Riassunto esame Psicologia Clinica, prof. Lo Castro, libro consigliato La Cura della Malattia Mentale: Il Trattamento, Recalcati

Capitolo primo, pratiche analitiche del colloquio

Il colloquio è una forma di indagine in cui la raccolta dei dati avviene attraverso un processo di comunicazione verbale. Esso rappresenta una dimensione basale della psicoanalisi e della psicologia clinica in generale. Sigmund Freud suggeriva agli analisti di considerare ogni paziente come fosse il primo, ovvero di liberarsi dall'idea di una cura tipo, al fine di evitare ogni standardizzazione (del resto impossibile) dell'evento stesso dell'incontro e dei suoi possibili esiti.

Il colloquio psicoanalitico si configura come l'incontro tra il soggetto che soffre e un discorso. L'evento dell'incontro tra l'analista e il paziente, infatti, è un evento possibile solo attraverso la produzione della parola; questa produzione, a sua volta, è consentita dalla condizione fondamentale sulla quale si basa il colloquio psicoanalitico, ovvero la posizione di ascolto dell'operatore. La peculiarità del colloquio orientato psicoanaliticamente è di essere condizionato dalla parola del soggetto; ciò implica una soggettivazione della domanda, ossia che il soggetto sofferente decida di voler conoscere la causa della propria sofferenza.

Esistono diversi tipi di colloquio: il colloquio psichiatrico tradizionale, il colloquio fenomenologico-esistenziale, il colloquio ermeneutico, il colloquio empatico e quello analitico.

Il colloquio psichiatrico tradizionale

Il colloquio psichiatrico risponde a un criterio medico-scientifico di obiettività. L'anamnesi avviene a senso unico: il paziente è guidato dallo psichiatra a riferire gli elementi della sua storia e quelli relativi al suo malessere attuale al fine di elaborare una loro classificazione obiettiva. La pratica del colloquio psichiatrico è finalizzata alla raccolta degli elementi anamnestici che rendono possibile un inquadramento diagnostico e la relativa elaborazione di un programma terapeutico. Esso, pertanto, è centrato sul contributo del medico e attribuisce al paziente il ruolo di portatore passivo di un problema. Il paradosso che ne consegue è che la malattia sembra non appartenere al soggetto, ma essere un evento che lo colpisce dall'esterno.

Il colloquio fenomenologico-esistenziale

La critica a questa disumanizzazione del rapporto medico-paziente si è sviluppata all'interno della stessa psichiatria e in particolare nell'ambito della cosiddetta psichiatria fenomenologico-esistenziale, per merito di Karl Jaspers e Ludwing Binswanger. A differenza della psichiatria tradizionale, che si esprime nella classificazione sistematica dei sintomi, Jaspers guarda al sintomo come a un segno che indica un diverso modo di elaborare l'esperienza; esso non è più concepito come disfunzione, bensì come una funzione che segnala un certo modo di essere al mondo. Anche Binswanger opera una ricognizione dei modi d'essere dell'uomo, nel mondo e con gli altri, di cui le malattie mentali non sono altro che possibili modalità.

• La differenza tra spiegazione e comprensione: mentre la spiegazione è adatta allo studio dei fenomeni naturali, la comprensione è propria della conoscenza dei fenomeni umani e si fonda sul principio di immedesimazione empatica con l'oggetto.
• Il superamento della distinzione tra soggetto ed oggetto: la necessità di oltrepassare il dualismo soggetto-oggetto esprime l'esigenza di rifondare la psicopatologia in generale. Se la psichiatria tradizionale era costruita sul principio della classificazione dei sintomi obiettivi, la nuova psicopatologia dovrà comprendere la malattia mentale come un particolare modo di essere nel mondo.
• Il rifiuto dell'inconscio freudiano: la psicoanalisi appare come una scienza della spiegazione e l'inconscio diventa una forza che si impone sull'uomo, il quale viene misconosciuto nella sua capacità di autogovernarsi.

