Patologia generale, vie respiratorie

Patologia delle vie respiratorie: cenni generali

Quando parliamo di patologie delle vie aeree o del polmone, ci riferiamo a tutte quelle alterazioni di natura ostruttiva o restrittiva che compromettono il normale funzionamento anatomofunzionale della respirazione, ovvero dell'atto respiratorio. I fattori che controllano lo stimolo ventilatorio sono diversi, come i recettori iuxtacapillari chiamati anche recettori j, che reagiscono alla distendibilità alveolare; le terminazioni recettoriali dell'epitelio polmonare sono sensibili a stimoli nocivi; i chemorecettori periferici sono sensibili all'ipossia e all'acidosi (sono i recettori posti nella carotide e l'aorta); i chemorecettori centrali sono sensibili all'acidosi; i recettori fusiformi posti nel diaframma e nei muscoli intercostali sono sensibili all'estensione e alla contrazione degli stessi; anche i propriorecettori nei muscoli, nei tendini e nelle articolazioni possono modificare l'atto respiratorio.

Patologia delle vie respiratorie

Le patologie polmonari riguardano tutte quelle alterazioni anatomofunzionali che alterano o riducono il corretto funzionamento del polmone. Le patologie delle vie respiratorie possono essere suddivise in diversi modi, come patologie primitive o primarie e secondarie, o in patologie restrittive o ostruttive. Le patologie di tipo restrittivo o polmonare interstiziali sono dovute a un difetto della struttura anatomica di una porzione del polmone e di solito sono connesse a un fenomeno di fibrosi che comporta un conseguente aumento dell'elasticità polmonare. Le patologie di tipo ostruttivo sono dovute a malattie, per lo più croniche, causate da agenti patogeni come virus e batteri; esistono una serie di sintomi e segni capaci di individuare in grandi linee e catalogare il tipo di patologia alla quale il polmone è affetto.

Sintomi delle malattie delle vie aeree

I sintomi che presagiscono patologie polmonari sono diversi, come:

• Dispnea
• Tosse
• Emottisi
• Dolori al petto

I segni che manifestano malattie respiratorie sono:

• Anomalie della frequenza cardiaca
• Cianosi
• Rumori respiratori anomali
• Segni di addensamento polmonare

Dispnea

La dispnea è solitamente presente durante attività fisica. La dispnea può verificarsi per eventuali disfunzioni toraciche che riguardano la gabbia toracica e il diaframma; può essere dovuta ad ostruzione delle vie respiratorie grandi o piccole; può essere una conseguenza di versamenti pleurici; può essere la causa di una ridotta estendibilità del polmone; possono essere presenti lesioni parenchimali diffuse dovute alla risposta infiammatoria contro un agente patogeno; può essere la conseguenza di insufficienza cardiaca; le nevrosi possono agire sui centri respiratori o della tosse e provocare dispnea; una grave anemia e quindi un ridotto numero di globuli rossi può produrre sintomi di dispnea. Anche alcuni recettori possono causare dispnea, come i recettori j (iuxtacapillari) delle pareti alveolari, i recettori dell'epitelio sensibili a stimoli nocivi, chemiorecettori periferici o centrali sensibili all'ipossia e l'acidosi, i propriorecettori nei muscoli, tendini e articolazioni, recettori fusiformi nel diaframma e nei muscoli intercostali.

Tosse

La tosse può essere dovuta alla stimolazione dei recettori sensitivi per fenomeni irritativi dell'albero tracheobronchiale; le fibre del nervo vago possono stimolare il centro della tosse che manda impulsi ai muscoli espiratori. La tosse può essere di lunga durata se causata da malattie come la bronchite cronica; può manifestarsi con una gran quantità di escreato maleodorante nel caso di bronchiactasie; può presentarsi con una gran quantità di escreato giallo-verdognolo nel caso di infezione batterica acuta.

