Riassunto esame di Psicodiagnostica clinica (ex Strumenti di Valutazione della Personalità), docente Parolin, libro consigliato: La diagnosi psicoanalitica, McWilliams

Livelli evolutivi di organizzazione della personalità

Per comprendere la struttura del carattere di una persona occorre valutare:

• Livello evolutivo dell’organizzazione di personalità
• Stile difensivo all’interno di quel livello di organizzazione.

Di solito si tende a dare una valutazione globale per stabilire se la struttura di carattere della persona è nevrotica – borderline o psicotica: le persone vulnerabili alla psicosi sono psicologicamente fissate ai problemi della fase simbiotica precoce; le persone con organizzazione borderline presentano preoccupazione su temi di separazione-individuazione; i soggetti con struttura nevrotica sono descritti in termini edipici.

Implicazioni cliniche dei livelli evolutivi di organizzazione

Considerare ogni soggetto dal punto di vista evolutivo permette di proporsi degli obiettivi realistici, farsi un'idea di cosa ci si può aspettare dal trattamento; scopo finale: assistere il soggetto nel compito evolutivamente necessario per lui.

Terapia psicoanalitica con pazienti di livello nevrotico

Svelamento dell’Inconscio. Analisi intensiva e terapia psicoanalitica. Si ritiene perlopiù che la psicoanalisi intensiva dia i migliori benefici a soggetti organizzati nevroticamente e per chi ha le risorse per entrare in un trattamento approfondito ad elevata frequenza, soprattutto i giovani. In generale ogni approccio terapeutico è utile per i clienti della sfera nevrotica: questi pazienti hanno avuto esperienze affettive sufficienti per provare benevolenza nel terapeuta e stabilire un’alleanza di lavoro, hanno potuto sviluppare la fiducia di base, un alto grado di autonomia e un soddisfacente senso di identità; inoltre la loro autostima è sufficientemente elastica da sopportare anche scoperte sgradevoli. Questi soggetti mantengono un’identità nettamente separata rispetto al clinico.

Il tipo di interpretazione procede dalla superficie alla profondità, attraverso l’elaborazione delle difese al momento più vicina all'elaborazione cosciente; essa deve inoltre essere data in modo sintetico ed emotivamente efficace, interpretando il lato nascosto di un certo conflitto di cui il paziente conosce una sola area affettiva; riescono così a sentire l’interpretazione come un ampliamento della propria consapevolezza (e non come un attacco a differenza dei borderline). Le interpretazioni sono da effettuarsi nei momenti di agitazione emotiva, in modo che il suo contenuto non venga intellettualizzato. Si evita ogni rivelazione emotiva, in modo che il soggetto possa cogliere ed esplorare le proprie fantasie sullo stato affettivo del terapeuta. I soggetti nevrotici hanno di solito un naturale buon senso terapeutico e chiedono spiegazioni nel caso non siano convinti di qualcosa (es., nessun particolare problema nel concepire l’importanza dell’onorario).

Terapia psicoanalitica con pazienti di livello psicotico

Il trattamento elettivo è la psicoterapia di sostegno. Il tratto più evidente di questi soggetti è la paura e la mancanza di un senso basilare di sicurezza nel mondo per cui temono un annientamento imminente (per questo non è ottimale un approccio che lasci spazio all’ambiguità come per i nevrotici). Essi inoltre tendono a fondersi psicologicamente con il clinico.

Offrire sicurezza psicologica

Occorre entrare in relazione in modo più autorevole, comportandosi come un essere umano alla pari, ma conservando il ruolo del professionista esperto: in questo modo il terapeuta fa sentire più sicuri i pazienti spaventati. È necessario dunque dimostrare l’affidabilità del terapeuta, di essere un oggetto sicuro, prendendo le distanze dalle immagini primitive di un’autorità ostile e onnipotente tipiche degli psicotici: infatti la compiacenza dimostrata da questi soggetti esprime in realtà la paura di essere uccisi dall’autorità se ci si mostra come esseri separati con una volontà. Un modo per esprimere sicurezza è agire in modo diverso dalle aspettative più spaventose dei pazienti, dimostrando la propria accettazione del paziente come essere umano di pari dignità; attraverso semplici comunicazioni (chiedere se nello studio è troppo caldo, fare commenti sugli aspetti creativi dei sintomi, ecc.).

