Patologia oculare

Vizi di refrazione

Prima causa di ipovisione nel mondo. Per classificarli si fa una refrazione (ipermetropia, miopia, astigmatismo): oggettiva (retinoscopia, autorefrattometria) e soggettiva (impiego di lenti correttive).

Emmetropia e ametropia

Emmetropia: i raggi luminosi provenienti dall'infinito che entrano parallelamente nell'occhio vengono focalizzati sulla retina. Perfetta interrelazione tra lunghezza assiale dell'occhio e potere diottrico dei mezzi rifrangenti.

Ametropia: i raggi luminosi provenienti dall'infinito che entrano parallelamente nell'occhio non vengono focalizzati sulla retina.

Tipi di ametropia

1. Ipermetropia

I raggi luminosi paralleli che entrano nell'occhio sono focalizzati (se potessero essere prolungati) in un punto posto dietro la superficie retinica.

• Cause:
  • Ridotta lunghezza assiale rispetto al potere refrattivo
  • Alterata curvatura delle superfici refrattive oculari
  • Alterazione dell'indice di rifrazione dei mezzi ottici
• Caratteristiche cliniche:
  • Riduzione dell'acuità visiva
  • Affaticamento nella visione da vicino (spesso con cefalea)

La maggior parte dei bambini alla nascita presenta una fisiologica ipermetropia (compensata dall’accomodazione), ma se non si riduce spontaneamente con la crescita è necessario un percorso terapeutico per evitare strabismo e/o ambliopia.

Classificazione:

• Latente: compensata dall'accomodazione, se grado lieve
• Manifesta: se grado elevato

Correzione: lenti convesse.

2. Miopia

I raggi luminosi paralleli che entrano nell'occhio vengono focalizzati in un punto posto davanti alla retina.

• Cause:
  • Aumentate dimensioni antero-posteriori del bulbo (miopia assiale)
  • Alterata curvatura delle superfici rifrattive oculari
  • Alterazione dell'indice di rifrazione dei mezzi diottrici (miopia da indice)
• Caratteristiche cliniche:
  • Riduzione dell'acuità visiva
  • Visione offuscata da lontano

Correzione: lenti concave.

Miopia patologica: miopie elevate possono dar luogo ad alcune alterazioni anche a livello retinico, in particolare sono possibili processi degenerativi (atrofia) a livello dell'area maculare e della retina periferica. Il bulbo oculare di un miope elevato presenta, nella porzione posteriore, delle aree a diversa lunghezza, quindi facendo un autorefrattometria, si possono ottenere risultati diversi a seconda del punto di retina che viene colpito. Le dimensioni si possono misurare con un biometro (che serve anche per misurare la lente da inserire nell’intervento di cataratta).

3. Astigmatismo

L'effetto refrattivo dell'occhio sui raggi che giungono parallelamente è diverso secondo il meridiano attraverso il quale i raggi penetrano nell'occhio stesso.

• Cause:
  • Curvatura irregolare della cornea o del cristallino
• Caratteristiche cliniche:
  • Sintomi diversi a seconda del grado e del tipo
  • Visione offuscata a qualsiasi distanza
  • Riduzione del visus
  • Cefalea
  • Può provocare ambliopia (astigmatismo ipermetropico, più pericoloso)

Classificazione:

• Secondo regola: meridiano più curvo tra quelli verticali
• Contro regola: meridiano più curvo tra quelli orizzontali
• Obliquo: meridiano più curvo tra quelli obliqui

Può essere: ipermetropico (semplice o composto), miopico (semplice o composto) oppure misto (un asse ipermetrope e un asse miope).

Astigmatismo irregolare: i meridiani principali non sono perpendicolari tra loro.

Chirurgia refrattiva

• PRK: ablazione dello stroma superficiale dopo aver rimosso l'epitelio corneale
• LASIK: creazione di un lembo di tessuto corneale, mediante laser a femtosecondi, al di sotto del quale viene effettuato il trattamento fotoablativo con successivo riposizionamento del lembo al termine del trattamento. La tecnica LASIK riduce il dolore post-operatorio e la possibilità di piccole opacità corneali transitorie.

Controindicazioni: tutte le condizioni in cui la struttura corneale è alterata (occhio secco, distrofie…) o particolari patologie.

Terapia post-operatoria:

• Antibiotici: per almeno 7 giorni
• Steroidi, per almeno 30 giorni
• Lacrime artificiali (a base di acido ialuronico): per alcuni mesi

Alterazioni della motilità oculare

Ortoforia: i due assi visivi del soggetto in posizione primaria di sguardo (guardando dritto davanti a sé) da lontano sono diritti.

