Riassunto esame psicopatologia, prof. Venuleo, libro consigliato La diagnosi psicoanalitica, McWilliams

La diagnosi psicoanalitica del carattere

La teoria freudiana classica delle pulsioni

La teoria dello sviluppo della personalità originariamente proposta da Freud era un modello di derivazione biologica che sottolineava la centralità dei processi istintuali. In quest’ottica, i bambini nelle prime fasi dell’esistenza, e quindi anche gli aspetti infantili del Sé che ancora permangono negli adulti, ricercano senza nessuna inibizione la gratificazione istintuale con alcune differenze individuali nell’intensità delle pulsioni. Sono allora considerate cure materne appropriate quelle capaci di oscillare con sensibilità da un livello di gratificazione sufficiente a creare sicurezza emotiva e piacere da un lato, a un grado di frustrazione appropriato al livello evolutivo dell’altro, tale che il bambino impari, a picco dosi, come rimpiazzare il principio di piacere con il principio di realtà.

La teoria pulsionale postula che il bambino eccessivamente frustrato o gratificato in uno stadio psicosessuale precoce (sulla base dell’interazione tra il patrimonio costituzionale del bambino e la risposta dei genitori) rimane “fissato” ai problemi relativi a quello stadio. Il carattere viene dunque concepito come espressione degli effetti a lungo termine di tale fissazione. Negli anni ’50 e ’60 dello scorso secolo è stata accolta con molta attenzione la riformulazione di Erik Erikson degli stadi psicosessuali in base ai compiti interpersonali e intrapsichici propri di ciascuna fase.

La fase orale viene intesa da Erikson nella sua condizione di totale dipendenza, in cui lo stabilirsi di una fiducia di base (o la sua mancanza) rappresenta l’esito specifico della gratificazione o deprivazione della pulsione orale. La fase anale implica l’acquisizione dell’autonomia (oppure, se vissuta in modo inadeguato, sentimenti di vergogna e dubbio). Il compito tipico di questa fase comprende anche una vasta gamma di problemi relativi all’apprendimento dell’autocontrollo da parte del bambino e al suo venire a patti con le aspettative della famiglia e della società. La fase edipica viene vista come un periodo critico per sviluppare un senso fondamentale di efficacia (“lo spirito di iniziativa contrapposto al senso di colpa) e un sentimento di piacere nell’identificazione con i propri oggetti d’amore.

Intorno al 1950, Harry Stack Sullivan (1953) propose un’altra teoria degli stadi (definita in termini di “epoche” specifiche e prevedibili dell’esperienza infantile) che dava maggiore risalto alle acquisizioni sul piano della comunicazione, come il linguaggio e il gioco, piuttosto che alla soddisfazione pulsionale. Come Erikson, egli credeva che la personalità continuasse a svilupparsi e a cambiare ben al di là dei primi sei anni, indicati da Freud come la roccia basilare su cui si fonda il carattere adulto.

Margaret Mahler, nella sua opera, ha suddiviso i primi due stadi freudiani, orale e anale, e ha descritto il passaggio da uno stato di relativa inconsapevolezza degli altri (la fase autistica, che dura fino a circa sei settimane) a uno di relazionalità simbiotica (che dura all’incirca per altri due anni; questo periodo è suddiviso a sua volta nelle sottofasi di “differenziazione”, “sperimentazione”, “riavvicinamento”, e “verso la costanza dell’oggetto”), per arrivare infine a una condizione di relativa separazione e individuazione psicologica.

Melanie Klein (1946) ha illustrato il passaggio nell’infanzia dalla posizione “schizoparanoide” a quella “depressiva”. Nella posizione schizoparanoide, il bambino non ha ancora realizzato la separazione tra se stesso e la sua figura di accudimento, mentre nella posizione depressiva egli coglie che questa figura è esterna e ha una mente separata da lui. Più tardi, Thomas Ogden (1989) ha proposto una dimensione evolutiva ancor più precoce, la posizione “autistico-contigua”, un’«area di esperienza presimbolica, dominata dagli aspetti sensoriali, in cui forme primitive di significato vengono generate.

