Riassunto esame Diagnosi Psicoanalitica, prof. Marogna, libri consigliati: La diagnosi psicoanalitica, McWilliams e Fattori di malattia, fattori di guarigione, Ferro

Appunti esame diagnosi psicoanalitica

27/02/19

La persona che abbiamo di fronte ha paura del crollo, ovvero paura di perdere il contatto con la realtà, di perdere la capacità di affrontare le difficoltà quotidiane e di perdere le persone rimanendo soli. La diagnosi psicoanalitica si basa sulla capacità di riconoscere:

• Livello di funzionamento
• Meccanismi di difesa: in base ai meccanismi utilizzati dalla persona impareremo a riconoscere il suo livello di funzionamento

Importanza della capacità negativa ovvero la capacità di "non sapere", la mappa usata (teoria) non coincide con il territorio (soggettività della persona).

28/02/19

Albero genealogico della psicoanalisi

Psicologia dinamica e psicoanalisi: psicologia dinamica ha un’origine psicoanalitica, danno entrambe importanza all’inconscio, riconoscono l’esistenza di conflitti e difese, ma hanno tecniche, metodi e prospettive teoriche diverse. Dalla psicologia dinamica si diramano: analisi transazionale, gruppo-analisi, psicodramma, bioenergetica, ecc. che hanno come matrice comune la psicoanalisi. La diagnosi è diversa in base alla prospettiva e ai metodi usati.

All’interno della stessa psicoanalisi ci sono diramazioni differenti che hanno portato a implementazioni di questioni legate alla diagnosi. Ad esempio Erikson ha sviluppato una serie di fasi dello sviluppo, non fermandosi alla pubertà come in Freud, ma arrivando fino alla vecchiaia; ci sono cambiamenti continui non solo fino alla pubertà ma anche dopo. Del Corno nel PDM ha integrato una parte sugli anziani, non considerando solo gli aspetti neurologici ma anche questioni psicodinamiche (conflitti, bisogni).

Pensiero di Bion (deriva dalla Klein) → concetto di contenitore-contenuto, capacità negativa, rêverie (= concetto che deriva da quello di sintonizzazione). La capacità di rêverie del terapeuta è la capacità di fungere da contenitore per i contenuti del paziente; il training degli analisti serve anche per creare spazio disponibile per accogliere i contenuti dei pazienti. Il training permette di lavorare su se stessi e aumentare la capacità di rêverie, e di essere capace anche di prendere una distanza dai contenuti che la persona ci sta comunicando. I contenuti che ci vengono comunicati ci permettono anche di maturare come persone. Il terapeuta deve quindi essere capace di fungere da contenitore per i contenuti del paziente.

Elementi costitutivi della diagnosi: clinico, paziente, setting e supervisore (→ inizialmente vissuta come istanza super-egoica castrante) → Terzo analitico = funzione che ci permette di osservare "da fuori" quello che sta accadendo nella situazione analitica; prima che si sviluppi è necessaria la presenza di un supervisore. Grazie al supervisore si può cambiare prospettiva sul caso.

Molto frequente è che il paziente (che ha provato diverse terapie ma senza risultati) scarichi rabbia sul terapeuta già dalla prima consultazione (transfert negativo), diventiamo così eredi di tutte quelle terapie che non hanno funzionato. Nella prima consultazione ascoltiamo sia la storia del paziente, i fatti concreti, ma abbiamo anche una funzione che ci rende capaci di chiederci in che modo questi fatti concreti hanno dei corrispettivi simbolici. Quando il paziente ci racconta un evento traumatico → il terapeuta deve mettere in atto un ascolto rispettoso, che contiene e che nello stesso tempo sa prendere una distanza.

La diagnosi DSM è usata soprattutto se si lavora all’interno di un’istituzione (usata per comunicare all’interno dell’istituzione), ma senza trascurare aspetti analitici, dinamici, quindi bisogna fare una diagnosi che consideri anche aspetti di controtransfert. La diagnosi psicoanalitica ha sempre in mente un trattamento, tiene conto del processo di cura con indicazioni al trattamento. La diagnosi non è fine a se stessa ma è all’inizio di un percorso di cura.

