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MALATTIE DEL MIOCARDIO

Le malattie del miocardio possono essere distinte in cinque gruppi principali: miocarditi, cardiomiopatia

ipertrofica, cardiomiopatia dilatativa, cardiomiopatia restrittiva e cardiomiopatia ischemica.

MIOCARDITI

Sono malattie specifiche del miocardio ad eziologia infiammatoria o immunoinfiammatoria, con o senza la

presenza di agenti infettivi. I sintomi sono di gravità variabili a seconda del danno al miocardio: dispnea,

dolore toracico e danno emodinamico fino alla shock cardiogeno e alla morte.

Possono guarire con completa restitutio ad integrum o evolvere verso la cardiomiopatia diltativa e

l’insufficienza cardiaca cronica.

Le miocarditi infettive sono caratterizzate dalla presenza di uno specifico agente causale virale (coxsaki,

virus del morbillo,..), batterico (difterite), protozoario (Trypanosoma cruzi che causa la malattia di Chagas) e

fungino, da un infiltrato leucocitario e da un danno miocardiocitario (che nei casi più gravi è la morte

cellulare) o dalla degradazione di vari componenti subcellulari (soprattutto le miofibrille sarcomeriche).

Le miocarditi immunoinfiammatorie sono caratterizzate da infiltrati linfo-monocitari e a cellule giganti. In

esse non è dimostrabile alcun agente infettivo operante, anche se nella storia del paziente può essere

presente una pregressa infezione virale.

CARDIOMIOPATIE

Le cardiomiopatie sono processi patologici che interessano primitivamente il miocardio per cause

intrinseche o estrinseche ai miocardiociti e che hanno in comune l’inefficienza contrattile del miocardio.

Quando questa inefficienza supera certi limiti si arriva allo scompenso.

Le cardiomiopatie rappresentano la prima indicazione al trapianto cardiaco e si distinguono in:

- Ipertrofiche,

- Dilatative,

- Restrittive (falsa ipertrofia),

- Diabetica.

Cardiomiopatia ipertrofica: è dovuta alla prevalenza dei segnali che tendono a compensare la deficiente

funzione (genetica o acquisita) e rappresenta una delle tappe precoci più importanti verso l’insufficienza

cardiaca e la cardiomiopatia dilatativa. Inizialmente compensata, l’ipertrofia si fa poi scompensata ed

evolve verso lo scompenso cardiaco. 6

La cardiomiopatia ipertrofica, causa di morte improvvisa, è caratterizzata da una cospicua ipertrofia del

ventricolo sinistro, raramente del destro. È asimmetrica quando l’ispessimento è prevalente a carico del

setto, è invece concentrica quando l’ispessimento si presenta diffuso.

Si osservano:

- Alterazione della diastole (necessaria per ottenere il giusto riempimento dei ventricoli). Il rilassamento

non avviene normalmente.

- Ridotta capacità delle camere cardiache ed in particolare di quelle ventricolare. Il volume ventricolare è

ridotto e si riduce la frazione di eiezione.

- Insorgenza di aritmie che possono portare a morte improvvisa.

- disordine nell’orientamento dei sarcomeri (disarray sarcomerico), evidenziabile con la fluorescenza (si

può ad esempio utilizzare la falloidina che evidenzia i filamenti di actina). Nel tessuto normale i

sarcomeri sono altamente ordinati lungo la direzione della contrazione per cui il vettore della forza

contrattile risulta massimale; nel tessuto ipertrofico invece, i sarcomeri possono essere organizzati in

maniera disordinata fino ad avere un orientamento tra loro ortogonale. Questo causa una drastica

riduzione del vettore della forza di contrazione e quindi del lavoro eseguibile. Come già detto,

contribuiscono a questa inefficienza contrattile le forme immature delle proteine contrattile e le

alterazioni del metabolismo energetico. gli individui affetti da tale patologia presentano dunque un

difficile adattamento a qualsiasi tipo di attività fisica.

Le cardiomiopatie ipertrofiche si distinguono in genetiche (monogeniche o poligeniche) e acquisite

(aumento lavoro, ormoni e citochine).

Quelle genetiche, che rappresentano il 10% di tutte le cardiomiopatie ipertrofiche, sono dovute quasi

sempre a mutazioni con perdita di funzione di geni codificanti per le proteine sarcomeriche o regolatrici.

Quelle acquisite, che sono la maggioranza, invece, sono secondarie ad altre situazioni patologiche come

ipertensione, presenza di stenosi valvolare o aumento di determinati ormoni (tiroidei, della crescita,..) o

citochine come l’IL-6, capace infatti di generare un signalling ipertrofico.

La HMC è il quadro finale di almeno tre principali meccanismi:

1. aumento dell’espressione di specifici geni. Basti pensare alla cardiomiopatia ipertrofica da

overespressione di Akt, protein chinasi che quando attivata invia al nucleo segnali che attivano geni

sarcomerici.in altre parolo, quando il signalling di AKT aumenta si va verso l’ipertrofia mentre

quando questo signalling diminuisce si va verso lo scompenso.

2. Disregolazione della traslazione da micro RNA. Questi ultimi regolano negativamente la traduzione,

legandosi a specifici tratti dell’RNA messaggero. Alterazioni del miR 133 e 208 ad esempio portano

ad ipertrofia cardiaca. Al contrario di quanto detto per Akt, nel caso dei microRNA l’ipetrofia

consegue ad una loro diminuzione. 7

3. Diminuzione della proteolisi.

Per la diagnosi di cardiomiopatia ipertrofica si usa un imaging radiologico (RX) che ci consenta di definire

oltre allo spessore delle pareti anche il loro contenuto. Solo così si può distinguere una reale ipertrofia da

un accumulo di materiali lipidici. Nell’ECG si evidenzia aumento dei potenziali.