Più recentemente Peter Fonagy (2002) e il suo gruppo di lavoro hanno proposto un modello relativo allo sviluppo di un adeguato senso di sé e della realtà basato sulla capacità di “mentalizzare” le motivazioni degli altri. Il concetto di mentalizzazione richiama il riconoscimento della soggettività e della separatezza dagli altri. Fonagy ha osservato che intorno ai due anni i bambini passano da una “modalità dell’equivalenza psichica”, in cui il mondo interno e il mondo esterno corrispondono, ad una “modalità del far finta”, in cui il mondo interno è scorporato dal mondo esterno ma non è ancora governato dalle sue regole (l’età dell’amico immaginario); successivamente, tra i quattro e i cinque anni, il bambino acquisisce la capacità di mentalizzare e la funzione riflessiva, cosicché le due modalità vengono integrate e la fantasia viene chiaramente distinta dalla realtà.

Le fasi dello sviluppo secondo Freud

La teoria classica delle pulsioni è un modello di derivazione biologica che sottolinea la centralità dei processi istintuali. Le fasi dello sviluppo sono legate all’evoluzione della libido. Si distinguono in base alle zone erogene oggetto della libido e al tipo di rapporto con l’oggetto del piacere. Il bambino eccessivamente frustrato o gratificato in uno stadio psicosessuale precoce rimane fissato ai problemi relativi a quello stadio. Il carattere è l’espressione a lungo termine di questa fissazione. La fase che il bambino sta attraversando nel momento in cui il suo sviluppo viene minacciato dall’esposizione al trauma definisce il tipo di meccanismo di difesa utilizzato in prevalenza, anche a livello di formazione dei sintomi. Più precoce è lo squilibrio tra forza delle pressioni esterne e forza dell’Io, più grave è il disturbo psichico e meno forte è l’Io cui restano affidati i compiti percezione e valutazione della realtà.

• Fase orale: Corrisponde al primo anno di vita del bambino e la relazione fondamentale con il mondo esterno è di tipo nutritivo, con la madre. La bocca è il tramite che lo lega al mondo e alla realtà circostante.
• Fase anale: Corrisponde al periodo che va dai 2 ai 3 anni di vita del bambino in cui avviene lo sviluppo fisico che gli permette di controllare le funzioni sfinteriche. È caratterizzata dal conflitto tra riduzione della tensione con l’espulsione e il ritenere.
• Fase fallica: Si sviluppa tra i 4 e i 5 anni di vita del bambino e corrisponde alla differenziazione psicologica tra i due sessi. In questa fase si generano: l’invidia del pene, il complesso di castrazione, il complesso di Edipo (nei maschi) e il complesso di Elettra (nelle femmine). Il punto centrale di risoluzione è l’identificazione con il genitore del proprio sesso.
• Fase di latenza: In questa fase, che va dai 6 ai 13 anni, il bambino sviluppa le sue amicizie con individui del suo stesso sesso e focalizza l’attenzione sul suo sviluppo fisico.
• Fase genitale: Inizia con la pubertà e si protrae lungo tutto il resto della vita dell’individuo. In questo periodo l’individuo deve risolvere i conflitti e le fissazioni derivanti dalle fasi precedenti per permettere lo sviluppo completo di questa fase.

Klein, Erikson e Mahler

La Klein distingue le seguenti fasi:

• Fase (posizione) schizoparanoide: Caratterizza i primi 4 mesi di vita e il bambino non distingue se stesso dall’altro. In questa fase si riscontrano esperienze paranoidee a quelle dei pazienti schizofrenici.
• Fase (posizione) depressiva: Va dal quarto all’ottavo mese di vita. Il bambino inizia a comprendere che l’altro è separato ed esterno a sé. In questa fase si verificano esperienze maniacali e depressive analoghe a quelle dei pazienti maniacali e depressi. Le osservazioni della Klein ci consentono di dire che: I meccanismi di difesa sono attivi anche all’interno dei vissuti più francamente psicotici. I meccanismi psicotici svolgono la loro funzione difensiva anche in soggetti non psicotici; fanno parte della storia di ciascuno di noi.

