Riassunto esame Dipendenze patologiche, prof. Di Blasi, libro consigliato Doppia diagnosi. Tra tossicodipendenza e psicopatologia, Rigliano

Doppia diagnosi tra tossicodipendenza e psicopatologia

Testo di: Paolo Rigliano

Introduzione

Con l'espressione doppia diagnosi si intende la presenza nella stessa persona di un comportamento tossicomanico e di sintomatologia psichiatrica. Questa semplicità scientifica è subito smentita, per Bignamini e coll. Il termine presenta un'ambiguità di fondo dovuta alla complessità diagnostica dei soggetti che presentano un quadro comorbile (nella maggior parte dei casi, non esistono due diagnosi separate, bensì condizioni che si influenzano reciprocamente e quadri molto complessi in cui la dipendenza da sostanze sembra essere il sintomo di una psicopatologia definita). Il termine doppia diagnosi, così, appare semplice e autodescrittivo solo a uno sguardo superficiale: si rivela una di quelle parole che pretendono di risolvere ogni domanda, perché annullano la riflessione. È un termine ambivalente. Da una parte, connota uno specifico problema clinico, la coesistenza di due condizioni psicopatologiche quali l'abuso-dipendenza e un concomitante disturbo psichiatrico. Dall'altra, indica un problema doppio che sottolinea il vissuto degli operatori per le dipendenze, che incontrano difficoltà aggiuntive su un duplice versante. Quello del trattamento dei pazienti difficili e frustranti; e l'altro, che riguarda i difficili rapporti con i psichiatri che si rifiutano di prendere in carico tossicomani duali, ritenuti prima di tutto drogati da indirizzare verso le forme consuete di trattamento, come tutti gli altri tossicomani. Il termine suscita diversi problemi e diversi autori, soprattutto europei, preferiscono il termine comorbidità, che indica la concorrenza di due o più disturbi, senza che venga definita alcuna priorità basata sulla gravità o sulla prognosi. Il termine comorbidità sottolinea l'aspetto di relazionalità complessa e non causale. Anche comorbidità, inoltre, solleva problemi: deve essere la concorrenza esclusiva di sindromi psicopatologiche ben distinte, diagnosticate in un preciso tempo di osservazione, mentre in psichiatria i sintomi si sovrappongono e numerosi clinici formulano diagnosi sulla base di sintomi, anziché di sindromi. Anche il termine comorbidità, dunque, risulta inattendibile. Intanto, le condizioni di compresenza di abuso di droghe e patologia psichiatrica si rivelano come un problema di sanità pubblica, sia per l'estensione crescente del fenomeno, sia sempre più soprattutto per le novità cliniche e trattamentali. Si assiste, infatti, a un cambiamento della popolazione inviata ai servizi e alla modificazione dei fattori di rischio nell'ambito delle comunità territoriali. Già ora negli Stati Uniti la maggior parte dei pazienti psicotici presenta un abuso di sostanze e sempre più stretta è la connessione tra esordi psicotici ed abuso di sostanze. Quando si parla di doppia diagnosi, non si pone solo la questione della diagnosi, bensì soprattutto quella di chi sia il tossicomane e di quale dolore soffra, di quale personale sia utile per appp resentarlo e quale sistema d'intervento sia efficace per una loro cura. Rispetto a questo ci sono due posizioni contrapposte. La posizione difensiva è quella di chi percepisce un pericolo d'imposizione sulla scena delle tossicomanie del sapere psichiatrico. La posizione propositiva vuole raccogliere la sfida non solo di cosa vuol dire doppia diagnosi ma, più propriamente, di come pensiamo le tossicodipendenze e come strutturiamo trattamenti incisivi. Questo dibattito ne incrocia un altro: tra una posizione minimalista che affronta la doppia diagnosi cercando di non ridiscutere equilibri e confini stabiliti, di non turbare lo statu quo dei rispettivi capi disciplinari e servizi. La posizione conoscitiva vuole invece indagare i presupposti del pensiero sulle dipendenze e sulla psicopatologia. Il libro di Rigliano propone una posizione propositiva e conoscitiva.

