Riassunto esame Processi Cognitivi Disfunzionali, prof. Cicogna, libro consigliato Psicologia Cognitiva dello Sviluppo, Strepparava, Iacchia

Introduzione

La psicopatologia dello sviluppo

La psicopatologia dello sviluppo è un settore di ricerca relativamente recente che nasce dall’incontro di diverse aree di studio: psicologia generale, comportamentale, cognitiva ecc. L’obiettivo è quello di comprendere e spiegare i meccanismi dello sviluppo e del cambiamento individuale, e capire quali sono i percorsi che portano al disagio psicologico in età adulta.

Oggetto di studio sono l’origine e l’evoluzione dei pattern individuali di comportamento disadattivo, le correlazioni tra le manifestazioni sintomatologiche e i cambiamenti che avvengono nel ciclo di vita, cercando di individuare quali caratteristiche interne ed esterne all’individuo determinano gli esiti e le differenze nei percorsi di sviluppo.

Il tempo è una dimensione fondamentale: non solo la frequenza e la natura dei disturbi varia in funzione dell’età, ma è essenziale per l’esito clinico anche quando si ha l’esordio di un disturbo. Anche la qualità dell’ambiente e delle relazioni è importante perché è fondamentale capire il significato di ciò che sta avvenendo. Il disagio infatti, non si trova soltanto all’interno dell’individuo, ma anche nella relazione individuo-contesto.

Valutare gli aspetti contestuali e situazionali di un sintomo infantile vuol dire monitorare quando il sintomo compare, le persone presenti, cosa è successo prima, cosa avviene dopo. La valutazione clinica del bambino avviene tenendo conto delle prospettive e dei giudizi di tutti coloro che ruotano intorno al piccolo. Non sempre i punti di vista coincidono, quindi questo rende più complesso il processo diagnostico condizionando anche l’esito del trattamento.

La diagnosi

La diagnosi è il processo attraverso il quale l’insieme dei sintomi osservati viene ricondotto a una specifica patologia che spiega lo stato di malattia e quali sono i meccanismi causali che lo hanno determinato: da qui si parte per determinare quali sono gli interventi necessari a risolvere o ridurre il problema e qual è la prognosi, ovvero le aspettative relative alla guarigione.

I due sistemi tassonomici utilizzati per le diagnosi infantili sono:

• Il DSM-IV, manuale statistico e diagnostico dei disturbi mentali.
• L’ICD-10 classificazione delle sindromi dei disturbi psichici e comportamentali.

Nessuno di questi due sistemi fa riferimento alle cause della malattia o alla modalità con cui il disturbo ha origine, entrambi utilizzano criteri diagnostici puramente descrittivi. Lo scopo principale di questi due sistemi è ridurre la complessità delle manifestazioni di sofferenza del bambino. È necessario che insegnanti, educatori ecc., conoscano a grandi linee queste categorie. Ricondurre un disagio a una specifica categoria, ha il vantaggio di fornire velocemente informazioni su ciò che ci si può aspettare che il bambino faccia o non possa fare.

Perché quando questi due sistemi di valutazione vengono applicati all’età evolutiva presentano l’importante limite di non fornire alcuna valutazione dello stile di relazione tra il bambino e gli adulti di riferimento? Manca la prospettiva evolutiva, la capacità di interpretare la storia personale, familiare e sociale del bambino. La valutazione della normalità (intelligenza, emozioni, affettività, ecc.) viene fatta utilizzando i test di sviluppo.

Le diagnosi psicologiche sono diagnosi multiassiali, che tendono a essere a struttura lineare o ad albero: il clinico procede per quesiti disgiuntivi, utilizza risposte dicotomiche (si/no), per restringere sempre di più il campo delle ipotesi iniziali e arrivare a una soluzione unica. Gli errori dipendono da una mancanza di informazioni o dal condizionamento dei nostri meccanismi di pensiero o delle nostre emozioni.

Alcuni concetti di base

L’evoluzione di un individuo dipende da molti fattori. In medicina il concetto di fattori di rischio e fattori protettivi è molto usato: i fattori di rischio indicano quelle caratteristiche (genetiche, abitudini, stile di vita) che predicono la probabilità che un individuo sano e senza manifestazioni cliniche di una data malattia si ammali nel corso della sua vita e in diversi momenti, i fattori protettivi invece, sono le caratteristiche individuali e ambientali che riducono la probabilità della comparsa di una determinata patologia.

