Rianimazione

SYNCRONIZED INTERMITTENT MANDATORY VENTILATION (SIMV)

Si garantisce un volume controllato con una frequenza respiratoria prefissata. Fra questi atti il paziente può compiere degli atti respiratori spontanei non assistiti o assistiti con supporto pressorio (SIMV+PA), in cui il volume corrente dipende dalla capacità del paziente di generare flusso. Gli atti impostati vengono erogati con una sincronizzazione sullo sforzo inspiratorio del paziente. La macchina mi garantisce degli atti ventilatori con una pressione e volume fino a 8 atti (supporto parziale). Comprende una pausa e un atto ventilatorio, nella pausa do un tot di pressione, se il paziente triggera do un supporto ventilatorio, se il malato respira da solo nella pausa del ciclo non viene fornito il supporto. Il volume corrente varia in base agli sforzi del paziente, ma il ventilatore garantisce che il paziente effettui un numero minimo prestabilito di atti al minuto.

PRESSURE SUPPORT VENTILATION (PSV)

È una tecnica...

1. ventilatoria caratterizzata da un inizio dell'inspirazione determinata dal paziente, unapressione inspiratoria costante predeterminata dall'operatore, un tempo inspiratorio variabile flussodipendente.
2. Il volume corrente che si viene a determinare è variabile così come il flusso inspiratorio e dipendono daresistenze e compliance dell'apparato respiratorio, PEEP intrinseca ed attività dei muscoli inspiratori.

Vantaggi:

• Distribuzione del volume corrente verso le zone paravertebrali con conseguente miglioramento del rapporto V/Q.
• Riduzione dell'ipotrofia dei muscoli respiratori.
• Riduzione degli effetti collaterali emodinamici.
• Ridotta necessità di sedazione.

Applicazioni:

• Tecnica di weaning.
• Stadio precoce di trattamento di un'insufficienza respiratoria acuta.
• Regolazione del supporto pressorio (ps) il più basso possibile per garantire un V di 6-8 ml/kg e una frequenza respiratoria inferiore.

atti/minuto

Evitare l'insorgenza di fatica respiratoria (tachipnea, dispnea, tachicardia, sudorazione, uso dei muscoli accessori, respiro pinnato)

Verificare frequentemente la possibilità di ridurre il PS

Cercare di ottenere una P0.1 (caduta di pressione nelle vie aeree nei primi 100 msec di un tentativo inspiratorio a vie aeree occluse) compresa tra 2-4 cm H O.2

BIPHASIC POSITIVE AIRWAY PRESSURE (BIPAP)

È una Continuous Positive Airway Pressure in cui la PEEP non è fissa, ma variabile su due livelli

Applicazione clinica:

Trattamento dei pazienti affetti da ALI/ARDS

Erogazione di respironi ("sigh") in corso di PSV

FISIOPATOLOGIA DELLA VM

EFFETTI DELLA VM SULLA GITTATA CARDIACA (GC)

Paziente con buona funzionalità cardiaca ↓ GC

Paziente con funzionalità cardiaca compromessa (insuff. Cardiaca congestizia ↑ GC

EFFETTI SULLA PRESSIONE INTRADDOMINALE (IAP)

La IAP se supera i 20 si ha compressione

compartimentale addominale

Aumento IAP: Compressione della vena cava inferiore con ulteriore riduzione del precarico - Riduzione della compliance toracica e aumento dello shunt

WEANING

SVEZZAMENTO DAL VENTILATORE

Processo attraverso il quale il paziente viene gradualmente distaccato dal ventilatore, in seguito al miglioramento o alla risoluzione completa della causa di insufficienza respiratoria

Si attua mediante il progressivo passaggio da una ventilazione meccanica al ripristino completo dellarespirazione spontanea (weaning), o attraverso prove di distacco (discontinuation)

Nei pazienti che richiedono ventilazione meccanica per più di 24 ore bisognerebbe ricercare le cause che possono contribuire allo sviluppo di dipendenza da ventilatore

Il problema dello svezzamento riguarda prevalentemente popolazioni specifiche di pazienti con compromissione cardiorespiratoria e/o neuromuscolare dovuta alla malattia o antecedente ad essa

I pazienti affetti da BPCO sono quelli in cui la sospensione

Dell'assistenza risulta più problematica. Sisvezza in base a quanto respira l'ammalato, in base alle caratteristiche ventilatorie, in base alle caratteristiche cardiocircolatorie (se il suo sistema è in compenso o no), in base alle caratteristiche neurologiche (se è in coma), quanto è lo stato di coscienza. Quando abbiamo una PEEP di 5 e un supporto di 7 con una PaO2 che supera i 60 quel paziente può essere estubato. Se un ammalato respira bene ma neurologicamente è compromesso lo svezzamento è da valutare, se non è compensato può tornare in edema polmonare o peggiorare, andare in aritmia.

DIPENDENZA DAL VENTILATORE

Nei pazienti ventilati per più di 24 ore:

Dipendenza psichica: il paziente identifica la propria sopravvivenza nella connessione al ventilatore

Dipendenza fisica: prolungata esclusione delle funzioni dei centri respiratori; atrofia muscolare (da disuso, terapia cortisonica, denutrizione)

MECCANISMI

DI FALLIMENTO DELLO SVEZZAMENTO

Insufficienza della pompa respiratoria

È il più frequente meccanismo di fallimento dello svezzamento

Squilibrio tra capacità e richiesta

Durante tentativi di ventilazione spontanea i pazienti che falliscono presentano:

• precocemente:
• aumentate resistenze delle vie aeree
• ridotta compliance polmonare
• aumento PEEPi
• in seguito:
• respiro rapido e superficiale
• incremento della PaCO2

Insufficienza neuro-muscolare:

1. Ridotta capacità neurologica e/o muscolare
• Somministrazione di sedativi, oppioidi, farmaci anestetici
• Disordini a carico del SNC
• Disfunzione del nervo frenico (es. lesioni rachide cervicale)
• Disfunzione diaframmatica (es. chirurgia alto addome)
• Sepsi/MOF (critical illness polyneuropathy and myopathy)
• Curarizzazione, Steroidi, Aminoglicosidi (meccanismo)
2. Carico muscolare aumentato (elastico e/o resistivo)
• Ipertermia, Iperventilazione (ansia, dolore)
• Aumento del rapporto spazio morto/volume tidalIco
• Condizioni di

ridotta compliance polmonare o toracica- PEEPi (iperinflazione e diaframma in posizione meccanica di svantaggio)-Disfunzione cardiovascolare:Nella maggior parte dei casi consiste in insufficienza cardiaca congestiziaPuò essere antecedente o svilupparsi (specie in pazienti con patologie gravi ostruttive o restrittive) incorso di weaningL’insufficienza cardiaca congestizia determina:Irrigidimento dei polmoni- Aumento richiesta di ossigeno miocardica e possibile sindrome coronarica-FALLIMENTO DELL’ESTUBAZIONENecessità di ripristinare l’assistenza ventilatoria entro 24/48 oredall’avvenuta estubazioneE’ dovuto a:Alterazioni fisiologiche non diagnosticate al momento dell’estubazione (polmonite, insufficienza- cardiaca)Incapacità a mantenere l’albero tracheobronchiale libero da secrezioni copiose- Danno laringotracheale-Il fallimento dell’estubazione è associato ad un aumento della mortalità ospedalieraFATTORI

CHE AUMENTANO IL RISCHIO DI REINTUBAZIONE

Età > 70 anni

Durata ventilazione

Anemia

Gravità della malattia di base

Farmaci sedativo/ipnotici

Trasferimento urgente

Miglioramento insufficienza respiratoria

SpO2>90% o PaO2>60 mmHg e FiO2<0.5, PaO2/FiO2>200 e PEEP<8 cmH20, PS<10cmH2O, MV<15 L/min, RR<30/min

Sforzi respiratori spontanei

Stabilità cardiovascolare

CRITERI PER CANDIDATI

Elettroliti normali ALL’ESTUBAZIONE

Apiressia

Ossigenazione adeguata (es. PaO2 ≥ 60 mmHg con FiO2 ≤ 0,4; PEEP ≤ 5-10 cmH20; PaO2/FiO2 ≥ 150);

Stabilità cardiovascolare (es. FC ≤ 140 bpm; PA stabile; non infusione o minima infusione di vasopressori);

Weaning in Pressione di Supporto (con CPAP)

Stop sedazione e verifica GCS

Sospendi nutrizione enterale

Apiressia (TC < 38 °C);

Non acidosi respiratoria significativa;

Livello adeguato di emoglobina (es. Hb

periodo di trial in respiro spontaneo per 30min > 8-10 g/dL);(CPAP<5 cmH2O, PS<8 cmH2O e FiO2 < 0.5) Stato mentale adeguato (es.f/Vt < 105 risvegliabile, non infusione continua diRR < 35/min sedativi);metabolico stabile (es. elettrolitiFALLIMENTO: corretti)SUCCESS- ritorno a VAM (setting iniziale) O- riprendi nutrizione ESEMPIO DI PROTOCOLLO DI- riprensi sedazione SVEZZAMENTO- riprova successivamente Il paziente è candidabile alloContinua il test in respiro svezzamento?spontaneo per altri 30-120minuti ESEMPI DI SISTEMI DIVENTILAZIONE (LEGGI)SERVO – iConsidera i criteri di fallimento: Eroga respiri controllati o assistiti al- RR> 35 min paziente, con flusso o pressione- StO2 < 90 %, PaO2 < 60 mmHg- Distress respiratorio costante, usando una concentrazionedi O2 preimpostataL’erogazione avviene secondo 3configurazioni:Considera l'estubazione se:- Paziente capace di proteggere levie aeree, rifleso tosse adeguato- minime secrezioni

Servo-i neonati, per pazienti di peso 0,5-30 kg

Servo-i adulti, per pazienti di peso > 10 kg

Servo-i Universale, per pazienti di peso > 0,5 kg

Il ventilatore polmonare verifica e controlla in automatico:

• Tecnica interna
• Perdite interne
• Trasduttore di pressione
• Cella O2
• Trasduttori di flusso
• Valvola di sicurezza
• Batteria
• Collegare circuito esterno paziente

Verifica e controlla in automatico

• Perdite nel sistema di respirazione del circuito esterno
• Calcolo del circuito di compliance

Il ventilatore può essere utilizzato per:

1. Ventilazione controllata
2. Ventilazione assistita
3. Respirazione spontanea/CPAP

Consente inoltre la ventilazione controllata ed assistita combinate

Prevede una funzione Automode in grado di adattarsi continuamente alla capacità respiratoria del paziente

La ventilazione può essere gestita e somministrata concentrandosi su:

1. Pressione e
• volume
• Pressione
• Flusso/volume

Pressione e volume

Viene mantenuto un volume corrente inspiratorio costante.

Pressione

Viene mantenuto un livello di pressione costante preimpostato durante l'inspirazione

Flusso/volume

Viene mantenuto un volume inspiratorio costante. Il flusso inspiratorio è costante durante ogni respiro

Flusso extra e respiri extra:

Nei modi di ventilazione flusso/volume può essere attivato un flusso addizionale durante l'inspirazione.

Possono essere attivati respiri addizionali tra