Reumatologia - Artrite Psoriasica

Artrite psoriasica (APS)

Definizione

L'artrite psoriasica è una “enteso-artro-osteopatia infiammatoria”, che si manifesta in soggetti con psoriasi, o con una predisposizione a psoriasi, e che può interessare sia il compartimento osteo-articolare periferico che quello assiale.

Epidemiologia

La prevalenza della psoriasi è molto variabile: 2-3% negli USA/Europa Occidentale, 5-10% in Russia/Norvegia, 0-0,3% in Africa. Studi italiani hanno dimostrato che la frequenza di artrite in pazienti con psoriasi è di circa il 35%, quindi, con una prevalenza di psoriasi del 2%, la prevalenza di APS in Italia potrebbe essere di circa lo 0,6. Un recente studio italiano ha evidenziato una prevalenza di APS di circa lo 0,4%. Il rapporto maschi/femmine è di circa 1/1. L'età media di insorgenza dell'APS è 30-55 anni.*

*Salaffi F et al, Clin Exp Rheumatol 2005;23:819

Diagnosi di APS nella pratica quotidiana

• Interessamento cutaneo e/o ungueale
  • Psoriasi (o predisposizione)
  • Pustolosi palmo-plantare
• Interessamento muscolo-scheletrico infiammatorio
  • Artrite periferica
  • Spondilite
  • Entesite
  • Misto
• Ragionevole esclusione di altre condizioni reumatiche.

Fattori che differenziano in maniera significativa APS da altre artriti

• Presenza di psoriasi.
• Anamnesi positiva per psoriasi.
• Familiarità per psoriasi.
• Distrofia ungueale psoriasica.
• Dattilite.
• Storia di dattilite.
• Apposizione ossea iuxta-articolare.
• Negatività del fattore reumatoide.

Ben definita manifestazione infiammatoria muscolo-scheletrica (articolare, spinale o entesica)

Con 3 o più punti da (* vale 2):

1. Psoriasi (uno tra a, b, c)
   • (a) Psoriasi presente
     • Psoriasi cute o cuoio capelluto presente oggi e diagnosticata da dermatologo o reumatologo
   • (b) Anamnesi positiva per psoriasi
     • Storia di psoriasi riferita dal paziente, dal medico di base, da un dermatologo, da un reumatologo
   • (c) Storia familiare di psoriasi
     • Psoriasi in parenti di primo o secondo grado
2. Distrofia ungueale psoriasica
   • Tipiche lesioni distrofiche ungueali quali onicolisi, pitting ed ipercheratosi presenti all’esame obiettivo
3. Fattore reumatoide negativo
   • Con ogni metodo escluso il latex, preferibilmente con ELISA e nefelometria, secondo il range di normalità del laboratorio locale
4. Dattilite (uno di a, b)
   • (a) Dattilite presente
     • Tumefazione di un intero dito
   • (b) Storia di dattilite
     • Dattilite in passato definita da un reumatologo
5. Evidenza radiologica di apposizione ossea juxta-articolare
   • Ossificazione mal-definita vicino ai margini articolari (escludendo gli osteofiti) su radiografie standard di mani e piedi

Sensibilità: 0.914 Specificità: 0.987

*Taylor W, et al. Arthritis Reum 2006;54:265

Manifestazioni cliniche

Subset "storici" dell'APS

• Distale predominante (interfalangee distali di mani e piedi).
• Oligo-articolare (≤5 articolazioni) spesso con distribuzione asimmetrica.
• Poli-articolare (≥5 articolazioni), spesso artrite reumatoide-like.
• Assiale predominante.
• "Artrite mutilante".

Subset “attuali” dell’artrite psoriasica

• Articolare periferico
  • Poliarticolare (≥4 joints) (simmetrico or asimmetrico)
  • Oligo-articolare (≤4 joints) (piccole o grandi articolazioni, di solito asimmetrico)
• Prevalentemente assiale.
• Prevalentemente entesitico.