I fattori di rischio e i fattori protettivi dipendono dal grado di adattamento, integrazione sociale, benessere individuale che una persona ha nei suoi diversi momenti di vita. Essenziale nello sviluppo è il tempo: importante soprattutto per quanto riguarda gli effetti dei fattori di rischio il cui impatto può variare in modo importante in relazione al momento evolutivo e/o alla combinazione con altri fattori di rischio.

Si parla di multifinalità quando diversi esiti si possono verificare a partire da uno stesso punto di partenza, viceversa di equifinalità quando diversi percorsi possono portare allo stesso esito. La maggior parte dei fattori di rischio non è sempre legata a una singola e specifica patologia, ma entra in gioco in più situazioni critiche, inoltre i fattori di rischio non sono solo individuali, ma anche familiari o ecologici.

Il trauma subito nella maggior parte dei disturbi, viene collegato per lo più a una serie di sviluppi traumatici, in cui l’attaccamento disorganizzato costituisce un trauma relazionale precoce. L’attaccamento disorganizzato non solo può portare a processi mentali dissociativi, ma anche a disregolazione delle emozioni, deficit di mentalizzazione, ostilità ecc.

Il concetto di continuità eterotipica si basa sulla nozione che un dato processo patologico si manifesterà in modo diverso nel corso dello sviluppo: le manifestazioni comportamentali di un disturbo della condotta possono modificarsi nel tempo, ma il significato del comportamento e il disturbo sottostante non cambiano.

Il termine effetto a cascata indica le conseguenze cumulative che hanno sul piano dello sviluppo individuale e del comportamento di adattamento all’ambiente le difficoltà che si presentano in uno specifico dominio, ed è importante non solo per la comprensione teorica, ma anche per la messa a punto degli interventi.

Greenberg propone un modello di valutazione del rischio evidenziando quattro domini fondamentali:

• Le caratteristiche interne del bambino (vulnerabilità biologica, temperamento).
• La qualità delle relazioni primarie di attaccamento.
• Lo stile educativo parentale e le strategie di socializzazione.
• La cosiddetta ecologia familiare (insieme degli eventi critici, presenza di stress, traumi).

Sempre secondo Greenberg, la teoria dell’attaccamento entra nella psicopatologia dello sviluppo in due modi: come disturbo primario di per sé patologico, oppure come fattore di rischio. Una distinzione fondamentale per classificare i disturbi in età evolutiva è anche la distinzione in:

• Disturbi internalizzanti: problemi che il bambino ripiega su se stesso senza esibirli agli altri (ansia, fobie, preoccupazioni) caratterizzati da un eccesso di autocontrollo.
• Disturbi esternalizzanti: problemi diretti verso l’ambiente e le altre persone (aggressività, disobbedienza, iperattività) caratterizzati, al contrario, da uno scarso autocontrollo e autoregolazione.

La psicoterapia cognitiva dell'età evolutiva

Il modello cognitivista sottolinea l’importanza del sistema interno di convinzioni che ciascun individuo sviluppa progressivamente a partire dall’infanzia su sé e sul mondo, quindi parliamo di teorie e spiegazioni che determinano le azioni e soprattutto le risposte emotive.

La sofferenza e i suoi sintomi sono legati alla presenza, nella mente, di convinzioni irrazionali che non corrispondono alla realtà e interferiscono con il benessere della persona: si tratta di pensieri automatici. L’intervento con l’adulto consiste nel lavorare proprio su questi pensieri disfunzionali che generano emozioni negative, modificandoli e sostituendoli con pensieri più adeguati e vicini alla realtà.

Gli stessi principi vengono attuati nel lavoro clinico con i bambini, adattando questi principi alla loro età. Parlare e ragionare in modo dialettico/dialogico non è sufficiente e non sempre applicabile, per questo si sono sviluppate una serie di tecniche per l’esplorazione dei pensieri disfunzionali: il problem-solving basato su immagini, disegni, fumetti.

