Pneumopatie diffuse a Foggia

Università degli Studi di Foggia

Cattedra di malattie dell'apparato respiratorio

Direttore: Prof. M.P. Foschino Barbaro

Corso integrato di malattie dell'apparato respiratorio e chirurgia toracica

Interstiziopatie polmonari

Pneumopatie interstiziali diffuse. Definizione, eziologia e classificazione. Patogenesi ed anatomia patologica. Fisiopatologia. Percorso diagnostico. Terapia. Prognosi e follow-up.

Definizione

Eterogeneo gruppo di malattie polmonari, classificate insieme per le simili manifestazioni cliniche, radiologiche, fisiologiche e patologiche. Sono caratterizzate da disordini infiammatori cronici e degenerativi che portano ad un sovvertimento anatomico della componente bronchiolare, alveolare ed interstiziale associate ad alterazioni a carico dei vasi capillari. Il termine "interstiziali" è in realtà fuorviante perché molte di esse associano all’interessamento interstiziale anche una diffusa alterazione dell’architettura alveolare e delle vie aeree.

Eziologia

• Causa nota
• Causa ignota

Infettiva

Batteri (compresa TBC); Sarcoidosi, virus, funghi

Polveri

• Asbesto, silicio, carbone, fibrosi polmonare idiopatica
• Inorganiche: berillio, cobalto, ferro, alluminio, antimonio
• Organiche: polmone del contadino, linfangioleiomiomatosi, bagassosi, suberosi, proteine aviarie, lavoratori (alveolite allergica estrinseca)

Emodinamiche

Insufficienza ventricolare sinistra; insufficienza renale, ARDS, trauma, setticemia, M. Wegener

Farmaci

Amiodarone, metothrexate, nitrofurantoina

Altro

Gas tossici, fibrosi postattinica, connettivopatie

Classificazione anatomica secondo Liebow (1969)

Classificazione anatomo-patologica Katzenstein (1997), Muller/Colby (1997)

• UIP: usual interstitial pneumonia
• DIP: desquamative interstitial pneumonia
• BOOP: bronchiolitis obliterans organizing pneumonia
• AIP: acute interstitial pneumonia
• NSIP: nonspecific interstitial pneumonia

Nuova classificazione ATS/ERS 2001

• Idiopathic lymphoid interstitial pneumonia
• Idiopathic pulmonary fibrosis/pneumonia
• Usual interstitial pneumonia (UIP)
• Cryptogenic organizing pneumonia (COP)
• Desquamative interstitial pneumonia (DIP)
• Nonspecific interstitial pneumonia (NSIP)
• Respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease (RB-ILD)
• Acute interstitial pneumonia (AIP)

Patogenesi

• Il processo patologico inizia sempre, qualunque sia la causa, da un’alveolite
• Accumulo nei setti e nelle cavità alveolari di cellule infiammatorie
• Alveolite reversibile in sede interstiziale e peribronchiale di fibre collagene, con evoluzione verso la fibrosi
• Sovvertimento della normale struttura anatomica, che risulta sempre individuabile

Anatomia patologica

Fase alveolitica

L'infiltrazione infiammatoria interessa le pareti e le cavità bronchiolo-alveolari. Essudato alveolare abbondante e ricco di proteine, che si accompagna ad alterazioni degenerative dell’epitelio alveolare e dell’endotelio capillare, con zone di necrosi fibrinoide e deposizione di membrane ialine. Sono presenti macrofagi, linfociti, neutrofili, rari eosinofili, mastociti e basofili.

Fase intermedia o reattiva

• Scomparsa dei pneumociti di I ordine
• Loro sostituzione con pneumociti di II ordine e cellule dei bronchioli terminali (bronchiolizzazione degli alveoli)
• Aumento numerico dei fibroblasti
• Deposizione di collagene
• Ispessimento delle membrane basali

Fase finale

• Fibrosi diffusa
• Setto interalveolare completamente scompaginato con spazi aerei di forma e volume irregolari
• Infiammazione e fibrosi peribronchiale
• Presenza di ampie lacune pseudocistiche imputabili a fenomeni distruttivi polmonari (quadro radiologico: polmone ad alveare)
• In alcuni casi segni di vasculite che possono indirizzare verso il processo di base che ha condotto alla fibrosi (panarterite nodosa – granulomatosi di Wegener)