Quando inizia la diagnosi? Dalla telefonata e comprende anche il momento dell’incontro; generiamo già ipotesi e fantasie al momento della telefonata. La sintonizzazione diagnostica inizia dalla telefonata. Il terapeuta deve lavorare con il proprio narcisismo per potenziare quello sano a discapito di quello ferito. All’inizio bisogna fare attenzione alle persone che scegliamo di prendere in cura, poiché il desiderio di fare il mestiere può superare la realtà della persona che abbiamo di fronte.

07/03/19

Per fare una diagnosi psicoanalitica è importante l’aspetto di intuizione e sintonizzazione. L’intuizione ci aiuta a cogliere qualcosa nell’altro, ed è permessa dall’avere un buon funzionamento preconscio: contenuti che possono raggiungere la superficie e che possono essere condivisi con il paziente o con l’istituzione.

VIDEO 1: dimensione dell’alternanza, la protagonista vede persone sempre diverse con cui cerca una sintonizzazione attraverso lo sguardo → metafora della terapia → Ci saranno pazienti che toccheranno corde più sensibili di noi, con alcune persone ci sentiamo più vicine, ma poi il terapeuta deve essere in grado di accogliere la persona successiva, avendo di nuovo la disponibilità all’ascolto della persona nuova che abbiamo di fronte. Dobbiamo farci contenitore dei contenuti del paziente.

VIDEO 2: ci sono sempre due sedie e un tavolo, ma una fa solo domande e l’altro risponde. La “perché?” domanda è una domanda che dobbiamo tenere sempre presente, ci serve per riflettere sul paziente. Il padre parte rispondendo in modo razionale, superficiale per poi passare ad una dimensione più intima e personale. Bisogna sempre chiedersi “perché” quella persona è qui davanti a me; bisogna aiutare la persona a passare da una dimensione più superficiale ad una più profonda. Dobbiamo cogliere il bisogno, il motivo autentico che ha portato la persona a rivolgersi a noi, il che significa iniziare un lavoro di sintonizzazione. La sintonizzazione è una dimensione di risonanza, ci sono dimensioni in cui sentiamo che tra me e il paziente ci sono delle connessioni, sentiamo qualcosa di emotivo che ci mette in connessione con l’altro. Se non sentiamo questa sintonizzazione dobbiamo pensare ad un collega a cui inviare il paziente.

Segno: termine medico che indica ogni manifestazione di malattia osservata dal medico mediante l’esame del paziente (transfert?)

Sintomo: symptoma (dal greco “avvenimento fortuito”) indica sia un indizio sia una manifestazione che accompagna la malattia, avvertita soggettivamente dal paziente

Segno-sintomo: È importante capire come quella persona sente soggettivamente la sua sofferenza, il che significa passare da una realtà condivisibile socialmente ad una più soggettiva. Per capire ciò bisogna capire quale equilibrio si è rotto che ha portato la persona a chiedere aiuto. Deve essere successo qualcosa nella realtà esterna concreta che ha portato l’equilibrio tra la sintonizzazione affettiva e la persona a rivolgersi a noi. Bisogna mantenere un equilibrio tra la ricerca di elementi concreti, tra realtà concreta esterna e elementi intrapsichici.

Psicodiagnosi: Termine composto da psycho = psiche (relativo ai processi e ai contenuti della mente) e diagnosis (gnosis = conoscenza dia = attraverso). La psicodiagnosi è un processo di conoscenza qualitativo, ipotetico-deduttivo, che cerca di definire un soggetto di osservazione, basandosi sullo studio dei contenuti e delle modalità di funzionamento della sua psiche, tramite l’uso di diversi strumenti (colloqui, interviste, questionari, test, ecc). La diagnosi psicoanalitica non utilizza i test ma usa il colloquio, poiché nei test non possiamo utilizzare il controtransfert, manca l’aspetto relazionale e affettivo (il test lo fa solo il paziente, mentre il colloquio lo fanno entrambi). Nei test inoltre c’è una forte dimensione di desiderabilità sociale e una mancanza di autenticità.

La psicodiagnosi ha come scopo quello di individuare le caratteristiche del funzionamento psicologico. È coerente con un modello teorico di riferimento, anche in relazione ai concetti di normalità e patologia.