Disponibilità a farsi conoscere: le persone di livello psicotico richiedono un’apertura emotiva maggiore altrimenti rimarrebbero bloccati nelle loro fantasie, hanno una forte sintonia con le sfumature affettive e nutrono il bisogno di sapere che il terapeuta è emotivamente sincero (terrore di trovarsi nelle mani di un altro onnipotente e persecutorio), da qui la necessità di comportarsi con onestà emotiva. Il paziente viene sì esortato ad esplorare le proprie percezioni, ma solo dopo aver depotenziato le preoccupazioni inibitorie con delle informazioni specifiche;

• Fornire spiegazioni sul proprio modo di lavorare
• Dare un aiuto più specifico e diretto, es. dare qualche consiglio pratico.

Educare il paziente

Ruolo educativo del terapeuta:

• Ricostruzione verso l’alto: si esplorano direttamente le profondità, si nominano i contenuti e si spiega la ragione per cui quel materiale è stato eliminato dall’esperienza di vita del soggetto. I soggetti psicotici hanno infatti una grande confusione cognitiva, soprattutto rispetto alle emozioni e alle fantasie (sono cresciuti in un ambiente in cui era usato un linguaggio emotivo sconcertante), per questo hanno bisogno di un’informazione esplicita su cosa siano i sentimenti, sul fatto che sono reazioni naturali e universali e non una parte distorta del loro vissuto.
• Normalizzazione: sollecitazione di tutte le preoccupazioni del soggetto e la loro riformulazione come aspetti naturali dell’emotività umana (“unirsi alla specie umana”); interventi che accolgono invece di stigmatizzare, importanti per non essere sopraffatti dal materiale del processo primario e dalle angosce psicotiche.

Interpretare i sentimenti e le tensioni esistenziali

Piuttosto che le difese: confermare apparentemente le distorsioni del paziente, in caso ad esempio di delirio paranoide, allearsi con la resistenza: (anche le costruzioni più paranoidi contengono un elemento di verità): il terapeuta non esprime accordo con le interpretazioni dei fatti date dal paziente, ma non ferisce neppure il suo orgoglio rifiutandole. Il paziente è invitato ad uno scambio ulteriore. Dare prima l’opportunità di “sfogarsi” per poi chiedere delle spiegazioni alternative; spesso alla fine della seduta le distorsioni vengono sostituite da una comprensione più realistica dei fatti.

Terapia psicoanalitica con pazienti borderline

Il trattamento elettivo è la psicoterapia espressiva, il cui scopo è lo sviluppo di un senso di sé integrato, complesso, affidabile e della capacità di amare pienamente gli altri nonostante le loro contraddizioni e i loro difetti. Questi soggetti infatti non possiedono un Io integrato e capace di vedere le cose allo stesso modo del terapeuta, inoltre oscillano caoticamente tra diversi stati dell’Io, senza potere mettere insieme atteggiamenti disparati. Rispetto all’alleanza terapeutica occorrono molti anni perché si sviluppi, poiché tendono ad oscillare da un attaccamento simbiotico a una separatezza ostile e isolata, tra la paura dell’inglobamento e quella dell’abbandono.

Stabilire i confini e condizioni costanti della terapia

Importanza di porre e osservare e sanzionare all’occorrenza delle regole (non solo sul tempo e l’onorario), ma soprattutto sui confini della relazione (telefonate a casa o altro). I pazienti potrebbero reagire con rabbia, ma intanto vengono inviati due messaggi terapeutici: il terapeuta considera il paziente come un adulto e ha fiducia nelle sue capacità di tollerare la frustrazione e il terapeuta, rifiutandosi di essere usato, fornisce un modello di rispetto di sé (i borderline si aspettano di usare e poter essere usati). È preferibile lavorare faccia a faccia (non c’è bisogno di alimentare ulteriori transfert) e una frequenza non superiore a tre sedute.

Prestare attenzione al modo di formulare le interpretazioni

Poiché non presentano un Io osservante in grado di elaborare l’interpretazione come un’informazione supplementare sul sé, occorre includere questa funzione all’interno dell’interpretazione stessa, dando voce a stati affettivi contrastanti.

