Reumatologia - Corso completo

DIAGNOSI

La di artrite psoriasica si basa su:

 modesto > indici di flogosi rispetto all’AR

Indagini di Laboratorio : e anemia lieve ma si

possono avere alterazioni dismetaboliche come ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia e

iperuricemia forse da > del ricambio purinico per il maggior turnover cellulare nella cute colpita

anch’essa presente nei

per cui è importante la diagnosi differenziale con la gotta, che può essere cristalli di urato

nell’AP l’ evidenzia l’assenza

esame del liquido sinoviale

pz psoriasici: dei

monosodico > n° neutrofili

, mentre il liquido sinoviale è di tipo infiammatorio con , consentendo la

diagnosi differenziale con le artropatie degenerative o meccaniche, non infiammatorie.

 erosioni interfalangee asimmetriche oligoarticolari

Rx : , , con aspetto delle falangi a coppa

reazioni di riparazione ossea e

o ad ala di gabbiano, a penna di calamaio o a coda di pesce,

periostea mineralizzazione buona

con .

sfavorevole

PROGNOSI

La è con periodi di crisi alternati a periodi di benessere, ad eccezione della

varietà simil-reumatoide con prognosi migliore.

si basa sull’uso dei

TERAPIA

La , (prednisone),

FANS corticosteroidi per via intrarticolare o sistemica

(idrossiclorochina), e associati nelle forme più gravi

antimalarici di sintesi sali d'oro sulfasalazina e la psoriasi.

agli (methotrexate, ciclosporina A) con effetti + sull’artrite

immunosoppressori

SPONDILITE ANCHILOSANTE (SA) malattia infiammatoria cronica del connettivo

La è una

fibroso delle entesi punti di inserzione di tendini e legamenti all’osso

cioè dei che colpisce

soprattutto lo scheletro assiale cioè il rachide, determinando una rigidità diffusa.

Colpisce soggetti giovani di sesso M con età media di 20-35 anni e rapporto M/F = 9/1.

predisposizione genetica

L’ Eziologia è ignota ma sembra essere legata a data la presenza

azione di agenti esogeni infettivi

96% dei casi

dell’antigene , e all’

HLA-B27 nel , soprattutto

meccanismi autoimmuni (autoantigeni) data l’associazione tra

(Klebsiella) associati o meno a

spondilite anchilosante Sindrome di Reiter morbo di Crohn rettocolite ulcerosa

e , e .

Anatomo Patologico

Dal punto di vista la spondilite anchilosante nelle fasi iniziali è caratterizzata

processo infiammatorio inserzioni dei legamenti, tendini, anello

da un detto entesite a livello delle

fibroso dei dischi intervertebrali e capsule articolari erosioni della corticale ossea

, associato ad da

iperattività degli osteoclasti . Successivamente il processo infiammatorio evolve verso una fibrosi

ossificazione dei legamenti, tendini, capsule

iperattività dei fibroblasti

da e spondilite con

articolari sindesmofiti marginali entesite delle fibre

perché dovuti all’

, formazione dei detti

esterne dell’anello fibroso dei dischi intervertebrali osteite delle zone d’inserzione ai piatti

e all’

vertebrali ponte osseo interessa progressivamente e lentamente tutta

, con formazione di un che

colonna a canna di bambù anchilosi intervertebrale

la colonna vertebrale con tipico aspetto di e .

sacroileite all’Rx

Inoltre, si può sviluppare una che in genere si evidenzia dopo ~ 8-9 anni

agli

artrite periferica asimmetrica arti inferiori artrite

dall’inizio della malattia, un’ e raramente un’

delle

simmetrica spalle e coxofemorali artrite rizomelica

definita . dolore intenso lombo-dorsale

Clinico

Dal punto di vista la spondilite anchilosante si manifesta con ,

notturno rigidità mattutina regrediscono con il

che obbliga il pz ad alzarsi dal letto e che

movimento , a differenza del dolore lombosacrale da artrosi, di origine meccanica non

infiammatoria che regredisce con il riposo.

sacroileite dolore in sede presacrale e alle natiche tende ad irradiarsi

La si manifesta con che

verso la coscia e il cavo popliteo fino alla metà prossimale del polpaccio

, (sciatica mozza), ad

andamento basculante cioè alternato tra i due lati.

Comunque, nel 70% dei casi nei primi 10 anni di malattia si osserva solo una lieve < della motilità

del rachide con prognosi favorevole mentre nel 20-30% dei casi le lesioni evolvono verso

anchilosi diffusa grave rigidità del rachide e dei cingoli ridotta motilità del torace gravi

l’ con , ,

anomalie posturali < della lordosi lombare ipercifosi dorsale perdita della lordosi cervicale

cioè , e

impediscono al pz di estendere il tronco e il collo viso è rivolto verso il terreno

che , mentre il .

Complicanze articolari tardive

Inoltre possono insorgere delle cioè:

< di altezza di un disco intervertebrale fenomeni erosivi dei piatti

 spondilodiscite con e

dolore acuto

vertebrali adiacenti accentuato dai movimenti

, provocando , . 13

dolore vertebrale cronico accentuazione delle deformità del

 fratture vertebrali spontanee con e

rachide

. dolore alla nuca e al collo tremori parestesie

 sublussazione atlo-epistrofea (C1-C2) con , , cioè

disturbi della sensibilità agli arti superiori territorio del nervo trigemino

e nel .

alterazioni sensitivo-motorie ingravescenti agli

 sindrome della cauda equina: caratterizzata da

arti inferiori comparsa improvvisa di incontinenza urinaria e fecale ritenzione urinaria

e da o , a

alterazioni dei riflessi femorali,

dell’impegno parziale ο

seconda totale delle radici sacrali S -S e

4 5

peroneali e tibiali per interessamento delle radici sacrali S -S .

2 3

infiammazione delle articolazioni coxofemorali

 si ha l’

coxite: nelle fasi avanzate della malattia

dolore all’inguine si irradia al ginocchio < dei movimenti di rotazione e abduzione

con che ,

dell’anca < concentrica della rima articolare formazione di pseudocisti o geodi

. All’Rx si nota la , la

multiple a livello dell’acetabolo e testa femorale collare ad anello

, e nelle fasi avanzate il cioè un

cercine osteofitosico che circonda il collo femorale .

Manifestazioni Extrarticolari

Tra le abbiamo:

– manifestazioni oculari uveite anteriore acuta

: con fotofobia, dolore e ipersecrezione lacrimale

– m. cardiovascolari aortite valvola aortica e i primi cm della radice dell’aorta

: che interessa la che

che richiedono l’impianto

nei casi più gravi può provocare blocchi A-V di III grado o completi del

pacemaker, oppure insufficienza aortica che richiede la sostituzione chirurgica della valvola aortica.

– m. renali glomerulonefrite interstiziale iatrogena da FANS glomerulonefrite

: ,

mesangioproliferativa prostatite cronica

Nell’80%

da depositi di IgA. dei M è stata rilevata una

asintomatica con fibrosi del connettivo lasso attorno alle vescicole seminali.

– m. apparato digerente : nel 30% dei casi la colon-ileoscopia mette in evidenza lesioni croniche a

livello dell’ileo terminale e valvola ileocecale.

VARIANTI CLINICHE

Inoltre, esistono delle della Spondilite Anchilosante classica:

SA tardiva

 : esordisce nei soggetti di sesso M con età di 40-60 aa con il quadro tipico della

SA. SA femminile

 : colpisce soggetti di sesso F con artrite periferica e spondilite al rachide

cervicale.

SA dell’infanzia o giovanile spondilite

 : esordisce prima dei 16 anni, si manifesta con che

oligoartrite asimmetrica agli arti

ha un’evoluzione molto lenta rispetto alla forma classica,

inferiori entesite agli arti inferiori fascia

e tarsite anchilosante con (rotula, tuberosità tibiali),

plantare tendine d’Achille tenosinovite dei tendini tibiali e peroneali osteite erosioni

e , , con

ossee che vengono riparate dagli osteoblasti con formazione di escrescenze di tessuto osseo sulla

speroni esostosi tarsali anchilosi

, fino all’

superficie esterna delle ossa dette ed .

sacroileite evidenzia all’Rx solo dopo 10-12

Nel 20% dei casi si sviluppa una che si anni di

coxite e spesso richiede l’intervento

malattia, mentre la è distruttiva di coxoprotesi.

DIAGNOSI

La di SA si basa su:

 perdita della lordosi lombare

: all’

ESAME OBIETTIVO Ispezione si osserva la nelle fasi iniziali,

cifosi toracica e cervicale contrattura in flessione delle

mentre nelle fasi conclamate si ha con

anche e compensatoria alle ginocchia distensione addominale da respiro diaframmatico

, .

La Palpazione evidenzia dolorabilità diffusa e tensione simmetrica dei muscoli paravertebrali,

articolazioni

dolorabilità delle creste iliache, tuberosità ischiatiche, sinfisi pubica e soprattutto delle

sacroiliache segno di Mennel

esacerbata dall’iperestensione del rachide lombosacrale o .

< flessione laterale e anteriore del rachide lombare < espansione del torace <

Inoltre, si ha , ,

estensione globale del rachide < flessione ed estensione del rachide cervicale

, valutando la

Manovre Semeiologiche

distanza mento-sterno. Tra le utili per valutare queste anomalie abbiamo:

Test di Schöber

– : pz in posizione eretta e piedi uniti, si segnano due punti sulla colonna a 5 cm al

di sotto e 10 cm al di sopra della linea lombo-sacrale che unisce le spine iliache postero-superiori, si

invita il pz ad eseguire un movimento di flessione anteriore della colonna vertebrale: normalmente

la distanza tra i 2 punti è > a 5 cm mentre in caso di ipomobilità della colonna è < 4 cm.

Segno della freccia cervicale di Forestier

– : si ha un > della distanza tra muro e osso occipitale in

posizione eretta, in seguito alla scomparsa della lordosi lombare e alla comparsa della cifosi dorsale.

14

 Indagini di Laboratorio : Ag HLA-B27 + in oltre il 96% dei casi, FR e Ab-ANA assenti nel siero,

liquido sinoviale di tipo infiammatorio.

 erosioni ossee della corticale riparate da intensa reazione di riparazione

Rx : che vengono

ossea e periostea obliterazione della rima articolare prima parziale, poi totale

, fino

anchilosi diffusa osteite ed erosioni dei

all’ . A livello della colonna vertebrale osserviamo:

margini anteriori dei corpi delle vertebre lombari ossificazione del ligamento longitudinale

,

anteriore sclerosi degli angoli vertebrali sindesmofiti marginali

, (angoli lucenti) e soprattutto i

che nelle fasi avanzate si diffondono a tutto il rachide dorso-lombare con tipico aspetto della

colonna a canna di bambù, con fusione e ossificazione delle capsule articolari interapofisarie e

anchilosi bilaterale che all’Rx appare come 2 bande verticali radiopache o segno del binario che si

estende ai ligamenti interspinosi con comparsa di una striscia radiopaca centrale o segno del

fornendo complessivamente l’immagine

pugnale, del binario a cremagliera.

PROGNOSI

La è buona se la diagnosi e la terapia sono precoci, in assenza di manifestazioni

viscerali ad alto rischio di mortalità, soprattutto cardiache (aortite).

TERAPIA

La si basa su:

 somministrazione di cioè i (indometacina, acido acetilsalicilico),

antiinfiammatori FANS

(metilprednisolone per via e.v.).

corticosteroidi

 evitare che il pz assuma atteggiamenti posturali scorretti

per .

terapia fisica

 spondilodiscite

in caso di .

corsetti ortopedici

 fratture

in caso di .

corsetti, osteosintesi e artrodesi

 fratture diagnosticate in tempi brevi

in caso di .

vertebroplastica e cifoplastica

 sublussazioni dell’atlante

in caso di .

artrodesi vertebrale

 e

osteotomie di una o più vertebre lombari stabilizzazione delle vertebre con strumenti a viti

gravi deformità in ipercifosi del rachide dorsale

in caso di .

peduncolari

 gravi lesioni dell’anca o della spalla

in caso di .

artroprotesi

SINDROME di REITER (SR)

La è una spondiloartrite sieronegativa caratterizzata dalla triade

uretrite non gonococcica congiuntivite artrite

, e , fu descritta nel 1916 durante la prima guerra

mondiale, in soldati affetti da dissenteria epidemica (Reiter, Fiessinger e LeRoy) e recentemente è

ARTRITI

stato dimostrato che la SR rappresenta ~ 1/3 di un ampio spettro di artriti dette

da un’infezione,

REATTIVE (ARe) cioè artriti sterili che si sviluppano nel giro di 1-3 settimane

spesso genito-urinaria o enterica. Le ARe sono molto eterogenee dal punto di vista clinico

artriti periferiche asimmetriche mono-oligoarticolari o poliarticolari assiali

caratterizzate da , e ,

HLA-B27

manifestazioni extrarticolari dei casi sono associate all’allele

da e nel 60-80% .

Classificare la SR

Tenendo conto di questi criteri diagnostici preliminari è possibile in:

SR definita

 con artrite periferica di durata > 1 mese, associata a uretrite o a cervicite.

SR incompleta

 dove uno o due elementi della triade sono assenti.

Inoltre, si fa una distinzione tra:

SR epidemica, postenteritica o enteroartrite

 .

SR endemica, postvenerea o uroartrite o ARe a trasmissione sessuale

 (sexually

acquired reactive arthritis SARA).

EPIDEMIOLOGICO

Dal punto di vista le ARe sono diffuse in tutto il mondo: le enteroartriti sono

più diffuse in Europa, in soggetti di sesso M e F con età media di 30 anni, ma possono interessare

anche soggetti più giovani o anziani (HLA-B27+). Le uroartriti rappresentano il 50% ~ delle ARe,

sono più diffuse nei Paesi anglosassoni, con rapporto M/F = 10-15/1 anche se si tratta di dati

epidemilogici sovrastimati poiché le infezioni delle vie urinarie nelle donne spesso sono

caratterizzate da sintomi di lieve entità o sono asintomatiche e passano inosservate. Yersinia

EZIOLOGICO

Dal punto di vista i microorganismi responsabili delle enteroartriti sono

enterocolitica Shigella flexneri e dysenteriae Campilobacter jejuni Salmonella typhi o

, , ,

enteritidis Chlamidia trachomatis Ureaplasma urealyticum

, mentre la e sono responsabili delle

Chlamydia pneumoniae Clostridium

uroartriti. Altri germi responsabili delle ARe sono la ,

difficile Streptococco β-emolitico Staphylococcus aureus, Cryptosporidium Helicobacter

, , , 15

pylori Escherichia c. Micoplasma hominis Giardia lamblia Taenia saginata

, , , e .

CLINICO

Dal punto di vista il pz presenta prima un infezione genitourinaria cioè cistite, prostatite,

uretrite, vaginite, cervicite con sintomi di modesta entità o asintomatica, oppure un infezione

cioè un’enterite

intestinale sporadica con diarrea lieve o enterite epidemica con dissenteria, e dopo

sviluppa l’artrite

alcune settimane si con distinzione tra forma acuta e una forma cronica.

oligoartrite periferica asimmetrica

La FORMA ACUTA esordisce con un’ delle articolazioni

carattere sostitutivo

degli arti inferiori a che interessa le ginocchia nel 70-80% dei casi,

tibiotarsiche, MTF, alcune volte interessa gli arti superiori cioè spalle, polsi e gomiti.

dolore articolare rossore calore versamento abbondante

I Sintomi principali sono , , , , associati a

febbre alta calo ponderale tachicardia

. In genere l’artrite si risolve nel giro

sintomi generali cioè , ,

di qualche mese ma la remissione non è stabile nel tempo perchè si hanno delle frequenti recidive e

spondilite sindesmofiti non marginali

si può avere la comparsa di una con paravertebrali

monolaterali a livello dorso-lombare, distaccati dai corpi e dai dischi intervertebrali, manifestazioni

entesiti tendine d’Achille, estensore lungo dell’alluce

periarticolari soprattutto al fascia plantare,

con dito a salsicciotto (dattilite) e al tendine rotuleo del ginocchio.

Manifestazioni Extrarticolari

Inoltre, tra le abbiamo:

congiuntivite

▬ che si risolve nel giro di un mese.

balanite circinata piccole vescicole

▬ con che rompendosi danno luogo a erosioni superficiali a

margini edematosi.

cheratodermia blenorragica

▬ con macchie brunastre, localizzate al palmo delle mani, pianta dei

piedi e cuoio capelluto, raramente allo scroto e al tronco, che evolvono in vescicole, papule, pustole

e squame che confluiscono in croste.

onicopatia

▬ con unghie fragili e sollevate da ipercheratosi subungueale e accumulo di materiale

corneo, giallastro.

erosioni orali

▬ con chiazze lucenti, poco rilevate sulla lingua, cavo orale e labbra, indolenti.

poliartrite andamento ricorrente e protratto

La FORMA CRONICA è caratterizzata da con ,

carattere aggiuntivo

recidivante nel 60% dei casi, con con interessamento delle tibiotarsiche,

MTF, ginocchia, gomiti e polsi con sviluppo di deformità nelle fasi avanzate. Nel 30-40% dei casi

manifestazioni extrarticolari tardive

sacroileite monolaterale spondilite

si ha una , , e raramente :

insufficienza aortica, difetti di conduzione, pericardite, infiltrati polmonari transitori...

DIAGNOSI

La si basa su:

 > indici leucocitosi

Indagini di Laboratorio : indipendenti dalla gravità della malattia,

di flogosi

modesta liquido sinoviale tipo infiammatorio

nelle fasi di attività dell’artrite, di con globuli

3

bianchi compresi tra 5000-30000/mm , prevalenza di PMN nelle forme acute e linfociti nelle forme

presenza dell’HLA-B27 > del titolo Ab anti-Yersinia anti-Chlamydia

croniche; , e cioè IgG e IgA

gravità dell’artrite nella fase precoce

correlato alla e alla sua evolutività nella fase tardiva.

 Esame colturale delle feci urinocoltura tampone uretrale

(coprocoltura), e sono utili per la

ricerca del microorganismo responsabile dell’infezione; per l’antibioticoterapia.

antibiogramma

 erosioni osse marginali profili ossei

Esame Rx

: a livello delle MTF e tarso evidenzia le con

irregolari entesite con erosioni

, che sono riparate da intensa reazione di riparazione ossea e periostea

speroni a base larga e profili cotonosi

con formazione di . La spondilite si manifesta con

sindesmofiti non marginali cioè ponti ossei verticali, monolaterali, dorso-lombari, nettamente

separati dai margini laterali del disco e dei corpi vertebrali.

si basa sull’uso dei

TERAPIA

La , in caso di manifestazioni viscerali

FANS corticosteroidi

(metilprednisolone), che ha un effetto protettivo sulla mucosa intestinale e

sulfasalazina

antinfiammatorio sull’artrite, cioè ...

antibiotici ampicillina, eritromicina, tetracicline

Artriti associate a enteropatie croniche o Artriti Enteropatiche

Le sono artriti

infiammatorie croniche associate a malattie infiammatorie croniche intestinali, gravi ed estese, cioè:

retto-colite ulcerosa

- da Salmonella tiphy ed enteritidis e Campylobacter jejuni con artrite

periferica nel 20% dei casi, spondilite o sacroileite nel 10%. 16

morbo di Crohn

- da Yersinia enterocolitica con artrite periferica nel 10% dei casi, spondilite nel 5%

dei casi. infezioni stress

L’ … e

EZIOPATOGENESI è legata a fattori ambientali cioè , fattori genetici con

allele HLA-B27

presenza dell’ ma l’artrite

nel 50-60% dei casi enteropatica può svilupparsi anche nei

pz HLA-B27─ con insorgenza di una spondilite che tende a persistere e a progredire anche dopo la

dell’enterite.

remissione artrite mono-oligoarticolare asimmetrica periferica

SINTOMI

I sono , , che interessa soprattutto le

grandi articolazioni degli arti inferiori cioè ginocchia, tibiotarsiche e coxofemorali, raramente gli

arti superiori cioè polsi, gomiti e spalle.

In base alle caratteristiche cliniche e genetiche possiamo fare una distinzione tra:

– artrite periferica di tipo 1: forma pauciarticolare a risoluzione spontanea ma si riacutizza con la

riaccensione dell’infiammazione associata all’HLA-B27,

intestinale, HLA-B35 e DRB1*0103.

– artrite periferica di tipo 2: artrite poliarticolare asimmetrica persistente, associata a HLA-B44.

– all’HLA-B27,

artrite periferica di tipo 3: artrite assiale con spondilite/sacroileite, associata

manifestazioni extrarticolari cutanee pioderma gangrenoso

associata spesso a cioè come il con

ulcere dolenti a margini rilevati irregolari rosso-bluastri, a base necrotica, in seguito a microtraumi e

lesioni mucose

rottura di noduli rossastri alle gambe, tipici della colite ulcerosa, oppure come

stomatite aftosa irite osteoporosi

con ulcere dolenti, nel 25-30% dei casi e da malassarbimento,

intolleranza alimentare al latte, da prolungata immobilità o iatrogena da corticosteroidi.

DIAGNOSI

La si basa su:

 anemia normocromica-normocitica anemia iposideremica

Indagini di Laboratorio : e da

modica leucocitosi > VES e PCR ipoalbuminemia >

emorragie intestinali, , , da malassorbimento,

ICC > IgA

da alterata permeabilità intestinale, (anti-Klebsiella), ma si tratta di dati aspecifici. Il

3

liquido sinoviale è di tipo infiammatorio con g.b. pari a 4000÷40000/mm , in prevalenza PMN.

 Rx : tumefazione delle parti molli, < interlinee articolari e periostite, erosioni sono assenti,

sacroileite e spondilite.

TERAPIA

La si basa su e , ,

corticosteroidi sulfasalazina terapie fisiche resezione chirurgica

stabile dell’artrite da colite ulcerosa cronica.

che alcune volte favorisce la remissione

intestinale

Devono essere evitati i FANS per le possibili complicanze intestinali.

 comparsa nell’80-90%

malattia di Whipple: enteropatia ad eziologia incerta, con dei pz di una

poliartrite simmetrica artrite mono-oligoarticolare

e raramente di una .

 intervento di By-pass intestinale digiuno-colico o digiuno-ileale: usato in passato nella terapia

dell’obesità, con comparsa nel 30% dei pz dopo un periodo di tempo variabile da 1 a 55 mesi

poliartrite periferica simmetrica e migrante, transitoria e non erosiva

dall’intervento di una . La

reanastomosi dell’ansa

terapia si basa sulla che è risolutiva per evitare soprattutto le infezioni da

Bacteroides fragilis ed Escherichia coli che ristagnano nel cieco.

 colite pseudomembranosa : da una terapia antibiotica protratta che altera la flora batterica

favorendo l’iperproliferazione

intestinale, del Clostridium difficile che produce una tossina

artrite monoarticolare artrite migrante

e può provocare un’ o un’

necrotizzante a patogenesi

incerta. La Diagnosi prevede la ricerca della tossina nelle feci. La Terapia è con antibiotici

(metronidazolo, vancomicina).

ARTRITI CRONICHE GIOVANILI (dell’infanzia)

(dell’Infanzia ACI) sono

Artriti Croniche Giovanili ACG

Le malattie infiammatorie croniche

AR

rappresentate dall’

articolari che insorgono prima del 16° anno di età, di durata > a 6 settimane,

dell’infanzia spondiloartriti dell’infanzia

e .

L’

Artrite Reumatoide dell’Infanzia rappresenta il 70-80% dei casi di ACI e viene distinta in 3

forme in base all’esordio e al decorso nei primi 6 mesi: sistemica, pauciarticolare, poliarticolare.

morbo di Still dell’infanzia

La Forma Sistemica o colpisce bambini, M e F, soprattutto nella

Ag HLA di classe II DR4 e DR5

prima infanzia, associata agli .

febbre alta

L’esordio è acuto e si manifesta con , intermittente, resistente alla terapia antipiretica,

17

rash cutanei fugaci

con puntate febbrili pomeridiane, , difficili da rilevare, con macule o

maculopapule di 2-5 mm di Ø, localizzate al tronco, viso, arti, palmo delle mani e pianta dei piedi,

artro-mialgie artrite transitoria

e associati alle puntate febbrili mentre nel 40% dei casi il pz

poliartrite simmetrica, marcata e persistente

presenta una che interessa piccole e grandi

fino all’anchilosi.

articolazioni degli arti, colonna cervicale, temporomandibolari età ≤

La Forma Pauciarticolare o Oligoarticolare colpisce soprattutto le F con 5-6 anni, associata

Ag HLA di classe II DR5 e DR8

agli con interessamento da 1 a 4 articolazioni nei primi 6 mesi di

artrite mono-oligoarticolare asimmetrica

malattia. Si tratta di una a livello del ginocchio, caviglia

e gomito. Alcune volte la sinovite stimola lo sviluppo della cartilagine di accrescimento con

allungamento dell’arto colpito è interessato l’arto inferiore

e se si ha dismetria e il bambino zoppica,

iridociclite

l’attenzione dei genitori. abbiamo l’

manifestazioni extrarticolari

richiamando Tra le

cronica cecità

a prognosi sfavorevole perchè può evolvere fino alla .

La Forma Poliarticolare interessa più di 5 articolazioni nei primi 6 mesi di malattia e può essere

distinta in 2 sottotipi in base alla positività o meno del FR: Ag HLA-DR4

 poliartrite sieropositiva: colpisce bambini di sesso F nella tarda infanzia con ,

poliartrite simmetrica

presenza del FR nel siero, a carico delle piccole articolazioni delle mani e

piedi, grave e distruttiva che evolve in anchilosi in oltre il 50% dei casi.

 poliartrite sieronegativa: è la forma più frequente di ARI (40-50%) ed è la poliartrite più

Ag di classe II

frequente in età pediatrica. Predilige la prima infanzia e il sesso F, associata agli

DR5 e DR8 poliartrite simmetrica

. E’ una che interessa prima le ginocchia, polsi, tibiotarsiche e

coxofemorali, poi le piccole articolazioni delle mani e piedi, temporomandibolari e spesso il rachide

cervicale ma solo nel 10-15% dei casi è grave e distruttiva. spondilite

Spondiloartriti dell’Infanzia

Le rappresentano il 10-30% delle ACI, comprendono la

anchilosante artropatia psoriasica artropatie enteropatiche

, e .

La Spondilite Anchilosante dell’Infanzia in genere colpisce bambini di sesso M con età > 10 anni,

HLA-B27 artrite periferica asimmetrica

strettamente associata all’ , si manifesta con agli arti

entesiti speroni

inferiori cioè ginocchio, caviglia e tarsite anchilosante con , formazione di

calcaneali esostosi sacroileite valutabile all’Rx solo dopo 10-12 anni dall’inizio della

ed , malattia,

spondilite coxite distruttiva

ad evoluzione lenta, . psoriasi

L’Artropatia dell’Infanzia

Psoriasica è rara, colpisce M e F con età > 10 anni, con e

artrite mono-oligoarticolare periferica, asimmetrica agli inferiori , soprattutto al ginocchio,

artrite monodigitale dattilite sacroileite

, , .

Artriti Enteropatiche dell’Infanzia

Le si manifestano nei pz affetti da malattie infiammatorie

dell’intestino

croniche come la rettocolite ulcerosa e il morbo di Crohn, ma sono rarissime.

simile a quella delle forme dell’adulto ma bisogna stare attenti all’uso dei

TERAPIA

La delle ACI è favorisce l’osteoporosi.

FANS e del cortisone che nel bambino inibisce la crescita delle ossa e

REUMATISMO ARTICOLARE ACUTO

Reumatismo Articolare Acuto (RAA) Febbre Reumatica è una malattia infiammatoria

Il o

acuta che fa seguito ad una faringotonsillite streptococcica, caratterizzata da lesioni infiammatorie a

carico delle articolazioni, cuore, SNC, tessuto sottocutaneo e cute (artrite reattiva).

EPIDEMIOLOGICO

Dal punto di vista il RAA è più raro rispetto al passato grazie alla diffusione

degli antibiotici e al notevole miglioramento delle condizioni socio-economiche e igienico-sanitarie

con incidenza pari a 1-5 nuovi casi/100.000 abitanti/anno. Colpisce entrambi i sessi, sopprattutto

nella fascia di età 5-10 anni e nel 50-60% dei casi si manifesta prima dei 20 anni.

faringotonsillite acuta da Streptococco β-emolitico di gruppo A

L’

EZIOLOGIA è legata ad una sierotipi 5, 14, 18

ma in realtà la malattia si verifica solo se intervengono i ceppi reumatogeni cioè i

e 24 responsabili di faringotonsillite e RAA, in pz predisposti con stretta associazione con gli Ag

HLA-B35, DR1, DR2, DR4

, soprattutto nei gemelli omozigoti.

natura immunitaria

PATOGENESI

La è di con intervento degli Ab antistreptococcici diretti contro

Ag di strutture cardiache, articolari ed encefaliche cioè la miosina delle fibre miocardiche (Ab anti-

18

cuore), glicoproteine delle valvole cardiache, acido ialuronico delle articolazioni, strutture

nuclei della base dell’encefalo,

citoplasmatiche dei neuroni dei mentre le tossine streptococciche,

cioè la streptolisina O, S e la tossina eritrogenica, non sono importanti per la patogenesi del RAA.

si osserva soprattutto un’infiammazione

ANATOMO PATOLOGICO

Dal punto di vista

granulomatosa con infiltrati ricchi di linfociti e macrofagi con formazione dei noduli di Aschoff

spesso localizzati a livello delle arteriole, costituiti da una zona centrale di necrosi fibrinoide

circondata da cellule giganti epitelioidi ed esternamente da cellule linfomonocitarie. Poi si ha la fase

di riparazione progressiva delle lesioni infiammatorie fino alla guarigione dei tessuti ma i fenomeni di

sclerosi cicatriziale possono danneggiare le valvole cardiache con stenosi e insufficienza valvolare.

faringotonsillite acuta streptococcica

CLINICO

Dal punto di vista abbiamo prima una che in ~ 1/3

febbre elevata

dei casi è asintomatica e, dopo un periodo di latenza di 2-4 settimane, si manifesta con

altre manifestazioni infiammatorie

(38-39 °C) e .

artrite artrite oligoarticolare, migrante, sostitutiva, non erosiva

 : nel 70% dei pz si ha un che

interessa le grosse articolazioni cioè ginocchia, caviglie, gomiti, polsi, tende a risolversi nel giro di 4-

6 settimane senza lasciare reliquati.

cardite

 : il 50% dei pz presenta progressivamente miocardite, endocardite e pericardite.

tachicardia cardiomegalia aritmie disturbi della conduzione

La miocardite si manifesta con , , , e

scompenso cardiaco L’endocardite

nel 5-10% dei casi. interessa la valvola mitrale e la valvola

stenosi

dell’infiammazione

aortica e nella fase di risoluzione si ha la sclerosi cicatriziale con

valvolare soffi sistolici e diastolici

e .

lieve dolore precordiale dispnea tosse secca e stizzosa

La pericardite si manifesta con , , ,

singhiozzo sfregamenti pericardici all’auscultazione,

e mentre in caso di versamento pericardico

disfagia ingrandimento dell’aia cardiaca epatomegalia ottusità e respiro

essudativo con , , ,

soffiante alla base emitoracica di sx

.

lesioni cutanee

 (rare):

– eritema marginato spesso localizzato al tronco, caratterizzato da pallore nella parte centrale o

eritema anulare, roseo, indolore, non pruriginoso.

