Riassunto esame Psicologia clinica, prof. Ghisi, libro consigliato Psicologia clinica, Kring

I disturbi dell'umore

Disturbi depressivi

I disturbi depressivi includono il disturbo depressivo maggiore e il disturbo distimico. I sintomi principali sono uno stato emotivo caratterizzato da profonda tristezza e/o dall'incapacità di vivere il piacere, cognizioni focalizzate sui propri difetti e manchevolezze, difficoltà di concentrazione, stanchezza, scarsa energia, algie, difficoltà nell'addormentamento, rallentamento psicomotorio, agitazione psicomotoria, perdita di iniziativa e ritiro sociale.

Episodio depressivo con manifestazioni melanconiche

L'individuo non trae piacere da nessuna attività e sperimenta almeno 3 dei seguenti sintomi depressivi: una peculiare qualità dell'umore, il fatto che i sintomi tendano ad essere peggiori al mattino, la tendenza a svegliarsi circa due ore prima, a perdere appetito e peso, ad essere letargici oppure troppo agitati, a sentirsi in colpa.

Disturbo depressivo maggiore - criteri diagnostici del DSM-IV

L'umore triste o la perdita di piacere nelle attività rituali sono seguiti da almeno 4 dei seguenti sintomi:

• Difficoltà del sonno (insonnia: problemi ad addormentarsi, a riaddormentarsi, svegliarsi troppo presto o durata del sonno prolungata)
• Agitazione o rallentamento psicomotorio
• Scarso appetito e perdita di peso, oppure aumento dell'appetito e acquisto di peso
• Mancanza di energia
• Autosvalutazione
• Difficoltà a concentrarsi, a pensare, a prendere decisioni
• Pensieri ricorrenti di morte e suicidio

I sintomi sono presenti quasi ogni giorno, per gran parte della giornata, per almeno due settimane, causando un disagio significativo o una compromissione del funzionamento della persona e non sono dovuti a un lutto. È definito un disturbo episodico, ma gli episodi tendono ad essere ricorrenti (il numero medio è di 4).

Epidemiologia

La depressione maggiore è uno dei disturbi psichiatrici più comuni, è circa due volte più frequente tra le donne che tra gli uomini. Il disturbo è 3 volte più diffuso nelle classi più disagiate. L'esordio si colloca tra la fine dell'adolescenza e l'inizio del primo ventennio.

Comorbilità

Comorbilità con: disturbi d'ansia, disturbi correlati a sostanze, disfunzioni sessuali e disturbi della personalità.

Etiologia

Fattori genetici: stime di un'ereditarietà del 37%.

Neurotrasmettitori: disfunzioni dei recettori per la serotonina. I soggetti vulnerabili alla depressione avrebbero dei recettori per la serotonina iposensibili così che un abbassamento del NT provoca una risposta più drammatica. Sono stati trovati nei pazienti affetti da depressione bassi livelli di proteine G.

Studi di brain imaging: amigdala iperattivata, ippocampo, corteccia prefrontale e giro del cingolo anteriore ipoattivati; inoltre minore volume della corteccia prefrontale e riduzione del volume dell'ippocampo. Potrebbero esserci cambiamenti nella sensibilità del sistema della ricompensa (dopamina).

Asse ipotalamo-ipofisi-surrene: iperattivato nei soggetti depressi, che infatti presentano elevati livelli di cortisolo.

Fattori sociali

Diversi studi prospettici hanno dimostrato che lo stress può causare il disturbo depressivo maggiore. Modelli di diatesi stress che assumono la compresenza di vulnerabilità preesistenti (diatesi) e fattori di stress:

• Diatesi → mancanza di supporto sociale e in generale problemi di relazione interpersonale come fattori di rischio per la depressione.

Teoria psicoanalitica

La depressione deriverebbe da una fissazione del soggetto alla fase orale che lo renderebbe eccessivamente dipendente dagli altri per la conferma della propria autostima. Di conseguenza, la depressione viene vista come rabbia rivolta verso se stessi a seguito ad esempio della perdita di una persona cara.

Modello affettivo della depressione

• Depressione: alta affettività negativa, bassa affettività positiva e moderato arousal somatico
• Disturbi d'ansia: alta affettività negativa, moderata affettività positiva e alto arousal somatico
• Comorbilità fra disturbi d'ansia e disturbi depressivi: alta affettività negativa, bassa affettività positiva e alto arousal somatico

Il nevroticismo come fattore predittivo dello sviluppo della depressione.

