Reumatologia

T attivi che sono in mitosi. Sottoforma di compressa.

 ETANERCEPT: farmaco biologico che deriva da anticorpi monoclonali rivolti verso

“qualcosa”, in questo caso al TNF-alfa, fungendo da antagonista. Farmaco potente e

efficace.

 INFLIXIMAB: è un anti-TNF-alfa.

Questi farmaci hanno un alto costo e effetti collaterali, quindi vanno monitorati nel tempo.

Con i farmaci biologici blocco l’inizio della cascata di alterazione che forma il danno sinoviale.

In tutto questo però si usano anche corticosteroidi. Questi vanno dati in minima dose efficace e

all’orario consentito (8 del mattino), in quanto è importante che quando viene prodotto cortisolo

endogeno non venga aggiunta altra dose esogena, altrimenti si genera atrofia delle surrenali.

La fisiochinesiterapia è molto importante per combattere e prevenire ulteriori danni. Ci sono lo

splint, il ricciolo ecc.

La polimialgia reumatica

La polimialgia reumatica è una malattia del connettivo che colpisce, causando intenso dolore, i

cingoli scapolare e pelvico. I suoi sintomi principali sono rigidità mattutina, deperimento e

anoressia.

Agli esami di laboratorio troviamo elevati livelli di VES e PCR, ipoalbuminemia, anemia,

iposideremia e assenza del fattore reumatoide.

La terapia consiste in 8-16 mg/die di prednisone con lenta e graduale diminuzione di un

milligrammo al mese, fino a 2 mg/die. La guarigione dovrebbe avvenire intorno a un anno.

Nella polimialgia sono colpiti i muscoli, che sono dolenti ma non sofferenti. Per eseguire la

diagnosi differenziale si utilizza l’ecografia articolare. Questa malattia spesso si associa con

vasculiti, in particolare con la vasculite di Horton, la quale colpisce le medie e grosse arterie,

specialmente l’arteria temporale, provocando una cefalea. L’arteria appare dura, rossa e dolorante

alla palpazione. Può colpire anche l’arteria retinica portando alla cecità. L’esame principe è la

biopsia dell’arteria temporale, che risulta positiva in caso di riscontro di cellule giganti. È un

esame molto difficile da eseguire e spesso è sostituito con ecodoppler e la PET (che fa vedere le

aree in flogosi), la quale è proprio l’esame standard al giorno d’oggi.

La spondilite anchilosante

La spondilite anchilosante fa parte delle malattie reumatiche infiammatorie.

Si inserisce nel quadro nosologico delle spondiloartriti, chiamate così (spondilo = vertebra) perché

spesso è colpita la colonna vertebrale. Tra le spondiloartriti ci sono anche l’artrite psoriasica, le

spondiloartriti enteroepatiche (rettocolite ulcerosa e malattia di Crohn [ma senti..]) e le

spondiloartriti reattive (come la sindrome di Reiter, dove sono colpite le articolazioni sacro-iliache)

e le spondiloartriti indifferenziate.

Il fattore reumatoide non è presente come nell’artrite reumatoide.

in questo tipo di patologia abbiamo entesopatia, ovvero la flogosi delle entesi. L’entesi è il punto di

inserzione di un legamento o di un tendine sull’osso. Si ha anche un interessamento cutaneo e

oculare (uveite). L’uveite può precedere di molti anni l’artrite.

La prevalenza è di 3:1 nei maschi. Colpisce principalmente il maschio dai 15-35 anni. La familiarità

è presente. Il gene HLA B27 è coinvolto nello sviluppo della patologia, la quale si può replicare di

padre in figlio. Questo gene caratterizza la spondilite nel 96% dei casi. Però le persone che

presentano HLA B27 solo per il 2% sviluppano la malattia. Infatti ci devono anche essere anche

altri fattori di rischio (come ad esempio i batteri).

Esordio

La spondilite anchilosante comincia con la sciatica mozza alternante ovvero una sciatica che parte

dal gluteo e arriva fino al ginocchio (non colpisce tutta la gamba). La sciatica dipende da

un’infiammazione dell’articolazioni sacroiliache, perciò è bilaterale. L’infiammazione erode i

margini dell’articolazione e la rima articolare si allarga. L’osso, a questo punto, si sclerotizza e si

ispessisce. Nella prima fase, con la RMN, notiamo solo una flogosi diffusa.

La proliferazione cellulare fa sì che l’osso iliaco e il sacro si uniscano, con conseguente scomparsa

dell’articolazione sacro-iliaca. L’infiammazione a questo punto scompare e con essa anche il

dolore. In questa fase il paziente non potrà eseguire i movimenti del parto (nella donna, sinfisi

pubica che si muove per facilitare l’espulsione del bambino). A volte però succede che nella donna

(dato che la malattia è molto rara) si abbia un effetto “frusta”, ovvero la patologia si ferma qui.

Un esame che può essere effettuato per diagnosticare questa malattia è la scintigrafia ossea total

body.

La stessa cosa che succede all’articolazione sacro-iliaca succede alla sinfisi pubica.

Successivamente la spondiloartrite procede in senso caudo-craniale e va a colpire le entesi della

colonna vertebrale, ovvero i dischi. Si viene a creare l’entesite dell’anello fibroso che viene eroso

dalla flogosi. L’osso prolifera e si forma lo spigolo bianco (o lucente), ovvero un ponte osseo tra la

vertebra soprastante e quella sottostante. Il ponte osseo si chiama sindesmofita. La colonna

vertebrale perde la sua lordosi e il soggetto non riesce più a muovere il rachide lombare. La

distanza tra le vertebre si mantiene. E’ importante evitare riposo e busti; la terapia prevede tanto

movimento, tramite esercizi terapeutici per contrastare la progressione.