Un’interpretazione tematica delle dipendenze

La relazione nucleare

Ogni discorso sulle dipendenze riporta allo stesso punto di partenza, il vuoto delle spiegazioni circolari: senza nessun reale avanzamento concettuale. Si cerca di individuare la causa nel padre assente, nella madre iperprotettiva, o in qualcosa di biologico (è il cervello malato che causa la tossicodipendenza). È importante, invece, rimettere in discussione i ragionamenti che vengono usati per definire le dipendenze. Rigliano propone l’ipotesi che dipendenza non sia una sostanza, un oggetto, un difetto a livello psichico o sociale. Essa non è una cosa che si ha, come si ha una malattia, un’attitudine. Essa è qualcosa che si è, come se si trattasse di una caratteristica insita nella natura della persona. La dipendenza è la condizione esistenziale di un soggetto che è volta a realizzare una nuova identità: una forma di svilimento. L’oggetto-sostanza diviene per il soggetto un’altra dimensione dell’essere: l’Io ideale che non ha mai riuscito a raggiungere senza quell’oggetto.

Ipotesi centrale: l’illusoria conquista dell’autoriflessività

Secondo Rigliano, la dipendenza è un’esperienza vitale complessa che apporta identità, comunicazione e senso a chi decide di continuare a vivere dentro quell’orizzonte, secondo un’attribuzione di valore che sembra essere solo personale. La dipendenza va intesa come una relazione, la relazione che viene a stabilirsi tra la persona e l’oggetto, e che è descrivibile come una relazione circolare di auto mantenimento. Attraverso questa relazione il soggetto si illude di conquistare l’autoriflessività. Ogni tossicodipendente crede di raggiungere uno stato interiore di sé migliore, capace di salvezza dalla sofferenza, dalla confusione, dalla tensione, dall’invalidamento. Questa è la relazione nucleare primaria che muove ogni struttura di dipendenza. Si crea una relazione circolare tra persona e oggetto, che conferisce senso e identità. Il soggetto raggiunge un nuovo stato di sé, più libero e positivo, di valore essenziale per l’equilibrio interiore della persona.

Relazione versus scissione

Le prospettive che oggi sono presenti sulla dipendenza non la intendono come relazione tra persona e oggetto, ma privilegiano uno solo dei due poli, trascurando l’altro come insignificante. Ci sono due prospettive: la prospettiva che attribuisce la causa della dipendenza alla persona, e la prospettiva che assegna la causa all’oggetto. Si tratta di prospettive che non riconoscono quindi la relazione nucleare primaria e che fraintendono ciò che è la dipendenza. Nel modello sistemico proposto da Rigliano, invece, è necessario tanto l’oggetto-calamita quanto il soggetto che gli attribuisce ogni potere e finalità. La dipendenza è sempre il prodotto dello scambio tra il potere che la sostanza ha in potenza e quello che la persona è disposta a estrarne, per attribuire a se stessa uno stato mentale peculiare.

La posta in gioco: il nuovo Sé

La posta in gioco è rappresentata da un nuovo Sé, un Sé migliore. Il Sé del soggetto subisce dei cambiamenti nel legame tra persona e oggetto. Si può parlare di alcuni livelli: livello O che è quello della relazione nucleare (P-O): dove il soggetto sperimenta un particolare stato del sé e cerca continuamente di risperimentarlo; livello 1: dove non è possibile nessun reale cambiamento; livello 2: dove il soggetto cerca di acquisire individualizzazione e responsabilizzazione, obiettivi nuovi; livello 3: quello principale dove agiscono i significati di auto percezione, autovalutazione e realizzazione, che costituiscono la posta in gioco di ogni relazione di dipendenza. I sentimenti di avvilente inferiorità, di disprezzo di sé, di fallimento e sconfitta, di perdita, di tutto e violenza, che vanno a fondare il sistema di credenze secondo cui Io posso esistere e sentirmi bene solo grazie alle droghe. Nelle tossicodipendenze, il soggetto passa istantaneamente dal livello 3, in cui vive una sofferenza che ritiene insopportabile, al livello O, quello del legame con l’oggetto. E le emozioni si trasformano da negative in positive. Così, la persona coltiva l’illusione di effettuare questo salto senza aver cambiato le proprie premesse cognitive e affettive. Scoperta illusoria e tragica di ogni dipendente: sperimentare un fittizio altro-se-stesso, credendo che questo fantasma più positivo della realtà possa essere realmente più vivibile. Illudersi di poter cambiare totalmente senza cambiare nulla di sé.

