Riassunto esame psicopatologia, prof. Venuleo, libro consigliato La diagnosi psicoanalitica, McWilliams

IL SÉ DEPRESSIVO

INTROIETTIVO ANACLITICO

polo della definizione di sé polo del sé in relazione

(non sono sufficientemente buono, sono difettoso, (sono vuoto, affamato, solo e ho bisogno di

cattivo) sentirmi in contatto con qualcuno)

• Convinzione di essere inadeguato

• Convinzione di essere cattivi • Vergogna (nessuno mi vuole)

• Elevato senso di colpa (non merito di essere

amato), con una componente grandiosa) Ç

• Sensibili alle critiche, sordi ai commenti fa- Accettano il proprio bisogno dell’altro, ma

vorevoli lo considerano vano

Sembra che le donne siano più esposte degli uomini a soluzioni depressive dei problemi emotivi.

1.5 Transfert e controtransfert con pazienti depressivi

Normalmente i clienti con carattere depressivo si attaccano subito al terapeuta, ritengono benevoli i

suoi intenti anche quando hanno paura delle critiche, sono toccati dalla sensibilità empatica, si impe-

gnano attivamente per essere “buoni” pazienti e apprezzano anche i minimi insight come se fossero

bocconi di cibo vitale. Tendono a idealizzare il clinico ma non nel modo emotivamente privo di con-

nessione tipico dei pazienti con struttura narcisistica. Le personalità depressive più sane rispettano

pienamente la realtà del terapeuta quale essere umano separato, reale e interessato e fanno di tutto per

non essergli di peso.

Allo stesso tempo, i pazienti depressivi introiettivi proiettano sul terapeuta le proprie critiche interne,

quegli introietti che nella letteratura psicoanalitica sono considerati costitutivi di un Super-io “sa-

dico”, “rigido”, “primitivo”. I clienti con personalità depressiva sono portati cronicamente a credere

che l’interesse e il rispetto del terapeuta verrebbero meno se li si conoscesse veramente. Questa con-

vinzione può persistere per mesi e anni, nonostante abbiano spontaneamente rivelato tutto ciò che di

negativo possano pensare di sé senza mai incontrare altro che la piena accettazione del terapeuta.

Gli individui depressivi anaclitici all’inizio della terapia più probabilmente si sentiranno a proprio

agio. Blatt (2204) ha rilevato che il piacere ricavato dal ricevere un’attenzione affettuosa e non giu-

dicante da parte del terapeuta ha immediati effetti positivi, inclusa la riduzione dei sintomi depressivi.

Col progredire della terapia, i pazienti depressivi introiettivi proiettano meno le proprie disposizioni

ostili, e le sperimentano più direttamente in forma di rabbia e critica verso il terapeuta. A questo punto

del trattamento la loro negatività si trasforma spesso nella comunicazione che non si aspettano real-

mente di poter essere aiutati e che il terapeuta non riesce a fare nulla per cambiare le cose. È impor-

tante tollerare questa fase del trattamento senza prendere tali critiche in senso troppo personale, con-

solandosi con la consapevolezza che in questa fase i pazienti stanno finalmente portando all’esterno

quelle lamentele dirette verso se stessi che in precedenza li rendevano infelici. Anche nel caso dei

pazienti depressivi organizzati anacliticamente, i progressi nel trattamento evocano in loro espressioni

di critica verso il terapeuta, poiché questi pazienti si devono confrontare con il doloroso fatto che ci

sono ancora cose su cui lavorare, nonostante adesso abbiano una relazione affettuosa con qualcuno.

90

A.A. 2017/2018 • ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA CAPITOLO 11

Di solito è semplice lavorare con i clienti introiettivi più sani, perché le loro convinzioni circa i propri

difetti di base sono prevalentemente inconsce e, una volta portate alla coscienza si rivelano egodisto-

niche. Le persone più disturbate possono avere bisogno di farmaci per ridurre l’intensità dei senti-

menti depressivi e delle convinzioni che li sostengono. Le tracce di odio per se stessi che permangono

dopo la stabilizzazione con farmaci appropriati possono essere trattate nello stesso modo in cui si

analizzano gli introietti psicologici con persone depresse a livello nevrotico.

Anche lavorare con i clienti depressivi anaclitici più sani è semplice, anche se la loro sottostante

passività può irritare. Ai livelli borderline e psicotico, però, il trattamento può essere molto difficile

perché l’idea che il terapeuta dovrebbe soltanto aggiustare le cose al posto loro può essere egosinto-

nica, e inoltre la somministrazione di farmaci rinforza l’idea che l’aiuto deve necessariamente prove-

nire dall’esterno perché le loro risorse interne sono del tutto inadeguate.

Il controtransfert con individui con struttura depressiva va da un affetto benevolo a fantasie onnipo-

tenti di salvezza, a seconda della gravità dei problemi depressivi del paziente. Possiamo intendere

questi desideri come una risposta alla convinzione inconscia del paziente che le dinamiche depressive

si possano curare con un amore incondizionato e una comprensione totale.

C’è anche un controtransfert concordante molto noto ai terapeuti di pazienti con struttura depressiva:

ci si sente incompetenti, impacciati, dannosi, “non sufficientemente buoni” (elementi introiettivi),

oppure ci si sente privi di speranza, incompetenti, demoralizzati e vuoti (elementi anaclitici).