La questione di normalità e patologia acquista sfumature diverse in base al modello teorico di riferimento, e in base alle proprie esperienze di vita. La normalità è definita a livello di luogo comune come qualcosa che è socialmente condiviso, che segue determinate norme, legate però alla cultura di riferimento. Oltre a variabili culturali ci sono anche variabili storiche.

Nel linguaggio comune normalità ha un significato di “regola, esempio, modello”, mentre:

• Anormalità = “non conforme alla norma, irregolare”
• Disadattamento = “incapacità di risolvere i problemi posti dall’ambiente”
• Patologia = “un insieme di condizioni atipiche o degenerate rispetto alla norma nel funzionamento (di un ente o) di una persona”

Normalità rispetto ad un criterio esterno → modello medico in Psichiatria, approccio descrittivo-operazionale del DSM:

• Rispetto ad una norma statistica, ovvero sulla base della maggioranza dei comportamenti o punti di vista;
• In funzione dell’ideale, della regola, ovvero un riflesso di ideali socialmente stabiliti.

Normalità rispetto al vissuto soggettivo:

• Ci si può sentire malati ma non esserlo (vissuto soggettivo di sofferenza in una struttura essenzialmente “sana”)
• Vi può essere una patologia ma il soggetto non ne è consapevole (sintomi e comportamenti egosintonici)

Normalità e sofferenza → la sofferenza di una persona può essere dovuta:

• Al non sentirsi “come gli altri” (confronto)
• Al sentirsi diverso rispetto a un proprio ideale
• Al sentirsi diverso da una norma sociale o statistica
• Al sentirsi diverso rispetto ad un precedente livello di funzionamento (anzianità)

È importante chiedere al paziente come si sentiva quando “stava bene”: abbiamo bisogno di capire cosa significa per il paziente normalità e cosa significa patologia. Cosa significa stare bene e stare male per il paziente che abbiamo di fronte, attraverso gli eventi della sua vita. Normalità e patologia hanno a che fare con il come quella persona specifica si sente. Una persona può sentirsi incapace rispetto ad un suo ideale o rispetto alle aspettative degli altri. “Sentirsi diverso rispetto ad un proprio ideale” = c’è anche una dimensione interna più complessa, ovvero una capacità di considerarsi parte integrante del proprio problema, senza attribuire tutti i propri problemi all’esterno (dimensione di proiezione).

Nella diagnosi psicoanalitica c’è un continuum tra normalità e patologia, non esistono differenze dal punto di vista qualitativo, ma solo da un punto di vista quantitativo. Sono qualitativamente identici i meccanismi psichici che determinano l’equilibrio psicologico o la sua rottura. Dobbiamo sempre chiederci: che cosa ha portato ad una rottura, ad uno squilibrio? Nel modello psicoanalitico normalità è sinonimo di una relazione ed equilibrio fra bisogni pulsionali, difese, adattamento alla realtà, fattori interni (ereditari e acquisiti), struttura e carattere, bisogni e modalità relazionali. Dobbiamo capire quali sono le risorse della persona e aiutarla a funzionare meglio che può.

Indagare la capacità di autosservazione del paziente, è un meccanismo di difesa molto evoluto, e consiste nella capacità di prendere una distanza da se stessi, di evitare di andare in una dimensione di agito, di distinguere configurazioni di sé simili nel tempo. Bisogna capire quali sono le capacità di resilienza che hanno permesso alla persona di superare difficoltà nel passato e cosa invece non gli permette di superare le difficoltà ora, il che lo ha portato a chiedere aiuto. Ci chiediamo quale ferita narcisistica ha portato il paziente a chiedere aiuto.

Psicosi bianche: tipiche dell’adolescenza, dal punto di vista superficiale funziona ma dentro c’è un vuoto.

La diagnosi psicoanalitica - McWilliams

Psicoanalisi è il nome:

• Di un procedimento per l’indagine di processi psichici cui altrimenti sarebbe impossibile accedere
• Di un metodo terapeutico (basato su tale indagine) per il trattamento dei disturbi nevrotici
• Di una serie di conoscenze psicologiche acquisite per questa via che gradualmente si assommano e convergono in una nuova disciplina scientifica

La diagnosi diventa uno strumento essenziale per capire chi è il paziente e che tipo di lavoro sia possibile ed efficace eseguire in modo compatibile alla sua struttura e alle sue peculiari modalità difensivo-relazionali e di adattamento all’ambiente che lo circonda. L’obiettivo del processo diagnostico è quindi capire quale sia la particolarità della sofferenza del paziente e quanta sia la forza della sua struttura, al fine di valutare l’opportunità e la modalità di un trattamento psicologico. Uno degli obiettivi della terapia è quello di cogliere la realtà in cui la persona si trova e aiutarla a passare da una dimensione di Falso Sé ad una di Vero Sé.

