Clinica delle polmoniti e terapia empirica, Pneumologia

IMPONENTE, ASSOCIATO A UN CONSOLIDAMENTO DI UNO O Più LOBI

ALL’RX.

Riportiamo di seguito le caratteristiche salienti delle forme più comuni di CAP:

Polmonite da Streptococcus pneumoniae

1. Elevata incidenza negli USA 10.000 decessi / anno

• Quadro clinico-radiografico caratteristico (quello classico

• prima descritto)

Complicanze extratoraciche rare

• Fattori prognostici negativi

• concomitanza di patologie croniche, età senile

• sierotipo batterico ad alta virulenza

• 3

leucopenia o leucocitosi > 20000 / mm

• interessamento plurilobare batteriemia

•

Quadro anatomo-patologico

I pneumococchi di solito raggiungono i polmoni per via

inalatoria o per aspirazione. Si localizzano nei bronchioli,

proliferano e danno origine a un processo infiammatorio che

inizia negli spazi alveolari con l'essudazione di un liquido

ricco di proteine. I fluidi agiscono come terreno di coltura

per i batteri e facilitano la disseminazione agli alveoli vicini,

causando tipicamente una polmonite lobare.

La congestione è il primo stadio della polmonite lobare,

caratterizzata da massiva essudazione sierosa, congestione

vascolare e rapida proliferazione batterica. Lo stadio

successivo viene denominato epatizzazione rossa,

riferendosi all'aspetto simil-epatico del polmone addensato:

gli alveoli si riempiono di polimorfonucleati, compare uno

stato di congestione vascolare e lo stravaso di globuli rossi

causa una colorazione rossastra all'esame macroscopico.

Lo stadio successivo è rappresentato dall'epatizzazione

grigia, in cui un accumulo di fibrina si associa ai GB e ai GR

in varie fasi di disintegrazione e gli spazi alveolari sono

ripieni di essudato infiammatorio. Lo stadio finale è

rappresentato dalla risoluzione, caratterizzata dal

riassorbimento dell'essudato. Fig3:addensamento lobale superiore destro

Sintomi e segni

La polmonite pneumococcica viene spesso preceduta da una IRS.

• L'insorgenza è spesso improvvisa con un unico brivido scuotente;

brividi persistenti suggeriscono un'altra diagnosi. Il brivido è di solito

seguito da febbre, dolore con gli atti del respiro dalla parte del lato

colpito (pleurite), tosse, dispnea e produzione di escreato. Il dolore può

essere riferito e, nel caso di coinvolgimento di un lobo inferiore, può

suggerire una sepsi intra-addominale, come un'appendicite. La

temperatura sale rapidamente fino a 38-40,5°C (100,4-105°F), il polso

raggiunge di solito i 100-140 bpm e la frequenza respiratoria accelera

fino a 20-45 atti/min. Ulteriori rilievi di frequente riscontro sono nausea,

vomito, malessere e mialgie. La tosse all'inizio può essere secca, ma di

solito diventa produttiva con escreato purulento, striato di sangue o

rugginoso. In molti pazienti, specialmente nei più piccoli e nei più

anziani, la malattia è più insidiosa.

I rilievi all'esame obiettivo variano in relazione al carattere del processo

• e allo stadio in cui il paziente viene visitato. Possono essere presenti i

segni tipici dell'addensamento lobare o del versamento pleurico. Nella

broncopolmonite i segni tipici sono i crepitii.

Polmonite da Mycoplasma pneumoniae

2. Andamento epidemico in comunità chiuse

• caserme

• nuclei familiari

• Complicanze extratoraciche

• sindromi immunologiche muco-cutanee

• Quadro clinico-radiografico caratteristico

•

Fattori prognostici negativi

• complicanze renali

• complicanze ematologiche

• Fig4:polmonite interstiziale, si vedono solo strie e noduli, ma

nessun interessamento lobare

Polmonite da Legionella pneumophila

3. Fonti di contagio particolari

• sistemi idrici, condizionatori mal tenuti

•

Fattori di rischio

immunodeficit

• Quadro clinico complesso

• alterazioni neurologiche, epatiche, renali, reumatologiche

• favorenti

Quadro radiolografico variabile

•

Fattori prognostici negativi

• terapia impropria

• AIDS, IRA (insufficienza renale acuta)

• Fig5:quandro di flogosi interstiziale, sostenuta da Legionella

Polmonite da Gram Negativi

4. Questo tipo di polmoniti sono in aumento, in quanto correlate

all’aumento della prevalenza di alcune affezioni bronco-polmonari

croniche (asma, enfisema, BPCO):

Progressivo incremento d’incidenza

• H. Influenzae, Klebsiella pneumoniae 15-40 %



Mortalità 30 %

• Fattori di rischio associati

• Età infantile, BPCO, alcolismo



Quadro clinico-radiologico saliente

• Diffusione per via ematologica

• Fattori prognostici negativi

• Foci ematogeni extra polmonari



Polmoniti da patogeni emergenti

5. Nel quadro delle CAP vanno emergendo nuovi patogeni responsabili di

gravi quadri prima poco conosciuti (per la maggior parte legati alla

pandemia di HIV, pertanto ascrivibili a quel capitolo delle CAP di

pertinenza degli immunodepressi):

Branhamella catarrhalis

• pseudosaprofita, penicillino-resistenza

Acinetobacter spp

• contagio cutaneo, ambienti inquinati

Nocardia spp

• pazienti AIDS, diffusione matastatica ematogene

Chlamidia psittaci (Ornitosi)

• contagio aviario, quadro clinico simil-virale

Actinomyces spp

• pazienti immunocompromessi, quadro clinico simil-Tbc

Polmoniti Ospedaliere

2) Nuovo importantissimo capitolo della patologia infettiva dei polmoni,

legata all’aumento della vita media della popolazione, all’aumentare di

patologie croniche delibitanti che richiedono lunghi tempi di

ospedalizzazione.

Fattori predisponenti:

Età > 60 anni

 Patologie preesistenti

 Patologie croniche debilitanti (diabete, alcolismo,

 epatopatie, connettiviti)

Neoplasie (solide, ematologiche)

 Immunodeficienze (acquisite, iatrogene)



Recente traumatismo

 Manovre invasive

 Intubazione orotracheale, ventilazione meccanica,

 sondini nasogastrici

Cateterismo venoso



Impiego di aerosolizzatori

 Esposizione a microambienti contaminati

 Sale operatorie, terapie intensive, box

 Esposizione a portatori o ammalati

 Co-degenti

 Personale sanitario



Le polmoniti più frequenti di quest’ambito sono da attribuire ad un

batterio estremamente difficile da trattare, lo Pseudomonas Auriginosa,

caratterizzato da:

Elevata incidenza in Reparti particolari

 terapia intensiva

 sale operatorie



Quadro clinico variabile

 Elevata diffusibilità ematogena

 forme simil-tromboemboliche



Fattori prognostici negativi

 Batteriemia

 coinvolgimento ceppi resistenti

 terapie improprie o intempestive



Occorre però ricordare che anche lo Staffilococcus Aureus è un patogeno

delle vie aeree in situazioni di lunga degenza, caratterizzato da:

Elevata frequenza di portatori sani

 colonizzazione prime vie aeree