Nel colloquio fenomenologico-esistenziale non si ricercano i sintomi segni ma si interroga il senso dell'esistenza. Contro la psichiatria tradizionale, la psichiatria fenomenologica invoca la necessità di un'immersione nella soggettività sofferente.

Il colloquio ermeneutico

Il presupposto di fondo del colloquio ermeneutico è che il testo di un paziente non vale se non come effetto di un secondo testo, non evidente ma implicato con il primo, che costituisce il testo autentico della comunicazione del paziente. Solo l'esistenza di un secondo testo, dietro quello della coscienza, infatti, può rendere intelligibile il primo. Questa tesi rinvia ad una concezione particolare di inconscio, inteso come riserva di senso che prescinde dalla coscienza. Il sapere dell'analista si offre qui come un sapere di decifrazione di un testo che viene tradotto in un secondo testo, lasciando il soggetto fuori dalla scena dell'interpretazione.

Il colloquio empatico

Per empatia si intende la capacità di immedesimarsi in un'altra persona fino a coglierne i pensieri e gli stati d'animo. La radice strettamente psicoanalitica del concetto di empatia risale al concetto di controtransfert. Se per Freud il controtransfert indicava un ostacolo alla conduzione della cura, a partire dagli anni cinquanta assistiamo a un recupero del concetto di controtransfert, inteso come strumento di ampliamento dell'ascolto dell'analista. Nel colloquio empatico la scena è integralmente occupata dai vissuti reciproci di analista e paziente e questo ne rappresenta il punto debole principale, perché si finisce col non poter più definire dove terminano quelli dell'uno e cominciano quelli dell'altro.

Il colloquio analitico

Il principio base che anima il colloquio analitico è la centralità non tanto del sapere di chi ascolta, del sapere dell'operatore, bensì della parola del paziente. In questo senso la clinica psicoanalitica si configura come una clinica dell'ascolto, più che come una clinica dello sguardo. Ciò che conta, nel colloquio psicoanalitico, non è la raccolta delle informazioni obiettive sulla presenza o assenza di determinati sintomi, bensì il modo soggettivo con il quale a questi sintomi viene attribuito un senso. Il fulcro della pratica analitica non è un'attività interpretativa forzata quanto l'ascolto da parte dell'operatore che punta a valorizzare la parola del soggetto. La funzione dell'analista, infatti, non è aggiungere significanti assenti nel discorso del paziente, ma permettergli di cogliere le significazioni che si sono prodotte all'interno del suo discorso. In questo senso, la risposta dell'analista è quella di far tornare al soggetto il suo messaggio in forma invertita.

Capitolo secondo, la cura e la sua conduzione

Il transfert

Condizione emotiva che caratterizza la relazione del paziente nei confronti dell'analista e, in senso specifico, il trasferimento sulla persona dell'analista delle rappresentazioni inconsce proprie del paziente. Esso sancisce l'asimmetria tra la posizione del paziente e quella del terapeuta, e sulla base di tale asimmetria si istituisce il potere dell'analista.

La prima individuazione della portata del transfert da parte di Freud risale al caso di Dora. Dora pianta in asso la cura sebbene essa le avesse apportato numerosi benefici sul piano della guarigione sintomatica. Lo svolgimento della terapia, infatti, procedeva secondo una sequenza lineare: da un lato la produzione inconscia della paziente, in particolare i sogni, dall'altro l'interpretazione minuziosa del terapeuta (il lavoro dell'analista è quello dell'ermeneuta: egli consente, attraverso la propria conoscenza, di passare dal contenuto manifesto a quello latente del sogno).

La logica della cura risponde alla logica della prima topica freudiana, che prevede la suddivisione dell'apparato psichico in conscio, preconscio e inconscio. Tale suddivisione ha il suo centro focale nel meccanismo della rimozione, processo inconscio che consente di escludere dalla coscienza le rappresentazioni psichiche suscettibili di entrare in contrapposizione con essa. Gli elementi rimossi, che non vengono mai soppressi del tutto, tendono a riproporsi sotto forma di sogni, lapsus e atti mancati. Compito dell'analista è restituire alla coscienza quanto è stato precedentemente rimosso.

