Reumatologia

Reumatologia

La reumatologia è una branca della medicina che si è sviluppata piuttosto recentemente, anche se ha origini antichissime. Le malattie reumatiche (o reumatismi) sono condizioni patologiche che arrecano disturbi a carico dell’apparato locomotore e dei tessuti connettivi di tutto l’organismo. Sono malattie sistemiche. Queste malattie hanno un grandissimo impatto sociale ed hanno una prevalenza compresa tra il 10 e il 18%. Nella scala di morbosità, in Italia, le malattie reumatiche sono seconde solo a quelle cardiovascolari.

Le malattie reumatiche infiammatorie

Le malattie reumatiche infiammatorie sono principalmente due: l’artrite reumatoide e le spondiloartriti. Hanno prevalenza inferiore ma sono le più gravi dal punto di vista clinico.

• Dolore intenso: a differenza dell’artrosi, è presente anche a riposo. Al mattino si accentua e si accompagna a rigidità. È importante conoscere la durata di questa rigidità, che dura almeno un’ora.
• Dolorabilità: dolore provocato dal movimento o dalla pressione sull’articolazione.
• Tumefazione: gonfiore delle articolazioni causato dall’edema prodotto dalla flogosi.
• Rossore: causato dal maggior afflusso di sangue.
• Limitazione funzionale.
• Instabilità: tutti i componenti dell’articolazione sono compromessi (capsula, ecc.).
• Deformità.
• Crepitii: si distinguono dagli scrosci presenti nell’artrosi. Vengono causati dagli sfregamenti articolari.

Tra i sintomi generali troviamo debolezza e affaticabilità, alterazione del tono dell’umore, calo ponderale, febbre, innalzamento degli indici ematici di flogosi (VES e PCR).

L'artrite reumatoide

L’artrite reumatoide è una malattia infiammatoria cronica sistemica su base autoimmune, che colpisce selettivamente le articolazioni.

Eziologia

L’eziologia è ignota, ma sappiamo che vi è un antigene scatenante che agisce sulle persone predisposte geneticamente. Spesso questo antigene può essere un virus (Epstein-Barr) o un autoantigene (collagene, proteoglicani, ecc.) che si trova a livello delle articolazioni, nel liquido sinoviale. Anche il fattore reumatoide sembra essere coinvolto: è un autoanticorpo (marker dell’artrite reumatoide) che è presente nel 70% dei casi, sebbene non causi esso stesso la patologia. La prevalenza è circa dell’1%. Il rapporto maschio-femmina è 1:4. L’età di esordio tipica è tra i 40 e 60 anni. L’artrite reumatoide presenta maggiore incidenza durante la menopausa. Esiste l’artrite reumatoide del bambino, ma anche dell’anziano.

Patogenesi

I macrofagi a livello della membrana sinoviale (detti sinoviociti) esprimono antigeni di istocompatibilità sulla superficie e, venendo a contatto con alcune sostanze (penso che queste sostanze siano gli antigeni scatenanti), producono un’elevata quantità di citochine (IL-2 e 6), le quali suscitano infiammazione. Queste citochine vanno anche ad aumentare la produzione di linfociti T, che a sua volta danno origine ai linfociti B; questi si differenziano in plasmacellule e producono autoanticorpi (anche il fattore reumatoide) innescando la vera e propria flogosi sinoviale. La membrana sinoviale che riveste l’articolazione si ispessisce causando la disfunzione dell’osso sotto-condrale. Le citochine agiscono anche sui condrociti, provocando la distruzione della cartilagine. Inoltre stimolano gli osteoclasti; quindi avremo dapprima erosioni ossee localizzate e, a lungo andare, osteoporosi.

