Rianimazione

EGA:

indice di Horovitz: se <250mmHg (è un po’ il cutoff per identificare danno d’organo) O2, IOT se indicata (se PaO2 50mmHg, polipnoico

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nonostante O2 alti flusso e reservoir necessità di essere addormentato e intubato).

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Lattati: se >2mmol/L iniziare a somm cristalloidi, se >4mmol/l RIANIMAZIONE VOLEMICA: CHALLENGE 30ML/KG.

Se non funziona NA SE NON risponde shock settico

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EGA venoso:

ScvO2: <70% challenge fluisi

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Glucosio (anche stick glicemico): >180 mg/dL (due determinazione). insulina infusione continua (iperglicemia correlata a >mortalità).

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Esami laboratoristici:

PLT: <100.000mL,

WBC: >12.000microL oppure <4.000microL oppure >= forme immature, osservare Hb se <8g/dL (non vasculopatico o non cardiopatico 7-

8g/dL euvolemia, se <9g/dL per vasculopatico cerebrale o coronaropatico),

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INR: >2,0

Creatinina >2

Bilirubina: >2

PCR: per infezione batterica, se +DS al di sopra dei vn

PCT: per infezione batterica “” (incrementa meno o per nulla nell’infez virale o fungineaa la sepsi può essere anche per queste cause).

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Esami colturali:!!! Subito

Emocoltura

Urinocoltura

Liquor (se indicato) se meningite di partenza

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BAS (se intubato) broncoscopia se ancora non intubato ma con ventilazione non invasiva total face invece BAL!! Esame colturale

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su quello.

Liquido pleurico se versamento pleurico o empiema pleurico.

Ferite aperte (se presenti) specie se diabetici (sindrome di Formier: scrotali etc..).

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Diagnostica:

Bisogna aver identificato focolaio settico!! capire se risolutivo con terap medica o no

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Es: sepsi da infez vie urinarie per litiasi ostruente che ha determinato pielonefrite stent per deflusso.

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Se polmonite antibiotici, se perforaz intestinale: chirurgo.

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Identificare focolaio d’infez per terapia mirata.

Ecografia (cuore: effetto della sepsi sulla capacità contrattile, trans esofageo se endocardite!!!! vegetazione su valvola, torace, rene, se

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indicata). eco cuore di base e torace sempre per stabilire liv da cui si parte.

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RX torace

TC con mdc (se indicata, mirata meglio!!!!!!!). aree posteriori, etc… cambia approccio terapetucio posizionamento pz nel letto).

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Iniziare trattam pz in PS O2, LIQ, VASOPRESSORI, ANTIBIOSI!!! non più di 90 min in PS rianimazione.

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Entro 3h dall’ingresso in ospedale completare:

lattati (sapere se c’è danno da perfusione tissutale cute marezzata, mottling: giocchia, arti inferiori, estramità, soprattutto sulle

ginocchia!!!! Va segnalato), emocolture (subito in PS prima di entrare in TI) PRIMA dell’antibiosi (a patto che non si ritardi la somm

dell’antibiotico: altrimenti per non ritardare antibiotico con timing impo: 1h consentito fare emocoltura entro 45 min da assunzione

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antibiotico non devo per forza aspettare emocolture rispetto antibiotici), antibiotici entro 1h (il danno da sepsi è un danno indiretto del

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batterio o dell’infettante, il problem è delle citochine che si liberano cascata citochine che va avanti), rianimazione volemica 30mL/kg

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con cristallodo se ipo tns o lattai >4

Entro 6h:

vasopressori se non abbiamo risposta al challenge per mantenere >65mmHg (se challenge non efiffcace,s i parte subito!!), ipotensione

persistente nonostante rian fluidica (shock sett) o latt >4 monitorare PVC e ScvO2 (devo aver posizionato un CVC: è una delle prime cose

che faccio quando accesso in TI), rivalutazone lattati se elevati valori basali (PVC >=8, ScvO2>70%, normalizzazione dei lattati 

sensibile riduzione).

