Riassunto esame Psicologia clinica, prof. Ghisi, libro consigliato CBA 2.0: La scala CBA, Cognitive Behavioural Assessment

Le scale CBA

Le scale CBA indicano un approccio complessivo all'assessment psicodiagnostico e sono definibili come un test ad ampio spettro, di autovalutazione, volto a indagare le cognizioni e i comportamenti. Devono essere integrate sia orizzontalmente, quindi con il colloquio clinico e altre tecniche di assessment, sia verticalmente tramite successivi approfondimenti. I principali setting di riferimento delle scale sono il lavoro dello psicologo clinico:

• Nella pratica privata
• All'interno di Servizi di psicologia del Servizio sanitario nazionale e/o strutture ospedaliere

Caratteristiche dell'approccio CBA

Le caratteristiche che connotano l'approccio CBA sono essenzialmente 5:

1. Assessment psicodiagnostico è un processo attivo di raccolta e elaborazione delle informazioni, al progredire del processo diminuiscono le incertezze circa variabili implicate e ipotesi di intervento.
2. L'assessment deve essere multidimensionale, pertanto cerca di integrare le info provenienti dalle scale CBA con info e misurazioni provenienti da diversi piani (osservazione diretta, registrazione del comportamento manifesto, analisi delle risposte psicofisiologiche) → integrazione orizzontale.
3. L'assessment deve essere una successione sistematica e organizzata di approfondimenti successivi → integrazione verticale.
4. Il lavoro del clinico è una continua tensione tra approccio nomotetico e idiografico.
5. Esigenza di minimizzare tempi e fatiche per operazioni di scoring, stesura di referti, archiviazione e riutilizzo di test. La forma cartacea e il programma computerizzato di analisi e interpretazione delle scale si sono evoluti in parallelo.

Le scale

Viene inizialmente sviluppato un primo test ad ampio spettro, CBA 1.0, assieme a una prima serie di scale secondarie e alla relativa analisi computerizzata. Dall'evoluzione di questo test è stata sviluppata la batteria CBA-2.0 scale primarie, utile all'esplorazione della maggior parte dei casi che si presentano per una valutazione psicologica. La batteria ha due principali modalità e finalità di impiego:

• Assessment clinico
• Valutazione del cambiamento

Viene utilizzata principalmente per la pratica ambulatoriale e nell'ambito ospedaliero. Dal CBA-1.0 deriva anche la forma CBA-H, sviluppata per permettere una più agevole valutazione psicodiagnostica con diverse patologie e problematiche ospedaliere che esigono modalità molto agili, automotivanti e contestualizzate all'ambito della salute. CBA-H: più breve e semplice, sistema di risposta V/F, è composta da 147 item organizzati in 4 scale (A, B, C, D).

Dal CBA-2.0 invece deriva il CBA-SPORT che allarga l'indagine ai processi di autorappresentazione e integra un approccio cognitivo a uno interazionista. Sebbene sia organizzato in scale primarie e secondarie, il ricorso alle secondarie è necessario quando:

• Emergono problematiche psicologiche disfunzionali e fattori di rischio
• Si vogliono approfondire specifici aspetti di rilievo nella valutazione delle potenzialità e delle risorse dell'atleta

Differenze tra scale primarie e secondarie

Le scale primarie indagano in maniera generale ampie problematiche di potenziale interesse clinico, tendendo a individuare eventuali aree disfunzionali. Costituiscono quindi la base su cui prendere decisioni circa approfondimenti necessari. Non forniscono diagnosi e non assegnano il paziente a una classe diagnostica.

Le scale secondarie invece indagano: in maniera dettagliata e approfondita eventuali aree disfunzionali emerse dalle scale primarie, le capacità e le risorse del soggetto, forniscono indici prognostici e valutazioni di potenziali ostacoli e controindicazioni. Forniscono pattern di approfondimento. Gli scopi delle scale secondarie sono:

1. Approfondimento
2. Allargamento
3. Prognosi di trattamento

Riassumendo:

• CBA-2.0
• CBA-H
• CBA-SPORT

sono tre diverse scale primarie per tre diversi contesti. Le scale CBA offrono:

• Informazioni minime di base necessarie per l'assessment
• Ipotesi di: allargamento, approfondimento, funzionamento e intervento
• Misurazioni per costruire una o più baseline con cui confrontare i progressi del trattamento

Non sono particolarmente adatte per pazienti psicotici.

