Pediatria

PEDIATRIA

Il vaccino esavalente viene fatto già dopo i 2 mesi, poi si fa il richiamo a 6 mesi

e ad 1 anno.

Dal pediatra si sta fino ai 14 anni massimo, dopo si passa al MMG (solo al

Bambin Gesù a Roma si occupano fino ai 18 anni) anche se secondo l’OMS l’età

pediatrica comprende fino ai 18 anni.

IL BAMBINO HA TUTTE LE PATOLOGIE CHE HA L’ADULTO

La convulsione febbrile è un’eccessiva sensibilità dei neuroni dei bambini alle

alte temperature che scaricano.

Bronchiolite ed asma bronchiale la prof le chiede di più, anche la celiachia.

Con la pediatria andiamo ad affrontare delle tappe che vanno dal neonato,

passando dal bambino fino ad arrivare all’adolescente occupandosi della loro

crescita e sviluppo, questo perché dalla crescita e dai parametri che vedremo

possiamo capire se cin sono delle patologie che stanno intaccando la crescita.

Secondo l’OMS l’età pediatrica arriva fino ai 18 anni e le varie tappe sono:

- Periodo neonatale (primi 28 giorni)

- Lattante (dai 29 giorni di vita all’anno di vita)

- Prima infanzia (dai 13 mesi ai 3 anni)

- Seconda infanzia (dai 3 ai 6 anni)

- Terza infanzia (dai 7 anni fino all’adolescenza)

- Adolescenza (fino ai 18 anni)

L’auxologia studia quello che è l’accrescimento e serve per capire se quel

bambino ha delle malattie, si studia con altezza, peso, e circonferenza cranica

(importante per capire delle patologie, nell’idrocefalo in cui c’è un’eccessiva

produzione di liquido cefalo spinale la testa cresce troppo) in quanto sono spie

di malattia.

La crescita è influenzata in primis da genotipo (genetica) su cui influisce

l’ambiente (condizioni socioeconomiche, nutrizione, urbanizzazione, etc…), la

cosa più importante è che nelle varie fasi pediatriche la crescita varia (ad es.

nel primo anno il bambino raggiunge più del 50% della statura iniziale quindi se

un neonato nasce di 45 cm mi aspetto che arriverà a 90 cm), nello spurt

puberale si ha una crescita di botto in cui bambini, ragazzi e ragazze prima del

primo menarca hanno crescite incredibili.

I due parametri maggiormente considerati sono peso ed altezza, ma nei primi

mesi di vita è importante mantenere anche la circonferenza del cranio. La

valutazione auxologica è fondata su dati oggettivi che sono delle tabelle.

L’altezza/lunghezza del bambino vanno misurati in relazione all’età del

bambino, sotto ai 2 anni uso l’infantometro che è un’asta graduata con due

parti fisse dove io stendo la gamba del bambino e con una parte mobile. Sopra

i due anni utilizzo lo statimetro di Harpenden, importante comunque è fare in

modo che testa, spalle e piedi siano aderenti alla parte anteriore dello

statimetro esercitando leggera pressione verso l’alto sui processi mastoidei del

bambino, i meati uditivi devono stare sullo stesso piano orizzontale del margine

inferiore dell’orbita.

Il peso corporeo è importante innanzitutto alla nascita in quanto non può

essere dimesso al secondo/terzo giorno di nascita il bambino dal nido se è

calato di oltre il 10% del proprio peso alla nascita (questo può voler dire che o

la mamma non allatta bene o che il calo ponderale è dovuto a qualche

patologia) ed il peso va recuperato entro 2 settimane (il calo ponderale è

1

normale dopo la nascita in quanto anche la fuoriuscita del meconio o

l’asciugatura del neonato fanno perdere peso).

Noi ci aspettiamo comunque che nel primo periodo di 3 mesi il bambino deve

aumentare di 200gr a settimana.

La circonferenza cranica è all’incirca di 35 cm e si misura con il metro da sarto,

viene misurata dalla bozza frontale alla protuberanza occipitale e deve essere

alla nascita quasi come la circonferenza toracica, il neonato infatti nasce con la

testa più grande del corpo (brachitipo macrosplanico).

Il risultato delle misurazioni del singolo bambino è da confrontare con quello di

altri soggetti della stessa età e dello stesso sesso per stabilire se il dato rilevato

rientra nel normale misurandolo all’interno di tabelle chiamate percentili. I

soggetti normali sono quelli che, per l’età considerata, si collocano tra il valore

del 3° centile e quello del 97° centile, l’importante non è che il bambino sia il

più grande o il più piccolo bensì che continui la curva di crescita e non abbia

sbalzi di crescita.

