Reumatologia

BASMI



Decorso

Scompare la sinfisi pubica e poi ha un decorso ascendente, colpendo le entesi

delle vertebre della colonna ( entesite dell’anello fibroso del disco

intervertebrale): una volta erosa la vertebra, l’osso prolifera formando un ponte

osseo ( sindesmofita) tra un disco intervertebrale e l’altro -> in questo modo,

progressivamente il paziente non muove più il rachide lombare. Pur

ossificandosi l’anello fibroso, la distanza intervertebrale rimane invariata.

Quando si ha una formazione di sindesmofiti lungo tutta la colonna, si ha di un

rachide “ a canna di bambù”, che lascia di fatto poche speranze di

riabilitazione per il paziente. La malattia procede fino all’ossificazione delle

entesi di tutto l’organismo.

A livello sternale abbiamo anche le articolazioni condrosternali e costo –

vertebrali che vanno incontro ad ossificazione: per evitare problemi respiratori,

il paziente dovrà fare parecchi esercizi respiratori che prevengano

l’ossificazione. Alla fine, la malattia giunge fino al rachide cervicale che perde

la sua lordosi, con accentuazione della cifosi dorsale: il baricentro del paziente

cade in avanti, per cui per evitare la caduta, il paziente deve piegare anche le

ginocchia.

- Variante rizomelica: colpisce arti superori e anche

- variante periferica: arti superiori e inferiori. Essendo un’oligoartrite, gli

arti non vengono colpiti in maniera simmetrica ( a differenza di bacino e

colonna)

Differenze tra artrite reumatoide e periferica

Artrite reumatoide Poliartriti sieronegative

sede piccole art. mani e piedi prevalente arti inferiori

numero art. poliarticolare oligoarticolare

interessate

andamento centripeto variabile

simmetria si no

Acrosteolisi

(erosioni no si

falangi distali)

tipo tumefazione fusata dito “a salsicciotto”

gli unici interessamenti sistemici della malattia riguardano l’occhio e il cuore ( uveite e

aortite, rispettivamente).

Artrite psoriasica

l’artrite psoriasica ha una frequenza identica tra maschi e femmine, con una

insorgenza maggiore soprattutto tra i 30-40 anni. Ha una predisposizione

familiare ( soprattutto nella variante spondilitica della malattia) e vi sono varie

teorie riguardo gli agenti scatenanti la malattia in soggetti predisposti: agenti

infettivi ( HIV), traumi fisici/ psichici, farmaci, fattori immunologici. La psoriasi

ha una frequenza del 2% in Europa, ma l’andamento dell’artrite psoriasica non

segue quello della psoriasi ( infrequente parallelismo tra gravità della dermatite

e artrite): in ogni caso in pazienti con sospetto, chiedere se ha psoriasi o

familiari con psoriasi.

Classificazione di Moll e Wright

1) Oligoartrite asimmetrica (grandi e piccole articolazioni coinvolte)

con dattilite (65%). Può esservi anchilosi ossea anche tra falangi ( reazione

periostale a ciuffo)

2) Forma classica con coinvolgimento delle piccole articolazioni

inter-falangee distali (9%). Spesso di accompagna onicopatia.

3) Artrite mutilante (1%) . Assenza di osso.

4) Artrite simil-reumatoide (poliartrite simmetrica) (17%) : nella

mano si differenzia da AR per minor coinvolgimento del paziente delle

interfalangee distali e per il minor numero di articolazioni distali. Non sempre è

facile distinguerla e se non si arriva a diagnosi certa, viene trattata come

artrite reumatoide in corso di psoriasi.

5) Spondilite anchilosante con o senza coinvolgimento periferico

(8%) : la differenza rispetto alla spondilite precedentemente trattata, la

sacro ileite non è simmetrica.

Prospetta una disabilità inferiore rispetto all’artrite reumatoide.

Terapia Meccanismo

Artrite reumatoide Poliartriti

d’azione sieronegative

Idrossiclorochina. Inibizione att. Molto efficace per

lisosomiali l’artrite, ma può

aumentare la

dermatite.

Salazopirina Inibizione sintesi P, SA

L, T

Metotressato Inibizione IL-1 AP e SA perifer

Ciclosporina Inibizione sintesi AP

IL-2

Leflunomide Inibizione prolif. AP

linfociti T

(inib. sintesi

pirimidine)

Etanercept Recettore del TNFa AP e SA

Infliximab Anticorpo anti- AP e SA

TNFa murino

Adalimumab Anticorpo anti- SA

TNFa umano

Anakinra Antagonista del SA

recettore IL-1

Osteoartrosi

L’osteoartrosi o artrosi è una malattia articolare cronica caratterizzata da

lesioni degenerative e produttive della cartilagine delle articolazioni diartrodali.

L’artrosi è una malattia reumatica, la più frequente in Italia soprattutto tra le

donne; è addirittura più frequente dell’ipertensione, dei disturbi neurologici, del

diabete. Tuttavia, solo il 30 % delle artrosi radiografiche si accompagna a

quelle sintomatiche ( quelle vere e proprio); la vecchiaia è di fatto un fattore di

rischio per insorgenza di artrosi.