Erikson formula gli stadi psicosessuali in base ai compiti interpersonali e intrapsichici di ciascuna fase:

• Fase orale: Rappresenta la condizione di totale dipendenza; lo stabilirsi di una fiducia di base o la sua mancanza rappresenta l’esito della gratificazione o deprivazione della pulsione orale.
• Fase anale: Implica l’acquisizione di autonomia (o, se inadeguata, sentimenti di vergogna e dubbio) e dell’autocontrollo e il venire a patti con le attese della famiglia e della società.
• Fase edipica: È fase critica nello sviluppo di un senso di efficacia (lo spirito di iniziativa contrapposto al senso di colpa) e un sentimento di piacere nell’identificazione con i propri oggetti d’amore.

La Mahler suddivide la fase orale anale di Freud e descrive il passaggio da uno stadio di relativa inconsapevolezza degli altri (Fase Autistica, che dura fino a circa 6 settimane) a uno di Relazione Simbiotica (che dura circa altri due anni), a sua volta suddiviso nelle sottofasi della differenziazione, del riavvicinamento e verso la costanza dell’oggetto, fino a una condizione di relativa separazione e individuazione psicologica, a sua volta divisa in sottofasi.

La psicologia dell’Io

Con la pubblicazione di L’Io e L’Es (1922), Freud introdusse il suo modello strutturale e diede inizio a una nuova epoca teorica. I ricercatori analitici spostarono il loro interesse dai contenuti dell’inconscio ai processi attraverso i quali questi contenuti vengono portati alla coscienza. Freud usava il termine Es per indicare quella parte della psiche che contiene pulsioni e impulsi primitivi, forze prerazionali, combinazioni di desideri-paure e fantasie. L’Es cerca solo la gratificazione immediata ed è totalmente “egoista” nel senso comune del termine, operando secondo il principio di piacere. Dal punto di vista cognitivo, è preverbale e si esprime con immagini e simboli. È anche prelogico e non possiede i concetti di tempo, mortalità, limite e neanche concepisce l’impossibilità che gli opposti coesistano. Freud definiva pensiero del processo primario questa modalità cognitiva primitiva che sopravvive nel linguaggio dei sogni, delle battute umoristiche e delle allucinazioni. I neuroscienziati oggi localizzano l’Es nell’amigdala, la parte del cervello coinvolta nel funzionamento emotivo di base. L’Es è completamente inconscio.

Freud definì Io una serie di funzioni che consentono all’individuo di adattarsi alle esigenze della vita, trovando modalità accettabili all’interno della famiglia per gestire gli impulsi dell’Es. L’Io si sviluppa di continuo per tutta la vita, ma più rapidamente nell’infanzia, a partire dalle prime fasi dell’esistenza. Agisce secondo il principio di realtà ed è la sede del pensiero del processo secondario (modalità cognitive sequenziali, logiche, orientate secondo la realtà). L’Io svolge quindi una sorta di mediazione tra le spinte dell’Es e le limitazioni imposte dalla realtà e dall’etica. Possiede aspetti coscienti e inconsci; quelli coscienti somigliano a ciò che la maggior parte di noi intende quando usa il termine “sé” o “io”; gli aspetti inconsci includono i processi difensivi come la rimozione, lo spostamento, la razionalizzazione e la sublimazione. Il concetto di Io è abbastanza compatibile con ciò che sappiamo oggi della nostra corteccia prefrontale e delle sue funzioni.

Un aspetto importante di questo modello per la diagnosi e per la terapia è la descrizione di una gamma di funzioni dell’Io, da quelle profondamente inconsce a quelle totalmente coscienti. Durante il trattamento psicoanalitico “l’Io osservante”, quella parte del Sé cosciente e razionale che è in grado di riflettere sulle esperienze emotive, stringe un’alleanza con il clinico per comprendere insieme il Sé totale, mentre “l’Io esperenziale” ha una percezione più viscerale di ciò che accade nella relazione terapeutica. Questa “scissione terapeutica dell’Io” era considerata la condizione necessaria per una terapia analitica efficace.

Al ruolo fondamentale dell’Io nel percepire la realtà e nell’adattarsi a essa si riferisce l’espressione psicoanalitica “forza dell’Io”, che indica la capacità della persona di riconoscere la realtà, anche quando è estremamente spiacevole, senza ricorrere alle difese più primitive come il diniego. Nello sviluppo della teoria clinica psicoanalitica è emersa una distinzione tra difese più arcaiche e più mature, le prime caratterizzate dall’evitamento psicologico o dalla distorsione radicale dei fatti disturbanti della vita, le seconde che implicano invece maggiore capacità di adattamento alla realtà.

