Rianimazione

RIANIMAZIONE

IL POLITRUMATIZZATO

Gli eventi traumatici sono più di 8000 l’anno, e sono prevenibili.

POLITRAUMA = soggetto con lesioni associate a carico di 2 o più distretti corporei con

compromissione più o meno grave delle funzioni vitali.

I distretti corporei sono testa, colonna, torace, addome, bacino ed arti.

Tre le funzioni vitali: coscienza, respiro, circolo.

Nel politrauma le destinazioni all’arrivo al Pronto Soccorso sono la Terapia Intensiva o la Sala Operatoria

d’Urgenza.

COSCIENZA = capacità di relazionarsi con sé stessi, con i propri stimoli e con gli stimoli del mondo

esterno. È formata dalla vigilanza più contenuti di coscienza. Dipendono dal telencefalo (cellule

piramidali).

VIGILANZA = ritmo nictemerale, sonno-veglia.

La mortalità nel politrauma ha un andamento tri-modale.

Vi è un primo picco nei primi minuti sul posto (es. morte sul colpo a seguito di incidente stradale, poiché

hanno lesioni incompatibili con la vita). Tramite prevenzione primaria e secondaria si può diminuire

l’incidenza del primo picco di morte. Esempi di prevenzione primaria: codice stradale, multe...

prevenzione secondaria: casco, cintura di sicurezza, airbag. Fanno sì che l’evento avviene ma in forma

meno grave

Il secondo picco rappresenta l’”ora d’oro”, sono quelle legate non tanto al danno primario da quelle da

danno secondario, al mancato trattamento di un danno primario. Si può attuare prevenzione terziaria,

ovvero la prevenzione della comparsa del danno secondario.

Il terzo picco è quello tardivo, dovuto a infezioni, sepsi. Sono quelle mortalità che si vedono a distanza di

una settimana dal trauma.

OBIETTIVI

- Controllare le funzioni vitali

- Diagnosi rapida e completa delle lesioni, poiché il fattore tempo è fondamentale

- Trattamento tempestivo

- Prevenzione delle complicanze

PROBLEMATICHE EFFETTI OSSERVAZIONE

- Complessità e urgenza degli interventi assistenziali

- Elevato grado di incertezza e carico emotivo

- Necessità di numerose risorse

- Azione sinergica e coordinata TRATTAMENTO DECISIONE

- Aspetti organizzativi e gestionali complessi

METODOLOGIA (LOOP)

ATLS PNEUMOTORACE

Valutazione primaria e rianimazione:

A. (Airway): controllo vie aeree e rachide cervicale

B. (Breathing): ventilazione ed ossigenazione Raccolta di ari o liquido all’interno

C. (Circulation): circolazione e controllo emorragie dello spazio pleurico.

può esservi versamento di sangue

D. (Disability): valutazione neurologica (emotorace), acqua (idrotorace),

E. (Exposure): esposizione e controllo ambientale linfa (chilotorace), pus (piotorace).

PNEUMOTORACE IPERTESO: la PA

intra-pleurica è maggiore della PA

esterna. Comprime le strutture

Valutazione secondaria: mediastiniche, ovvero cuore e vena

- Anamnesi dinamica cava superiore e inferiore. Ho

un’alterazione cardiocircolatoria

- Esame obiettivo testa piedi grave oltre che alterazione

respiratoria. Comprimendo le vene

Rivalutazione continua: cave va ad alterare il ritorno venoso.

- Funzioni vitali Lo pneumotorace iperteso verrà

identificato da grande turgore

- Diuresi giugulare, fatica nel respiro. Muore

per grave insufficienza respiratoria e

Trattamento definitivo: shock cardiogeno.