Eteroforia: uno o entrambi gli occhi appaiono non essere più orientati come se fossero diritti, sempre in posizione primaria di sguardo. La condizione può non essere visibile.

• Eso, se l’occhio è rivolto verso l’interno rispetto all’asse visivo principale
• Exo, se l’occhio è rivolto verso l’esterno rispetto all’asse visivo principale

Essendo non esteticamente rilevante, i genitori non se ne accorgono e non sottopongono il bambino ad una valutazione clinica. Dramma nel momento in cui si fa una valutazione dell’acuità visiva: il bambino non vede con un occhio, che però appare normale. L’occhio è diventato ambliope.

Ambliopia: situazione clinica in cui un occhio strutturalmente normale non ha capacità visiva.

Se causata dal vizio di refrazione: processo di riabilitazione visiva affinché il bambino riacquisisca la capacità funzionale.

Se bambino emmetrope: potrebbe avere un deficit cognitivo, ma prima bisogna aver svolto una valutazione completa.

Trattamento: Il soggetto viene sottoposto a un processo riabilitativo. Processo riabilitativo = tentativo di recuperare la funzione visiva, fino a quel momento non utilizzata e quindi andata perduta. Dal punto di vista neurofisiologico, riaprire dei circuiti dormienti, cosa che si può fare solo fino a una certa età (10 anni). Oltre quell’età il sistema nervoso si è cristallizzato e i circuiti nervosi si sono definitivamente chiusi perché non sono stati utilizzati per troppo tempo.

Consiste in:

• Accurata e completa correzione del vizio refrattivo (se il problema è il vizio di refrazione)
• Bendaggio dell’occhio che vede bene (se invece il problema è la foria o la tropia), per almeno 6 ore durante la giornata, soprattutto quando il bambino è impegnato dal punto di vista visivo.

Una volta raggiunta la riabilitazione completa è necessario ridurre gradualmente l’occlusione a 3 ore, poi 2 ore, 1 ora. Facendo in questo modo, nell’occhio che vede male:

• Viene a ristabilirsi la fissazione foveale
• Si cerca di rimettere in moto i circuiti neuronali dormienti
• Si ha lo sviluppo della capacità visiva (dopo un periodo di tempo si dovrebbe assistere ad un miglioramento funzionale, dovuto a un recupero di capacità visiva)

In caso di ambliopia i campi ricettivi neuronali sono molto ampi:

Il soggetto posto davanti a un ottotipo può aver difficoltà a riconoscere lettere o simboli equivalenti se posti vicini a forme simili. Non infrequentemente il bambino viene portato dai genitori ad un controllo perché appare strabico, con gli occhi rivolti verso l’interno, ma in genere è un fenomeno solo di tipo anatomico che andrà a scomparire spontaneamente: epicanto.

Epicanto: una conformazione del naso ancora ampia con un eccesso di cute nei due canti interni per cui la forma della palpebra diventa quasi orientaleggiante ed esiste poco spazio visibile di sclera. È uno pseudostrabismo e non ci sarà ambliopia perché in realtà l’occhio è dritto e, se non ha difetto di vista, vedrà bene.

Tropia

Strabismo manifesto (eso ed exo).

Strabismo di Venere: entrambi gli occhi in esotropia.

Una componente di tropia non è infrequente in:

• Miopie elevate
• Ipermetropie non corrette (danno luogo a esotropia, perché il soggetto per compensare l’ipermetropia accomoda e di conseguenza converge. Scompare in cicloplegia)

Se l’immagine proveniente dall’esterno non raggiunge punti corrispondenti della retina:

• Nell’adulto: diplopia
• Nel bambino: soppressione dell’immagine (a livello della corteccia visiva)

Strabismo del bambino: concomitante.

Strabismo dell’adulto: paralitico.

Strabismo paralitico: vengono interessati uno o più nervi cranici che controllano i movimenti oculari, perciò si paralizza un muscolo, l’occhio non riesce più a ruotare nella direzione indicata da quel muscolo e quindi si ha visione doppia.

Comunemente il muscolo colpito è il retto laterale, innervato dal nervo abducente (VI). L’occhio devia verso l’interno, vede doppio in posizione primaria, non vede doppio se dovesse guardare lateralmente.

Il soggetto per non vedere doppio deve coprirsi un occhio, perché l’adulto non riesce a sopprimere.