Un altro importante principio clinico derivante dalla psicologia dell’Io è la convinzione che la salute psicologica implichi non solo difese mature, ma anche la capacità di utilizzare una varietà di processi difensivi. Freud coniò il termine “Super-io” per quella parte del Sé che sovraintende alle cose, specialmente da una prospettiva morale. Il Super-io è una parte dell’Io anche se viene percepito come elemento separato. Freud pensava che il Super-io si formasse principalmente durante il periodo edipico, tramite l’identificazione con i valori dei genitori, ma molti analisti contemporanei ritengono che abbia origini molto più precoci nelle nozioni primitive infantili di bene e male. Il Super-io, come l’Io da cui emerge, è in parte cosciente e in parte inconscio. E ancora una volta assume importanti implicazioni prognostiche la valutazione se un Super-io eccessivamente punitivo sia egodistonico o egosintonico nella percezione del paziente.

L’idea che una funzione primaria dell’Io sia la difesa del Sé dall’ansia che deriva dai potenti impulsi istintuali (l’Es) che sconvolgono le esperienze di realtà (l’Io), o dai sensi di colpa e dalle fantasie che vi sono associate (Super-io), è stata elaborata in modo estremamente elegante nel libro di Anna Freud (1936), L’Io ei meccanismi di difesa. Le idee originarie di Sigmund Freud implicavano la nozione che le reazioni d’ansia fossero causate dalle difese, in modo particolare dalla rimozione (dimenticanza motivata): i sentimenti compressi provocano una tensione interiore che preme per la scarica e viene percepita come ansia. Quando introdusse la teoria strutturale, Freud rovesciò la propria formulazione, stabilendo che la rimozione era una risposta all’ansia e rappresentava soltanto uno dei tanti modi in cui gli esseri umani tentano di evitare un insopportabile sentimento di irrazionale paura.

La tradizione delle relazioni oggettuali

I teorici delle relazioni oggettuali approfondirono lo studio delle esperienze primarie di amore, solitudine, creatività e integrità del Sé, che non rientrano propriamente nei confini della teoria strutturale di Freud. Questo orientamento pone l’accento non tanto sulla pulsione trattata in modo non corretto nell’infanzia dell’individuo, sulla fase di sviluppo che non sia stata interamente superata, o sulle difese predominanti, quanto, piuttosto, su quelli che sono stati gli oggetti d’amore più importanti nel mondo del bambino, sul modo in cui sono stati percepiti, o in cui tali oggetti e alcuni loro aspetti sono stati interiorizzati, e infine su come le loro immagini e rappresentazioni interne agiscono nella vita inconscia dell’adulto. Nella tradizione delle relazioni oggettuali i problemi edipici hanno minore rilevanza dei temi riguardanti la sicurezza e lo sviluppo di un senso del Sé agente, o degli aspetti relativi alla separazione e all’individuazione.

A metà del ventesimo secolo la teoria delle relazioni oggettuali formulata dalle scuole inglese e ungherese venne affiancata in misura sorprendente dai nuovi sviluppi proposti da terapeuti statunitensi che si autodefiniscono “psicoanalisti interpersonali”. Questi teorici si differenziavano dagli analisti d’oltremare per l’importanza che attribuivano alla natura interiorizzata delle relazioni oggettuali precoci: i terapeuti americani tendevano a dare meno importanza alla persistenza di immagini inconsce degli oggetti primari e dei loro aspetti. Entrambi i gruppi comunque avevano ridimensionato il ruolo dell’analista come “dispensatore” di insight e si erano concentrati maggiormente sull’importanza di stabilire una condizione di sicurezza emotiva. All’interno della formulazione della teoria delle relazioni oggettuali, il carattere può essere concepito come una serie ragionevolmente prevedibile di modelli interiori che spingono la persona stessa, o altri che vi siano inconsciamente indotti, a comportarsi come gli oggetti percepiti nella prima infanzia. Freud aveva considerato le forti reazioni emotive nei confronti dei pazienti come una prova di incompleta conoscenza di sé da parte del terapeuta e di incapacità a mantenere verso l’interlocutore una relazione professionale equilibrata.