Riassunto di Reumatologia

Artrite reumatoide

Infiammazione cronica autoimmune con interessamento articolare e sistemico.

Epidemiologia

M < F (1:3), colpisce tutte le età ma ha un picco a 50 anni.

Caratteristiche

• È una poliartrite cronica simmetrica
• Presenta erosioni ossee
• È positiva al fattore reumatoide e agli anticorpi anti-peptidici citrullinati (ACPA)

Colpisce:

• Membrana sinoviale — La sinovite conseguente provoca danni alla cartilagine e all’osso e porta a rottura di tendini e legamenti — con conseguente deformità
• Osso subcondrale (delle diartrosi)

Fisiopatologia

Presenta una suscettibilità genetica legata ai geni:

• HLA-DR4 — MHC2
• PTPN22
• CTLA-4
• PADI4

Nei pazienti geneticamente predisposti i fattori ambientali giocano un ruolo fondamentale nello sviluppo della malattia, e sono:

• Fumo — nei pazienti con mutazione del gene HLA-DR4
• Polveri da esposizione professionale
• Microorganismi tra cui il Porphyromonas Gengivali — produce PADI4
• Stress

L’artrite reumatoide è caratterizzata da:

• Ispessimento della membrana sinoviale di natura flogistica
• Versamento di tipo infiammatorio
• Interessamento subcondrale dell’osso con distruzione cartilaginea ed erosione ossea

Nella fisiopatologia nella malattia sono coinvolte sia cellule dell’immunità adattativa che quelle dell’immunità innata che hanno come bersaglio osteoclasti, fibrosità e condrociti.

Flogosi sinoviale può essere diffusa, con o senza centri germinativi. Se si formano centri germinativi si ha a che fare con un organo linfoide terziario.

Panno sinoviale: la zona in cui si verifica ispessimento prende il nome di panno sinoviale e a quel livello si ha distruzione della cartilagine ed erosione dell’osso sottostante a causa dell’altissima attività istolesiva della sinoviale.

Manifestazione clinica

I sintomi non sono diagnostici in quanto la diagnosi è strumentale e laboratorista.

• Rigidità mattutina
• Artrite in 3 o più aree articolari
• Artrite in articolazione della mano
• Artrite simmetrica
• Noduli reumatoidi
• Fattore reumatoide sferico
• Modifiche radiografiche

Si sospetta artrite reumatoide se sono presenti 4 dei 7 criteri ed i criteri da 1 a 4 devono essere presenti per almeno 6 settimane.

Per inserire i pazienti più precocemente nei trial si considerano:

• Tumefazione articolare
• Sierologia +: fattore reumatoide o ACPA
• Positività per proteine di fase acuta
• Durata dei sintomi per più di 6 settimane

Diagnosi differenziale

Articolazioni interessate in fase iniziale:

• Metacarpo falange
• Interfalangee prossimali
• Polsi

Il dolore è presente se viene esercitata una pressione sull’articolazione colpita ed è esacerbato dai movimenti. La tumefazione è apprezzabile palpatoriamente attraverso il ballottamento dell’articolazione. NB: La tumefazione non è una deformazione ossea.

Deformazioni articolari

• Mignolo en boutonnière
• Deviazione ulnare a colpo di vento
• Collo di cigno delle falangi prossimali
• Piede triangolare con alluce valgo
• Sindrome della mano benedicente — per rottura del tendine estensore del 4 e 5 dito
• Cisti poplitea o di Baker
• Sindrome del tunnel carpale — tenosinovite cronica dei tendini flessori che comprimono il nervo mediano

Interessamento dell’articolazione atlo-epistrofeica.

Manifestazioni extra-articolari

• Noduli reumatoidi (presenti solo in fase tardiva)
• Anemia delle malattie croniche (normocitica e normocromica) e si accompagna a iposideremia, ridotta transferrinemia e iperferritinemia. È un’anemia iporigenerativa.
• Connettiviti — tra cui il lupus e la sindrome di Sjögren
• Neuropatia periferica — per danno vascolare dei vasi nervorum
• Pneumopatia interstiziale (UIP)
• Sierositi
• Interessamento oculare — episclerite
• Splenomegalia con leucopenia
• Vasculite necrotizzante
• Arteriosclerosi accelerata

Tutte queste manifestazioni sono più spesso a carico delle forme di AR + per il fattore reumatoide e per gli anticorpi anti-CCP (forme sieropositive).