Emottisi

L'emottisi è una tosse accompagnata da un escreato contenente sangue; può essere dovuta a un danno vascolare o a necrosi parenchimale. Le cause dell'emottisi possono essere la bronchite cronica, la polmonite; un tumore polmonare; un embolo polmonare seguito da un infarto; da una granulomatosi di Wegener; può essere dovuta ad emissione acuta o cronica dei capillari polmonari; può essere il sintomo di bronchiectasie e in questo caso l'emottisi è anche massiva; la tubercolosi anche produce emottisi massiva; anche l'aspergilloma (micosi) può essere causa di emottisi.

Dolore al petto

Il dolore al petto di solito è un dolore inspiratorio acuto al petto, dovuto ad irritazione pleurica.

Segni delle malattie respiratorie

Le anomalie della frequenza respiratoria possono suddividersi in tachipnea, respirazione rapida e superficiale, e iperpnea, respirazione rapida e profonda. La cianosi è un colorito blu scuro della cute o delle mucose, può essere suddivisa in cianosi centrale che colpisce la pelle e le mucose prodotta solitamente da ipossiemia; e cianosi di tipo periferico che riguarda la pelle sottoposta a freddo che riduce il circolo sanguigno periferico concentrandolo al centro del corpo dove vi sono gli organi vitali, o a ipovolemia che riduce il circolo sanguigno a causa della bassa pressione, ciò causa vasocostrizione periferica per tenere in pressione il sangue pompato nel cervello e negli organi della cassa toracica.

I rumori respiratori sono anch'essi segni di malattie respiratorie, quando parliamo di rumori respiratori si intendono i rumori respiratori anomali. Sono rumori respiratori il soffio vescicolare, il soffio bronco-vescicolare, il soffio bronchiale, i sibili, i rantoli ed i ronchi.

• Il soffio vescicolare non è altro che un suono emesso dal parenchima polmonare in modo generalizzato durante un'aumentata ventilazione. Di solito, quando siamo di fronte ad un soffio l'inspirazione è più lunga dell'inspirazione.
• I soffi bronco-vescicolari possono essere percepiti al di sopra dello sterno a livello del primo e secondo spazio intercostale, l'inspirazione ed espirazione sono circa uguali. Se si ascoltano rumori al di fuori di queste aree vi è la presenza di essudato pleurico o addensamento polmonare.
• I soffi bronchiali si ascoltano sempre al di sopra dello sterno come i soffi bronco-vescicolari, ma si osserva un'inspirazione più lunga dell'espirazione. Idem fuori dal primo e secondo spazio intercostale indicano essudato pleurico e addensamento polmonare.
• I sibili sono suoni musicali continui, possono essere ascoltati per ostruzione dei bronchioli terminali.
• I rantoli sono suoni prodotti da un respiro forzato, discontinuo prodotto da una respirazione forzata tipica dei moribondi, indicano una improvvisa apertura o chiusura dei bronchioli o degli alveoli, chiusi precedentemente. I rantoli sono sintomo di una difficoltosa distendibilità di bronchioli o alveoli.
• I ronchi sono suoni particolari che si possono percepire quando il flusso d'aria che attraversa i bronchi, i bronchioli e gli alveoli si imbatte nel liquido dell'edema polmonare. Di solito sono apprezzabili nella bronchite o polmonite batterica.

I segni di addensamento polmonare sono tre e sono le vibrazioni sulla parete toracica, come il fremito vocale tattile; l'alterazione della trasmissione dei suoni vocali come la broncofonia; vi è ottusità alla percussione sul torace, presente anche nell'effusione pleurica. L'addensamento polmonare si distingue dall'effusione pleurica perché nell'effusione pleurica mancano i segni di addensamento, di broncofonia o fremito vocale.

