Rianimazione

RIANIMAZIONE

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA: OSSIGENOTERAPIA E

VENTILAZIONE MECCANICA

Si parla di insufficienza respiratoria (IR) quando il polmone non è in grado di

provvedere ad un'adeguata ossigenazione del sangue arterioso o non è in grado

di prevenire la ritenzione di CO2.

L'insufficienza respiratoria può essere ipossiemica o ipercapnica. Se è

ipercapnica, a meno che non somministri ossigeno al pz, avrò anche un certo

grado di ipossiemia.

In base alla modalità di insorgenza avremo quadri acuti, cronici o cronici

riacutizzati.

IPOSSIEMIA CRONICA: a lenta insorgenza con minore severità del quadro

clinico. Può essere ippossiemica o ipossiemica ed epercapnica, in questo caso si

osserva in genere a un aumento dei bicarbonati plasmatici e un ph vicino alla

norma (per il compenso renale). La paO2 è inferiore a 55 mmhg ; la pacO2 è

superiore a 45 mmhg; il ph è superiore a 7,35 (compensato).

IPOSSIA CRONICA RIACUTIZZATA: se in un pz con IR cronica interviene un

aumento rapido della PacO2 che non riesca ad essere compensato da

meccanismi cronicamente già impegnati, si ha riduzione del ph e compare il

quadro dell'IR riacutizzata.

IR ACUTA: si instaura in tempi molto brevi, con quadri di severa entità.

Può essere ipossiemica o ipossiemica ed ipercapnica: in questo caso si associa

sempre il quadro dell'acidosi respiratoria scompensata, in quanto i meccanismi

di compenso renale richiedono tempi prolungati per instaurarsi. Pao2 inferiore a

65; paco2 superiore a 45; ph inferiore a 7.35 (non compensato).

SEGNI E SINTOMI

Il rientramento al giugulo è un tipico segno dell'IR, poi si presenta cianotico,

sudato. È presente tachipnea, respiro paradosso, tachicardia, segno di Hoover,

attivazione della muscolatura accessoria (sternocleidomastoideo, trapezio,

addominali espiratori).

IPOSSIA: turbe coordinazione, turbe capacità critica, agitazione, aggressività,

delirio, tachicardia, ipertensione arteriosa, vasocostrizione cutanea.

IPERCAPNIA: sonnolenza, disorientamento, confusione, tremori, coma, edema

papillare, sudorazione cefalea, vasodilatazione cutanea.

MECCANISMI FISIOPATOLOGICI DELL'IPOSSIEMIA (Cause

dell'ipossiemia)

1-Alterazione della diffusione : ritenuta la causa principale di ipossiemia. È

l'ispessimento della membrana che fa si che l'ossigeno non passi all'alveolo. In

condizioni normali a riposo la PO2 dei capillari polmonari raggiunge quasi

quella alveolare dopo circa 1/3 del tempo totale di contatto (¾ di secondo). In

alcune patologie la membrana può essere ispessita e la diffusione ne risulta cosi

rallentata, contribuendo all'instaurarsi dell'ipossiemia. Le patologie posso

essere: asbestosi, sarcoidosi, fibrosi polmonare idiopatica, polmonite

interstiziale, sclerodermia, artrite reumatoide.

2-Squilibrio Va/Q (ventilazione/perfusione): ventilazione e perfusione non sono

accoppiate in diverse regioni polmonari, con il risultato che la diffusione gassosa

diventa inefficace. Tutti i polmoni presentato un certo quilibrio tra ventilazione e

perfusione. Nel polmone normale di un soggetto in posizione eretta, il rapporto

ventilazione-perfusione decresce dall'apice verso la base.

Quando ho alterazione della diffusione e squilibrio Va/Q , bisogna fare ossigeno

terapia. L'ossigeno può essere somministrato in vari modi, il più comune in

ospedale è l'ossigeno gassoso, invece a domicilio non si usa l'ossigeno gassoso ma

quello liquido. L'ossigeno gassoso è contenuto all'interno di cilindri senza

giunture cioè in lega di acciaio, in cui l'ossigeno viene stra compresso. I

dispositivi per somministrare ossigeno possono essere a basso flusso (cannule

nasali e maschere semplici o con reservoir) o sistemi ad alto flusso (maschera di

venturi).

3-ipoventilazione alveolare

4-shunt

Quando ho ipoventilazione alveolare e shunt utilizzo ventilazione meccanica.

MONITORAGGIO

Esecuzione di osservazioni o misurazioni ripetute o continue del paziente, delle

sue funzioni fisiologiche e del funzionamento delle attrezzature... con il proposito

di guidare il processo decisionale.