Cardiomiopatia dilatativa: le cardiomiopatie dilatative rappresentano il punto d’arrivo di numerose vie

patogenetiche, inclusa la cardiomiopatia ipertrofica, che danneggiano la macchina contrattile cardiaca

(condizioni genetiche, endocrine, miocarditi, aumento di lavoro). Sono caratterizzate da:

- Dilatazione delle camere ventricolari,

- Relativo assottigliamento delle pareti ventricolari (pochi mm).

- Tipica ipertrofia eccentrica dei miocardiociti che sono allungati ma non ispessiti; al microscopio ottico

sono presenti aree chiare che occupano vaste zone del citoplasma che, in condizioni normali, appaiono

eosinofile per la presenza di materiale sarcomerico. Sono queste aree in cui si è verificata la

miofibrillolisi, aree prive di sarcomeri e occupate da altro materiale citoplasmatico non contrattile. In

tutte le cardiomiopatie dilatative dunque si osserva una progressiva diminuzione della componente

miofibrillare. Le proteine contrattili sono danneggiate e eliminate per proteolisi ma il nostro sistema

riparativo non riesce a compensarle.

- Ridotta contrattilità e forza di contrazione,

- Drastica riduzione della frazione di eiezione. Questa corrisponde al rapporto tra il volume diastolico e

quello sistolico e si esprime in %. Il valore perfetto è pari ad 1. Quando questo valore arriva al 15% circa

non si può far nulla farmacologicamente e bisogna necessariamente procedere con il trapianto

cardiaco.

- Riduzione generalizzata dei potenziali,

- Precoce evoluzione verso l’insufficienza cardiaca,

- Assenza di coronopatie.

Le cardiomiopatie dilatative possono essere primarie e secondarie.

Quelle primarie sono dovute mutazioni con perdita di funzione di proteine di aggancio responsabili

dell’organizzazione sarcomerica e destinate alla generazione della forza contrattile: laminina, distroglicani,

sarcoglicani, desmina e LIM proteins (MLP).

Quelle secondarie invece possono essere dovute a cause:

- Tossiche. Basti pensare all’etanolo e ai farmaci. Va ricordato che nella cellula miocardica manca

l’enzima alcool deidrogenasi, per cui il metabolismo dell’etanolo avviene prevalentemente attraverso il

sistema microsomiale, con consumo di ossigeno e generazione di radicali liberi.

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- Endocrine. Si ha un difetto dell’azione di quegli ormoni che contribuiscono con il loro signalling al

mantenimento e alla riparazione dei miocardiociti adulti.

Da un punto di vista patogenetico, la cardiomiopatia dilatativa può essere il risultato di un danno cronico

con attivazione dell’apoptosi. Per dimostrare il ruolo della miofibrillolisi associata all’apoptosi sono stati

costruiti topi transgenici sovraesprimenti la caspasi-3, la proteasi principalmente attivata nell’apoptosi e

responsabile della degradazione di vari componenti cellulari incluse le proteine del sarcomero.

Trattamento con hrGH (ormone della crescita ricombinante umano). Si è visto che sei mesi di trattamento

con hrGH mostrano un progressivo miglioramento clinico che rende non necessario il trapianto. Si osserva

infatti una riparazione, avvenuta con l’espressione di geni embrionali, fetali e neonatali. Dopo trattamento

con hrGH i miocardiociti che prima apparivano vuoti, con aree PAS negative, si riempiono di materiale

sarcomerico.

Cardiomiopatia restrittiva Si tratta di un gruppo di cardiopatie caratterizzate da:

- Restrizione delle camere ventricolari

- Evidente ispessimento delle pareti ventricolari

- Ridotta contrattilità e forza di contrazione

- Aumento generalizzato dei potenziali

- Drastica riduzione della frazione di eiezione (quasi non c’è differenza tra sistole e diastole, cuore fermo)

- Precoce evoluzione verso l’insufficienza cardiaca. I miocardiociti perdono gradualmente la loro funzione

e possono andare incontro a necrosi o apoptosi. Man mano che muiono sono sostituiti da componente

fibrotica. Segue miocardiosclerosi con insufficienza cardiaca.

- Assenza di coronopatie.

Le cardiomiopatie restrittive possono essere dovute ad accumulo di mucopolissacaridi, glicogeno, lipidi e

glicolipidi (malattie lisosomiali), ad accumulo citosolico di glicogeno e fibrille, ad accumulo interstiziale di

βfibrille (amiloidosi) o di componenti della matrice extracellulare (fibrosi).

Variante cardiaca della malattia di Fabry: la malattia di Fabry è una sfingolipidosi caratterizzata da

accumulo sistematico di glicolipidi per mancata funzione dell’α-galactosidasi. Nella variante cardiaca

l’accumulo si verifica selettivamente a livello cardiaco.

L’α-galactosidasi, in questa variante, è un enzima termosensibile che così, per la maggior temperatura del

miocardio dovuta al maggior metabolismo che esso ha rispetto agli altri distretti dell’organismo, è inibito

localmente. Ciò porta all’accumulo intralisosomiale dei glicolipidi. Con gli anni questi glicolipidi si

accumulano quasi esclusivamente nel cuore. Con il microscopio elettronico è possibile evidenziare questi

accumuli di materiale osmiofilo. 9


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - 6 anni)
SSD:
Università: Cagliari - Unica
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher nunziagranieri di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Patologia generale e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Cagliari - Unica o del prof Montaldo Caterina.

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