaci esterni, inguinali. Innervazione somatica, sensitiva, motrice per muscolo sfintere

striato da rami di nervo pudendo. Innervazione viscerale, simpatica, parasimpatica da

plesso pelvico attraverso plessi prostatico e cavernoso del pene. Fibre effettrici a vasi

e tonaca muscolare, fibre sensitive a mucosa.

Struttura: parete formata da tonache mucosa e muscolare, in porzione spongiosa

tonaca muscolare sostituita da manicotto di tessuto erettile che forma corpo

spongioso di uretra.

Tonaca mucosa: elastica, rosea, rivestita da epitelio di transizione fino a sbocco

 di dotti eiaculatori, da epitelio cilindrico composto fino a fossa navicolare, a

metà di fossa epitelio cilindrico composto sostituito da epitelio pavimentoso

composto con cellule con depositi di glicogeno che scompaiono a meato

uretrale esterno dove epitelio uretrale trapassa in epitelio pavimentoso

composto cheratinizzato che riveste glande. Piccole isole di epitelio

pavimentoso composto su collicolo seminale. Epitelio su lamina propria di

connettivo denso ricco di fibre elastiche in cui accumuli di linfociti. Ghiandole

uretrali nell’uretra spongiosa, sono tubuloalveolari semplici o ramificate con

secrezione ricca di muco che lubrifica uretra, possono essere intramucose o

extramucose. In tratto prostatico parete ha piccole ghiandole otricolari che sono

ghiandole prostatiche aberranti perché simili alle prostatiche.

Tonaca muscolare: una componente liscia e una striata più superficiale.

 Muscolatura liscia: strato longitudinale interno e circolare esterno, il primo si

connette con muscolatura vescicale, ha massimo spessore in porzione

prostatica, si assottiglia diventando incompleto, termina a inizio di uretra

spongiosa, strato circolare sviluppato in porzione iniziale dove forma sfintere

liscio o interno dell’uretra che continua in alto con muscolatura del trigono

vescicale, strato scompare a inizio dell’uretra spongiosa. Nel maschio c’è anello

muscolare liscio che circonda uretra prima che si impegni in prostata formando

sfintere preprostatico. Muscolatura striata data da muscolo sfintere striato o

esterno che inizia in tratto prostatico e prosegue fino a bulbo dell’uretra

continuando con muscoli bulbocavernosi, è formato da tre parti che sono

porzione prostatica, trigonale, bulbouretrale. Porzione prostatica: muscolo ha

forma di omega aperta posteriormente, applicata a faccia anteriore di prostata,

fibre trasversalmente si esauriscono su facce laterali di prostata e su faccia

prostatoperitoneale. Porzione trigonale: sfintere è anello muscolare che circonda

interamente uretra membranosa. Parte bulbouretrale: formata da lamina

muscolare che origina davanti da diaframma urogenitale, circonda uretra,

termina posteriormente in centro tendineo di perineo avvolgendo ghiandole

bulbouretrali. Sfintere striato con contrazione ha controllo su minzione. In parte

spongiosa mucosa di uretra è circondata da tessuto riccamente vascolarizzato

che forma il corpo spongioso dell’uretra.

Uretra femminile: condotto lungo 3-5 cm, inizia in vescica urinaria, attraversa

pavimento pelvico, si apre in parte anteriore di vestibolo della vagina. 432

Forma, posizione e rapporti: calibro ineguale, più ampia in tratto intermedio, forma

fusata, facilmente dilatabile. Origina all’apice anteriore del trigono vescicale, da meato

uretrale interno, decorso obliquo in basso e in avanti, descrive curva a concavità

anteriore, termina con meato uretrale esterno nel tetto del vestibolo della vagina,

davanti a orifizio vaginale e dietro glande del clitoride. Meato uretrale interno circolare

e imbutiforme, a livello più basso che nel maschio. Meato uretrale esterno come

fessura longitudinale, può avere varia conformazione, stellata, triangolare, a croce, è

parte meno dilatabile di uretra, talvolta contorno anteriore di meato esterno è

collegato a clitoride da rilievo della mucosa che è briglia uretrale. Orifizio uretrale

esterno circondato da fossette mucose, di cui due corrispondono a sbocco di dotti

parauretrali. Dietro a meato uretrale esterno c’è tubercolo vaginale o carena o

caruncola uretrale che corrisponde a estremità inferiore di colonna vaginale anteriore.

Uretra attraversa diaframma urogenitale che la fissa a pavimento pelvico, può essere

divisa in porzione superiore più lunga che è parte pelvica e porzione inferiore più

breve che è parte perineale. Rapporto anteriore con plesso venoso pudendo che la

separa da sinfisi pubica, con trigono urogenitale, è dietro radici di clitoride, sui lati

corrisponde inizialmente a plesso pudendo, entra in rapporto con margine mediale di

muscolo elevatore dell’ano, in porzione perineale incrociata da radice di corpi

cavernosi del clitoride. Posteriormente rapporto con parete anteriore della vagina, tra

le due c’è setto uretrovaginale cui spessore aumenta man mano che ci si avvicina a

vestibolo della vagina, setto attraversato da vasi venosi, in porzione superiore da fasci

di muscolo sfintere striato dell’uretra.

Configurazione interna: colorito bianco roseo, sottili pieghe longitudinali che

scompaiono con distensione tranne sottile rilievo longitudinale permanente che è

cresta uretrale, che si estende lungo intera parete posteriore, piccole depressioni a

fondo cieco sono le lacune uretrali, più numerose in pareti posterolaterali del

segmento inferiore.

