Pneumopatie diffuse a Foggia

TRAPIANTO

IMMUNOSOPPRESSIONE

In genere viene eseguito con visite periodiche ed esamistrumentali (prove di funzionalità respiratoria, emogasanalisi ariposo e sotto sforzo, radiografia del torace)

Altre indagini, più costose e più invasive (HRCT e BAL) vengono eseguite più di rado oppure in presenza di significativo ed imprevisto aggravamento delle condizioni cliniche

L'intervallo di tempo tra un controllo e l'altro è definito sostanzialmente dal tipo di patologia e dalle condizioni cliniche del paziente, che guidano sempre nella programmazione del follow-up

Definizione

Malattia granulomatosa sistemica ad eziologia ignota. È caratterizzata dall'infiltrazione di molti organi da parte di granulomi epitelioidi non caseificanti. Le manifestazioni polmonari sono presenti nel 90% delle persone colpite

La diagnosi di sarcoidosi deve essere posta sulla base di un quadro clinico compatibile associato alla presenza di granuloma non caseificante

caseoso alla biopsia. Il quadro istologico non risulta però patognomonico ed è necessario escludere la tbc, le micosi, la berilliosi, interazioni tra farmaci e reazioni locali di tipo sarcoidosico

EPIDEMIOLOGIA

Diffusa in tutto il mondo; qualsiasi età, sesso, razza

Più spesso: < 40 anni- (80% casi); picco 20-29 aa

Donne- leggermente > Uomini

Rara nei fumatori

Etereogenicità di presentazione clinica e gravità nei diversi gruppi etnici e razziali (neri forme più gravi)

10-40 : 100.000- Prevalenza (N.America, S.Europa)

64 : 100.000 (Neri e Scandinavi)

EPIDEMIOLOGIA

Riscontro di malattia in gruppi di persone a stretto contatto e/o esposte al verosimile fattore causale (pompieri, famiglie, infermiere). Nessuno studio realmente conclusivo

Principali "indagati" come verosimile causa infettiva rimangono i micobatteri (studi di biologia molecolare su BAL e tessuti hanno dato risultati discordanti)

IMMUNOPATOGENESI

Antigeni o epitopi

persistenti e poco degradabili

Alveolite CD4+/Th1 oligoclonale

IL-12,IL-2,IFNγ, TNF-β

Accumulo di macrofagi attivati

secrenenti mediatori infiammatori

IL-1,6,8,15;TNFα, IFNγ

RECLUTAMENTO

PROLIFERAZIONE IN SITU ED

ATTIVAZIONE

CELLULE INFIAMMATORIE

Formazione del granuloma

ISTOLOGIA

Granulomi non confluenti, non caseificanti, a- cellule epitelioidi e giganti.

Nel polmone si localizzano in genere nell’interstizio peribroncovascolare ricco in vasi linfatici ed in zona subpleurica

Possono evolvere in fibrosi e/o ialinizzazione o si può avere restitutio ad integrum. Rari casi di sarcoidosi necrotizzante.

GRANULOMA SARCOIDE

Linfociti T CD4+ attivati

- Macrofagi molto differenziati:

Cell. Epitelioidi con interdigitazioni e proiezioni secretorie. Cell. giganti con corpi asteroidi e di Schaumann

- Rari CD8+, plasmacellule e mastociti.

CD4++

CD4+

CD8+

Macrofagi

PLASMAC. CD4+

Epitelioidi

MASTCELLS

Giganti

FIBROSI E/O IALINIZZAZIONE CENTRIPETA

PRESENTAZIONE CLINICA

Può

coinvolgere potenzialmente ogni organo, esordendo perciò con sintomatologia molto variabile- Alcuni "pattern" di esordio specifici correlati ad area geografica, razza, mezzi diagnostici. (Europa Sdr.Lofgren, riscontri casuali all'RX, razza nera interessamento viscerale ab initio)- Esordio da acuto e asintomatico

SEGNI E SINTOMI

GENERALI:

• Febbre/febbricola
• Perdita di peso
• Astenia
• Anoressia

Toracici:

• Dispnea da sforzo
• Peso retrosternale
• Tosse poco produttiva

Extratoracici:

• Artralgie
• Secchezza oculare, fotofobia, visione annebbiata
• Eruzione cutanea

SINDROMI CLINICHE

LOFGREN:

• Debutto acuto con febbre
• Eritema nodoso (più spesso arti inferiori)
• Adenopatia ilomediastinica bilaterale
• Poliartrite severa (grosse articolazioni)
• Uveite

Risoluzione spontanea in settimane o (80%)

HEERFORDT:

• Febbre
• Ingrossamento parotideo dolente
• Uveite anteriore
• Paralisi Facciale

MIKULICZ: Parotite + dacriocistite

INTERESSAMENTO D'ORGANO

APPARATO

RESPIRATORIO e/o linfonodi intratoracici colpiti in maniera variabile in circa il 90% dei casi. Più spesso colpisce il tessuto interstiziale di alveoli, vasi e bronchioli, causando una sindrome restrittiva. Meno frequentemente si verifica un interessamento endobronchiale lobare o segmentario, causando una sindrome ostruttiva.

Seni paranasali e vie aeree superiori colpiti nel 5-18% dei casi.

INTERESSAMENTO D'ORGANO:

1. OCCHI (25% dei casi nella razza nera):
   • Uveite anteriore
   • Congiuntivite, corioretinite, neurite ottica
2. PELLE (25% dei casi):
   • Acuto: Eritema nodoso (Donne europee)
   • Cronico: Lupus pernio (placche violacee al volto con erosione di cartilagine ed osso)
   • Placche, maculo-papule
   • Alopecia
   • Sarcoidosi su cicatrice

DIAGNOSI:

NAMNESI + VALUTAZIONE DATI CLINICO-LABORATORISTICI

SOSPETTO DI MALATTIA LOEFGREN: Wait and watch

BIOPSIA DI CONFERMA

INDAGINI CONSIGLIATE:

• Laboratoristiche: possibile riscontro di linfocitopenia, VES, Iperγglobul., ACE, ipercalcemia, ipercalciuria, alterazione indicidi funzionalità epatica e renale
• EGA
• PFR/DLCO
• ECG
• Visita oftalmologica
• PPD

(Anergia 30-70%)- RX torace, HRCT- B.A.L. CD4/CD8 ; se CD4/CD8>3.5 :Sensibilità 53%, Specificità 94%4% CD4/CD8

IMAGING

RX TORACE:

STADIO 0: Nessuna lesione visibile all’ Rx

STADIO I: Adenopatia ilare bilaterale; parenchima indenne

STADIO II: Adenopatia ilare bilaterale ed infiltrato parenchimale interstiziale

STADIO III: Infiltrato parenchimale interstiziale senza adenopatia

STADIO IV: Fibrosi e distorsione polmonare

IMAGING

TAC:

Spesso visualizza lesioni non visibili all’Rx; distingue zone di fibrosi da zone di alveolite (ground-glass)

Quadri di esordio :

Tipico: Piccoli noduli irregolari (1-5 mm) subpleurici e nell’interstizio peribroncovascolare

Meno comuni: . Alveolar Sarcoid: Grande nodulo ( fusione di più granulomi con collasso alveoli interposti). Miliare. Ground glass

Quadri avanzati: Masse conglomerate di noduli (Silicosi-like); Fibrosi diffusa; Honeycombing; Bolle; Bronchiectasie da trazione. Lesioni prevalenti ai campi medio-superiori. Micronoduli

peribroncovascolari e subpleurici. Ispessimento dei setti interlobulari. Linfoadenomegalia ilare e/o mediastinica

IMAGING

Scintigrafia con Galliopoco specifia e sensibile

BIOPSIA

• Sul sito più accessibile (es. cute, linfonodi superficiali)
• Transbronchiale 40/90% sensibilità con 4-5 prelievi; dipende da esperienza dell'operatore e distribuzione anatomica della malattia; poco invasiva.
• VATS Sensibilità >90%; più invasive
• Open Lung
• Mediastinoscopia

STORIA NATURALE

• Remissioni spontanee nel 50-70% dei casi; 20-30% danni funzionali residui
• Decorso cronico o progressivo 10-30%
• La gran parte dei pazienti trattati si stabilizza o migliora con lo steroide ma raramente si riesce a sospendere o a ridurre la dose minima stabilizzante.
• Causa diretta di morte 5% casi; per 1°) Insufficienza respiratoria 2°) Interessamento miocardio 3°) Interessamento S.N.C.

FOLLOW-UP

Nei casi non trattati un follow-up clinico strumentale stretto è consigliato per

almeno 2 anni(85% remissioni spontanee). Parametri valutati:

• Peggioramento sintomatologia
• PFR/DLCO
• Test da sforzo
• EGA
• RX Torace; meglio la TC

Terapia di scelta:

Corticosteroidi orali 0.5-1 g/kg/die di prednisolone orale per 8-12 settimane con graduale riduzione del dosaggio in 6-12 mesi fino a stabilire la dose minima efficace

II scelta:

Methotrexate 7.5-15 mg per settimana per os

Pneumoconiosi

Definizione:

• Malattie causate da un accumulo di polveri minerali nei polmoni
• Presenza di polvere inalata nei polmoni e la loro rimozione di natura non neoplastica alla polvere stessa

Deposizione:

• Le particelle di diametro compreso tra 0.5 e 5 micron giungono fino ai bronchioli respiratori dove si depositano e penetrano nell'interstizio polmonare

Clearance:

• dell'epitelio, ciglia vibratili, macrofagi alveolari, linfatici

INHALED PARTICLES AND GASES

An inhaled pathogen or toxicant must be removed from the inhaled air and then deposited on an airway surface in order to elicit a

biological response

Deposition of Particles

SOME FACTORS THAT INFLUENCE DEPOSITION

Particle Characteristics

• Size
• Shape
• Density
• Electrical charge
• Hygroscopicity

Host Characteristics

• Respiratory tract anatomy
• Breathing rate and pattern

Clearance

Pathways of clearance from conducting airways

• Nasal Passages
• Anterior Posterior
• Mucociliary
• Dissolution transport

Extrinsic Clearance

• Pharynx
• Mucociliary transport
• Airway macrophages
• GI Tract
• Blood
• Tracheobronchial
• Dissolution Tree

Pneumoconiosi sclerogene

• Silicosi classica (da accumulo di polveri ad alto tenore di quarzo)
• Pneumoconiosi dei minatori di carbone
• Pneumoconiosi da polveri miste (a basso tenore di quarzo):
• Sidero-silicosi
• Pn. da polveri di pomice
• Pn. da bentonite
• Pn. in industrie estrattive (cave), del cemento, dei laterizi
• Pneumoconiosi da silice libera amorfa :
• Pn. da farina fossile cruda
• Pn. da ferro-sil