Teorie cognitive

Teoria di Beck

Le persone sviluppano la depressione a causa del loro modo di pensare negativo; la depressione si associa a una triade negativa, visione negativa del sé, del mondo e del futuro. Le persone che soffrono di depressione hanno acquisito durante l'infanzia schemi di pensiero negativi in conseguenza di eventi stressanti che, una volta attivati, sono all'origine di distorsioni cognitive.

Le persone depresse tendono a prestare eccessiva attenzione al feedback negativo delle loro azioni e a ricordare questo genere di informazioni negative molto più dei non depressi, senza notare/ricordare i feedback positivi.

Secondo Beck, i depressi compiono i seguenti errori cognitivi:

• Inferenza arbitraria: trarre conclusioni in mancanza di prove sufficienti
• Estrapolazione selettiva: trarre conclusioni in base a un solo elemento, ignorando tutti gli altri che contribuiscono a determinare una situazione
• Ipersensibilità: trarre conclusioni di carattere generale in base a un unico evento, magari banale

Teoria della disperazione o del senso di impotenza appreso

Tre dimensioni chiave delle attribuzioni: cause di natura interna/esterna, cause stabili/instabili e cause globali/specifiche. Secondo la teoria, le persone con uno stile di attribuzione tale da ritenere gli eventi negativi della loro esistenza come dovuti a cause interne, stabili e globali hanno molte probabilità di sviluppare la depressione.

Nella versione attuale della teoria (Abramson), i processi cognitivi possono spiegare un unico tipo di depressione caratterizzata da disperazione, una condizione in cui la persona si aspetta che non si verificherà alcun avvenimento positivo ed è convinta di non avere nessuna possibilità di cambiare la propria situazione. Può essere indotta dallo stile attributivo, dalla scarsa autostima e dalla tendenza a credere che le esperienze negative dell'esistenza avranno gravi conseguenze.

Disturbo distimico - criteri diagnostici del DSM-IV

Umore depresso per più della metà del tempo per 2 anni. Presenza di almeno 2 dei seguenti sintomi durante questo periodo:

• Scarso appetito o iperfagia
• Insonnia o iperinsonnia
• Scarsa energia
• Difficoltà a concentrarsi o a prendere decisioni
• Sentimenti di disperazione

I sintomi permangono per più di due mesi alla volta, nessun episodio depressivo maggiore è stato presente durante i primi due anni di malattia e i sintomi causano un disagio significativo e la compromissione del funzionamento della persona.

Trattamento della depressione maggiore

• Psicoterapia interpersonale: breve, incentrata sul concetto che la depressione sia strettamente legata a problemi nelle relazioni interpersonali e sulla vita attuale del paziente. Aiutare il paziente a esaminare i principali problemi che vive al presente nei rapporti con gli altri, a migliorare la comunicazione, a ottenere maggiore sostegno sociale.
• Terapia cognitiva di Beck: aiutare il paziente depresso a cambiare le proprie cognizioni, individuando i propri schemi di pensiero negativi che contribuiscono a perpetuare il suo stato depressivo, insegnargli a apprendere strategie che lo aiutino a elaborare giudizi più realistici e positivi. Enfasi sulla ristrutturazione cognitiva, inclusione di una tecnica comportamentale “attivazione comportamentale” in cui ai pazienti vengono assegnate attività da svolgere.
• Terapia cognitiva della mindfulness: focalizzata sulla prevenzione della recidiva in seguito al trattamento riuscito di episodi ricorrenti di depressione maggiore, lo scopo è insegnare ai pazienti ad adottare un'ottica decentrata, cioè la capacità di considerare i propri pensieri come eventi mentali e non come un aspetto cruciale di se stessi o un riflesso accurato della realtà.
• Terapia dell'attivazione comportamentale: cerca di aumentare la partecipazione del paziente ad attività che possono procurargli rinforzi positivi in modo da rompere la spirale della depressione.
• Terapia comportamentale della coppia: si lavora con entrambi i membri della coppia per migliorare la comunicazione reciproca e la loro soddisfazione nella relazione.
• Terapia elettroconvulsivante bilaterale: limitato al trattamento dei casi di DDM che non rispondono ai farmaci.
• Terapia farmacologica: inibitori delle monoamminoossidasi (MAO), antidepressivi triciclici e inibitori selettivi della serotonina (non sono efficaci nell'alleviare i sintomi depressivi su tutti i pazienti e la cessazione di una terapia farmacologica è spesso seguita da una recidiva). Le linee guida raccomandano di continuare l'assunzione dei farmaci per almeno sei mesi dopo la fine di un episodio depressivo.

