Prelievo di sangue venoso

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Raccomandazioni per il prelievo di sangue venoso

Giuseppe Lippi , Marco Caputo , Giuseppe Banfi , Mauro Buttarello , Ferruccio Ceriotti , Massimo Daves ,

1 2 3 4 5 6

Alberto Dolci , Martina Montagnana , Valentino Miconi , Bruno Milanesi , Margherita Morandini , Elisa Piva ,

7 1 8 9 10 11

Gian Luca Salvagno , Davide Giavarina per il Gruppo di Studio Intersocietario SIBioC-SIMeL-CISMEL sulla

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Variabilità Extra-Analitica del Dato di Laboratorio

Sezione di Chimica Clinica, Dipartimento di Scienze Morfologico-Biomediche, Università degli Studi di Verona

1 Laboratorio di Patologia Clinica, Azienda Ospedaliera, Bussolengo (VR)

2 Istituto Galeazzi, Università di Milano

3 Dipartimento di Medicina di Laboratorio, ULSS 16-Azienda Ospedaliera di Padova

4 Laboratorio Analisi, Istituto Scientifico H.S. Raffaele, Milano

5 Laboratorio di Biochimica Clinica, Azienda Sanitaria di Bolzano

6 Laboratorio Analisi Chimico Cliniche, Azienda Ospedaliera L. Sacco, Milano

7 Laboratorio di Patologia Clinica, Ospedale di Arzignano (VI)

8 Dipartimento di Medicina di Laboratorio, Azienda Ospedaliera, Desenzano del Garda (BS)

9 Laboratorio di Patologia Clinica, Dipartimento di Medicina di Laboratorio, Azienda Ospedaliera Santa Maria degli Angeli,

10

Pordenone

Servizio di Medicina di Laboratorio, Azienda Ospedaliera-Università di Padova

11 Laboratorio di Chimica Clinica ed Ematologia, Ospedale S. Bortolo, Vicenza

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ABSTRACT

Recommendations for collection of venous blood. Despite some laboratory errors might still occur in the analyti-

cal phase, most of them arise on activities that precede (preanalytical phase) or follow (postanalytical phase) sample

testing. In particular, a percentage ranging from 60 to 70% of errors occur in the preanalytical phase, particularly in

those activities where the human involvement is still necessary (e.g., during venous blood collection). Therefore, con-

sistent with the inevitable subjectivity and with variables related to both the environment and the patient, the collec-

tion of suitable flood samples require implementation of appropriate and standardized procedures, whenever possi-

ble. The Study Group on "Standardization of extra-analytical variability of laboratory data" has preparated this docu-

ment to provide recommendations on the proper procedure for collecting venous blood samples.

BREVE STORIA DEL PRELIEVO DI SANGUE il sangue veniva raccolto dopo incisione di una o più

grosse vene esterne dell'avambraccio o del collo. La tec-

VENOSO nica denominata arteriotomia prevedeva invece la puntu-

Il prelievo di sangue venoso è una procedura invasi- ra di un'arteria, solitamente quella temporale. Nella tec-

va indispensabile per la diagnostica in vitro, poiché rap- nica della scarificazione, infine, venivano aggrediti i vasi

presenta un passaggio irrinunciabile per ottenere la "superficiali", sovente utilizzando un bisturi a molla o una

matrice biologica da analizzare (1). Si tratta di una tra le tazza di vetro che conteneva aria calda, producendo una

più antiche pratiche mediche, utilizzata fin dall'antichità. depressione all'interno. Il termine “scarificatore” indica

La raccolta di sangue venoso, ottenuta attraverso l'inci- uno strumento per il salasso usato principalmente nella

sione di una vena con una lancetta, è descritta fin dai medicina del XIX secolo, in alternativa alle sanguisughe.

tempi di Ippocrate (V secolo a.C.), quando l'essenza di Il salasso (prelievo di grandi quantità di sangue) era con-

ogni cura medica si basava per l'appunto sull'analisi dei siderato benefico e molte sessioni terminavano solamen-

"quattro umori": sangue, catarro, bile gialla e bile nera. te quando il paziente iniziava a manifestare sintomi sin-

Nel Medioevo, chirurghi e barbieri si specializzarono in copali. Alla fine del secolo la procedura s'avvalse dell'u-

questa pratica. Il palo a strisce bianco-rosse degli eser- tilizzo di lancette affilate, ma fu definita ciarlataneria se

cizi di barbiere, ancora oggi in uso in alcuni Paesi, deri- eseguita esclusivamente a scopo di salasso. Fu solo all'i-

va da questa attività: il rosso rappresenta il sangue pre- nizio del XX secolo, a seguito dell'introduzione di aghi e

levato, il bianco la pinza emostatica utilizzata, il palo siringhe, che il prelievo di sangue venoso s'avvalse del-

stesso il bastone stretto nella mano del paziente per dila- l'uso di tecniche meno invasive e più affidabili. Un ulterio-

tare le vene. Nel XVIII e XIX secolo la raccolta di sangue re innovazione si ebbe subito dopo la fine della seconda

venoso raggiunse una considerevole diffusione, utiliz- guerra mondiale, quando nei primi anni '50 la Becton

zando una varietà di metodi. La tecnica più comune si Dickinson introdusse i sistemi a vuoto "Vacutainer".

basava sulla cosiddetta flebotomia o venisezione, in cui biochimica clinica, 2008, vol. 32, n. 6 569

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PRELIEVO EMATICO E VARIABILITÀ corretto svolgimento della procedura di raccolta dei cam-

pioni di sangue venoso. Questo approccio, originaria-

PREANALITICA mente ideato dai “National Institutes of Health” (NIH) e

Gli errori medici, oltre a rappresentare una delle prin- successivamente ripreso e utilizzato con modifiche e

cipali fonti di disagio per medici e pazienti, comportano aggiustamenti sia da agenzie di “technology asses-

inevitabilmente anche un aggravio di spesa per il sment” di vari Paesi, sia da società scientifiche e singoli

Sistema Sanitario Nazionale (SSN). Un errore medico è gruppi professionali, consiste nella stesura di raccoman-

quasi sempre l'evento conclusivo d'una catena d'eventi dazioni da parte di un collegio al termine di una presen-

("system failure"), nella quale il contributo dell'individuo a tazione e consultazione di esperti che sintetizzano le

cui esso è attribuito è marginale (2). Malgrado nell'imma- conoscenze scientifiche su un dato argomento (6).

ginario collettivo si tenda a identificare gli errori medici L'analisi critica della letteratura, condotta preliminarmen-

esclusivamente con la somministrazione incongrua di te dal comitato promotore, permette un confronto tra

farmaci o gli sbagli chirurgici, gli errori diagnostici rappre- prove disponibili e pareri o relazioni degli esperti. La

sentano un fenomeno rilevante in termini epidemiologici, scelta è in linea con le attuali indicazioni dell'Istituto

in grado di generare gravi conseguenze sullo stato di Superiore di Sanità (ISS), che prevede di utilizzare que-

salute del paziente e, di riflesso, sul SSN. Una valida sta soluzione qualora: (a) il tema da trattare sia limitato

definizione d'errore in medicina di laboratorio è "qualsia- e possa essere suddiviso in pochi quesiti principali, (b) il

si difetto durante l'intero iter diagnostico, dalla prescrizio- tema da trattare sia controverso (non sono disponibili al

ne dell'esame alla sua comunicazione, che possa momento dell'emanazione del suddetto documento

influenzare in qualsiasi modo la qualità del servizio" (3). linee-guida o raccomandazioni di consenso definitive in

Malgrado la fase analitica non ne sia scevra, dati atten- ambito nazionale) e (c) necessiti un dibattito pubblico e

dibili attestano come la grande maggioranza degli errori una presa di posizione per la pratica clinica e indirizzi per

in medicina di laboratorio si concentri in attività che pre- lo sviluppo della ricerca. In attesa che sia reso disponibi-

cedono (fase preanalitica) o seguono (fase postanalitica) le un ulteriore sistema unificato e condiviso, in accordo

l'analisi dei campioni. In particolare, una percentuale con il Programma Nazionale per le Linee Guida (7), le

variabile dal 60 al 70% degli errori si concentra nella fase raccomandazioni sono prodotte con un sistema di “gra-

preanalitica, soprattutto nelle attività in cui la componen- ding” per quanto riguarda la "forza delle raccomandazio-

te umana è ancora determinante. In quest'ambito, il pre- ni" che da esse possono essere derivate (dall'inglese

lievo ematico rappresenta la fase più critica di tutto il pro- "strength of recommendations"), espresso in lettere (da

cesso, come confermato dalla prevalenza delle non ido- A ad E) (Tabella 1).

neità riscontrabili (errori identificativi, campioni emolisati,

insufficienti, coagulati, non idonei per tipo o quantità) LA FIGURA DEL PRELEVATORE

(2,4,5). Accanto alle più comuni non conformità elenca- A differenza di altre realtà, per lo più extra-europee,

te, esistono poi altre cause meno palesi, ma ugualmen- in Italia non esiste la figura professionale del "prelevato-

te frequenti che possono generare risultati di laboratorio re". Nel mondo esistono considerevoli eterogeneità.

inattendibili. Si tratta soprattutto di variabili legate allo Nella maggior parte dei Paesi germanofoni, in Israele ed

stato del paziente (esercizio fisico, dieta, stress, effetti in altre Nazioni, il prelievo ematico è competenza speci-

posturali, comorbidità, abitudini voluttuarie), alle modali- fica del medico. Nei paesi di lingua anglosassone va

tà d'esecuzione del prelievo, all'eterogeneità dei disposi- sempre più affermandosi la specifica figura professiona-

tivi utilizzati per esecuzione di prelievo e raccolta del le del "phlebotomist", le cui competenze si estendono al

campione, all'emolisi non identificabile all'ispezione prelevamento di tutti i campioni biologici: sangue (veno-

(emolisi modesta o campioni per i quali non è prevista so, capillare ed arterioso), urina, feci, espettorato. La

centrifugazione). Compatibilmente con l'inevitabile sog- figura del “phlebotomist” è anche normata; in California,

gettività intrinseca all'attività ed alle variabili legate ad a partire dal 1 gennaio 2007, è stata introdotta la certifi-

ambiente e paziente, la raccolta di campioni idonei all'e- cazione obbligatoria di figure professionali diverse da

same presuppone l'attuazione di procedure appropriate medici ed infermieri per poter esercitare la professione di

e, per quanto possibile, standardizzate. Le procedure di prelevatore. Per questo motivo sono stati istituiti pro-

accreditamento dei laboratori clinici, in accordo allo stan- grammi che prevedono il completamento del processo

dard ISO 15189, estendono la necessità di documenta- formativo che porta alla certificazione del prelevatore,

zione e controllo delle attività ben oltre la fase analitica, offerti o patrocinati da “U.S. National Healthcareer

abbracciando una serie di processi critici della fase prea- Association” (NHA), “American Society of Phlebotomy

nalitica, compresa la raccolta dei campioni biologici (1,4). Technicians” (ASPT), “U.S. National Phlebotomy

Pertanto la SIBioC, la Società Italiana di Medicina di Association” (NPA), “American Society for Clinical

Laboratorio (SIMeL), di concerto con il Comitato Italiano Pathology” (ASCP), “American Medical Technologists”

per la Standardizzazione dei Metodi Ematologici e di (AMT), “American Certification Agency” (ACA), “U.S.

Laboratorio (CISMEL), per mezzo del Gruppo di Studio National Accrediting Agency for Clinical Laboratory

(GdS) Intersocietario sulla Variabilità extra-analitica del Sciences” (NAACLS) e “U.K. National Association of

dato di laboratorio, si propongono con questo documen- Phlebotomists” (NAP). L'offerta formativa, idealmente

to di fornire indicazioni, sotto forma di raccomandazioni simile ma diversa nei contenuti, culmina con l'attribuzio-

definite con il metodo delle conferenze di consenso, sul

570 biochimica clinica, 2008, vol. 32, n. 6 DOCUMENTI SIBioC

SIBioC DOCUMENTS 238 del 1996), ove non eseguito da soggetti professio-

Tabella 1 nalmente preparati e secondo precise tecniche e meto-

Definizione della forza delle raccomandazioni, in accordo con

le indicazioni dell'Istituto Superiore di Sanità dologie, è idoneo a ledere l