Rianimazione iniziale nella sepsi:

fluidica: monitoraggio stretto PVC: 8-12mmHg, MAP >=65mmHg, diuresi almeno 0.5mL/kg/h in generale <0,5/mL/h oligurico, sopra 2

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poliurico se >0,5 è conservata, riempire o stimolare la diuresi!!!, ScvO2 70% (QUESTI PARAMETRI OBIETTIVO PRIME 6H).

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Normalizzare i lattati

Screenings

Esami colturali prima dell’antibiotico terapia (non è detto che sia batterica, ma fungina: immunocompromessi o terap cronica con

corticosteroidei es: BPCO) 1,3beta-D-glucano e glucomannano (candide) (infezione fungina).

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Anche PCR per gli esami colturali E. coli, Klebsiella, etc… MEYER (per rapidità: capire infezione).

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Controllo fonte infezione: chirurgica (bonifica sito), sostituzione presidi se >48h es: PICC.

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Anche CV, PEG, etc…

Profilassi infezioni: soluzioni decontaminatni, clorexidina per ridurre rischio di VAP

Anche posizione pz, aspirazione sotoglottica se intubato, igiene cavo orale con clorexidina.

Antibiosi e monitoraggio sepsi.

Antibiotici ad ampio spettro (dosaggio pieno e per t necessario appena ho il risultato di un esame es: PCR antigene urinario

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legionella antibiosi mirata!! Descalation).

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Monitoraggio per vedere se bonifica: emocolture, BAS/BAL (g.c. e miceti). PCT/PCR PCR aspecifica, ha preso il posto della VES, la

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procalcitonina più se batterica o non batterica dipende anche sede infezione (PTC polmone meno che vie urinarie) (trend), WBC +

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piastrine!!!!!!

Terapia antibiotica empiric MAX 3GG, mirata 7-10gg. Rivalutazione quotidiana per de-escalation.

(anche per 5 gg mirata a patto che farmacocinetica Volume di distribuzione: diventa più ampio, c’è il terzo spazio, amse danno renale e

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antibiotico eliminato per via renale!! Es: vancomicina il dosaggio va studiato per bene affinchè abbia concentrazione sufficiente per

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espletare azione).

Shock settico: caldo liquidi vanno nel 3° spazio (apertura capillari), aumenta il V di distribuzione.

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Sono pz vuoti ma sono “gonfi”, l’acqua va nell’interstizio.

Se non si identifica il focolaio: arrivare ad una diagnosi!!

TC cerebrale, torace, addome con mdc si evidenziano organi, MA INFEZ SILENTI.

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TEE: endocardite,

ECO colecisti: colecistite, litiasi che ha determinato colecistite acuta gangrenosa, etc..

Ag urinario Legionella e Pneumococco (per polmonare, sia ARDS che polmonite semplice) indagare lavoro.

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BAS per miceti, BK

PCR su BAL per P. Carinii, Mycoplasma.

PCR batteri e virus

Tampone per H1N1 (suina)

Galattomannano per aspergillosi, BETA-D-glucano miceti.

Terapia antibatterica e antivirale:

Pepiracillina/tazobactam o a volte carbapenem (meropenem) +- vancomicina.

Se pneumococco ceftriaxone.

Osteltamivir (H1N1), Acyclovir (Herpes), Ganciclovir (CMV)

Considerare metronidazolo per inf addominali

Tazocin anche anaerobi.

Monitoraggio antib giornaliero, de-esclation in base ai trennd indice di infezione e risultati microbiologici.

Antifungino quando: positivà b-1- lucano gluco mannano.

Caspofungin/Micafungin (canddosi sistemica, aspergillosi).

Flucanozolo (de origine addominale, visceri) sepsi addominale.

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Monitoraggio emodinamico per gestire terapia fluidica

Cristalloidi, non colloidi (nemmeno chimici es: HES), albumina (se elevate quantità di cristalloidi), 30mL/kg!!!!!!! N.B.

Vasopressori: NA + - vasopressina oppure dopamina (no dosaggio renale). In genere NA fino a dosaggi alcuni, poi aminopressina (NA

altrimenti vasocostrz tissut e splancnica fino a necrosi estremità).