Scale primarie

Finalità del test

Fornire ampio ventaglio di elementi personologici, sintomatologici, anamnestici e di rilievo clinico utili nelle fasi di assessment, verifica e follow-up del lavoro clinico con pazienti di interesse psicologico.

Somministrazione

Dai 18 anni in su (licenza elementare), somministrazioni individuale o collettiva, oppure eterosomministrazione. È possibile usare la forma cartacea o quella computerizzata. Tempo: 30-45 min. Scheda 1 - Dati generali e anagrafici. Utilità prevalentemente pratica, può essere archiviata separatamente dal resto del protocollo.

Scheda 2 - STAI-X1

Misura l’ansia di stato, ovvero l’ansia che il paziente prova al momento della compilazione della batteria. Comprende 20 item e fa parte degli indici di controllo che permettono di prendere decisioni circa la validità del protocollo. Punteggi elevati alla scala (≥99 percentile) suggeriscono che il soggetto potrebbe aver subito gli effetti disorganizzanti dell’ansia. Lo psicologo dovrà indagare attentamente i motivi di questo elevato livello d'ansia. Non è lecito fare diagnosi di disturbi d'ansia basandosi solo su questo punteggio, per ricavare informazioni di carattere clinico sull'ansia → scheda 3, 6, 7. Approfondimenti: EMAS;

Scheda 3 - STAI-X2

Misura l’ansia di tratto, il punteggio che si ricava fornisce un’indicazione di caratteristiche stabili del soggetto. Il costrutto di ansia di tratto si riferisce a un’ansia durevole che può costituire un tratto di personalità e può offrire uno degli indicatori di un disturbo d’ansia generalizzata o indicare che il soggetto sta attraversando un periodo particolarmente critico della propria vita. Punteggi ≥ al 95 sono da considerarsi critici e possibili indicatori di:

• Disturbo ansia
• Depressione
• Disturbi di personalità
• Pazienti tossicodipendenti, alcolisti
• Disturbi alimentari
• Soggetti che stanno attraversando particolari difficoltà esistenziali

Spesso elevati punteggi in questa scala si accompagnano a elevati punteggi alla scala N e QPF. Nel caso di alti punteggi in scheda 3 e 6 si riscontra che un’elevata quota dell’ansia potrebbe essere espressa in forma somatica. Bassi punteggi alla scala 3 indicano:

• Assenza d’ansia
• Mancato riconoscimento da parte del soggetto

Punteggi estremamente bassi si riscontrano in:

• Soggetti che vogliono fornire un’immagine particolarmente sicura di sé
• Soggetti con tratti di personalità antisociali
• Pazienti con disturbi di personalità

Per approfondire quadro ansioso:

• Scala di Paykel (per indagare ruolo di eventuali eventi stressanti)
• Self Control Schedule di Rosenbaum (per il grado di autocontrollo)
• Coping Orientations to Problems Experienced
• Profilo psicofisiologico di stress (per esaminare reattività psicofisiologica)
• Worry Domains Questionnaire (tendenza a rimuginare eccessivamente)
• Endler Multidimensional Anxiety Scale (EMAS)

Scheda 4 - Cartella autobiografica e anamnestica

È la parte più importante della batteria perché permette di ottenere un quadro completo di eventuali problematiche del soggetto. Deve essere utilizzata per approfondire tutti gli aspetti segnalati dal soggetto, possibili espressioni di disagio psicologico e/o esistenziale. Composta da 59 domande, la maggior parte con risposta a scelta obbligata, vi sono poi degli spazi che consentono al soggetto di descrivere con parole proprie i problemi lamentati e i relativi inconvenienti. Principali aree tematiche indagate:

• Famiglia d’origine
• Area scolastica
• Area affettivo-sessuale
• Area lavorativa-economica
• Eventi significativi
• Alimentazione e comportamenti additivi
• Salute e dolore fisico
• Sonno; esperienze o ideazioni suicidarie
• Qualità del tempo libero
• Problemi lamentati
• Interventi psicologici pregressi
• Livello di motivazione

Nell'esaminare questa scheda porre attenzione a:

1. Risposte rare rispetto al campione normativo
2. Il soggetto non segna risposte abbastanza comuni nel campione

Analizzando attentamente la scheda è abbastanza facile individuare quei temi critici che andranno poi approfonditi.

