Reumatologia

Criteri classi cativi per la diagnosi di SNC

Per avere omogenei i gruppi di pazienti con di erenti sintomatologie, il metodo del 1997 aggiornato al 2012 (*) richiede l'applicazione di questi criteri (3 per la diagnosi precoce), anche se non sono considerati criteri diagnostici.

1. LES cutaneo acuto o subacuto
2. LES cutaneo cronico
3. Ulcere orali o nasali
4. Anemia emolitica
5. Leucopenia
6. Trombocitopenia
7. Pleurite o pericardite (sierositi)
8. Patologia renale
9. Disordini neurologici
10. ANA
11. Anti-dsDNA
12. Anti-fosfolipidi
13. Alopecia*
14. Atralgia in ammatoria*
15. Calo del complemento*
16. Test di Coombs diretto*

Altri congressi stanno proponendo uno score che si basa sulla presenza di almeno un criterio all'interno di di erenti gruppi di sintomi e segni, dove il criterio di ingresso è essere ANA-positivi e si deve raggiungere un punteggio di 10.

Diagnosi: Un tempo veniva diagnosticato tramite la rilevazione del fenomeno LE ossia...

La presenza di neutrofili che stanno andando verso la NETosi, ossia con decondensazione della cromatina, ma oggi non viene più usato perché dimostra solo neutrofili che hanno fagocitato materiale apoptotico per deficit di clearence.

Raccogliamo segni e sintomi. Negli altri casi dove i segni e sintomi non sono altamente specifici, utilizziamo un ragionamento probabilistico basato su un approccio Bayesiano. Dobbiamo seguire un rapporto di verosimiglianza (likelihood ratio = sensibilità / (1-specificità)). Se tale valore supera 8, allora il sintomo preso in esame si associa fortemente alla patologia indicata (più è alto, meglio è).

Per il LES, i segni e sintomi sono la sierosite, l'impiego renale, l'anemia emolitica, la leucopenia e gli anticorpi anti-dsDNA, mentre gli anti-Sm hanno un LR+ basso. Nell'adulto abbiamo atralgie, febbre, fotosensibilità e rash malare, mentre in età pediatrica abbiamo nefropatia e coinvolgimento neurologico.

Ad oggi...

anti-nucleo sono distinti in 4 sottoinsiemi 16 fl fi fl fi ff fi fl ff fl fi fi fl fi fi fifiAnticromatina, vengono ENA (antigeni nucleari estraibili), Anti- altrisono ricercati tramite centromeriricercati tramite IFI su immunodiffusione doppia,Crithidia luciliae, oppure immunoelettroforesi, ELISA,tramite ELISA, se sono positivi western blotsi passa agli ENAAnti dsDNA, associati a Sm (smith): specifico PCNA: LES inmanifestazioni più severe, è il fase attivapiù specifico di tuttiAnti ssDNA aspecifici (AR e RNP (ribonucleoproteina) da solo è FRSjogren) indice di MCTDAnti-nucleosomi non sono SSA/Ro e SSB/La: LES; Anti-standardizzati sclerodermia, AR cardiolipinaAnti-istoni SCL70: pattern Lupusomogeneo+punteggiato anticoagulanteJo1: polimiosite con imegnopolmonare anti-DNA nativoanti-nucleo (ANA): se sono positivi, chiediamo gli e se anche questo è positivoallora confermiamo la diagnosiesmocromo: anemia emolitica (indici emolisi), neutropenia, linfocitopenia,

trombocitopenia, VES,complemento diminuitoPCR, transaminasi, protidiogramma, C3a, C4,è solo clinica e sierologica

La diagnosiriacutizzazioni e indici: relapsing remittinigla malattia segue andamento e le riacutizzazionipossono essere legate all’attività, al danno cronico, alla tossicità da farmaci, comorbidità,meccanismi in ammatori o trombotici per gli anticorpi anti-fosfolipidi; infatti il paziente vieneogni 3 mesimonitorato per valutare l’attività della malattia, il danno cronico, la qualità di vitaSF-36 SSLEQoL,valutata con lo score (aspeci co) oppure quelli speci ci per il LES che sonoLupusQoL e LQoL.VI sono più indici di valutazione dell’attività della malattia:

• SLEDAI: indice globale, considera 24 manifestazioni cliniche ciascuna delle quali ha unpunteggio crescente in base alla gravità e il massimo è 105 anche se la malattia si dice attivase è maggiore di 6, se sopra 4

c'è are• BILAG: indice organo-speci co che assegna un punteggio di erente a 9 sistemi(costituzionale, mucocutaneo, neuropsichiatrico, oftalmologico, muscoloscheletrico,ematologico, cardiorespiratorio, gastrointestinale, renale) e per ciascuno si dice “A” se la malattia è attiva e si consiglia un aumento delle dosi di cortisone, “B” se l'attività è moderata e si suggerisce una riduzione delle dosi di cortisone, C se è stabile, D se non vi è malattia, E se non vi è mai stata• Il danno cronico è determinato dall'in ammazione e dai farmaci e viene inquadrato dai seguenti score:• SLICC: danno irreversibile dall'esordio, valuta 12 sistemi. Indice da 0-47 che considera il E' direttamente correlato allo SLEDAI, ipertensione, dosi di glucocorticoidi e invece è inversamente correlato a antimalarici• CLASI: cutaneemisura la severità delle manifestazioni

SRI (SLE Responder Index) valuta la risposta ai farmaci e questo è un indice composito che include al suo interno SLEDAI diminuito di 4 pt, BILAG che non deve avere nessun nuovo "A", PGAe (valutazione globale dell'attività della malattia) non peggiorato, se queste 3 condizioni sono rispettate il paziente si dice "responder".

Terapia: si basa sull'educazione del paziente sulla terapia cronica (fotoprotezione, smettere di fumare, perdere peso e fare attività fisica) e i farmaci e le dosi variano in base all'intensità delle SLEDAI=0 o comunque manifestazioni cliniche, le linee guida EULAR pongono l'obiettivo di inferiore a 4.

Comorbidità: bisogna trattare specialmente ipertensione con antiipertensivi, dislipidemia, diabete, osteoporosi con vitD, nefropatia e proteinuria con ACE-inibitori, vaccinazioni contro virus influenzale, pneumococco e HPV.

Si inizia con una monoterpia: glucocorticoidi

inferiori 7,5 mg/die

la terapia con (lievi e moderate) a dosi a che vengono usate per brevi periodi ev al mattino per rispettare il ciclo circadiano, in tal modo gestiamo le comorbidità, a dobbiamo cercare di ridurre la dose il più possibile per evitare osteoporosi (che andrà fatta pro lassi con Ca, VitD e bisfonati), antimalarici (lievi, moderate, severe) clorchina, idrossiclorichina è un farmaco che entra nelle inibendo TLR (3,7,8,9) cellule e rialza il pH dei lisosomi l'azione dei inibendo così la secrezione di IFNα così è utilizzata per le manifestazioni lievi come quelle cutanee, articolari e costituzionali e inoltre riduce i are; e etti collaterali: ben tollerata, si deve fare periodicamente il fundus dell'occhio

Immunosoprressori (lievi e moderate): metotrexate; e etti collaterali ALT e AST aumentate e citopenia

aziatropina (poco), ciclosporina (in caso di nefropatia e trombocitopenia) e etti collaterali rialzo

1. creatinina
2. Micofenolato (forme severe e con impiego renale): in caso di nefrite lupica; e etti collaterali rialzoALT e AST
3. ciclofosfamidechemioterapici alchilanti come il (forme severe e con impiego renale); e etticollaterali: citopenia, tossicità vescicale, amenorreanei pazienti non responsivi a queste terapie:belimumab anti-BLys•
4. (primo farmaco speci co per LES è un anticorpo monoclonalesomministrato via ev o sottocutanea, si usa nei pazienti non responsi alla terapia tradizionalema è controindicato nei casi di nefrite acuta e di impegno neuropsichiatrico)
5. plasmaferesiIgG ev
6. (in caso di infezioni e trombocitopenie)Dapsone o talidomide•
7. per la cute
8. Trapianto autologo di staminali
9. Rituximab (anti-CD20) periodo stabile della remissione
10. In gravidanza: la gravidanza deve essere programmata in un idrossiclorochina,(da 3 anni non ci sono manifestazioni) e si possono usare solo glucocorticoidia basse dosi, aziatropina, ciclosporina, tacrolimus

In caso dovesse riacutizzare in gravidanza, diamo glucocorticoidi ad alte dosi, Ig ev, plasmaferesi.

NEFRITE LUPICA entro i primi 2 anni dalla diagnosi, di norma si manifesta il danno renale. Può dipendere dalla glomerulonefrite da immunocomplessi, malattia tubulo-interstiziale da immunocomplessi o immunocomplessi farmaci, microangiopatie trombotiche, vasculiti, in particolare gli anti-dsDNA e anti-C1q (antigeni+autoanticorpi, generalmente quelli possono formarsi in situ oppure depositarsi mesangiale).

A livello subendoteliale della permeabilità vasale, a livello con prognosi buona, a livello con prognosi peggiore perché l'aumento causa un quadro ogistico.