Successivamente si sale al rachide dorsale, dove avviene la stessa cosa del rachide lombare.

Il paziente avrà una cifosi accentuata: quello che in gergo viene chiamato rachide a canna di

bambù.

Il quadro della spondilite anchilosante è simmetrico.

Si ossificano anche le articolazioni condrosternali e le costovertebrali. Il problema diviene grave, il

paziente non respira più, perde in particolare l’espansione toracica e respira solo con la respirazione

diaframmatica. Alla scintigrafia le zone nere sono i punti in cui si trova la malattia.

Alla fine colpisce il collo, il rachide cervicale diviene dritto, perde la sua lordosi.

Nella postura finale dello spondilitico il baricentro si sposta in avanti.

La spondilite anchilosante può anche iniziare, soprattutto nei più giovani, con monoartrite

periferica degli arti inferiori. Può anche cominciare con una talalgia, cioè un dolore al tallone.

Perché comincia dal tallone? Perché c’è l’entesi del tendine di Achille che si inserisce

posteriormente. Sotto il tallone si inserisce anche la fascia plantare, perciò ci può essere anche un

dolore inferiore al tallone.

Valutazione della patologia

Prima di iniziare la fisioterapia si effettua il test di Schober, che consiste nella misurazione di 10

cm cranialmente sulla perpendicolare alla linea che unisce le spine iliache posteriori, la quale

presenterà una ridotta escursione (<4 cm).

Si misura anche la mobilità cervicale, in particolare la distanza mento-acromion e mento-sterno.

Viene misurata anche l’espansibilità toracica (tramite la flessione anteriore dita-suolo).

Esistono anche delle scale standardizzate:

 

BASMI riporta le misure su una tabella che dà uno score.

 

Frecce di Forestier distanza della testa dal muro con i talloni appoggiati al muro.

 

BASDAI questionario sulla salute da compilare da parte del paziente. È indice di

malattia.

 

BASFI ci dice la funzione, ovvero le attività che il paziente è in grado di svolgere

abitualmente. E’un’intervista al paziente.

 

BAS-G che esprime lo stato di salute del paziente negli ultimi 6 mesi.

La spondilite anchilosante non colpisce solo la colonna ma anche gli arti.

[La differenza tra artrite degli arti della spondilite e quella dell’artrite reumatoide è che:

 L’artrite reumatoide colpisce le piccole articolazioni di mani e piedi mentre la spondilite

colpisce gli arti inferiori.

 L’AR è poliarticolare, mentre la spondilite è oligoarticolare.

 Acro-osteolisi (necrosi e scomparsa parti distali di osso → falangi) no nell’AR e si nell

poliartrite.

 Il dito diventa come un fuso in AR mentre diventa a salsicciotto nella poliartrite (colpisce

tutte le articolazioni).

Nella spondilite anchilosante scompaiono le articolazioni sacro-iliache e la rima articolare a livello

dell’anca.

Il ginocchio come AR. Nel calcagno si verifica entesite, con infiammazione dell’attacco del tendine

di Achille.

L’acro-osteolisi si manifesta nel piede con erosioni a livello delle falangi.

La spondilite colpisce tra gli organi, oltre all’occhio, l’aorta: si manifesta una aortite a livello

dell’origine del grosso vaso. QUESTO PEZZO NON L’HO CAPITO TANTO BENE]

L’artrite psoriasica

L’artrite psoriasica fa sempre parte del gruppo delle malattie reumatiche infiammatorie. La

psoriasi è un malattia cutanea che porta ad un ispessimento e desquamazione di alcune regioni

tipiche della cute, può dare anche onicopatia (ispessimento e presenza di solchi/ammaccamenti

delle unghie).

L’artrite psoriasica ha la stessa prevalenza in uomini e donne, si manifesta tra i 30/40 anni e c’è una

predisposizione familiare (specialmente nel caso della forma assiale spondilitica). Gli agenti

scatenanti ipotizzati, ma non confermati con certezza, sono:

 Agenti infettivi (HIV).

 Stress fisici e psichici.

 Farmaci.

 Fattori immunologici.

La psoriasi è abbastanza frequente (1/2% nella popolazione europea) e abbastanza di frequente

volte si manifesta in pazienti con artrite psoriasica.

L’artrite psoriasica si manifesta in 5 forme:

 

Forma classica colpisce le articolazioni interfalangee distali. Dà quadri piuttosto

importanti e presenta spesso onicopatie.

 

Oligoartrite asimmetrica l’artrite di queste forme è meno grave di quella dell’AR, ma

bisogna intervenire subito per evitare l’anchilosi ossea.

 

Artrite Mutilante vi è osteolisi. Si presenta con una scomparsa dell’osso (dito a

telescopio: si allunga e si accorcia). L’acroosteolisi si manifesta inizialmente con erosioni

dette ad ala di gabbiano ed altre dette a penna di calamaio.

 

Artrite simil-reumatoide colpisce anche le articolazioni falangee distali ed è più

simmetrica, a differenza dell’AR.

 

Forma spondilitica è uguale alla spondilite anchilosante ma è asimmetrica.

La prognosi è abbastanza buona: si va incontro minor disabilità dell’AR e non c’è riduzione della

vita. Le terapie sono le stesse dell’AR con qualche differenza:

