Rianimazione

Corso di laurea in scienze infermieristiche

Dolore e analgesia in TI

Dolore

Il dolore viene definito come esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a un danno attuale o potenziale dei tessuti o descritta in termini di tale danno. L'esperienza del dolore è quindi determinata dalla dimensione affettiva e cognitiva, dalle esperienze passate, dalla struttura psichica e da fattori socio-culturali. Quando rappresenta un segnale d'allarme per una lesione tessutale, è un sistema di difesa, un sintomo esistenziale e fisiologico, essenziale per evitare un danno. Diventa patologico quando si automantiene, perdendo il significato iniziale e diventando a sua volta una malattia (sindrome dolorosa). Il dolore spesso si associa al prurito, dal momento in cui entrambe le sensazioni sono veicolate dalle medesime fibre nervose. Data l'influenza sullo stato di salute generale della persona, oggi il dolore viene considerato il parametro vitale.

Tipi di dolore

Il dolore può essere distinto in:

• Dolore acuto: Nesso tra causa ed evento; durata limitata (≤1 mese); si risolve con la guarigione del tessuto; fisiologico/"protettivo".
• Dolore cronico: Svincolato da una patologia organica, spesso non focale; durata prolungata (>6 mesi); ridotta sensibilità agli analgesici; patologico/"dolore-malattia".

Dolore nocicettivo

I nocicettori sono terminazioni nervose libere localizzate a livello periferico e che tendono a dare un dolore epicritico, cioè ben localizzato e che scompare con la riparazione del tessuto. I nocicettori rispondono a vari tipi di stimoli: termici, chimici e meccanici. Queste cellule nervose scaricano una serie di potenziali d'azione che raggiungono i neuroni pseudounipolari (neuroni di ordine I).

Tipologie di fibre nervose

La sensazione di dolore può essere veicolata lungo due tipologie di fibre:

• Fibre Aδ: Fibre mieliniche ad alta conduzione (dolore rapido), che trasportano la sensibilità dolorifica epicritica fino alle corna posteriori del midollo spinale, a livello del neurone di ordine I.
• Fibre C: Fibre non mieliniche a bassa conduzione (dolore lento) che trasmettono una sensibilità protopatica, non ben localizzata e di tipo viscerale. Anche in questo caso la sensibilità dolorifica viene trasferita fino alle corna posteriori del midollo spinale, a livello del neurone di ordine I.

In entrambi i casi, i neuroni di ordine I, localizzati a livello dei gangli paravertebrali, penetrano nel corno posteriore del midollo spinale; a questo livello i neuroni di ordine I si dirigono lungo il tratto di Lissauer per formare sinapsi con i neuroni di ordine II, presenti nel corno posteriore del midollo. Tra il neurone di ordine I e quello di ordine II non c'è mai un contatto diretto, ma sono presenti degli interneuroni, i quali assumono un ruolo importante soprattutto nella modulazione del dolore.

Modulazione del dolore

I neuroni di ordine II si portano a livello del quadrante anterolaterale del midollo (decussamento: il neurone fa incrociare la fibra) e ascendono al talamo, dove formano sinapsi con i neuroni di ordine III, che terminano nella corteccia cerebrale somatosensoriale, dove si ha la percezione e la consapevolezza del dolore.

Per far sì che non tutte le percezioni esterne vengano trasmesse alla corteccia, sono presenti dei filtri a livello:

• Periferico (mediatori);
• Spinale: interneuroni localizzati a livello delle lamine presenti nei cordoni laterali del midollo, i quali rilasciano delle sostanze che favoriscono o inibiscono la trasmissione del dolore;
• Sovraspinale: prima del talamo, la formazione reticolare ascendente, localizzata a livello del tronco encefalico, e la sostanza grigia periacqueduttale, individuata a livello del mesencefalo, possono facilitare o inibire la trasmissione dell'informazione.

Il risultato di questi contrasti è l'effettiva informazione che arriva alla corteccia. Un meccanismo analogo si individua anche sulle vie discendenti, dove delle fibre proiettive discendenti partono dalla corteccia e arrivano ai neuroni di ordine II, quindi a livello midollare, aumentando o riducendo la scarica.

Dolore infiammatorio

Il dolore nocicettivo viene accentuato dall'infiammazione, che si instaura come conseguenza a un danno, prima con i neutrofili e successivamente con i macrofagi. Durante un processo infiammatorio vengono liberati dei mediatori biochimici, come l'istamina, la bradichinina e le prostaglandine, che determinano l'aumento della permeabilità vascolare, la formazione dell'edema e anche la sensibilizzazione delle fibre nervose (fenomeno dell'iperalgesia).