I percentili di crescita vengono ottenuti allineando dal più piccolo al più

grande i valori rilevati per età e sesso. Per usare i percentili si tracciano due

linee perpendicolari rispettivamente all’asse dell’età (in basso) e all’asse della

statura e del peso, tali linee devono essere tracciate in corrispondenza dell’età

precisa e del peso e della statura. Dove le linee si intersecano si individua un

punto che rappresenta il nostro bambino sulle curve di crescita, l’importante è

che nelle visite successive il bambino si mantenga sulla propria curva (es. se

uno parte sul 50 percentile in teoria dovrebbe mantenersi sulla curva del 50

percentile, se il percentile cambia la curva di troppo vuol dire che devo fare

delle indagini e capire cosa non va. Se il bambino mi cambia percentile durante

la crescita va bene, l’importante è che non vada mai oltre variazioni troppo

grandi e non scenda mai solo il 3 percentile o non salga mai sopra il 97

percentile). La circonferenza cranica come misurazione in base all’età non

vuole gli anni bensì i mesi in quanto si misura fino ai 3 anni questa. I percentili

di crescita per i bambini più piccoli comunque hanno percentili per i mesi validi

fino ai tre anni, ci sono carte per tutto (anche per il BMI) e non solo per altezza,

peso e circonferenza cranica.

Ci sono degli standard di riferimento internazionali per le curve di crescita, si

utilizzano di fatto le curve di crescita dell’Organizzazione Mondiale della Sanità

(OMS) e non si usa più solitamente il cartaceo bensì la cartella informatizzata.

La velocità di crescita è un’altra carta ultra specialistica (principalmente degli

endocrinologi e calcola la velocità di crescita in centimetri all’anno. Le formule

per definire le stature bersaglio sono utilizzare in endocrinologia e sono usate

per calcolare quanto diventerà alto il bambino.

La valutazione di un bambino una sola vota non è sufficiente per capire la sua

crescita.

La radiografia del polso sinistro è utilizzata per bambini che si sospetta abbiano

disturbi di crescita, si tratta di un esame con cui leggiamo l’età scheletrica

(assieme ad esami ormonali) in quanto l’Rx del polso a seconda di quanta

cartilagine di accrescimento c’è (ci sono delle tabelle con delle radiografie, a

seconda di quanto c’è parte più chiara ovvero cartilaginea e parte più scura

ovvero quella ossea) posso capire se ha un’età ossea uguale a quella

anagrafica (es. c’è un condizione patologica in presenza di una differenza

superiore a 2 anni tra l’età ossea e l’età anagrafica).

2

Lo SVILUPPO PUBERALE è la fase di accrescimento in cui le gonadi raggiungono

la maturità funzionale ed avviene l’accrescimento degli organi sessuali

secondari, l’età d’esordio è considerata normale:

- Femmina: 8-13 anni (menarca 12.5 anni)

- Maschi: 9-14 anni

Dal momento in cui avviene e finisce lo sviluppo puberale la crescita si ferma o

meglio avviene di pochissimo dopo. Tante delle nostre funzioni ormonali

vengono dall’ipotalamo che regola la secrezione di ipofisi e che a sua volta

regola la secrezione delle gonadi. Il nostro sviluppo sessuale dipende in parte

dal surrene (che produce androgeni e che da uno sviluppo di grandi labbra,

clitoride e peli) e poi dai testicoli nell’uomo e dalle ovaie nelle donne, a

seconda degli ormoni che ho a valle e che non vanno bene vado a chiedere gli

esami del caso per capire cosa non funziona (es. se non mi funzionano gli

androgeni vado a vedere il surrene ad esempio o i testicoli, se si ha

un’iperproduzione di prolattina si fa una risonanza dell’adenoipofisi).

Lo sviluppo puberale femminile ha il telarca (sviluppo del seno) e pubarca

(sviluppo dei peli del pube), lo sviluppo di seno e peli pubici mi fa capire

quando arrivano le mestruazioni, es. dal 2 allo stadio 3 dello sviluppo telarca so

che il mestruo me lo aspetto entro 2 anni, tra lo stadio 4 e 5 io mi aspetto che

arrivi il menarca, il segno dello sviluppo puberale è la comparsa del telarca

(bottone mammario), nell’arco di 6 mesi mi comparirà il pelo pubico ed

ascellare ed il menarca compare circa un anno dopo l’inizio dello sviluppo

puberale.