Disturbi bipolari

I criteri diagnostici del DSM-IV per la diagnosi di episodi maniacali includono un umore anormalmente elevato o irritabile, presenza di almeno tre dei seguenti sintomi (quattro se l'umore è irritabile):

• Aumento dell'attività finalizzata o agitazione psicomotoria
• Loquacità insolita, eloquio molto rapido
• Diminuito bisogno di sonno
• Autostima ipertrofica
• Distraibilità
• Eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose

I sintomi durano almeno una settimana o richiedono l'ospedalizzazione, causando un disagio significativo o la compromissione del funzionamento della persona. Nell'episodio ipomaniacale i sintomi durano almeno 4 giorni e il funzionamento è chiaramente alterato ma non presenta una marcata compromissione. Sono considerati ad andamento stagionale se gli episodi si presentano regolarmente in un particolare periodo dell'anno e a cicli rapidi se il soggetto ha esperito almeno quattro episodi nel corso dell'ultimo anno.

Disturbo bipolare I

Un singolo episodio maniacale o un singolo episodio misto (sintomi sia maniacali sia depressivi) nel corso dell'esistenza del soggetto. È necessario per la diagnosi l'episodio depressivo.

Etiologia

Il disturbo bipolare I è tra i disturbi mentali con un'ereditarietà più alta. In generale il rischio di sviluppare episodi maniacali sembra essere correlato a un più alto rischio per la depressione. Analisi del linkage: il disturbo bipolare sarebbe dovuto all'azione di un gene dominante localizzato sul cromosoma 11, ma anche sul 13 o 22. Nei soggetti affetti da disturbo bipolare varie sostanze in grado di far aumentare i livelli di dopamina innescano i sintomi maniacali (possibile ipersensibilità dei recettori per la dopamina). Inoltre, alti livelli di proteine G sono stati trovati nei soggetti affetti da mania.

Studi di brain imaging mostrano elevata responsività dell'amigdala e minore attività nell'ippocampo e nella corteccia prefrontale, inoltre perdita di volume nella corteccia prefrontale, nei gangli della base, nell'ippocampo e nel giro del cingolo anteriore. Riduzione del volume del Nucleo del Rafe. I fattori scatenanti gli episodi depressivi nell'ambito del disturbo bipolare appaiono molto simili a quelli che innescano gli episodi di depressione maggiore: eventi esistenziali negativi, nevroticismo, cognizioni negative, mancanza di supporto sociale.

Teorie sui fattori psicologici che potrebbero innescare la mania

• Teoria della funzione protettiva della mania: accesso maniacale come forma di difesa da uno stato psicologico doloroso.
• Teoria di mania come disfunzione del sistema cerebrale della ricompensa: i successi possono innescare cambiamenti cognitivi nel grado di fiducia in sé che cresce a dismisura fino a proporsi obiettivi esagerati che possono contribuire a innescare i sintomi maniacali.

Trattamento del disturbo bipolare

La terapia farmacologica è necessaria, ma ad essa possono essere affiancate anche le psicoterapie come:

• Interventi psicoeducativi
• Trattamento focalizzato sulla famiglia: fornire ai familiari una specifica educazione sulla condizione patologica del soggetto e cercare di accrescere la comunicazione all'interno della famiglia e sviluppare le abilità di problem solving (in quanto il grado di espressione delle emozioni è predittivo di tempi di recidiva più brevi).

Terapie farmacologiche: stabilizzatori dell'umore (riducono i sintomi maniacali), il litio è tra i più importanti, farmaci anticonvulsivanti e antipsicotici come l'olanzapina.

Disturbo bipolare II

I criteri diagnostici prevedono che la persona abbia avuto almeno un episodio di depressione maggiore e almeno un episodio ipomaniacale.

Disturbo ciclotimico - criteri diagnostici del DSM-IV

Presenza per almeno due anni di:

• Numerosi periodi con sintomi ipomaniacali che non soddisfano i criteri per la diagnosi di episodio maniacale
• Numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per la diagnosi di episodio depressivo maggiore

Ogni volta i sintomi permangono per più di due mesi e causano un disagio significativo del funzionamento della persona.