Dolore neuropatico

Il dolore neuropatico è determinato da un'alterazione della trasmissione dell'impulso lungo le afferenze somatosensoriali. È indicativo di un danno a carico dei sistemi di conduzione o a livello delle stazioni del SNC o del SNP, infatti il dolore neuropatico si può instaurare su vari livelli:

• Nervi periferici (esempio: sindrome del tunnel carpale: la compressione del nervo mediano determina un danno a livello della fibra nervosa. Il dolore non è di tipo nocicettivo, cioè ben localizzato, ma tende a irradiarsi sulla cute della mano, in quanto la percezione del dolore è dettata dalla distribuzione del nervo nella mano);
• Midollo spinale;
• SNC (esempio: ictus: quando viene colpito il talamo si possono avere fenomeni di iperalgesia, ma sono fenomeni che si verificano raramente).

Fenomeno della convergenza – Dolore riferito

Il dolore riferito rappresenta una sensazione di dolore irradiata, ad esempio il dolore da IMA spesso viene irradiato al braccio sinistro, alla mandibola, posteriormente, ecc. Ancora oggi non è stato spiegato il meccanismo che sta alla base dell'irradiazione. Una teoria sostiene che la corteccia recepisce la sensazione dolorosa alla quale siamo più abituati, quella di cui abbiamo memoria, in quanto la sensibilità viscerale e quella definita della cute convergono sul medesimo neurone di ordine II a livello del midollo spinale.

Modulazione periferica della percezione dolorifica

La percezione periferica del dolore viene modulata da sistemi endogeni, che sono:

• Sistema oppioide endogeno;
• Sistema endocannabinoide;
• Sistema della serotonina e dalla noradrenalina.

Questi sistemi sono formati da mediatori, rilasciati dai neuroni, che interferiscono con la trasmissione del dolore dalla periferia alla corteccia, inibendola o favorendola.

Sistema oppioide endogeno

È un sistema endogeno costituito da neuroni che secernono tre tipi di neurotrasmettitori o neuromodulatori: β-endorfina, Met-leu-enkefaline, Dinorfine. Queste sostanze interagiscono con recettori accoppiati a proteine G di tipo μ, δ e κ. Ad esempio, la Met-leu-enkefaline interagisce con l'interneurone inibitorio, il quale si attiva e riduce la scarica del neurone afferente che arriva al neurone di ordine II. Questi mediatori possono agire a livello spinale e sovraspinale, infatti gli oppioidi endogeni agiscono sulle sinapsi localizzate nelle corna posteriori del midollo spinale e nella sostanza grigia periacqueduttale.

Sistema endocannabinoide

Si conoscono 400 sostanze diverse di Cannabis, di cui circa 60 sono cannabinoidi. I recettori con cui interagiscono (CB1 e CB2) sono localizzati a livello dell'encefalo, del mesencefalo e in periferia. Se assunti in adeguate quantità, i cannabinoidi possono produrre diversi effetti positivi:

• Aumento delle percezioni sensoriali;
• Broncodilatazione;
• Aumento dell'appetito (esempio nei pazienti oncologici);
• Antiemetico (esempio nei pazienti oncologici);
• Vasodilatazione;
• Modulazione dolore.

Queste sostanze interagiscono sinergicamente con gli oppioidi: dal momento in cui il paracetamolo interagisce con gli stessi recettori con cui interagiscono i cannabinoidi, per un maggior controllo del dolore postoperatorio, esso è somministrato in associazione con gli oppioidi.

Dolore postoperatorio

Per definizione il dolore postoperatorio è un dolore prevedibile e frequente. Questo perché esso è associato a tutta una serie di ripercussioni che possono influire sulla guarigione del paziente, come:

• Alterazione della ventilazione ("Non respiro perché ho dolore al torace");
• Stimolazione simpatica (tachicardia, ipertensione);
• Immobilità (aumento del rischio di TVP, embolia polmonare);
• Risposta ormonale (ACTH, cortisolo);
• Depressione della risposta immunitaria.

I fattori che influiscono sull'entità del dolore sono:

• Ambiente;
• Caratteristiche psicologiche del paziente;
• Causa del dolore;
• Cultura del paziente;
• Precedenti esperienze dolorose;
• Timing analgesia.

Secondo l'organizzazione dei sistemi di percezione sensoriale del dolore e le loro vie di trasmissione, è chiaro che è possibile intervenire su vari livelli. Ad esempio, gli anestetici locali sono dei farmaci che tendono a inibire la scarica dei canali voltaggio-dipendenti del Na⁺, cioè quelli che generano il potenziale d'azione. Infatti, gli anestetici possono essere utilizzati proprio per il dolore neuropatico, in quanto, riducendo la scarica non si ha la percezione del dolore lancinante. Sia a livello periferico che a livello centrale possono essere impiegati diversi farmaci:

• FANS;
• Oppioidi;
• Antistaminici;
• α₂-agonisti: antiipertensivi utilizzati soprattutto nelle donne gravide, ma che trovano indicazione come adiuvanti antidolorifici, in quanto tra le loro proprietà sono previste anche quella di ridurre la scarica;
• Anestetici generali (ev, come il Propofol, e alogenati, come l'Isoflurano e il Sevoflurano): a livello corticale, oltre agli oppioidi, rappresentano i farmaci principi, in quanto danno un coma farmacologico, infatti a livello corticale inibiscono l'elaborazione delle afferenze.

La terapia del dolore postoperatorio può essere farmacologica o non farmacologica. In quest'ultimo caso è importante ascoltare l'assistito, cercare di quantificare il dolore e farlo presente. Attualmente alcuni studi sperimentali stanno considerando tecniche non farmacologiche alternative, come l'agopuntura, ecc.

Terapia farmacologica – Analgesia multimodale

La terapia farmacologica prevede il trattamento del dolore postoperatorio attraverso un'analgesia multimodale, ovvero l'associazione di due o più farmaci analgesici o tecniche di analgesia per migliorare la qualità dell'analgesia e/o ridurre l'incidenza dei loro effetti collaterali. Vari studi hanno dimostrato che la monoterapia farmacologica non è sufficiente a controllare il dolore; se si riduce il quantitativo di farmaco e si associano più prodotti analgesici, il dolore viene trattato efficacemente.

Le possibili vie di somministrazione sono:

• Ev (infusioni, boli, IVPCA);
• Analgesia neuroassiale (intratecale, peridurale, PCEA);
• Infiltrazione locale: prevede la somministrazione di anestetici locali, i quali bloccano il primo neurone di ordine I inibendo i canali del Na⁺. L'infiltrazione locale deve essere fatta esattamente sul punto d'incisione della cute e prima dell'intervento piuttosto che dopo, in modo tale da bloccare la memoria del dolore;
• Blocchi nervosi periferici e plessici.

Si parla di analgesia epidurale quando viene iniettato un farmaco a livello dello spazio epidurale, cioè quello spazio virtuale che si trova tra il legamento giallo e la dura madre. Questo compartimento è costituito da grasso e da plessi venosi. Nello spazio epidurale è possibile somministrare il farmaco secondo:

• Single shot: bolo con un'unica iniezione, anche mediante PCE (Patient Controlled Analgesia), cioè una pompa a infusione elettronica che può essere attivata dal paziente. Quando viene percepito dolore, il paziente preme un bottone connesso alla pompa per ricevere un piccolo bolo farmaco;
• Catetere PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia): catetere inserito nello spazio epidurale che contiene una miscela di analgesici, i quali danno un'analgesia a banda metamerica, cioè al livello corrispondente ben preciso. Anche in questo caso è il paziente che attiva l'infusione.

A volte, come nel caso di dolore cronico e refrattario, sono previste anche delle tecniche combinate in cui all'analgesia epidurale viene associata un'analgesia spinale, che prevede la somministrazione di analgesici oltre lo spazio epidurale, a livello dello spazio subaracnoideo.

Oppioidi

Gli oppioidi, derivati naturali, semisintetici e sintetici dell'oppio, sono un gruppo eterogeneo di sostanze ad azione analgesica che si legano ai recettori per gli oppioidi endogeni μ, δ e κ. Possono essere classificati in diversi modi, uno fra i più comuni prevede la distinzione in:

• Agonisti forti:
  • Alfentanil;
  • Eroina;
  • Fentanil;
  • Meperidina;
  • Metadone;
  • Morfina;
  • Remifentanil;
  • Sufentanil.
• Agonisti medi:
  • Codeina;
  • Ossicodone;
  • Propossifene.
• Agonisti-antagonisti e agonisti parziali:
  • Buprenorfina;
  • Butorfanolo;
  • Nalbufina;
  • Pentazocina.
• Antagonisti:
  • Naloxone;
  • Naltrexone.
• Altri analgesici:
  • Tramadolo (Contramal: ha un potere oppioide sui recettori μ debolissimo, infatti la sua azione analgesica si esplica inibendo la neurotrasmissione afferente della serotonina).