Fisiopatologia

Fibrosi e rimaneggiamento: spessore, compliance, alteraz. V/Q, prex piccolo circolo, alv/cap armonica, volcv, ipossiemia polmonare, freq. resp. dispnea, ipocapnia (iper²capnia in fase avanzata)

Iter diagnostico

Anamnesi ed esame obiettivo

Valutazione laboratorio funzionale

• Radiografia
• Spirometria
• HRCT
• DLCO
• Scintigrafia
• Emogasanalisi

Anatomia patologica

• B.A.L.
• Biopsia

Anamnesi familiare

Es. Sarcoidosi, IPF

Fisiologica: linfangioleiomiomatosi, IPF, Istiocitosi X, malattie del connettivo, alv. allergica, silicosi, asbestosi occupazionali: amiodarone, metothrexate, ciclofosfamide, eroina, farmaci. Ossigeno: Istiocitosi X, IPF, Goodpasture, sarcoidosi fumo.

Pat. remota

• LES, A. Reumatoide, Sarcoidosi, Vasculiti

Sintomi

I sintomi esordiscono di solito in modo insidioso e si sviluppano di solito nell’arco dei mesi. Talora il loro riscontro è occasionale.

• Frequenti: dispnea (in genere da sforzo), tosse secca, stizzosa, persistente
• Meno frequenti: emottisi (LAM, Vasculiti), dolore toracico (da PNX: LAM, Istiocitosi X, pleuritico: connettivopatie), febbricola, astenia, dolori muscolari, artralgie
• Extrapolmonari: secchezza oculare, artralgie, ematuria.

Esame obiettivo

Ispezione

• Torace tipicamente ipoespanso a causa della riduzione della capacità polmonare
• Dita a bacchetta di tamburo con unghie a vetrino d’orologio (ippocratismo digitale)
• Cianosi diffusa, anche a carico delle mucose, nei soggetti gravemente ipossiemici

Ascoltazione

• Presenza di fini rantoli crepitanti bilaterali basali a “velcro”
• Sdoppiamento del II tono cardiaco sul focolaio della polmonare, espressione di ipertensione del piccolo circolo

Extratoracico

• Rash cutaneo: sarcoidosi, connettivopatie, vasculiti
• Linfadenopatia: linfomi, sarcoidosi, HIV
• Epatosplenomegalia: sarcoidosi, Istiocitosi X, connettivopatie
• Sclerite: sarcoidosi, connettivopatie, LES, vasculiti
• Cheratocongiuntivite secca: Sjogren
• Uveite: sarcoidosi, Behcet
• Fenomeno di Raynaud: sclerodermia, IPF
• Pericardite: connettivopatie, linfangite, linfomi, vasculiti
• Ipertensione arteriosa: vasculiti, connettivopatie

Esami di laboratorio

Utili per indirizzare la diagnosi ma raramente specifici

• Emocromo con formula leucocitaria: es. ipereosinofilia (polmonite eosinofila; vasculite; reazione a farmaci)
• Tipizzaz. linfocitaria: (Sarcoidosi diminuzione CD4+ periferici)
• Esame chimico fisico urine: anomalie sedimento (connettivopatie, vasculiti, reazione a farmaci)
• Profilo epatico: VES, PcR, ACE (flogosi)
• ANCA: (Wegener, Churg-Strauss, poliangioite microscopica)
• WAALER-ROSE, F.R., ANA, ENA: (connettivopatie)
• Precipitine: (alveolite allergica estrinseca)

Percorso diagnostico

Anamnesi ed esame obiettivo

Valutazione laboratorio funzionale

• Radiografia
• Spirometria
• HRCT
• DLCO
• Scintigrafia
• Emogasanalisi

Anatomia patologica

• B.A.L.
• Biopsia

Prove di funzionalità respiratoria

Spirometria: quadro "classico" restrittivo

• Diminuzione della CPT ed "armonica" di tutti i volumi (VC, VRI, VRE, VR)
• VEMS VEMS/CV diminuito; normale o aumentato
• Talora può associarsi una quota ostruttiva