Il transfert, però, complica il quadro. Esso, infatti, trascina sulla scena analitica la figura stessa dell'analista che, sino ad allora, era rimasto confinato al suo ruolo di ermeneuta dell'inconscio. Freud fornisce diverse concettualizzazioni del transfert, già nel 1899 in un passo dell'Interpretazione dei sogni, e quindi ben prima del caso di Dora:

• In una prima concettualizzazione, il transfert riguarda innanzitutto una trasposizione interna al meccanismo di simbolizzazione: il transfert è, insomma, un transfert di rappresentazioni. Tali rappresentazioni inconsce, però, non sono altro che le rappresentazioni rimosse che si ripropongono al paziente, riedizioni, copie degli impulsi e delle fantasie, che devono essere resi coscienti nel corso dell'analisi, in cui però a una persona della propria storia viene sostituita la figura del medico. Si coglie, qui, un elemento essenziale del transfert: la ripetizione.
• In una nuova concettualizzazione, il campo si allarga mediante l'individuazione di tre fattori costitutivi del transfert:
  • Il transfert è essenzialmente ripetizione: il paziente ripete, nel rapporto con l'analista, una domanda inconscia messa in atto in precedenza nei confronti di un'altra figura.
  • Il transfert non è una novità prodotta dall'analisi; la cura psicoanalitica si limita solo a rilevarlo e a rispondervi.
  • Le figure che mediante il transfert il paziente proietta sull'analista sono altamente significative: i genitori, innanzitutto.

L'atteggiamento di Freud nei confronti del transfert è ambivalente: se inizialmente lo considera il migliore alleato della terapia, quando viene adeguatamente intuito e tradotto, in seguito egli lo definisce il più potente agente della resistenza al lavoro analitico. Si potrebbe riepilogare la complessità del transfert mediante i tre registri individuati da Lacan: simbolico, immaginario e reale.

• La prima connotazione, quella simbolica, evidenzia la struttura freudiana della ripetizione: l'analista occupa, in relazione alla produzione inconscia del paziente, il posto di una figura rilevante per il soggetto; l'analista è un Altro simbolicamente determinante e significativo nell'esistenza del soggetto.
• La seconda connotazione ci introduce alla dimensione immaginaria del transfert: all'essere si sostituisce l'avere. L'analista è supposto possedere ciò di cui l'analizzante si ritiene mancante. Nel momento in cui entra in cura, il paziente suppone che l'analista detenga il sapere circa la causa della sua sofferenza.
• La terza connotazione del transfert è quella di un ordine reale: l'analista non è più la figura parentale alla quale si indirizza la domanda inconscia del paziente, né il soggetto supposto sapere, bensì colui che contiene e assorbe gli oggetti che sono causa del godimento del soggetto. L'analista viene visto adesso come casa, contenitore degli oggetti reali, ma parziali, che mobilitano l'economia inconscia del paziente.

Il transfert e l'analista

L'attribuzione transferale sancisce il potere dell'analista. Ne conseguono due problematiche: la prima riguarda la sua gestione; la seconda, subordinata alla prima, riguarda la posizione che il terapeuta deve tenere nel corso della cura. Per quanto riguarda la sua gestione, il transfert, in quanto attribuzione di potere all'analista, comporta una duplice implicazione: da un lato ne limita la libertà, perché il terapeuta è vincolato dalle condizioni stesse che presiedono all'attribuzione transferale; dall'altro, la traslazione introduce la libertà dell'analista, perché gli permette di fare leva su di essa nel corso della cura. L'attribuzione di potere generata dal transfert può, però, tradursi in un abuso: l'analista potrebbe in qualche modo rafforzare o sostenere il potere attribuitogli, nutrendo il fossilizzarsi della dipendenza del paziente dall'analista stesso, o ricorrere alla suggestione per rapportarsi ad esso. Il buon uso del transfert prende il nome di prassi: la prassi analitica è il vero a...