L'analgesia da farmaci oppioidi è direttamente proporzionale alla dose somministrata, quindi aumentando la dose di farmaco aumenta l'effetto analgesico. Il punto è che questo principio è strettamente legato alla comparsa di effetti collaterali, cioè aumentando le dosi aumenta il rischio di effetti collaterali. Questi possono essere distinti in:

Effetti collaterali

Effetti collaterali a breve termine: "Triade dell'intossicazione da oppiacei"

• Depressione respiratoria: diminuzione della frequenza respiratoria (FR) fino all'apnea e all'arresto respiratorio;
• Costrizione pupillare (miosi puntiforme);
• Sedazione profonda fino al coma;
• Riduzione della motilità gastrointestinale: ileo paralitico postoperatorio;
• Euforia;
• Disforia.

Effetti collaterali a lungo termine:

• Tolleranza: progressiva perdita di efficacia della sostanza a parità di dosi utilizzate, che comporta la necessità di aumentare le dosi di farmaco per avere lo stesso effetto ottenuto alle dosi iniziali più basse. Si verifica in seguito alla ripetuta esposizione dell'individuo alla sostanza stessa. Questo fenomeno è un meccanismo recettoriale conseguente al mancato accoppiamento tra i recettori μ e la proteina G: il recettore μ viene così desensibilizzato e internalizzato tramite proteine, e per ottenere il medesimo effetto occorre aumentare notevolmente la dose di farmaco;
• Dipendenza fisica: malattia psico-organica con segni e sintomi stereotipati che cambiano con una tipica evoluzione temporale quando l'apporto all'organismo della sostanza viene a mancare. La conseguenza della dipendenza fisica è la sindrome di astinenza, che si manifesta con segni e sintomi di attivazione adrenergica: tachicardia, tachipnea, agitazione psico-motoria, tremore fino alle convulsioni, alterazione della termoregolazione, ipersudorazione e vomito;
• Dipendenza psichica: intenso desiderio di riprovare l'esperienza degli effetti di una sostanza psicoattiva.

La dipendenza fisica e psichica conseguente all'abuso di sostanze che danno dipendenza, come gli oppioidi, funziona secondo il circuito di reward: questo circuito coinvolge principalmente il Nucleus accumbens, che è collegato al Locus ceruleus, al Nucleo del Raphe e ad altri nuclei localizzati nell'encefalo, tramite sinapsi dopaminergiche, cioè che rilasciano Dopamina, principale responsabile del senso di appagamento. L'assunzione di alcune sostanze, tra cui gli oppioidi, potenzia la trasmissione dopaminergica, aumentando le concentrazioni di Dopamina; quindi l'abuso di tali sostanze comporta l'instaurarsi di tutta quella serie di segni e sintomi che caratterizzano la dipendenza fisica e psichica.

Terapia dell'intossicazione acuta da oppioidi

La terapia dell'intossicazione acuta da oppioidi prevede la somministrazione di Naloxone (1 fl: 0,4 mg), antagonista caratterizzato da un'emivita molto breve, infatti viene somministrato ev e im: la somministrazione ev garantisce una biodisponibilità del 100%, ma per questo le sue concentrazioni ematiche si dimezzano rapidamente; la somministrazione im garantisce un assorbimento molto più lento. Il metabolismo, indipendentemente dal tipo di oppioide, avviene a livello epatico e i metaboliti sono escreti dal rene. La Morfina ha numerosi metaboliti attivi che si possono accumulare in caso di insufficienza renale, quindi la dose di mantenimento di Morfina deve essere ridotta del 50% nei pazienti con insufficienza renale. Il Fentanil non ha metaboliti attivi e non richiede aggiustamenti di dosaggio nell'insufficienza renale.

Oppioidi idrosolubili e liposolubili

Da un punto di vista strettamente farmacologico, gli oppioidi possono essere distinti in idrosolubili o liposolubili: poiché il Fentanil è 600 volte più liposolubile della Morfina, attraversa più facilmente le membrane lipidiche della barriera ematoencefalica e quindi arriva rapidamente al SNC. I risultati sono che il Fentanil presenta una maggiore rapidità d'azione e un'azione analgesica più rapida.