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Reumatologia

Appunti di assistenza infermieristica in medicina specialistica basati su appunti personali del publisher presi alle lezioni della prof. Rasero dell’università degli Studi di Firenze - Unifi, facoltà di Medicina e Chirurgia, Corso di laurea in infermieristica. Scarica il file in formato PDF!

Esame di Assistenza infermieristica in medicina specialistica docente Prof. L. Rasero

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Rispetto all’artrite reumatoide, è più frequente tra gli uomini, soprattutto

giovani ( 15-35 anni) e presenta sicuramente una familiarità. Non tutti i positivi

all’HLA B27 svilupperanno poi la malattia. L’HLA B27 è un peptide che ha

mimetismo molecolare con antigeni batterici (Klebsiella, Shigella), per cui i

pazienti positivi sono maggiormente tolleranti a questo tipo di infezioni

batteriche che pertanto cronicizzano. La spondilite anchilosante si caratterizza

per l’infiammazione dell’entesi, punto di congiunzione tra il muscolo e i tendini.

L’esordio della spondilite si ha come:

“sciatica mozza alternate”( sacro ileite) : dolore che parte dal gluteo, a

 causa di un’ infiammazione dell’articolazione sacro – iliaca, che erode

progressivamente il margine di questa articolazione. L ‘articolazione si

erode a “corona di rosario” e proliferazione di sacro e ileo, che si

uniscono. Il soggetto di fatto rimane bloccato ( se è donna, al momento

del parto il bacino non si allarga).

oppure come monoartrite periferica degli arti inferiori, soprattutto nelle

 forme giovanili; altri possibili esordi sono talalgia ( infiammazione a livello

del calcagno a causa della presenza del tallone di Achille che si inserisce

nella fascia muscolare del tallone); irite; febbre.

Diagnosi

In fase precoce può essere diagnostica con RMN oppure con scintigrafia ossea

con mdc ( tecnezio) che permette di avere conferma della malattia. Per

valutare la motilità del paziente si effettuano diversi test:

Distanza trago-acromion

 Distanza mento-acromion

 Distanza dita-suolo in flessione laterale del tronco

 Escursione in flessione di 5 segmenti di 5 cm da C7 a L5 ( Schloder)

 Perimetria toracica (25 cm al di sotto di C7

 BASDAI ( questionario che permette di valutare il grado di malattia)

 BASFI ( questionario sulle funzioni quotidiane che il paziente è in grado di

 svolgere)

BAS – G ( questionario che esprime lo stato di salute del paziente

 nell’ultima settimana o negli ultimi 6 metri)

BASMI

Decorso

Scompare la sinfisi pubica e poi ha un decorso ascendente, colpendo le entesi

delle vertebre della colonna ( entesite dell’anello fibroso del disco

intervertebrale): una volta erosa la vertebra, l’osso prolifera formando un ponte

osseo ( sindesmofita) tra un disco intervertebrale e l’altro -> in questo modo,

progressivamente il paziente non muove più il rachide lombare. Pur

ossificandosi l’anello fibroso, la distanza intervertebrale rimane invariata.

Quando si ha una formazione di sindesmofiti lungo tutta la colonna, si ha di un

rachide “ a canna di bambù”, che lascia di fatto poche speranze di

riabilitazione per il paziente. La malattia procede fino all’ossificazione delle

entesi di tutto l’organismo.

A livello sternale abbiamo anche le articolazioni condrosternali e costo –

vertebrali che vanno incontro ad ossificazione: per evitare problemi respiratori,

il paziente dovrà fare parecchi esercizi respiratori che prevengano

l’ossificazione. Alla fine, la malattia giunge fino al rachide cervicale che perde

la sua lordosi, con accentuazione della cifosi dorsale: il baricentro del paziente

cade in avanti, per cui per evitare la caduta, il paziente deve piegare anche le

ginocchia.

