Prelievo di sangue venoso

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DISPOSITIVI PER IL PRELIEVO EMATICO vo (raccomandazione di grado B). La raccomandazio-

ne è anche supportata dal decreto ministeriale pubblica-

Le considerazioni sui dispositivi utilizzati per il prelie- to sulla Gazzetta Ufficiale 235 dell'8/10/1990 "Norme di

vo di sangue venoso vertono su: (i) norme relative alla prevenzione da contagio professionale da HIV", ove

sicurezza (di paziente ed operatore) e (ii) valutazioni di all'art. 2 s'introduce l'obbligo dell'eliminazione sicura del

natura tecnica ed economica. Fatte salve alcune ecce- materiale utilizzato per il prelievo e si sottolinea la neces-

zioni, è oggi raccomandabile utilizzare dispositivi che sità di non reincappuciare gli aghi prima del loro avvio a

prevedano l'integrazione di aghi monouso, sistemi smaltimento. Peraltro, molti materiali del commercio,

di supporto (“holder”, adattatori o "camicie") e pro- recano la scritta "single use only" o "do not re-use" (ossia

vette primarie sottovuoto ("vacuum") (9) (raccoman- "monouso" e "non riutilizzabile") raccomandando quindi

dazione di grado A). Le siringhe rappresentano una il non riutilizzo. In questi casi, il comportamento del per-

possibile alternativa qualora: (i) in situazioni d'emer- sonale addetto al prelievo deve essere coerente. La

genza non sia possibile reperire dispositivi di cui scelta sulle modalità d'utilizzo dell'“holder” può essere

sopra (raccomandazione di grado B), (ii) particolari invece fatta considerando anche altri fattori, quali ad

situazioni anatomiche e/o fisiche rendano impossibi- esempio la logistica, i costi diretti d'acquisto dei materia-

le o sconsigliabile utilizzare i dispositivi di cui sopra li ed i costi indiretti per il loro smaltimento (11). Poiché in

(vene facilmente collassabili quando sottoposte alla sintesi non sono oggi disponibili dati a dimostrazione di

pressione negativa del vuoto presente nel tubo pri- pericolo diretto per il paziente, nè indiretto per effetto di

mario) (raccomandazione di grado B) e sia quindi errori analitici da cross-contaminazione dovuti al riutiliz-

necessario graduare l'aspirazione. In nessun caso, zo della camicia, nella ragionevole certezza che l'“hol-

tuttavia, il volume di sangue estratto con ogni singola der” non sia stato contaminato da sangue, esso può

siringa deve superare i 20 mL (9). La raccomandazione essere riutilizzato (raccomandazione di grado B).

si basa sul fatto che il trasferimento del sangue dalla Qualora, al contrario, vi sia anche solo il sospetto di

siringa alla provetta introduce un'ulteriore variabile prea- contaminazione ematica, l'”holder” non deve essere

nalitica, che in alcuni esami (ad es. quelli emocoagulati- sterilizzato (raccomandazione di grado D) ma elimi-

vi) può risultare determinante per l'accuratezza. Qualora nato (raccomandazione di grado A).

si opti per l'utilizzo della siringa, al fine di evitare Malgrado la comune procedura per il prelievo emati-

contaminazione o punture accidentali, si raccoman- co si basi sull'utilizzo di “holder” ed aghi tradizionali, in

da di togliere l'ago dalla siringa utilizzando gli appo- Italia è molto diffuso l'impiego, soprattutto nei centri pre-

siti dispositivi (mai con le mani), far defluire lenta- lievi al di fuori del controllo diretto del laboratorio, dei

mente il sangue nelle provette preventivamente dispositivi "butterfly", i cosiddetti aghi a "farfalla". I dati

stappate avendo cura di evitare la formazione di della letteratura sono concordi nel dimostrare che quan-

schiuma, riempire a volume richiesto le provette, do tali dispositivi sono utilizzati appropriatamente (ad es.

ritappare le provette una per una, mescolare dolce- avendo cura di eliminare, quando necessario, il volume

mente per inversione (4-6 volte secondo le modalità vuoto pari a 1,2-1,5 mL contenuto nel tubo che connette

già indicate) le provette contenenti anticoagulanti l'ago con l'adattatore), non vi sono influenze significative

