Pediatria - prof.De Martino/Lanzi/Sardi

Pediatria Prof.ri De Martino-Lanzi-Sardi

Definizione delle età in pediatria

Definiamo il concetto di età in cui un paziente pediatrico:

Neonatologia, adattamento neonatale e problemi dei neonati

La classificazione dei neonati viene eseguita avvalendosi della durata del periodo gestazionale. Troveremo 3 casi:

• Neonato pretermine: <37 settimane di gravidanza
• Neonato a termine: 37-42 settimane di gravidanza
• Neonato post-termine: oltre la 42esima settimana di gravidanza

Un'altra classificazione che viene effettuata alla nascita è in base al peso; anche in questo caso avremo 3 possibilità:

• AGA: "appropriate for gestational age". Peso tra 10°-90° centile per età gestazionale
• SGA: "small for gestational age". Peso <10° centile per età gestazionale
• LGA: "large for gestational age". Peso > 90° centile per età gestazionale

Il neonato AGA è un neonato di peso compreso tra 2500 e 4500 g, di lunghezza compresa tra 50-51 cm per il maschio e 49-50 nella femmina, con una circonferenza cranica di 35 più o meno 2. Devono essere tenuti in considerazione: statura materna, fattori alimentari e stile di vita in gravidanza della madre, etnia, sesso del neonato, fontanella aperta anteriormente.

Cause di un neonato SGA possono essere ritrovate a livello materno o a livello fetale; le cause materne più comunemente riscontrate sono ipertensione, pre-eclampsia, fumo. Quelle fetali che vengono spesso riscontrate sono invece: infezioni gruppo TORCH, malformazioni e anomalie cromosomiche.

Neonato LGA si riscontra soprattutto nei casi di diabete gravidico materno, gigantismo costituzionale, idrope fetale e postmaturità. La crescita intrauterina dipende da fattori genetici e ambientali; per valutarla esiste lo IUGR, fenomeno eterogeneo sia dal punto di vista clinico che eziopatogenico. Lo IUGR simmetrico è indice di una riduzione di un potenziale di crescita, di un disturbo precoce (I trimestre) o di ipoplasia cellulare. Uno IUGR asimmetrico individua un diminuito peso, ma un regolare accrescimento degli altri parametri antropometrici come lunghezza e circonferenza cranica.

Adattamento postnatale

L'adattamento postnatale si compone di adattamento alla respirazione, alla circolazione, agli scambi gassosi, alla termoregolazione e all'alimentazione.

Per quanto riguarda il sistema respiratorio, il feto inizia alcuni atti respiratori quando è ancora all'interno dell'utero, ma gli atti respiratori in utero non hanno ancora valore funzionale. Durante la vita intrauterina l'ossigeno viene fornito al feto tramite sangue placentare e circolazione fetale. Durante il parto vaginale, la compressione sul torace fa espellere i fluidi contenuti nei polmoni, ma il bambino può andare incontro a aspirazione di muco e meconio. La FR di un neonato è compresa tra 30-60 atti/minuto, con respiro periodico e pause di 5-15 secondi senza significato clinico; pause di +20 secondi sono patologiche.

Si ha un deficit di surfactante alveolare nel pretermine e in condizioni patologiche come asfissia, sepsi e acidosi. La prevenzione di deficit di surfactante si esegue somministrando cortisone nelle gravidanze a rischio di parto pretermine. Nei neonati con RDS, somministrare surfactante artificiale.

Per quanto concerne il sistema cardiovascolare, con il clampaggio del cordone e la stimolazione dei recettori termotattici dovuta al freddo si ha un aumento della pCO2 e diminuzione pO2, acidosi con conseguente inizio respirazione. La diminuzione della pressione arterie polmonari innalza il flusso polmonare. L'aumento del ritorno venoso all’atrio sinistro determina chiusura del forame ovale (pressione cuore sx >pressione cuore dx). L'aumento della pO2 favorisce la chiusura del dotto di Botallo. La circolazione periferica non è ancora del tutto efficiente; la FC normale è compresa tra 120-160 (100 bpm nel sonno) e la PA è di circa 72/47.

Il sistema gastrointestinale (GI) e apparato urinario

A livello addominale, si possono avere ipotonia fisiologica della parete muscolare, addome globoso, espanso (indice di ernia ombelicale), fegato voluminoso. La prima scarica di meconio deve avvenire entro 24-48 h e è formata da cellule del liquido amniotico, cellule della mucosa intestinale e succhi GI. Possiamo avere ittero fisiologico a bilirubina indiretta che insorge non prima di 36 ore, non abbiamo ipercromia urine né ipocolia feci. Ritorno a bilirubina 2 mg/dl entro una settimana.

• Livello massimo bilirubina indiretta: 10-12 mg/dl a 3-5 gg
• 15 mg/dl nel pretermine
• Bilirubina coniugata < 1 mg/dl

Per quanto concerne reni e apparato urinario, sappiamo che alla nascita è presente urina in vescica e che la prima minzione deve avvenire entro 4-6 h protraibile a 24-36 h. Sono normali dalle 2 alle 6 minzioni/die nei primi 6 giorni. La capacità di concentrazione è ridotta. La GFR deve essere di 40 ml/min/1.72mq. Una diminuita eliminazione di NaCl crea una tendenza a subedema.

Il neonato a termine vede, avverte odori e sapori e sono già presenti dalla fine del periodo intrauterino sensibilità dolorifica, udito, sensibilità profonda e senso dell'equilibrio.