- Variante rizomelica: colpisce arti superori e anche

- variante periferica: arti superiori e inferiori. Essendo un’oligoartrite, gli

arti non vengono colpiti in maniera simmetrica ( a differenza di bacino e

colonna)

Differenze tra artrite reumatoide e periferica

Artrite reumatoide Poliartriti sieronegative

sede piccole art. mani e piedi prevalente arti inferiori

numero art. poliarticolare oligoarticolare

interessate

andamento centripeto variabile

simmetria si no

Acrosteolisi

(erosioni no si

falangi distali)

tipo tumefazione fusata dito “a salsicciotto”

gli unici interessamenti sistemici della malattia riguardano l’occhio e il cuore ( uveite e

aortite, rispettivamente).

Artrite psoriasica

l’artrite psoriasica ha una frequenza identica tra maschi e femmine, con una

insorgenza maggiore soprattutto tra i 30-40 anni. Ha una predisposizione

familiare ( soprattutto nella variante spondilitica della malattia) e vi sono varie

teorie riguardo gli agenti scatenanti la malattia in soggetti predisposti: agenti

infettivi ( HIV), traumi fisici/ psichici, farmaci, fattori immunologici. La psoriasi

ha una frequenza del 2% in Europa, ma l’andamento dell’artrite psoriasica non

segue quello della psoriasi ( infrequente parallelismo tra gravità della dermatite

e artrite): in ogni caso in pazienti con sospetto, chiedere se ha psoriasi o

familiari con psoriasi.

Classificazione di Moll e Wright

1) Oligoartrite asimmetrica (grandi e piccole articolazioni coinvolte)

con dattilite (65%). Può esservi anchilosi ossea anche tra falangi ( reazione

periostale a ciuffo)

2) Forma classica con coinvolgimento delle piccole articolazioni

inter-falangee distali (9%). Spesso di accompagna onicopatia.

3) Artrite mutilante (1%) . Assenza di osso.

4) Artrite simil-reumatoide (poliartrite simmetrica) (17%) : nella

mano si differenzia da AR per minor coinvolgimento del paziente delle

interfalangee distali e per il minor numero di articolazioni distali. Non sempre è

facile distinguerla e se non si arriva a diagnosi certa, viene trattata come

artrite reumatoide in corso di psoriasi.

5) Spondilite anchilosante con o senza coinvolgimento periferico

(8%) : la differenza rispetto alla spondilite precedentemente trattata, la

sacro ileite non è simmetrica.

Prospetta una disabilità inferiore rispetto all’artrite reumatoide.

Terapia Meccanismo

Artrite reumatoide Poliartriti

d’azione sieronegative

Idrossiclorochina. Inibizione att. Molto efficace per

lisosomiali l’artrite, ma può

aumentare la

dermatite.

Salazopirina Inibizione sintesi P, SA

L, T

Metotressato Inibizione IL-1 AP e SA perifer

Ciclosporina Inibizione sintesi AP

IL-2

Leflunomide Inibizione prolif. AP

linfociti T

(inib. sintesi

pirimidine)

Etanercept Recettore del TNFa AP e SA

Infliximab Anticorpo anti- AP e SA

TNFa murino

Adalimumab Anticorpo anti- SA

TNFa umano

Anakinra Antagonista del SA

recettore IL-1

Osteoartrosi

L’osteoartrosi o artrosi è una malattia articolare cronica caratterizzata da

lesioni degenerative e produttive della cartilagine delle articolazioni diartrodali.

L’artrosi è una malattia reumatica, la più frequente in Italia soprattutto tra le

donne; è addirittura più frequente dell’ipertensione, dei disturbi neurologici, del

diabete. Tuttavia, solo il 30 % delle artrosi radiografiche si accompagna a

quelle sintomatiche ( quelle vere e proprio); la vecchiaia è di fatto un fattore di

rischio per insorgenza di artrosi.

La cartilagine è costituita da acqua e proteoglicani, (prodotti dai condrociti

immersi nell’acqua) e fibrille di collagene ( che permettono di sostenere

carichi). Il condrocita sintetizza la matrice cartilaginea ma anche le

metalloproteasi, che degradano la cartilagine, creando di fatto un equlibrio. Ma

quando si ha artrosi? Quando si esercita un carico sempre sulle stesse

articolazioni. Altri fattori che agiscono sul carico sono:

Malformazioni o malposizioni articolari

• Instabilità articolare

• Microtraumi ripetuti

• Attività professionali e sportive

• Traumi (fratture, contusione cartilagine)

• Obesità

• Età, perché con l’invecchiamento la cartilagine viene disidratata, così che

• perde la sua resistenza.

