Organizzazione professionale - appunti

INFERMIERE INCARICATO DI PUBBLICO SERVIZIO

Secondo la Cassazione penale, VI, Sentenza del 26 marzo 1996, n° 2996: All'infermiera vacertamente riconosciuta la qualità di pubblico servizio, poiché lo svolgimento del compito di assistenza diretta del malato, oltre a porre l'infermiere in legame "collaborativo con il medico, comporta una certa autonomia nell'adempimento delle proprie prestazioni professionali" → sentenza che riconosce il ruolo giuridico all'infermiere.

La documentazione medica come atto pubblico (cartella clinica) e la documentazione infermieristica come atto pubblico (cartella infermieristica) integrano quel documento definito cartella clinica che, come tale non identifica solo la documentazione medica, ma è il documento di valore legale che contiene tutta l'evoluzione della situazione clinica di una persona, dal ricovero alla dimissione.

Il punto nodale non si focalizza sulla categoria professionale che

effettua la rilevazione masul contenuto e il valore giuridico che a questa viene riconosciuto. Per cui c'è stato un altropassaggio: non si parla più di cartella clinica ma si inizia a parlare di DOCUMENTAZIONE SANITARIA: la documentazione può includere registrazioni cartacei, computerizzati, può essere standardizzata composta da fogli singoli di registrazioni, da schede. (DOCUMENTAZIONE CLINICA INTEGRATA: Oggi la partecipazione attiva e autonoma di altri professionisti (oltre medici e infermieri) fa sì che la documentazione sanitaria debba essere usata dal punto di vista professionale. si deve vedere una documentazione di tutte le attività da parte di ciascun professionista e deve essere collocata all'interno dello stesso fascicolo, quindi → L'INTEGRAZIONE PROFESSIONALE elemento che aggiunge valore alla documentazione sanitaria.) ALTRA LEGGE DETERMINANTE RISPETTO IL RICONOSCIMENTO DELLA PROFESSIONE INFERMIERISTICA: Legge

251/2000 all'articolo 1→ gli operatori delle professioni sanitarie dell'area delle scienze infermieristiche svolgono con autonomia professionale attività direttive alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute collettiva, utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi dell'assistenza.

Anche il codice deontologico 2019 fa riferimento ai dati e alla documentazione clinica che viene raccolta:

Articolo 19→ confidenzialità e riservatezza: l'infermiere garantisce e tutela la confidenzialità della relazione con la persona assistita e la riservatezza dei dati a essa relativi durante l'intero percorso di cura. Raccoglie, analizza e utilizza i dati in modo appropriato, limitandosi a ciò che è necessario all'assistenza infermieristica, nel rispetto dei diritti della persona e della normativa vigente.

Articolo 33→ documentazione clinica: l'infermiere è responsabile della redazione

accurata della documentazione clinica di competenza, ponendo in risalto l'importanza della sua completezza e veridicità anche ai fini del consenso o diniego, consapevolmente espresso dalla persona assistita al trattamento infermieristico. In una cartella clinica devono essere presenti le seguenti parti che sono menzionate anche dal profilo professionale e sono: - Raccolta dati anamnestici (raccolta dati) - Pianificazione degli interventi - Il diario infermieristico - Le schede della terapia, dei parametri vitali e degli esami diagnostici - La valutazione dell'assistenza infermieristica. DOCUMENTARE significa porre le basi per comprendere il bisogno assistenziale della persona e per consentire a tutti gli operatori di realizzare in modo completo tutte le attività di competenza assumendo le decisioni più opportune. Assicurando all'assistito il diritto di ricevere le cure più appropriate. Non tutte le informazioni sono soggette a registrazioni ma sono definite dallafinalità istituzionale e professionale. È il contesto che condiziona il contenuto e la registrazione delle attività infermieristiche. Non è però uguale in tutte le condizioni, ossia non si verifica tutto nelle stesse modalità (pur avendo chiaro che questo deve avvenire con una metodologia scientifica). Ovviamente può variare in base se siamo in un contesto di degenza, di day hospital, di domicilio, oppure in una condizione in cui si esercita la professione da libero professionista. I requisiti sostanziali della cartella clinica sono: - La veridicità → requisito più fondamentale, indica l'effettiva corrispondenza tra il dato registrato e il fatto che è avvenuto, e tra quanto osservato e quanto percepito. - La completezza e la precisione → i dati riportati devono descrivere il più possibile quello che è accaduto, devono darne una visione completa, non si deve per cui trascurare o omettere quegli.devono essere tempestive e fatte contestualmente all'evento. Deve essere firmata da chi l'ha redatta e deve essere attribuita a lui. La registrazione deve essere comprensibile da chiunque, senza possibili interpretazioni. La cartella infermieristica deve essere scritta in forma chiara, completa e leggibile.

devono essere sintetiche, complete e leggibili. L'uso improprio di abbreviazioni e acronimi deve essere eliminato. L'uso di acronimi è consentito solo se c'è una legenda che ne espliciti il significato. Le registrazioni devono essere sintetiche e complete; espressioni generiche o ambigue, possono creare problemi di tipo interpretativo. Usare espressioni positive o negative. Non basta scrivere i sintomi evidenti, ma bisogna descriverli nel dettaglio, sia quelli che il paziente presenta e che sono evidenti, sia quelli che il paziente non ha. Bisogna usare un linguaggio chiaro, evitare gli eccessi e i difetti di informazione, che possono essere ambigue. La tempestività è importante, i fatti devono essere annotati in modo sequenziale, entro le 24 ore, ma sempre nel rispetto del loro ordine cronologico. Tutto va riportato immediatamente e ogni registrazione non va cancellata; bisogna evitare qualsiasi tipo di correzione (a tal proposito va tracciata

una linea sul dato che si vuole modificare: UNA SOLA RIGA che permetta la lettura del dato sottostante che si è corretto → con al fianco la data e la firma di chi ha corretto).

Non bisogna inserire le opinioni personali né indicare i contrasti esistenti con il paziente o con i parenti.

Quando si scrive la documentazione infermieristica al pc è bene che la documentazione non abbia spaziature troppo larghe, con elenchi o periodi troppo lunghi o brevi, colori.

Non riferire insinuazioni sull'operato dei colleghi.

La regolare complicazione della cartella, secondo il codice penale:

Nell'ex articolo 476 → AGIRE MATERIALEMNTE SULLA STRUTTURA DELL'ATTO AD ESEMPIO FIRMA CONTRAFFATTA, PAGINA STRAPPATA, REFERTO SOTTRATTO → punisce il falso materiale commesso dal pubblico ufficiale in atti pubblici, che nell'esercizio della sua funzione, forma un atto falso o altera un atto vero è punito con la reclusione da 1 a 6 anni.

Se la falsità

concerne un atto o una parte di atto che faccia fede a querela di falso la reclusione è da 3 a 10 anni. Nell'ex articolo 479 → AGIRE SUL CONTENUTO, SCRIVERE IL FALSO. ATTESTARE COME AVVENUTA UNA COSA NON AVVENUTA OPPURE COME NON ESSERE AVVENUTA QUALCOSA IN REALTÀ AVVENUTA, OVVERO PROSPETTARLA IN MANIERA NON CONFORME AL VERO. COMPILAZIONE TARDIVA O ANNOTAZIONE POSTUMA → punisce il falso ideologico, commessa sempre dal pubblico ufficiale in atti pubblici: il pubblico ufficiale che formando un atto nell'esercizio delle sue funzioni, attesta falsamente che un fatto è stato da lui compiuto o che è avvenuto alla sua presenza, o attesta, come da lui ricevute, dichiarazioni da lui non rese, o può omettere o altera comunque le dichiarazioni da lui ricevute, attesta falsamente fatti dei quali l'atto è destinato a provare la verità. Anche in questo caso è perseguibile penalmente. La differenza tra le due falsità sta nelfatto che nella falsità materiale vengono contraffatte delle informazioni (cancellazione/sostituzione successiva), mentre nella falsità ideologica vengono omessi dei dati oppure vengono aggiunti anche se privi di veridicità. Le Tipologie di falsificazione possono avvenire: - Per aggiunta - Per sostituzione - Per omissione - Per soppressione. La cartella clinica secondo la cassazione deve rispettare tali criteri: - Segreto professionale - Privacy - Conservazione - Circolazione della cartella clinica e quindi modalità del suo rilascio Il responsabile della compilazione è il primario, perché responsabile dell'esattezza e sufficienza dei dati contenuti nella cartella riguardo il decorso della malattia; la responsabilità delle singole verbalizzazioni è da attribuire a coloro che le hanno effettuate; tuttavia in mancanza di elementi che permettano il riconoscimento dell'autore, la responsabilità decade sul primario.

unica fonte certa. Per questo la cartella clinica, secondo il Ministero della Sanità va conservata unitamente ai referti in modo illimitato, perché atto ufficiale indispensabile a garantire la certezza del diritto, oltre a costituire fonte di ricerca storica del processo sanitario. Sempre secondo il Ministero fanno eccezioni i referti radiologici che non sono ritenuti atti ufficiali. Il periodo di conservazione è di 10 anni.

VENETO E LOMBARDIA: In merito alla documentazione sanitaria in generale, hanno regolamentato alcuni aspetti per favorire l'integrazione tra i vari professionisti.

Per documento informatizzato si intende la rappresentazione informatica di atti/fatti o dati giuridicamente importanti.

Per firma elettronica si intende: insieme dei dati in forma elettronica allegati o connessi tramite associazioni anche a distanza, che vengono utilizzati per l'identificazione dell'assistito.

Per firma elettronica qualificata si intende

contengono informazioni sul contenuto, la struttura, il formato, la provenienza, il destinatario e altre caratteristiche del documento stesso. Questi dati possono essere di diversi tipi, come metadati, dati incorporati o dati collegati. I metadati forniscono informazioni sul documento, come il titolo, l'autore, la data di creazione, la dimensione del file e così via. I dati incorporati sono parte integrante del documento stesso, come immagini, video o audio. I dati collegati sono collegamenti a risorse esterne, come link a pagine web o file multimediali. L'insieme di questi dati fornisce informazioni aggiuntive e contestuali sul documento, facilitando la sua gestione, organizzazione e ricerca.