In sintesi:

Transfert

i pazienti depressivi si legano velocemente al terapeuta sentito come buono ed empatico e:

• depressi introiettivi: proiettano introietti di un Super-io sadico aspettandosi di essere disapprovati;

• depressi anaclitici: idealizzano benignamente il terapeuta.

In tutti e due casi il movimento diverrà di critica verso il terapeuta in quanto non cambia nulla (questo

comunque è un segno che stanno imparando a rivolgere all’esterno quanto volgevano verso di sé).

Controtransfert

va da un affetto benevolo a fantasie onnipotenti di salvezza, di essere il genitore sensibile e acco-

gliente che il cliente non ha mai avuto. Ma può includere anche sentimenti di essere:

• incompetente, dannoso, non sufficientemente buono (elementi introiettivi);

oppure

• privo di speranza, incompetente, vuoto (elementi anaclitici).

1.6 Implicazioni terapeutiche della diagnosi di personalità depressiva

La condizione più importante della terapia con persone depresse o organizzate depressivamente è

un’atmosfera di accettazione, rispetto e impegno alla comprensione.

Nel caso di pazienti anaclitici, Blatt e Zuroff (2005) hanno rilevato che migliorano velocemente in

terapia, a prescindere dagli argomenti che affrontano con il clinico. In modo non sorprende, conside-

rato che la loro esperienza di depressione si centra sul bisogno di attaccamento, una volta che si

sentono connessi in modo sicuro con qualcuno che se ne prende cura, i loro sintomi diminuiscono.

91

CAPITOLO 11 ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA • A.A. 2017/2018

La cattiva notizia che riguarda questo gruppo di pazienti consiste nel fatto che quando la terapia breve

pagata loro dallo studio NIMH terminò, i sintomi ritornarono. Ciò può significare che i pazienti con

struttura di carattere depressiva di tipo anaclitico hanno bisogno di una terapia a lungo termine o

comunque di durata indeterminata, per evitare che si ricrei una situazione nella quale costruiscono un

legame di attaccamento che poi perdono prematuramente per circostanze al di fuori del proprio con-

trollo. Vi vuole tempo perché questi pazienti interiorizzino la presenza del terapeuta come una voce

interna affidabile e positiva.

Un trattamento obbligatoriamente breve può finire col dar corpo all’idea del paziente di essere più

malato di quanto pensava. La conclusione a cui potrebbe giungere finirà col minare l’autostima, anche

nei casi in cui la terapia inizialmente riesce a migliorare l’umore della persona. Trattamenti arbitra-

riamente limitati a un certo numero di sedute possono dare conforto durante un episodio acuto di

depressione clinica, ma la persona con struttura depressiva può anche assimilare questa esperienza

limitata nel tempo come un’altra relazione traumaticamente interrotta, e come prova ulteriore che il

paziente non è capace di mantenere relazioni di attaccamento.

Una terapia efficace con i pazienti depressivi, sia introiettivi sia anaclitici, che si collocano nella

gamma borderline o psicotica può richiedere un lungo periodo di costruzione di un’alleanza sicura

con una figura che il paziente arrivi a percepire come vera, visibile, responsiva sul piano emotivo. In

loro, la convinzione di non poter essere amati e il terrore del rifiuto sono così profondi ed egosintonici

che, senza la libertà di esaminare le espressioni del terapeuta e quindi neutralizzare le loro paure

peggiori, saranno troppo angosciati per parlare liberamente. Con un paziente con struttura depressiva,

il terapeuta dovrà passare molto tempo a dimostrare la propria accettazione prima che anche le aspet-

tative coscienti di rifiuto siano elaborabili e infine eliminabili.

Ancora, con i pazienti depressivi di entrambi i tipi è imperativo esplorare e interpretare le reazioni

alla separazione, perfino alla separazione dovuta a un breve silenzio del terapeuta. Questi pazienti

vivono le esperienze di perdita come una prova della propria malvagità.

Un’accettazione fondamentalmente non giudicante è una condizione necessaria per la terapia di una

persona con carattere depressivo. Ciò di cui questi pazienti hanno bisogno non è una cura continua,

bensì l’esperienza che il terapeuta ritorna dopo una separazione. Più precisamente, hanno bisogno di

sapere che la loro fame di relazione non li separa per sempre dal terapeuta e che la rabbia per l’ab-

bandono non distrugge il rapporto.

Comenti di sostegno a una persona sommersa dall’odio per se stessa possono far aumentare la de-

pressione, poiché attivano nel paziente una trasformazione interna di questo tipo: “chiunque mi co-

nosca veramente non può assolutamente dire simili cose positive su di me. Devo avere indotto con

l’inganno questo terapeuta a pensare che io sia una persona per bene. E sono cattivo anche per aver

ingannato una così brava persona.”.

Se l’approvazione finisce col ritorcersi contro, come accade spesso, soprattutto con i clienti introiet-

tivi, cosa si può fare per accrescere l’autostima di una persona con carattere depressivo? Gli psicologi

dell’Io proponevano un’indicazione terapeutica molto utile: non sostenere l’Io, attacca il Super-Io.

All’inizio del movimento psicoanalitico, i terapeuti sapevano di essere in presenza di un progresso

quando un paziente depresso diventava critico o provava rabbia verso il clinico. I terapeuti contem-

poranei vedono questo processo nei termini di una migliore valutazione di sé del paziente. I pazienti

con cara