Rianimazione

Recettori degli oppioidi

Ricordare che la morfina, il remifentanil, non agiscono sui recettori GABA o altri, ma su quelli degli oppioidi:

• MOP (mu)
• KOP (kappa)
• DOP (delta)
• NOPI

I primi 3 recettori sono i recettori classici, mentre i NOP sono recettori atipici.

I più importanti sono Mu e Kappa, che evocano, se stimolato con agonisti, depressione respiratoria, miosia, etc.

I recettori si trovano nei diversi distretti, specie nel corno posteriore del midollo spinale.

Funzionano in modo complesso:

• Attivano le proteine G: chiudono i canali al calcio (che si attivano quando arriva il mediatore), aprono i canali al potassio, diminuisce l'AMP ciclico.
• Ci sono tante molecole che agiscono su questi recettori. Si usano per la maggior parte quelli che si danno in infusione continua EV. Soprattutto quelli con rapido effetto, sia per far avvenire l'analgesia, che per poter tornare poi indietro.

I recettori non si trovano solo nel SNC o nel Midollo, ma anche nell'intestino. Ecco perché sono...

associati anche astipsi. L'effetto principe è quello analgesico, ma hanno tantieffetti collaterali perché ci sono molti recettori. L'interazione con i recettori attiva le G proteins ed i recettori chiudono i canali al calcio che fanno aprire icanali al potassio ed inibiscono la trasmissione. Rianimazione 28 Effetti a breve e lungo termine della somministrazione Breve termine: - Analgesia - Depressione respiratoria - Sedazione - Ritenzione urinaria - Euforia - Nausea e vomito - Bradicardia - Depressione della tosse - Miosi - Costipazione - Spasmo biliare - Ipertono muscolare - Rilascio di istamina Lungo termine: - Tolleranza - Dipendenza fisica e psichica La risposta è variabile: - Localizzazione ed intensità dolore - Uso di altri farmaci - Fattori psicologici - Età (alterazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche) - Ipotiroidismo - Insufficienza epatica erenale• Sesso• Genetica (metabolismo farmacologico, effetti collaterali) Rianimazione 29 Quando saranno usati questi farmaci, si useranno, all'inizio, dosi di riferimento e poi ci sarà un "aggiustamento". Avere farmaci che dipendono molto dal metabolismo, ci complica la vita, perché queste funzioni potrebbero non essere ottimali. Per questo esiste un farmaco degradato dalle colinesterasi plasmatiche, non ha bisogno di fegato e reni. Si chiama Remifentanil. Ha un metabolismo indipendente dalla funzione epatica e renale. Metabolismo ed escrezione • Distribuzione rapida ed estesa in tutti i compartimenti • Per redistribuzione cessano effetti di molecole lipofilliche come il Fentanyl • Metabolismo epatico, eliminazione renale (Remifentanil metabolizzato da esterasi) Vie di somministrazione Sono semplici ed avanzate. In quelle avanzate, necessitano di maggiore competenza degli operatori, perché arriva molto rapidamente dove deve.

arrivare.Morfina è metabolizzata a livello epatico:

• 3-glucoronide (può dare mioclonie)
• 6-glucoronide (analgesico)
• Eliminazione per via renale. Sconsigliato in caso di insufficienza renale

Dose prime 24 ore nel postoperatorio: 100 – età (tra i 20 e gli 80 anni)

Fentanyl: 600 volte più liposolubile, più veloce effetto, dose circa 1/100

Intossicazione: coma, miosi, depressione respiratoria.

Antidoto: Naloxone

Gli analgesici oppioidi possono interagire con altri farmaci.

Rianimazione 30

L'uso cronico di oppioidi provoca:

• Alterazioni neuroendocrine
• Alterazione del SI
• Tolleranza
• Dipendenza
• Iperalgesia
• Addiction

Vantaggi degli oppioidi:

• Efficaci
• No dose massima
• Tolleranza: si sviluppa prevalentemente se il dolore è costante

Rianimazione 31

• No miosi e costipazione
• Costo basso (no per farmaci – formulazioni nuove)
• Vie di somministrazione più diffuse

in TI (EV, epidurale, spinale)

Vie di somministrazione

Possono essere semplici e complesse:

Semplici:

• Sicure, picco si raggiunge nel plasma e/o nel sito effettore in qualche ora

Complesse:

• Necessitano di maggior competenza degli operatori, devices, rapidità picco, più facile avere effetti collaterali. Necessità di saper gestire le complicanze.

Analgesia epidurale

Il catetere peridurale è localizzato nello spazio peridurale.

Tipico del parto.

Si attraversano degli spazi e si arriva sopra la dura madre.

È uno spazio virtuale, riempito da grasso e vasi.

Le dosi sono più basse rispetto alle somministrazioni EV.

Se voglio l'analgesia in un determinato distretto, posso usare quella.

Gli effetti sistemici sono minori.

La dose peridurale è 10 volte rispetto alla spinale.

PCA

Prevede un paziente collaborante. È una pompa comandata a mano dal paziente. Appena avverte il dolore, il paziente preme un pulsante che permette il rilascio

dell'antidolorifico. Paracetamolo Analgesico più diffuso. Azione antipiretica da solo od in associazione.