Quando si effettua una refrazione in cicloplegia:

• In un soggetto non avente componente strabica si lascia un residuo parziale nella refrazione osservata di "possibilità accomodativa" (nel caso di ipermetropia, di circa 0,50-1 D)
• In un soggetto con esotropia: prescrizione ottica uguale a quella della cicloplegia (eventualmente da ridurre a conclusione di un processo riabilitativo)

Una volta riabilitato il soggetto con una tropia, non può essere lasciato così: si procede con un intervento ai tendini dei muscoli per cercare di rendere la contrazione muscolare tale per cui in posizione primaria i due occhi sono dritti e quando si ha la rotazione degli occhi questo fenomeno permanga.

Si può rinforzare un muscolo debole (accorciandolo) o indebolire un muscolo che agisce troppo (spostando indietro l’inserzione sclerale del muscolo).

Valutazione della motilità oculare

• 9 posizioni di sguardo per valutare la presenza di un disturbo manifesto della motilità:
  • Posizione primaria (il soggetto guarda un oggetto ad almeno 5 metri di distanza e si osserva se i due occhi sono dritti)
  • Si fanno deviare i due occhi lungo l’asse orizzontale o verticale:
    • Retto laterale e mediale: si fa guardare verso destra o verso sinistra e, con entrambi gli occhi aperti si esamina in uno l’abduzione e nell’altro l’adduzione
    • Retto superiore: si fa guardare in alto e lateralmente
    • Retto inferiore: si fa guardare in basso e lateralmente
    • Obliquo inferiore: si fa guardare in alto e medialmente
    • Obliquo superiore: si fa guardare in basso e medialmente
  • Facendo guardare solamente in alto o in basso si analizza l’azione combinata rispettivamente di retto superiore-piccolo obliquo e retto inferiore-grande obliquo.
• Schermo di Hess:
  • Quando si ha il dubbio che ci sia un muscolo non adeguatamente funzionante.
  • Schermo posto verticalmente, suddiviso in quadrati su cui sono rappresentati i nove punti cardinali.
  • Il paziente, posto a 1 metro dallo schermo, indossa occhiali costituiti da una lente rossa e una lente verde.
  • Il test prevede l'utilizzo di due torce, una con luce puntiforme rossa e una con luce verde che saranno tenute dall'esaminatore e dal paziente.
  • L'esaminatore sposta la sua luce nei vari punti cardinali dello schermo ed il paziente deve sovrapporre la sua luce nel punto in cui percepisce la luce dell'esaminatore.
  • L’esaminatore annoterà le risposte su un apposito schema cartaceo (esattamente identico allo schermo di Hess) e saranno uniti i vari punti a formare un quadrato.
• Test di Hirschberg (test dei riflessi corneali):
  • Per individuare subito uno strabismo manifesto.
  • Si punta una piccola sorgente luminosa e si osservano i riflessi che si formano sulla cornea.
  • In presenza di tropia il riflesso sarà centrato nell’occhio che fissa, decentrato nell’occhio deviato nella direzione opposta alla deviazione.
  • 1 mm di spostamento del riflesso = circa 7 Dp di deviazione.
• Cover test (cover/uncover):
  • Quando l’occhio appare sano, ma la capacità visiva è ridotta.
  • Per verificare che non ci sia uno strabismo latente.
  • Permette la rottura della fusione (fenomeno fisiologico che tende a tenere gli occhi dritti).
  • Si occludono alternativamente i due occhi e si osserva ciò che avviene sotto l'occhio occluso.

  Questo test permette anche di valutare la presenza di ambliopia, soprattutto nei bambini molto piccoli:

  • Se l’occhio coperto non vede il bambino non reagisce.
  • Se viene coperto l’occhio vedente il bambino tende a togliere la copertura per poter continuare a vedere.
• Luci di Worth:
  • Test per valutare la stereopsi.
  • Vengono poste davanti agli occhi del soggetto delle lenti colorate rosse e verdi separatamente (modificano la capacità di fusione).
  • Viene chiesto al soggetto quante luci vede.
  • Se vede 2 luci: soppressione.
  • Se vede 3 luci (2 dello stesso colore e uno diverso): non sopprime totalmente.
  • Se vede 4 luci: visione normale singola.

Nistagmo

Movimenti pendolari degli occhi.

• Congenito, non si conosce la causa. Ha un blocco dei movimenti da vicino (in convergenza).
• Acquisito nell’adulto, dovuto ad alterazione dei nuclei dei nervi che controllano anche l’equilibrio.