I subset dell'artrite psoriasica

• Prevalentemente assiale
• Poliarticolare simmetrico
• Entesitico
• Oligoarticolare

Manifestazioni cliniche dell'APS

• Interessamento articolare periferico.
• Interessamento assiale.
• Interessamento delle interfalangee distali.
• Dattilite.
• Entesite.
• Artrite mutilante.
• Fibromialgia (?).
• Edema periferico.
• Interessamento extra-articolare (cute, occhio).
• Assenza fattore reumatoide e anticorpi anti-citrullina nella maggior parte dei pazienti.

Interessamento periferico

• Oligoartrite (persistente nel tempo): circa 35% dei casi.
• Poliartrite: circa il 60% dei casi.
• La poliartrite è asimmetrica in un numero limitato di casi (simmetria=rapporto tra numero di articolazioni a coppie e numero totale articolazioni interessate ≥ 0.5).
• La poliartrite è evolutiva nella maggior parte dei casi.
• FR e anti-CCP presenti nel 3-6% dei casi.

Interessamento assiale

• Asintomatico in molti casi.
• Sacroileite asimmetrica.
• Sindesmofiti non-marginali e asimmetrici.
• Frequente interessamento cervicale (può essere isolato).
• Relativo risparmio del rachide lombare.
• Forma spondilite-like: circa il 5%.

Interessamento interfalangee distali

• Tipico ma non esclusivo (OA, AR) (la radiologia può essere di aiuto).
• Spesso associato con lesioni ungueali.
• Frequenza: 30-50% dei pazienti con APS.

Dattilite

• Associata a tenosinovite flessori alla RMN.
• Due sottotipi:
  • Acuta: tumefazione molle, intenso dolore, talvolta rubor
  • Cronica: tumefazione dura, dolore moderato-lieve
• Frequenza: 20-30% dei pazienti con APS.

Entesite

È la manifestazione tipica delle spondiloartriti. Frequenza di entesite sintomatica: 30% dei pazienti con APS. Frequenza del pattern solo entesitico: 2% dei casi.

Artrite mutilante

Frequenza dell’artrite mutilante: < 5% of PsA. Associata con lunga durata di malattia. Implicazioni terapeutiche: difosfonati?

Edema periferico

• Manifestazione rara.
• Associata con tenosinovite degli estensori.
• Può essere una manifestazione d’esordio.

Interessamento extra-articolare

• Interessamento cute ed unghie (psoriasi).
• Interessamento oculare: uveite anteriore acuta nel 7% dei pazienti (più frequente negli HLA-B27+).
• Ulcera orale, uretrite asettica, valvulopatia aortica (rare).

Imaging: Radiologia tradizionale

Signi assiali

• Sindesmofiti non-marginali e asimmetrici
• Ossificazione paravertebrale
• Lesioni discovertebrali distruttive
• Lesioni di Romanus
• Lesioni di Andersson
• Sacroileite asimmetrica
• Artrite articolazioni interapofisarie
• Interessamento discendente

Signi periferici

• Osteolisi capi articolari
• Osteolisi falange distale
• Apposizione ossea iuxta-articolare
• Anchilosi ossea delle interfalangee
• Iperostosi falangi
• Interessamento di un singolo raggio
• Entesofiti
• Interessamento IFD

Malattia cutanea

• Artrite periferica
• Psoriasi unghie
• Spondilite
• Tipo mutilante
• Dattilite
• Entesite
• Interessamento IFD

Farmaci utilizzati nell'APS

Di impiego comune

• FANS
• Steroidi
  • Sistemici
  • Locali
• DMARDs
  • Sulfasalazina
  • Ciclosporina
  • Leflunomide
  • Methotrexate
• Anti-TNF
  • Infliximab
  • Etanercept
  • Adalimumab

Di impiego non comune

• Sali oro
• Anti-malarici
• Azatoprina
• Altro
  • Talidomide
  • Etetrinato
  • Micofenolato
  • Vitamina D₃
  • Somatostatina
  • Altri