Riassunto esame Dipendenze patologiche, prof. Di Blasi, libro consigliato Doppia diagnosi. Tra tossicodipendenza e psicopatologia, Rigliano

L’ACCOGLIMENTO DELLA “OFFERENZA NEL “ERVIZIO PUBBLICO

non esiste oggi un unico modello che si sia rivelato valido ed efficace per tutti i

Il modello operativo:

tossicomani. Rigliano ha proposto dei criteri per intervenire terapeuticamente nei più diversi contesti e

setting. Essi sono dei principi di orientamento strategico. Tutta la prassi clinica del servizio deve tendere sin

da subito a cogliere i nuclei della sofferenza individuale e contestuale e le dinamiche che vi si collegano; e a

costruire le condizioni per un passaggio a un apprendimento di livello Profondo (il livello 3 di Bateson). A

e appo ta si l’i sie e delle iso se e delle st ategie te apeuti he i piega ili i uel aso.

questi nuclei de

Tenendo presenti, però, le specificità inerenti il sistema tossico manico, siamo obbligati a operare per

i p otago isti dell’i o t o te apeuti o e so

tentativi ed errori. Noi dobbiamo far convergere tutti

l’o ietti o della o p e sio e della soffe e za e del a ia e to di ueste stesse agio i. Passa do ad u

sistema che non sia quello che porta alla escalation depressiva. È così possibile arrivare a una auto

definizione ed effettuare una prima sconnessione del sistema tossico manico che si auto mantiene. Si tratta

cioè di attuare interventi di disintossicazione, inserendo il soggetto in comunità. È così possibile spezzare

quei circuiti che si auto mantengono. diverse sono le strategie

Per un cambiamento alle radici:

terapeutiche utili: il blocco del sintomo, blocco del circuito e delle escalation, la separazione e

l’autodete i azio e. Questo a ia e to pe ò o asta. C’ sop attutto isog o di a ia e le

premesse della sofferenza. Il cambiamento comportamentale è utile, ma consente un superamento del

sintomo spesso solo provvisorio. Questo deve accompagnarsi a un confronto con la sofferenza, in modo da

estirparne le radici. Obiettivo, quindi, della strategia terapeutica è dirigere i cambiamenti dal livello 2

(definizione, individuazione, responsabilizzazione) al livello 3, per cambiare senso e conseguenze della

sofferenza. La terapia si muove tra due poli: da un lato, la necessità di bloccare i movimenti ripetitivi del

tossicomane, perché si possa ragionare su ciò che emerge quando lui non si assume più il ruolo di colpevole

del alesse e fa ilia e, e si possa ui di att i ui e se so ai o po ta e ti di tutti; dall’alt o, l’a alisi dei

momenti in cui il rapporto, prima della coppia, e poi con il figlio, si è allentato, la comunicazione si è

interrotta e tutti sono stati bloccati in vincoli disfunzionali. Tutta la terapia si fonda su questo lavoro di

spola t a la e essità di ispo de e alle e e ie ze dell’oggi e uella di i ost ui e il o testo e lo sviluppo

della soffe e za. I ite i esse ziali so o: l’i te azio e positi a o il soggetto e o il suo o testo di

riferimento; la cura del dolore; la necessità di bloccare il motore psicopatologico interno utilizzando le

la pe asi ità della dep essio e e dell’a sia e le apa ità di o sape olezza,

risorse della persona;

attenzione, il criterio della con sensualità; la necessità di condividere il progetto. 23

CRITERI PER AGIRE TERAPEUTICAMENTE

La li i a fo da l’o ga izzazio e: l’o ga izzazio e deve esse funzionale a un progetto clinico. Agire come

contesto terapeutico significa offrire elementi di organizzazione e costanza, di giudizio e

autoconsapevolezza. ogni atto è investito di un significato univoco e condiviso: un

