Reumatologia - Spondilo entesoartriti sieronegative

Definizione

Le spondiloartriti o spondilo-entesoartriti sieronegative (SpA) rappresentano un gruppo di malattie infiammatorie articolari che condividono numerosi aspetti epidemiologici, patogenetici, clinici e radiologici. Il termine spondilo-entesoartrite sottolinea i tre aspetti principali che caratterizzano queste affezioni, quali l’interessamento del rachide, delle entesi e delle articolazioni periferiche.

Classificazione

In questo gruppo vengono classificate le seguenti patologie:

• Spondilite anchilosante primitiva (SA)
• Artrite psoriasica (AP)
• Artrite reattiva (ARe)
• Spondiloartriti associate a malattie infiammatorie intestinali o artriti enteropatiche (EA)
• Spondiloartriti indifferenziate

Epidemiologia

La prevalenza delle SpA varia, a seconda delle popolazioni studiate, dallo 0.2% all’1.9%. Risultano maggiormente colpiti i soggetti di sesso maschile con un’età d’esordio compresa tra la seconda e la terza decade di vita.

Manifestazioni cliniche articolari

(1)

La sede primaria del processo infiammatorio delle SpA sono le entesi, cioè i punti di inserzione ossea di legamenti, tendini e di altre componenti fibrocartilaginee dell’apparato locomotore. Tale interessamento è responsabile di gran parte delle manifestazioni articolari tipiche delle SpA sia assiali sia periferiche, quali la sacroileite, la spondilite, l’entesite, la dattilite e la oligoartrite.

(2)

• Entesite
• Dattilite
• Sacroileite
• Spondilite
• Artrite periferica

(3)

Lombalgia infiammatoria

• Esordio subdolo
• Dolore sordo, difficile da localizzare
• Più intenso a riposo
• Associato a rigidità all'inizio del movimento
• Attenuato dal movimento
• Accentuato dai colpi di tosse e dagli starnuti

(4)

Glutalgia (sciatica mozza)

• Solitamente alternante
• È espressione dell’interessamento delle articolazioni sacro-iliache

(5)

Artrite periferica

• Oligoarticolare
• Asimmetrica
• Predilige le grosse articolazioni degli arti inferiori
• Assenza del fattore reumatoide

(6)

Entesite

Caratterizzata dalla presenza di dolore ed eventualmente di tumefazione:

• Tendinite achillea
• Fascite plantare
• Inserzione tendine rotuleo
• Inserzione legamenti spinali sui corpi vertebrali

(7)

Dattilite

• Tenosinovite dei flessori delle dita associata o meno ad artrite (“dita a salsicciotto”)

Manifestazioni cliniche extra-articolari

• Oculari: uveite anteriore, congiuntivite
• Mucocutanee: psoriasi, cheratoderma blenorragico, balanite circinata
• Cardiache: insufficienza aortica con disturbi di conduzione atrio-ventricolare
• Intestinali: colite cronica

Valutazione di laboratorio

(1)

• Non esistono test di laboratorio “diagnostici” per le SpA
• Il termine “SpA sieronegative” deriva dal fatto che risultano negativi i test per il fattore reumatoide
• Un incremento degli indici di flogosi si verifica in circa il 60% dei casi

(2)

• La presenza o l’assenza di HLA B27 non è sufficiente a confermare o ad escludere la diagnosi di SpA poiché questo test non ha mai una sensibilità o una specificità del 100%
• La tipizzazione HLA non può essere usata come test diagnostico in tutti pazienti con lombalgia. Può essere utile in casi selezionati, come pazienti con lombalgia infiammatoria o con artrite periferica asimmetrica sieronegativa con entesite

Imaging

(1)

• Radiologia tradizionale
• TC
• Ecografia
• RMI

(2)

Radiologia tradizionale

• Nelle forme di media-lunga durata, utile per la diagnosi e la valutazione della progressione della malattia
• Nelle forme ad esordio recente, utile nell’escludere altre condizioni

(3)

TC

• Utile nella valutazione di un impegno delle sacroiliache in quelle forme iniziali in cui vi sono dubbi nell'interpretazione di una RX standard del bacino (sacroileite di I grado). La TC in tale fase manifesta una netta superiorità rispetto alla radiologia tradizionale nell'evidenziare le fini erosioni e l'iniziale sclerosi.
• Non utile nelle forme di recente insorgenza (preferibile la RM)

RMI

• Utile nella valutazione di un impegno precoce delle sacroiliache attraverso l'identificazione di edema osseo subcondrale riscontrabile come area circoscritta di ipersegnale nelle sequenze STIR T2 pesate
• Le stesse sequenze consentono anche l'identificazione di un'entesite che è caratterizzata da diffuso edema osseo adiacente l'entesi associato ad edema dei tessuti molli circostanti e distensione delle borse attigue
• La RM consente di identificare tutte le alterazioni anatomopatologiche tipiche della flogosi articolare periferica: ipertrofia della membrana sinoviale, presenza di versamento intrarticolare, progressiva distruzione della cartilagine articolare, infiltrazione dell'osso subcondrale con formazione di edema osseo ed erosioni ossee

