Rianimazione

Rianimazione

Che tipo di reparto è la TI? Dipende da cosa si occupa. Sono reparti che hanno elementi in

comune, ma anche con peculiarità a seconda delle insufficienze d’organo.

È un reparto recente. Nasce con l’idea di concentrare pazienti gravi e compromessi per seguirli

meglio, nasce a metà dell’800 con la Nightingale.

Si sviluppa come necessità di prendersi cura dei pazienti fragili.

Chi si ricovera? Diversi tipi di paziente. Quello giovane a causa di un trauma. Oppure un paziente

con molte comorbilità. L’età generalmente è elevata.

Che tipo di monitorizzazione/strumentazione caratterizza la TI? Un paziente che, nonostante sia

una persona sana, ha avuto uno o più eventi che lo rendono bisognoso di cure avanzate.

Il rapporto è 1 a 2. Non si può prendere carico di più di 2 pazienti, perché sono molto complessi da

gestire.

Sono anche monitorizzati a seconda dell’insufficienza di organo.

C’è quella standard a cui si aggiungono sistemi specifici.

Che tipo di terapie sono fatte? Molte. Generalmente, possiamo fare terapie curative (in alcuni casi,

come l’antibiotico), ma più che curative, sono caratterizzate dal fatto che sono fatte terapie di

supporto. Non funziona il polmone? Mi “sostituisco” al polmone. Supporto funzione respiratoria,

supporto funzione renale, supporto funzione cardiocircolatoria.

Queste permettono al paziente di superare quella fase in cui non vivrebbe se non avesse questo

aiuto.

Quali figure professionali lavorano in TI? Medici, infermieri, ma anche molte altre persone che

costituiscono il team del reparto, ma anche persone che seguono o seguivano il paziente, studenti,

specializzandi.

Quale è l’esito delle cure di TI? Un nome popolare è rianimazione. Sono fatti trattamenti che

possono recuperare un soggetto che morirebbe. Purtroppo, non sempre è positivo. Si muore

frequentemente in TI. Quella post-operatoria ha una mortalità più bassa rispetto ad altre.

Quale è però l’esito delle cure. Non è solo vivo o morto, ma anche come si esce da una TI.

Chi prende le decisioni per un paziente non cosciente? Per solito noi si chiede al paziente il

consenso per certe cose. Ma in rianimazione, spesso, il paziente non è cosciente o che ha

compromissione del livello di coscienza, non riesce a prendere decisioni (traumi cranici, emorragie,

sedazione). Ma ci sono anche patologie, come l’encefalopatia settica.

Come si affronta la morte in TI?

Quando si parla di paziente critico, che ha una condizione critica, si intende una situazione in cui

c’è una compromissione di uno o più organi vitali.

Un paziente acuto, critico, è instabile, ha disfunzioni che possono peggiorare.

L’SCCM (Società Critical Care Medicine), è una organizzazione che porta avanti la ricerca, i

miglioramenti e la conoscenza della medicina critica, per dare qualità ai pazienti critici.

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Spesso in TI si fanno trattamenti di alta qualità, invasivi e dispendiosi.

Cause più frequenti di ricovero

• Insufficienza respiratoria: può essere ricoverato per quello o può avvenire. Il paziente non

riesce a respirare o non riesce ad espellere CO .

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• Trauma: può essere un politrauma o un trauma cranico

• Sepsi: non la semplice infezione. Scatenata da un microbo che attiva una risposta sistemica

• Ischemia o IMA o Insufficienza cardiaca

• Insufficienza neurologica

• Insufficienza renale e metabolica

• Sanguinamento GI

• Shock

• Monitoraggio/svezzamento postoperatorio.

Spesso un paziente in insufficienza respiratoria può peggiorare in una insufficienza cardiaca e

renale. Insufficienza respiratoria acuta

Per prima cosa, dobbiamo sapere la causa. Non sempre è possibile trattare la causa, ma si può

fare un trattamento sintomatico.

Possono essere classificate in due tipi in base agli scambi gassosi:

1. Tipo 1: Danneggiamento membrana alveolo-capillare, difficile passaggio dell’ossigeno

attraverso le membrane. In questo caso, dovrò usare presidi per apportare ossigeno al

paziente. Sono meccanismi diversi. Prevale ipossemia nelle fasi iniziali

2. Tipo 2: Incapacità di ventilazione (ad esempio, a seguito di overdose), non mobilizza l’aria,

non c’è scambio di volume. In questo caso, lo devo far ventilare. Se intossicato da oppioidi,

uso il Narcan. Causa iniziale: ipoventilazione.

La terapia è volta a scongiurare questa insufficienza:

• Farmaci

• NIV

• Ventilazione invasiva

• ECMO Ricovero in TI

Cosa si fa?

• Monitoraggio intensivo

• Supporto funzioni vitali

• Nursing intensivo

Queste funzioni si intrecciano molto spesso.

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Da dove proviene il paziente?

• Dipartimento di emergenza: proviene da un altro reparto (ad esempio dal PS)

• Dalla sala operatoria o dalla Recovery Room (PACU: Unità di terapia post anestesia)

• Da un reparto: ad esempio, paziente con polmonite.

• Trasferimento da altri ospedali.

A seconda della provenienza, ci sono caratteristiche del paziente, anche per cose banali. Ci

possiamo aspettare che un paziente abbia un sistema di monitoraggio o di accessi superiore ad un

reparto di degenza normale.

Ci troviamo di fronte anche ad un paziente che, al suo ingresso, dovrà subire un inserimento di

accessi vascolari appositi.

È importante anche come viene trasferito il paziente e chiedere informazioni sul paziente. Difficile

da fare se un paziente è stato trovato incosciente per strada.

Perché si manda un paziente in TI?

Per tre criteri:

1. Il paziente ne può beneficiare, può avere un vantaggio con trattamenti intensivi

2. Per patologia. Ci sono patologie per cui è richiesto un ricovero in TI, per esempio per

emorragie

3. Per parametri, valori obiettivi (pH 7 o IMA o quadro polmonare grave)

Perché è un problema mandare un paziente in TI? Perché i posti sono pochi.

Alcune tappe fondamentali della nascita e sviluppo della TI

Sono state tappe lente, ci sono stati stalli. A metà del ‘900 sono ripartite, poi c’è stato un aumento

esponenziale delle realtà di TI.

Florence Nightingale: guerra di Crimea. I pazienti più compromessi devono essere «raggruppati» in

aree specifiche dell’ospedale per ricevere le cure migliori. Igiene dell’ambiente.

Attorno al 1920: Dr Dandy (neurochirurgo) apre 3 letti di TI neurochirurgica a Baltimora (USA),

perché i pazienti neurochirurgici hanno bisogno di essere seguiti nel post-operatorio.

1927: primo ospedale per la cura dei bambini prematuri (Chicago)

II guerra mondiale: “shock wards” per pazienti operati

Fine II guerra mondiale: sviluppo delle “recovery room” dopo la II guerra mondiale. Sono reparti

per pazienti scioccati.

1952: epidemia di polio: necessità di ventilazione artificiale

1958: John Hopkins Bayview Medical Hospital: prima terapia intensiva multidisciplinare 24 letti,

assistenza 24/7 (guardie coperte da residents in anestesia). Diffusione delle TI.

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1970: fondata la SCCM (www.sccm.org) 1982: ESICM (www.ESICM.org)

SCCM: “...the advancement and promotion of knowledge in intensive care medicine, in particular

the promotion of the highest standards of multidisciplinary care of critically ill patients and their

families through education, research, and professional development...”.

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Anticamente, si utilizzava la pressione negativa. Si introduceva il paziente in un “sarcofago” di

acciaio. La pressione all’interno è diversa dalla pressione ambientale.

Attraverso un motore si crea, in moto intermittente, una pressione negativa, che fa allargare la

gabbia toracica. L’aria entra dal naso o dalla bocca.

La pressione negativa viene poi sospesa, torna uguale a quella ambientale e l’aria esce

passivamente.

È un meccanismo simile alla ventilazione fisiologica.

La ventilazione positiva nasce con l’epidemia di poliomielite. È un accesso diretto alle vie aeree

attraverso un tubo (naso, bocca, trachea). L’aria entra perché viene insufflata a pressione positiva

all’interno del torace.

Ci vuole una forza motrice che permette l’ingresso di aria. Non c’è nessuna struttura attorno al

paziente. Posti letto in TI nei vari paesi

Il numero di posti letto per abitante varia in base al paese.

Dipende anche dalla ricchezza di ogni paese.

Sono 6.6 per 100000 abitanti in GB.

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Chi lavora in TI? Come si lavora? Chi decide?

Ci lavorano tantissime persone, tutte attorno al paziente.

C’è un variabile coinvolgimento del paziente.

Importante è il ruolo della famiglia, perché è il surrogato delle decisioni. Importante anche per il

fine vita.