Segni: riduzione di acuità (ma monocularmente può vedere anche un decimo, mentre in binoculare potrebbe arrivare anche a otto decimi).

In monoculare è soggetto a movimenti estremamente più rapidi e non riesce dunque a fissare.

Congiuntiviti

Malattie della congiuntiva, prevalgono le forme infettive, batteriche o virali (soprattutto).

La reazione della congiuntiva all’infezione è abbastanza specifica:

• Iperemia: vasodilatazione per aumentare il trasporto di elementi che permettono di combattere l’infezione.
• Aumenta la lacrimazione, per tentare di lenire il danno congiuntivale.
• Secrezione purulenta (batterica), mistura di leucociti e batteri morti.
• Dolore: solo se viene interessata anche la cornea.
• Senso di corpo estraneo, come sabbia negli occhi.

Batteriche

Più importanti, si possono contrarre in qualsiasi modo. Possono interessare anche la cornea.

Terapia: colliri antibiotici.

Congiuntivite batterica del neonato: prevenuta irrorando alla nascita il fornice congiuntivale con un collirio antibiotico, perché il passaggio dal canale del parto può infettare la superficie oculare.

Virali

(Soprattutto da Adenovirus): durata limitata. Soprattutto le forme virali danno una morte cellulare superficiale di tutta la congiuntiva, quindi creano una situazione occhio secco (alterazione film lacrimale).

Segni:

• Congiuntiva bulbare, iperemia
• Congiuntiva tarsale superiore, presenza di follicoli e papille (segnali della reazione infiammatoria della congiuntiva)

* Papille: tipico aspetto dell’intolleranza da lenti a contatto. Sono iperplasie epiteliali.

Sintomatologia: molto fastidio, evolve in tempi abbastanza rapidi (max 1 settimana).

Se protratta nel tempo valutare se è conseguenza della congiuntivite o di altre malattie oculari.

Terapia:

• Lubrificanti (durante la fase acuta, ma è meglio che si protragga per circa 1 mese dopo la fase acuta, perché la mucosa congiuntivale può rimanere sensibilizzata), in numerose somministrazioni nei primi giorni, in associazione ad antibiotico.
• Preferibili monodose, senza conservanti (i conservanti possono portare a loro volta a forme di congiuntiviti e cheratiti tossiche).
• Colliri antibiotici, spesso usati a scopo preventivo in caso di congiuntiviti importanti per evitare che diventino batteriche.

N.B. Evitare cortisonico, favorisce la caduta dei sintomi, ma potrebbe far peggiorare la situazione, se c’è una forma batterica nascosta.

Congiuntiviti gigantopapillari

Caratterizzate dalla presenza di papille molto grandi che possono essere dovute a forme di tipo allergico o tossico.

• Cheratocongiuntivite primaverile (a forma allergica)
  • Tipicamente dei bambini, spesso soggetti con storia familiare di atopia.
  • Fotofobia forte.
  • Lacrime.
  • Prurito intenso.
  • Aspetto di una congiuntivite papillare.

Terapia: progressioni crescenti di colliri per eliminare la risposta immunologica. Come tutte le malattie su base immunologica, man mano che il soggetto avanza con l’età, tendono a ridurre la loro consistenza ed importanza in modo spontaneo. Possono diventare anche forme di cheratiti puntate (piccole lesioni epiteliali superficiali), se c’è un coinvolgimento corneale, soprattutto nella porzione superiore.

• Congiuntivite da Lac: reazione immunitaria di tipo allergico, non alla lente a contatto, ma al prodotto denaturato delle lacrime che si depositano e aderiscono alla lente a contatto morbida (in quanto siliconica, assorbe il materiale). Tipica del portatore di Lac morbide, da questo punto di vista meglio preferire Lac giornaliere. La lente in sé, sia rigida che morbida non dà reazione, perché se il soggetto fosse allergico al materiale questa allergia si manifesterebbe subito, già alla prima applicazione.

Segni: Aspetto della congiuntiva simile alla cheratocongiuntivite primaverile.

Tracoma

Congiuntivite da infezione cronica da Chlamidia, un microrganismo che vive in tutti gli ambienti acquosi compreso il liquido delle Lac. È caratterizzata dallo sviluppo di follicoli, papille e neovascolarizzazione sottoepiteliale a livello della cornea. Ciò comporta cicatrizzazione della congiuntiva e le palpebre si attaccano all’occhio.

Cheratiti

Cheratite: qualsiasi condizione infiammatoria o infettiva della cornea.