Riassunto esame di Psicopatologia generale, prof. Preti, libro consigliato "Psicologia clinica" di Kring

Psicopatologia generale e dell'età evolutiva

Definizione del disturbo mentale

Molto spesso non è facile distinguere tra normalità e patologia. Il DSM definisce il disturbo mentale attraverso delle sue caratteristiche fondamentali, ma nessuna caratteristica è sufficiente da sola a definire il concetto, benché ognuna sia importante ed esprima una parte della definizione. È necessaria la presenza simultanea di più caratteristiche.

• Causa distress: il comportamento di una persona può essere diagnosticato come disturbo quando è causa di un profondo malessere per la persona. Ma: non tutti i disturbi causano distress, o le cause di distress non sono sempre disturbi mentali.
• Causa disabilità: compromissione di un’area importante della vita dell’individuo. Non definisce da sola il disturbo mentale perché non si associa a tutti i disturbi.
• Violazione delle norme sociali: ma la trasgressione dalle norme non è sempre riconducibile a un disturbo. Inoltre, ci sono grandi variazioni tra culture.
• Disfunzione: nel DSM si considerano disfunzioni comportamentali, psicologiche e biologiche interrelate tra loro.

«Un disturbo mentale è una sindrome caratterizzata da un’alterazione clinicamente significativa della sfera cognitiva, della regolazione delle emozioni o del comportamento di un individuo, che riflette una disfunzione nei processi psicologici, biologici o evolutivi che sottendono il funzionamento mentale. I disturbi mentali sono solitamente associati a un livello significativo di disagio o disabilità in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti. Una reazione prevedibile o culturalmente approvata a un fattore stressante o a una perdita comuni, come la morte di una persona cara, non è un disturbo mentale. Comportamenti socialmente devianti (per es. politici, religiosi o sessuali) e conflitti che insorgono primariamente tra l’individuo e la società non sono disturbi mentali, a meno che la devianza o il conflitto non sia il risultato di una disfunzione a carico dell’individuo, come descritto precedentemente.» - DSM V

Stigma

Insieme di convinzioni e atteggiamenti che la società sviluppa nei confronti dei gruppi considerati in qualche modo diversi; viene applicata loro un’etichetta che si associa ad attributi che la società considera devianti. Le persone etichettate vengono discriminate.

Attuali paradigmi della psicopatologia

Paradigma genetico

Tutti i comportamenti umani sono in qualche misura ereditabili, ma i geni non operano mai in totale isolamento con l’ambiente. Geni e ambiente interagiscono.

• Interazione geni-ambiente: la sensibilità di una persona a un evento è influenzata dai suoi geni. Si è trovato che una determinata combinazione di polimorfismo su un gene + evento porta a una maggiore possibilità di sviluppare una psicopatologia.
• Interazione reciproca geni-ambiente: i geni possono predisporre a ricercare particolari ambienti che poi fanno aumentare il rischio di sviluppare un certo disturbo.

L’origine della psicopatologia è poligenica: sono coinvolti più geni, e la malattia si sviluppa attraverso l’interazione tra questo set di geni e l’ambiente.

Paradigma delle neuroscienze

I disturbi mentali si associano a processi cerebrali anomali. Tre componenti possono essere coinvolti:

• Neuroni e neurotrasmettitori: serotonina, dopamina coinvolte nella depressione, mania e schizofrenia; noradrenalina e GABA coinvolta nei disturbi d’ansia e nello stress. È possibile che la patologia derivi da livelli anomali di neurotrasmettitori, a sua volta causati da un errore metabolico a livello di sintesi.
• Struttura e funzione del cervello: la psicopatologia può essere associata a alterazioni di specifiche aree cerebrali.
• Sistema neuroendocrino: asse HPA (ipotalamo-ipofisi-surrene): importante per risposta allo stress e regolazione del rilascio del cortisolo (ormone dello stress). Stress cronico o i suoi effetti sull’asse HPA sono associati a disturbi come la schizofrenia, depressione, disturbo post-traumatico.

Paradigma cognitivo-comportamentale

Secondo il cognitivismo, un comportamento problematico verrà ripetuto se come conseguenza produce un rinforzo (attrae l’attenzione, fa sfuggire a un compito, genera feedback sensoriale, ottiene accesso ad altre situazioni desiderabili). Una volta individuata la fonte del rinforzo si produce un trattamento su misura tale da cambiare le conseguenze rinforzanti del comportamento problematico.