Diagnosi

Il primo indice della presenza di artrite reumatoide è ovviamente l’alterazione degli esami ematici, con l’incremento di tutti gli indici di flogosi. L’artrite reumatoide causa la produzione di citochine che stimolano gli epatociti a produrre proteine della fase acuta, diminuendo la produzione di altre proteine. La più prodotta è la proteina C-reattiva e questa riflette bene le fasi di malattia. A tempo 0 si innalza subito e di parecchio, poi decade quando la crisi flogistica è passata. Il reuma test ricerca il fattore reumatoide nel sangue. Il reuma test non è un test né specifico né sensibile, in quanto il fattore reumatoide è presente in molte malattie. È presente anche in soggetti sani dopo i 60 anni ed è presente anche nei parenti dei malati. Un test più specifico è il test della ricerca della citrullina, la quale è un amminoacido che deriva da arginina, che a sua volta è attiva nelle membrane coinvolte dall’artrite reumatoide. È molto specifico in quanto se il test risulta positivo, il paziente in questione ha o avrà l’artrite reumatoide, quindi è utile anche per la diagnosi precoce. Altri mezzi come l’immunofluorescenza mettono in evidenza altri fattori come IGa e IGg, anche se basta cercare le IGm. Tramite l’ecografia articolare si nota l’ispessimento della sinovia, il versamento articolare e le lesioni tendinee. Il versamento intra-articolare è costituito da essudato, prodotto dalle cellule infiammatorie. Può essere importante anche eseguire l’esame del liquido sinoviale. Il gold-standard, però, è l’RX, anche se non si può fare diagnosi precoce di artrite reumatoide solo dalla radiografia. La prima caratteristica che si nota è la riduzione della rima articolare: le ossa si sono avvicinate e l’articolazione soffre nel suo insieme. Anche l’osteoporosi iuxta-articolare è indice importante di artrosi in esordio. Grazie all’RX si individuano anche le erosioni marginali, dove l’osso è scoperto. Infine possiamo notare le lussazioni e l’anchilosi fibrosa. Una RMN con mezzo di contrasto è molto più chiara dell’RX ma è un esame costoso e invasivo.

Localizzazione

L’artrite reumatoide può colpire tutte le articolazioni con membrana sinoviale (diartrosi). Le uniche articolazioni che non vengono colpite sono le interfalangee distali.

Esordio

L’artrite reumatoide classica esordisce dalle piccole articolazioni di mani e piedi (metacarpo, falangee e interfalangee prossimali). Negli adulti e negli anziani può cominciare con una poliartrite simmetrica (ambedue i lati) e non migrante. Nei giovani e nei bambini è più frequente che cominci da un’articolazione come il ginocchio. Esiste anche il reumatismo palindromico: è un reumatismo migrante. Può migrare ad intervalli di poche ore ma anche di anni. In questo caso è molto difficile fare diagnosi. La sindrome del tunnel carpale (infiammazione del nervo mediano, che passa nel tunnel e va ad innervare tre dita) è un tipo di esordio non frequente. È possibile che l’esordio sia simile alla polimialgia reumatica (malattia reumatica causante dolore muscolare).

Segni peculiari di artrite reumatoide

Mano: troviamo il caput ulnae (o segno del tasto di pianoforte): avviene quando la parte tendinale dell’ulna è instabile. Il tendine estensore del carpo scivola a livello palmare e comporta la deviazione radiale del carpo. Si può osservare l’interessamento delle articolazioni metacarpo-falangee che gonfiano per la sinovite. I muscoli interossei si atrofizzano. Un altro segno tipico è la mano a gobba di cammello. Troviamo anche la deviazione ulnare delle dita (dita a colpo di vento) dove le teste metacarpali scivolano, nel tempo, a livello palmare. I tendini restano lassi e le dita scivolano verso l’esterno. Nelle dita a collo di cigno il tendine si infiamma e aderisce all’interfalangea prossimale: non ha più la forza di sollevare l’ultima falange, che si flette. Esiste anche il pollice a Z dovuto alla flessione dell’articolazione metacarpo-falangea e alla distruzione del tendine estensore breve con conseguente lussazione del tendine estensore lungo. Il pollice non ha più la forza di esercitare la sua opponibilità. È una piccola lesione che arreca una grande invalidità. Nel pollice addotto si retrae il muscolo del pollice e si ha l’iperestensione dell’articolazione metacarpo-falangea. Ogni dito può anche deformarsi a modo suo.

