Patologia generale - le epilessie

Tipologie di crisi

CRISI GENERALIZZATE

La scarica parossistica è dall'inizio estesa ai due emisferi cerebrali e coinvolge simultaneamente l'insieme della corteccia

ASSENZE

Le assenze sono crisi di breve durata, caratterizzate da alterazione (attenuazione o sospensione) della coscienza

ASSENZE SEMPLICI: Solo sospensione della coscienza (5-30")

ASSENZE TIPICHE: possono essere accompagnate da automatismi gestuali semplici o da lievi contrazioni muscolari ritmiche

ASSENZE ATIPICHE: Esordio e fine più progressivi, durata maggiore, alterazione meno marcata della coscienza

CRISI MIOCLONICHE

Contrazione simultanea di muscoli agonisti e antagonisti (scossa improvvisa e breve)

CRISI CLONICHE

Prima e seconda infanzia, nell'ambito di una convulsione febbrile (scosse muscolari ritmiche bilaterali, spesso asimmetriche)

CRISI TONICHE

Contrazione muscolare sostenuta, protratta per almeno alcuni secondi, associata ad una alterazione della coscienza

1. apnea e manifestazioni vegetative
2. CRISI ATONICHE
3. Risoluzione del tono posturale (caduta violenta e traumatizzante, a volte limitata ad una semplice caduta del capo in avanti)
4. CRISI TONICO-CLONICHE
5. Crisi di GRANDE MALE
6. Sono le crisi generalizzate più frequenti
7. Compaiono senza prodromi
8. GRANDE MALE
9. FASE TONICA (10-20")
10. L'esordio è spesso caratterizzato da un grido
11. Perdita di coscienza immediata
12. Contrazione sostenuta di tutta la muscolatura scheletrica, in flessione poi in estensione
13. Progressivamente la contrazione si frammenta, conducendo alla FASE CLONICA (30")
14. Stato apnoico (cianosi del volto)
15. Obnubilazione profonda della coscienza
16. Al risveglio: cefalea, spossatezza e dolori muscolari
17. SPASMI EPILETTICI
18. Contrazione muscolare (1-2") ripetuta in serie
19. CRISI PARZIALI o FOCALI
20. La crisi parossistica interessa inizialmente un settore limitato delle strutture corticali (zona epilettogena)
21. La scarica può rimanere focale, propagarsi a parte o alla totalità

di unemisfero oppure diffondersi ai due emisferi

CRISI PARZIALI SEMPLICI

Non si verificano alterazioni della coscienza

CRISI PARZIALI COMPLESSE

Alterazioni della coscienza

La comparsa di una scarica epilettica è espressione di un disturbo della eccitabilità neuronale

IPERECCITABILITÀ

Tendenza di un neurone a generare scariche ripetute in risposta ad una stimolazione che normalmente dovrebbe indurre un solo potenziale d'azione

IPERSINCRONIA

Capacità di un gruppo di neuroni a generare serie di potenziali d'azione in maniera sincrona

ALTERAZIONI ELETTROFISIOLOGICHE ELEMENTARI

Dovute ad anomalie biochimiche che modificano le proprietà delle membrane neuronali:

• Anomalie dei canali ionici voltaggio-dipendenti
• Deficit delle ATP-asi di membrana responsabili del trasporto ionico
• Deficit della neurotrasmissione inibitoria mediata dall'acido gamma-ammino-butirrico (GABA)
• Aumento della neurotrasmissione eccitatoria mediata da amminoacidi come glutammato

clonica: neocorteccia anteriore

Fenomeno epilettico: sbilanciamento fra sistemi eccitatori ed inibitori

GLUTAMMATO: neurotrasmettitore eccitatorio

GABA: neurotrasmettitore inibitorio

►Attivazione del recettore GABA-A ►attivazione di canali ionici permeabili agli ioni cloro risposta inibitoria da iperpolarizzazione di membrana

Questo recettore può legare anche altre molecole: benzodiazepine, barbiturici, neurosteroidi

ITALIA

400.000-450.000

Soggetti con epilessia trattati

Farmacoresistenti: 80.000-100.000

EPILESSIE SPONTANEAMENTE BENIGNE

20-30% dei casi

Prognosi eccellente

Remissione spontanea

EILESSIE FARMACOSENSIBILI

30-40% dei casi

Prognosi buona

Remissione mediante trattamento

EPILESSIE FARMACODIPENDENTI

Prognosi meno buona. Non sembrano guarire spontaneamente.

Gli aggiustamenti terapeutici controllano le crisi ma non accelerano la remissione, che è imprevedibile

EPILESSIE FARMACORESISTENTI

Meno del 20% dei casi

Prognosi peggiore

Cronicità e resistenza al trattamento

INDAGINI

DIAGNOSTICA ELETTROENCEFALOGRAMMA

Iperpnea - far respirare il paziente in modo profondo e lento per 3-5 minuti

Induzione della crisi - Stimolazione luminosa intermittente (epilessie fotosensibili)

"Parossistica" - Attività corticale con inizio e fine bruschi con un massimo di ampiezza raggiunto rapidamente

L'EEG non può determinare o confutare, per sé, una diagnosi di epilessia: la diagnosi è clinica

TAC E RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RMN)

ESPLORAZIONI ISOTOPICHE

Variazioni dell'attività metabolica cerebrale locale nel periodo critico (aumento del consumo locale di glucosio e di ossigeno, aumento del flusso sanguigno regionale) ed intercritico (ipometabolismo focale)