Per quanto riguarda invece le difficoltà legate a specifiche situazioni o contesti, un modo per intervenire è abituare progressivamente il bambino a esporsi nella situazione che crea difficoltà, fornendogli strumenti cognitivi e comportamentali di aiuto (esposizione graduale), partendo prima da una situazione più semplice per arrivare poi alla più faticosa, inizialmente con l’aiuto di una figura di supporto, poi da solo, il tutto accompagnato da tecniche di rilassamento muscolare progressivo.

Ci sono però alcuni aspetti critici nell’impostazione cognitiva classica: i sintomi vengono visti esclusivamente come elementi disturbanti e incongruenti, che vanno regolati al più presto, agendo sui pensieri o sul comportamento, ma senza dare spazio a un processo di comprensione del significato che un dato comportamento disadattivo ha per la persona. Gli aspetti relazionali di ciò che le persone pensano o fanno vengono presi in considerazione in misura ridotta.

I cambiamenti cui è andato incontro il modello cognitivista negli ultimi 25 anni consentono di affrontare adeguatamente anche questi aspetti: gli aspetti tecnici che caratterizzano il cognitivismo classico sono stati integrati con riferimenti teorici che consentono la lettura degli aspetti relazionali, attraverso il contributo della teoria dell’attaccamento e dei sistemi motivazionali.

Nell’ultimo decennio si sono poi consolidati alcuni nuovi approcci, che cercano di avere una visione un po’ più ampia dell’individuo e spostano l’attenzione dai contenuti del pensiero al processo che li manipola.

Riferimenti costruttivi nel cognitivismo

Uno degli aspetti critici del cognitivismo sono le emozioni che vengono trattate prevalentemente come prodotto, spesso disfunzionale, dei pensieri. Il senso di sé dipende dagli schemi cognitivi e dai pensieri che la persona sviluppa su di sé e le proprie caratteristiche durante tutto il suo percorso di vita. La sofferenza nasce da uno scarto fra i pensieri e la realtà data.

Al contrario, uno degli assunti di base dell’approccio costruttivista è che la conoscenza è il processo di costruzione di un mondo che rende l’esperienza soggettiva consistente e non una riproduzione, vera o falsa, di una realtà data. Alcuni aspetti fondamentali del modello cognitivo-costruttivista sono:

• Il senso di sé, della propria identità personale, nasce dalla dinamica tra “il livello immediato dell’esperienza e il senso di sé più astratto ed esplicito che deriva dal riferire a sé quella stessa esperienza”.
• L’attaccamento costituisce il nucleo principale del senso di sé, quello che conferisce il senso di amabilità personale.
• La capacità di riconoscimento dei propri stati interni si struttura a partire dallo stile di attaccamento, in relazione al comportamento della figura di attaccamento: la prevedibilità nelle risposte corrisponde a una migliore capacità di discriminare i propri stati emotivi e distinguere le emozioni, viceversa, l’imprevedibilità delle figure di attaccamento porta ad avere difficoltà nell’usare i propri stati interni come indicatori affidabili per dare senso a quello che accade e stabilizzare il proprio sé.
• Il senso di sé è il principio che unifica e costruisce il senso degli eventi.

La third wave e la mindfulness

Mindfulness: si indica la consapevolezza che emerge momento per momento attraverso l’attenzione all’esperienza in modo intenzionale, non giudicante, nel presente.

Third wave: oggetto dell’intervento non sono i contenuti, ma il modo in cui la persona si pone in relazione ai propri contenuti di pensiero, osservando soprattutto il contesto e la funzione che i diversi fenomeni mentali hanno, con un atteggiamento di accettazione non giudicante.

L’obiettivo comune a questi interventi di terza generazione è aiutare anche i più piccoli ad avere un atteggiamento di accettazione verso i propri contenuti mentali, anche quelli che generano sofferenza, e ad avere maggiore flessibilità. Le pratiche di mindfulness possono aiutare i bambini in molti modi: avvicinarsi all’esperienza con curiosità, regolare le emozioni, facilitare la concentrazione, sviluppare la compassione ecc.

L'attaccamento

La teoria dell’attaccamento è uno dei modelli più consolidati, e costituisce per l’approccio cognitivista un riferimento fondamentale, anche se vi sono delle differenze tra chi tende a utilizzare maggiormente il modello classico dell’attaccamento, lavorando con l’età adulta e i disturbi gravi, e chi usa invece il modello dinamico-maturativo, più utile quando si lavora con bambini in età prescolare e scolare.