Malattie polmonari interstiziali o restrittive e ostruttive

Abbiamo detto che una prima classificazione delle patologie del polmone può essere fatta suddividendo le patologie del polmone in malattie ostruttive e restrittive. Innanzitutto, per valutare il tipo di patologia da cui si è affetti si misurano tre volumi caratteristici attraverso lo spirometro e si valuta il valore del loro rapporto. I volumi importanti nell'analisi volumetrica sono tre ovvero:

• Il volume corrente anche chiamato volume tidalico o Vt, equivale al volume di aria inspirato oppure espirato durante un atto respiratorio a riposo (circa 500ml).
• Il volume espiratorio forzato in un secondo o FEV_1sec, è la quantità d'aria espulsa in un secondo sotto sforzo dopo una massima inspirazione, di norma la FEV_1sec, è circa 4000 ml in un secondo.
• La capacità vitale forzata, FVC è la quantità di aria inspirata ed espulsa in modo massimale (circa 7000ml).

Il rapporto FEV_1sec / FVC serve a distinguere le patologie restrittive da quelle ostruttive. Un altro parametro molto importante è la capacità diffusiva della CO₂ o dose letale della CO₂ (DL_CO2).

Nelle malattie interstiziali o restrittive si verifica un'alterazione anatomica dell'area interessata, di solito è dovuta a fibrosi dell'interfaccia alveolo capillare, o ad un eccesso di fluido nel tessuto interstiziale come nel caso dell'edema polmonare, in malattie pleuriche o anatomiche della gabbia toracica. Di solito si manifestano con una riduzione dell'estendibilità dei polmoni, diminuisce il volume di aria inspirato, aumenta l'elasticità, vi è un'alterazione dello scambio gassoso sull'interfaccia alveolo capillare. Con la diminuzione dell'aria inspirata diminuiscono tutti i volumi e le capacità, il rapporto FEV_1sec / FVC può rimanere invariato o in alcuni casi aumentare poiché l'aria espirata può essere maggiore di quella inspirata.

Le patologie croniche ostruttive sono solitamente dovute a malattie infettive. In questo tipo di patologie si ha un aumento della distendibilità dei polmoni con un aumento dell'aria inspirata, vi è una diminuzione dell'elasticità polmonare con una accentuata difficoltà all'espirazione, ciò comporta un aumento del volume residuo nei polmoni. Un aumento del volume residuo nei polmoni comporta una diminuzione di tutti i volumi e le capacità polmonari, siccome la quantità d'aria espulsa in un secondo (FEV_1sec) diminuisce in modo maggiore rispetto alla quantità di aria inspirata ed espulsa in modo massimale, il rapporto FEV_1sec / FVC diminuisce. Il valore del rapporto FEV_1sec / FVC indica solitamente un caso di patologia cronica ostruttiva.

Malattie ostruttive o cronico ostruttive

Malattie infettive delle vie aeree del polmone

Le malattie cronico ostruttive del polmone presentano una progressiva ostruzione delle vie aeree per distruzione delle unità respiratorie o per alterazioni dei bronchioli terminali. La principale causa è il fumo di sigaretta anche se solo una piccola percentuale dei fumatori sviluppa la malattia. Altri fattori predisponenti possono essere l'inquinamento ambientale e l'esposizione a polveri organiche, inorganiche o a gas. Le malattie ostruttive possono derivare dall'aggravamento di infezioni batteriche o virali in polmoniti; possono essere malattie ostruttive l'enfisema, la bronchite cronica, l'asma bronchiale, la bronchiectasie e la fibrosi cistica, e in questo caso, si dicono malattie cronico ostruttive propriamente dette. Le malattie infettive delle vie aeree polmonari possono essere di natura batterica come nel caso del bacillo della tubercolosi o di natura virale come nel caso del virus dell'influenza.

Come abbiamo già detto, le malattie cronico ostruttive presentano una aumentata distendibilità della struttura bronco-alveolare e una diminuita elasticità, il rapporto FEV_1sec / FVC diminuisce, vi è un aumento del gradiente alveolo-arterioso (A-a). Attraverso una radiografia è possibile osservare un appiattimento del diaframma e un aumento del diametro anteroposteriore come nel torace a botte.