Piede: troviamo l’artrite del tarso, la quale causa il crollo dell’arco talongitudinale; la conseguenza è un piede piatto con deformità. A livello delle dita vi è la meta-tarsalgia, ovvero un’iperestensione dell’articolazione metatarso-falangea e una flessione delle altre articolazioni. In questo tipo di segno si notano dita alzate che deviano lateralmente, tutte tranne il quinto dito (aspetto triangolare dell’avanpiede). In caso fosse colpita anche l’articolazione metacarpo-falangea del quinto dito e scivolasse anch’esso (succede raramente), si avrebbero le dita a colpo di vento, proprio come per le dita della mano. Tutte le teste metatarsali toccano il terreno, perciò il cuscinetto fibro-adiposo presente sotto le teste metatarsali slitta in avanti. Spesso i pazienti si presentano con un’ipercheratosi (callo) poiché l’osso tocca terra. Il test di Gainslenn serve per capire se ci fosse dolore o dolorabilità. Per quanto riguarda le deformità dei piedi troviamo il dito a martello (iperestensione dell’interfalangea distale), il dito ad artiglio (tutte le interfalangea estese) o il dito a collo di cigno. Ci sono anche noduli di diversa insorgenza: sono noduli reumatoidi causati dalla vasculite oppure generati dall’attrito con la scarpa.

Spalle: vengono frequentemente interessate. La spalla si gonfia e il deltoide si ipertrofizza. Può esserci una tumefazione causata dalle ernie sinoviali. Spesso è grave l’erosione dell’omero, che può arrivare a toccare l’acromion della spalla.

Gomito: in fase acuta si flette e può anche rimanere flesso. Ci sono anche qui noduli reumatoidi. Frequente anche la borsite olecranica. Ovviamente anche il gomito può essere interessato da erosione e da anchilosi.

Ginocchio: è sede di artrite reumatoide. Dal punto di vista radiografico abbiamo, come già detto, la rima articolare ridotta per intero e le erosioni. Il paziente non deve assolutamente tenere il ginocchio in flessione, anche se ne trarrà sollievo: è pericoloso perché il paziente corre il rischio di non deambulare più. Il versamento del ginocchio, che spesso viene confuso con una TVP poiché il paziente si presenta con polpaccio gonfio rosso e lucido, spesso scivola posteriormente e forma una cisti posteriore, chiamata ciste di Baker (ernia della membrana sinoviale), contenente il versamento.

Anca: si presenta con grosse erosioni, chiamate geodi, le quali si trovano sul tetto dell’acetabolo e sulla testa del femore. Notiamo anche il restringimento della rima articolare.

Articolazione temporo-mandibolare: ha una peculiarità alla risonanza: si può eseguire in movimento.

Rachide: il processo artritico avviene tra il dente dell’epistrofeo e il foro presente nell’atlante. Ciò rischia di comprimere il midollo cervicale o il bulbo.

Segni extra-articolari di artrite reumatoide

• Noduli reumatoidi: si formano a causa della chiusura di una o più arteriole. L’occlusione di questi vasi è a sua volta causata dall’accumulo di cellule infiammatorie e mioblasti, per la flogosi. Questi vanno nella cute specialmente nelle dita e nel gomito nel lobo dell’orecchio.
• Vasculiti: trattasi di lesioni vasali prettamente infiammatorie, specialmente a livello degli arti inferiori, che possono creare delle vere e proprie ulcere. Queste vasculiti possono dare tante manifestazioni sistemiche come la fibrosi polmonare e il versamento pleurico.
• Sindrome di Caplan: consiste nella presenza di tanti noduli nel polmone. Colpiva specialmente i muratori. I noduli possono trovarsi anche nel cuore a livello miocardico, epicardico e pericardico in cui si può creare versamento.
• Linfonodo reumatoide: iperplasia reattiva a livello dei linfonodi.
• Scleromalacia: sofferenza della sclera che può perforarsi.
• Episclerite: flogosi della membrana che riveste l’occhio.
• Apparato gastroenterico: non è colpito in prima persona ma viene danneggiato a causa degli effetti collaterali della terapia farmacologica.
• Rene: viene colpito in conseguenza dell’amiloidosi o a causa di una nefropatia da farmaci come nel gastroenterico.
• Muscolo: ipertrofia, miosite e miopatia steroidea (da farmaci).
• SNP: neuropatia sensitiva distale per vasculite dei tronchi nervosi.