Diagnosi di laboratorio

• Reattanti di fase acuta
• Autoanticorpi:
  • Fattore reumatoide — è una IgM e per dosare il FR si usa il test al lattice che è un test di agglutinazione; il FR è presente nel 70% dei casi e non è specifico
  • ACPA di cui si dosano solitamente solo gli IgG — test diagnostico è in ELISA

Terapia

Treat To Target Tight per l’artrite reumatoide vale la regola delle 4T: trattare e controllare per raggiungere un obiettivo — remissione o bassa attività clinica della malattia. Tight control — una volta raggiunto l’obiettivo va mantenuto.

La remissione clinica è valutata attraverso uno score, il DAS (disease activity score):

• Numero di articolazioni dolenti
• Numero di articolazioni tumefatte
• VES o PCR
• Stato globale di salute giudicato dal paziente stesso

Una scala più rapida è la SDAI:

• Numero di articolazioni dolenti
• Numero di articolazioni tumefatte
• PCR
• Stato del paziente valutato dal paziente
• Valutazione del medico dello stato del paziente

Per semplice somma se lo score è:

• < 3,3 — remissione
• < 11 — bassa attività
• > 11 — moderata attività
• > 23 — alta attività

Obiettivi del trattamento

• Alleviare i sintomi
• Conservare la funzionalità
• Prevenire danno strutturale e deformità
• Mantenere una normale durata di vita del paziente

AR all’esordio

• Diagnosi precoce
• FANS per alleviare i sintomi
• Cortisone a basse dosi per fare da ponte per il lasso di tempo che impiegano gli altri farmaci ad agire (max 1 anno)
• DMARs (farmaci che modificano la storia naturale dell’AR)
  • Metotrexato
  • Farmaci biologici
    • Anti-citochine (prima linea)
    • Anti-cellule B
    • Inibitori della stimolazione delle cellule T (prima linea)
  • Farmaci di sintesi

I farmaci biologici funzionano meglio se combinati con il metotrexato e quest’ultimo va somministrato anche dopo remissione come terapia di mantenimento. Quelli di prima linea sono usati in pazienti che non rispondono al metotrexato. In seguito al fallimento della prima linea è indicato il rituximab (seconda linea).

Spondiloenteso artriti sieronegative (SpA)

Spondilo — coinvolge non solo le articolazioni periferiche ma anche la colonna; quindi a differenza dell’AR che colpisce le diartrosi, la SpA colpisce le anfiartrosi (art. intervertebrali) e le sincondrosi (art. sacroiliache).

Enteso — queste artriti coinvolgono anche le entesi cioè il punto di inserzione dei tendini e dei legamenti sull’osso.

Sieronegative — non hanno specificità anticorpali e quindi la discriminante è proprio la negatività sia al fattore reumatoide che agli anti peptidi citrullinati.

Altre manifestazioni cliniche

• Dattilite — edema delle parti molli delle dita sia dell’arto superiore che inferiore (dito a salsicciotto)
• Interessamento extra-articolare:
  • Oculare
  • Cutaneo
  • Cardiovascolare
  • Polmonare

Esiste una predisposizione genetica a questo gruppo di patologie tra cui:

• Associazione all’antigene HLA-B27
• Familiarità di primo grado

Classificazione

• Spondilite anchilosante
• Artrite psoriasica, artrite enteropatica e altre artriti reattive
• Spondiloenteso artriti indifferenziate

Spondilite anchilosante

Malattia infiammatoria cronica che colpisce lo scheletro assiale. È caratterizzata da fibrosi progressiva ed ossificazione che porta ad anchilosi.

Epidemiologia

M > F 2:1. Età di insorgenza tra i 20 e i 45 anni ma esistono anche forme precoci di ambito pediatrico.

Genetica

L’associazione con HLA-B27 si trova nel 95% dei casi in quanto si ha interessamento della colonna. Esiste poi una familiarità nella patologia nei parenti di primo grado.

Quando patologico

• Interessamento delle articolazioni sacro-iliache bilateralmente nel 100% dei casi
• Interessamento della colonna bilaterale e simmetrico con evoluzione ascendente
• Interessamento muscolo scheletrico — enteriti periferiche
• Artrite periferica delle articolazioni diartrodiali non simmetrica e non poliarticolare
• Interessamento extrascheletrico — uveite acuta; interessamento cardiaco e polmonare è rarissimo; lesioni infiammatorie intestinali

All’esordio il paziente presenta rachialgia infiammatoria cronica con rigidità e ritmo infiammatorio.

Dolore a ritmo infiammatorio — intenso