Pancreatite acuta e cronica - Chirurgia d'urgenza

Pancreatite

Il pancreas è posto profondamente nella cavità addominale, anteriormente al tratto superiore della colonna lombare e dietro lo stomaco ed il peritoneo parietale posteriore (retroperitoneale); lungo ~15 cm, alto ~4 cm (corpo) e spesso 1,5-2 cm, peso ~80 g.

La pancreatite è un processo infiammatorio che riguarda il pancreas. Il pancreas è un organo retroperitoneale, cioè si trova dietro il foglietto parietale posteriore del peritoneo, che quando si infiamma causa una serie di segni e sintomi tipici dell’addome acuto, oltre ad una serie di risentimenti non solo a livello locale addominale, a livello dell’apparato gastroenterico ma anche sistemico perché la produzione di sostanze in corso di pancreatite determina effetti anche in organi molto distanti.

Richiami di anatomia e di fisiologia del pancreas

Il pancreas origina da due abbozzi embrionali, un pancreas dorsale ed un pancreas ventrale che inizialmente sono indipendenti, ma poi durante lo sviluppo embrionale i dotti escretori si uniscono dando origine ad una ghiandola unica con uno dotto pancreatico principale, quello di Wirsung. Esiste anche uno sbocco accessorio, quello del Santorini che si trova più a monte rispetto al dotto pancreatico principale.

Il dotto pancreatico principale sbocca nel duodeno nella seconda porzione, assieme al dotto biliare (coledoco); è per questo che alcune patologie della via biliare, in particolare le litiasi della via biliare, possono innescare processi patologici del pancreas.

Il pancreas è un organo che possiede doppia funzione:

• Esocrina: perché produce enzimi digestivi per la digestione degli amidi (le amilasi), dei grassi (le lipasi), delle proteine (proteasi), dell’elastina (le elastasi). La capacità digestiva del succo pancreatico risulta molto elevata sia verso il cibo che nel momento in cui viene a contatto con un tessuto normale: se si mette il succo pancreatico a contatto con il peritoneo o un organo del peritoneo, questo inizia a digerirli.
• Endocrina: è contenuta nelle isole di Langerhans che si trovano prevalentemente nella porzione del corpo-coda e sono deputate alla produzione di insulina, glucagone e altri ormoni ad azione locale, paracrina o sistemica, come il VIP (=peptide vasoattivo intestinale), la somatostatina, PP.

Pancreatite acuta

Malattia infiammatoria acuta, dovuta alla fuoriuscita dal sistema duttale di enzimi pancreatici attivati. È caratterizzata da un’elevazione dei livelli nel siero e nelle urine degli enzimi pancreatici (amilasi e lipasi), che ha poi come conseguenza peggiore una digestione più o meno grave della ghiandola stessa (queste sostanze prodotte, hanno azione digestiva sia nei confronti della ghiandola stessa che dei tessuti circostanti).

Epidemiologia

• Ha un’incidenza variabile perché dipende da alcuni fattori di rischio, varia quindi notevolmente nei diversi Paesi ed aree geografiche: da 10 a 120 casi/100.000
• In genere i più colpiti sono gli uomini
• La causa più frequente, nei Paesi occidentali, è quella litiasica, cioè quella legata alla patologia della via biliare (calcoli) ed è prevalentemente dell’età adulta-anziana
• La seconda causa più frequente è legata a fattori esogeni quali l’assunzione di alcol che colpisce pazienti più giovani, al di sotto dei 40 anni generalmente.

Regioni Trentino e Veneto

• La litiasi biliare causa almeno il 65% di pancreatiti acute
• Ci sono le altre cause meno frequenti: etilismo (20% dei casi) e iatrogena (cioè causata dal medico)
• Altre cause piuttosto rare ma da tenere in considerazione: malattie che possono in qualche modo far precipitare sostanze all’interno del sistema duttale che, provocandone l’ostruzione, generano ipertensione duttale scatenando pancreatite anche in assenza di calcoli della via biliare
• 10% dei casi hanno cause idiopatiche, ovvero non conosciute, oppure riconducibili a patologie congenite del pancreas come alterazioni congenite del sistema duttale (detto pancreas divisum)

Pancreas divisum: situazione in cui il pancreas dorsale e ventrale non riescono ad avere un sistema duttale unico (anastomizzato) e sufficiente, quindi una porzione di pancreas non drena bene i succhi nell’intestino e si genera una situazione di aumentata pressione all’interno del dotto. Nella pratica dei reparti, la pancreatite acuta ha come causa principale quasi sempre la litiasi biliare, cioè è legata all’ostruzione dello sbocco del Wirsung da parte di un calcolo che proviene dalla via biliare.

Pancreatite iatrogena

Comprende in particolare le pancreatiti post operatorie provocate dal chirurgo. Ad esempio, un paziente operato di splenectomia in urgenza a seguito di un incidente, rimane stabile per tre o quattro giorni poi comincia ad avere un rialzo delle amilasi, il drenaggio in addome comincia a spurgare materiale tipico, lattescente, denso, con un odore particolare da “digestione”. Si è quindi generata una pancreatite conseguente alla splenectomia perché dopo la rimozione della milza, in fase di legatura dei vasi splenici, possono aver legato anche i vasi che nutrono la porzione terminale del pancreas creando ischemia oppure lo stesso traumatismo della manovra chirurgica potrebbe aver indotto una pancreatite della coda. Altre cause di pancreatite chirurgica sono:

• Una gastrectomia difficile per K stomaco in cui il tumore aderisce al pancreas e durante la chirurgia viene leso.
• La biopsia pancreatica, ovvero la puntura del pancreas, è sempre temuta perché anche il prelievo con ago può innescare una pancreatite locale proprio per il danno a livello del sito di puntura.
• Le colecistectomie e gli interventi derivativi sulle vie biliari in cui accade che manipolando la colecisti, può capitare di svuotare qualche calcolo contenuto nella colecisti, nella via biliare e quindi si va ad ostruire lo sbocco del dotto pancreatico innescando pancreatite.
• La pancreatite post ERCP, un’indagine mista radiologica ed endoscopica che serve a visualizzare sia il dotto pancreatico che l’albero biliare e viene eseguita iniettando il mdc a livello della papilla di Vater. Questa manovra è preceduta da un ampliamento dello sbocco tramite bisturi elettrico: se la sezione viene fatta troppo ampia o se l’iniezione del mezzo di contrasto è fatta ad alta pressione può indurre pancreatite post ERCP, dando conseguenze gravi fino alla morte.

Patogenesi

La patogenesi generale e più frequente della pancreatite biliare è l’ostruzione della papilla di Vater, ovvero lo sbocco comune tra coledoco e dotto pancreatico principale. Da ciò si può generare un’ostruzione del dotto pancreatico (Wirsung) oppure un reflusso di bile all’interno di esso provocando un aumento della pressione nel sistema duttale. Questo provoca una rottura dei piccoli dotti e lo stravaso di enzimi pancreatici i quali si possono attivare. La loro attivazione avviene sia a livello intracellulare, che non potendo secernere nei dotti i granuli pieni di zimogeni, ovvero i precursori di questi enzimi, le cellule si riempiono di questi granuli, oppure all’interno del parenchima dando inizio alla digestione come da definizione.

Un’altra causa è l’abuso alcolico: l’alcol può dare una stimolazione vagale e uno spasmo, una contrazione dello sfintere della papilla di Vater (sfintere di Oddi) con conseguente aumento della pressione a livello del sistema duttale (patogenesi simile a quella litiasica ma differente meccanismo che genera l’ostruzione). L’alcol, però, sembra avere anche altre funzioni patologiche:

• Aumenta la liberazione di gastrina
• Aumenta la sensibilità dei recettori pancreatici per la secretina, colecistochinina e la pancreozimina, cioè aumenta la secrezione pancreatica

Quindi ne risulta da una parte l’aumento della secrezione e dall’altra l’ostruzione con conseguente ipertensione duttale. Altre volte l’alcol può indurre una sovra-produzione della componente proteica creando una precipitazione, una sorta di fanghiglia che anch’essa partecipa all’ostruzione.

Altre cause

• Ipercalcemia: il calcio può aggregarsi, precipitare nei dotti creando ostacolo al deflusso degli enzimi pancreatici, quindi innescando il medesimo meccanismo di ostruzione con conseguente ipertensione duttale. Pare che il calcio sia anche in grado di attivare (quando in alta concentrazione) gli enzimi pancreatici, infatti gli enzimi possono essere dipendenti da particolari cationi come può essere il calcio.
• Iperlipoproteinemia: le iperlipidemie familiari si ritiene possano esseramente contribuiscono all'ostruzione duttale.