I fattori che agiscono sulla cartilagine sono: ereditarietà di una cartilagine non

perfetta, obesità, fattori metabolici ed endocrini ( acromegalia), artriti in quanto

l’interleuchina 1 e TNF regolano l’attività del condrocita.

Sintetizzando possiamo dire che l’alterazione della cartilagine può avvenire

tramite sollecitazione meccaniche su cartilagine normale oppure a causa di

sollecitazioni normali su cartilagine anormale; in seguito a questa distruzione

della cartilagine si scatena una reazione infiammatoria, che costituisce di fatto

il motivo di peggioramento della malattia. L’artrosi si classifica in primaria o

secondaria?

Fattori di rischio insorgenza artrosi

Ereditarietà

• Obesità

• Fattori metabolici e endocrini (acromegalia)

• Artriti (TNF e IL1 regolano l’attività del condrocita)

Sintomi artrosi

Dolore aggravato dal carico articolare

• Rigidità di breve durata al mattino (< 30 minuti)

• Limitazione funzionale

• Dolore nel movimento che si calma a riposo

• Dolore alla pressione articolare

• Tumefazione ossea

• Scrosci articolari

• Parametri di laboratorio di fase acuta nella norma

Sedi dell’artrosi sono interfalangee prossimali e distali ( il polso non viene

colpito, sede invece di artrite reumatoide). I Noduli di Heberden e di Bouchard

sono ingrossamenti presenti sulle articolazioni delle mani, che danno problemi estetici

più che di effettiva funzionalità ( talvolta possono essere dolenti). Caratteristiche

radiografiche dell’artrosi sono:

riduzione asimmetrica della rima ( a differenza dell’AR in cui la riduzione

 avviene a livello di entrambe le rime articolari)

osteofitosi

 sclerosi sub condrale

 cisti subcondrali

l’artrosi erosiva della mano è una grave forma di artrosi frequente nelle donne

che interessa interfalangee prossimali e distali, che progredisce nel tempo. La

presentazione è uguale a quella delle mani con artrite psoriasica ( falangi ad

ala di gabbiano). La rizoartrosi del pollice, ma anche dell’alluce porta ad una

sublussazione dello stesso ( alluce valgo) proprio a causa della riduzione della

rima articolare solo da una parte. La manovra di Patrick è una manovra che

viene eseguita con l’anca in flessione verso l’esterno, per poter valutare al

meglio tutti i movimenti dell’anca.

Discoartrosi cervicale

Cervicoartrosi inferiore con contrattura dei m. cervicali (scatenata da

• posture scorrette)

Cervicobrachialgia (da compressione radicolare)

• Sindrome di Barrè-Lieou (da stenosi arteria vertebrale). La compressione

• dell’arteria vertebrale genera vertigini e sincopi nel paziente. E’

abbastanza rara.

Mielopatia cervicale: Esiste anche la stenosi a trifoglio quando gli osteofiti

• si formano a livello delle faccette articolari, generando una mielopatia

cervicale perché comprime i fasci che innervano gli arti superiori o dare

lesioni a livello dei nervi cervicali. A livello del rachide lombare avviene la

stessa cosa: in un soggetto con scoliosi, per esempio, tutto il peso da una

parte tende a comprimere i nervi.

una forma degenerativa dell’artrosi è la DISH che è generata essenzialmente

da dismetabolismi : le ossa a livello cervicale si legano tra di loro in un blocco,

in maniera simile a quanto avviene nella spondilite anchilosante ( a differenza

di quest’ultima il rachide lombare è normale, non si ha aumento degli indici di

flogosi).

Se c’è una radice compromessa, la manovra di Lasegue provoca dolore perchè

il soggetto non riesce ad alzare in estensione la gamba.

Un’altra zona in cui può esservi artrosi è quella sterno- claveare che si

manifesta come una tumefazione, che spesso preoccupa il paziente perché

sembra tumorale. L’unico problema che genera è quello estetico.