C’è un grande lavoro di equipe.

Però ci sono molte problematiche etiche. Team della TI

• Infermieri

• Medici

• OSS

• Terapisti respiratori

• Farmacisti

• Dietisti

• Supporto psicologico/religioso: importante anche se sottovalutato

• Studenti

• Consulenti Critical Care Nurses

Cosa fanno gli infermieri?

C’è 1 infermiere per 2 pazienti. Conosceremo bene quel paziente.

Monitoreremo il paziente, controlleremo tutti gli allarmi e noteremo se il paziente sta

peggiorando o se è un falso allarme.

Etichetteremo i drenaggi per le vie, posizioneremo presidi antidecubito, strumentazione per la

prevenzione.

L’infermiere è il contatto con la famiglia. Ammissione in TI È un ambiente molto pulito, curato,

pieno di strumentazione.

Tutto deve essere pronto prima che

il paziente arrivi.

Questo comporta che bisogna

sapere di base come ci si deve

comportare. Ci saranno dei box con

un approvvigionamento di base, ma

dovrò sapere come arriva il paziente.

Se arriva con adrenalina, se ha

monitorata la pressione

endocranica, se ha una VAC, etc.

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Equipaggiamento

• Sistemi di monitoraggio (ECG, PA, SAO , ETCO , PVC, CO, PIC, PIA, etc.)

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• Controllo vie aeree/ventilatore

• Accessi vascolari

• Accesso nutrizione

• Prevenzione trombosi

• Riscaldamento/raffreddamento

• Pompe infusionali

• Misurazione temperatura Prima cosa da fare

Capire chi sta arrivando. Conoscere il paziente prima che arrivi. Va fatto il quick admission check:

• Capire se il box è pronto

• Se ha allergie

• Se vuole essere rianimato in caso di arresto

• Se ha problemi di perfusione

• Se è cosciente

• Se viene da reparto

• Se è in isolamento

• Se prendeva sostanze (droghe, etc.)

• Etc.

Va fatta una sintesi rapida all’inizio, per poi tornare sul paziente e rivalutarlo. Se possibile,

chiedere al paziente, altrimenti domandarlo a chi ce lo porta (se trasferito).

Ci possono essere deficit anche nei passaggi di consegne.

Questa valutazione poi va dettagliata nel tempo:

• Rivalutazone della funzione respiratoria

• Rivalutazione della funzione renale

• Etc. Scambio informazioni

• Infermiere-infermiere

• Infermiere-medico

• Medico-famiglia

• Infermiere-famiglia

• Etc. Presentazione caso clinico – Passaggio consegne

• Deve essere presentato “per apparati”. Se il paziente ha problemi respiratori, iniziare a

parlare dei polmoni. Fare una cosa organica in cui si mettono insieme elementi di

diagnostica. Fare apparato per apparato partendo da quello compromesso

• Ordine preciso, “modulo”.

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• Esami strumentali/ematochimici integrati con esame obiettivo e storia. Da spiegare

assieme a quell’apparato

• Obiettivi della TI

• Etica-Fine vita-Rapporto con la famiglia.

Prognosi del paziente in TI

Varia in base a tanti fattori:

• Tipo di malattia

• Comorbilità

• Fattori genetici

• Età

• Supporti/Terapie Fasi valutazione paziente

• Preparazione all’arrivo

• Valutazione veloce (ABCDE: Airways, Breathing, Circulation, cerebral, chief complaint,

Drugs and Diagnostic tests, Equipment)

• Valutazione iniziale completa

• Rivalutazioni successive a vari intervalli di tempo

Monitoraggio

Esploso dagli anni ’70 in poi. Ci sono monitoraggi di tutti i tipo.

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Indici prognostici: scopi

Vengono utilizzati score, per valutare tutti i giorni la funzione d’organo.

Dobbiamo quantificare tutto quello che vediamo, perché permette di dare una chiara visione di ciò

che succede.

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Una caratteristica della TI è quella di avere pazienti instabili, ovvero le funzioni vitali non sono

controllate, hanno bisogno di supporto, farmaci, etc.

Hanno PV variabili che devono essere seguiti con cura ed attenzione, si deve seguire nel tempo, in

modo continuativo, in modo stretto i PV e gli effetti delle terapie.

I monitoraggi dipendono dal reparto di TI:

• Continui: pressione, saturazione, ECG

• Discontinui: glicemia, diuresi oraria, funzione neurologica

Dovremo tener conto dei monitoraggi e registrare i parametri ed interpretare questi parametri

indicandolo come parametro pericoloso, parametro normale oppure artefatto.

