Riassunto esame Psicologia delle tossicodipendenze, prof. Di Blasi, libro consigliato Le dipendenze patologiche, Caretti, La Barbera

Dipendenza da sostanze o comportamenti specifici

La dipendenza da sostanze o da comportamenti specifici si manifesta come un particolare coinvolgimento in un’abitudine ripetuta e persistente, un’attitudine obbligatoria che non tiene conto delle conseguenze e sviluppa una tolleranza. Può presentarsi nel corso dello sviluppo psicologico come risposta a specifici fattori evolutivi. Lo scopo dell’addiction è cambiare la percezione di sé e dell’ambiente circostante, in modo da modificare lo stato di coscienza ordinario il cui disagio e la cui sofferenza non possono essere regolati altrimenti.

• Ricerca di uno stato di trance autoindotto, di un rifugio mentale, allo scopo di costruirsi una realtà parallela psicosensoriale diversa, ritirandosi da ogni contatto e dissociando le sensazioni, le emozioni, le immagini conflittuali non rappresentabili sul piano cosciente.
• Desiderio di fuga e incapacità di tollerare il dolore che porta a rinunciare all’uso del pensiero a favore di una scarica emozionale messa in atto con modalità compulsive.
• Problemi nella regolazione affettiva, un processo attivo che coinvolge le dimensioni neurofisiologica, comportamentale e cognitivo-esperienziale, la cui interazione dipende dalle precoci relazioni dell’infanzia.

Al posto delle rappresentazioni dei propri stati interiori e dell’esistenza di pensieri e sentimenti in se stessi e negli altri, i soggetti dipendenti sperimentano un senso di vuoto esistenziale che dipende dall’aver vissuto in modo aggressivo la scoperta della separazione e del distacco nelle prime fasi dello sviluppo. Di conseguenza, sono afflitti da un sentimento di impotenza.

• Problematiche della separazione e del distacco, fantasmi persecutori di svuotamento e frammentazione di sé.

Gli oggetti della dipendenza hanno delle similarità con l’oggetto transizionale: sono non umani, hanno qualità tattili, sono investiti libidicamente, devono essere costantemente disponibili e prevedibili; tuttavia, l’oggetto transizionale perde di importanza man mano che l’angoscia di separazione viene integrata nel Sé, cosa che non accade invece per gli oggetti di dipendenza.

Neurobiologia delle dipendenze

Gli effetti comportamentali delle sostanze d’abuso psicotrope sono la conseguenza delle loro interazioni con i recettori di diversi sistemi neurotrasmettitoriali che costituiscono i circuiti cerebrali di gratificazione.

Dopamina

La dopamina è un neurotrasmettitore e neuromodulatore dei neuroni di diverse regioni del cervello, importanti nei comportamenti finalizzati in risposta a stimoli incentivanti. I neuroni dopaminergici rispondono a due diversi tipi di stimoli motivazionali:

• I neuroni dopaminergici della via mesocorticale sono attivati sia da stimoli appetitivi, cioè quelli che attraggono il soggetto verso la ricompensa al fine di ottenerla, sia da stimoli consumatori, quelli che mantengono il soggetto in contatto con la sostanza per trarne le proprietà biologiche necessarie al sostentamento dell’organismo.
• I neuroni dopaminergici della via mesolimbica sono attivati solo da stimoli consumatori.

Il sistema dopaminergico mesolimbico è la via finale comune di rinforzo e gratificazione: le sostanze psicotrope d’abuso, stimolando specifici recettori sul neurone dopaminergico, aumentano la quantità di dopamina nello spazio sinaptico, dando una gratificazione molto intensa e veloce. Oltre che dalle sostanze psicotrope, questa via è attivata anche da stimoli ambientali, ascolto di una musica gradevole, visione di un panorama, cibi gustosi, ecc.

Apprendimento motivazionale

Uno stimolo neutro, se costantemente associato a una ricompensa, acquista la capacità di evocare risposte comportamentali motivate. Ad esempio, l’etichetta di una certa marca di birra diventa uno stimolo motivazionale intenso perché fa aumentare il rilascio di dopamina a livello del nucleo accumbens.

L’insieme dei meccanismi che caratterizzano la gratificazione è responsabile dell’instaurarsi della dipendenza.