Termoregolazione nel neonato

Nel neonato:

• Temperatura normale: 36.5–37.5°C
• Ipotermia: < 36.5°C
• Stabilizzazione: prime 6–12 h dopo la nascita

La superficie corporea è relativamente ampia e la massa corporea piccola per produrre e conservare calore; avremo una incapacità a cambiare postura per rispondere allo stress termico.

Comportamenti per ridurre il rischio di ipotermia:

• Asciugare vigorosamente il neonato dopo il lavaggio alla nascita
• Uso di termoculle, protezione fisica
• Alimentazione (allattamento) precoce

Punteggio di Apgar e esame obiettivo del neonato

Deve essere rilevato a 1, 3 e 5 minuti dalla nascita. Successivamente ogni 5-10 minuti. Si definisce non a rischio il neonato con Apgar ≤ 7 mentre presenta un grave rischio vitale il neonato con Apgar ≤ 4.

L'esame obiettivo (EO) deve includere le seguenti valutazioni:

• Segni vitali
• Condizioni generali: movimenti, tono muscolare, riflessi, postura e livello di coscienza
• Pelle: colorito, caratteristiche unghie, eventuali eruzioni
• Testa e collo: aspetto, forma, deformazioni legate al parto, clavicole
• Faccia
• Bocca e valutazione lingua e gola
• Cuore: Toni cardiaci, Ritmo, Frequenza, Soffi, Edemi, Petecchie e porpore, Segni di shock
• Polmoni: Rumori respiratori (Secchi o umidi), Utilizzo di muscolatura accessoria, Cianosi, punteggio di Silverman
• Addome: masse, ernie, addome ligneo, addome globoso, addome trattabile, sì o no
• Genitali e alvo: verifica normale minzione, manovra di Giordano, verifica normale defecazione
• Braccia e gambe: cianosi, gangrena, edema, petecchie, paralisi, tono muscolare

Ossigenoterapia nel neonato e nel bambino

Dopo la raccolta dell'anamnesi, dell'EO, si procede al calcolo del punteggio di Silverman e alla rilevazione di PV e EE. Obiettivo dell'ossigenoterapia è quello di mantenere adeguati i livelli di O2 nel sangue arterioso (SaO2), rilevabili anche indirettamente con pulsiossimetro SpO2. I livelli adeguati possono essere significativamente differenti a seconda delle condizioni del paziente e del setting e se è essere il medico a indicare il livello di saturazione adeguato.

I principali metodi non invasivi in uso sono:

• Campana: indicata per lattante critico o che non tollera le cannule nasali. Concentrazione di FIO2 raggiungibile fino a 90%. Necessario un flusso di aria e ossigeno di almeno 7 L/min per "lavare" la CO2. Consigliata umidificazione (per FIO2 alte). È necessario utilizzare costantemente un ossimetro con allarme "inferiore" e "superiore"; l’ossimetro va messo vicino alla bocca del bambino perché l’O2 tende ad essere più concentrato in basso. Check temperatura dentro la campana che deve essere "neutra", cioè non ci devono essere differenze tra l’interno e l’esterno.
  • Vantaggi: ben tollerata, FIO2 misurabile precisamente grazie all'ossimetro, no rischio di ostruzione delle vie aeree né di distensione gastrica.
  • Svantaggi: limita la mobilità, non adatta per periodi lunghi, O2terapia alterata nei momenti di alimentazione e/o aspirazione, rischio accumulo CO2, limitazione contatti.
• Maschera facciale semplice: consigliata per condizioni di emergenza-urgenza o per brevi periodi. Concentrazione fornita: 30-60% con flusso da 6 a 10 L/min.
  • Vantaggi: facile applicazione, adatta per situazioni di emergenza e per brevi periodi, migliore umidificazione vs cannule.
  • Svantaggi: FIO2 variabile, Non adatta per periodi prolungati di ossigenoterapia, ossigenoterapia alterata per l’alimentazione e/o per l’aspirazione, rischio di accumulo di CO2 se il flusso non è adeguato e/o non è garantito, interferisce con l’alimentazione, rischio di inalazione se vomito, sensazione di claustrofobia, "scalda", eventuale allergia al policloruro di vinile.
• Maschera facciale con sistema di Venturi: adatto per situazioni di emergenza e per brevi periodi. Si utilizza per mantenimento della FIO2 inspirata costante indipendentemente dal tipo di respiro. Fornisce concentrazione dal 24 al 60%.
  • Vantaggi: FIO2 stabile, lavaggio CO2, facile applicazione.
  • Svantaggi: non adatta per periodi prolungati, rischio inalazione se vomito, sensazione di claustrofobia, interferisce con alimentazione, eventuale allergica al policloruro di vinile.
• Sorgente O2 davanti al volto: per garantire la somministrazione di O2 per brevi periodi, come nel post estubazione.
  • Vantaggi: minore invasività, maggiore facilità di accudimento.
  • Svantaggi: concentrazioni bassissime di O2, maggiore rischio di interruzione della terapia se il bambino non viene sorvegliato.
• Cannule nasali: adatte per situazioni che necessitano di somministrazione di O2 per tempi lunghi. Concentrazione dal 22 al 50%.
  • Vantaggi: non rischio di distensione gastrica, in genere confortevoli, possono alimentarsi, parlare, espettorare.
  • Svantaggi: FIO2 variabile, rischio interruzione per inginocchiamento del tubo o acqua nel tubo, rischio ostruzione delle cannule, irritazione per eccessivo flusso O2, PEEP nei bambini più piccoli e difficoltà a mantenerle la notte nei bambini più grandi.

La scelta del dispositivo dipende dalla dimensione del bambino, i bisogni di questo e dagli obiettivi terapeutico-assistenziali. La performance dei dispositivi per ossigenoterapia può essere catalogata in base al flusso: