Reumatologia - Corso completo

UNIVERSITA’ dEglI STUdI dI FOggIA

FAcOlTA’ dI mEdIcINA E chIRURgIA

Reumatologia

Cattedra di Reumatologia Prof. Francesco Paolo Cantatore

Cattedra di Malattie del Sistema Immunitario Prof. Caiaffa 1

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI FOGGIA

CATTEDRA DI REUMATOLOGIA

TITOLARE: Prof. Francesco Paolo Cantatore

PROGRAMMA

- Classificazione delle malattie reumatiche

- Artrite reumatoide

- Spondiloartriti sieronegative

- Artrite psoriasica

- Spondilite anchilosante

- Sindrome di Reiter

- Artriti associate a enteropatie croniche

- Artriti croniche giovanili

- Reumatismo articolare acuto

- Connettiviti

lupus eritematoso sistemico

sclerosi sistemica o sclerodermia

polimiosite-dermatomiosite

connettivite mista

sindrome di Sjögren

vasculiti

polimialgia reumatica e arterite a cellule giganti

policondrite ricorrente

- Artriti infettive

- Artriti da microcristalli

gotta

condrocalcinosi

artropatia da idrossiapatite

- Artrosi

- Osteoporosi

- Osteomalacia

- Malattia di Paget

- Sinovite villonodulare pigmentosa

- Sindrome fibromialgica

- Neuropatie da compressione

- Algodistrofia 2

MALATTIE REUMATICHE

Malattie Reumatiche o Reumatismi

Le sono condizioni morbose caratterizzate da disturbi

a carico dell’apparato tessuti connettivi di tutto l’organismo.

locomotore e in generale dei

Abbiamo la CLASSIFICAZIONE delle Malattie Reumatiche (1996) secondo la Società Italiana

di Reumatologia SIR:

Reumatismi Infiammatori:

 AR, spondiloartriti artriti sieronegative

 Reumatismi infiammatori cronici dell’adulto: e

(spondiloartrite anchilosante, morbo di Reiter e artriti reattive, artrite psoriasica, artriti associate a

enteropatie croniche). AR spondiloartriti

 Reumatismi infiammatori cronici dell’infanzia e dell’adolescenza: e

sieronegative. reumatismo palindromico, idrarto

 Reumatismi infiammatori transitori o ricorrenti:

intermittente, sinovite transitoria dell’anca, febbre mediterranea familiare.

Artriti da Agenti Infettivi:

 batteri Gram Gram micobatteri, virus, miceti, spirochete

+ ¯

 Artriti Infettive: e , e

parassiti. uroartriti, enteroartriti, reumatismo articolare acuto o febbre

 Artriti Reattive:

reumatica, reumatismo postanginoso non evolutivo, artriti reattive nella malattia di Lyme,

vaccinazioni

endocarditi batteriche, brucellosi, TBC, lebbra, Bypass intestinale, parassitosi,

antivirali (epatite, rosolia…).

Connettiviti:



 Lupus Eritematoso Sistemico LES.

 Sclerosi sistemica o sclerodermia: sistemica diffusa o localizzata.

 Polimiosite/Dermatomiosite: PM, DM e MCI (malattie da corpi inclusi).

 Sindrome di Sjögren: primitiva o secondaria ad altre connettiviti.

connettivite mista.

 Sindromi da sovrapposizione o overlap:

 vasculiti:

 vasculiti dei grandi vasi: arterite a cellule giganti (o temporale), arterite di Takayasu.

 vasculiti dei vasi di medio calibro: poliarterite nodosa (classica), malattia di Kawasaki.

 vasculiti dei piccoli vasi distinte in:

vasculiti ANCA-associate:

- Granulomatosi di Wegener, Sindrome di Churg-Strauss,

Poliangioite microscopica (micropoliangioite).

vasculiti mediate da IC:

- porpora di Schönlein-Henoch; vasculite crioglobulinemica;

angioite cutanea leucocitoclastica; vasculiti associate a connettiviti, AR e neoplasie (leucemie,

morbo di Hodgkin); vasculite da malattia da siero, da farmaci o agenti infettivi e vasculite

orticarioide.

- malattia di Behçet, eritema nodoso.

altre vasculiti:

 altre connettiviti: polimialgia reumatica, panniculite ricorrente o sindrome di Weber-Christian,

policondrite ricorrente.

Artropatie da alterazioni metaboliche:

 gotta, condrocalcinosi, artropatie da idrossiapatite, ossalato di

 artriti da microcristalli:

calcio iatrogene da iniezione intrarticolare di farmaci

e (cortisonici).

 artropatie da deposito: gotta tofacea, amiloidosi, emocromatosi, morbo di Wilson…

Osteoartrosi e altre forme degenerative:



 osteoartrosi primaria: diffusa e localizzata.

 osteoartrosi secondaria a: displasie e dismorfismi, traumi, sovraccarico funzionale (obesità,

scoliosi), attività sportiva e lavorativa, artriti, connettiviti congenite (sindrome di Marfan),

condropatie endocrino-metaboliche (diabete, condrocalcinosi), osteopatie (malattia di Paget).

 altre forme degenerative: discartrosi o degenerazione del disco intervertebrale, poliartropatia

iperostosante dismetabolica (DISH) o sindrome di Forestier. 3

Malattie dell’Osso:



osteoporosi primaria e secondaria, osteomalacia, malattia di Paget, osteite condensante



dell’ileo e del pube, osteonecrosi asettiche, osteiti infettive e tossiche (fluoro).

Sindromi Neurologiche e Neurovascolari:



 neuropatie da compressione: radicolare (cervicalgie, sciatalgie), tronculare (sindromi dello

sbocco toracico, del femoro-cutaneo, del tunnel carpale, del tunnel tarsale).

 sindromi algodistrofiche primitive e secondarie: unipolari (mano, spalla, anca), bipolari

(sindrome spalla-mano, anca-piede).

 artropatie neurogene: artropatia di Charcot, artropatia diabetica.

Reumatismi Extrarticolari:

 reumatismo fibromialgico

 Generalizzati: (fibrosite, reumatismo muscolare).

periartriti della spalla tendiniti d’inserzione o entesiti

 e dell’anca,

Localizzati: tenosinovite di De Quervain, dito a scatto…, borsite

(epicondilite, entesopatia achillea),

olecranica, prerotulea, della zampa d’oca, aponevrosi e fasciti come il morbo di Dupuytren

e morbo di Ledderhose.

Neoplasie e sindromi paraneoplastiche:



neoplasie delle articolazioni benigne e maligne, sinovite villonodulare, sindromi



paraneoplastiche osteoartropatiche connettivitiche

(artrite simil-reumatoide) e (PDM,

polimialgia reumatica, vasculite, sclerodermia).

Manifestazioni Reumatiche in corso di altre malattie:



 ippocratismo digitale dell’insufficienza

apparato respiratorio: reumatismo della sarcoidosi,

respiratoria cronica.

 artropatia dell’eritema multiforme.

cute e mucose: ad es.

 apparato emolinfopoietico: artropatia talassemica, emofilica, del mieloma multiplo.

 artropatia dell’epatite

apparato digerente: artrite liponecrotica delle malattie del pancreas,

cronica attiva.

 apparato cardiocircolatorio: ippocratismo digitale delle cardiopatie cianogene, sindrome spalla-

mano post-infartuale.

 apparato urinario: osteodistrofia renale.

 ad es. l’osteoartropatia dell’iperparatiroidismo.

apparato endocrino:

 malattie metaboliche: artriti delle iperlipidemie.

 dell’ansia e della depressione.

malattie nervose e mentali: sindrome simil-reumatica

Miscellanea:

 sindrome di Tietze, miosite ossificante, fenomeno di Raynaud, camptodattilia

familiare… 4

REUMATISMI INFIAMMATORI (Artriti)

ARTRITE REUMATOIDE

malattia infiammatoria cronica

L’

ARTRITE REUMATOIDE (AR) è una caratterizzata da

infiammazione erosiva articolazioni sinoviali o

in particolare da un’

manifestazioni articolari delle

diartrosi distruzione dei capi ossei iuxtarticolari anchilosi immobilizzazione

fino all’ cioè all’

con

parziale o totale dell’articolazione stessa . Inoltre, è caratterizzata da manifestazioni periarticolari

noduli reumatoidi diversi organi ed apparati

come i e da manifestazioni extrarticolari in .

incidenza pari a 2-4

l’AR

EPIDEMIOLOGICO

Dal punto di vista è diffusa in tutto il mondo, con

nuovi casi/10.000 abitanti/anno rapporto M/F = 1/4 esordio tra i 40-60 anni

, ed .

soggetti predisposti geneticamente

L’

EZIOPATOGENESI non è chiara ma si tratta di data la

Ag di classe II HLA-DR4 e DR1

l’AR l’Ag

stretta associazione tra e gli : DR4 è presente nel 70%

dei pz con AR e nel 30% della popolazione generale.

rischio di contrarre l’AR

I soggetti DR4+ hanno un 4-5 volte > rispetto ai soggetti DR4– ed è stato

sottotipi HLA-Dw4, 14 e 15

l’AR dell’Ag

dimostrato che è associata ai HLA-DR4.

natura dell’Ag che scatena la

La malattia è sconosciuta ma si fa una distinzione tra Ag infettivi,

superAg e autoAg.

Ag infettivi

 : Streptococchi, Clostridi, Micobatteri, Escherichia c., Micoplasmi, virus epatite B,

Coxsackievirus, virus della rosolia, varicella, parotite, Adenovirus, EBV, CMV, Herpesvirus e il

virus umano T-linfocitario HTLV.

In realtà non è stato mai isolato alcun microorganismo dal liquido o dalla membrana sinoviale dei

Ab diretti contro Ag

pz affetti da AR. Nell’80% dei pz con AR è stata dimostrata la presenza di

specifici per il Virus di Epstein-Barr (EBV) Ab anti-RANA

soprattutto cioè Ab diretti contro Ag

nucleari di cellule linfoblastoidi infettate dall’EBV (rheumatoid arthritis nuclear antigens): in realtà

iniziali dell’AR

gli Ab anti-RANA sono presenti a basso titolo nelle fasi per cui potrebbe trattarsi di

l’EBV

un fenomeno secondario alla malattia stessa e è un attivatore policlonale dei linfociti B per

cui stimola la produzione di Ig, tra cui il fattore reumatoide FR (IgM anti IgG).

Superantigeni

 : sono molecole che si legano direttamente da una parte alle molecole MHC di

classe II e dall’altra ai recettori dei linfociti T, senza essere fagocitati e processati dalle cellule

accessorie o presentanti l’Ag (antigen presenting cell, APC), come accade per gli Ag tradizionali.

Numerose proteine sintetizzate da Streptococchi, Staphilococchi e Micoplasmi si comportano da

superAg, in grado di attivare i linfociti T.

proteoglicani IgG collagene scatenano un processo

Autoantigeni

 : rappresentati dai , e che

autoimmune responsabile della cronicizzazione dell’AR .

dell’AR

PATOGENESI

La è caratterizzata da 3 fasi:

1) : risposta immunitaria di tipo umorale con

fase di induzione o della risposta immune innata

produzione di Ab contro Ag di natura sconosciuta e produzione di Auto-Ab o FR diretti contro gli

Ab stessi (IgG) con formazione degli IC, mentre le cellule mesenchimali (fibroblasti, sinoviociti) e i

macrofagi del tessuto sinoviale rilasciano citochine che richiamano PMN e cellule mononucleate

come linfociti T e cellule dendritiche a livello della membrana e liquido sinoviale.

2) : i linfociti T CD4

fase infiammatoria (sinovite) o della risposta immune Ag-specifica come l’IL-3,

vengono attivati da un Ag di origine sconosciuta e rilasciano numerose citochine, 4, 5,

e soprattutto l’IL-2

6, IFN-γ che amplifica la risposta cellulo-mediata (reazione di IV tipo)

l’attivazione

favorendo e proliferazione dei linfociti B che infiltrano la sinovia e in parte si

Fattore Reumatoide FR

differenziano in plasmacellule che producono Ig cioè il che è una IgM

presente nel 70-80% dei pz con AR che interagisce con le IgG (autoAg) formando gli IC (FR-IgG)

che attivano il sistema del C con liberazione dei sistemi chemiotattici (C3a, C5a), precipitano sulla

superficie della cartilagine articolare esercitando una forza attrattiva nei confronti del panno

man mano si forma, e favoriscono l’insorgenza della

sinoviale che vasculite reumatoide.

I PMN presenti nella cavità articolare e nel liquido sinoviale sono detti ragociti o RA-cells,

citoplasmatiche sferiche ad acini d’uva

presentano inclusioni e sono responsabili della fagocitosi

degli IC, detriti cellulari e materiale fibrinoso. 5

3) da parte del panno sinoviale.

fase mesenchimale o distruttiva 5 stadi fisiopatologici dell’AR (sinovite)

Queste fasi patogenetiche sono strettamente legate ai

a ognuna delle quali corrisponde un preciso quadro istopatologico, clinico e radiologico:

 fase di attivazione dei linfociti T CD4

Stadio I : è la , asintomatica, non si apprezzano

manifestazioni istologiche e radiologiche.

 sinovite cronicizzazione accumulo di PMN

Stadio II

: è la fase infiammatoria con fino alla e .

cioè un tessuto di granulazione che deriva dall’iperplasia

Inizia la formazione del panno sinoviale

dei sinoviociti e villi sinoviali. Il pz presenta malessere generale e astenia, rigidità mattutina, lieve

tumefazione e dolore alla digitopressione a livello delle piccole articolazioni delle mani, polsi e

L’Rx

piedi. è negativo.

 accentuazione dei fenomeni dello stadio II limitazione funzionale

si ha un’

Stadio III

: , fino alla

dell’articolazione in seguito all’accumulo di liquidi nel cavo articolare ed edema dei tessuti molli

All’esame Rx

periarticolari. si nota un ispessimento delle capsule articolari.

 panno sinoviale invade e distrugge la cartilagine articolare e l’osso

Stadio IV e V : il

subcondrale osteoporosi dei capi ossei iuxtarticolari

, determinando l’ che è favorita

dall’intervento di alcune citochine ad azione osteopenizzante cioè la PGE2 e la linfochina che attiva

gli osteoclasti OAF. I segni di flogosi sono più intensi e si ha una grave limitazione funzionale dei

deformità articolari anchilosi

, fino all’ All’Rx

movimenti articolari attivi e passivi, sviluppo di . si

osserva l’ispessimento delle capsule articolari, la < fino alla scomparsa dello spazio articolare da

processi distruttivi della cartilagine e la comparsa di erosioni ossee.

l’AR

ANATOMO PATOLOGICO

Dal punto di vista colpisce le articolazioni sinoviali o diartrosi.

processo flogistico della membrana sinoviale

Nelle fasi iniziali si ha la sinovite reumatoide cioè un

essudazione iperemia edema deposizione di materiale fibrinoide nella matrice intercellulare

con , , e ,

infiltrazione cellulare da parte di linfociti T CD4, linfociti B e plasmacellule che tendono a formare

noduli perivascolari proliferazione dei sinoviociti, fibroblasti e dei vasi della membrana sinoviale

, e .

Nelle fasi avanzate prevale la proliferazione dei sinoviociti che portano alla formazione del panno

ricco di villi contenenti depositi di fibrina invadere gradualmente la

sinoviale, , che tende ad

cartilagine articolare e l’osso subcondrale .

osteite fenomeni osteolitici

L’osso subcondrale va in contro ad (processo infiammatorio) e a per la

comparsa di osteoclasti erosioni pseudocisti visibili all’Rx

con e .

bare areas

lesioni ossee l’osso

Le interessano prima le dove è intrarticolare, non coperto da

diffondono a tutto l’osso subcondrale aree pseudocistiche

cartilagine, poi si con formazione di e

osteoporosi iuxtarticolare perdita di matrice ossea

da .

La cartilagine articolare viene infiltrata e distrutta dal panno sinoviale che nelle fasi avanzate va

anchilosi

incontro a cicatrizzazione formando aderenze fibrose intra-articolari con .

lesioni tipiche dell’AR noduli reumatoidi

Altre sono i (di Meynet) anche se si riscontrano solo

superficiali

nel 15-30% dei casi, in genere localizzati nel sottocute, cute e guaine tendinee,

profondi

raramente localizzati negli organi interni come cuore, polmoni, reni… spesso asintomatici

e difficili da diagnosticare in vita mentre i sintomi si manifestano solo se interferiscono con la fx

dell’organo interessato. In genere i noduli si formano nelle aree sottoposte a maggiore pressione e a

traumatismi, come la superficie estensoria dei gomiti e avambracci. I noduli hanno un Ø variabile

da pochi mm a 2 o più cm, consistenza duro-elastica, possono essere singoli o multipli con tendenza

a confluire formando strutture lobulate e multicentriche, non hanno tendenza ad ulcerarsi.

dell’AR

QUADRO CLINICO

Il è caratterizzato da manifestazioni articolari, pararticolari ed

extraarticolari spesso gravi e a prognosi severa. poliartrite simmetrica, ad

 l’AR

Manifestazioni Articolari : in genere esordisce come una

andamento centripeto l’interessamento

cioè si ha prima delle piccole articolazioni delle mani e

dei piedi e progressivamente delle articolazioni prossimali alle mani e piedi cioè polsi, gomiti e

carattere aggiuntivo

spalle, ginocchia e coxofemorali, con distribuzione simmetrica e a perché

colpisce nuove articolazioni senza risoluzione delle lesioni nelle sedi interessate in precedenza, a

dove l’artrite è a

differenza del RAA carattere sostitutivo. 6

esordio è mono o oligoarticolare esordio senile simile alla polimialgia

Raramente l’ oppure

reumatica che si differenzia dall’AR per la presenza di dolore muscolare intenso, rigidità alla

colonna vertebrale e ai cingoli scapolare e pelvico.

dell’AR sono:

SINTOMI e SEGNI

I

 dolore articolare o artralgia esacerbato dai movimenti e dal carico .

 rigidità articolare mattutina lunga durata da 1 a 3 h è di

(morning stiffness) di (nell’osteoartrosi

breve durata).

 debolezza e facile stancabilità eseguire i movimenti articolari

nell’ .

 tumefazione articolare superficie estensoria dell’articolazione

sulla .

 rossore e calore della cute sovrastante l’articolazione più evidenti nelle fasi avanzate

, .

 limitazione dei movimenti articolari ingravescente deformità articolari anchilosi

, e .

febbre astenia perdita di

I sintomi articolari alcune volte sono accompagnati da sintomi generali: , ,

peso mialgie rush cutanei

, e .

Le articolazioni interessate dalla malattia sono:

 art. interfalangee prossimali IFP metacarpofalangee

articolazioni delle mani soprattutto le e deformità

MCF IFD favorisce l’insorgenza di

, raramente sono colpite le . La flogosi articolare cioè

deviazione ulnare delle dita a “colpo di vento” dita ad asola dita a collo di cigno pollice a Z

la , , , ,

mano a gobba di dromedario a gobba di cammello

o