La cartilagine è costituita da acqua e proteoglicani, (prodotti dai condrociti

immersi nell’acqua) e fibrille di collagene ( che permettono di sostenere

carichi). Il condrocita sintetizza la matrice cartilaginea ma anche le

metalloproteasi, che degradano la cartilagine, creando di fatto un equlibrio. Ma

quando si ha artrosi? Quando si esercita un carico sempre sulle stesse

articolazioni. Altri fattori che agiscono sul carico sono:

Malformazioni o malposizioni articolari

• Instabilità articolare

• Microtraumi ripetuti

• Attività professionali e sportive

• Traumi (fratture, contusione cartilagine)

• Obesità

• Età, perché con l’invecchiamento la cartilagine viene disidratata, così che

• perde la sua resistenza.

I fattori che agiscono sulla cartilagine sono: ereditarietà di una cartilagine non

perfetta, obesità, fattori metabolici ed endocrini ( acromegalia), artriti in quanto

l’interleuchina 1 e TNF regolano l’attività del condrocita.

Sintetizzando possiamo dire che l’alterazione della cartilagine può avvenire

tramite sollecitazione meccaniche su cartilagine normale oppure a causa di

sollecitazioni normali su cartilagine anormale; in seguito a questa distruzione

della cartilagine si scatena una reazione infiammatoria, che costituisce di fatto

il motivo di peggioramento della malattia. L’artrosi si classifica in primaria o

secondaria?

Fattori di rischio insorgenza artrosi

Ereditarietà

• Obesità

• Fattori metabolici e endocrini (acromegalia)

• Artriti (TNF e IL1 regolano l’attività del condrocita)

•

Sintomi artrosi

Dolore aggravato dal carico articolare

• Rigidità di breve durata al mattino (< 30 minuti)

• Limitazione funzionale

• Dolore nel movimento che si calma a riposo

• Dolore alla pressione articolare

• Tumefazione ossea

• Scrosci articolari

• Parametri di laboratorio di fase acuta nella norma

•

Sedi dell’artrosi sono interfalangee prossimali e distali ( il polso non viene

colpito, sede invece di artrite reumatoide). I Noduli di Heberden e di Bouchard

sono ingrossamenti presenti sulle articolazioni delle mani, che danno problemi estetici

più che di effettiva funzionalità ( talvolta possono essere dolenti). Caratteristiche

radiografiche dell’artrosi sono:

riduzione asimmetrica della rima ( a differenza dell’AR in cui la riduzione

 avviene a livello di entrambe le rime articolari)

osteofitosi

 sclerosi sub condrale

 cisti subcondrali



l’artrosi erosiva della mano è una grave forma di artrosi frequente nelle donne

che interessa interfalangee prossimali e distali, che progredisce nel tempo. La

presentazione è uguale a quella delle mani con artrite psoriasica ( falangi ad

ala di gabbiano). La rizoartrosi del pollice, ma anche dell’alluce porta ad una

sublussazione dello stesso ( alluce valgo) proprio a causa della riduzione della

rima articolare solo da una parte. La manovra di Patrick è una manovra che

viene eseguita con l’anca in flessione verso l’esterno, per poter valutare al

meglio tutti i movimenti dell’anca.

Discoartrosi cervicale

Cervicoartrosi inferiore con contrattura dei m. cervicali (scatenata da

• posture scorrette)

Cervicobrachialgia (da compressione radicolare)

• Sindrome di Barrè-Lieou (da stenosi arteria vertebrale). La compressione

• dell’arteria vertebrale genera vertigini e sincopi nel paziente. E’

abbastanza rara.

Mielopatia cervicale: Esiste anche la stenosi a trifoglio quando gli osteofiti

• si formano a livello delle faccette articolari, generando una mielopatia

cervicale perché comprime i fasci che innervano gli arti superiori o dare

lesioni a livello dei nervi cervicali. A livello del rachide lombare avviene la

stessa cosa: in un soggetto con scoliosi, per esempio, tutto il peso da una

parte tende a comprimere i nervi.

una forma degenerativa dell’artrosi è la DISH che è generata essenzialmente

da dismetabolismi : le ossa a livello cervicale si legano tra di loro in un blocco,

in maniera simile a quanto avviene nella spondilite anchilosante ( a differenza

di quest’ultima il rachide lombare è normale, non si ha aumento degli indici di

flogosi).

Se c’è una radice compromessa, la manovra di Lasegue provoca dolore perchè

il soggetto non riesce ad alzare in estensione la gamba.

Un’altra zona in cui può esservi artrosi è quella sterno- claveare che si

manifesta come una tumefazione, che spesso preoccupa il paziente perché

sembra tumorale. L’unico problema che genera è quello estetico.

Terapia artrosi

informare paziente

 norme igieniche e di vita

 terapia condroprotettiva: va a riparare la cartilagine che si è distrutta a

 causa dell’artrosi ( glucosammina solfato, galattosaminoglicano solfato

(GAG) che sono costituenti della cartilagine) e la diacreina ( che stimola

la produzione di cartilagine e distrugge i radicali liberi che portano alla

distruzione della cartilagine)

terapia sintomatica: antifiammatori e analgesici

 terapia fisica

 esercizio terapeutico

 medicina termale

 ortesi ( tutore per la rizoartrosi del pollice, che permette di riposizionare

 l’articolazione, annientando il dolore)

terapia chirurgica



Fibromialgia

La sindrome fibromialgica o fibrosite è una sindrome dolorosa cronica ad

eziologia sconosciuta caratterizzata da dolore muscoloscheletrico diffuso

associato alla presenza di punti dolorabili alla pressione (tender points)

localizzati e da una varietà di sintomi di accompagnamento. La prevalenza dei

pazienti è donna e rappresenta da sola il 10-20% dei pazienti reumatici ( alt