Se la pubertà è prima degli 8 anni si tratta di pubertà precoce e si deve agire

con dei farmaci.

Nei maschi la pubertà precoce è prima dei 9 anni, ciò che vado a vedere è lo

sviluppo dei testicoli, uno sviluppo maggiore di 4 ml (tramite l’orchidometro di

Prader) mi indica l’inizio della pubertà.

I problemi possono dipendere sia dalle gonadi (testicoli) che da altre ghiandole,

tipo la pubertà precoce vera la valuto tramite la valutazione auxologica (i

centili), poi effettuo i dosaggi ormonali, l’rx del polso per l’età ossea, l’ecografia

pelvica nella bambina (i testicoli nel bambino li posso valutare ma si può fare

anche l’ecografia testicolare, nella bambina per vedere le ovaie e l’utero mi

serve l’ecografia, la maggior parte di pubertà precoci sono dovute a neoplasie).

Nelle cause di pubertà (pseudopubertà sono quelle legate al surrene) precoce

sono principalmente neoplasie.

La valutazione dei riflessi ci fa capire se neurologicamente il bambino è

apposto o se durante i parto ci sono state problematiche al SN:

- Riflesso di Moro: se tengo la testa del bambino e la lascio il bambino mi

da come un abbraccio

- Riflesso di Babinsky

- Riflesso di prensione: capacità del neonato di prenderti il dito

- Riflesso della suzione

- Riflesso dello schermitore

PARAMETRI VITALI

La temperatura corporea è l’equilibrio, espresso in gradi centigradi, tra la

produzione e la dispersione di calore, la temperatura normale è compresa tra

36,5 e 37,5°C, nel bambino la temperatura si prende ascellare (rettale ormai

con le linee guida è sconsigliata), il termometro ad infrarossi non è molto

3

preciso, quello in vetro ed in gallio non viene molto utilizzato in pediatria

perché pericoloso, quelli più utilizzati sono quelli digitali e quelli a strisce

reattive assieme a quello auricolare (che però ha come rischio che nel bambino

con l’otite da risultati più alti dovuti all’infiammazione).

La temperatura non va misurata dopo l’esercizio fisico o dopo mangiato,

durante il ciclo mestruale (la temperatura è più bassa) e la misurazione non va

più effettuata rettale a causa del disagio che può comportare e dell’invasività.

La temperatura ascellare è di 0,5°C più bassa della buccale e della retta, inoltre

è importante sapere che la temperatura rettale va misurata, se non misurabile

in altre sedi, in bambini critici o privi di coscienza inserendo non più di 2

centimetri di termometro ed in posizione laterale con ginocchia flesse.

In ambito ospedaliero fino a 4 settimane di vita (neonato) si raccomanda la

misurazione ascellare digitale, dopo le 4 settimane si può utilizzare anche la

temperatura timpanica o temperatura tramite termometro ad infrarossi.

La frequenza cardiaca è differente dall’adulto, i bpm a riposo nel neonato

sono dai 120 ai 180 bpm, con la temperatura aumenta la frequenza cardiaca.

La frequenza respiratoria è un parametro fondamentale, per rilevarla si

posiziona una mano o il fonendoscopio sull’addome o addirittura visivamente

se il bambino è agitato, è importantissimo perché viene utilizzata per la

diagnosi delle bronchioliti e rientra in tantissimi score di tabelle standardizzate

(nel bambino non esistono polmoniti senza febbre, se aumentano TC, FC ed FR

probabilmente siamo di fronte ad una polmonite). Come già detto si può fare

visivamente contando nel tempo le espansioni toraciche, a differenza

dell’adulto non possiamo fare i classici calcoli 15x4 o 30x2 per il calcolo della

frequenza respiratoria, questo perché nel bambino è irregolare il ritmo perciò

vanno contati tutti e 60 seconda gli atti respiratori. La frequenza respiratoria

normale nel neonato è da 30 a 50-60 arpm.

La pressione arteriosa VA MISURATA, varia con l’età del bambino e con la sua

altezza (esistono tabelle di riferimento che tengono conto di questi due

parametri), deve essere rilevata la PA dopo che il bambino è rimasto sdraiato o

seduto tranquillamente per almeno 2 minuti e dall’età di 3 anni è

raccomandato misurare la PA tutti gli anni in occasione della visita medica di

controllo (ricordiamo che l’ipertensione essenziale inizia in età pediatrica). La

pressione più precisa viene presa con lo sfigmomanometro aneroide ad

orologio, l’importante è utilizzare la grandezza giusta del bracciale (che deve

occupare i ¾ del braccio, il bicipite insomma), per praticità esistono degli

schemi che ci dicono quali sono le pressioni normali dei bambini, anche qui

vengono utilizzati però dei percentili che tengono conto dell’età e dell’altezza e

a seconda del percentile devo dare la terapia (oltre il 95° percentile si da la

terapia antipertensiva). La pressione arteriosa normale del neonato è 60-85/20-

60, dai 6 anni in poi la pressione è già simile a quella dell’adulto (114-121/74-

77), i valori si alzano a seconda dell’età.