TOMOGRAFIA ad EMISSIONE di POSITRONI

Positron Emission Tomography (PET) - Misurazioni del flusso sanguigno regionale e del consumo locale di glucosio. Consumo di ossigeno e misura della distribuzione dei recettori intracerebrali

TOMOGRAFIA AD EMISSIONE DI FOTONI SINGOLI

Computerized Tomography (SPECT)

Misurazioni del flusso sanguigno cerebrale (studio del periodo critico, caratterizzato da un aumento del flusso sanguigno nella zona epilettogena)

ETIOLOGIA

Eredità multifattoriale

EPILESSIE GENETICHE

• Epilessie associate a sindromi risultanti da anomalie cromosomiche
• Epilessie che si inquadrano nell'ambito di sindromi complesse
• Epilessie idiopatiche vere (monogeniche o più spesso poligeniche)

Oltre 150 malattie geneticamente determinate comportano crisi epilettiche (trasmissione autosomica dominante o recessiva):

• Malattie neurocutanee
• Epilessie miocloniche progressive
• Malattie metaboliche

EPILESSIE MIOCLONICHE PROGRESSIVE

MALATTIA di UNVERRICHT-LUNDBORG

Il gene coinvolto codifica per la cistatina B, inibitore delle proteasi lisosomiali

MALATTIA di LAFORA

Il gene responsabile è localizzato sul cromosoma 6 e codifica la sintesi di una tirosin-fosfatasi

Rare forme familiari di epilessie generalizzate o parziali si trasmettono con modalità

mendeliana:CONVULSIONI NEONATALI FAMILIARI BENIGNE

Mutazioni di geni responsabili della sintesi dei canali del potassio KCNQ2 e KCNQ3

EPILESSIA FRONTALE NOTTURNA AUTOSOMICA DOMINANTE

Mutazioni dei geni codificanti per subunità del recettore neuronale dell'acetilcolina

CONVULSIONI FEBBRILI FAMILIARI

Il gene SCN1B codifica per un canale del sodio

SINDROMI di EPILESSIA IDIOPATICA

Ereditarietà multifattoriale (crisi epilettiche spontanee e ricorrenti)

Più geni distinti (poligenicità) e fattori ambientali

FATTORI NON CONGENITI

Cause prenatali: anomalie dello sviluppo della corteccia cerebrale

Cause perinatali: lesioni di origine vascolare, infezioni del Sistema Nervoso Centrale

Lesione cicatriziale più frequente: sclerosi dell'ippocampo, substrato della sindrome del lobo temporale mesiale (epilessie temporali farmacoresistenti, soprattutto nell'adulto)

Sclerosi dell'ippocampo: perdita neuronale con gliosi (causa o conseguenza delle convulsioni)

febbrili complicate precoci)Lesioni cicatriziali secondarie a traumi cranio-encefalici,a lesioni ischemiche ed infettive

Infezioni del Sistema Nervoso Centrale:

• Encefaliti virali
• Infezione da HIV
• Meningoencefaliti batteriche

EPILESSIE TUMORALI

10-15% di tutte le crisi epilettiche nell'adulto

TRAUMI CRANICICICATRICI CORTICALI

Conseguenti ad accidenti vascolari cerebrali (ictus)nei soggetti anziani: in genere circa due anni dopo l'evento acuto

ECCESSO di BEVANDE ALCOLICHE

• Assunzione eccessiva occasionale
• Astinenza alcolica in soggetti con intossicazione cronica
• Epilessia alcolica propriamente detta (etilismo cronico)

TOSSICODIPENDENZA

• Cocaina, amfetamine, fenciclidina.

FARMACI PSICOTROPI

• Antipsicotici

FARMACI non PSICOTROPI

• Imipraminici Teofillina
• Fluexitina Ciclosporina

SOVRADOSAGGIO Isoniazide

• Antidepressivi Penicillina
• Carbonato di litio (via parenterale ad alte dosi)

ASTINENZA

• Benzodiazepine
• Barbiturici

EPILESSIEDisfunzione neurologica che insorge improvvisamentee cessa

spontaneamente-Perdita di coscienza-Spasmo tonico-Contrazioni cloniche-Risveglio-Breve periodo di sonno o di torpore senza ricordo dell’accaduto

ASSENZE

Brevissime interruzioni della coscienza spesso inavvertitee non accompagnate da altri fenomeni

EPILESSIA PRIMARIA o FUNZIONALE

EPILESSIA SECONDARIA od ORGANICA

EPILESSIA PSICOMOTORIA(“Equivalente epilettico”)

A. EPILESSIA PRIMARIA o FUNZIONALE

GRANDE MALE-Grido, caduta a terra, perdita di coscienza-Irrigidimento in estensione di tutta la muscolatura-Arresto della respirazione, cianosi-Fase clonica: scosse muscolari acute e brusche-Fine degli spasmi, sonno profondo-Risveglio privo di ricordi, disorientamento

PICCOLO MALEInterruzioni di coscienza o assenze accompagnateda piccole scosse muscolari

B. EPILESSIA SECONDARIA od ORGANICA

Ipereccitabilità neuronale secondaria collegata ad una lesioneanatomica cerebrale:-Tumori-Ascessi-Esiti di lesioni traumatiche o infiammatorie-Atrofie cerebrali circoscritte-Microgirie

locali-Malattie cerebraliC. EPILESSIA PSICOMOTORIA“Equivalente epilettico”-Esecuzion