Infezioni di tipo virale

I virus coinvolti nelle infezioni virali sono circa 200 e appartengono per lo più a sei famiglie diverse di virus. Le infezioni virali delle vie respiratorie colpiscono per lo più le vie aeree respiratorie superiori e inferiori. Le infezioni virali che colpiscono le vie aeree superiori sono patologie come il raffreddore. Le infezioni virali che colpiscono le vie aeree inferiori sono patologie come l'influenza, la faringite, la laringite, il croup detta anche laringotracheobronchite e la bronchite. Nel caso di infezioni virali che colpiscono tutto il polmone parliamo di polmonite. Le polmoniti possono essere causate anche da infezioni batteriche. Alcune malattie sono associate a determinati virus, ma spesso i virus possono causare una serie di sindromi diverse. Alcune infezioni, se non curate, possono peggiorare e andare incontro ad un'evoluzione della patologia.

Raffreddore

Il raffreddore è una affezione delle vie aeree superiori caratterizzato da rinorrea (naso che cola), ostruzione nasale, mal di gola, accompagnato da lievi o assenti sintomi sistemici come il malessere, la cefalea o la febbre. Il raffreddore può essere causato nel 50% dei casi dal Rhinovirus e nel 10-15% dei casi dal Coronavirus, tutti gli altri casi di raffreddore provengono da altri virus. La frequenza del raffreddore è circa di 3-4 episodi all'anno poiché come nei Rhinovirus esistono diversi sierotipi virali o nei Coronavirus avviene la reinfezione dell'individuo più volte. La diffusione virale solitamente avviene attraverso il contatto diretto tramite goccioline respiratorie dette Flugge, non si esclude comunque la contaminazione ambientale come causa di contagio. I Rhinovirus hanno un periodo di incubazione di circa 1-2 giorni, mentre i Coronavirus hanno un periodo di incubazione di circa 3 giorni.

I Rhinovirus infettano l'individuo legandosi a molecole di adesione intracellulari (ICAM) della mucosa delle vie respiratorie. Questo sistema di invasione produce edema, iperemia e ipersecrezione di muco. Non sono virus citolitici ma causano l'ipersecrezione di citochine proinfiammatorie che causa infiltrazione di leucociti, soprattutto polimorfonucleati. La malattia si elimina a causa della risposta immunitaria causata dalle sostanze che promuovono la secrezione di citochine proinfiammatorie. Possono esservi possibili complicazioni nei bambini con la comparsa di otite suppurativa o nell'adulto possono causare sinusite batterica.

Gli stessi virus implicati nella rinite, e in aggiunta quelli influenzali, parainfluenzali e adenovirus possono produrre infiammazione anche alle vie aeree inferiori come la faringite, un mal di gola con difficoltà a deglutire; possono produrre laringite, con alterazione della normale voce, con perdita di alcuni suoni accompagnata da tosse e febbre; possono produrre una bronchite virale, che si presenta con tosse, con o senza escreato, e febbre. La laringotracheobronchite si presenta con stridore inspiratorio, raucedine, tosse abbaiante, dispnea per rigonfiamento edematoso nella zona subglottidea, può essere complicata e necessitare di ricovero ospedaliero.

Influenza

L'influenza è una malattia respiratoria acuta ad andamento epidemico, la gravità degli episodi influenzali è di diversa intensità e si verifica solitamente nei mesi invernali. La malattia colpisce le alte e le basse vie respiratorie accompagnata da febbre, cefalea, dolori muscolari (mialgie) ed estanchezza (astenia). I virus influenzali appartengono alla famiglia Orthomyxoviridae e si distinguono in A, B e C, in base agli antigeni di superficie e esterni. I virus A si suddividono in vari sottotipi, in base agli antigeni di superficie possiamo differenziare...