La saturazione di ossigeno nel sangue è un indice ematico che permette di

stabilire il grado di funzionalità respiratoria dell’individuo, nel neonato la

saturazione va presa nell’arto superiore destro perché è in corrispondenza di

un dotto anatomico (dotto arterioso) che fa passare il sangue dall’aorta al

tronco polmonare e che potrebbe essere pervio (soprattutto nei prematuri), la

prendiamo a destra proprio per bypassare questo dotto nel caso sia aperto.

Il saturimetro mi legge tramite due diodi (uno che manda la luce ed uno che la

riceve) ed a seconda se la luce è più o meno infrarossa io capisco se

4

l’emoglobina è più legata o meno all’ossigeno. La saturazione non va presa con

la pinza da dito come per l’adulto (che traballa anche se è quella pediatrica)

ma con il saturimetro adesivo, la misurazione avviene in varie sedi come il

margine del piedino o della mano, una volta si faceva anche sul lobo

dell’orecchio ma è una misurazione scomoda. Ci sono degli strumenti che sono

sempre accesi (quelli del pronto soccorso del triage), altri invece si accendono

solo se si mette il cerotto (questi di solito sono quelli piccoli portatili). Cause di

errore nella misurazione possono essere:

1. Vasocostrizione periferica (i bambini quando nascono hanno spesso mani

e piedi leggermente cianotiche fisiologicamente, quando vado a misurare

la saturazione devo essere sicuro di aver scaldato la manina ed il piedino)

2. Anemia che nasconde un’eventuale ipossiemia (perché ho meno

emoglobina e quella che mi legge il saturimetro è poca ma me la legge

normale)

3. Rimozione dello smalto negli adolescenti

4. Movimenti (infatti vanno controllati gli artefatti, se ho il segnale basso e

regolare probabilmente ho un’ipoperfusione).

Si parla di ipossiemia già con una saturazione di 91-94%, la supplementazione

di ossigeno va fatta già sotto il 91% di saturazione (è lieve con valori tra 90 ed

86% e grave con valori uguali o inferiori all’85%). Quando do l’ossigeno ai

bambini il saturimetro non deve mai arrivare al 100% in quanto se do troppo

ossigeno al bambino il centro del respiro può andarmi in down, non posso non

sapere se gli sto dando troppo ossigeno o meno.

L’algometria è la misurazione della soglia della sensibilità dolorifica, nei

bambini da 1 mese a 3 anni viene utilizzata la SCALA FLACC (in quanto ad un

bambino di quest’età non posso chiedergli quanto dolore ha) e che tiene conto

dell’espressione, delle gambe (se sono retratte), dell’attività del bambino (se è

attivo o iperattivo) del pianto e della consolabilità. La SCALA DI WONG – BAKER

è utilizzata per bambini dai 3 agli 8 anni in quanto ha delle faccine disegnate

che corrispondono al dolore, mentre la SCALA NUMERICA viene utilizzata sopra

agli 8 anni in cui il bambino ha già la possibilità di dirmi se ha dolore o meno a

voce e quanto ne ha.

MALATTIE DELL’APP. RESPIRATORIO

I bronchi si dividono in:

1. Principali

2. Lobari

3. Segmentali

4. Intraobulari

5. Terminali

Quando ho un’infiammazione, dalla trachea ai bronchioli terminali, l’edema mi

comprime la parete ed ho un’iperproduzione di muco che me le chiude le vie

aeree, se avvengono chiusure da qualche parte a monte l’aria non arriva agli

alveoli.

La faringotonsillite (NON è causa di insufficienza respiratoria) è causata

spesso dal batterio Streptococco-Beta emolitico di gruppo A (quello che da

tonsilliti, da non confondere con lo Streptococco di gruppo B adalazie che da

vaginiti), è un’infezione a carico delle tonsille e della faringe caratterizzata da

mal di gola, con o senza febbre, tosse, disfagia, disfonia e le classiche

“placche” (, zaffi di essudato che possono essere dati anche dalla

5

mononucleosi, lo streptococco non è grave p