Reumatologia

REUMATOLOGIA

I reumatismi sono le condizioni patologiche a carico di tutto l’apparato

locomotore e del tessuto connettivo di tutto l’organismo. In Italia si pensa che

circa 6 milioni di abitanti soffrano di malattie reumatiche, seconde solo a quelle

del sistema cardiovascolare ( prime tra le malattie cronico – degenerative). tra

le malattie reumatiche infiammatorie ci sono la spondiloartrite e l’artrite

reumatoide.

I reumatismi infiammatori si presentano con una serie di sintomi articolari:

dolore intenso, dolorabilità ( dolore non provocato), tumefazione, rossore,

calore, limitazione funzionale, instabilità, deformità, crepitii. Il dolore dei

reumatismi infiammatori è molto intenso e presente anche a riposo ( a

differenza dell’artrosi che trova sollievo a riposo), è più intenso al mattino, si

accompagna a rigidità mattutina di lunga durata ( nell’artrosi dura qualche

minuto) e aumenta col movimento. Essendo una malattia sistemica porta

anche sintomi generali: affaticabilità, debolezza, alterazione tono umore,

anoressia, dimagrimento, febbre, innalzamento indici ematici di flogosi (VES).

Artrite reumatoide

Malattia infiammatoria cronica sistemica ad eziologia sconosciuta, che colpisce

elettivamente le articolazioni. L’età di esordio è tra i 40-60 anni e le donne

sono molto più soggette ( nel periodo della menopausa vi è la massima

incidenza di queste malattie). Tuttavia è possibile che possa manifestarsi sia

nei neonati che nelle popolazioni molto anziane. Esiste una predisposizione

genetica e ad un certo punto un antigene scatenante favorisce l’insorgenza di

malattia ( tra questi si è pensato a batteri, virus, auto antigeni come collagene,

proteoglicani o il fattore reumatoide). I geni predisponenti all’artrite

reumatoide sono il DR1 nell’area mediterranea e il DR4 nell’area settentrionale.

( guarda fisiopatologia dell’artrite reumatoide). La flogosi sinoviale porta alla

distruzione della cartilagine e alla stimolazione degli osteoclasti, che portano

alla distruzione dell’osso subcontrale portando localmente ad erosione delle

ossa mentre a distanza portano ad osteoporosi.

Il reumatologo effettua l’ecografia articolare, che permette di visualizzare un

ispessimento della sinovia, versamento del liquido sinoviale.

Localizzazione

Tutte le articolazioni con membrana sinoviale possono essere colpite da artrite

reumatoide. Non vengono colpite solo le interfalangee distali. Le articolazioni

colpite immediatamente sono quelle delle mani e dei piedi (metacarpo-

falangee che non è quasi mai colpito da osteartrosi). L’ esordio può essere

migrante a differenza del decorso ( presentarsi a zone):

poliartrite cronica simmetrica e aggiuntiva ( le nuove articolazioni

 compromesse si aggiungono a quelle esistenti),

mono- oligoartrite acuta, subacuta o cronica ( soprattutto nei giovani, in

 cui si può manifestare anche a partire dal ginocchio)

sindrome del tunnel carpale: parestesie e intorpidimento nella zona

 innervata dal nervo mediano. Nell’artrite reumatoide si avverte dolore

ad entrambe le mani( differenza del vero tunnel carpale)

simile alla polimialgia reumatica ( negli anziani la malattia può iniziare

 alle spalle e alle anche)

palindromico

 fibrocistico



la sinovite del polso porta a scivolamento palmare del tendine del muscolo

estensore ulnare del carpo . Proprio per l’infiammazione di questo tendine, il

polso scivola in senso radiale. La tumefazione dorsale delle MCF determina la

lussazione volare delle falangi prossimali sulle teste metacarpali ( a

colpo di vento) con stiramento del tendine estensore e suo scivolamento

laterale. In tal modo i muscoli estensori divengono flessori e adduttori delle

dita. Le dita deviano a collo di cigno, a martello o ad asola e pollice a zeta, che

a questo punto non è più grado di effettuare la funzione prensile; pollice

addotto.

Caratteristiche radiografiche artrite

le ossa si avvicinano ( riduzione di tutta la rima articolare)

 osteoporosi iuxta articolare

 erosioni marginali

 sublussazioni

 anchilosi fibrosi



tuttavia la diagnosi precoce non può essere effettua con la radiografia perché

non visualizza i tessuti connettivali ma con l’ecografia.