– noduli sottocutanei: rotondeggianti, duri, indolenti, dimensioni variabili da 0,5 a 2 cm,

localizzati sulle protuberanze ossee e sul decorso dei tendini.

manifestazioni neurologiche

 : corea minor di Sydenham nel 20-30% dei pz, si manifesta

settimane dopo l’infezione streptococcica,

6-8 con movimenti involontari, non ripetitivi che

scompaiono con il sonno e può protrarsi anche per alcuni mesi dopo la remissione del processo.

DIAGNOSI

La di RAA si basa su:

 sintomi e segni dell’infezione streptococcica

Anamnesi ed Esame Obiettivo : pregressa, con

isolamento dello streptococco al tampone faringeo che però è poco usato e difficile da eseguire.

 TAS

Indagini di Laboratorio : > indici di flogosi e >> titolo degli Ab antistreptococcici cioè > del

o titolo antistreptolisinico dosando gli Ab antistreptolisina O cioè diretti contro la streptolisina

dopo l’infezione il

O: TAS sale progressivamente raggiungendo il picco in 2-3 settimane, poi <

l’inizio della malattia.

lentamente, ritornando alla norma ~ 6 mesi dopo

 evidenzia la presenza di un’artrite non erosiva.

Rx :

 Esame del Liquido Sinoviale : versamento infiammatorio moderato-intenso.

 dell’intervallo P-Q

ECG allungamento da blocco A-V di I grado.

:

 Rx torace

: cardiomegalia.

 Ecocardiografia

: pericardite, endocardite.

Per una diagnosi corretta sono utili i Criteri di Jones:

▬ criteri maggiori: cardite, poliartrite migrante, eritema marginato, noduli sottocutanei, corea minor.

all’ECG,

▬ criteri minori: febbre, artralgie, > VES, allungamento del tratto P-Q RAA pregresso.

La presenza di 2 criteri maggiori o di 1 criterio maggiore e 2 minori consente di fare diagnosi di

RAA se sostenuta dalla documentazione di una precedente infezione streptococcica, altrimenti la

diagnosi è dubbia, tranne nei casi in cui la malattia reumatica viene scoperta dopo un lungo periodo

di latenza rispetto all’infezione antecedente, ad es. corea minor o cardite subclinica.

PROGNOSI

La è buona con risoluzione del RAA nel giro di 2 mesi nel 90% dei casi mentre è

19

negativa in presenza di vizi valvolari e corea minor.

TERAPIA si basa sulla per evitare le recidive mediante oppure

Profilassi penicillina per os

La penicillina si usa l’

. Nei pz allergici alla .

penicillina ritardo per via i.m. eritromicina

Terapia dell’attacco di RAA

La si basa sul , (Aspirina), associati a cortisonici

riposo a letto FANS

in presenza di cardite grave ( ) fino alla normalizzazione degli indici di flogosi. Se

Prednisone

l’infezione streptococcica è ancora presente, si ricorre a terapia antibiotica con penicillina.

Connettiviti o Malattie Reumatiche Sistemiche

Connettiviti

Le sono malattie infiammatorie croniche a patogenesi autoimmunitaria, che

interessano i tessuti connettivi di vari organi e apparati, per cui si parla di malattie reumatiche

sistemiche. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Lupus Eritematoso Sistemico (LES) nota sin dagli inizi dell’800

Il è una connettivite ma il

termine "lupus" apparve per la prima volta negli scritti di medicina medievale, forse per indicare la

somiglianza tra le lesioni al volto provocate dalla malattia e il lupo oppure per la capacità della

malattia di divorare le carni, come fa il lupo con la preda. perché c’è stato un

EPIDEMIOLOGICO

Dal punto di vista è più frequente rispetto al passato reale

> dei casi e perché le indagini usate per la diagnosi della malattia sono più sensibili e specifiche. Il

LES è più frequente e grave nelle popolazioni del Sud-Est asiatico, afro-americane e afro-

caraibiche, soprattutto nei soggetti di sesso F con rapporto M/F = 1/9 con età media di 25-40 anni

ed incidenza pari a 5-7 nuovi casi/100000 abitanti/anno.

L’

Eziologia Patogenesi

è sconosciuta mentre la è di natura autoimmune, infatti il LES si sviluppa

soggetti predisposti geneticamente anamnesi familiare +

in con nel 10-16% dei casi, colpendo

diversi membri della stessa famiglia, soprattutto mamme, figlie e sorelle ed è più frequente nei

gemelli omozigoti (15-58%) rispetto agli eterozigoti.

geni MHC-HLA di classe II DR2, DR3 e DQ

Il LES è strettamente associato ai che probabilmente

regolano la produzione di autoAb specifici, anziché conferire la predisposizione alla malattia, agli

alleli HLA di classe III LES da deficit congenito delle frazioni C1q, C2

coinvolti nella patogenesi del

e C4 del complemento deputati alla regolazione dell’apoptosi,

e alterazioni dei geni con

alterazione dei meccanismi di eliminazione di cloni cellulari autoreattivi nel processo della

gene Bcl-2

tolleranza immunitaria responsabili della produzione di autoAb

, , come il che inibisce

gene Fas

l’apoptosi promuove l’apoptosi.

e il che iperattività dei linfociti B e T alterazioni della regolazione

dall’

La produzione di autoAb è favorita e

della risposta immunitaria , tra cui abbiamo:

Ab anti-DNA nativo o a doppia elica anti-dsDNA

Ab antinucleo ANA

 : , specifici del LES,

monitorare l’evoluzione della malattia

presenti nel 50-70% dei casi, usati come marker sierologici per

e la risposta alla terapia.

Ab anti-DNA denaturato o a singola elica anti-ssDNA Ab anti-istone

 e di tipo H2A,

H2B, H3 e H4, aspecifici perché si riscontrano nel LES da farmaci e altre malattie reumatiche.

Ab anti ENA

 diretti contro Ag nucleari estraibili in soluzione salina ( ):

Extractable Nuclear Antigens

Ab anti-Sm Ab anti-nRNP

altamente specifico e presente nel 20-40% dei pz con LES; presente

quando è l’unico Ab riscontrato ed è

nel 25-40% dei pz ma ad alto titolo è considerato marker della

Ab anti-Ro/SSA Ab anti-La/SSB

connettivite mista; (30-40%), (10-15%) tipici della Sindrome di

ma l’anti-Ro/SSA

Sjögren caratterizza anche il lupus da deficit congenito del complemento, lupus

neonatale, lupus eritematoso cutaneo subacuto.

antiproteina P ribosomiale

Ab anticitoplasmatici

 come l’ .

antieritrociti antilinfociti antipiastrine antineuroni

Ab antimolecole di superficie cellulare

 : , , , .

Ab antifosfolipidi aPL sindrome da Ab

 : possono riscontrarsi nel LES ma sono specifici della

anticoagulante lupico Lupus anticoagulant o La

antifosfolipidi , tra cui abbiamo l’ ( , 10-20%) che

Ab anticardiolipina IgG

e l’

inibisce i meccanismi della coagulazione del sangue cioè (60-70%) e

20

IgM (30%). IC

Gli autoAb si legano con i rispettivi Ag formando gli che si depositano a livello della parete dei

vasi con conseguente infiammazione di vari organi, (reazione immunitaria di tipo III mediata da IC).

iperattività dei linfociti T

L’iperproduzione è legata all’

di autoAb nel LES in particolare dei linfociti

iperattività policlonale dei linfociti B

che producono l’IL-4, responsabili dell’

Th2 6 e 10 che

intervento dei linfociti NK

oppure si ha l’

producono autoAb (natural killer) che attivano direttamente

deficit dei linfociti Ts

i linfociti B eventualmente associata ad un che non riescono a inibire la sintesi

di autoAb da parte dei linfociti B stessi. + +

linfociti CD4 CD25 regolano la produzione

Recentemente è stato dimostrato che nei soggetti sani i

di autoAb mediante la secrezione ed espressione sulla membrana cellulare di TGFβ LES si ha

: nel

una < produzione di TGFβ conseguente > della produzione di autoAb

con , per cui questa citochina

potrebbe essere importante nella patogenesi del LES.

Probabilmente il LES è favorito anche da altri fattori cioè:

Fattori ormonali

 : gli estrogeni sono immunostimolanti cioè favoriscono la produzione di Ab

anti-DNA mentre gli androgeni sono immunosoppressori, ecco perché il LES è più frequente nei

soggetti di sesso F, in età fertile.

Fattori ambientali o estrinseci

 :

agenti infettivi

 l’ipotesi

: infettiva non è stata dimostrata (Micoplasmi, Streptococchi, Virus).

agenti fisici

 si è visto che l’esposizione ai

: nel topo raggi UV solari induce la produzione di Ab

anti-DNA.

agenti chimici:

 cosmetici, additivi, coloranti, alimenti.

farmaci

 : cloropromazina, idralazina, isoniazide, alfametildopa, penicillamina, estroprogestinici..

CLINICO

Dal punto di vista il LES può interessare vari organi ed apparati essendo una malattia

sistemica:

Manifestazioni Cutanee

 : ipercheratosi, edema, degenerazioni epidermiche profonde e si fa

lupus eritematoso cutaneo cronico, subacuto e acuto

una distinzione tra .

lupus discoide localizzato o diffuso

Il LE cutaneo cronico è rappresentato dal , caratterizzato da

papule eritematose rilevate che si espandono in maniera centrifuga, localizzate al viso, collo, arti,

torace, cuoio capelluto, palmo delle mani e pianta dei piedi, ispessimenti, cicatrici e atrofia della cute.

Il LE cutaneo subacuto è caratterizzato dalle stesse lesioni del lupus discoide che però non evolvono

in cicatrici e atrofia, e spesso si manifesta con sintomi sistemici: febbre, artromialgie, artrite,

lupus neonatale

sindrome di Sjögren. Il quadro del lupus cutaneo subacuto caratterizza anche il e il

lupus da deficit congenito della frazione C2 del C

.

eritema a farfalla

Il LE cutaneo acuto è caratterizzato da localizzato simmetricamente al dorso del

naso e alle guance (zigomi), spesso si riscontra anche nella forma sistemica.

M. mucose petecchie chiazze eritematose

 : e a livello delle labbra, mucosa orale e congiuntiva,

ulcerazioni alle mucose vaginali, anali e perianali.

M. articolari e muscolari

 l’esordio

: costituiscono della malattia in oltre il 70% dei casi e sono

artralgia diffusa artrite

le manifestazioni più frequenti e costanti del LES. Il pz presenta e

oligoarticolare o poliarticolare simmetrica

, spesso , soprattutto a carico delle piccole articolazioni

(IFP), polsi, ginocchia, caviglie, gomiti e spalle. Può essere migrante, non erosiva con completa

simili all’AR.

restitutio ad integrum simile al RAA, raramente si hanno manifestazioni Inoltre,

mialgia astenia muscolare miosite miopatia iatrogena da cortisone

, , con > enzimi muscolari, .

M. Cardiache

 : riscontrate nei 2/3 dei pz in sede autoptica, sono rappresentate da:

dolore retrosternale o

─ pericardite sierofibrinosa: è la forma più frequente, si manifesta con

precordiale sfregamenti

, esacerbato dai movimenti e dal respiro, e alcune volte versamento modesto.

All’

ECG si osserva il sopraslivellamento del tratto ST con onde T appuntite o negative, mentre

l’

Ecocardiogramma evidenzia il versamento e gli ispessimenti dei foglietti pericardici in oltre il 50%

dei pz anche asintomatici.

tachicardia aritmie dilatazione cardiaca scompenso cardiaco

─ miocardite con , , e . Raramente si

ha una con angina pectoris o IMA, lesioni coronariche aterosclerotiche,

cardiopatia ischemica

soprattutto in caso di sindrome da Ab antifosfolipidi con formazione di trombi. 21

─ endocardite verrucosa atipica di Libman e Sacks caratterizzata da verruche di 3-4 mm di Ø,

spesso a livello della valvola mitrale o dell’endocardio parietale, in genere asintomatica perché le

verruche non provocano vizi valvolari, ecco perché la diagnosi avviene casulamente mediante

endocardite

un’ecografia richiesta per altri motivi o in sede autoptica. Inoltre, possiamo avere un

batterica da verruche preesistenti, terapia cortisonica e immunosoppressiva.

─ vasculite dei vasi di piccolo Ø spesso a carico dei vasi renali.

M. Pleuro-polmonari pleurite sierofibrinosa

 : nel 50% dei pz si ha una che talvolta

senza versamento dolore

rappresenta la manifestazione d’esordio della malattia, con e

sfregamenti pleurici lieve versamento essudativo dolore in sede costodiaframmatica

oppure con ,

ottusità alla percussione

con (linea di Damoiseau-Ellis).

polmonite batterica o virale interstiziopatia polmonare

oppure un’

Raramente si ha una con

fibrosi alle basi polmonari insufficienza

tipico aspetto a nido d’ape all’Rx torace,

con con

respiratoria di tipo restrittivo ipertensione polmonare

, fino a con dispnea, tosse, dolore toracico,

soffio sistolico sul focolaio di ascoltazione dell’arteria

rinforzo e sdoppiamento del II tono e

cuore polmonare cronico scompenso ventricolare dx

polmonare, fino al e con turgore delle

giugulari, fegato da stasi con epatomegalia ed edemi declivi agli arti inferiori.

scintigrafia polmonare ventilatoria e perfusionale

Per la diagnosi si ricorre alla che evidenzia aree

di ridotta perfusione in aree dove la ventilazione è conservata.

M. apparato digerente gastrite ulcera gastrica iatrogene disfagia

 : e da cortisonici, FANS; e

< peristalsi esofagea entero-coliti

soprattutto del 3° inferiore come nella sclerodermia; ,

pancreatite severa epatomegalia > transaminasi epatite lupica in fase attiva

, e da o da

epatopatia iatrogena da FANS, immunosoppressori e antimalarici.

M. renali

 : nel 50% dei casi si sviluppa una nefropatia lupica che interessa tutte le strutture

renali cioè glomeruli, tubuli, vasi e interstizio ma le glomerulonefriti sono le forme più frequenti e

gravi e mediante il MO, ME e IF sono state identificate 6 classi immunoistologiche:

glomeruli sono normali

▬ Classe I: sottoclasse A dove tutti i al MO, ME, IF, e sottoclasse B con

IC all’IF e ME.

depositi di Non ci sono segni clinici di nefropatia.

glomerulonefrite mesangiale

▬ Classe II: con depositi di IgG e frazione C3 a livello mesangiale.

Abbiamo la sottoclasse A con ispessimento mesangiale o lieve ipercellularità, presenza di Ab anti-

dsDNA e sottoclasse B con proliferazione cellulare mesangiale. Il pz presenta proteinuria lieve o

moderata, microematuria, la fx renale è normale.

glomerulonefrite proliferativa segmentaria e focale

▬ Classe III: detta segmentaria perché le lesioni

interessano una parte del glomerulo e focale perché le lesioni interessano meno del 50% dei

MO

glomeruli. Mediante il si fa una distinzione tra sottoclasse A con lesioni necrotizzanti attive,

sottoclasse B con lesioni attive e sclerosanti e sottoclasse C con lesioni sclerosanti.

Al ME e IF si osservano depositi di Ig, frazioni del C, Ag correlati alla fibrina e infiltrati interstiziali a

livello mesangiale, sottoepiteliale, nelle pareti dei tubuli e dei vasi.

Il pz presenta proteinuria, microematuria, insufficienza renale modesta. Il decorso è variabile con

remissione, recidive o evoluzione verso la forma diffusa con insufficienza renale grave.

glomerulonefrite proliferativa diffusa

▬ Classe IV: è una che presenta le stesse lesioni istologiche della

l’interessamento

classe III ma dei glomeruli è diffuso cioè > al 50%, con quadro clinico grave con

sindrome nefritica e nefrosica cioè ematuria, proteinuria, ipodisprotidemia, edema da ritenzione

idroelettrolitica, insufficienza renale, ipertensione arteriosa, fino all’uremia conclamata.

glomerulonefrite membranosa

▬ Classe V: con ispessimento diffuso e irregolare della membrana

basale glomerulare e rigidità delle anse capillari al MO, mentre al ME e IF si osservano depositi

mesangiali, subepiteliali e intermembranosi.

Il pz presenta costantemente proteinuria, ematuria, lieve insufficienza renale e ipertensione arteriosa

che tende a peggiorare col passare del tempo.

glomerulonefrite sclerosante in fase avanzata

▬ Classe VI: con lesioni scleroialine dei glomeruli,

atrofia tubulare e fibrosi interstiziale. Il pz presenta insufficienza renale, ipertensione e proteinuria

verso l’insufficienza renale terminale.

irreversibili, con evoluzione

Per la diagnosi e monitoraggio sono utili: creatininemia, azotemia, clearance della creatina, esame

22

delle urine per evidenziare l’ematuria, cilindri ialini, granulari e cellulari (leucociti, eritrociti).

M. Neurologiche

 : interessano oltre il 50% dei pz affetti da LES, aggravando il decorso della

vasculite da IC

malattia, con prognosi sfavorevole e talvolta morte del pz. Abbiamo la con infarti o

emorragie oppure depositi di IC a livello dei plessi corioidei con alterazione della permeabilità della

barriera ematoencefalica.

perdita della memoria graduale o improvvisa facoltà intellettive

Il pz presenta (amnesia) e delle

psicosi

affettiva, del giudizio e dell’orientamento;

cioè cognitiva, cioè depressione, ansia,

attacchi di epilessia cefalea frequente come l’emicrania

schizofrenia, paranoia; ; da lesioni

disturbi del movimento

vascolari o da meningite asettica o infettiva; cioè corea, tremori

lesioni focali dei nervi cranici

parkinsoniani, atetosi; cioè neurite ottica con disturbi della vista e

e dell’equilibrio;

nistagmo oculare, nevralgie del trigemino, paralisi del facciale, disturbi dell’udito

lesioni del midollo spinale lesioni dei nervi spinali

con paralisi e disturbi della sensibilità e con

mononeurite multipla o neuropatia demielinizzante acuta o cronica.

DIAGNOSI

La del LES si basa su:

 Anamnesi familiare + per LES (mamme, figlie, sorelle).

 eritema a farfalla lupus discoide febbre, artralgie, mialgie, calo

Esame Obiettivo

: , , associati a

ponderale, pericardite, pleurite, glomerulonefrite

..

 > indici di flogosi VES

Indagini di Laboratorio : soprattutto della nelle fasi attive della malattia,

> γ-globuline da iperattività policlonale dei linfociti B con iperproduzione di IgG, M e A,

ipocomplementemia da consumo o da deficit congenito del C.

anemia normocitica-normocromica

L’ in genere di natura non immunologica, tipica delle malattie

anemia emolitica a patogenesi autoimmune

l’

croniche o da insufficienza renale, mentre da Ab

3

leucopenia

antieritrociti con test di Coombs + è rara. Inoltre, (< 4000/mm ) in genere da Ab anti-

3

linfopenia

leucociti o da terapia immunosopressiva, (< 1500/mm ) da Ab linfocitotossici, raramente

3

leucocitosi piastrinopenia

da complicanze infettive o da cortisonici. Inoltre, (< 100000/mm ) da Ab

antipiastrine o da sindrome da Ab antifosfolipidi che può far parte delle manifestazioni del LES.

 Ab ANA

Immunofluorescenza Indiretta : molto importante per la ricerca degli che sono presenti

Ab anti-DNA nativo a doppia elica o anti-dsDNA

nel 100% dei casi, soprattutto l’ presente nel 50-70%

Ab

dei casi, marker del LES presente ad alto titolo nelle fasi di attività della malattia. Poi abbiamo gli

anti-ENA Ab antifosfolipidi

, soprattutto l’anti-Sm, e .

Criteri ARA/ACR

Per la diagnosi del LES sono utili i (American Rheumatism Association

ARA/American College of Rheumatology ACR del 1997):

rash malare o eritema a farfalla

1) .

lupus discoide

2) con papule eritematose sollevate, ipercheratosi, desquamazione cutanea,

cicatrizzazione e atrofia delle lesioni cutanee.

fotosensibilità

3) o rash cutaneo da esposizione ai raggi UV solari.

ulcere al cavo orale o nasofaringee indolenti

4) , .

artrite oligo-poliarticolare periferica, non erosiva

5) .

sierositi

6) : pleurite, pericardite.

proteinuria persistente > 0,5 gr/die cilindri cellulari

7) o (eritrociti, granulociti, cellule tubulari).

disturbi neurologici

8) : convulsioni o psicosi in assenza di possibile causa farmacologica o di

disordini metabolici cioè uremia, chetoacidosi o squilibri elettrolitici.

alterazioni ematologiche

9) : anemia, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia in assenza di una

possibile causa farmacologica.

disordini immunologici

10) : Ab anti-dsDNA, Ab anti-Sm, Ab antifosfolipidi.

presenza di Ab ANA ad alto titolo

11) .

Si fa diagnosi di LES se sono presenti 4 criteri su 11 contemporaneamente o in successione.

malattie ANA-negative

Diagnosi Differenziale

La è tra il LES e cioè artriti sieronegative, RAA e

malattie ANA+

vasculiti o con cioè AR in fase iniziale, sindrome di Sjögren, PDM e sclerodermia.

> all’80-90%,

PROGNOSI

La del LES è migliorata negli ultimi decenni con sopravvivenza a 10 anni

grazie alla diagnosi più precoce e all’uso di farmaci più efficaci nel trattamento della malattia e delle

complicanze. La prognosi è grave in presenza di gravi manifestazioni neurologiche e renali, e

23

complicanze della terapia anche mortali. La gravidanza può essere portata a termine con successo se

adeguatamente programmata e monitorata. evitare l’eccessiva esposizione ai

TERAPIA

La del LES si basa su cioè

misure di carattere generale

raggi UV solari, i farmaci contenenti gruppi sulfidrilici, tetracicline...

a seconda dell’entità

La terapia farmacologica deve essere personalizzata del quadro clinico:

- : .

FANS acido acetilsalicilico

- : per os, metilprednisolone per via e.v. 1 volta al mese per 6 mesi.

Corticosteroidi prednisone

- : e efficaci nella terapia delle lesioni cutanee,

Antimalarici di sintesi idrossiclorochina clorochina

artrite, sierositi e sintomi generali, e sembrano efficaci nel mantenere la malattia in remissione e per

questo si preferisce non sospenderli anche nei casi in cui le manifestazioni si siano risolte.

- : indicati nelle forme severe con manifestazioni sistemiche, con

Immunosoppressori

somministrazione del o da evitare in gravidanza perché può provocare delle

methotrexate talidomide

gravi malformazioni fetali e disturbi del comportamento (teratogenicità).

In caso di nefropatia lupica in fase avanzata si somministrano immunosoppressori e cortisonici

iniziando con la per via e.v. (boli) 1 volta/mese per 6 mesi e poi ogni 3 mesi per 2 anni,

ciclofosfamide

poi si prosegue con una terapia di mantenimento mediante un altro immunosoppressore come

l’ o la che è nefrotossica per cui può aggravare la nefropatia lupica ma è più

azatioprina ciclosporina A

sicura in gravidanza, mentre il è efficace in caso di glomerulonefrite resistente alla

micofenolato mofetile

ciclofosfamide e altre manifestazioni della malattia ed è meno tossico.

- : nelle forme gravi e resistenti ad altre terapie, sostituendo buona parte del plasma

Plasmaferesi

del pz con plasma ottenuto da donatori, associata alla terapia immunosoppressiva, eliminando autoAb,

IC, C, mediatori della flogosi.

- ad alte dosi: indicate nelle forme severe, resistenti alla terapia convenzionale,

Ig endovena (IGEV)

ben tollerata ma poco usata perché molto costosa.

SCLEROSI SISTEMICA o SCLERODERMIA

Sclerodermia

La è una malattia caratterizzata da fibrosi progressiva in seguito ad abnorme deposito di

tessuto connettivo a livello della cute, vasi sanguigni e organi come polmoni, reni, apparato digerente e

cuore. Interessa soprattutto soggetti di sesso F con età media di 30-50 anni, rapporto M/F = 1/3-

1/9, incidenza pari a 10-20 nuovi casi/1 milione abitanti/anno anche se si tratta di dati sottostimati

perchè spesso si tratta di forme oligosintomatiche e scarsamente evolutive, non diagnosticate.

L’ Eziologia Patogenesi

è sconosciuta mentre la è caratterizzata da una fase vascolare o fenomeno

di Raynaud, fase immunitaria con attivazione dei linfociti T e fase fibrotica.

< parossistica del flusso ematico alle estremità

Il fenomeno di Raynaud è caratterizzato da una ,

cioè mani, piedi, punta del naso, padiglione auricolare, con alterazioni funzionali e organiche del

fase ischemica o sincopale ischemia pallore ipertermia

microcircolo caratterizzata da 3 fasi: con , ,

fase di asfissia o cianotica fase

digitale cianosi alle dita ipotermia formicolio intenso

, con , , ,

iperemica o eritematosa eritema alle dita ipertermia

con e . In pratica dal punto di vista

produzione di radicali liberi dell’O

fisiopatologico si ha ischemia con che danneggiano le cellule

2

endoteliali delle arteriole e capillari cutanei che liberano il fattore di Von Willebrand responsabile

dell’attivazione e aggregazione piastrinica con formazione di microtrombi, ischemia e necrosi

(TGFβ)

tissutale. Le piastrine rilasciano fattori chemiotattici (PDGF) e fattori di crescita per i

favorite anche dall’attivazione

fibroblasti con iperproduzione di fibre collagene dei linfociti T che

(TGFβ e IL-1)

rilasciano citochine che attivano i fibroblasti, fino alla fibrosi dei tessuti, e altre

citochine che attivano i linfociti B che producono AutoAb specifici.

sclerodermia generalizzata o sclerosi sistemica sclerodermia

Possiamo fare una distinzione tra ,

circoscritta sclerodermia associata ad altre connettiviti sclerodermia da sostanze tossiche

, , .

Sclerodermia Generalizzata o Sclerosi Sistemica (SSc) sclerosi cutanea

La viene distinta in

diffusa limitata intermedia in base all’estensione delle lesioni cutanee.

, e

 sclerosi cutanea diffusa: spesso è preceduta qualche mese prima dal fenomeno di Raynaud, con

sclerosi cutanea che si estende rapidamente a tutta la superficie corporea, interessando anche il tronco

e spesso interessa i visceri sin dalle fasi iniziali con lesioni gravi a prognosi severa. 24

sindrome CREST calcinosi, Raynaud, esofagopatia

 sclerosi cutanea limitata: corrisponde alla cioè

o esofago ipomobile, sclerodattilia, teleangectasie . Le lesioni cutanee si manifestano a distanza di

molti anni dal fenomeno di Raynaud, in genere localizzate al volto e alla parte distale degli arti,

raramente si hanno manifestazioni viscerali con prognosi migliore rispetto alla forma diffusa.

 sclerosi cutanea intermedia colpisce anche la parte prossimale degli arti ma risparmia il tronco.

Sclerodermia Circoscritta

La viene distinta in una forma lineare con strie di sclerosi cutanea e

lesioni trofiche della muscolatura e segmenti scheletrici sottostanti e una forma a chiazze (morfea)

con chiazze di sclerosi cutanea singole o multiple, talora confluenti.

La sclerodermia circoscritta ha una prognosi migliore rispetto alla forma diffusa perché è poco

evolutiva e raramente interessa i visceri con sopravvivenza a 10 anni > 75% dei casi.

Sclerodermia associata ad altre connettiviti

La cioè sindrome di Sjögren, PM, LES e altre

l’AR,

malattie a patogenesi autoimmune come cirrosi biliare primitiva, tiroidite di Hashimoto.

Sclerodermia da sostanze tossiche

La : chimiche (cloruro di vinile), solventi organici (benzene,

toluene), protesi in silicone (mammarie) e alcuni farmaci come bleomicina e pentazocina.

QUADRO CLINICO

Il della sclerodermia sistemica SSc è caratterizzato da:

 lesioni cutanee:

sclerosi cutanea edema

– : , indurimento progressivo della cute che diventa ipoelastica, non

all’atrofia

sollevabile in pliche, fino con cute assottigliata. Le sedi interessate dalla sclerosi

mani

sono le con progressiva retrazione sclerotica della cute, sottocute e tendini con

irrigidimento e deformità irreversibili in flessione, per cui si parla di mani ad artiglio con

volto facies sclerodermica, amimica

impossibilità di chiudere il pugno; con tipica caratterizzata

labbra sottili rima orale che si apre poco non si chiude completamente

da (microcheilia), e che

naso affilato rughe della fronte spianate

lasciando in parte scoperti i denti, e . Inoltre, la sclerosi

arti tronco collo cavi ascellari ghiandole sudoripare

può interessare gli , , , , con < fx secretoria e i

bulbi piliferi con caduta di peli e capelli.

discromie

– cioè alterazioni della pigmentazione cutanea con aree ipopigmentate o iperpigmentate.

2+

calcinosi

– superficiali e tendenti all’ulcerazione.

da depositi di fosfato e carbonato di Ca , spesso

 alterazioni vascolari:

teleangectasie

- o dilatazioni irregolari e tortuose di arteriole, capillari e venule con formazione di

megacapillari che possono andare incontro a distruzione con comparsa di zone completamente

avascolarizzate e chiazze rosso-porpora al volto, collo, parte alta del torace e mani.

fenomeno di Raynaud

- : caratterizzato da alterazioni funzionali del microcircolo nelle fasi iniziali cioè

vasospasmo a livello delle mani, piedi, punta del naso, lobi auricolari, circolo renale, coronarico e

polmonare, poi si hanno alterazioni organiche con lesioni ischemiche, ulcerazioni e necrosi soprattutto

ulcere ischemiche

alle mani e piedi. Le sono dolorose e invalidanti, possono infettarsi e la perdita di

sostanza può interessare anche il tessuto osseo sottostante con amputazione delle falangi distali.

Manifestazioni in vari organi e apparati

La Sclerosi Sistemica è caratterizzata anche da :

artralgie ricorrenti artrite mono-oligoarticolare

 M. apparato locomotore: , , a livello delle mani,

non erosiva

polsi, ginocchia o caviglie, in genere mentre la presenza di erosioni è tipica della

tendiniti dei flessori della mano, tibiale anteriore e achilleo

associata all’AR.

sclerodermia Inoltre, ,

osteolisi osteoporosi atrofia

da riassorbimento delle falangi distali per ulcere ischemiche, e

muscolare da disuso miosite

, con > enzimi muscolari nel siero, alterazioni dell’elettromiogramma,

miosite persistente e severa in caso di associazione con la polimiosite.

fibrosi interstiziale

M. polmonari

 : nel 70-80% dei casi si ha la con insufficienza respiratoria

ipertensione polmonare cuore

progressiva, dispnea prima da sforzo e poi a riposo, raramente con

polmonare cronico scompenso cardiaco congestizio L’insufficienza

, e morte del pz. respiratoria può

essere favorita anche dalla miosite dei muscoli respiratori e sclerosi diffusa al tronco.

fibrosi della muscolatura liscia parietale

Esofago

 : nel 70-75% dei casi si ha ai 2/3 inferiori

ipotonia ingravescente grave < della peristalsi disfagia prima per i cibi solidi

dell’esofago, con e , esofagite da RGE

poi per i liquidi . Spesso si ha incontinenza dello sfintere cardiale (cardias) fino all’

disfagia, dolore epigastrico e pirosi dilatazione dell’esofago

con , fino a da ipotonia completa e

ernia dello jatus esofageo

oppure l’

stenosi del cardias da esito cicatriziale della esofagite da RGE, . 25

< della peristalsi dilatazione delle anse

Tenue e Colon distensione dolori addominali

 : e con e ,

occlusione intestinale iperproliferazione della flora batterica

stipsi ostinata fino a (ileo paralitico),

intestinale diverticoli del colon

malassorbimento stipsi diarrea

con , alternata a , da atrofia parietale.

miocardiopatia di tipo restrittivo scompenso cardiaco blocchi della conduzione

Cuore

 : fino allo e

intraventricolare

, soprattutto della branca dx e del fascicolo anteriore della branca sx, responsabili di

aritmie ventricolari a prognosi sfavorevole (extrasistoli polifocali, tachicardia ventricolare). Inoltre,

pericardite endocardite

con o senza versamento e raramente con vizi valvolari.

nefropatia sclerodermica

Rene

 : con microematuria, proteinuria, insufficienza renale e ipertensione

crisi renale

arteriosa di lieve entità, ma nel 5-10% dei casi si ha la con insufficienza renale severa,

ipertensione arteriosa maligna con danni cerebro-vascolari, insufficienza ventricolare sx con edema

polmonare acuto, retinopatia ipertensiva di grado avanzato (dialisi).

cheratocongiuntivite secca xeroftalmia xerostomia

Occhi

 : con e in caso di sindrome di Sjögren

secondaria a connettivite.

SNC depressione

 : legata al decorso cronico e spesso invalidante della malattia.

DIAGNOSI

La della sclerodermia si basa sul quadro clinico e su:

 Ab anti-Scl-70 o anti-

cioè l’

Indagini di laboratorio : Ab ANA + nel 95% dei casi

topoisomerasi I Ab anticentromero

e l’

nella forma diffusa nella forma limitata.

 Capillaroscopia

: alterazioni del microcircolo, soprattutto dei vasi capillari.

 artrite non erosiva

Rx standard : .

 ispessimento della linea cutanea da

Rx con tecnica delle basse tensioni a livello delle mani con

fibrosi del derma microcalcificazioni sottocutanee osteolisi delle falangi distali

, , .

 aspetto a nido d’api

Rx Torace

: accentuazione della trama reticolare e da interstiziopatia diffusa alle

basi polmonari.

 per cui l’indice

Spirometria

: insufficienza ventilatoria restrittiva con < VEMS, CV, CPT e VR,

di Tiffenau (VEMS/CV) e Motley (CPT/VR) sono normali; < diffusione e compliance polmonare.

 ECG Ecocardiografia

, : manifestazioni cardiache.

 Rx con pasto baritato, clisma opaco manometria esofagea scintigrafia esofagea

, , e

colonscopia per valutare le alterazioni della peristalsi esofagea e intestinale e le complicanze.

 Nefroangioscintigrafia Eco-Doppler renale

, : nefropatia sclerodermica.

Per la diagnosi sono utili i Criteri Classificativi ACR SSc:

della

 criterio maggiore

: sclerodermia prossimale alle dita.

 criteri minori

: sclerodattilia, ulcere necrotiche o perdita di sostanza alle falangi distali, fibrosi

bilaterale alle basi polmonari all’Rx torace.

La presenza del criterio maggiore o di due criteri minori consente di fare diagnosi di sclerodermia.

TERAPIA

La ha lo scopo di bloccare le tappe patogenetiche della malattia cioè fenomeno di

Raynaud, attivazione linfociti T, iperproduzione fibroblasti:

 Farmaci vasoattivi cioè vasodilatatori ed endotelioprotettori: , ,

Calcioantagonisti ACE-inibitori

che è un potente vasodilatatore ed ha azione antiaggregante.

Iloprost

 l’attivazione

Immunosoppressori: inibiscono dei linfociti T, come la , e

ciclosporina methotrexate

per via e.v. per 6 mesi.

ciclofosfamide

 l’attivazione

Farmaci antifibrotici: inibiscono e proliferazione dei fibroblasti ma i risultati spesso

sono scarsi, tra cui la , ...

D-penicillamina colchicina

 : indicata nei pz con forme cliniche severe a rapida evoluzione.

Plasmaferesi

 Terapia complicanze viscerali: (metoclopramide, cisapride) in caso di

farmaci procinetici

antagonisti dei recettori H2 dell’istamina

ipotonia esofagea e intestinale; , ,

antiacidi inibitori della

in caso di esofagite da RGE e ulcera peptica; in caso di sindrome da

pompa protonica antibiotici

malassorbimento; in caso di aritmie ipercinetiche o in caso di

antiaritmici impianto di pacemaker

aritmie ipocinetiche severe e gravi disturbi della conduzione; per

cortisonici a dosi medio-basse

brevi periodi di tempo in caso di artrite, miosite, tendiniti e sierositi, nefropatia sclerodermica in fase

iniziale per evitare la crisi renale. 26

POLIMIOSITE - DERMATOMIOSITE

Polimiosite-Dermatomiosite

La rappresenta un gruppo eterogeneo di malattie caratterizzate da

un processo infiammatorio cronico dei muscoli scheletrici striati (PM) e della cute (DM).

(‘75) con

In passato si usava la Classificazione delle PDM di Bohan e Peter distinzione tra:

,

forme primitive o idiopatiche polimiosite (PM) dermatomiosite (DM)

 : .

forme secondarie PDM dell’infanzia PDM associata a neoplasie

 : , soprattutto nei soggetti

PDM associata ad altre

anziani come il carcinoma gastrico, polmonare, mammario e ovarico o

connettiviti cioè LES, SSc, AR. PM DM miosite da corpi

(‘91) più recente, fa una distinzione tra

La Classificazione di Dalakas , e

inclusi (MCI) . l’incidenza

EPIDEMIOLOGICO

Dal punto di vista è di 1-12 nuovi casi/1 milione abitanti/anno,

predilige la razza nera con rapporto M/F = 1/2 (1/9 nella forma associata ad altre connettiviti), la

PM colpisce soggetti con età > 18 aa, la MCI soggetti con età > 50 aa, la DM colpisce tutte le età ed

è l’unica forma che colpisce i bambini.

L’ l’ipotesi

EZIOLOGIA non è chiara, infettiva è da dimostrare: spesso i sintomi tipici della PM si

Virus dell’influenza

manifestano nei pz affetti da infezioni virali, soprattutto Cocsackievirus, A e B,

Virus dell’epatite, Herpes Virus, Virus della rosolia e EBV oppure Retrovirus nei pz affetti da AIDS.

natura autoimunitaria soggetti predisposti geneticamente

PATOGENESI

La è di cioè si tratta di ,

HLA-DRB1 DRA1 in cui si ha l’intervento

con stretta associazione con gli Ag e , di un fattore esogeno

reazione immunitaria cellulo-mediata di IV tipo,

di origine sconosciuta (virale) che determina una

umorale e cellulare con attivazione dei linfociti T che producono numerose linfotossine ad attività

poi si ha l’attivazione

miotossica responsabili delle lesioni muscolari, dei linfociti B che producono

AutoAb miosite specifici o miosite associati. si ha un’infiammazione

ANATOMO PATOLOGICO

Dal punto di vista dei muscoli scheletrici

con necrosi, fibrosi, atrofia e alcune fibre in via di rigenerazione soprattutto nella PM, mentre la MCI

è caratterizzata da inclusioni granulari basofile distribuite alla periferia dei vacuoli

intracitoplasmatici, corpi inclusi intranucleari e citoplasmatici e depositi di materiale amiloideo,

’

all interno o in prossimità dei vacuoli.

QUADRO CLINICO

Il è caratterizzato da.

manifestazioni muscolari debolezza muscolare o astenia costante e ingravescente

 : , che

fatica

interessa soprattutto i muscoli prossimali degli arti e dei cingoli scapolare e pelvico, con a

eseguire semplici movimenti come accavallare le gambe, alzarsi in piedi, salire le scale, pettinarsi…

La debolezza muscolare > progressivamente di intensità, interessando col passare dei mesi anche i

muscoli estensori e flessori del collo respiratori masticazione, deglutizione e fonazione

, , e

muscoli degli arti inferiori < della forza muscolare dolorabilità alla palpazione dei

con ,

muscoli contratture atrofia muscolare

, e nelle fasi avanzate della malattia.

manifestazioni cutanee

 : sono caratteristiche della DM cioè:

rash eliotropo

─ (25%) con eritema rosso-violaceo alle palpebre superiori.

papule di Gottron

─ (30%) cioè papule o placche eritematose o violacee, lievemente sopraelevate,

presenti al di sopra delle sporgenze ossee, soprattutto a livello della superficie estensoria delle

articolazioni MCF, IFP e IFD, ginocchia, gomiti e malleoli interni delle caviglie.

Nel 40% dei casi l’eritema compare anche al volto e al collo, è fotosensibile, a volte desquamante.

vasculiti

Le altre manifestazioni cutanee sono frequenti ma aspecifiche cioè con noduli

calcificazioni sottocutanee fenomeno di Raynaud

sottocutanei, eritema.., e .

m. gastrointestinali disfagia

 : in ~ 1/3 dei casi da interessamento dei muscoli della deglutizione

miosite del 3° prossimale dell’esofago

e che è costituito da fibre muscolari striate.

m. polmonari pneumopatia interstiziale dispnea, tosse, dolore toracico

 : con con insufficienza

respiratoria di tipo restrittiva oppure insufficienza respiratoria da debolezza dei muscoli respiratori,

polmonite ab ingestis da incoordinazione dei muscoli della deglutizione. 27

m. cardiache

 : sono frequenti ma spesso asintomatiche.

m. renali insufficienza renale

 : raramente da mioglobinuria persistente.

DIAGNOSI

La della PDM si basa su:

 > degli enzimi

sono dati dall’

Indagini di Laboratorio : i marker sierologici specifici della malattia

di necrosi muscolare che si liberano in circolo in seguito alle lesioni della muscolatura striata,

creatin-fosfochinasi CPK LDH

scheletrica e cardiaca. Tra gli enzimi muscolari abbiamo la , ,

transaminasi GOT GPT aldolasi dosaggio dell’enzima

, e . Il CPK consente di monitorare il decorso

si osserva l’> della CPK

della malattia e la risposta alla terapia ma nel 30-40% dei casi non

nemmeno nelle forme più attive della malattia, mentre la CPK può > nei soggetti sani dopo intenso

sforzo muscolare o dopo iniezione i.m. e in alcune malattie muscolari non infiammatorie come la

distrofia muscolare caratterizzata da anamnesi familiare +, esordio lento ma insidioso,

interessamento dei muscoli estensori del collo.

> escrezione urinaria mioglobina

Inoltre, il laboratorio evidenzia un della (mioglobinuria) che

viene filtrata dai glomeruli ma non viene completamente riassorbita dai tubuli renali e soprattutto un

> creatinuria poichè la creatina (aa) prodotta dal fegato, passa in circolo ma non viene catturata dai

muscoli per la formazione della creatinina perchè i muscoli sono degenerati, per cui la creatina

↑↑).

passa in circolo, viene filtrata dai reni ed eliminata con le urine (creatinuria/creatininuria

 Immunofluorescenza indiretta e tecnica ELISA

: per la ricerca nel siero degli autoAb miosite

enzimi aminoacil-tRNA sintetasi

specifici presenti nel 40-45% dei pz con PDM, diretti contro gli che

catalizzano il legame di ogni aminoacido allo specifico RNA di trasporto (tRNA) durante la sintesi

anti-Jo-1

in particolare l’

proteica, diretto contro la istidil-tRNA sintetasi che è il principale

bersaglio antigenico della risposta autoimmune. Gli autoAb miosite associati sono tipici della PDM

complesso PM/Scl anti-Ro/SSA anti-nRNP

associata ad altre connettiviti tra cui abbiamo il , e .

 Elettromiografia : sofferenza muscolare, fibrillazione spontanea, potenziali + a dente di sega…

 Biopsia muscolare : viene eseguita prima di iniziare la terapia nelle zone muscolari dove la

biopsia chirurgica

malattia è in fase attiva, evitando le zone di atrofia o traumatizzate. La può essere

a cielo aperto mediante ago

oppure , meno invasiva, può essere ripetuta nel tempo per monitorare la

risposta terapeutica ma fornisce solo piccole quantità di tessuto.

L’

esame istologico mostra le alterazioni anatomo patologiche tipiche della malattia ed è utile per la

diagnosi di certezza della MCI osservando le tipiche inclusioni nucleari e citoplasmatiche.

> enzimi muscolari

Criteri di Bohan e Peter

Per la Diagnosi possiamo considerare i (1975): ,

astenia muscolare alterazioni elettromiografiche alterazioni bioptiche rash eliotropo

, , , .

Si fa diagnosi di certezza di PM se sono presenti 4 criteri, mentre si fa diagnosi di certezza di DM

se, oltre al rash eliotropo, il pz presenta altri 3 criteri. l’evoluzione

PROGNOSI

La è buona se la diagnosi e la terapia con cortisonici sono precoci, evitando

delle lesioni muscolari e le complicanze viscerali.

TERAPIA

La si basa sulla somministrazione dei ma la somministrazione prolungata di

corticosteroidi

cortisone può aggravare la miopatia, immunosoppressori soprattutto la per via e.v.

ciclofosfamide

La o sono indicate nelle forme resistenti alle terapie

plasmaferesi Ig endovena ad alte dosi

tradizionali. La con movimenti passivi nelle fasi di attività della malattia per evitare le

chinesiterapia

contratture muscolari e movimenti attivi nelle fasi di remissione. 28

Connettivite mista (CM)

Connettivite Mista

La è la connettivite da sovrapposizione più frequente cosiddetta per la

contemporanea presenza di quadri clinici di altre connettiviti come il LES, SSc, PDM e raramente

l’AR. Colpisce soprattutto soggetti di sesso F con rapporto M/F = 1/8 ed età di esordio verso i 20-30

L’

EZIOLOGIA

anni. è sconosciuta, probabilmente è multifattoriale legata a fattori genetici con

Ag HLA DR4 Dw4

frequente associazione con l’ , soprattutto il sottotipo , e fattori ambientali come i

Ab anti-nRNP

autoimmunitaria legata all’

PATOGENESI

virus, mentre la è , presente nel 100%

dei casi, per cui è il markers sierologico specifico della CM, spesso ad alto titolo, può essere

presente anche nel LES e SSc ma a basso titolo.

QUADRO CLINICO

Il deriva dalla sovrapposizione dei quadri clinici delle altre connettiviti cioè:

 LES

: eritema a farfalla, lupus discoide, poliartrite migrante, non deformante, non erosiva,

linfoadenopatia, pericardite, pleurite, anemia non emolitica, leucopenia e trombocitopenia.

 Sclerodermia Sistemica : fenomeno di Raynaud, edema alle dita delle mani con aspetto a

salsicciotto, sclerodattilia, teleangiectasie, calcinosi, fibrosi polmonare con insufficienza respiratoria

restrittiva, ipomobilità o dilatazione esofagea

 PDM

: rash eliotropo, papule di Gottron, astenia o debolezza muscolare, > enzimi muscolari

alterazioni dell’EMG.

(CPK), e esofagee

 manifestazioni viscerali: (pirosi, rigurgito e disfagia da alterazioni della peristalsi

polmonari

esofagea o da dilatazione esofagea), (fibrosi interstiziale bilaterale alle basi polmonari

cardiache renali

con insufficienza ventilatoria restrittiva), (pericardite, miocardite),

(glomerulonefrite membranosa). presenza di 1 o 2 sintomi

Per la diagnosi di CM sono utili i Criteri di Kasukawa valutando la

comuni presenza dell’Ab anti-nRNP nel

cioè fenomeno di Raynaud ed edema alle dita e alle mani,

siero presenza di una o più manifestazioni di almeno 2 connettiviti

nel 100% dei pz, ad alto titolo. .

TERAPIA

La si basa su , e nei casi più severi.

FANS corticosteroidi immunosoppressori

SINDROME di SJÖGREN

Sindrome di Sjögren (SS)

La è una malattia infiammatoria cronica, distruttiva che interessa le

ghiandole esocrine dell’organismo, soprattutto le ghiandole lacrimali e salivari con

cheratocongiuntivite secca e xerostomia da iposecrezione lacrimale e salivare, può essere distinta in

una forma primaria o primitiva caratterizzata dalla sindrome secca e da manifestazioni

associata ad un’altra malattia

extraghiandolari nel 25% dei casi e una forma secondaria (60%)

come l’AR,

autoimmune, LES, SSc, CM, cirrosi biliare primitiva, tiroidite di Hashimoto...

EPIDEMIOLOGICO

Dal punto di vista la Sindrome di Sjögren è più frequente nel sesso F con

rapporto M/F = 1/10 con età media di 40-50 aa.

multifattoriale autoimmunitaria

L’

Eziologia Patogenesi

è , la è cioè la malattia colpisce soggetti

HLA di classe II DR3 e DR4

predisposti geneticamente con stretta associazione con gli aplotipi ,

fattori infettivi fattori ormonali

dove la malattia viene scatenata da cioè CMV, EBV, retrovirus,

l’attivazione policlonale dei linfociti B

soprattutto gli estrogeni che favoriscono che producono gli

fattori immunologici

autoAb e cioè deficit dei linfociti Ts CD8+, > linfociti Th CD4+ negli

infiltrati ghiandolari e attivazione dei linfociti B che producono autoAb diretti contro gli Ag

anti-Ro (SS-A) anti-La (SS-B)

nucleari e . cheratocongiuntivite secca

CLINICO

Dal punto di vista la SS si manifesta con da ridotta

xeroftalmia

sensazione di corpo estraneo occhio secco

secrezione lacrimale con o di o ,

stanchezza visiva bruciore oculare difficoltà a leggere e a guardare la Tv, dolore

, , alcune volte

complicanze

oculare fotofobia assenza di lacrimazione durante il pianto

, e , ad alto rischio di

oculari congiuntivite infettiva stafilococcica ulcerazioni corneali perforazione

cioè , fino alla e

xerostomia

uveite posteriore secchezza del cavo orale

1’ . Inoltre, il pz presenta o da ridotta

29

sensazione di bocca secca difficoltà nella masticazione e deglutizione

secrezione salivare con , anomalie del gusto

soprattutto dei cibi secchi che obbligano il pz a ingerire cibi liquidi, e . La

asciutta e arrossata fissurazioni della lingua e labbra assenza della

mucosa orale è , si notano ,

saliva nelle fossette ai lati del frenulo della lingua tumefazione > consistenza

, nel 50% dei casi e

delle ghiandole parotidi febbre eritema locale

, talora con e .

complicanze del cavo orale carie dentaria piorrea alveolare glossite stomatite

Tra le abbiamo la , , ,

angolare stomatite da Candida albicans

, . croste epistassi

si ha l’interessamento

Raramente della mucosa nasale con formazione di , e

alterazioni dell’olfatto xerotrachea bronchite

, mucosa delle vie respiratorie con e , mucosa

prurito secchezza vaginale

dell’apparato genitale femminile con e , interessamento della cute con

xerodermia gastrite cronica atrofica

e dell’apparato gastroenterico con .

Manifestazioni Extraghiandolari

Nel 25% dei pz affetti da SS primaria si sviluppano :

interstiziopatie polmonari con fibrosi diffusa, pleurite con versamento, nefrite interstiziale,

glomerulonefrite, disfagia e disturbi della motilità esofagea, epatopatie (cirrosi biliare), fenomeno di

Raynaud (m. cutanee), disturbi psichici, miosite, gozzo tiroideo non tossico, tiroidite autoimmune,

m. emolinfopoietiche

artralgie, artrite oligo-poliarticolare, simmetrica, intermittente, non erosiva e

linfomi non Hodgkin derivanti dal MALT o maltomi

soprattutto (Mucosa Associated Lymphoid

Tissue), a basso grado di malignità.

DIAGNOSI

La della Sindrome di Sjögren si basa su:

 Indagini di Laboratorio : > VES, ipergammaglobulinemia policlonale (IgG, IgA), leucopenia-

linfopenia, soprattutto neutropenia come nel LES, FR + nel 60-90% dei casi anche ad alto titolo.

 Ab anti-Ro

Immunofluorescenza Indiretta : evidenzia gli Ab ANA caratteristici della SS cioè gli

(SS-A) anti-La (SS-B)

e presenti nel 50-70% dei casi di SS primaria, in genere a titolo elevato.

Ab antiduttuli salivari

autoAb organo-specifici

Gli sono rappresentati dagli presenti nel 50-70%

Ab anticellule parietali gastriche antitiroide

nella SS secondaria ad AR, e e .

 Test di Schirmer

: consente di valutare la < della secrezione lacrimale applicando una striscia di

carta bibula (assorbente) nel fornice palpebrale inferiore, misurando i mm di carta imbibiti dalle

lacrime. Sono considerati patologici valori < 5 mm in 5 min (nei pz anziani questa < è fisiologica).

 : per valutare l’integrità

Test al rosa Bengala o alla fluoresceina della cornea mediante

colorazione, osservando con lampada a fessura.

 Scialometria : semplice e non invasiva, consente una valutazione quantitativà della saliva prodotta

dal pz in un determinato periodo di tempo, in condizioni basali o dopo stimolazione.

 scialectasie

Scialografia con m.d.c. idrosolubile introdotto nel dotto di Stenone: evidenzia con

restringimenti dei dotti escretori salivari

aspetto ad albero fiorito o a tempesta di neve, con

marcata ritenzione del m.d.c..

 99

Scintigrafia con Tc : per la diagnosi di patologie flogistiche delle parotidi e gh. sottomandibolari

con ritardata captazione del Tc e ritardata o assente secrezione del Tc con la saliva.

 Ecografia della parotide con ultrasuoni ad alta risoluzione scialo-RM delle ghiandole

e la

salivari sono indagini sensibili ed utili nella diagnosi e monitoraggio della malattia.

 Biopsia delle ghiandole salivari minori , eseguita dal labbro inferiore, evidenzia la presenza di un

2

infiltrato linfoplasmacitario cioè un agglomerato di almeno 50 cellule in 4 mm di tessuto

ghiandolare, definito focus score.

Per la diagnosi consideriamo i Criteri Classificativi Europei Americani (EU-US) (1999):

sintomi oculari

- : secchezza oculare, fastidiosa da almeno 3 mesi, sensazione ricorrente di sabbia

negli occhi, uso di lacrime artificiali più di 3 volte/die.

sintomi orali

- : secchezza orale quotidiana da almeno 3 mesi, tumefazione delle ghiandole salivari,

difficoltà a deglutire i cibi secchi (bere molta acqua).

segni oculari

- : test di Schirmer o test al rosa Bengala +.

lesioni istopatologiche presenza di un focus score ≥ 1 nelle ghiandole salivari minori.

- :

impegno delle ghiandole salivari

- con positività di almeno un test tra scintigrafia salivare,

(≤ 1,5 ml/15 min).

scialografia parotidea, flusso salivare non stimolato

presenza di autoAb nel siero

- : anti-Ro (SS-A) o anti-La (SS-B). 30

Prognosi

La è sfavorevole in presenza di complicanze oculari e orali, manifestazioni

extraghiandolari, linfoma non Hodgkin.

TERAPIA

La si basa sulla instillazione nel sacco congiuntivale di o

lacrime artificiali colliri a base di

, eseguendo un periodico controllo oculistico per evidenziare eventuali complicanze

ciclosporina A

oculari. In caso di xerostomia il pz deve bere molti liquidi, usare chewing gum, spray o gel idratanti

del cavo orale, è importante un igiene orale accurata e dei controlli odontostomatologici periodici

per evidenziare eventuali complicanze del cavo orale.

In caso di manifestazioni extraghiandolari: , , (ciclosporina A,

cortisonici FANS immunosoppressori

ciclofosfamide, methotrexate), , con .

idrossiclorochina terapia biologica Infliximab

VASCULITI

Vasculiti

Le sono malattie sistemiche eterogenee caratterizzate da processi immunoflogistici con

infiammazione e necrosi della parete di vasi di Ø diverso, di qualsiasi organo ed apparato, fino alla

stenosi dei vasi e raramente dilatazioni aneurismatiche con lesioni ischemico-emorragiche dei

parenchimi interessati.

Si fa una distinzione tra vasculiti primitive, idiopatiche ad eziologia sconosciuta e vasculiti

secondarie a connettiviti, neoplasie e infezioni, mentre la Classificazione della Società Italiana di

Reumatologia distingue le vasculiti in base al Ø dei vasi interessati:

vasculiti dei grandi vasi

 : arterite a cellule giganti (o temporale), arterite di Takayasu.

vasculiti dei vasi di medio calibro

 : poliarterite nodosa (classica), malattia di Kawasaki.

vasculiti dei piccoli vasi

 distinte in:

vasculiti ANCA-associate

- : Granulomatosi di Wegener, Sindrome di Churg-Strauss,

Poliangioite microscopica (micropoliangioite).

vasculiti mediate da IC

- : porpora di Schönlein-Henoch; vasculite crioglobulinemica; angioite

cutanea leucocitoclastica; vasculiti associate a connettiviti, AR e neoplasie (leucemie, morbo di

Hodgkin); vasculite da malattia da siero, da farmaci o agenti infettivi e vasculite orticarioide.

altre vasculiti

 : malattia di Behçet, eritema nodoso.

di Takayasu

L’Arterite dell’arco

è una vasculite dei vasi di grande Ø, soprattutto aortico e dei

tra cui l’arteria

suoi rami principali, succlavia, arterie polmonari e renali, per cui si parla anche di

sindrome dell’arco aortico, malattia senza polsi o arterite delle giovani donne perché colpisce

soprattutto soggetti di sesso F con rapporto M/F di 1/9 con età media di 15-25 anni, soprattutto nelle

HLA-

donne orientali, giapponesi, predisposte geneticamente, con stretta associazione con gli Ag

Bw52 Dw12

e . In Italia non risulta indagata. immunitaria meccanismo di tipo cellulo-

L’

Eziologia Patogenesi

è sconosciuta mentre la è con

mediato tipo umorale

con intervento delle cellule NK e linfociti T citotossici oppure di data la

presenza di ipergammaglobulinemia, FR e IC.

ANATOMO PATOLOGICO

Dal punto di vista si hanno infiltrati di cellule linfomonocitarie, PMN

e cellule giganti polinucleate a livello della tonaca media e avventizia del vaso con formazione del

granuloma sclerotiche stenosi segmentarie

e nelle fasi avanzate si lesioni con infiltrato scarso, ,

trombosi aneurismatiche

che spesso vanno incontro a ricanalizzazione e raramente formazioni .

febbre, artromialgie calo ponderale

SINTOMI

I nelle fasi iniziali sono aspecifici cioè , associati ad

iperγglobulinemia,

> indici flogosi, leucocitosi neutrofila, FR+, per cui spesso la diagnosi è tardiva e

avviene solo in seguito all’occlusione del vaso colpito:

occlusione arteria succlavia claudicatio dell’arto superiore,

─ : scomparsa del polso succlavio, <

dell’ampiezza o assenza del polso radiale ad uno o ad entrambi gli arti superiori, differenza della P

arteriosa sistolica tra le due braccia > 10 mmHg, disturbi ischemici alle dita delle mani, formazione

con l’arteria carotide interna mediante il poligono di Willis e la

di un circolo collaterale anastomotico

movimento dell’arto interessato.

basilare, lipotimia in seguito al

occlusione arteria carotide comune

─ : ictus cerebrale, sincope e convulsioni.

occlusione arterie retiniche

─ : disturbi visivi. 31

occlusione radice dell’aorta e coronarie

─ : insufficienza aortica, insuff. cardiaca e angina

pectoris.

occlusione arterie renali

─ : ipertensione nefrovascolare.

occlusione arterie iliaco-femorali

─ : claudicatio agli arti inferiori con crampi dolorosi.

occlusione aorta addominale e dei suoi rami arterie celiache e mesenteriche

─ cioè : se i circoli

collaterali non sono efficaci si va incontro a ischemia e infarto intestinale.

occlusione arterie polmonari

─ : ipertensione polmonare e cuore polmonare cronico.

L’ e soprattutto l’

ECG, Ecocardiogramma, Rx torace Angiografia (angio-TC, angio-RMN) sono

stenosi focali segmentarie aneurismi

utili per valutare le o , ...

dipende dall’entità

Prognosi

La ed estensione della vasculite con rischio di mortalità alto in caso di

insufficienza cardiaca congestizia o ictus cerebrale.

TERAPIA

La si basa su eventualmente associati a

cortisonici a dosaggio medio-alto

immunosoppressori (methotrexate) per ottenere la remissione della malattia e intervenire con la

(angioplastica) per evitare le complicanze ischemiche in vari organi.

chirurgia vascolare

Poliarterite Nodosa o Panarterite

La è una vasculite sistemica dei vasi di medio Ø

E’ Eziologia

caratterizzata da lesioni necrotiche segmentarie. molto rara, ad sconosciuta mentre la

formazione di depositi di IC

Patogenesi è legata alla nei punti di biforcazione dei vasi.

sovrainfezione da virus

In alcuni pz la formazione degli IC sembra essere legata ad una

dell’epatite B virus dell’AIDS CMV Parvovirus B19 Virus T linfocitario

(HBV), (HIV), , e

umano di tipo I . ANATOMO PATOLOGICO

Dal punto di vista si hanno lesioni flogistico-necrotiche segmentarie

che colpiscono tutto lo spessore della parete del vaso cioè intima, media e avventizia (panarterite),

con infiltrazione di PMN nelle fasi iniziali e di linfociti e monociti nelle fasi avanzate, con

degenerazione dell’endotelio vascolare, proliferazione dell’intima, necrosi, stenosi, trombosi,

valutabili all’arteriografia.

infarti e dilatazioni aneurismatiche

CLINICO

Dal punto di vista si fa una distinzione tra poliarterite nodosa classica e limitata:

Poliarterite nodosa classica

 : nelle fasi iniziali si manifesta con sintomi aspecifici cioè astenia,

febbre alta, perdita di peso > 4 kg mentre nelle fasi avanzate con manifestazioni sistemiche:

nefropatia vascolare insufficienza renale

─ m. renali: nel 60-70% dei casi che si manifesta con

iperazotemia ipercreatininemia ipertensione arteriosa

con , e , raramente maligna, fino a

insufficienza renale grave da infarti renali multipli che richiedono la dialisi.

ipertensione arteriosa P diastolica > 90 mmHg, coronarite

─ m. cardiache: con ad alto rischio di

IMA insufficienza cardiaca disturbi del ritmo

, e .