- Sala operatoria PNEUMOTORACE APERTO: causato

da un foro, viene messo un

- U.T.I dispositivo per evitare che con

l’ispirazione l’aria entri dal foro

Nei traumi non si può controllare le vie aeree tramite piuttosto che dal cavo orale.

iperestensione del capo perché non si è a conoscenza di PNEUMOTORCE CHIUSO O

eventuali fratture del rachide cervicale. SEMPLICE: versamento di aria nei

Preferibilmente utilizzare la cannula orofaringea oppure tirare foglietti. Da tenere sotto controllo

perché può evolvere in iperteso (a

la mandibola in avanti per liberare la trachea. causa della ventilazione niv)

ACCOGLIMENTO IN UTI

1. Allertamento

2. Accoglienza

3. Valutazione e trattamento

ALLERTAMENTO

Ricezione chiamata

 Costituzione trauma team



 Allestimento sala di emergenza

A Collare cervicale – cannula orofaringea – aspiratore e sondini – materiale IOT – farmaci

per sedazione

B Set O2 – ventilatore meccanico – apparecchio RX torace – set drenaggio toracico

C Accessi venosi – prelievi ematochimici – infusione soluzioni saline calda – monitor con

cavi FC, PAO, SatO2

D Torcia elettrica

E Forbici taglia abiti – presidi per immobilizzazione fratture – sacco raccolta valori

personali

Passaggio di informazioni

 Trasferimento barella-letto



 Disposizione trauma-team

PERSONALE UBICAZIONE ATTIVITA’

Infermiere 1 Con il medico alla testa del A, B, D

paziente

Infermiere 2 A lato del paziente C

Infermiere 3 A lato del paziente C, E

Con l’innalzamento delle coste ho l’allargamento del torace per il respiro, se le fratture sono anteriori si

alzano ma rientrano, vi è un movimento paradosso, il lembo mobile o il volet toracico.

Il trattamento è la creazione di una via aerea sicura.

Nello pneumotorace la FiO2 è di 21% quindi posso somministrare ossigeno.

LO SHOCK

Lo shock nel trauma è quasi sempre di tipo emorragico, e nella maggior percentuale è di tipo ipovolemico.

Se ho una lesione midollare, ad esempio nella colonna, il midollo e il tono vascolare a valle della lesione

smette di funzionare. Meccanismo di compensazione: recettori alfa e beta

Lo shock neurogeno da solo non manda l’individuo in ipotensione grave.

L’emoglobina non è un parametro valido e rapido nello shock emorragico, poiché identifica la percentuale

non è questa che cambia ma la quantità di sangue.



La PA non è un segno rapido di shock, quando vi è un suo cambiamento rilevante siamo già nella fase

avanzata dello shock.

Nello shock emorragico per il ripristino dei liquidi è consigliato un accesso intraosseo.

SINDROME COMPARTIMENTALE: si hanno nelle fratture di tibia e

nelle fratture di avambraccio. Ti causa ischemia dell’arto e sofferenza

neurologica, vi è compressione sul nervo. È un gonfiore localizzato da

frattura che causa rilascio di liquidi, gonfiore, resistenza per il mancato

ritorno.

Può essere anche addominale: se supera i 22 mmHg ho una compressione

di tutti gli organi addominali

Nel trauma sono necessarie due vene periferiche grosse, piuttosto delle

centrali per la legge di Laplace: vi è meno resistenza al passaggio del

liquido negli accessi periferici e quindi la somministrazione di liquidi ev è più

rapida

EMORRAGIE

- VENOSE (costante)

- ARTERIOSE (zampilla)

- CAPILLARI

- ESTERNE (arteriose, venose,

- INTERNE

- INTERNE ESTERIORIZZATE

EMOTTISI: emorragie dalle vie gastriche

EMOFOTE: emorragia dalle vie respiratorie

Il sistema migliore per controllare l’emorragia arteriosa è la

compressione, oppure compressione di polsi, o utilizzo del laccio

arterioso. Nella chiusura con laccio il tempo di tenuta massima è

circa un’ora, poi è da rivascolarizzare l’arto.