La diagnosi:

• Utilizza il controtransfert e aiuta il terapeuta a comunicare empatia e a far sentire al paziente che è stato capito e accettato. Importanza dell’interpretazione di prova: comunica che abbiamo capito cose che riguardano il suo funzionamento intrapsichico e gliele comunico, tale intervento ci permette di capire se abbiamo capito qualcosa e se ciò che abbiamo capito è accettabile per la persona. Ma non faccio interpretazioni nel corso della consultazione, perché non permette di lavorare di risonanza e sintonizzazione perché andrò a mettere il modello teorico prima dell’incontro vero e proprio; inoltre quella persona ancora non la conosco e ho bisogno di raccogliere informazioni prima di fare interpretazioni;
• Fornisce un’informazione implicita sulla prognosi del paziente, descrivendone la struttura, le modalità, le risorse e le difese;
• È utile nella pianificazione dell’intervento terapeutico;
• Se viene riformulato nei momenti di impasse, rifacendo il punto della situazione sulle modalità del paziente a terapia già cominciata, diminuisce la probabilità che il trattamento venga abbandonato

Scheda del colloquio diagnostico:

• Dati anamnestici: non è importante raccogliere tutte le informazioni, le raccogliamo in base a cosa la persona ci sta raccontando di sé, in sinergia con i temi riportati dalla persona, che in quel momento sentono di poter condividere con noi;
• Problemi attuali e loro insorgenza: cosa è accaduto dal punto di vista concreto che ha portato a una rottura;
• Storia personale: chiedere collegamenti tra questioni riportate e passato del paziente;
• Analisi dello stato fisico e mentale del soggetto;
• Argomenti conclusivi;
• Deduzione del clinico: es. rispetto al livello di funzionamento del paziente

13/03/19

Importanza della porta chiusa, del non venire interrotti. Attenzione a non farci prendere la bisogno di dimostrare una nostra teoria sul paziente, e facciamo tutte le domande per fare in modo che questa teoria venga dimostrata, ma in questo modo non lavoriamo sulla sintonizzazione. Attenzione al transfert e controtransfert: CASO DI KATARINA.

Alleanza di lavoro (Del Corno) = muove aspetti di transfert e controtransfert ma non li utilizza, li osserva soltanto, questa alleanza ha l’obiettivo di capire se c’è un Io osservante nel paziente. Concetto diverso è quello di alleanza terapeutica. L’Io osservante può essere tradotto come autosservazione, che è un meccanismo di difesa. L’alleanza di lavoro ci aiuta a capire se la persona che abbiamo di fronte potrà iniziare una cura noi, se c’è sintonizzazione; tanto più forte è l’alleanza di lavoro nei primi colloqui tanto maggiore sarà la probabilità di iniziare un percorso di cura.

La persona può essere venuta da noi per:

• Emergenza: la problematica sta emergendo, la persona sente un cambiamento nel suo equilibrio interno;
• Urgenza: la questione già emersa non è più gestibile;
• Fretta: la persona ha bisogno di liberarsi immediatamente di un problema (ci usa come “chirurghi della psiche”)

Dati anamnestici:

• Nome
• Età
• Scolarizzazione: importante perché ogni fase di scolarizzazione è caratterizzata da aspetti ed esperienze diverse
• Retroterra sociale-culturale: ci dà informazioni rispetto ad esperienze di diversità (es. essere l’unica persona che ha studiato in famiglia)
• Orientamento religioso
• Presenza o assenza di partner: qualcuno con cui ha una relazione intima
• Sessualità: dice qualcosa di importante da un punto di vista pulsionale
• Composizione della famiglia: come si compone la famiglia e come la persona si colloca tra i fratelli
• Quanti psicologi ha visto prima di noi: se ci sono tante storie di interruzioni bisogna approfondirne il motivo
• Chiedere se è disponibile a trattamento farmacologico