Dipendenza

La dipendenza è uno stato di disagio prodotto dall’acuta sottrazione di una sostanza chimica ad un individuo cronicamente esposto ad essa, che può essere alleviata riprendendo l’introduzione della stessa sostanza d’abuso o di un’altra con caratteristiche simili; c'è un incoercibile desiderio di assumere la sostanza. Due fattori contribuiscono a creare la dipendenza:

• Rinforzo: uno stimolo incondizionato come la sostanza d’abuso o uno stimolo condizionato, come i luoghi di consumo della sostanza o gli strumenti utilizzati, determinano una condizione di euforia, favorendo un ulteriore consumo della sostanza con rinforzo positivo condizionato. Al contrario, l’esposizione a stimoli ambientali presenti durante l’astinenza può scatenare sintomi tipici della sindrome di astinenza, portando a rinforzo condizionato negativo. Affinché la dipendenza si mantenga nel tempo è necessaria la compresenza di questi due tipi di rinforzo.
• Neuroadattamento: tramite il processo di adattamento, il neurone tende a normalizzare il suo livello di eccitabilità, modificato dall’assunzione cronica della sostanza. Ripetute esposizioni alla sostanza d’abuso possono sia potenziare gli effetti — sensibilizzazione — sia attenuarli — controadattamento.

La dipendenza fisica si manifesta con la sindrome d’astinenza quando l’introduzione della sostanza d’abuso viene bruscamente interrotta. Un’altra manifestazione della dipendenza è il craving, un’attrazione per le sostanze psicotrope d’abuso che induce il soggetto a pensare unicamente a tali sostanze e ai mezzi per procurarsele; il craving è la principale causa di ricaduta del tossicodipendente.

Ci sono due tipi di craving: uno indotto da farmaci psicotropi che attivano i neuroni dopaminergici mesolimbici e un altro stimolato da fattori ambientali (es. oggetti usati per assumere la sostanza, luoghi associati alla stessa, ecc.). Questi due tipi di craving risvegliano i circuiti neurali nei quali sono immagazzinate le memorie degli schemi comportamentali prodotti dalle sostanze d’abuso.

• Tolleranza: progressiva riduzione degli effetti di una sostanza d’abuso a seguito di una ripetuta esposizione alla stessa dose della sostanza; l’effetto iniziale può essere ripristinato aumentando la dose o sospendendo l’introduzione della sostanza per un breve periodo di tempo.

Psicodinamica delle dipendenze

La ricerca di sostanze o comportamenti che rendano più efficaci le prestazioni individuali si inserisce in un normale percorso evolutivo, come il sogno dell’uomo di realizzare il superamento dei limiti. Tuttavia, alcune persone diventano dipendenti da questo tipo di ricerca fino al punto di perdere la capacità di badare a se stesse e di non avere più una normale interazione con la realtà, ricorrendo a modalità compulsive e patologiche.

La dipendenza patologica è una forma morbosa determinata dall’uso distorto di una sostanza, di un oggetto o di un comportamento. Si tratta di un’esperienza caratterizzata da un sentimento di incoercibilità e dal bisogno coatto di essere ripetuta con modalità compulsive. È una condizione invasiva in cui sono presenti fenomeni quali il craving, l’assuefazione e l’astinenza in relazione a un’abitudine incontrollabile e irrefrenabile che il soggetto non può allontanare da sé.

• Le droghe e i comportamenti di dipendenza (come lo shopping compulsivo, la dipendenza dal cibo, la ricerca di esperienze sentimentali, il lavoro eccessivo aka tossicomania oggettuale) provocano stati soggettivi di piacere e euforia che alimentano la dipendenza stessa.

Il craving è un’attrazione forte verso alcune sostanze o esperienze appetibili che comporta la perdita del controllo e una serie di azioni obbligatorie tese alla soddisfazione del desiderio, anche in presenza di pericoli o ostacoli. Il termine francese "toxicomanie" vs. l’inglese "addiction": l’accezione francese suggerisce il desiderio di nuocere a se stessi, mentre nell’inglese c'è l’idea di schiavitù, unica soluzione nel tentativo di affrontare la sofferenza psichica.

• I fenomeni della dipendenza si situano lungo un continuum dal normale al patologico (dagli stati di dipendenza morbosa e incoercibile fino al desiderio di fumare una sigaretta dopo il pasto o giocare per ore al videogioco dopo una giornata di lavoro).

Dipendenza e dissociazione

Il nucleo comune alle varie forme di dipendenza è la ricerca di sostanze o esperienze appetibili capaci di alterare lo stato di coscienza. La dissociazione è un meccanismo di difesa che genera la separazione di un gruppo di informazioni o processi mentali dal resto della coscienza.