POLSO: struttura arteriosa sottostante ad una struttura rigida

STATO DI COSCIENZA

Glasgow Come Scale: un paziente si considera in come con un punteggio inferiore a 8.

:è un acronimo le cui lettere stanno a

A.V.P.U. Alert, Verbal, Pain, Unresponsive

significare e FRATTURA DI BACINO

identificano ognuna uno stadio di coscienza

diverso in base al tipo di stimolo necessario per

evocare una risposta da parte del paziente. È una struttura che tende a sanguinamento abbondante

Alert (vigile): il paziente è sveglio e

 OPEN BOOK: libro aperto, impatto anteriore, rompe a

cosciente; questo stato viene valutato livello sinfisi pubica e sacro iliache, il bacino si apre. Se la

positivamente se il paziente riesce a distanza dai lembi della frattura sacroiliaca è maggiore a 2

rispondere in maniera chiara a semplici cm sanguina come una milza rotta. Posizionare fascia

"Cosa è successo?" "Come

domande quali o pelvica sul territorio, salvavita. Sanguinamento

si chiama?". retroperitoneale o addominale.

Verbal (verbale): il paziente risponde

 anche muovendo gli occhi o con atti motori EMI-BACINO: rottura su sacro-iliaca, su sinfisi pubica. Si

ma solo a stimoli verbali, ovvero se disinserisce un emibacino sull’altro, uno si sposta in alto

chiamato, mentre senza stimoli risulta non più sullo stesso livello.

confuso o assopito. Alla frattura di bacino posso avere lesioni: vescica, retto,

Pain (dolore): il paziente non risponde

 retroperitoneo, (se sfugge una lesione rettale anche

agli stimoli verbali ma soltanto agli stimoli piccola in un trauma il paziente muore per shock settico),

dolorosi, scuotendo (nel paziente non uretra.

traumatizzato) e/o pizzicando la base del

collo.

Unresponsive (senza risposta): in

 questo stadio il paziente non risponde né agli stimoli verbali né a quelli dolorosi e risulta quindi

completamente incosciente.

Valutare la risposta motoria.

Gli stimoli dolorifici vanno fatti su nervo facciale poiché se vi è lesione mielica di colonna dal collo in giù

non è sensibile al dolore.

Controllo delle pupille, della ricezione della luce.

Posso avere alterazioni sia della coscienza che dei nervi periferici.

1. DIAMETRO PUPILLARE: isocoriche e isocicliche

2. RIFLESSO NEUROLOGICO

3. CONTROLLO DELLA MOTILITA’

VALUTAZIONE PRIMARIA

Presidi aggiuntivi:

- Monitoraggio ECG

- CV

- SNG

- Monitoraggio

Radiologia convenzionale

Ultrasonografia

VALUTAZIONE SECONDARIA

Anamnesi dinamica:

- A ALLERGIES



- M MEDICATION



- P PAST ILLNESS



- L LAST MEAL



- E EVENTS



EMOSTASI

FASE VASCOLARE: vaso costrizione

FASE PIASTRINICA: migrazione e aggregazione piastrine nella ferita

FASE COAGULATIVA: formazione di un coagulo di sangue tra i mattoni di piastrine. È rappresentata da una

via intrinseca e una estrinseca:

- INTRINSECA: arrivano i fattori di attivazione e attivano il Fattore X, attiva il fibrinogeno in fibrina

- ESTRINSECA: sistema fibrinolitico (nel trauma viene alterato)

Presidi aggiuntivi:

- Radiologia convenzionale

- Ecografia – lpd

- TAC

- Procedure diagnostiche specifiche

Rivalutazione:

- Funzioni vitali

- Diuresi

Trattamento definitivo:

- Sala operatoria

- UTI SEGNI DI ALLARME

TESTA Cranio Avvallamenti

Base Otorragia, segno del procione,

Encefalo ematoma mastoideo

Coscienza Anisocoria, midriasi

Faccia Peggioramento (GCS),

confusione, agitazione, coma

Ispezione fratture/ emorragia

massiva, lesioni bulbi oculari

COLLO Tessuti molli Enfisema sottocutaneo,

Rachide ematomi pulsanti, deviazione

tracheale

Parestesie, motilità e sensibilità

4 arti, asimmetrie motorie

TORACE Attività respiratoria Dispnea

Lesioni polmonari FR > 29 adulto, enfisema

polmonare

ADDOME Parete Distensione addominale

BACINO Organi pelvici Segni di trauma maggiore

ARTI Vasi Emorragia arteriosa da ferite a

Ossa, articolazioni braccio e/o coscia

Fratture ossa lunghe,

amputazioni

VIE AEREE E VENTILAZIONE

PRIME PRIORITA’

Riconoscimento del problema:

Alterazione dello stato di coscienza Ostruzione vie aeree

Chirurgia maxillo-facciale Alterazione meccanica ventilatoria

Traumi del collo Alterazione meccanismi ventilazione/depressione

SNC

VALUTAZIONE:

- Osservazione

- Palpazione

- Percussione

- Auscultazione

TRAUMI DEL RACHIDE

TRATTAMENTO

Le tecniche comprendono:

- Mantenimento/ripristino della pervietà vie aeree

- Drenaggio pleurico

- Ventilazione artificiale ed ossigenazione

METODI

Mantenimento pervietà vie aeree

sublussazione mandibola

 cannula oro-nasofaringea



Via aerea definitiva

intubazione endotracheale

 via aerea chirurgica



Alternative:

ML

 combi-tube



Il trattamento di emergenza è la cricotomia, (membrana tiroidea, cricoide, primo anello tracheale)

L’occlusione alta dà un problema inspiratorio (il paziente non tira dentro l’aria); nell’occlusione bassa il

paziente fa fatica a buttare fuori l’aria.

Se non ha un corpo estraneo nelle vie aeree può esserci occlusione parziale o completa.

Quella completa esiste se c’è occlusione del laribus laringeo (davanti alla glottide). Quella parziale

avviene invece quando il corpo estraneo entra in uno dei bronchi (tipico del bambino).

Nell’occlusione ad esempio da bolo alimentare bisogna invitare il paziente, se cosciente, a tossire.

FUNZIONE CARDIOCIRCOLATORIA SHOCK

Inadeguata perfusione d’organo e insufficiente ossigenazione tissutale

Riconoscimento dei segni precoci:

- Tachicardia

- Alterazioni del sensorio

- Vasocostrizione periferica: viene verificata osservando il tempo di riempimento capillare, sopra i 4

secondi è patologico (un circolo è andato, segno precoce)

- Diminuzione pressione differenziale

Identificazione cause:

- Shock emorragico

- Shock non emorragico:

Cardiogeno

o Pnx-ipertensivo

o Neurogeno

o Settico

o

Cause di arresto cardiaco: tachicardia ventricolare senza polso (focus ectopico cardiaco che va ad

altissima frequenza), fibrillazione ventricolare, asistolia, dissociazione elettro-meccanica (quella che si

vede nel trauma grave, c’è il complesso QRS si allarga e vi è assenza di polso centrale).

Ricerca sempre il polso centrale, poiché ad esempio il periferico a 80 mmHg può non sentirsi.

Ad esempio invece il polso carotideo è palpabile fino a 50 mmHg di diastolica.

ASISTOLIA: massaggio cardiaco + adrenalina in vena

FIBRILLAZIONE: defibrillare, viene la scritta sincrono, poiché defibrilla nella punta R dell’ECG.

Nell’emorragia abbondante vi è una stabilità della sistolica e diminuzione della diastolica.

ALTERAZIONI DELLA CONDUZIONE CARDIACA

Il nodo AV ha un po’ ridotta l’entrata del Ca2+ rapida

Determinanti della gittata cardiaca: pre

carico e post carico e contrazione BLOCCHI DI BRANCA

.

cardiaca

SHOCK EMORRAGICO Il blocco atrioventricolare di II grado (BAV di secondo grado) è un difetto

del sistema di conduzione elettrico del cuore. Il termine fa riferimento ad un

Shock emorragico altera il pre carico, blocco di conduzione tra l'atrio ed i ventricoli. La presenza di un blocco

diminuisce il contenuto rispetto il atrioventricolare di II grado è diagnosticata quando alla lettura

contenente, diminuzione della quantità di dell'elettrocardiogramma di superficie si evidenzia che uno o più impulsi

atriali (ma non tutti gli impulsi) non riescono a propagarsi ai ventricoli a

sangue circolante. causa di una conduzione alterata.

Nel trattamento vi è decompressione Il blocco atrio-ventricolare di secondo grado può essere di quattro tipi:

gastrica per diminuire compressione che un tipo Mobitz I (chiamato anche periodismo di Luciani-Wenckebach)



aumento del volume gastrico e tipo Mobitz II



diaframmatico va a influire sul cuore. tipo a conduzione costante

 tipo blocco di grado avanzato/elevato

 alcuni

In tutti i tipi, vi è una mancata conduzione ai ventricoli di battiti atriali

(onde P bloccate, cioè non in grado di dare il via ad un complesso QRS). Il

BAV di secondo grado, tipo Mobitz I, è in genere considerato una entità più

benigna rispetto al BAV di secondo grado, tipo Mobitz II.

Dopo la somministrazione di liquidi ho 3 situazioni:

- Rapida stabilizzazione: il paziente ha sanguinato in modo modesto, con la somministrazione di

liquidi io ho ristabilito una buona volemia

- Risposta transitoria: si stabilizza e poi ricomincia ad andare in shock ipovolemico, l’emorragia ha

ricominciato dopo una breve stabilizzazione

- Assenza di risposta: la somministrazione di liquidi non influenza lo stato del paziente

SHOCK CARDIOGENO

TAMPONAMENTO CARDIACO

Riversamento di liquido all’interno del sacco pericardico, salta la fase diastolica, poiché il cuore non riesce

a dilatarsi e a riempirsi di sangue.

VERSAMENTO PERICARDICO

Liquido di qualsiasi tipo che non altera la meccanica cardiaca, mentre il tamponamento cardiaco mi

compromette la meccanica cardiaca.

Il versamento pericardico diventa tamponamento quando mi altera la meccanica del cuore

SEGNI: polso paradosso (polso che sale e scende in concomitanza con la funzionalità respiratoria), turgore

giugulare, edema a mantellina, tachicardia compensatoria, ipotensione grave

SHOCK NEUROGENO

Lo shock neurogeno è una forma di shock causata da una vasodilatazione periferica collegata ad eventi di

natura cerebrale. Tale forma non deve essere confusa con un'altra simile, lo shock spinale. In diversi testi i

due elementi vengono associati ma nel caso dello spinale si osserva una perdita dei riflessi mediati dal

midollo. Dovuto a lesioni midollari, non sono shock importanti, non raggiungono pressioni basse, vi è

vasoplegia.

Sintomi: ipotensione e oligo-anuria. Più bradicardia e lesioni del midollo

SHOCK SETTICO

Lo shock settico, o shock setticemico, è una sindrome da shock dovuta ad una grave infezione con sepsi;

la sindrome è sistemica, cioè coinvolge l'intero organismo, anche se l'agente infettante può essere

presente solo in un particolare sito corporeo.

LIQUIDI CORPOREI

60% del peso di una persona: acqua corporea, distinta in liquido intra ed extra cellulare.

Liquido intracellulare: 40% peso corporeo

Liquido extra cellulare: 20% del peso corporeo. Si distingue in:

- Liquido interstiziale

- Liquido endovascolare 10%

Colloidi (di sintesi e di estrazi