, , , ,

dolore addominale nausea vomito diarrea muco-sanguinolenta infarto

─ m. gastroenteriche: e

perforazione intestinale nei casi più gravi.

mononeurite multipla

─ m. neurologiche: da interessamento asimmetrico dei vasa nervorum con

disturbi sensitivi motori

(parestesie) e nel territorio di un nervo periferico degli arti.

porpora palpabile

─ m. cutanee: cioè lesioni eritematose rilevate di Ø variabile da pochi mm fino

livedo reticularis noduli eritematosi dolenti zone di necrosi e ulcerazioni

ad alcuni cm, , e , .

scleriti coroiditi iridocicliti neurite ottica infarto della retina

─ m. oculari: , , , ed .

artralgie mialgie artrite asimmetrica

─ m. articolari e muscolari: , e delle grandi articolazioni degli

arti inferiori, non deformante.

orchite epididimite

─ m. genitali: ed con dolore ai testicoli (biopsia).

Poliarterite Nodosa Limitata

 : non è caratterizzata da manifestazioni sistemiche ma limitate ad

porpora

manifestazioni cutanee

un organo, tra cui abbiamo le soprattuto agli arti inferiori con

palpabile noduli dolorosi circondati da livedo reticularis lesioni necrotiche

, e . Ag e Ab del virus

La presenza di queste manifestazioni cliniche associate alla presenza nel siero di

dell’epatite B infiltrato di linfociti e monociti alla biopsia dei vasi

(HbsAg, Ag superficie HBV) e di

interessati consente di fare diagnosi di PAN con alta sensibilità e specificità.

Prognosi

La è sfavorevole in caso di manifestazioni viscerali fino alla morte nei casi non trattati.

si basa sull’uso di

TERAPIA

La (prednisone) associati a

cortisonici ad alte dosi immunosoppressori

(ciclofosfamide). In caso di infezione da epatite B si ricorre a cortisonici, e

plasma-exchange

32

IFNα-2b

cioè e .

farmaci antivirali ribavirina

Malattia di Kawasaki

La è una vasculite dei vasi di medio Ø che colpisce bambini con età

Eziologia

compresa tra le poche settimane e gli 8 aa di vita, ad sconosciuta anche se il quadro

d’esordio acuto con febbre alta suggerisce il possibile ruolo scatenante da parte di Virus e Batteri,

natura immunitaria Ab citotossici

Patogenesi

mentre la è di con intervento di diretti contro Ag delle

cellule endoteliali (AECA: anti-endothelial cell antibodies) e attivazione dei linfociti T CD4+.

febbre alta flogosi orofaringea

CLINICO

Dal punto di vista la malattia ha un esordio acuto con ,

lingua a fragola linfoadenopatia latero-cervicale esantema polimorfo alla faccia e al

con , ,

tronco tumefazione diffusa alle mani e piedi eritema palmare e plantare

, , fino alla

desquamazione dei polpastrelli delle dita . Inoltre, il pz presenta manifestazioni oculari cioè

congiuntivite iridociclite cheratite emorragie sottocongiuntivali

, , ed che si risolvono senza

cardite coronarite

sequele e nel 50% dei casi manifestazioni cardiache cioè e nei casi più gravi a

trombosi aneurismi

rischio di e nel 15-33% dei pz con prognosi sfavorevole.

ECG Ecocardiogramma Angiografia coronarica

Diagnosi

Per cui la si basa soprattutto su , e .

Terapia

La deve essere precoce con (aspirina), eventualmente associato alle

acido acetilsalicilico

γ-globuline per prevenire o < le complicanze coronariche (evitare i cortisonici) fino

ad alte dosi

all’ .

intervento di bypass aorto-coronarico

Vasculiti ANCA-associate

Le interessano i vasi di piccolo Ø e sono cosiddette perché sono

meccanismo immunopatogenetico mediato da Ab

dovute ad un diretti contro il citoplasma dei

neutrofili indicati con la sigla ANCA, ) usati come

, (antineutrophil cytoplasmic autoantibodies

marker per monitorare l’evoluzione della malattia e la risposta alla terapia, dimostrabili mediante

Ab c-ANCA

l’ immunofluorescenza indiretta tecnica immunoenzimatica ELISA

e la , distinti in Ab p-ANCA

diretti contro Ag citoplasmatici Ab anti-proteinasi 3

o (PR3, serina proteasi) e

diretti contro Ag nucleari o perinucleari Ab anti-mieloperossidasi

o (MPO).

Tra le vasculiti ANCA-associate abbiamo la Granulomatosi di Wegener, la sindrome di Churg-

Strauss e la poliangioite microscopica.

GRANULOMATOSI di WEGENER

La è una vasculite granulomatosa necrotizzante dei vasi

di piccolo Ø che può interessare qualsiasi organo e in particolare polmoni e reni. È molto rara,

Eziologia Patogenesi

colpisce M e F con età media di 40-50 anni, ad sconosciuta mentre la è di

natura immunitaria mediata da Ab c-ANCA (PR3) presenti nell’80-90% dei casi, in soggetti

HLA-DR1, DR2 DQw7

predisposti geneticamente con stretta associazione con gli alleli e , con

attivazione dei linfociti T da parte di un Ag di origine sconosciuta e attivazione dei macrofagi

che rilasciano enzimi lisosomiali e si trasformano in cellule epitelioidi e cellule giganti

mononucleate, responsabili del danno endoteliale e della formazione dei granulomi.

CLINICO

Dal punto di vista la granulomatosi di Wegener è caratterizzata soprattutto da

manifestazioni respiratorie e renali:

 si ha un’infiammazione

m. respiratorie: nelle fasi iniziali granulomatosa delle vie respiratorie

rinorrea persistente epistassi sinusite otite media sierosa

superiori con , , e da blocco del

ulcerazioni della mucosa

condotto di Eustachio che se non curate possono causare ,

perforazione del setto nasale deformità naso a sella

e come il . Nelle fasi avanzate si ha

tosse dispnea dolore toracico emottisi pleurite

l’interessamento delle vie aeree inferiori con , , , ,

emorragia alveolare noduli ulcerazioni del

L’ Rx del torace

ed molto grave. evidenzia e

parenchima polmonare .

 glomerulonefrite necrotizzante focale e segmentaria

m. renali: con ematuria, proteinuria e

insufficienza

nell’

cilindri ialino-granulosi nel sedimento urinario che può evolvere rapidamente

renale nel giro di qualche settimana o qualche giorno. artralgie artrite non deformante

Le altre manifestazioni cliniche sono aspecifiche cioè: , delle

congiuntivite sclerite o episclerite uveite neurite ottica

piccole e grandi articolazioni, , , e ,

porpora noduli sottocutanei pericardite coronarite

, , e . flogosi granulomatosa

biopsia vascolare e perivascolare

La evidenzia la presenza di una .

Terapia

La si basa sui e (ciclofosfamide).

corticosteroidi immunosoppressori 33

SINDROME di CHURG- STRAUSS Angioite Granulomatoso-Allergica

La o è una rara

vasculite necrotizzante dei vasi di piccolo Ø caratterizzata da granulomi con infiltrato eosinofilo

a malattie allergiche dell’apparato

nei tessuti, in particolare a livello polmonare, spesso associata

respiratorio cioè asma bronchiale grave e rinite allergica, con ipereosinofilia periferica e tissutale

3 Eziopatogenetico

(> 1000/mm ), > IgE totali, per cui il meccanismo probabilmente è legato a

reazione immunitaria di ipersensibilità immediata di tipo I o IgE mediata

una , oltre che al

meccanismo immunopatogenetico mediato dagli Ab p-ANCA anti MPO presenti nel 65% dei pz.

rinite allergica poliposi nasale

CLINICO

Dal punto di vista si ha una I fase prodromica con , e

asma eosinofilia periferica e tissutale polmonite cronica gastroenterite

, poi una II fase con , o

eosinofila astenia febbre perdita di peso , l’asma

e una III fase con vasculite sistemica con , ,

bronchiale si attenua fino a scomparire ma compaiono manifestazioni in vari organi e apparati in

tosse secca o poco produttiva dispnea e all’ Rx torace

particolare a livello respiratorio con , si

notano infiltrati polmonari fugaci, a chiazze, non escavati.

porpora palpabile noduli sottocutanei

Le altre manifestazioni cliniche sono aspecifiche: , ,

artro-mialgie artrite mononeurite multipla miocardite

, ; ; , glomerulonefrite necrotizzante

infarto intestinale

focale-segmentaria con insufficienza renale; ischemia e fino alla

perforazione .

biopsia dei vasi di piccolo biopsia dei granulomi

La (arterie, arteriole, venule) e la

Ø

presenza di infiltrati eosinofili

polmonari evidenzia la .

Prognosi

La è sfavorevole in caso di complicanze cardiache e polmonari.

Terapia

La si basa sui (prednisone) e (ciclofosfamide)

cortisonici ad alte dosi immunosoppressori

con sopravvivenza a 5 anni nel 75% dei casi.

POLIANGIOITE MICROSCOPICA o Micropoliangioite

La è una vasculite dei vasi di

glomerulonefrite necrotizzante focale-segmentaria

piccolo Ø, caratterizzata da a rapida

insufficienza renale grave emorragia alveolare

evoluzione verso l’ indagini di

, , mentre le

Ab p-ANCA c-ANCA

laboratorio evidenziano gli (65%) e (30%).

Terapia

La precoce con , , .

cortisonici immunosoppressori plasma-exchange

Vasculiti dei piccoli vasi mediate da IC

Le sono cosiddette perchè interessano vasi di

piccolo Ø e il meccanismo immunopatogenetico è mediato da IC (Ab-Ag). Sono rappresentate dalla

porpora di Schönlein-Henoch crioglobulinemia mista angioite

, (vasculite crioglobulinemica),

cutanea lecuocitoclastica vasculiti associate a connettiviti AR e

, (LES, sindrome di Sjögren),

neoplasie vasculiti da malattia del siero, da farmaci o agenti infettivi vasculite orticarioide

, e .

Porpora di Schönlein-Henoch

La è la vasculite dei piccoli vasi più frequente in età pediatrica,

esordisce prima dei 10 anni di vita, manifestandosi soprattutto in autunno e inverno, spesso

preceduta da infezioni da Streptococchi, Mycoplasma pneumoniae, Yersinia, EBV, virus epatite B,

varicella, adenovirus, CMV, Parvovirus B19 e alcune volte insorge dopo le vaccinazioni

pediatriche. Raramente si manifesta negli adulti dove è favorita da alcuni farmaci come la

penicillamina, sulfamidici, eritromicina, aspirina..

porpora palpabile alle natiche e arti inferiori

CLINICO

Dal punto di vista il pz presenta: (biopsia

artralgie artrite transitoria, senza erosioni e deformità

per la diagnosi), e a livello delle grandi

coliche addominali nausea vomito diarrea o dissenteria

articolazioni degli arti inferiori, con , e

sanguinolenta glomerulonefrite mesangiale microematuria e proteinuria

, con che si risolvono

senza lasciare reliquati, raramente si ha insuff. renale in caso di recidive con prognosi sfavorevole.

Terapia

La si basa sui a seconda della gravità del quadro clinico.

cortisonici e immunosoppressori

Crioglobulinemia mista

La viene distinta in primitiva o essenziale e secondaria a malattie

infettive, neoplastiche e autoimmuni, colpisce soprattutto il sesso F con età di 40-50 aa.

virus dell’epatite C (HCV)

L’

EZIOLOGIA è legata al con presenza di Ab contro il virus C nel 90%

dei casi, ma la vasculite si manifesta solo nei soggetti predisposti geneticamente con stretta

HLA-B51, B35 e DR11 ( dell’HCV).

associazione agli Ag genotipo 2a/III

crioglobuline miste di tipo II e III

Patogenesi

La in genere è legata alla precipitazione delle con

azione di Ig mono e policlonali, soprattutto delle IgM ad attività anti-IgG (FR) che determinano la

formazione del crioprecipitato. 34

porpora palpabile

CLINICO

Dal punto di vista il pz presenta (biopsia), spesso associata ad

artralgie ed astenia glomerulonefrite lieve epatite

(sindrome di Franklin-Meltzer). Inoltre, ,

cronica cirrosi postepatitica

o da epatite C pregressa e azione lesiva delle crioglobuline,

pneumopatia interstiziale insufficienza respiratoria restrittiva

e .

ricerca delle crioglobuline nel siero del pz

Diagnosi

La si basa sulla tenuto in frigorifero per 5

indagini di laboratorio

gg a 4° C. Inoltre, le evidenziano anche la presenza del FR e ICC,

iperγglobulinemia, < del C4 e dell’attività complementare totale.

<<< del C con

si basa sull’eradicazione C mediante l’

TERAPIA IFN α2b

La del Virus dell’epatite associato alla

mediante un ciclo di 6-12 mesi, anche se le % di guarigione sono basse e le recidive sono

ribavirina

frequenti. Inoltre, , , (ciclofosfamide).

cortisone plasmaferesi immunosoppressori

NODOSO

L’ERITEMA è una vasculite dei vasi del derma e tessuto sottocutaneo, colpisce

soprattutto soggetti di sesso F con età media di 20-45 anni, anche se spesso la malattia passa

inosservata. Si fa una distinzione tra eritema nodoso primitivo, idiopatico, ad eziologia

infezioni virali batteriche parassitarie micotiche enteropatie

sconosciuta e secondario a , , , ,

sarcoidosi farmaci

come il morbo di Crohn e rettocolite ulcerosa, , (penicillina, sulfamidici,

neoplasie radioterapia nei pz sottoposti a trattamento

contraccettivi orali), (leucemie, linfomi),

delle neoplasie gravidanza

, . noduli multipli dolenti

E’ caratterizzato dalla comparsa di , , sulla superficie estensoria delle gambe,

Ø variabile da 0,5 a 2 cm cute rossa e calda violacea

con , tendenti a confluire, con , poi ,

giallastra fino a guarire spontaneamente in 3-6 settimane senza esiti anche se possono manifestarsi

recidive se la malattia di base non viene trattata adeguatamente.