Tecniche operanti:

• Rinforzo di comportamenti desiderabili, estinzione di quelli indesiderati (+ mantenimento);
• Attivazione comportamentale (si aiuta la persona a impegnarsi in comportamenti che creano possibilità di rinforzo positivo; utile nella cura della depressione);
• Estinzione (es. per le fobie).

Terapia cognitivo-comportamentale: i terapeuti prestano molta attenzione agli aspetti più personali della vita del paziente e intervengono su di essi nel tentativo di comprendere e modificare disturbi manifesti e nascosti. Ristrutturazione cognitiva = modifica dello schema cognitivo.

Fattori che influenzano trasversalmente i diversi paradigmi

• Emozioni: guidano il comportamento e ci aiutano a rispondere a problemi dell’ambiente. Bisogna distinguere quale componenti dell’emozione sono alterati in un disturbo mentale; inoltre, bisogna tener conto del concetto di “stato affettivo ideale”, che sottolinea l’importanza del ruolo della cultura sulla sfera emozionale e che può influenzare la psicopatologia.
• Fattori socioculturali: fattori ambientali (genere, etnia, cultura, fascia economica, ecc.) possono innescare, esacerbare o mantenere i sintomi dei disturbi.
• Fattori interpersonali: relazioni familiari, coniugali, sostegno sociale, ecc. hanno un ruolo nell’influenzare lo sviluppo di un disturbo.

Paradigma diatesi-stress

Un modello integrato. La maggior parte dei disturbi ha molte probabilità di svilupparsi attraverso l’interazione di fattori neurobiologici e ambientali. Questo paradigma cerca di spiegare il disturbo attraverso l’interazione di una predisposizione allo sviluppo (= diatesi) e condizioni ambientali perturbanti (= stress). Una diatesi è una predisposizione costituzionale dell’individuo per una malattia (può essere genetico, o cognitiva) e che rende l’individuo più esposto a sviluppare il disturbo, ma non è necessario che lo sviluppi. Lo stress spiega perché e come la diatesi si può tradurre nella malattia.

Diagnosi e valutazione

Definizioni

• Sintomo: le manifestazioni soggettivamente percepite e riferite dal paziente; espressione o segno di alterazione o disfunzione sul piano psichico, fisico o comportamentale.
• Sindrome: un insieme di sintomi e segni che si presentano in modo associato, ma dei quali non è, o non lo è completamente, nota l’origine eziologica.
• Disturbo: assimilabile al concetto di sindrome.
• Malattia: un quadro patologico caratterizzato da sintomi o sindromi specifiche, eziopatogenesi nota (ovvero agente causale e meccanismo di sviluppo della patologia), prognosi e decorso caratteristici.

In ambito psicopatologico si ha più a che fare con sindromi/disturbi più che con malattie.

Importanza dell'affidabilità e validità

• Affidabilità: coerenza delle misurazioni.
• Validità: il grado con cui una procedura di valutazione misura effettivamente ciò che intende misurare. La validità di contenuto indica se una misura rappresenta effettivamente l’ambito che si sta indagando. La validità di costrutto si riferisce al fatto che il test usato per valutare una caratteristica non direttamente osservata, misuri proprio quel costrutto.

La classificazione dei disturbi mentali, il DSM

Classificare: suddividere un dato insieme di entità astratte in sotto-classi omogenee. Serve a: permettere un’adeguata descrizione e comunicazione; ricavare leggi generali e teorie.

La classificazione delle malattie mentali è cambiata di continuo negli ultimi due secoli e per molto tempo c’è stato grande disaccordo sulla definizione dei singoli disturbi. Questo perché, a differenza delle altre branche della medicina, la psichiatria manca (salvo rarissime eccezioni) di segni e validatori biologici oggettivi. Ciò ha fatto sì che progressivamente la diagnosi sia stata fondata sull’identificazione di “gruppi” di sintomi correlati, con un andamento temporale caratteristico e con la presenza di comportamenti abnormi ed esperienze soggettivamente disturbanti. L’introduzione di criteri espliciti e operativi per la definizione delle sindromi psichiatriche ha condotto a un’elevata replicabilità delle diagnosi (e quindi a un miglioramento dell’aspetto comunicativo della nosografia). Tuttavia, poiché la diagnosi si basa su criteri clinici, fondati sull’osservazione e non sull’eziologia, soggetti che presentano la medesima diagnosi possono mostrare un elevato grado di eterogeneità da un punto di vista eziologico e rispetto alla risposta al trattamento.