Vasi e nervi: uretra irrorata da rami arteriosi, da arterie vescicali inferiori, arterie

vaginali, arterie pudende interne. Vene sboccano in plessi pudendo e vescicovaginale,

in basso in vene di organi erettili. Vasi linfatici scaricano in linfonodi ipogastrici e iliaci

esterni, inguinali. Innervazione somatica motrice e sensitiva dipende da nervo

pudendo, quella viscerale da plesso pelvico.

Struttura: parete formata da tonache mucosa e muscolare.

Tonaca mucosa: rivestita da epitelio di transizione analogo al vescicale in

 porzione superiore ed epitelio pavimentoso composto in porzione inferiore, in

passaggio tra due tipi di epitelio c’è un piccolo tratto con epitelio cilindrico

composto. Lamina propria più sviluppata in estremità inferiore, formata

superficialmente da connettivo, abbastanza denso e ricco di fibre elastiche in

cui sono presenti piccole ghiandole uretrali acinose composte a secrezione

mucosa, a meato uretrale esterno piccoli noduli linfatici. Profondamente lamina

propria costituita da connettivo lasso con plesso venoso che si spinge in tonaca

muscolare formando corpo spongioso dell’uretra. Vicino a meato esterno

decorrono dotti parauretrali che sono condotti escretori di ghiandole

parauretrali.

Tonaca muscolare: componente liscia profonda e striata superficiale.

 Muscolatura liscia in due strati, longitudinale interno che continua con

muscolatura longitudinale della vescica, circolare esterno più spesso che è

sfintere liscio o interno dell’uretra, che superiormente è in continuazione con

sfintere vescicale. Muscolatura striata costituita da fasci di fibre ad andamento

433

circolare che formano sfintere striato esterno dell’uretra, in alto si dispone ad

anello intorno a uretra, in basso circonda anche vagina, nell’ultimo tratto

incompleto posteriormente.

SVILUPPO DELL’APPARATO URINARIO

Origine da mesoderma intermedio che collega somiti a mesoderma lateroventrale

delaminato. A fine di 3^ settimana si isola da mesoderma somitico e lateroventrale

formando cordone nefrogeno da ogni lato, che in regione cervicale si segmenta in

nefrotomi, in regione toracica fa segmentazione parziale, in regione caudale non si

segmenta formando ammasso cellulare compatto. Apparato urinario tramite tre

abbozzi, pronefro e mesonefro sono formazioni transitorie, il metanefro dà origine al

rene definitivo. Pronefro è struttura transitoria, si differenzia a fine di 3^ settimana,

scompare completamente a fine di 4^ settimana, da nefrotomi cervicali, vescicole da

cui si forma pronefro si fondono e da questa fusione si forma il dotto pronefrico

longitudinale che si allunga in direzione caudale fino a cloaca. Mentre pronefro

regredisce, caudalmente si forma il mesonefro, costituito da insieme di vescicole che

derivano da mesoderma intermedio in regioni toracica e lombare superiore,

confluiscono in dotto pronefrico longitudinale che prende nome di dotto mesonefrico o

di Wolff. Estremità mediale di ogni tubulo dilatata e ha rapporti con capillari

provenienti da arterie mesonefriche che originano da aorta, ogni glomerulo capillare si

invagina nel fondo cieco del tubulo che acquista forma che è primitiva capsula di

Bowman. Tubuli mesonefrici si allungano. Da 7^ settimana regressione del mesonefro,

di esso restano alcuni tubuli che formano prime vie spermatiche nel maschio, dotto

mesonefrico nella femmina scompare quasi completamente, nel maschio dà origine a

condotto dell’epididimo e a canale deferente. Metanefro è abbozzo del rene definitivo,

compare a sesta settimana, da porzione caudale non segmentata di cordone

nefrogeno, raggiunto da formazione tubulare che è diverticolo di dotto di Wolff, ovvero

diverticolo metanefrico o ureterico. In cloaca si aprono in alto dotto allantoideo impari

e mediano, lateralmente dotti di Wolff che ricevono sbocco di diverticoli ureterici.

Cloaca si espande e abbozzi ureterali si aprono direttamente in cloaca. Diverticoli

ureterici sono estremità superiore dilatata o pelvi primitiva da cui originano tubuli che

danno origine a sistema di dotti collettori. Da primitive vescicole metanefriche

originano nefroni, da diverticoli ureterici e loro diramazioni derivano vie escretrici

intrarenali ed extrarenali. A 3° mese di vita intrauterina metanefro ha elevato grado di

differenziazione. Vescica urinaria e uretra hanno origine da seno urogenitale che

deriva da sepimentazione di cavità cloacale da parte di setto urorettale. Parte

superiore di seno urogenitale dove sbocca allantoide si dilata e forma vescica urinaria,

in cui si aprono diverticoli ureterici. Allantoide si oblitera e si trasforma in uraco e poi

in cordone fibroso che collega apice della vescica ad anello ombelicale, è legamento

ombelicale mediano. Porzione di seno urogenitale sotto abbozzo di vescica è ristretta e

è uretra primitiva che in femmina diventa uretra definitiva mentre in maschio forma

prima porzione dell’uretra, tra meato uretrale interno e sbocco di dotti eiaculatori.

Restante parte di uretra maschile deriva da porzione più caudale di seno urogenitale,

con sviluppo correlato a quello di organi genitali esterni. 434


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rot89

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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (6 anni)
SSD:
Università: Milano - Unimi
A.A.: 2018-2019

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher rot89 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Anatomia umana e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Milano - Unimi o del prof Sforza Chiarella.

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