Terapia artrosi

informare paziente

 norme igieniche e di vita

 terapia condroprotettiva: va a riparare la cartilagine che si è distrutta a

 causa dell’artrosi ( glucosammina solfato, galattosaminoglicano solfato

(GAG) che sono costituenti della cartilagine) e la diacreina ( che stimola

la produzione di cartilagine e distrugge i radicali liberi che portano alla

distruzione della cartilagine)

terapia sintomatica: antifiammatori e analgesici

 terapia fisica

 esercizio terapeutico

 medicina termale

 ortesi ( tutore per la rizoartrosi del pollice, che permette di riposizionare

 l’articolazione, annientando il dolore)

terapia chirurgica

Fibromialgia

La sindrome fibromialgica o fibrosite è una sindrome dolorosa cronica ad

eziologia sconosciuta caratterizzata da dolore muscoloscheletrico diffuso

associato alla presenza di punti dolorabili alla pressione (tender points)

localizzati e da una varietà di sintomi di accompagnamento. La prevalenza dei

pazienti è donna e rappresenta da sola il 10-20% dei pazienti reumatici ( alta

incidenza di malattia) ; l’età di insorgenza è 20-50 anni ed ha spesso

un’incidenza familiare.

Sintomatologia

dolore muscolo- scheletrico diffuso

 astenia e affaticamento cronico, tanto che quando la malattia

 progredisce la persona preferisce rimanere allettata

rigidità generalizzata

 sonno poco ristoratore perché viene a mancare il sonno profondo, fase

 nella quale i muscoli si rilassano e recuperano la stanchezza accumulata

durante il giorno, oltre alla difficoltà nell’addormentamento

mal di testa, soprattutto cefalea nucale

 dolore al cuoio capelluto

 disturbi della sensibilità: parestesie, cioè formicolii diffusi a tutto il corpo

 oppure limitati ad un emisoma o ai soli arti come punture di aghi;

diminuzione della sensibilità e senso di intorpidimento; sensazione di

gonfiore localizzata soprattutto a mani e piedi; alterazioni della

temperatura corporea con sensazioni anomale di freddo o caldo intenso

in aree localizzate

alterazioni dell’equilibrio

 sindrome di colon irritabile, la colite spastica: alternanza di stipsi e

 diarrea con dolori addominali e meteorismo

dismenorrea

 vaginismo

 spasmi vescicali con pollachiuria

 sindrome sicca ( occhi e bocca secca)

 fenomeno di Raynaud

 vasospasmo da freddo

 episodi di tachicardia con cardiopalmo o dolore alla gabbia toracica

 difficoltà a concentrarsi ( testa confusa, perdita di memoria a breve

 termine -> cosiddetta fibro – fog cioò la nebbia portata dalla fibromi

algia)

sindromi a carico degli arti inferiori:crampi, movimenti incontrollati delle

 gambe soprattutto a riposo, nelle ore serali e notturne ( sindrome delle

gambe senza riposo)

noduli fibrositici o noduli rotondeggianti e cordoni formi, di consistenza

 aumentata a volte dolenti alla palpazione. Sono accumuli di grasso e

tessuto fibroso molto probabilmente dovuti a contrazione di fibre

muscolari

i disturbi funzionali sono spesso correlati tra loro e aumentano nelle fasi di

riacutizzazione della malattia

Studi sul dolore dei pazienti fibromialgici (questionario Mc Gill) hanno

dimostrato un’intensità (37.39) superiore a quella dei pazienti con artrite

reumatoide (34.65) e dei pazienti con artrosi (20,77). Nella maggior parte dei

pazienti esistono tender point, anche se non sono condizione sufficiente

( generalmente per la diagnosi 11 su 18 dolenti).

2° art. condro-costale

 in sede sotto-occipitale

 punto centrale margine superiore del trapezio

 sul sovraspinoso vicino al margine mediale della scapola

 quadrante supero-esterno del gluteo

 cuscinetto grasso mediale prossimale del ginocchio

Sindrome del dolore mio fasciale

Dolore muscolo-scheletrico originante da uno o più punti grilletto muscolo-

tendinei (trigger points) la cui pressione evoca dolore irradiato o riferito a

specifiche aree bersaglio.

Nel 60% dei pazienti le situazioni ansiogene e stressanti danno origine a

dolore ( ricordiamo che spesso le pazienti sono stressate e una parte delle

pazienti alla diagnosi soffrono di depressione). Tuttavia, la fibromi algia non

è una malattia psicosomatica ma spesso l’ansia può essere conseguenza

della stessa.

Per far diagnosi di malattia occorre:

dolore diffuso su tutto il corpo

 affaticabilità, disturbi del sonno, difficoltà a concentrarsi

 crampi addominale

 depressione

Disabilità e qualità di vita

Persiste per anni. Non causa invalidità permanente, né mortalità, ma

• molti pazienti si considerano disabili e smettono di lavorare.

I pazienti fibromialgici segnalano difficoltà nello svolgimento delle

• attività della vita quotidiana maggiori dei malati con AR

Nei paesi dove la fibromialgia è riconosciuta malattia invalidante (Stati

• Uniti, Svezia, Norvegia) è la causa più frequente di richiesta di

pensione di invalidità

I pazienti fibromialgici giudicano la loro qualità di vita ridotta al pari dei

• pazienti con AR

In confronto ad altre malattie con dolore cronico, i pazienti

• fibromialgici hanno maggiore disagio psicologico

Patogenesi

I pazienti fibromialgici hanno un’anomala percezione del dolore con

abbassamento dei livelli soglia in risposta a stimoli pressori, termici e

stimolazione ischemica

accusano Iperalgesia, allodinia (dolore per stimolo non doloroso -> vedi

• tender points)

La patogenesi dell’abbassamento della soglia del dolore è dovuta a

• diminuzione dell’inibizione del dolore

 sensibilizzazione centrale

 abbassamento della soglia di attivazione dei nocicettori

tra le cause si pensa che vi sia anche un deficit di serotonina ( polimorfismo

gene 5HT) che appunto causa disturbi del sonno ( e quindi depressione) e

quindi anche ridotta inibizione del dolore, con abbassamento della soglia del

dolore. Ovviamente, essendo in gioco una causa genetica, la malattia ha una

familiarità. Pur essendoci una predisposizione familiare, affinchè si manifesti la

malattia è necessario un fattore scatenante ( trauma fisico o psichico). Nel

corso della malattia vi sono anche fattori aggravanti e di mantenimento:

personalità( persone perfezioniste, pessimiste,ecc), esposizione a eventi

stressanti: fattori socio- economici, climatici, ormonali, stressanti.

Anomalie neuroendocrine

il paziente fibromialgico ha una riduzione delle risposte allo stress, con livelli di

cortisolo sempre elevati ( si collega anche al sonno poco ristoratore) e

un’alterata modulazione del sistema simpatio ( tachicardia, cardiopalmo,

sensazione di mani gonfie). La fibromi algia fa parte delle sindromi da

ipersensibilizzazione cerebrale ( come colon irritabile) in quanto ha una natura

sine materia, cioè non vi è una corrispondenza somatica della sindrome.

Esami di laboratorio

indici di flogosi normali

 Dosaggio degli enzimi muscolari nella norma

 Alterazioni aspecifiche a livello delle fibre muscolari nella biopsia

 muscolare

Elettromiografia è normale, ma il test ischemia- ipernea è un metodo semplice

e specifico per rilevare uno stato di ipereccitabilità muscolare ( se positivo

compaiono doppiette, triplette, poliplette).

Riassumendo, possiamo dire che è la “malattia invisibile” per eccellenza

perché agli esami di laboratorio non si vede niente e per questo motivo

difficilmente vengono creduti malati e bollati come malati psicosomatici. Per

questo motivo, è necessario conquistare la fiducia del paziente lasciandoli

parlare e discutere dei loro sintomi e delle loro emozioni. Rassicurare il

paziente, dare informazioni chiare e precise sulla malattia con linguaggio chiaro

e adeguato al livello culturale del paziente, non inviare dallo psichiatra!

Trattamento

individualizzato, difficile e richiede tempo

 specializzarsi nella gestione della fibromi algia

 cura palliativa ( farmacologica, riabilitazione, approccio psicologico).

 Obiettivi dell’approccio farmacologico sono: ridurre dolori, disturbi del

sonno, del tono dell’umore, del tono muscolare.

puntare al self management

terapia medica

FANS: scarsa efficacia, con molteplici effetti collaterali.

 miorilassanti: poco efficaci

 antidepressivi o benzodiazepine con effetto antidepressivo: riequilibrano

 il deficit della serotonina a livello del sistema nervoso centrale

ipnotici – sedativi: migliorano sonno e ansia

 farmaci analgesici

 farmaci antiepilettici

 oppioidi

tuttavia, le strategie riabilitative hanno una maggiore e comprovata efficacia a

lungo termine rispetto ai farmaci. Obiettivi riabilitazione:

interrompere circolo vizioso dolore – inattività

 migliorare forma fisica attraverso opportuna attività ( che migliora anche

 il tono dell’umore)

oggi sono molto usate le terapie mente corpo:

utilizzano varie tecniche che facilitano la capacità della mente di

• influenzare le funzioni del corpo e i sintomi

agiscono sulle relazioni tra cervello, mente, corpo e i loro effetti sul

• comportamento, sulla salute e la malattia; portano ad un affinamento

della percezione e della consapevolezza corporea ( metodo Resseguier)

alcune si basano sulla concentrazione, altre sul movimento (yoga)

• il malato è attivo e responsabile nel percorso riabilitativo; è lui stesso,

• sotto la guida del fisioterapista

consentono un processo di rieducazione degli schemi corporei alterati

• con ottimizzazione del movimento con basso o nessun impatto

La gotta

Artriti dovute alla deposizione di microcristalli nelle strutture articolari e peri-

articolari ( artriti microcristalline). Queste artriti microcristalline si dividono in:

gotta

 condrocalcinosi

 artrite da idrossiapatite

Condizione necessaria perché si manifesti è l’iperuricemia ( maschi > 7 mg/ dl,

femmine > 6 mg/ dl) Nei maschi e nelle femmine è più frequente tra i 50-59

anni. L’acido urico deriva dal catabolismo degli acidi nucleici. Sostanzialmente

questo acido urico proviene dal catabolismo delle proteine animali ma anche

da quello delle cellule endogene. Questo catabolismo viene gestito

sostanzialmente dall’intestino e dal rene ( l’uricuria nelle 24 ore deve essere <

600 mg/ die se il soggetto segue una dieta senza carne).

Epidemiologia

l’80 % dei maschi si ammala di gotta. Il giovane non si ammala prima della

la donna non si ammala prima della menopausa nell’età senile

pubertà, ,

l’incidenza nei due sessi è uguale.

( per abusi alimentari si intende alcol e proteine animali). Sostanzialmente, il

quadro clinico è riconducibile ad una sindrome plurimetabolica ( fino ai primi

del 900 era considerata la “malattia dei ricchi” perché potevano permettersi di

mangiare frequentemente carne).

FASI IPERURICEMIA ASINTOMATICA

• ATTACCHI DI MONOARTRITE ACUTA

• INTERVALLI INTERCRITICI

• GOTTA CRONICA TOFACEA con poliartrite e nefropatia

Attacco acuto ( podagra)

l’attacco acuto di gotta si ha quando avviene un rapido incremento o riduzione

dell’uricemia ( maggiore introduzione di alimenti proteici, alcolici e farmaci che

portano a forte decremento o per maggiore distruzione cellulare da tumore). Si

verificano soprattutto di notte ( si abbassa la temperatura corporea, il PH ed è

abbastanza frequente in caso di traumi o comunque interruzione dell’integrità

cutanea). Un tempo veniva frequentemente attaccata l’articolazione

metatarso falangea, adesso soprattutto la caviglia perché la gente cammina

meno a piedi e invece guida l’automobile.


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30

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engyfro

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5 mesi fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica (BORGO SAN LORENZO, EMPOLI, FIGLINE VALDARNO, FIRENZE, PISTOIA, PRATO)
SSD:
Università: Firenze - Unifi
A.A.: 2018-2019

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher engyfro di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Assistenza infermieristica in medicina specialistica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Firenze - Unifi o del prof Rasero Laura.

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