La matrice sociale delle dipendenze

Processi diversi su differenti livelli

Ogni uso di sostanze e ogni relazione di dipendenza si instaura sempre all’interno di una matrice sociale che agisce in dimensioni di funzione di diversi fattori. All’interno di questa matrice è importante differenziare dei livelli. È possibile distinguere: il livello macrosociale, quello delle strutture socioeconomiche, dei valori e dei significati culturali e religiosi; il livello microsociale, gli spazi territoriali dove determinati gruppi di popolazione vivono (città, quartieri, reti sociali); il contesto sociale prossimale: i gruppi di aggregazione e le sottoculture giovanili; il gruppo dei pari, la cerchia più ristretta di amici, compagni con cui la persona cresce e la famiglia, gruppo di appartenenza primaria. Questi fattori socioculturali, che funzionano da fattori di rischio oppure di protezione, definiscono dei campi psicosociali, in cui si muovono i differenti soggetti. Ognuno di questi livelli influenza gli altri livelli della matrice sociali. Per incidere, esso deve agire sempre sulla relazione Persona-Oggetto. Il soggetto, all’interno della sua relazione nucleare primaria, è il nodo decisivo della matrice sociale delle dipendenze. Tutti gli altri nodi per agire devono incidere su di lui. L’influenza dei diversi livelli della matrice sociale sul singolo tossicomane si realizza attraverso svariati meccanismi: la disponibilità della sostanza, l’adesione a modelli di esistenza, l’impossibilità di esprimere proposte alternative.

Le dipendenze come emergenza (dal) sociale

La matrice sociale funziona soprattutto instaurando un decisivo apprendimento ad apprendere. I molteplici livelli della matrice sono cruciali sia nell’instaurare sia nel mantenere il legame Persona-Oggetto, ma anche nel contribuire a romperlo, creando delle tensioni che portano il soggetto a riderefinire la sua relazione con l’oggetto. Questa valorizzazione è decisiva: l’individuo sottrae valore allo stato mentale o sentito dall’oggetto, perché non sperimenta più la superiorità rispetto allo stato privo di sostanza. Questo modello sistemico, che tiene conto della matrice sociale delle dipendenze, consente di riconoscere la complessità delle dipendenze, rispettando tutti i livelli implicati, senza enfatizzarli però a scapito della loro assenza analitica. Esso permette di differenziare i livelli d’analisi per gruppi e contesti, per individui e momenti storici. Non tutti i nodi della rete vengono attivati in ogni epoca e in ogni contesto, ma volta a volta, alcuni saranno i punti attrattori fondamentali, altri saranno solo nodi periferici e quasi irrilevanti, altri rimarranno del tutto inattivi.

La dipendenza come cattiva interpretazione di sé

Cura e l’interpretazione del soggetto

Ogni elemento deve sempre essere considerato dal punto di vista del soggetto che lo vive e lo interpreta. Decisivo è il soggetto: quanto più i piani che costituiscono il Sé sono scissi, quanto più i bisogni, le regole e gli scopi del Sé sono in conflitto, quanto più la percezione di sé è disturbata da angosce e processi patologici, tanto più l’oggetto può esercitare la sua azione ansiolitica o antidepressiva, può compattare la struttura, fornire il carburante per espandere il Sé. Ogni dipendenza è sempre il prodotto di un’interpretazione di se stessi dopo l’incontro con l’oggetto: il punto di svolta la decisione che il soggetto prende in rapporto all’interpretazione dell’esperienza provata internamente e esternamente. Aumenta sempre il significato che il soggetto attribuisce a se stesso dopo l’incontro con l’oggetto.

Un passaggio decisivo: contestare il dolore

Essere il punto fondamentale di svolta di ogni progetto terapeutico è la qualità psichica che la sostanza gli consente, nonostante il legame e il danno che essa gli procura. Deve interrogarsi, dunque, sui modi di realizzare la pretesa di poter e voler raggiungere uno stato migliore, dentro la riconsiderazione globale di se stesso.