Ogni atto è illuminato:

significato realmente sistemico. i servizi devono

Le reti affettive di appartenenza come immensa risorsa:

coinvolgere i contesti di vita del paziente, non solo la famiglia, ma tutto il contesto emotivamente

significativo per il tossicomane, per condividere non solo la sofferenza, ma qualunque cosa faccia parte del

suo vissuto. Il lavoro relazionale con la famiglia naturale e con quella acquisita è condizione imprescindibile

per ogni intervento. I contesti affettivi sono un contenitore di immense risorse naturali, con una propria

apa ità di agi e, a ia e, espo sa ilizza si ispetto all’otte i e to di u a ia e to. Questo la o o

de e esse e atti ato si dall’i izio, pe h il o fa lo sig ifi a a alla e le di a i he di delega e

deresponsabilizzazione da sempre in atto nella famiglia del tossicodipendente, e il farlo in un secondo

momento viene scambiato per colpevolizzazione. Lavorare con tutto il contesto emotivamente coinvolto,

non solo con la famiglia, significa poter contare sulle risorse di chi vive con il tossicodipendente,

il supporto alla famiglia inizia con un appello rivolto dal servizio, già al primo contatto

Consensualità:

telefonico, a tutti coloro che sono disponibili alla condivisione delle proprie idee, esperienze, e ipotesi di

Du ue ’ u a fase di o sultazio e, he può esse e o se suale, oppu e o o di iso

soluzione.

dall’e uipe, a a ettato se i hiesto dalla fa iglia. Nel p i o aso, può esse e e essa io agi e su tutto il

contesto, oppure prima su tutto il contesto e poi sul soggetto; oppure intraprendere sin da subito i due

lavori in parallelo. Nel secondo caso, i terapeutici spiegano il loro dissenso, ma sono disponibili a percorrere

o la fa iglia l’espe i e to. già prima di un trattamento disintossicante, bisogna

Agire in vista del futuro:

a e dis usso del dopo, a p es i de e dall’esito. Bisog a agi e i ista del futu o.

FARMACOTERAPIA:

Rispetto alla farmacoterapia, è importante attenzionare gli effetti collaterali, che sono il primo fattore di

non compliance tra i pazienti, per cui bisogna chiarirli preliminarmente. Spesso il paziente ritiene di non

aver bisogno di farmaci o di volerne assumere in maniera autogestita (particolarmente le BDZ). Questo

pe h gli psi ofa a i o so o i g ado di da e l’high, di p o o a e effetti positivi immediati; hanno

effetti collaterali che si evidenziano anche subito, contrariamente a quelli spesso lenti delle droghe,

implicano la dipendenza dal medico e dalle strutture sanitarie. Sulla terapia dei disturbi depressivi, quando

sono presenti sintomi clinici evidenti e rilevanti, i farmaci antidepressivi, SSRI prima di tutto, vanno

impiegati e attentamente monitorati. In ogni caso, gli antidpepressivi non hanno dimostrato nessun potere

anticraving autonomo; non hanno dimostrato di essere validi nella dipendenza da cocaina; non sono privi di

rischi, anche di ricadute: molti autori consigliano di aspettare un periodo drug free prima di iniziare un

trattamento, anche per verificare attentamente la reale consistenza della sintomatologia depressiva su un

periodo di tempo prolungata. Particolare è il caso della terapia degli schizofrenici che abusano di sostanze.