DSM evoluzione storica

• DSM-I (1952): buona copertura dello spettro psicopatologico. Descrizioni narrative dei vari disturbi. Ampiamente influenzato dalla teoria psicoanalitica. Scarsa affidabilità della diagnosi (necessità di inferire conflitti inconsci).
• DSM-II (1968): sviluppo di criteri più espliciti e specifici. Manca ancora decisione algoritmica. Ancora influenzato da teoria psicoanalitica.
• DSM-III (1980): criteri diagnostici descrittivi ed espliciti (operazionali) per ogni disturbo; abbandono del linguaggio/teoria psicoanalitica. Diagnosi basata su sintomi e segni piuttosto che su ipotesi eziologiche (adozione di termini “neutri”); introduzione di un approccio multi-assiale e politetico. Sviluppo di interviste strutturate per accertare la presenza dei criteri.
• DSM IV e IV-TR: maggiore attenzione agli aspetti culturali. Il DMS IV-TR prevede una classificazione multi-assiale cioè le informazioni diagnostiche vengono riportate su 5 assi; ognuno di essi si riferisce a un diverso insieme di informazioni che, nel complesso, aiutano il clinico a pianificare al meglio l’intervento terapeutico e a prevederne l’esito a medio e lungo termine. Asse I: sindromi cliniche, ad eccezione di quelle presenti sull’asse II. Asse II: disturbi di personalità e ritardo mentale. Asse III: condizione medica generale. Asse IV: problemi psicosociali/ambientali che potrebbero contribuire al disturbo. Asse V: livello di funzionamento adattivo della persona.
• DSM 5 (2013): cambia la struttura: non più multiassiale. Cambiano alcuni «raggruppamenti». Nuove diagnosi + criteri meno «restrittivi» rischio di inflazione della diagnosi.

Valutazione psicologica

• Colloquio clinico
• Valutazione dello stress: dato il ruolo centrale dello stress in gran parte dei disturbi è importante la sua valutazione. Stress = esperienza soggettiva di profondo malessere che si determina in risposta alla percezione di determinati problemi presenti nell’ambiente; i fattori stressanti sono quei problemi presenti nel contesto che innescano un senso soggettivo di stress. La valutazione dello stress può essere fatta attraverso varie scale, tra cui la life events and difficulties schedule (LEDS), un’intervista semistrutturata che cerca di individuare i principali fattori/eventi stressanti per la persona.
• Test di personalità: inventari di personalità: questionario autodescrittivo (es. MMPI). Test proiettivi: strumento di valutazione che prevede la presentazione di una serie di stimoli standard ambigui che permettono una grande varietà di risposta: le risposte saranno determinate dai processi inconsci rivelando atteggiamenti, motivazioni (es. macchie di Rorschach).
• Test di intelligenza
• Valutazione cognitiva e comportamentale: si prendono in considerazione elementi cognitivi e comportamentali, come aspetti dell’ambiente, caratteristiche peculiari della persona in esame, frequenza e forma e conseguenza del comportamento, per individuare interventi terapeutici.

Valutazione neurobiologica

• Brain imaging: TAC: anomalie strutturali del cervello. MRI, fMRI: struttura + funzionamento del cervello attraverso la misura del flusso ematico. PET: struttura (ma meno precisa di MRI e fMRI) + funzionamento.
• Analisi dei neurotrasmettitori: misura la quantità dei neurotrasmettitori o dei loro ricettori. Analisi post mortem o con l’analisi dei metaboliti derivati dalla degradazione enzimatica dei neurotrasmettitori, che si rilevano nel liquor cerebrospinale (ma riguarda tutto il cervello + midollo). Sono studi correlazionali.
• Valutazione neuropsicologica: insieme alle tecniche di brain imaging, cercano di rilevare disfunzioni cerebrali e contribuiscono a identificare aree del comportamento alterate dalle disfunzioni.
• Valutazione psicofisiologica: modificazioni fisiologiche associate a eventi di ordine psicologico. Anche se queste tecniche da sole non possono essere sufficienti per produrre delle diagnosi, possono fornire nuovi informazioni sulle malattie mentali.

Forma vs contenuto

• Forma: descrizione della struttura di un’esperienza in termini fenomenologici; “gli aspetti impersonali dei sintomi mentali che ne garantiscono la stabilità nel tempo e nello spazio, i suoi costituenti invarianti”. Dipende dal tipo di malattia mentale di cui la persona soffre, e per questo ha una valenza diagnostica.
• Contenuto: la sostanza, può prendere diverse forme; può essere compreso nei termini della situazione di vita del paziente, cultura, appartenenza al gruppo, età, sesso, ecc.

Psicopatologia della percezione

Percezione = attività psichica complessa di integrazione di sensazioni elaborate dagli organi di senso, con l’esperienza appresa; è connessa con il pensiero e la coscienza. Si costituisce in una parte ricettiva (registrazione tramite gli organi di senso) e una parte di costruzione del percetto (costruisce e struttura la percezione in base ai dati dell’esperienza).

Da sensazione (cioè, quello che è registrato dagli organi di senso) al percetto: attribuzione di significati a quanto percepito, con l’eliminazione di dati irrilevanti e l’associazione di altri. Per questo la percezione non è legata solo alla sensazione, ma è inscindibile dal resto dell’attività psichica. È una oggettivazione soggettiva della realtà; diversa dalla rappresentazione mentale, perché:

• Rappresenta una realtà fisica esterna vs. immagine mentale
• È nello spazio esterno vs. spazio interno
• Usa molti canali sensoriali; è precisa e dettagliata vs. imprecise e vaghe
• È costante e può essere mantenuta nello spazio percettivo vs. si disfa e deve essere prodotta ex novo
• Indipendenti dalla volontà, non modificabili, accettate con passività vs. è volontaria

Disturbi della percezione

1. Distorsioni sensoriali: oggetto reale percepito in modo distorto
2. False percezioni: nuova percezione collegabile o no a uno stimolo esterno

Distorsioni sensoriali

Possono riguardare:

• Intensità o qualità dello stimolo o della forma della percezione: alterazioni dell’intensità = ipo e iperestesie.

Es.:

• Iperacusie: ansia, depressione, emicrania, epilessia.
• Ipoacusie: depressione, delirium, ADHD.
• Aumentata intensità cromatica: pazienti maniacali, epilessia o anche in stati non patologici.

• Distorsioni della forma e della qualità: sono condizioni rare, più associate a cause organiche. Riguardano cambiamenti di colore, forma e collocazione degli oggetti mentre il soggetto li guarda.
• Componenti emotive: modificazioni di qualità accessorie dello stimolo: modificazioni del senso di familiarità/estraneità, coinvolgimento, vicinanza emotiva e piacevolezza, sentimento di realtà/irrealtà. Si ritrovano in stati di derealizzazione, disturbi dell’umore, schizofrenia.
• Dissociazione della percezione: non integrazione in uno stesso percetto di sensazioni simultanee provenienti dallo stesso stimolo.

False percezioni

Percezioni nuove che non scaturiscono da uno stimolo esterno.

• Illusione: distorsione a partire da un oggetto esterno reale; si crea da uno stimolo reale. Stimoli esterni si fondono con elementi psichici soggettivi in modo da creare un percetto nuovo che non corrisponde alla realtà; è un’interpretazione erronea di stimoli provenienti da un oggetto reale esterno che porta a un’immagine mentale errata. Non è patologico in sé. Tre tipologie:

• Da completamento (vd Gestalt)
• Emotiva: comprensibile in base all’umore; è transitoria e vanificata dall’attenzione (tipica di stati depressi, confusionali o paranoidi)
• Pareidoliche: create da un miscuglio di percezione e immaginazione, in presenza di uno stimolo ambiguo. Si comprende l’illusorietà della percezione ma non è vanificata dall’attenzione, anzi sono accentuate (vd “vedere Gesù in un toast”).

• Pseudoallucinazione: sono come le rappresentazioni mentali (cioè hanno carattere immaginario, sono incomplete, vaghe) ma NON sono volontarie.
• Allucinazione: percezione senza oggetto; è un’esperienza simil-percettiva che non scaturisce da nessun oggetto reale. È caratterizzata da fisicità e da attribuzione all’esterno. Come le percezioni reali:

• Sono percepite come una sensazione, come fossero vere (no fantasia)
• Rilevanza: sono sempre connesse con la vita del soggetto
• Oggettività: possono essere percepite tramite diversi canali sensoriali
• Certezza dell’esistenza
• Involontarietà
• Indipendenza da uno stato mentale insolito

MA, a differenza della percezione, l’allucinazione ha un carattere privato = il soggetto non ritiene che altri possano vedere la stessa cosa; ed è caratterizzata da autovalutazione critica compromessa.