Ecografia

• Rappresenta la metodica meno invasiva e più sensibile nel rilevare precocemente il coinvolgimento flogistico dell’entesi periferiche. Le alterazioni più frequenti sono: aumento di spessore, disomogenea riduzione della ecogeniticità e focali alterazioni strutturali del segmento inserzionale di tendini, legamenti e/o aponevrosi. Il recente impiego del power doppler ha permesso di valutare l’abnorme vascolarizzazione e l’iperemia nell’entesi sede di flogosi.
• L’ecografia ad alta risoluzione combinata con il power doppler rappresenta una metodica sensibile nel rilevare la sinovite nelle articolazioni periferiche.

Criteri classificativi

Nelle fasi di esordio delle SpA non è sempre agevole differenziarle tra loro perché sono molti gli aspetti clinici in comune. L'European Spondyloarthropathy Study Group (ESSG) ha proposto criteri classificativi dell'intero gruppo delle SpA. Questi criteri hanno un’alta specificità e sensibilità, ma non sono sufficienti a classificare pazienti con manifestazioni isolate. I criteri di Amor hanno il vantaggio, rispetto a quelli dell’ESSG, di poter classificare come affetto da una SpA anche un paziente con una forma indifferenziata che non presenti almeno uno dei due criteri maggiori ESSG (dolore infiammatorio vertebrale o artrite periferica). Comunque, anche questi criteri non sono in grado di classificare pazienti con manifestazioni isolate (nessun singolo criterio raggiunge il punteggio minimo di 6).

Criteri maggiori (almeno uno)

• Dolore infiammatorio vertebrale (cervicale, dorsale o lombare) con almeno 4 delle seguenti caratteristiche:
• Durata superiore ai 3 mesi
• Esordio insidioso
• Miglioramento con l'esercizio
• Associato a rigidità mattutina
• Insorto in soggetto di età inferiore ai 45 anni
• Artrite periferica asimmetrica o prevalentemente localizzata agli arti inferiori

Criteri minori (almeno uno)

• Familiarità (primo o secondo grado) per spondilite anchilosante, psoriasi, artrite reattiva, uveite acuta o malattia infiammatoria intestinale
• Psoriasi (pregressa o in atto, documentata da un medico)
• Malattia infiammatoria intestinale (morbo di Crohn o colite ulcerosa, confermati con esame radiologico o endoscopico)
• Dolore gluteo alternante (riferito o in atto)
• Entesopatia (dolore spontaneo, riferito o in atto, o dolorabilità alla pressione all'inserzione calcaneare del tendine d'Achille o della fascia plantare)
• Uretrite o cervicite non gonococcica o diarrea acuta nel mese precedente l'insorgenza dell'artrite
• Reperto radiologico di sacroileite definita (se bilaterale grado 2-4, se monolaterale grado 3-4)

Sensibilità 87%, specificità 87% (con sacroileite)

Sensibilità 77%, specificità 89% (senza sacroileite)

Criteri classificativi delle spondiloartriti secondo Amor (1990)

Un paziente è considerato affetto da spondiloartrite in presenza di un punteggio ≥ 6. Sensibilità 90%, specificità 87%.

Terapia

Nel trattamento delle SpA occorre considerare:

• L'entità dei segni/sintomi, l'attività di malattia e la presenza di fattori prognostici
• Le prevalenti manifestazioni di malattia (assiali, periferiche, entesitiche, extra-articolari)
• Le possibili opzioni terapeutiche sono rappresentate da:
• Fisioterapia
• FANS e COXIBs
• Steroidi: per os o per infiltrazione
• DMARDs: salazopirina, metotrexate, ciclosporina, leflunomide
• Farmaci anti-TNF_α (adalimumab, etanercept, infliximab)

Trattamento delle manifestazioni assiali

• Fisioterapia
• FANS e COXIBs
• Farmaci anti-TNF_α (adalimumab, etanercept, infliximab)

Trattamento delle manifestazioni articolari periferiche

• FANS e COXIBs
• Steroidi: per os o per infiltrazione
• DMARDs: salazopirina, metotrexate, ciclosporina, leflunomide
• Farmaci anti-TNF_α (adalimumab, etanercept, infliximab)

Trattamento delle manifestazioni entesitiche

• FANS e COXIBs
• Steroidi per infiltrazione
• DMARDs: salazopirina
• Farmaci anti-TNF_α (adalimumab, etanercept, infliximab)