Dopo le mani, i piedi sono un’altra localizzazione tipica di malattia. L’artrite

sottoastraliga porta dolore volta del piede, tumefazione del collo del

deformità in valgo del retro piede;

piede, l’artrite tarsale porta invece al

crollo dell’arco longitudinale e piede piatto. L’ Artrite metatarsofalangea Þ

crollo dell’arcata plantare trasversa

metatarsalgia che porta a con

; sublussazione metatarsale plantare

carico di tutte le teste metatarsali (dita “a martello”);

con iperestensione delle MTF e flessione delle IF

ipercheratosi con instabilità MTF, scivolamento laterale t. flessori ed

valgismo alluce e lussazione fibulare dita aspetto

estensori Þ Þ

triangolare o “a colpo di vento” avampiede; talvolta si ha anche

scivolamento del quinto dita del piede con dito a colpo di vento. Per valutare

deformità si usa il test di Gainselenn.

- Deformità spalla ?

- Deformità gomito

- Deformità ginocchio: il paziente con AR ama stare con le ginocchia flesse

perché il dolore si alleva, ma questo va evitato perché se si blocca in

flessione, il paziente non camminerà più. Spesso si forma un’ernia della

membrana sinoviale ( cisti di Baker) che può rompersi, così che il

versamento scende lungo le fasce dei muscoli del polpaccio (aspetto

delle gambe simili a TVP).

- Deformità anca: restringimento rima articolare, erosioni (geodi) nel tetto

dell’acetabolo che sulla testa del femore

- Articolazione temporo – mandibolare: si studia bene con l’ecografia

perché a differenza del RM è possibile studiarla in movimento.

- Rachide cervicale: le articolazioni tra corpi vertebrali non possiedono

tessuto connettivo, per cui il rachide non viene colpito da artrite

reumatoide. La zona colpita è solo quella del rachide cervicale per

presenza di membrana sinoviale

- erosioni del dente instabilità articolare fino alla frattura del dente

Þ

- sublussazione atlo-epistrofica mielopatia cervicale da

Þ

compressione

- risalita del dente compressione del bulbo da parte del dente

Þ

impegnato nel forame occipitale

- artrite delle articolazioni sinoviali (tratto cervicale superiore) Þ

slittamento delle vertebre con compressione midollare

spesso l’eccessiva quantità di cortisone provoca crollo del rachide ( lesioni

iatrogene).

Manifestazioni extra- articolari

nodulo reumatoide presente sulla cute, in particolare nelle zone

 sottoposte ad attrito. Si tratta di vasculite, ovvero c’è la presenza di

un’arteriola chiusa, con conseguenti zone di necrosi cutanea. Esistono

anche vasculiti senza noduli, che causano fibrosi polmonare e

versamento pleurico

noduli polmonari

 sindrome di Caplan, descritta nei minatori ( già soggetti a pneumopatia

 per inalazione di sostanze tossiche), che limita la capacità respiratoria

aritmie miocardiche

 versamento pericardico e pericardite

 valvulopatie

 linfonodo reumatoide ( iperplasia reattiva)

 scleromalacia, sofferenza della sclera che può portare a perforazione

 della stessa oppure episclerite, cioè infiammazione della sclera

turbe della personalità

 l’apparato gastroenterico non è colpito da AR. Può risentire della terapia.

 Osteoporosi

 Il rene non viene colpito da AR ( si può avere amiloidosi, ma è abbastanza

 raro) oppure nefropatia da farmaci (antinfiammatori)

Ipotrofia, miosite ( flogosi muscolo), miopatia steroidea a carico dei

 muscoli

A carico del sistema nervoso periferico: sindrome da intrappolamento

 ( sindrome da tunnel carpale bilaterale, neuropatia sensitiva distale.

In sostanza,ne i pz affetti da AR le citochine stimolano l’epatocita a produrre le

proteine di fase acuta soprattutto la proteina C reattiva (PCR) che si innalza

moltissimo con concomitante riduzione di bilirubina e di tutte le proteine utili

prodotte dal fegato. Quando la fase infiammatoria decade, si riduce la sua

concentrazione.

Diagnosi di artrite reumatoide

REUMA TEST: test di laboratorio che permette di evidenziare se il sangue del

paziente contiene il fattore reumatoide ( permette di rilevare il fattore IgM).

Esistono anche metodi più sofisticati, come l’immunofluorescenza che

permette di rilevare IgA e IgG.

Va detto che il fattore reumatoide è presente in molte malattie a carico del

sistema immunitario, nei parenti dei malati di AR, ma anche in caso di cirrosi,

silicosi polmonare e nei soggetti sani di età superiore a 60 anni. Per questo

motivo è importante ricercare anche l’anticorpo anti – critrullina (anti –CCP),

che è assolutamente specifico per la diagnosi di AR. La sua insorgenza è molte

precoce, già dalle primissime fasi della malattia in cui è ancora asintomatica.