Interpretare le difese primitive

Le difese sono totalizzanti; la difesa tipica è l’identificazione proiettiva: il soggetto cerca di liberarsi del sentimento di un Sé cattivo e dall’affetto ad es. di rabbia che vi è associato, ponendolo nel terapeuta, ma nonostante ciò il paziente continua a conservare una qualche percezione dei sentimenti di cattiveria e collera → distinzione: la persona psicotica quando proietta essendo priva di contatto con la realtà, non si preoccupa se la proiezione “calza o meno”; il nevrotico, anche quando proietta conserva un Io osservante che si rende conto della proiezione; invece i soggetti borderline quando proiettano non riescono a liberarsi davvero dal sentimento proiettato, non possono assumere un atteggiamento indifferente rispetto al carattere realistico o meno del materiale proiettato in quanto hanno intatto l’esame di realtà, allo stesso tempo non possono relegarlo nella parte inconscia dell’Io perché, a differenza dei nevrotici, non c’è differenziazione tra l’Io che vive l’esperienza e l’Io osservante: continuano perciò a vivere il sentimento che proiettano insieme al bisogno di renderlo congruente con la realtà. (il terapeuta riceve la collera del paziente e prova una collera controtransferale perché il paziente cerca di rendere congrua la proiezione asserendo che la ragione per cui è arrabbiato è l’ostilità del terapeuta).

In definitiva occorre quindi interpretare la situazione emotiva e le difese primitive messe in atto nel qui e ora con il terapeuta: l’obiettivo è condurre il paziente da una psicologia tutto/nulla, bianco/nero ad una in cui si riescano a coniugare aspetti del Sé buoni e cattivi in un’identità globale.

Ricevere supervisione dal paziente

Chiedere l’aiuto del paziente per risolvere situazioni di stallo: in questo modo si riduce il disagio del terapeuta, si offre un modello di accettazione dell’incertezza, si afferma la dignità e la creatività del paziente e si sottolinea la natura cooperativa non giudicante della relazione.

Favorire l’individuazione e scoraggiare la regressione

Masterson, problemi di vicinanza e distanza: le madri di persone borderline sono state profondamente attaccate ai loro figli nella prima infanzia e hanno scoraggiato l’individuazione normale fra i 18-36 mesi; il risultato è che questi soggetti si sentono al sicuro solo quando si trovano in una relazione regressiva e di dipendenza, se sono sole soffrono dell’angoscia di abbandono; la vicinanza è anch’essa di conforto, ma non manca di accompagnarsi a un senso di essere inghiottiti e controllati → il terapeuta deve agire in modo opposto a tali madri, scoraggiando i comportamenti regressivi e autodistruttivi e l’attaccamento dipendente e incoraggiando empaticamente le tendenze all’autonomia e alla competenza.

Interpretare durante il silenzio

Le interpretazioni devono essere fornite nei momenti di quiete emotiva durante i quali il soggetto è disposto a cercare di capire e trarre sollievo dai suoi contenuti, cosa che non avverrebbe se le interpretazioni fossero fornite in condizioni di intensa emotività in quanto verrebbero vissute come condanne.

Rispettare i dati controtransferali

Ruolo centrale della comprensione del transfert da parte del terapeuta poiché i soggetti borderline comunicano soprattutto attraverso la trasmissione di un’affettività intensa e non verbalizzabile per cui le risposte intuitive, affettive e immaginali del terapeuta (noia, rabbia, immagini sessuali) danno informazioni sullo stato emotivo del paziente. Attenzione a non confondere i propri stati emotivi con quelli del paziente, ma anche a non sovrastimare il contributo del controtranafert.

I processi difensivi primari-primitivi

Le principali categorie diagnostiche usate per definire i tipi di personalità si riferiscono implicitamente all’azione nell’individuo di una specifica difesa o costellazione di difese (etichetta diagnostica indica il modello difensivo abituale di una persona).

Funzioni delle difese:

• Si manifestano come adattamenti sani e creativi e continuano ad operare in senso adattivo per tutta la vita
• Servono ad evitare, a gestire un sentimento intenso e minaccioso, di solito l’angoscia
• Mantenimento dell’autostima.

Ricorso preferenziale e automatico a una particolare difesa: tutti noi abbiamo alcune difese preferenziali come parte integrante di confronto con le situazioni problematiche; dipende da: temperamento costituzionale, disagi nella prima infanzia, conseguenze sperimentate dall’uso di una particolare difesa, difese presentate da altri significativi.