• Effetto tetto: 1 g.
• Durata azione: 3 - 4 ore.
• Minori effetti collaterali

Rianimazione 32

• Metabolismo: epatico
• Eliminazione: renale
• Meccanismo di azione: inibizione molto debole dei COX 1 e 2, non inibisce TXA 2.
• Pro-drug: a livello cerebrale è trasformato in endocannabinoide-mimetico e agisce su recettore CB1.
• Modulazione: via serotoninergica (?)
• Dose terapeutica: 10 - 15 mg/kg
• Dose tossica: 150 mg/kg (diminuita in chi ha insufficienza renale e cronica)
• Antidoto: fluimucil

FANS: Antinfiammatori non steroidei Effetti collaterali legati prevalentemente all'azione di inibizione delle prostaglandine. Quindi anche agli effetti benefici delle prostaglandine, che sono:

• Diminuiscono la secrezione di muco protettivo, aumentando la secrezione gastrica
• Agiscono a livello

renale.Rianimazione
Sedazione e sonno in TI
Il sonno è sovvertito nei pazienti in TI. Non si può risolvere completamente, ma aiutarlo.
Il sonno è uno stato reversibile periodico, di stacco da un punto di vista cognitivo e sensoriale dall'ambiente circostante.
Caratterizzato da diversi stati, dove ci sono 2 tipi di sonno: REM e NREM. In ambito dei REM o NREM possiamo caratterizzare il sonno che è diviso in N1, N2, N3.
La fase REM tende ad aumentare rispetto alle fasi iniziali, vicino al risveglio.
Sonno REM:
- Attività importante dal punto di vista cognitivo-cerebrale
- Profonda immobilità
- Movimenti rapidi oculari
- Tono muscolare molto depresso
- Predominanza SN parasimpatico
- Instabilità emodinamica (nelle prime fasi si respira frequentemente, PA e FC si abbassano).
- Sviluppato molto nella parte terminale della notte
Il sonno ha una importanza fondamentale per la fisiologia.
Il paziente in TI soffre dialterazione del sonno, quindi si capisce che il paziente ha disturbi legati all'alterazione del sonno. Cosa fa il sonno? Per cosa è importante?

• Termoregolazione
• Omeostasi respiratoria
• Omeostasi circolatoria
• Omeostasi endocrina
• Risposta immunitaria: la deprivazione del sonno la altera
• Plasticità sinaptica: il sonno è importante per una rielaborazione, messa a punto delle informazioni, per l'aspetto cognitivo di fissare gli avvenimenti accaduti durante la giornata.
• Ritmo circadiano

I pazienti critici hanno una scarsa quantità, ma anche qualità del sonno, rispetto a quando stavano a casa. I più a rischio sono quelli che già a casa avevano disturbi. Questa mancanza di sonno o sonno non riposante è uno dei fattori che vengono indicati con più disagio dal paziente. Si ricordano l'incapacità di dormire. Rianimazione 34 Perché il sonno è scarso o di cattiva

Qualità?

• Rumori di macchinari
• Luci
• Posizioni fisse
• Attività di nursing
• Attività medica
• Panico
• Ansia
• Ventilatore
• Dolore

Nero: paziente dorme

Bianco: sonno interrotto

Vediamo la frammentazione di 5 pazienti in TI. Il 5° paziente ha un sonno totalmente alterato. Il sonno è frammentato. Se si sommano i rettangolini neri, magari ha dormito le giuste ore, ma un sonno frammentato non permette il raggiungimento delle varie fasi, quindi qualitativamente è peggiore.

Sedazione in TI

È una condizione in cui un soggetto, sottoposto a terapia farmacologica tale da indurre depressione del SNC e diminuita eccitabilità, è meno reattivo agli stimoli esterni. È una pratica ampiamente utilizzata nelle TI (attuata in un 42-72% dei pazienti).

Sedazione ed analgesia non sono sinonimi. Prima ci dobbiamo sempre accertare che il paziente non abbia dolore.

Se si usano protocolli e facciamo 3 step:

Obiettivo: cosa voglio ottenere dalla sedazione. Varia a seconda della gravità del paziente.

• Valutazione (scale)
• Trattamento (farmacologico o no)
• Rivalutazione (obiettivo raggiunto?)

È più facile avere un livello giusto rispetto ad un approccio sistematico, ovvero far ridurre la quantità di analgesici e sedativi. Quando è necessaria la sedazione?

• Connessione al ventilatore
• Posizionamento-immobilità
• Ansia
• Manovre Rianimazione 35
• Alterazione sonno fisiologico
• Amnesia
• Sedazione come effetto collaterale
• Etc.

Dolore, agitazione ed ansia vanno distinti e trattati in modo diverso. Obiettivo sedazione Voglio ottenere diverse cose. Capire cosa vogliamo. Varia a seconda della stabilità del paziente Ci sono obiettivi che si sovrappongono tra loro Valutazione (scale-strumenti) Basata su:

• Scale cliniche
• Sistemi strumentali

scale.Ramsey e Richmond sono due scale utilizzate per valutare il livello di sedazione di un paziente. L'obiettivo di queste scale è determinare il grado di sedazione appropriato, evitando di essere eccessivi o insufficienti. L'obiettivo è mantenere il paziente nella zona verde, in cui non prova dolore e viene promosso il ciclo sonno-veglia, eliminando eventuali elementi di disturbo.