Dopamina in genere si usa poco (3 effetti dose correlati della dopamina: renale fino a 5, beta fino a 9, alfa sopra 10) ???

Almeno 5 per effetto beta!!

Inotropi: dobutamina + vasopressori fino a 20gamma/kg/min solo se c’è disfunzione miocardio (il miocardio può venire meno, può iniziare

a contrarsi di meno, si riduce cinetica e FE dobutamina oppure levosimendan: oltre inotropismo cardiaco mi agisce anche sulla

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liberazione delle citochine, effetto duplice solo 24h e il suo effetto dura ca 1 settimana).

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Da 0,05gamma/kg/min fino a meno, poi si ferma.

CCS: corticosteroidi (in genere idrocortisone basso dosaggio es: 200mg/die, una dose di carica e poi infusione continua). Non deve

essere utilizzato per stabilizzare pz (deve essere già stabile), solo poi posso iniziare infusione.

Solo nello shock settico, non si utilizza se ha sepsi da perforaz intestinale e gli è stata fatta resezion: anastomonosi con rischio che ci sia

deiscenza.

Controllo glicemico:

l’iperglicemia correlata ad incremento mortalità nel pz settico.

Se almeno 2 determin consec >180mg/dL allora devo iniziare a somm insulina in infusione affinchè vada <110 o comunque 140-180.

Monitoraggio ogni 1-2h fino a stabilizzazione, poi ogni 4h

In occasione EGA.

Ecocardiografia:cond contrattile cuore, inotropo? (dobutamina, levosimendan).

Anche per paametri che mi indirizzano un tratt terapeutico.

Se collabilità CVS:

solo fluidi, sotto quel valore norepinefrina, etc… supporto inotropo.

Anche con parametri PVC.

(vedi slides).

Trasfondere? Target 7 oppure 9, oppure se ipossiemia da emorragia in atto, mi migliora anche ScvO2, non ci sono indicazioni per EPO, no

PFC (per correggere anomalie di lab, non a scopo estetico, solo se c’è sanguinamento o scoagulato e devo fare una proc invasiva), PLT

(se <10.000 o rischio sanguinamento <20.000, obiettivo >50.000, specie se chirurgica o invasività), no Ig ??? (no le IgM pentameri che,

non è detto che funzioni fase acuta), no selenio (elemento, principio), no proteina C ricombinante, no AT3.

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Ventilazione meccanica: è un pz intubato.

Cercare di evitare baro trauma e viotrauma (bassi V con 6ml/kg se ha ARDS, pPlateau <30, PEEP per prevenire atelectotrauma),

pronazione de HI <150, testa sollevata 30-45°, NIV se indicato piuttosto che IOT (NIV utile se cicli di NIV, ma se per avere buon indice di

Orovitz sempre), no uso catetere SG se ARDS (non si usa quasi più EV1000, catetere arterioso e CVC per tutte le msiuraz

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emodinamiche), strategia fluidica se nell’ARDS non c’è evidenza di ipoperfusione tissutale (in generale di idratazione di pz settico in

degenza scambi resp che peggiorano), no beta2agonisti in assenza di broncospasmo.

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Svezzamento quando possibile (deve essere risvegliabile, emodinamica stabile ed essere uscito da shock settico, non ci sono potenzial

nuove gravi condizioni es: complicanze nuove tracheotomia percutanea precoce per dirurre rischio VAP, basse PEEP e P di supporto e

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bassa FiO2 almeno sotto <50%,

Anche seil polmone non è malato i muscoli resp si sono indeboliti, il torace, i musc resp si devono riallenare per essere competenti alla

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funzione a cui sono proposti.

Non eccedere nella sedazione (rapida de-escalation midazolam o remifentanil/fentanil. Il propofol può dare sulla contratt cardiaca e Pa,

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è un pz in shock), no curari se non c’è ARDS (IAP, deve essere a riposo! Oppure se pronazione per ventilare e togliere le resistenze

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curarizzazi