Difese primarie vs. difese secondarie

Difese secondarie: implicano dei confini interni fra Es, Io e Super-Io o tra la parte che vive l’esperienza e quella osservante; operano trasformazioni specifiche del pensiero, del sentimento, della sensazione, del comportamento e loro combinazioni; Difese primarie o primitive o di ordine inferiore: implicano il confine tra il sé e il mondo esterno; operano in modo globale e indifferenziato in tutta la dimensione sensoriale della persona. Sono preverbali, prelogiche, totalizzanti, immaginali e magiche; esse rappresentano i modi in cui immaginiamo che il bambino piccolo percepisca il mondo; sono presenti in tutti noi e sono le fondamenta su cui si costruisce la psicologia di ognuno in quanto per poter essere definite primarie devono:

• Essere associate alla fase preverbale dello sviluppo
• Precedere il principio di realtà
• Precedere la costanza dell’oggetto.

Costituiscono un problema solo in assenza di difese più mature → è l’assenza di difese mature e non la presenza di quelle primitive che definisce la struttura borderline o psicotica.

1. Ritiro primitivo
2. Diniego
3. Controllo onnipotente
4. Idealizzazione e svalutazione
5. Proiezione, introiezione, identificazione proiettiva
6. Scissione
7. Dissociazione

Ritiro primitivo

Persone cronicamente chiuse nel proprio mondo interiore, resistenti a lasciarsi coinvolgere sul piano affettivo (questo si ripercuote sul trattamento in cui mostrano indifferenza nei confronti dell’operatore che tenta di aiutarle), si sottraggono a situazioni sociali e interpersonali sostituendo ad esse il proprio mondo fantastico interiore, si tratta perciò di una fuga dalla realtà che implica il distaccarsi da essa e non una distorsione, anzi di solito questi soggetti sono particolarmente percettivi (non esprimono i propri sentimenti, ma sono molto attenti a quelli altrui). Quando in un soggetto il ritiro diventa abituale e porta all’esclusione di altri modi di rispondere all’angoscia, si parla di persona schizoide; mentre all’estremità più sana della scala schizoide ci sono soggetti molto creativi (artisti, filosofi, mistici, ecc. con attitudine speciale all’osservazione). Tra l’altro il ritiro in un diverso stato di coscienza è una risposta autoprotettiva automatica osservabile nel piccolo dell’uomo: se sovrastimolato o preda di forti tensioni il bambino semplicemente si addormenta.

Diniego

Il bambino affronta le esperienze spiacevoli anche rifiutando di accettare che accadono; il diniego continua però ad operare in ciascuno di noi come prima reazione a qualunque avvenimento catastrofico (“Oh, no!”). Esso è da considerarsi come l’espressione di un processo arcaico radicato nell’egocentrismo del bambino, in cui c’è la convinzione prelogica “se non lo riconosco non succede” (un processo meno sofisticato rispetto alla rimozione in cui bisogna prima riconoscere che qualcosa di spiacevole è avvenuto per poi relegarlo nell’inconsapevolezza). La psicopatologia definita dall’uso del diniego è la maniacalità, soggetti ipomaniacali, ciclotimico: alternanza di emozioni, uso ripetitivo della negazione seguita dal suo inevitabile collasso; vengono denegate le limitazioni fisiche, la necessità di dormire, le emergenze finanziarie, persino la propria mortalità. Il diniego viene anche usato da molti per rendere la vita meno sgradevole, anzi in situazioni estreme (guerra) la capacità di negare emotivamente che la propria sopravvivenza è a rischio può salvare la vita. Ci sono anche altri esempi di soggetti in cui il diniego è la difesa fondamentale: soggetti del tipo Pollyanna, pervasi da un inguaribile ottimismo; oppure madri che ignorano l’evidenza di molestie subite dalle figlie, alcolisti che negano di avere problemi col bere, ecc.

Controllo onnipotente

Fase dell’egocentrismo primario di Piaget o del narcisismo primario di Freud; Ferenczi: nella condizione infantile di onnipotenza primaria o grandiosità è normale avere la fantasia di controllo sul mondo: il neonato pensa che la fonte di tutti gli eventi sia interna, non c’è ancora consapevolezza di un centro di controllo esterno al sé; con la maturazione si arriva a una fase di onnipotenza secondaria in cui l’onnipotenza è attribuita a figure primarie di accudimento; infine si arriva al confronto diretto con la realtà che nessuno ha un controllo onnipotente, per arrivare a tale consapevolezza però, p