(raccomandazione di grado A). sui risultati di laboratorio (12,13). Le maggiori perplessi-

Il rischio biologico costituisce di per sé un tipo di tà all'utilizzo routinario di questi dispositivi scaturiscono

rischio intrinseco all'attività sanitaria, al quale l'operatore pertanto da considerazioni di natura economica, giacché

sanitario, sia esso medico, infermiere o addetto al labo- il loro costo è superiore a quello degli aghi tradizionali. In

ratorio di analisi, può trovarsi esposto. Sia per la sicurez- linea generale, si consiglia quindi di preferire l'utiliz-

za di paziente ed operatore, sia per evitare la contami- zo di aghi tradizionali (raccomandazione di grado A),

nazione dei campioni, è necessario utilizzare disposi- riservando i “butterfly” a situazioni specifiche, quali

tivi monouso che prevedano l'eliminazione di tutte le vene difficilmente accessibili con il dispositivo tradi-

parti a diretto contatto con il sangue del paziente zionale per sede o calibro (raccomandazione di

(raccomandazione di grado A). Raccomandazioni grado B) o espressa richiesta da parte del paziente

scientifiche relative all'utilizzo dell'“holder” sono reperibi- (raccomandazione di grado B).

li nella direttiva CPL 2-2.69 della “Occupational Safety Anche per quanto concerne il calibro dell'ago da uti-

and Health Administration” (10) e fanno esplicitamente lizzare non esistono indicazioni definitive. I dati della let-

riferimento ad un rischio biologico per l'operatore (e non teratura sono concordi nell'indicare che aghi di piccolo

per il paziente) addetto al prelievo e per eventuali altre calibro, di diametro inferiore a 23 “gauge” (G), possono

figure professionali addette allo smaltimento dei rifiuti produrre emolisi e modeste variazioni di alcuni comuni

biologici. Poiché per riutilizzare l'“holder” è indispensabi- analiti (soprattutto ioni, indici fibrinolitici e conta piastrini-

le eliminare l'ago utilizzato per il precedente prelievo, ciò ca) (14,15). In linea generale, si consiglia quindi di

espone al rischio di puntura accidentale. I dati della let- preferire aghi di calibro pari a 20 o 21G (raccoman-

teratura, le raccomandazioni e le norme di legge sottoli- dazione di grado A), riservando l'utilizzo di aghi di

neano la necessità di evitare pericoli da puntura acci- calibro inferiore a prelievi su vene piccole o partico-

dentale per gli operatori utilizzando sistemi che non larmente fragili (raccomandazione di grado B).

consentano di reincappucciare aghi e ogni altro pos- L'uso di agocannule, preferito dai servizi di Pronto

sibile oggetto tagliente utilizzato nel corso del prelie- Soccorso e di emergenza in genere, può essere causa

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di emolisi nel campione (16-18). Il fenomeno può avere mandazione di grado A). Sono invece da evitare pre-

importanza diversa a seconda dei materiali; in assenza lievi da ampie cicatrici a seguito di ustioni o chirur-

di una dimostrazione certa che il tipo di agocannula gia, braccio omolaterale ad esito di mastectomia (i

utilizzato non aumenti la percentuale di emolisi, tale risultati degli esami potrebbero essere alterati per la pre-

dispositivo è da considerarsi sconsigliabile per il senza di linfedema), siti contigui ad ematomi, trombi

prelievo venoso (raccomandazione di grado A), spe- o edemi, dispositivi per terapia endovenosa (IV) e/o

cialmente per la ripetizione di un esame precedentemen- trasfusioni di sangue (raccomandazione di grado A).

te non eseguito per presenza di emolisi. In quest'ultima circostanza, la presenza di fluido nel

dispositivo può causare emodiluizione spuria. Qualora

NORME PER IL PRELIEVO si decida comunque di prelevare il campione da siti

In genere ogni prelevatore tende a stabilire una pras- d'infusione, deve essere seguita una procedura che

si consona e familiare, che ripete nel tempo. La buona prevede l'arresto del flusso nel dispositivo per alme-

riuscita di un prelievo ematico non dipende tuttavia sol- no 2 min e la rimozione preventiva di non meno di 5

tanto dalla competenza dell'operatore, ma anche da una mL di sangue (raccomandazione di grado A).

serie di variabili indipendenti, quali il luogo, il dispositivo, Qualora il punto di prelievo non sia immediatamen-

l'anatomia del paziente, la sua emotività. Le considera- te identificabile, per favorire il rigonfiamento della

zioni e raccomandazioni riportate in seguito rappresen- vena è possibile applicare il laccio emostatico,

tano sostanzialmente una sintesi della "best practice" riscaldare brevemente il sito di prelievo, con un

per l'esecuzione di un prelievo ematico. panno caldo (raccomandazione di grado B), mas-

saggiare il sito in senso opposto al flusso venoso

Norme relative al paziente (raccomandazione di grado B); è in dubbio che

riscaldare brevemente il sito di prelievo con acqua

La prima operazione che il prelevatore deve compie- calda sia di quanche aiuto (raccomandazione di

re è accertare l'identità del paziente. Secondo le indi- grado C), mentre non è opportuno percuotere il sito

cazioni della Joint Commission (JC), tale attività richie- (raccomandazione di grado D).

de l'utilizzo di almeno due criteri identificativi, nes- Anche se il prelievo andrebbe idealmente portato a

suno dei quali deve essere il numero di stanza (rac- termine senza stasi venosa, l'applicazione del laccio

comandazione di grado A) (19). Preferibilmente questi emostatico rappresenta prassi consolidata per favorire

criteri comprendono (in ordine decrescente di efficacia): l'identificazione del sito più idoneo ed evitare il collasso

controllo del braccialetto (recante codice a barre, chip a del vaso durante la procedura. Esistono tuttavia eviden-

radiofrequenza o dati anagrafici del paziente), controllo ze che la misurazione di alcuni parametri (albumina,

della tessera sanitaria o altro documento, la comunica- elettroliti, emoglobina, ematocrito, numero di elementi

zione verbale dell'identità da parte del paziente, la verifi- corpuscolati, tempo di protrombina, D-dimero, fibrinoge-

ca del nome sulla prescrizione. Secondo le indicazioni no) può essere influenzata da entità (pressione esercita-

della JC, soprattutto nelle stanze di degenza ove siano ta dal laccio) e durata (tempo di applicazione del laccio)

ricoverati più pazienti, il prelevatore entra in stanza della stasi (20-23). In presenza di vene grosse, visibi-

con solo le provette destinate ad un paziente (racco- li e palpabili, sarebbe preferibile non applicate il lac-

mandazione di grado A) e preleva sempre e solo un cio emostatico (raccomandazione di grado A).

paziente alla volta (raccomandazione di grado A). Quando si renda invece necessario applicare il laccio

Prima di eseguire il prelievo, l'operatore dovreb- per rendere maggiormente visibili le vene, si consiglia

be sempre accertarsi delle condizioni fisiche del di procedere come segue: posizionare il laccio circa

paziente, ottenendo informazioni sul digiuno, sull'at- 10 cm al di sopra del sito prescelto (raccomandazione

tività fisica e postura immediatamente precedenti il di grado A), utilizzare una pressione sufficiente a

prelievo (ultimi 60-90 min) e sulla condizione emotiva generare stasi venosa ma non a causare dolore, fasti-

contingente (raccomandazione di grado A). Qualora dio o ostacolare la circolazione arteriosa (il polso

il paziente non sia in condizioni idonee al prelievo, arterioso deve essere ancora palpabile) (raccomanda-

questo deve essere inevitabilmente differito in altra zione di grado A), non mantenere il laccio in sede per

data (raccomandazione di grado A). Il prelevatore più di un minuto (quando è necessario più tempo per

dovrebbe inoltre controllare personalmente la pre- identificare una vena idonea o terminare il prelievo, il

scrizione, verificando che il numero ed il tipo di laccio può essere rilasciato e riapplicato) (raccoman-

esami coincidano con quelli inseriti nella richiesta dazione di grado A). L'uso del laccio è comunque da

(raccomandazione di grado A). evitare nel prelievo per la determinazione del pH

La fase successiva prevede la scelta del punto di venoso (raccomandazione di grado A).

prelievo. Le vene centrali dell'avambraccio (cubitale Prima di procedere al prelievo, è necessario

e cefalica) sono le preferibili; in alternativa, possono detergere accuratamente la cute utilizzando preferi-

essere utilizzate anche la vena basilica e quelle del bilmente un batuffolo di ovatta imbevuto di alcol iso-

dorso del braccio (raccomandazione di grado A). Le propilico al 70% o qualsiasi altro prodotto idoneo

vene del polso e della mano sono utilizzabili solo allo scopo, procedendo sempre nello stesso verso

qualora i precedenti siti non siano accessibili, quel- (onde evitare di rendere vana la detersione), asciu-

le dei piedi rappresentano l'ultima risorsa a causa biochimica clinica, 2008, vol. 32, n. 6 573

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DOCUMENTI SIBioC coagulazione, non è necessario raccogliere ed elimi-

gando poi accuratamente la cute con un batuffolo di nare una provetta precedente poiché non è dimostrato

ovatta asciutto (onde evitare contatto tra sangue ed che la tromboplastina tissutale rilasciata dalla lesione del

alcol, frequente causa di emolisi) (raccomandazione vaso durante il prelievo abbia significativa influenza sugli

di grado A). esami emocoagulativi (raccomandazione di grado B)

Norme relative al campionamento (1,9,24).

Per quanto concerne la procedura utilizzata per l'in-

Prima dell'esecuzione del prelievo è raccoman- serimento dell'ago in vena, non è possibile formulare

dabile per l'operatore indossare guanti, onde evitare raccomandazioni specifiche, poiché ogni prelevatore

contaminazione ematica, a maggior ragione in presenza deve sviluppare una prassi individuale consona e fami-

di lesioni cutanee (di paziente e/o operatore) che potreb- liare, finalizzata all'espletamento della procedura nel

bero contaminare individui o materiali. Nel caso sia diffi- miglior modo possibile. Nella malaugurata circostanza in

coltoso il reperimento di un sito idoneo di prelievo, è pos- cui il prelievo fallisca, si raccomanda di evitare d'acca-

sibile togliere temporaneamente i guanti per aumentare nirsi con l'ago all'interno del sito di prelievo (racco-

la sensibilità della palpazione. I guanti dovrebbero tutta- mandazione di grado A); ciò comporta un'inevitabile

via essere reindossati prima di procedere al prelevamen- lesione dei tessuti, danni al paziente e la probabile com-

to (raccomandazione di grado B) e comunque eliminati promissione dell'idoneità del campione. In questa circo-

se contaminati o sporchi (raccomandazione di grado A). stanza, si raccomanda di avanzare o arretrare cauta-

Una delle principali cause di errore nella fase preana- mente l'ago (la vena può non essere stata infilata o può

litica è la raccolta di campioni non idonei per quantità e essere stata oltrepassata) (raccomandazione di grado

qualità. Ciò è riferibile all'eventualità in cui il campione A), sostituire la provetta (potrebbe aver perso il vuoto)

abbia un volume scarso per completare l'esecuzione di (raccomandazione di grado A), estrarre l'ago e riten-

tutte le analisi richieste, non sia rispettato il rapporto tra tare se l'esito è ancora negativo (raccomandazione

sangue ed anticoagulante (soprattutto per campioni di grado A), considerando l'utilizzo di strumenti alterna-

destinati ad analisi di coagulazione o emocitometria) o tivi, quali siringa e/o “butterfly”. Dopo due tentativi falli-

sia stato raccolto nella provetta sbagliata (2,5). Per ti, poiché il paziente potrebbe alterarsi e l'operatore

ovviare a questo problema, è preferibile utilizzare pro- innervosirsi oltremodo, si consiglia quando possibile

vette con etichette che, oltre all'identificazione posi- di lasciare il prelievo ad un collega (possibilmente più

tiva del paziente, indichino specificatamente l'area esperto) (raccomandazione di grado A).

diagnostica, il tipo di provetta necessaria, il volume Durante la raccolta dei campioni, il prelevatore veri-

di campione o il livello minimo di riempimento richie- ficherà che la quantità di sangue aspirato sia idonea

sto (es. "Coagulazione - Tappo Azzurro - 4.5 mL") (rac- ad eseguire le analisi richieste ed, in particolare, che

comandazione di grado A). In accordo alle raccoman- il rapporto con l'anticoagulante sia rispettato (racco-

dazioni della JC, le provette devono essere etichetta- mandazione di grado A). Immediatamente dopo la

te prima del prelievo, mai successivamente (racco- raccolta, le provette contenenti un anticoagulante

mandazione di grado A), preferibilmente mediante (soprattutto sodio citrato ed EDTA, sia in soluzione che

sistemi di produzione automatica delle etichette in polvere) devono essere invertite gentilmente da 4 a

(raccomandazione di grado A) ed etichettatura auto- 6 volte, al fine di garantire la corretta miscelazione

matica delle provette (raccomandazione di grado B). tra sangue ed anticoagulante (25) (raccomandazione

Poiché vi sono anedottiche segnalazioni di contami- di grado A). Nel caso il volume di sangue raccolto

nazione dei campioni da anticoagulante contenuto nel nella provetta sia scarso, è assolutamente sconsi-

tubo primario, sono disponibili in letteratura alcune indi- gliabile aprire i tubi primari e trasferire il sangue rac-

cazioni sulla specifica sequenza delle provette durante il colto entro provette di tipo diverso (es. trasferire san-

prelievo, il cosiddetto "order of draw". A tale proposito, il gue da un provetta contenente EDTA in una contenente

"Clinical and Laboratory Standards Institute” (CLSI) sug- sodio citrato) (raccomandazione di grado A), fatto

gerisce la sequenza: provette destinate all'emocoltura salvo l'uso di siringhe per il prelievo. Contestualmente, in

(tappo giallo o giallo-nero), provette contenenti sodio- presenza di palesi errori di prelievo, il prelevatore

citrato destinate ad esami di coagulazione (tappo azzur- verificherà la necessità di raccogliere subito altri

ro), provette di siero senza attivatore della coagulazione campioni o contatterà il laboratorio per delucidazio-

(tappo rosso), provette contenenti litio-eparina (tappo ni (raccomandazione di grado A).

verde scuro), provette contenenti EDTA (tappo lavanda), Terminata la raccolta dei campioni, il prelevatore

provette contenenti citrato e destrosio (tappo giallo palli- rilascia il laccio (se non l'ha fatto prima), estrae l'ago

do), provette contenenti ossalato e/o fluoruro (tappo gri- dalla vena e posiziona immediatamente un batuffolo

gio chiaro) (9). Malgrado non esistano prove scientifiche di ovatta sul sito di prelievo, chiedendo al paziente di

definitive che dimostrino la reale possibilità di cross-con- operare una pressione moderata sullo stesso, man-

taminazione tra tubi primari, l'utilizzo della sequenza tenendo il braccio disteso, mai piegato (raccoman-

descritta non comporta problemi tecnici per l'opera- dazione di grado A).

tore e sembra quindi raccomandabile (raccomanda-

zione di grado B) (1). Qualora sia richiesto il preleva-

mento di una sola provetta destinata ad esami di

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NORME DA SEGUIRE DOPO IL PRELIEVO so) e l'insorgenza di eventuali complicazioni (soprattut-

to ematomi) (raccomandazione di grado A).

Al termine della procedura, il prelevatore elimina

tutto il materiale contaminato dal sangue del paziente, ALTRE NORME GENERALI

trasferendolo in appositi contenitori di sicurezza idonei

per il riconoscimento del tipo di materiale (raccoman- Poiché il prelievo ematico, per quanto banale, rap-

dazione di grado A). Per nessun motivo l'ago utilizzato presenta pur sempre una procedura invasiva, il preleva-

per il prelievo deve essere reincappucciato, spezzato o tore deve sempre mantenere un comportamento

frantumato direttamente dall'operatore (raccomanda- consono alla situazione ed osservare sempre un

zione di grado A). Il prelevatore deve anche verificare lo atteggiamento di disponibilità e cortesia (raccoman-

stato di salute del paziente (segni di malessere o collas- dazione di grado A).

APPENDICE

Sintesi delle raccomandazioni contenute nel documento

Raccomandazione Grado

Formazione dell'operatore

Introdurre di corsi di formazione, basati su didattica frontale, tutoraggio e pratica per tutti i professionisti abilitati al A

prelievo ematico

Dispositivi per il prelievo ematico

Utilizzare dispositivi che prevedano l'integrazione di aghi monouso, sistemi di supporto (holder o camicie) e provette A

primarie sottovuoto ("vacuum")

Le siringhe rappresentano una possibile alternativa qualora:

- in situazioni d'emergenza, non sia possibile reperire dispositivi di cui sopra B

- particolari situazioni anatomiche e/o fisiche rendano impossibile o sconsigliabile utilizzare i dispositivi di cui sopra B

Utilizzare dispositivi monouso che prevedano l'eliminazione di tutte le parti a diretto contatto con il sangue del A

paziente

Utilizzare sistemi che non consentano di reincappucciare aghi e ogni altro possibile oggetto tagliente utilizzato nel A

corso del prelievo

Se l'holder non è contaminato da sangue, può essere riutilizzato. B

Qualora, al contrario, vi sia anche solo il sospetto di una contaminazione ematica, l'holder non deve essere:

- sterilizzato D

- eliminato A

Preferire aghi tradizionali A

Utilizzare “butterfly” in situazioni specifiche quali:

- vene difficilmente accessibili, per sede o calibro, con il dispositivo tradizionale B

- espressa richiesta da parte del paziente B

Preferire aghi di calibro uguale pari a 20 o 21G A

Riservare aghi di piccolo calibro a prelievi su vene molto piccole B

Non utilizzare agocannule A

Norme relative al paziente

Identificare correttamente il paziente, utilizzando almeno due criteri, nessuno dei quali deve essere il numero di A

stanza del paziente.

Utilizzare un solo set di provette destinate ad un solo paziente per volta A

Prelevare sempre e solo un paziente alla volta A

Accertarsi delle condizioni fisiche del paziente A

Qualora il paziente non sia in condizioni idonee al prelievo, questo deve essere inevitabilmente differito in altra data A

Controllare la prescrizione, verificando che il numero ed il tipo di esami coincidano con quelli accettati A

Siti preferenziali di prelievo (in ordine decrescente): vene centrali dell'avambraccio (cubitale e cefalica), vena basilica, A

vene del dorso del braccio, vene del polso e della mano. Le vene dei piedi rappresentano l'ultima risorsa

Sono da evitare prelievi da:

- ampie cicatrici a seguito di ustioni o chirurgia, braccio omolaterale ad esito di mastectomia, siti contigui ad A

ematomi, trombi o edemi

- dispositivi per terapia endovenosa e/o trasfusioni di sangue A

Qualora si prelevi il campione da siti d'infusione, il flusso nel dispositivo deve essere arrestato per almeno 2 min e A

devono essere eliminati non meno di 5 mL di sangue

Per favorire il rigonfiamento della vena è possibile:

- riscaldare brevemente il sito di prelievo con un panno caldo B

- massaggiare il sito in senso opposto al flusso venoso B

- riscaldare brevemente il sito di prelievo con acqua calda C

Non è opportuno percuotere il sito D

Non applicare il laccio in presenza di:

- vene grosse, visibili e palpabili A

- prelievo per la determinazione del pH venoso A

Se il laccio è invece necessario:

- posizionarlo circa 10 cm al di sopra del sito di prelievo prescelto A

- utilizzare una pressione sufficiente a generare stasi venosa ma non a causare dolore, fastidio o ostacolare la A

circolazione arteriosa biochimica clinica, 2008, vol. 32, n. 6 575