Nel DMM l’attaccamento è definito l’insieme delle strategie autoprotettive apprese dal bambino nel contesto delle relazioni di attaccamento e attraverso l’interazione con le figure di riferimento, che riflettono le differenze individuali nel modo in cui le informazioni contestuali e relazionali relative alla sicurezza e al pericolo vengono elaborate e tradotte sul piano comportamentale.

La teoria dell’attaccamento è ben compatibile con l’approccio cognitivista perché:

• Si basa su dati osservativi e su ricerche metodologicamente solide.
• Ha un forte aggancio con la dimensione biologica attraverso il riferimento all’etologia.
• La descrizione dei processi di interiorizzazione è perfettamente coerente con la centralità data ai processi di rappresentazione interna che caratterizzano il cognitivismo.
• Il fatto che queste rappresentazioni siano un’integrazione tra aspetti corporei, affettivi e cognitivi è perfettamente adeguato alle ultime ricerche in cui le rappresentazioni mentali non sono più costituite da simboli astratti, ma mantengono le caratteristiche qualitative dell’esperienza.

Bowlby rappresenta una figura molto importante per quanto riguarda la teoria dell’attaccamento. Egli presta particolare attenzione sull’osservazione congiunta della relazione tra il bambino e l’adulto: il contributo fondamentale è stato quello di riconoscere che il bisogno di relazione è un bisogno umano primario. Il legame con la madre è un legame psicologico, non un istinto derivato dalla nutrizione o dalla sessualità infantile. Il bisogno di relazione guida il processo di strutturazione di un senso di sé coeso e stabile.

Nel momento in cui l’individuo si sente esposto a ciò che percepisce come una minaccia avverte un senso d’insicurezza e di pericolo, mobilitando così una serie di risposte innate che si manifestano in tre grandi classi di comportamento:

1. Ricerca, monitoraggio e tentativo di mantenere la prossimità con una figura di attaccamento protettiva. Piangere, afferrarsi, chiamare e gattonare verso la figura di attaccamento sono comportamenti che fanno parte del repertorio che il bambino possiede per stabilire la prossimità di sicurezza.
2. Usare la figura di attaccamento come una base sicura a partire dalla quale iniziare l’esplorazione di ambienti e situazioni non conosciute. L’esplorazione è collegata all’attaccamento. Quando la figura di attaccamento è disponibile, il bambino si sente libero di esplorare. Quando il senso di sicurezza manca, il comportamento di esplorazione cessa bruscamente. Quindi la tendenza dei bambini all’esplorazione è regolata dalla capacità della madre di porsi come base sicura.
3. Correre dalla figura di attaccamento in quanto base sicura nelle situazioni di pericolo e nei momenti di allarme. Gli esseri umani che si sentono minacciati cercano la salvezza non in un luogo, ma in compagnia di una persona ritenuta più forte o saggia. Il buon caregiver è in grado di rispondere con emozioni adeguate alle richieste del piccolo che a lui si affida.

Aspetti essenziali nel modo in cui la madre risponde ai segnali del figlio sono: sensibilità, responsività (velocità con cui la madre risponde), appropriatezza della risposta rispetto al segnale, la sua intensità, la sua completezza.

Aspetto fondamentale è la qualità della comunicazione tra adulto e bambino: nelle diadi sicure il bambino è in grado di esprimere il suo bisogno di conforto dopo la separazione, nelle diadi insicure invece la comunicazione è molto diversa, in quanto il bambino non riesce a mostrare adeguatamente i segnali del suo bisogno.

Il contrario avviene nelle diadi resistenti, in cui tutte le espressioni dell’attaccamento sono amplificate, per l’imprevedibilità nella disponibilità della figura di attaccamento, legata all’emergere nella mente dell’adulto di stati mentali intrusivi che riducono la capacità di sintonizzarsi con il bambino.

Il modello DMM sottolinea modi diversi di utilizzare la mente. È un modello dimensionale articolato su due assi: il grado di integrazione del sé e il grado di prevalenza degli aspetti cognitivi o affettivi.

Infine, abbiamo le diadi ansioso-resistenti, dove il caregiver esprime comportamenti di accudimento incoerenti e imprevedibili, il bambino sperimenta che l...