Epidemiologia dei disturbi bipolari

Il disturbo bipolare I è molto più raro del disturbo di depressione maggiore. Età d'esordio fra i 20 e i 30 anni, colpiscono con la stessa frequenza uomini e donne. Tassi di suicidio elevati nel disturbo bipolare I e II, comorbilità con: malattie cardiovascolari, diabete mellito, obesità e disfunzioni tiroidee.

Il suicidio

Ideazione del suicidio

Pensieri che la persona formula intorno all'uccidersi.

Tentativi di suicidio

Comportamenti intesi a causare la morte della persona ma che non raggiungono lo scopo.

Suicidi portati a termine

Comportamenti tesi a provocare la morte del soggetto che riescono nel loro intento. La probabilità di commettere suicidio è 4 volte superiore negli uomini rispetto alle donne mentre i tentativi di suicidio che non si concludono con la morte sono 3 volte più frequenti tra le donne che tra gli uomini. Il tasso di suicidio aumenta tra la popolazione anziana.

Fino al 90% delle persone che tentano il suicidio soffre di una psicopatologia grave. Le ricerche suggeriscono che il rischio di suicidio sia almeno in parte ereditabile ed esiste un collegamento tra bassi livelli del principale metabolita della serotonina e il suicidio.

Teoria sociologica del suicidio di Durkheim

• Suicidio egoistico: commesso da persone che hanno pochi e labili legami con la famiglia, la società o la comunità.
• Suicidio altruistico: atto di una persona convinta che il suo gesto andrà a vantaggio dell'intera società.
• Suicidio anomico: può essere provocato dal repentino cambiamento della relazione tra un individuo e la società in cui vive, ovvero pesanti cambiamenti sociali possono provocare anomia e conseguentemente un forte aumento delle condotte suicidarie.

Teorie psicologiche

L'impossibilità di realizzare certi obiettivi e il biasimo contro se stessi sono correlati alle condotte suicidarie, il perfezionismo è un noto fattore di rischio, mentre i deficit nel problem solving hanno valore predittivo rispetto ai tentativi di suicidio. Inoltre, un grado elevato di disperazione si associa a un aumento di 4 volte del rischio di suicidio. Fattori protettivi sono: le ragioni per vivere, la soddisfazione che il soggetto trae dalla vita.

È importante permettere al soggetto di manifestare liberamente i pensieri suicidari, liberandosene. I farmaci per il trattamento dei disturbi dell'umore riducono di 3 o 4 volte il rischio di suicidio.

Trattamento diretto della condotta suicidaria di Shneidman

• Alleviare l'acuta sofferenza psicologica del paziente
• Aiutare la persona a vedere opzioni diverse dal continuare a soffrire
• Incoraggiare la persona a retrocedere, anche di poco, dall'intento di compiere un gesto autodistruttivo

I disturbi dell'alimentazione

Anoressia nervosa - criteri diagnostici del DSM-IV

• Rifiuto di mantenere un peso corporeo normale
• Peso corporeo inferiore all'85% del peso normale
• Intensa paura di acquistare peso
• Nelle donne, amenorrea
• Distorsione dell'immagine corporea, valutata tramite l'Eating Disorders Inventory

Vengono distinti due sottotipi:

• Sottotipo con restrizioni: il decremento ponderale è ottenuto limitando drasticamente l'assunzione di cibo
• Sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione: la persona si sottopone regolarmente ad abbuffate e condotte di eliminazione

L'insorgenza avviene di solito nella prima fase adolescenziale o in quella intermedia, spesso dopo una dieta o un evento esistenziale stressante. Circa dieci volte più frequente nelle donne che negli uomini, con prevalenza life-time di circa 1%.

Comorbilità

Comorbilità con: depressione, DOC, fobie, disturbo di panico, alcolismo e vari disturbi di personalità.

Modificazioni fisiologiche collegate

Ipotensione, bradicardia, problemi renali e gastrointestinali, osteoporosi, aridità della cute, fragilità delle unghie, alterazioni dei livelli ormonali, anemia, stanchezza, debolezza, aritmie cardiache, anomalie dell'EEG, danni neurologici, dilatazione dei ventricoli e allargamento della scissura interemisferica.

Etiologia

Fattore di familiarità e di influenza genetica (possibile diatesi genetica). Livelli anomali di alcuni ormoni come il cortisolo su cui l'ipotalamo esercita una funzione regolatoria (ipotalamo = centro cerebrale per la regolazione della fame). Possibile ruolo degli oppiacei endogeni liberati durante una fase di digiuno, produrrebbero un rinforzo positivo.