Decorso dell’artrite reumatoide

L’artrite nel tempo si aggrava, con l’aggiunta di nuove sedi patologiche. La malattia presenta fasi di alternanza tra periodi di benessere relativo e periodi di esacerbazione. In generale la prognosi riserva un consistente deterioramento della qualità della vita.

Nell’artrite reumatoide senile l’esordio non è lo stesso: la malattia inizia dalle grosse articolazioni di spalle e anche. Il sesso maschile e femminile sono compromessi allo stesso modo. Insorge con esordio polimialgico ed è frequente un decadimento delle condizioni generali, con astenia e dimagrimento. Questi soggetti rispondono meglio alla terapia. La sieropositività, qui, è del 30-35% e i fattori di flogosi sono molto elevati. Nell’artrite reumatoide senile vi è un’anemia che assomiglia all’anemia da carenza di ferro. Se la ferritina è alta significa che si è depositata ed è stata fagocitata, a livello della membrana sinoviale, con conseguente carenza di emoglobina.

La sindrome di Sjogren

La sindrome di Sjogren è una malattia cronica su base autoimmune che compromette le ghiandole esocrine specialmente lacrimali e salivari, portando a xerostomia (secchezza delle fauci), xeroftalmia (secchezza degli occhi) e esoftalmia. Può essere primaria o secondaria a una patologia reumatica come, appunto, l’artrite reumatoide. Il rapporto uomo/donna è 1:9 e insorge intorno ai 50 anni.

Fisiologicamente l’organismo produce più di un litro al giorno di saliva (composta da acqua, elettroliti, enzimi digestivi e proteine antibatteriche). Essa ha azione idratante e lubrificante, imbibisce il cibo, dà percezione gustativa, regola il pH e dà inizio alla digestione. L’esordio della sindrome coincide con secchezza in bocca e bruciore agli occhi. Non si esclude un esordio con fenomeno di Reynaud, tumefazione delle ghiandole parotidi, febbre e astenia, o anche con dispareunia.

• Sintomi oculari: sensazioni di corpo estraneo, sensazione di secchezza e di bruciore, fotofobia, affaticabilità, prurito e sensazione di appannamento. Si notano la secrezione di materiale filamentoso e iperemia congiuntivale per mancanza di lacrimazione.
• Sintomi orali: bocca secca, sete, glossidinia, alterazione del gusto, turbe della masticazione, della deglutizione e della fonazione, in quanto vi è secchezza delle prime vie aeree. Si notano inoltre gengivite, fessurazione delle labbra, della mucosa orale e della lingua, atrofia papille gustative, carie dentarie e tumefazione delle ghiandole parotidi. Come detto, anche le alte vie aeree vanno incontro ad infiammazione, la quale non risparmia la mucosa genitale femminile, l’apparato gastroenterico e la cute.
• Oltre alle ghiandole, vengono colpiti altri organi, causando tiroidite autoimmune e fenomeno di Raynaud, neuropatie periferiche, mialgie ecc.

Agli esami di laboratorio troviamo VES elevata, reuma test positivo, leucopenia, anemia ipergammaglobulinemia, autoanticorpi specifici della sindrome (chiamati SSA e SSB), autoanticorpi antiduttali salivari diretti contro le ghiandole salivari e anticorpi anti dsDNA. Esistono una serie di test per confermare la presenza della sindrome di Sjogren:

• Test di Schirmer: si esegue posizionando due strisce di carta assorbente sotto le palpebre inferiori per misurare la produzione lacrimale.