La forma più semplice dell’ECG è quello a 3 punti.

Dovremo fare attenzione alle aritmie.

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Nel post-operatorio sono frequenti le aritmie.

Nelle TI di emergenza ci sono supporti che sono più avanzati (circolazione extracorporea, etc.).

Terapie e prevenzione

Il paziente in TI fa tante terapie (specialmente in EV), quindi dovremo prepararli, somministrarli,

etc., ma le terapie non sono solo curative, ma anche preventive:

• TVP

• Decubiti

• Infezioni

• Privazioni di sonno

• Ansia/delirio/depressione Somministrazione farmaci in TI

In TI i farmaci vengono somministrati in diversi modi:

• OS

• SL (Sub Linguale): bypassa il fegato

• IM/SC

• Intranasale: Midazolam

• Transdermica: per terapie croniche

• Peridurale: per blocchi antalgici

• Intraossea: per le emergenze

• EV Accessi venosi

o Modalità di somministrazione:

o IC

§ Boli

§ Extended: per alcuni antibiotici, la modalità migliore è quella dell’infusione

§ continua (antibiotici tempo-dipendenti), così funzionano meglio. Però non

sarebbe stabile. Basta una infusione di 3/4 ore per avere un ottimo

funzionamento

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La nutrizione è preferita per via orale, per mantenere un adeguato trofismo. C’è una limitazione

però per OS: potrebbe avere una deglutizione compromessa, quindi rischio di aspirazione.

Ma quale è l’altro problema per cui non si somministra un farmaco per OS? In un paziente

instabile, in shock, la perfusione gastrica, l’assorbimento è molto rallentato. Quindi la cinetica può

essere ulteriormente compromessa.

Lo stesso la formulazione IM, ma è imprevedibile l’assorbimento.

Infusione endovenosa

Somministrazione parenterale di un farmaco con modalità costante nel tempo e sicura per scopo

terapeutico, diagnostico.

Si utilizzano sistemi di tipo infusionale, che danno concentrazioni prefissate, molto precisi ed

accurati. Questo è un vantaggio.

Se il vantaggio della terapia EV è quella di essere rapido, gli errori dei farmaci EV può essere

deleterio.

I sistemi sono:

• Manuali:

Semplici

o Pratici, basso costo

o Minore precisione

o Gravità

o Valvole antiflusso

o Elastomeri

o

• Automatici:

Pompe volumetriche: sono pompe estremamente precise, sulle quali si possono

o somministrare farmaci con un errore inferiore al 2%.

Pompe siringhe

o

I sistemi automatici garantiscono la correttezza dell’infusione e danno allarmi se il dispositivo

funziona o no, se c’è aria, etc.

Un sistema manuale tipico è l’elastomero.

È un sistema a portata fissa. Può erogare una quantità di ml/h da 0.5 a 10.

Non è molto preciso, nato soprattutto in ambito oncologico. Oggi è soppiantata nei reparti dalla

PCA (controllo analgesia esercitato dal paziente).

Tante pompe una sopra l’altra che somministrano più farmaci contemporaneamente. Attenzione

alle incopatibilità di tipo chimico/fisico ed anche ad effetti di sinergia ed antagonismo (a livello

farmacologico), di interazione tra farmaci.

Il paziente sarà più o meno monitorizzato, tante infusioni EV, che avrà una modalità (in genere

cruenta) di PA, tramite la quale si possono monitorare EGA, gittata cardiaca, etc.

Potrà essere anche intubato, ventilato.

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La morte in TI

Il paziente potrà essere fragile e portatore di comorbilità.

Dobbiamo distinguere due punti:

• Morte del singolo: aspetto emotivo/etico

• Morte intesa come “mortalità”, ovvero la morte del paziente in TI, quei pazienti con

determinate caratteristiche (tipo in pazienti settici con shock settico, etc.). Importante

perché è quello su cui si può misurare la correttezza di alcune terapie, trattamenti, etc.

In una parola, si dovrebbe cercare anche di rendere omogenee le caratteristiche dei

pazienti, per capire se sono confrontabili. Si cerca di dare dei valori ai pazienti per poterli

confrontare. Le valutazioni in TI

Altra cosa è quella di fare score, che possono essere:

• Statiche: valutazione all’ingresso

• Dinamiche: valutazioni effettuate giorno per giorno, che risentono della funzionalità degli

organi.

Cercano di oggettivare la gravità della situazione, che probabilità h