L’effi a ia dei fa a i a tipsi oti i lassi i, o e l’alope idolo, se a esse e idotta i uesto tipo di

o segue ti all’uso

pazienti. Essi ridurrebbero la disforia e la paranoia di stimolanti, ma non impedirebbero

l’eufo ia, o alle ie e e o al si to atologia egati a e a e e o effetti ollate ali pa ti ola e te al

tollerati da questi pazienti. Avrebbero addirittura effetti paradossi, motivati soprattutto da meccanismi

farmacodinamici (up regulation dei recettori postsinaptici dopaminergici dovuta ai neurolettici), oltre che

psicologici. Vanno preferiti i farmaci antipsicotici atipici per la migliore tollerabilità, per i minori effetti

ollate ali, pe l’azio e di lo o dei e etto i D , o elati alla g atifi azio e, e di lo o dei e etto i

serotoninergici. I nuovi antipsicotici sono considerati capaci di ridurre il carving. Particolare attenzione deve

essere dedicata a tutte le sostanze, a partire dalla nicotina, e ai disturbi di personalità, che sosterrebbero 24

anche il fenomeno della sensation seeking. Tra gli antipsicotici atipici, parecchie ricerche indagano

l’effi a ia della te apia o lozapi a, he se a esse e di g a de ausilio. Naturalmente per questo

farmaco valgono a maggior ragione tutte le cautele e le controindicazioni che presentano gli schizofrenici

o tossi o a i. e essa io il o ito aggio dell’e o o o e dei alo i leu o ita i. Tutti gli auto i

sostengono che la strategia di trattamento deve articolarsi per fasi interconnesse. La prima è sicuramente

uella della sta ilizzazio e, e di e sa dall’asti e za, he o de e esse e affatto il p i o il

principale obiettivo in questi pazienti. Si tratta di acquisire un compenso stabile, ottenuto tramite la

elazio e te apeuti a, la so i ist azio e di fa a i e la osta za ell’assu zio e di sosta ze, he

progressivamente e lentamente potrebbero in un secondo momento essere ridotte. Le BDZ meritano un

discorso a parte, per la loro capacità di indurre dipendenza in certi gruppi di pazienti e massimamente in

soggetti già portatoti di dipendenza. Tutti gli autori concordano sul fatto che siano da preferire altri

BD) a o so i ist ate ua do l’a sia a uta, o

trattamenti tutte le volte che ciò sia possibile. Le

ispo de a alt i t atta e ti ed i dipe de te dall’a uso di sosta ze. rispetto alla mancata

La compliance:

compliance dei tossicodipendenti, il paziente è esperto nel presentarsi come impotente per manipolare il

pote e dell’i te lo uto e. Il tossi odipe de te las ia a lui l’o e e di de ide e se da gli fidu ia, oppu e se

negargliela, assumendosi il ruolo di cattivo che respinge un povero disgraziato. Quando emerge agli occhi

l’i atte di ilità del tossi o a e, s atta l’a tago is o, he spiega la

del medico la manipolatività e

egazio e dell’allea za te apeuti a, la a ata o plia e tipi a del tossi o a e. No si ede he ’

scontro sugli obiettivi terapeutici perché il dipendente ne ha già uno imprescindibile. Il medico acquisisce

sfiducia: su di sé come curante, sui propri strumenti, sulle proprie capacità, sulla curabilità di quei soggetti:

he a uesto pu to so o o i i, de ia ti e i possi ili. È l’i apa ità di api e la soffe e za e la logi a del

sistema tossicomanico che impedisce anche di capire come mai sia così difficile la compliance, attribuita

all’i spiega ilità della tossi o a ia o alla atti e ia del tossi odipe de te. Questo hia is e l’alte azio e

del rapporto medico-paziente: se il tossicomane è deviante o non ha buona volontà, è un paziente che non

vuol guarire, e questo spiega il fatto che non segua i consigli del medico, lo contesti, sia inaffidabile e

abbandoni i programmi, provocando danni alla sua stessa salute che sta poi al medico riparare. Il suo ruolo

egato alla adi e e l’u i a soluzio e se a la sedazio e etado i a o l’allo ta a e to i o u ità.

Oppure si delega tutti agli psichiatri che, molte volte, non vogliono sentir parlare di tossicomani. La

oti ata a he dal fatto he la tossi o a ia o solo il appo to o l’oggetto

mancanza di compliance è

che garantisce uno stato di sé diverso, è un mondo mentale in cui en