Prevenzione degli errori in terapia

Ministero della Salute

DIPARTIMENTO DELLA QUALITÀ

DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA,

DEI LIVELLI DI ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA

UFFICIO III

RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE DEGLI

ERRORI IN TERAPIA CON FARMACI “LOOK-

ALIKE/SOUND-ALIKE”

Gli errori riferiti all’uso dei farmaci “Look-Alike/Sound-Alike”, ossia

farmaci LASA, possono causare danni anche gravi

Gli errori in terapia occorsi più frequentemente sono riferiti all’uso dei

farmaci che possono essere facilmente scambiati con altri per la

somiglianza grafica e/o fonetica del nome e per l’aspetto simile delle

confezioni. Tali errori possono verificarsi in qualsiasi fase della

gestione del farmaco sia in ambito ospedaliero che territoriale.

La presente Raccomandazione si pone come strumento per la

prevenzione degli eventi avversi dovuti ad errori in corso di terapia

farmacologica con farmaci “Look-Alike/Sound-Alike”.

Raccomandazione n. 12, agosto 2010

INDICE

1. Premessa............................................................................................ 3

2. Obiettivo ............................................................................................ 5

3. Ambiti di applicazione ..................................................................... 5

4. Azioni................................................................................................. 6

4.1. Raccomandazioni per gli operatori sanitari ................................................... 6

4.2. Raccomandazioni per i farmacisti di comunità ............................................. 8

4.3. Raccomandazioni per i medici di medicina generale e i pediatri di famiglia 9

4.4. Raccomandazioni per le Direzioni delle Aziende sanitarie......................... 10

4.5. Raccomandazioni per le Aziende farmaceutiche......................................... 12

5. Implementazione della Raccomandazione................................... 14

6. Aggiornamento della Raccomandazione...................................... 14

7. Suggerimenti per il miglioramento dell’efficacia della

Raccomandazione............................................................................... 15

8. Riferimenti bibliografici ................................................................ 16

2

1. Premessa

La prevenzione degli eventi avversi occorsi a seguito di errori durante

la terapia farmacologica (errori in terapia) è considerata una priorità

dell’assistenza sanitaria di molti Paesi ed è oggetto di attenzione da

parte dei principali Organismi internazionali che si occupano di

Sicurezza dei pazienti (1-4).

Tra gli errori in terapia quelli più frequenti sono riferiti all’uso dei

farmaci cosiddetti “Look-Alike/Sound-Alike” o LASA, acronimo

utilizzato per indicare quei farmaci che possono essere facilmente

scambiati con altri per la somiglianza grafica e/o fonetica del nome e/o

per l’aspetto simile delle confezioni. Nomi che si scrivono e/o si

pronunciano in modo simile, confezioni simili nelle dimensioni, forma,

colore, indicazione del dosaggio e disposizione dei caratteri, possono

indurre in errore durante tutte le fasi della gestione del farmaco sia in

ospedale che sul territorio (in questo caso, ad esempio, negli

ambulatori dei medici di medicina generale e dei pediatri di famiglia),

nelle Farmacie di comunità, nelle Residenze Sanitarie Assistenziali

(RSA) o presso il domicilio del paziente.

Recenti studi, riportati in letteratura, mettono in evidenza, tra gli errori

in terapia, quelli correlati ad una gestione non corretta dei farmaci

LASA. Esperienze significative sono state condotte negli Stati Uniti

dalla Food and Drug Administration (FDA), dalla Joint Commission

on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), dall’Institute

for Safe Medication Practices (ISMP), in Inghilterra dalla National

Patient Safety Agency (NPSA), in Canada nonché nel nostro Paese (5-

16). 3

Numerosi sono i fattori che possono contribuire allo scambio di

farmaci, tra cui:

ƒ la scarsa conoscenza della problematica collegata all’uso dei

farmaci LASA;

ƒ la mancanza di indicazioni riguardo la gestione dei farmaci

LASA sia in ambiente ospedaliero sia presso le Farmacie di

comunità e gli ambulatori dei medici di medicina generale e dei

pediatri di famiglia;

ƒ il confezionamento simile di alcuni farmaci appartenenti alla

stessa Azienda farmaceutica o ad Aziende diverse, inclusi i

generici ed i galenici;

ƒ la conservazione e l’organizzazione in ordine alfabetico e per

forma farmaceutica senza indicazioni di possibile rischio di

scambio;

ƒ la scrittura illeggibile delle prescrizioni;

ƒ l’eterogeneità nell’utilizzo di sigle, abbreviazioni e acronimi,

non condivisi con altri operatori sanitari;

ƒ la scarsa conoscenza dei farmaci di nuova immissione in

commercio e di quelli non presenti nel Prontuario Terapeutico

Ospedaliero (PTO);

ƒ la inadeguata o carente comunicazione tra medici o tra medico

ed altri operatori sanitari, o ancora tra medico e caregiver.

ƒ la mancata verifica, da parte del medico e/o del farmacista, che il

paziente abbia effettivamente compreso la terapia prescritta.

ƒ la scarsa conoscenza, da parte dei medici di medicina generale e

dei pediatri di famiglia, dei farmaci assunti a domicilio. 4

La conoscenza dei fattori di rischio consente la messa in atto di idonee

misure preventive che consentono una presa in carico del paziente,

sicura ed efficace, durante tutto il suo percorso assistenziale sia in

ospedale che a domicilio.

2. Obiettivo

Prevenire gli errori in terapia legati all’uso dei farmaci LASA, sia in

ambito ospedaliero che territoriale. La Raccomandazione si pone anche

la finalità di:

- fornire indicazioni per prevenire lo scambio tra farmaci con

somiglianza fonetica e grafica nel nome, nonché somiglianza nella

confezione.

- sensibilizzare tutti gli operatori sanitari e i vari attori coinvolti nella

gestione del farmaco affinché siano messi in atto tutte le misure

preventive per evitare lo scambio di farmaci.

3. Ambiti di applicazione

La Raccomandazione si applica a tutti i farmaci LASA usati

COSA in ospedale e sul territorio.

La Raccomandazione è rivolta a tutti gli operatori sanitari

A CHI coinvolti, a vario titolo, nel processo di gestione del farmaco:

in ospedale, nei servizi territoriali delle ASL, nelle Farmacie

di comunità, negli studi dei medici di medicina generale e dei

pediatri di famiglia nonché alle Direzioni delle Aziende

sanitarie e farmaceutiche.

La Raccomandazione può trovare applicazione in tutte le

DOVE Strutture sanitarie, nelle RSA e nelle Case di riposo, negli

Hospice, nelle Strutture private di riabilitazione e cura, negli

Istituti penitenziari, sulle ambulanze, presso il domicilio del

paziente e i grossisti di medicinali.

La Raccoma