Terapia

La si basa su a basse dosi e per breve tempo, e .

corticosteroidi FANS

POLIMIALGIA REUMATICA e ARTERITE a CELLULE GIGANTI

e l’Arterite

La Polimialgia reumatica a cellule giganti o gigantocellulare sono descritte insieme

sia perché possono manifestarsi nello stesso pz, contemporaneamente o in tempi diversi, sia perché

presentano alcuni elementi in comune:

 Epidemiologico

dal punto di vista sono più frequenti in USA e nelle popolazioni scandinave

in Italia l’incidenza è rispettivamente di 10 e 7 nuovi casi/100000 abitanti/anno,

(Svezia), mentre

più frequenti nei soggetti di sesso F con età > 50 anni, post-menopausa, in età senile.

soggetti predisposti geneticamente

 Eziopatogenetico

dal punto di vista si manifestano in con

HLA-DR4 fattori ormonali fattori ambientali

stretta associazione all’Ag ed entrano in gioco , e

fattori infettivi (virus parainfluenzale di tipo 1, Parvovirus B19, Chlamydia pneumoniae).

febbre anoressia

 Clinico

dal punto di vista presentano le stesse manifestazioni sistemiche cioè , ,

calo ponderale anemia depressione >>> indici di

indagini di laboratorio

, , .. Le evidenziano un

flogosi VES > 40 mm alla prima h

con (fino a 100 mm alla prima h).

buona risposta ai corticosteroidi

 Terapia

: . Anatomo Patologico

Polimialgia Reumatica

La dal punto di vista è caratterizzata da una

modesta atrofia delle fibre striate di tipo II arterite a cellule

all’

, associata nel 16% dei casi

giganti . dolore muscolare intenso, continuo,

insorgono all’improvviso,

Sintomi

I spesso durante la notte:

bilaterale, esacerbato dai movimenti rigidità al mattino di durata > 30 min persistente per

, ,

almeno 1 mese localizzato in 2 sedi collo-dorso, spalle-parte prossimale delle

, in genere cioè

braccia, anche-parte prossimale delle cosce con deficit dei movimenti globali, come girarsi nel

letto, alzarsi dal letto... artrite periferica non erosiva e non deformante

presenta un’

Il pz alcune volte con liquido

3 edema agli arti inferiori

sinoviale moderatamente infiammatorio con g.b. pari a 1000-8000/mm ,

segno della fovea alla digitopressione tenosinovite distale

con (impronta), .

–,

>> VES FR e Ab ANA enzimi necrosi muscolare

Indagini di Laboratorio

Le evidenziano un ,

normali EMG negativo

, rispetto alla polimiosite (PM). 35

L’

Arterite a cellule giganti ACG è una panarterite granulomatosa a cellule giganti, focale o

arteria

che originano dall’arco aortico, in particolare l’

segmentaria, che colpisce le arterie

temporale (arteria carotide esterna), per cui si parla di Arterite Temporale o arterite di Horton.

natura immunitaria

Patogenesi

La è di con attivazione dei linfociti T da parte di un Ag di origine

con rilascio dell’IFNα

sconosciuta che attiva i macrofagi da cui derivano le cellule giganti

multinucleate che infiltrano tutta la parete del vaso (panarterite) con conseguente distruzione della

iperplasia dell’intima,

lamina elastica interna, stenosi e lesioni ischemiche degli organi a valle, fino

alla rottura della parete dei vasi. cefalea

tipici dell’arterite osservare e palpare l’arteria

SINTOMI

I temporale sono: ed è possibile

cordone rossastro, duro, irregolare e dolente < o scomparsa della

temporale come un , con

arteria centrale della retina e arteria

pulsazione si può avere l’interessamento dell’

.Inoltre,

oftalmica disturbi della vista diplopia ptosi

con , per interessamento dei muscoli extraoculari,

palpebrale atrofia del globo oculare esoftalmo glaucoma

, , e fino alla neurite ottica di natura

claudicatio dei

ischemica e alla cecità nel giro di qualche mese. Inoltre, il pz può presentare

muscoli masseteri, lingua e faringe dolore difficoltà nella masticazione e deglutizione

con e , m.

ictus,

cutanee cioè ulcerazioni, noduli, necrosi a livello del cuoio capelluto, m. neurologiche cioè

afasia, vertigini, anacusia agitazione, stato confusionale e disorientamento temporo-spaziale

, ,

vasculite arterie succlavie e ascellari

insufficienza valvola aortica coronarite angina o IMA

, con ,

claudicatio degli arti superiori scomparsa dei polsi

con e .

Biopsia dell’arteria temporale

DIAGNOSI

La si basa soprattuto sulla in ambulatorio chirurgico

infiltrato mononucleato flogosi

con prelievo di qualche cm di arteria con presenza di un o una

granulomatosa con cellule giganti multinucleate , consentendo di escludere la presenza di altre

tranne l’arterite di Takayasu

vasculiti, che ha un quadro identico ma si differenzia perché colpisce

donne giovani, orientali, interessando soprattutto l’arteria succlavia.

E’ importante l’ Esame oculistico Angiografia, ECG, Ecografia, TC, RM

, per evidenziare i danni

ischemici a valle dei vasi occlusi.

Prognosi

La è buona se si interviene tempestivamente con i cortisonici, evitando le complicanze

l’aneurisma

precoci come ictus e IMA spesso mortali o complicanze tardive come dissecante

dell’aorta. POLICONDRITE RICORRENTE

Policondrite Ricorrente

La è una malattia sistemica, ad eziologia sconosciuta, a patogenesi

immunitaria caratterizzata da infiammazione cronica recidivante delle cartilagini che vengono

distrutte progressivamente e sostituite da tessuto di granulazione fino alla calcificazione. Interessa

E’

le orecchie, naso, vie aeree, occhi, cuore. molto rara, in letteratura sono stati finora segnalati ~

800 casi, colpisce M e F con età media di 40-60 anni.

DIAGNOSI

La della policondrite ricorrente è clinica e si basa sui Criteri di McAdam cioè:

condrite ricorrente del padiglione auricolare elice e antelice dolenti edematosi

– , bilaterale, con , ,

rosso-violacei afflosciamento o deformazione a cavolfiore dell’orecchio

, fino a determinare un ,

deficit dell’udito

con da chiusura meccanica del meato uditivo esterno, da otite media sierosa,

arterite dell’arteria

oppure di tipo neurosensitivo da lesioni cocleari o vestibolari in seguito ad

tinnito

uditiva interna o delle sue branche cocleare e vestibolare, con comparsa di (ronzi, fischi,

vertigini

fruscii auricolari) e .

condrite delle cartilagini nasali e della piramide nasale dorso del naso dolente arrossato

– con , ,

tumefatto tipica deformazione a sella

, fino alla .

condrite della cartilagine laringo-tracheo-bronchiale

– con stenosi e sviluppo di infezioni da ristagno

broncopolmonite insufficienza respiratoria ostruttiva collasso

delle secrezioni, fino a e , fino al .

poliartrite sieronegativa piccole e grandi

asimmetrica migrante non erosiva

– , , , che interessa

articolazioni degli arti .

m. oculari congiuntivite cheratite episclerite sclerite uveite

─ : , , , e .

insufficienza aortica progressiva dilatazione dell’anello valvolare o

Inoltre il pz può presentare da

pericardite ischemia miocardica disturbi della conduzione

distruzione delle cuspidi aortiche, , , ,

36

aneurismi dell’aorta altri vasi di grosso e medio Ø eritema nodoso porpora papule livedo

o di , , , ,

reticularis . l’

Biopsia delle cartilagini esame istologico Rx standard

La con è utile nei casi dubbi, evidenzia le

calcificazioni dei tessuti cartilaginei compromessi TC

, la consente di valutare la presenza di

stenosi tracheo-bronchiale ispessimento delle pareti delle prime vie aeree

e l’ .

prevede l’uso dei

Terapia

La nelle forme lievi, (Prednisone) e

FANS cortisone ad alte dosi

(ciclofosfamide) nei casi più gravi.

immunosoppressori ARTRITI INFETTIVE

infezioni articolari dovute all’azione di

Artriti Infettive

Le sono batteri, virus, miceti, parassiti.

ARTRITI BATTERICHE raggiungono l’articolazione per via

Le sono causate da batteri che in genere

ematogena con danno diretto della cavità articolare, raramente per via iatrogena durante manovre

strumentali, traumi penetranti, ascessi..., mentre nel 20-30% dei casi la via di ingresso è sconosciuta.

Le artriti batteriche sono favorite da:

deficit del sistema immunitario fisiologico patologico LES

 come nei bambini e anziani o come nel ,

neoplasie diabete terapia immunosoppressiva infezioni da HIV

, , , .

presenza di articolazioni già danneggiate AR, gotta, condrocalcinosi e artrosi grave

 da .

ingresso di batteri in pz sottoposti a infusione e.v., artrocentesi interventi di artroprotesi

 o .

Staphylococcus aureus Haemophilus i.

Le artriti batteriche spesso sono dovute a (60%), ,

Escherichia c. Salmonella Pseudomonas Staphylococcus epidermidis Brucelle Streptococchi

, , , , , .

batteri anaerobi e polimicrobiche

Le infezioni da rappresentano solo il 10% delle artriti batteriche.

artriti da Gonococco Micobacterium tuberculosis

Poi abbiamo le (Neisseria gonorrhoeae) e .

(TBC)

febbre ≥ 38°C dolore tumefazione deficit dei

l’esordio

CLINICO

Dal punto di vista è acuto con , , ,

movimenti articolari versamento articolare

e presenza di .

monoartrite

Nella maggior parte dei casi si tratta di una che colpisce le articolazioni degli arti

poliartriti

ginocchio nell’adulto e l’anca

inferiori, soprattutto il nel bambino, mentre le si hanno in

caso di malattie sistemiche e articolari preesistenti.

DIAGNOSI

La si basa su:

 Esame batterioscopico o colturale del liquido sinoviale : per la ricerca del batterio responsabile

3

dell’infezione. Il liquido sinoviale è infiammatorio con globuli bianchi > 50000/mm , soprattutto

PMN > 80%, <<< glucosio e > LDH e acido lattico.

 ndagini colturali e batterioscopiche del sangue e dell’urina antibiogramma

I con .

 Tampone genitourinario

: è utile nel caso delle artriti da Gonococco.

 erosioni dell’osso subcondrale osteoporosi iuxtarticolare < della rima

Rx articolare : e ,

articolare gas in cavità articolare

; nelle infezioni da Escherichia c. o batteri anaerobi si osserva .

 Test cutaneo alla tubercolina Rx torace

ed : utili in caso di TBC.

 Scintigrafia ossea con Ga : ipercaptazione a livello degli essudati.

 TC e RMN : nei casi dubbi.

Prognosi

La dipende dalla tempestività della terapia e dal microrganismo responsabile

dell’infezione.

TERAPIA

La si basa sulla somministrazione per via sistemica di se conosciamo il

antibiotici mirati

microrganismo responsabile dell’infezione antibiotici ad ampio spettro d’azione

oppure , diretti

+ -

contro batteri Gram , gram , aerobi e anaerobi, eventualmente associato al drenaggio di materiale

che ristagna nel cavo articolare. Nelle artriti da Gonococco la terapia si basa sulla

necrotico ad alte dosi per via parenterale nei primi gg e per os per 2 settimane.

penicillina G ampicillina

si ricorre all’associazione tra

In caso di TBC , ed per 6-9 mesi.

isoniazide rifampicina etambutolo

MALATTIA di LYME : vedi dispensa Malattie Infettive.

ARTRITI VIRALI virus dell’epatite B e C rosolia parvovirus B19

Le possono essere causate dai , , ,

enterovirus adenovirus herpesvirus coxsackievirus EBV CMV

, , , , e che provocano un danno diretto a

37

livello della membrana sinoviale o in seguito ad un meccanismo immunologico mediato da IC che

si depositano a livello della membrana sinoviale. piccole articolazioni delle mani

artralgie

In genere le artriti virali si manifestano con a livello delle

e le ginocchia

. L’artrite si risolve nel giro di qualche settimana senza lasciare esiti.

degli Ag virali come l’Ag

ricerca nel siero

Diagnosi

La si basa sulla di superficie del virus

Ab specifici

dell’epatite B .. L’

tecnica Elisa emoagglutinazione esame

(HbsAg), e degli con la ,

n° globuli bianchi variabile tra 150 e 9000/mm

del liquido sinoviale 3

evidenzia un , soprattutto

PMN e monociti , nonchè Ag e Ab specifici.

Terapia

La delle artriti virali è sintomatica con e .

riposo articolare FANS

senza manifestazioni cliniche dell’AIDS

Nei pz affetti da HIV siero+ con o spesso si hanno

artro-milagie artrite Sindrome di Reiter

manifestazioni reumatiche cioè , , che è stata la prima

artrite psoriasica polimiosite

manifestazione reumatica descritta nei pz affetti da HIV, , con

astenia marcata panarterite nodosa fibromialgia osteoartrosi osteonecrosi multipla

, , , , ...

Artriti da Miceti Candida Actynomices Cryptococcus Histoplasma Aspergillus

Le sono rare: , , , , , in

genere si manifestano in pz defedati da malattie sistemiche o immunodepressi.

Artriti da Parassiti Filaria Schistosoma Giardia

Le sono rare, dovute a , e .

ARTRITI da MICROCRISTALLI

Artriti da Microcristalli

Le si sviluppano in seguito alla deposizione di microcristalli nelle

gotta cristalli di urato monosodico

strutture articolari e periarticolari, tra cui abbiamo la da , la

condrocalcinosi cristalli di pirofosfato di calcio diidrato artropatia da idrossiapatite

e l’

da .

Urico prodotto terminale del catabolismo delle purine

L’Acido rappresenta il (adenina,

acidi nucleici sintetizzati e degradati

guanina), infatti gli (DNA, RNA) sono

continuamente: basi puriniche provenienti dal loro catabolismo

le in parte sono

riutilizzate per la sintesi di altri acidi nucleici, quota di purine in eccesso

mentre la viene

serie di reazioni enzimatiche termina con la produzione dell’acido

sottoposta ad una che

urico. sintesi de novo delle

Metabolismo dell’Acido Urico

Il comprende 2 gruppi di reazioni, cioè la

purine via di salvataggio delle basi azotate.

e la

sintesi de novo delle purine

La si basa su 2 reazioni principali:

fosforibosil-pirofosfato-sintetasi

 reazione di fosforilazione catalizzata dall’enzima (PRPP-

ribosio-5-fosfato (5RP) 5-fosforibosil-pirofosfato (PRPP):

sintetasi) con conversione del in

ATP → PRPP + AMP

5RP +

amido-fosforibosil-transferasi PRPP glutamina

 l’enzima favorisce l’unione tra il e la

5-fosforibosilamina (PRA): PRPP + glutamina → PRA + acido glutammico.

formando la regolazione del metabolismo dell’acido

In questa fase avviene la urico, infatti in caso di

maggiore disponibilità di PRPP e glutamina dell’enzima amido-

si ha l’attivazione inosinico

fosforibosil-transferasi favorisce la produzione di PRA l’acido

che da cui deriva

IMP prodotto intermedio,

(inositolo monofosfato), di cui:

AMP e GMP, nucleotidi purinici sintesi

– una parte viene elaborata in cioè importanti per la

degli acidi nucleici, produzione di molecole energetiche secondi messaggeri

(ATP) e

intracellulari (cAMP, cGMP). adenosina e guanosina

quantità di IMP in eccesso viene degradata

– la in da cui derivano

ipoxantina, guanina xantina acido urico dell’enzima

le basi puriniche fino alla e per azione

xantina ossidasi. nucleotidi in eccesso meccanismo di feedback

Invece, in caso di (AMP, GMP, IMP) si ha un

 blocca l’enzima < produzione di PRA, IMP e acido urico.

che con

via di salvataggio delle basi azotate o salvage pathway evitare

La è importante per

riconversione delle basi puriniche

l’accumulo di basi puriniche e l’iperuricemia grazie alla 38