Scheda 5 - EPQ/R

Permette di individuare caratteristiche stabili del soggetto che possono fungere da variabili moderatrici nello sviluppo di determinati disturbi o da elementi protettivi rispetto all’insorgenza di problemi psicologici. Costituito da 48 item, divisi in 4 scale:

• Scala E: continuum bipolare tra introversione e estroversione. Punteggio ≥ 90 individua i soggetti estroversi (socievoli, non sempre affidabili) e punteggio ≤ 15 i soggetti introversi (tranquilli, schivi, freddi, riservati, riflessivi, seri e affidabili, pessimista e moralista). Importante ricordare che il punteggio non ha mai implicazioni psicopatologiche dirette.
• Scala N: continuum bipolare tra l’instabilità e la stabilità emotiva. Alti punteggi indicano un maggior rischio, in presenza di eventi stressanti lo sviluppo di sintomi psicosomatici e d’ansia, di disforia e depressione. Punteggi ≥ 95 evidenziano la presenza di instabilità emotiva come fattore di rischio per lo sviluppo di potenziale di disturbi o ricadute. Alti punteggi possono individuare soggetti a rischio per: disturbi d'ansia, disforia e depressione, stress e disturbi psicosomatici, possibile rischio di malattia coronarica.
• Scala P: continuum bipolare tra buon adattamento e disadattamento sociale con possibilità di caratteristiche di antisocialità. Punteggi ≥ 95 sono da considerarsi significativi. Punteggi alti possono indicare: soggetti tendenzialmente asociali, gelidi, freddi aggressivi, crudeli e privi di sensibilità sociale. In generale si riscontrano: in contesti di devianza e marginalità, persone originali e anticonformiste, persone che evidenziano tratti antisociali o di isolamento, disturbo antisociale di personalità e disturbo schizoide di personalità. Importante: valori elevati → no segnale psicopatologia ma necessità di ulteriori approfondimenti.
• Scala L: scala di controllo per verificare la possibilità che il soggetto possa fornire risposte poco veritiere. Risposta negativa a molti item tendenza a porsi sotto una luce socialmente favorevole. Punteggi ≥ 95 indicano che il soggetto si è preoccupato di offrire un'immagine di sé perbenista e socialmente accettabile → probabilmente ha falsato alcune risposte. Attenzione però a “ingenuità sociale”. Dal punto di vista clinico: punteggi molto elevati → disturbo di personalità dipendente o istrionico o soggetti ingenui dal punto di vista sociale. Punteggi bassi → tossicodipendenti, depressi, insoddisfatti di sé.

Per approfondire quadro personologico:

• Big Five Questionnaire
• 16 PF
• MMPI-2
• SCID-II
• Nello specifico per introversione-estroversione → Assertiveness Schedule di Rathus, Scale for Interpersonal Behavior

Scheda 6 - QPF/R

Elenca reazioni e disturbi psicofisiologici che un individuo può provare con diversa frequenza. Formato da 30 item indaga disturbi e reazioni psicofisiologiche di possibile rilievo clinico. Importante analizzare le risposte più elevate ai singoli item per riconoscere eventuali disturbi specifici. Il punteggio totale riflette il giudizio del soggetto sul proprio livello di attivazione generale e sull’attenzione rivolta alle proprie reazioni psicofisiologiche = lamento somatico. Molto probabilmente il punteggio totale non sarà molto elevato in presenza di disturbi psicosomatici e di stress. Controllare anche schede 3, 4, 6 e scala N. Bisogna verificare se la presenza di numerosi disturbi psicofisiologici sia legata a:

• Effetti secondari del disturbo psicologico
• Stile personale teso ad aggravare i sintomi
• Un reale problema di interesse medico

Punteggio ≥ 95 è da considerarsi critico. Punteggio totale alto → pazienti con disturbi d'ansia, sindromi depressive, particolarmente stressabili, persone che tendono a somatizzare. Punteggio totale basso → assenza di disturbi psicofisiologici. N.B: gli item di questa scheda a cui il soggetto ha dato valutazione "quasi sempre" vanno considerati item critici e riportati nel foglio di notazione.