L’osservatore come interprete

Qualunque osservatore diagnosta, clinico, operatore sociale costruisce sempre un’ipotesi di sistema in base alle proprie premesse cliniche ed epistemologiche. Egli agisce guidato e vincolato dai propri assunti: così costruisce il senso complessivo di ciò che osserva. L’osservatore è un interprete. Il modello proposto chiama in causa ogni interprete: non si dà una spiegazione deterministica già tutta confezionata che chiarisce ogni dipendenza. Lo schema generale delle relazioni di dipendenza, allora, va visto nella realtà del processo terapeutico, che dovrebbe coinvolgere la persona da un lato e il terapeuta all’interno del suo servizio, dall’altro. P-T-S. Ci sono tre condizioni indispensabili per condividere il senso della sofferenza di ogni tossicodipendente. La prima è che l’osservatore deve ricostruire i contesti di vita, affettivamente significativi per ogni soggetto. La seconda condizione è ricostruire eventi, scelte, cicli esistenziali e relazionali sempre interpretati dai soggetti che li hanno vissuti. L’osservatore deve ri-costruire la storia che ha portato a ogni organizzazione disfunzionante: solo questo fonda la possibilità del rapporto terapeutico e di una verifica delle ipotesi cliniche. Così è possibile ipotizzare quale fosse la configurazione cognitiva e soprattutto emotiva dell’individuo quando ha incontrato la droga; quale sia l’evoluzione temporale del comportamento d’abuso. La terza condizione è ricostruire i presupposti, i modi e i significati che ogni soggetto ha dato a se stesso e alle relazioni. Queste tre condizioni consentono al terapeuta di ricostruire l’interpretazione e la valutazione di sé che il soggetto ha maturato nel corso del tempo.

Logica e dinamica della dipendenza

I criteri

La logica delle dipendenza deriva dalla convergenza di diversi processi che si attivano e si fondano reciprocamente. Questi processi sono: il discontrollo, l’incapacità e l’inibizione a esercitare il controllo su se stessi. La circolarità costrittiva, l’obbligo di muoversi incessantemente dentro un circuito già prefissato. Il soggetto ha costruito una propria forma mentale come se fosse un binario che si avvita continuamente su se stesso, su cui si sente costretto a muoversi incessantemente. La persona si sente costretta dentro un percorso distruttivo, che si alimenta grazie all’alternanza di due stati: Io-senza-oggetto e Io-con-oggetto. L’unica evoluzione concessa è di più, l’abuso di più. L’impermeabilità: il soggetto è chiuso nella sua struttura dinamica di dipendenza come dentro una corazza che lo separa dagli altri. La violenza: quanto più è massiccio ed esclusivo il rapporto con l’oggetto, tanto più il soggetto disposto a violare i confini e tanto più, dunque, vengono colpiti ambiti sempre più delicati, pur di mantenere quel rapporto cruciale. Allora, la struttura delle relazioni di dipendenza coincide sempre più con quella delle relazioni di violenza.

Il carving come differenza insopportabile

L’insistenza di questi criteri la matrice e il motore mentale di ogni dipendenza. È dal sistema integrato di questi criteri che scaturisce il craving: desiderio compulsivo di ripristinare a tutti i costi il legame con la droga. Craving è la tensione a colmare la differenza tra lo stato privo di droga e quello doppio da esso creato. Il craving è sempre scatenato da aspettative positive rispetto allo stato di sé. Il craving è la percezione della differenza relazionale autoindotta: l’Io-senza-l’oggetto si scontra con l’Io-con-l’oggetto. Questo differenziale emotivo, mentale ed esistenziale scatena una tensione acuta e dolorosa, dovuta al confronto drammatico tra i due stati che l’individuo produce dentro di sé. È questa differenza che il soggetto vuole abbattere, perché essa si rivela come un bisogno irresistibile, giacché chiama in causa lo stato più intimo del soggetto: la sua autoconsapevolezza.

Dinamica delle relazioni di dipendenza

La dinamica delle relazioni di dipendenza è la struttura che connette il soggetto al suo proprio scopo lo stato mentale migliore e, a tal fine, direziona tutti i piani e contesti della persona verso quell’obbiettivo. Il vincolo fondamentale delle dipendenze è la costruzione di una dinamica sempre personale che trasporta in un mondo altro. Il modello analitico proposto consente di distinguere tra la dipendenza come struttura dinamica globale, e il suo funzionamento logico, secondo i criteri visti prima. Non basta la logica per costruire la relazione di dipendenza: questa si realizza solo se si struttura una dinamica tossicomanica, che è una strategia globale e questa dinamica è una dinamica di vita. La logica è funzionale a questa dinamica e viceversa.