La creazione di un’esperienza dissociativa transitoria permette al soggetto di uscire temporaneamente dalla sua realtà quando questa è causa di tensioni e angosce che non possono essere elaborate in uno stato di coscienza ordinario; il soggetto riesce così ad accrescere la sua autostima e a sentirsi più sicuro nelle interazioni sociali. In alcuni casi la dissociazione è adattiva (es. bambino esposto ad un trauma), in altri può diventare una modalità patologica di distacco dalla realtà.

• Steiner, rifugi della mente: luoghi mentali ma anche comportamenti ripetitivi in cui ci si ritira quando si vuole sfuggire ad una realtà angosciosa, insostenibile; servono a neutralizzare, controllare ed elaborare l’angoscia di morte e l’aggressività di tipo primitivo, rifugio dell’Io che si sente in pericolo o danneggiato. Particolare tipo di relazione con la realtà che non viene né del tutto accettata né ripudiata. Il rifugio tuttavia può diventare uno stile di vita devoluto alla dipendenza patologica, e il soggetto può finire per abitare in un mondo onirico e fantastico alternativo a quello reale.
• Ogden, comportamenti autistici e sostituzione della madre-ambiente con la propria sensorialità, sensazione autogenerata: i comportamenti autistici non sono sempre da associarsi a gravi patologie. Ad esempio, il bambino che succhia il pollice crea una forma autistica tramite la quale genera un senso di sé come superficie sensoriale di protezione autogenerata e rappresenta una pausa necessaria, un rifugio da cui trarre sollievo. Ciò non ha nulla di patologico, ma lo può diventare qualora il ritiro tenda alla reiterazione e alla dipendenza con il rischio di una coazione all’isolamento e alla distorsione del senso di sé e delle relazioni con gli altri fino alla perdita di contatto con la realtà.
• Tustin, oggetti-sensazione: qualora il bambino sperimenti una rottura catastrofica della normale fase autistica o simbiotica può ricorrere ad un uso persistente e rigido di oggetti/sensazione; poiché il bambino non ha ancora raggiunto una rappresentazione dell’oggetto, sperimenta la prematura separatezza corporea della madre come la perdita di una parte del proprio corpo (e non come perdita della madre o del seno); il bambino cerca così di tamponare questa ferita pre-verbale e pre-concettuale tramite appunto l’uso patologico di oggetti autistici, nel tentativo di ripristinare le perdute sensazioni di conforto. Questi oggetti perciò non evolvono in oggetti transizionali e di conseguenza ci saranno interferenze nella capacità di pensare, sentire, giocare, immaginare, nonché un’impossibilità di accedere alla regolazione psichica: infatti non è possibile l’introiezione di immagini interne capaci di funzionare come regolatori psichici nelle situazioni di tensione, producendo un difetto psichico strutturale con relativi tentativi di risoluzione attraverso sintomi somatici, rigida dipendenza da un oggetto o persona che fungono da stabilizzatori psichici.
• Goldberg, diniego: di fronte ad una realtà insopportabile si possono determinare due manovre psichiche che spiegano i fenomeni di dipendenza: il diniego e un’attività che reca sollievo; il diniego è uno stato mentale in cui un’idea viene del tutto ignorata, disconosciuta dall’individuo, che agisce come se quell’aspetto non lo riguardasse, oscillando tra due opinioni contrapposte; sono mini esperienze di scissione di tipo verticale, divisione a livello cosciente (mentre nella rimozione la scissione è orizzontale, i contenuti non sono accessibili all’Io), stati di coscienza contrastanti che possono alternarsi. In questi soggetti sembra essere assente la capacità di trattare simbolicamente i conflitti, ecco perché gli elementi conflittuali vengono scissi con un temporaneo sollievo; tuttavia, il ripetuto uso del diniego come meccanismo di difesa genera una personalità vuota, fragile, incapace di tollerare la frustrazione; ne deriva la tendenza compulsiva a ricercare continuamente sensazioni e alla dipendenza patologica.

Ad esempio, un paziente borderline che frequenta prostitute esce transitoriamente dal suo stato di coscienza ordinario in modo da cancellare uno stato di ansia diffusa e persistente, mentre trae piacere dall’atto sessuale, riuscendo così ad avere un’immagine migliore di se stesso, almeno per qualche momento.

In sintesi, la dissociazione si oppone all’Io e ai suoi processi di crescita: l’individuo è tutti gli elementi dissociati (perché non vengono rimossi); viene meno la capacità sintetica e integrativa dell’Io che non può più stabilire relazioni tra le parti scisse che non possono più essere rappresentate simbolicamente, ma solo messe in mostra. Nella dissociazione non esiste conflitto, ma solo antagonismo; il soggetto non può percepire entrambi gli “affetti”, perché questi vengono legati in un’unica rappresentazione simbolica. Il relativo affetto dominante sarà la vergogna o angoscia sociale; infatti, in molti comportamenti di dipendenza patologica si trovano sforzi disperati per evitare di essere scoperti e smascherati nella falsità dell’immagine di sé ideale.

Il problema dell’ideale

• Super-Io: erede del complesso di Edipo, esito dell’angoscia di castrazione; tende a promuovere la realtà e a separare il bambino dalla madre.
• Ideale dell’Io: erede del narcisismo primario, costituisce un tentativo di recupero dell’onnipotenza perduta, tende quindi a restaurare l’illusione di fusione con la madre. L’Ideale dell’Io si pone perciò come il sostituto della perfezione narcisistica primaria, ma viene separato dall’Io da una lacerazione alla quale gli individui possono reagire in modo diverso:

1. L’Io accetta il lutto originario e tende a colmare lo scarto proiettando temporalmente l’ideale dell’Io davanti a sé, dimensione progettuale e di speranza, stimolo a progredire nel tentativo (mai completamente riuscito) di colmare lo scarto.
2. L’Io nega il lutto originario e finge in modo illusorio che la separazione non sia mai avvenuta, sforzandosi di mantenere l’unità onnipotente; spazio e tempo e la reale consapevolezza dell’altro rimangono al di fuori, con la risultante di un Io fragile, incapace di tollerare le frustrazioni. Il tentativo di negare ogni forma di dipendenza e l’esistenza dell’altro conduce in realtà alla tendenza alla dipendenza patologica, all’assunzione cioè di una sostanza allo scopo di ripristinare in modo magico e immediato l’unione primitiva tra Io e ideale dell’Io: sensazione onnipotente di badare a se stesso. Un esempio è la tipica situazione delle dipendenze da Internet in cui vengono abolite le coordinate spazio-temporali e l’altro perde ogni reale consistenza come altro da sé, piuttosto come un’estensione del sé.

Solo profonde alterazioni dello sviluppo producono gli effetti del secondo caso; in particolare, si parla di seduzione materna, narcisistica: la madre illude il figlio che lui, con la sua sessualità infantile, può essere un partner perfetto che non ha nulla da invidiare al padre, arrestando così il normale processo di evoluzione. Il bambino non ha motivo di idealizzare il genitore dello stesso sesso se è già convinto di essere un oggetto erotico adeguato per la madre.

Una madre che non possiede una propria “vettorizzazione”, cioè un’idea di temporalità nel proprio apparato psichico; cioè una madre che dopo il parto non ha la capacità di tornare a vivere bene il proprio presente e regredisce a un’idea di completa fusione e completezza; al bambino così viene trasmesso il desiderio di un contatto mantenuto all’infinito, perfetto e che non ha bisogno di elementi esterni; non c’è alcuno spazio per l’intenzionalità e la temporalità, viene abolita ogni differenza relativa al sesso e alle generazioni e il bambino vivrà nell’illusione di non dover mai acquisire la maturità genitale perché sostituita da quella pregenitale; relativo tentativo di negare la finitezza umana e i limiti, i confini (tendenza similare a quella del perverso; vedi dipendenza da Internet come esempio massimo di superamento dei confini).

Inoltre, il protrarsi della seduzione narcisistica non permette che si crei, proprio a partire dalle prime assenze dell’oggetto, una rappresentazione interna dell’oggetto stesso: così, di fronte a situazioni frustranti o angosciose, il soggetto non potrà usare la rappresentazione interna per calmarsi e quindi dovrà ricorrere ad altre modalità, come la ricerca compulsiva di cibo, droghe, sesso, gioco d’azzardo che diventano oggetti e comportamenti in grado, almeno temporaneamente, di alleviare lo stress psichico e svolgere quella funzione materna mancante.

Quindi questi oggetti di dipendenze prendono il posto degli oggetti transazionali dell’infanzia, ma sono destinati a fallire e a doversi reiterare in maniera compulsiva poiché sono tentativi somministrativi.