Per approfondire:

• Illness Behavior Questionnaire
• Profilo psicofisiologico da stress

Scheda 7 - Inventario delle paure

Formato da 58 item permette di ricavare 2 indici complessivi e 5 subscale che indagano specifici raggruppamenti di paure:

• IP/F: indica ampiezza e preminenza fenomeni di paura. Punteggio ≥ 95 indica che il soggetto riferisce di avere problemi di paura in una o più subscale. Elevati punteggi totali → disturbo d'ansia generalizzato, depressione, psicosi, disturbo di personalità.
• PH: descrive quante volte il soggetto ha risposto "moltissima paura" agli item. Gli item critici vanno riportati nel foglio di notazione. Punteggio ≥ 95 → soggetto riferisce di provare un'estrema paura nei confronti di determinati stimoli; punteggi alti a IP-F e IP-H → disturbo con forte componente ansiosa o depressiva o stile del soggetto teso ad aggravare la propria condizione, oppure disagio esistenziale temporaneo.
• IP-1: paure relative a calamità e gravi pericoli personali. Punteggi ≥ 95 → possibile presenza di intensa ansia sociale. Punteggi ≤ 15 → il soggetto non presta interesse alla propria salvaguardia, vuole offrire un'immagine di sé particolarmente sicura, ha frainteso le consegne oppure presenta caratteristiche insolite da approfondire.
• IP-2: paure legate a eventi sociali che comportino critiche e rifiuto sociale. Punteggio ≥ 95° percentile → possibile presenza di fobia sociale, alti punteggi → fobie sociali, disturbo dipendente e/o di evitamento di personalità.
• IP-3: paure riguardo animali non pericolosi ma repellenti. Punteggio ≥ 95° percentile → fobia in quest'ambito.
• IP-4: paure di allontanamento. Punteggio ≥ 95° percentile → fobia in quest'ambito, agorafobia con manifestazioni di tipo claustrofobico.
• IP-5: paure connesse al sangue o interventi chirurgici. Punteggio ≥ 95° percentile → fobia del sangue o situazioni sanitarie.

Indaga quindi l’autovalutazione cognitiva della paura in determinate situazioni. N.B: la presenza di intense e numerose paure non è quasi mai associata a un disturbo fobico. Importante indagare ipotesi di un disturbo dell'umore, d'ansia generalizzata, il quadro di personalità e un possibile disturbo di personalità o psicotico. Bene verificare se le paure vengono espresse anche a livello somatico (indagine psicofisiologica).

Scheda 8 - QD

Misura disforia e manifestazioni depressive di rilievo sub-clinico che possono frequentemente essere associate con altri disturbi. Composta da 21 item che descrivono diversi aspetti (cognitivi, motivazionali e fisiologici) del soggetto, in ordine crescente di gravità. Punteggi ≥ 95° percentile sono da considerarsi critici e indicano l'esistenza di una condizione disforica non necessariamente di depressione. È bene ricordare che moltissimi disturbi psicologici di varia natura si associano spesso a livello alti di depressione. Di fronte a punteggi elevati in questa scala: rilevare presenza di ideazione suicidaria e eventuali farmaci assunti.

Per approfondimenti:

• Beck Depression Inventory (BDI)
• Hamilton Rating Scale for Depression
• MMPI-2
• COPE (per valutare le strategie per fronteggiare situazioni critiche)
• Osservazione durante il colloquio
• SCID-I per porre diagnosi di: disturbo da depressione maggiore, distimia, disturbi bipolare di tipo I o II, ciclotimia

Scheda 9 - MOCQ/R

Indaga pensieri intrusivi e comportamenti compulsivi, non tratti di personalità. Composta da 21 item fornisce un punteggio complessivo e tre indici relativi a 3 subscale:

• MOCQ/R: punteggio complessivo, indica presenza di problemi ossessivo-compulsivi. Punteggi ≥ 95° percentile sono da considerarsi critici e indirizzano verso l'approfondimento di ossessioni e compulsioni.
• MOCQ/R-1: Checking, item che riguardano comportamenti e preoccupazioni relativi a controlli ripetuti e superflui. Punteggi ≥ 95° percentile segnalano operazioni e comportamenti volti a controllare e ricontrollare senza necessità.
• MOCQ/R-2: Cleaning, item che riguardano problemi connessi a igiene e pulizia, oltre a preoccupazioni relative alla pulizia personale.