La sua presenza è incide di un’artrite reumatoide aggressiva, per cui è

importante la diagnosi precoce.

Indice di Ritchie: valutare tutte le articolazioni, per capire se fossero

doloranti. Vengono esplorate con pressione tra pollice e indice o con movimenti

passivi. Le articolazioni vengono valutate per la dolorabilità con una scala 0-3

( 1: dolente; 2: dolente alla palpazione il paziente sobbalza; 3: dolente alla

palpazione, il pz sobbalza e si ritrae) -> non permette diagnosi né prognosi, ma

permette di valutare l’andamento della malattia.

L’indice di Lansbury permette invece di valutare quanto è estesa la malattia.

Oggi viene valutata la quantità di articolazioni dolenti e tumefatte.

DAS28 permette di valutare il dolore soggettivo ?

L’SF 36 è un questionario che rileva la qualità di vita dei pazienti reumatici

( componente fisica, emotiva, mentale, sociale). Un altro questionario è L’HAQ

che comprende 20 domande; oltre alla qualità di vita, valuta il grado di

disabilità del paziente nelle attività di vita quotidiana.

Decorso

Il decorso è abbastanza vario. Quella non trattata tende a coinvolgere un

numero sempre maggiore di articolazioni e ad aggravare le lesioni nelle sedi

colpite. Generalmente la malattia decorre con fasi di attività alternate a fasi di

remissione spontanea o indotta dalla terapia, di durata variabile da 1-2 mesi

fino ad alcuni anni, con tendenza progressiva verso l’aggravamento. Estrema

variabilità della durata dei periodi di attività e di remissione (da forme che

vanno, spontaneamente o per effetto della terapia, in remissione totale e

persistente a casi che decorrono inesorabilmente verso l’aggravamento delle

compromissioni articolari. A 10 anni dall’esordio dell’AR nel 50% dei

pazienti : importante compromissione articolare con una grave

disabilità e sospensione dell’attività lavorativa . Progressivo

deterioramento della qualità della vita

Forma senile

Insorge in età superiore a 60 anni, in pari numero tra maschi e femmine ( a

differenza della forma giovanile). E’ più frequente l’interessamento delle grandi

articolazioni e la compromissione delle condizioni generali ( astenia,

dimagrimento). la sieropositività del fattore reumatoide è del 30% e i valori dei

parametri di flogosi sono molto più elevati ( perché insorge in maniera acuta).

Tuttavia, sono i pazienti che rispondono meglio alla terapia. Inoltre questi

pazienti sono spesso anemici ( anemia da flogosi): in questo caso la ferritina è

alta, perché il ferro è alto in circolo ( non è a disposizione del midollo osseo per

la produzione dei globuli rossi) ma si deposita nella membrana sinoviale delle

articolazioni.

Terapia AR

un tempo si curava in base ai sintomi avvertiti dal soggetto. Allo stato attuale,

la strategia terapeutica è cominciare con i farmaci essenziali ( terapia di

fondo): l’idrossiclorochina che viene somministrata in tutte le forme di

connettiviti il cui effetto collaterale è dare un problema oculare; leflunomide

inibisce la proliferazione dei linfociti T; metotressato che inibisce l’interleuchina

1. Esistono anche farmaci biologici come l’etanercept che agisce sul recettore

dell’interferone alfa, che di fatto blocca gran parte dei danni provocati

dall’artrite reumatoide. Se non funzionano neanche i farmaci biologici, si

procede con la terapia sperimentale. Gli steroidei vanno assunte nelle minori

quantità possibili perché presenta una serie di effetti collaterali quali:

osteoporosi, ipertensione, ulcera peptica, inibizione asse ipotalamo – ipofisi –

surrene, aumento di peso, ritenzione idrica, cataratta, iperglicemia, ecchimosi,

fragilità cutanea, ipertricosi ( peluria).

Polimialgia reumatica

Colpisce persone over 60, che avvertono intenso dolore ai cingoli scapolare e

pelvico, rigidità mattutina, deperimento e anoressia. la differenza con l’artrite

reumatoide è che la polimialgia guarisce ed è a carico dei muscoli che sono

dolenti. Per fare diagnosi differenziale tra le due malattie è importante

effettuare l’ecografia ( l’assenza del fattore reumatoide non è di per sé

indicativo, in quanto è positivo solo nel 30% delle AR senili). La tera