Polmoniti - Cause e fattori

Polmonite extraospedaliera

Interessamento pleurico + Tosse + Espettorato purulento + Frequenza respiratoria + Polmonite extraospedaliera

Premessa: Non è stata dimostrata nessuna convincente associazione fra sintomi, caratteristiche fisiche, radiologiche o di laboratorio e specifica eziologia. Se il sospetto clinico è fondato, la polmonite va sospettata anche in presenza di una obiettività del tutto negativa: si impone l'accertamento radiografico in questi casi.

CAP: stratificazione dei pazienti

• max pazienti ricoverati
• gruppo 4 in terapia intensiva
• pazienti ospedalizzati
• gruppo 3 in degenza ordinaria
• gravità pazienti non ospedalizzati con malattie cardiache o polmonari e/o fattori di rischio
• gruppo 2
• pazienti non ospedalizzati senza malattie cardiache o polmonari e/o fattori di rischio
• gruppo 1

Linee Guida ATS 2001 Polmonite extraospedaliera

DIAGNOSI Sospetta polmonite

• Esame obiettivo
• Rx Torace
• Diagnosi di polmonite infettiva
• Valutazione della gravità

Paziente ospedalizzato Paziente

ambulatorialePolmonite extraospedalieraIndicazioni all’ospedalizzazione

INDICAZIONI ASSOLUTE INDICAZIONI RELATIVE

• Shock Età avanzata
• Leucopenia Disidratazione, squilibri elettrolitici
• PaO < 55 mmHg Acidosi respiratoria
• Malattia multilobare Malattia concomitante
• Tachipnea (> 30 atti/min) Dubbio diagnostico
• Tachicardia Ipotensione
• Complicanze extrapolmonari Ipoalbuminemiao segni di disseminazione ematogena (artrite, meningite ecc)

Polmonite extraospedaliera DIAGNOSI paziente ambulatoriale

Microbiologia su escreato Es.ematochimici (opzionali)

Identificato il patogeno ? No SI

Terapia empirica Terapia mirata

Polmonite extraospedaliera DIAGNOSI paziente ospedalizzato

• Esami ematochimici di routine
• Microbiologia/ Immunologia: HIV, emocoltura, coltura escreato, ricerca di antigeni e/o anticorpi e/o acido nucleico

Identificato il patogeno ? Si No SI

Terapia empirica

Terapia mirata

Polmonite extraospedaliera

Polmonite TERAPIA

Severa ?NO trattamento domiciliare

terapia orale

Età > 65 anni e/o Età < 65 anni

copatologie

• Amoxicillina
• Claritromicina

Polmonite extraospedaliera

Polmonite TERAPIA

Severa ?SI ospedalizzazione

terapia parenterale

terapia intensiva (ICU) Medicina generale

• Amoxicillina/ac.clavulanico o
• Amoxicillina + Cefotaxime o Ceftriaxone
• Claritromicina + Macrolide o
• Fluorochinolonico
• Fluorochinoloni + benzilpenicillina

Polmonite extraospedaliera

Non responder

TERAPIA Diagnosi certa di polmonite infettiva ?SI

NORivalutare il malato Rivalutare il farmaco Rivalutare il patogeno

Valutare altre patologie

Neoplasie ?

Emboli ?

Emorragie polmonari ?

Polmonite extraospedaliera

L'efficacia del trattamento antibiotico dipende oltre che dall'agente eziologico coinvolto anche dalle resistenze batteriche locali: i dati dei laboratori di microbiologia di Modena segnalano elevata sensibilità

dello Streptococcus pneumoniae alla Penicillina G ed elevata resistenza ai macrolidi.

Polmonite nosocomiale

DEFINIZIONE
È un'infezione polmonare acquisita in ambito ospedaliero che si sviluppa almeno 48 ore dopo il ricovero.

Polmonite nosocomiale

EPIDEMIOLOGIA

Polmonite nosocomiale

EZIOLOGIA

Acinetobacter spp
Pseudomonas aeruginosa
Miceti
Virus respiratori
Altri

Polmonite nosocomiale

EZIOLOGIA

Ambiente: Apparecchiature
Aria: Aspergillus e virus respiratori
Acqua: Legionella
Cibo: Bacilli Gram -
Superfici contaminate: Apparecchi per respirazione assistita
Altri pazienti
Personale

Virus influenzali

Pseudomonas aeruginosa

Haemophilus influenzae

Specie multiresistenti

Staphylococcus aureus

Polmonite nosocomiale

FATTORI di RISCHIO

Fattori endogeni

Fattori esogeni

• Età > 60 anni
• Interventi chirurgici
• Traumi
• Terapie farmacologiche
• Debilitazione fisica
• Ipoalbuminemia
• Malattie neuromuscolari
• Immunosoppressione
• Riduzione dello stato di coscienza
• Diabete
• Alcolismo
• Polveri ambientali

Polmonite nosocomiale

SI

NO

Fattori di rischio?

Esordio rapido

Esordio ritardato

Esordio ritardato

Esordio rapido

Elevata probabilità di forme MODERATE / GRAVI

LIEVI / MODERATE

Patogeni frequenti:

• Pseudomonas aeruginosa
• Proteus spp.
• Acinetobacter spp.
• Enterobacter spp.
• Staphylococcus aureus MR
• Haemophilus

• influenzae
• Escherichia coli
• Streptococcus pneumoniae
• Enterobacter spp.
• Legionella pneumophila
• Anaerobi

Polmonite nosocomiale

FATTORI di RISCHIO e Prognosi NEGATIVA

• Necessità di compenso respiratorio
• Immunocompromissione (HIV +, neutropenia)
• Rapida progressione radiologica
• Comorbilità (diabete, traumi cranici, ecc.)
• Sepsi severa
• Compromissione multiorgano
• Necessità di compenso pressorio (> 4 ore)
• Clearance renale < 20 mL/h

Polmonite nosocomiale

SINTOMI e SEGNIPolmonite GRAVE

• Ricovero in Terapia Intensiva
• Rapido peggioramento radiografico, polmonite multilobare oescavazione di infiltrato polmonare
• Insufficienza respiratoria definita come necessità di ventilazione permantenere una saturazione > 90%
• Evidenza di sepsi con ipotensione e/o disfunzione d’organo:
• Shock ( pressione sistolica < 90 mmHg o pressione diastolica <60 mmHg
• Necessità di farmaci vasopressori

più di 4 ore- Diuresi < 20 ml/h o < 80 ml in 4 ore- Insufficienza renale acuta, con necessità di dialisi

Polmonite nosocomiale

DIAGNOSI

• Rx Torace
• Es. di laboratorio
• Emocoltura (positiva 10-20%)
• Es. di microbiologia su:- espettorato- broncoaspirato- lavaggio broncoalveolare
• Ricerca antigeni e/o anticorpi
• Toracentesi con:- esame chimico-fisico ed esame microbiologico sulversamento pleurico

Polmonite nosocomiale

TERAPIA Valutare gravità

• Media
• Moderata
• Grave

Polmonite nosocomiale

TERAPIA:

Sono presenti Polmonite Media /Moderata

• Neutropenia SI
• HIV TERAPIA COMBINATA
• Incoscienza
• Diabete mellito
• Leucemie/linfomi
• Immunosoppressori NONO RISPOSTA
• MONOTERAPIA* Cefotaxime SI* Ceftriaxone Continuare per* Ceftazidime almeno 14 giorni

Polmonite nosocomiale

TERAPIA COMBINATA

Nessun sospetto

• Cefalosporina III + aminoglicoside
• Carbapenemico (imipenem - meropenem) + aminoglicoside
• Ureidopenicillina + aminoglicoside

Sospetto diLegionella spp. : Cefal.III +

1. macrolide
2. Enterobacter spp. : Cefal.III + gentamicina
3. Ceftazidime + aminoglicoside
4. Acinetobacter spp. : Cefotaxime + levofloxacina
5. Ceftriaxone + aminoglicoside
6. Carbapenemico (imipenem-meropenem) +netilmicina
7. Klebsiella spp. : Cef.III/carbapenemico (imipenem-meropenem)+ aminoglicoside
8. Staph.aureus : Rifampicina + glicopeptide
9. Polmonite nosocomiale TERAPIA:
10. Polmonite GRAVE
11. TERAPIA COMBINATA
12. Continuare per
13. SI 14 - 21 giorni
14. RISPOSTA Sospettare micosi,TBC, Citomegalovirus
15. NO Aggiungere(secondo sospetto):
16. Antimicotici
17. Antivirali
18. Antitubercolari
19. Polmonite nosocomiale DIAGNOSI
20. Differenziale
21. • ARDS
22. • Tromboembolia Polmonare
23. • Scompenso Cardiaco
24. • Atelettasia
25. • Polmonite “ da farmaci”
26. • Inalazione di gas tossici, fumi, vapori e polveri
27. • Polmonite Eosinofila acuta o cronica
28. • Pneumopatie Interstiziali diffuse
29. • Neoplasie Polmonari primitive o metastatiche
30. • Polmoniti da Radiazione
31. Polmonite nel paziente immunocompromesso
32. DEFINIZIONE
33. Si definisce immunocompromesso

DEFINIZIONE

Un soggetto che presenta un deficit congenito o acquisito dell'immunità cellulo-mediata.

Polmonite nel paziente immunocompromesso

paziente immunocompromesso

• Diabete
• Neoplasie
• Trapianti
• AIDS
• Etilismo-solide-organo
• Denutrizione-ematologiche-midollo

Diminuzione di:

• Neutrofili (< 500/mm)
• linfociti T (CD4+)
• linfociti B
• macrofagi alveolari
• fagociti
• piastrine

Polmonite nel paziente immunocompromesso

AIDS EZIOLOGIA

• Pneumocisti carinii
• Cryptococcus (1,5%)
• Candida (1,5%)
• Citomegalovirus (3%)
• Sarcoma di Kaposi (1,5%)
• Pneumocisti carinii + TBC (4,6%)
• Aspecifiche interstiziali (6,1%)
• Pneumocisti TBC (12,3%)
• carinii (44%)