Scopi del monitoraggio: aiutare il processo decisionale sia per la diagnosi che per

la terapia; valutare le risposte terapeutiche e definire la prognosi; mettere in atto

allarmi in grado si allertare il personale sanitario in caso di variazioni

significative del quadro clinico.

Il monitoraggio può essere sia clinico che strumentale.

Monitoraggio degli scambi gassosi:

emogasanalisi arteriosa (invasivo)

pulso-ossimetria: il pulsosimmetro è lo strumento che consente il monitoraggio

della spo2; due fasci di luce a lunghezza d'onda diversa rossa e infrarossa

capnometria e capnografia: misura e rappresentazione numerica della pressione

parziale di co2 durante inspirazione ed espirazione.

Transcutanea

CONTROLLO DELLE INFEZIONI IN T.I.

Precauzioni:

lavaggio mani

– mascherina

– raccomandazioni

– aspirazione a circuito chiuso

– isolamento

– barriere

– RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE DI BASE

Operatori sanitari: medici e personale infermieristico

Operatori laici: oss e personale di supporto

Livello di formazione:

quando non c'è attività elettrica del cuore, noi dobbiamo sostituirla

massaggiando il prima possibile. A seconda dell'operatore che abbiamo davanti

si applicano protocolli diversi: nel momento in cui abbiamo un laico, quindi

senza esperienza, l'unica cosa che deve fare è il massaggio cardiaco, senza

ventilazione o altro. Man mano che aumenta l'esperienza, la capacità e il livello

di professionalizzazione dell'operatore si aumenta il livello di bls.

La catena della sopravvivenza:

Chiamare i soccorsi: se siamo a casa 118, se siamo in ospedale si chiama il

– personale. Per fare la chiamata è fondamentale capire qual'è la situazione

che si presenta davanti a noi, che il pz è in arresto cardiaco, quindi

RAPIDO RICONOSCIMENTO DEL PROBLEMA E RAPIDA

RICHIESTA DI SOCCORSO.

Rianimazione cardiopolmonare di base: il massaggio per quanto riguarda

– un soccorritore laico, mentre per quanto riguarda il soccorritore avanzato

si fanno tutte le manovre anche con la ventilazione.

Defibrillazione precoce

– Ambulanza: l'arrivo dei soccorsi

– Gestione emodinamica del problema, o gestione in terapia intensiva,

– rianimazione

è importante però che se non vengono realizzati bene i primi anelli, quando

arrivano dalla rianimazione nell'ultimo anello non serve a nulla, è importante

che il lavoro iniziale venga svolto bene, se no non ha senso applicare gli ultimi

anelli.

Arresto cardiorespiratorio: l'arresto respiratorio se non trattato

immediatamente evolve ad arresto cardiaco in 3-4 minuti.

Algoritmo universale di gestione dell'arresto cardiaco:

(da parte del laico)

davanti a noi abbiamo un pz che apparentemente è sdraiato per terra e non si

muove; la prima cosa che un soccorritore laico deve fare è controllare la

sicurezza della scena. Una volta che la scena è considerata sicura, ci si approccia

al pz stabilendo se è cosciente e se respira: lo si scuote e contemporaneamente

con gli occhi si valuta se ci sono delle espansioni toraciche, solo osservando. Nel

caso in cui il pz è incosciente e non respira, a quel punto bisogna allertare

immediatamente i soccorsi e dire che il pz è incosciente e non respira, (nel caso

in cui si ha un patentino di defibrillazione si chiede di avere il defibrillatore).

Ora si inizia il massaggio cardiaco (SENZA CONTROLLARE IL POLSO

PERCHE' SI PARLA DI SOCCORRITORE LAICO E QUINDI NON E'

CAPACE E PERDEREBBE SOLO DEL TEMPO).

Si inizia il massaggio e si interrompe nel momento in cui il defibrillatore mi dice

di interromperlo. Il defibrillatore farà l'analisi e chiederà di allontanarsi dal pz.

(da parte dell'operatore professionista)

pz incosciente che non respira, si allerta il sistema di emergenza, si chiede il

DAE e valuta il polso. Il polso si valuta per 10 secondi.

Se il polso è assente allora c'è un arresto cardiaco.

Se presente allora c'è un arresto respiratorio.

Nel caso in cui ci sia un arresto cardiaco, si inizia il massaggio con 30

compressioni alternate da 2 ventilazioni, questo ciclo viene ripetuto per 5 volte o

2 minuti.

Nel momento in c