Oncologia – Tumore prostata

EPIDEMIOLOGIA

4° big killer neoplastico

a2 neoplasia nei paesi sviluppati

Nel 2020 raddoppio casistica anni'90 INCIDENZA

5USA - Neri 90/10 5- Bianchi 50/105- Cinesi 17/10 5- Hawaii 40/10

5EUROPA - Anglosassoni 20-40/105- Italia 20/10

5ASIA - Globale 6-8/105- Cina 1,5/10

EZIOLOGIA

Ca LATENTE: non variabilità geografica

Ca CLINICO - fattori (cancerogenetici)ambientali - fattori genetici- ormoni- attività sessuale- vasectomia- IPB

Fattori ambientali

MALE: obesità, grassi saturi, Ca , P,++solfo-AA, fumo (?)

DIETA BENE: vit. D, E, selenio, licopene, antiossidanti, fruttosio, verdurafrutta, cereali integrali, olii vegetali

Fattori genetici

membri•3

STORIA FAMILIARE •3 generazioni parenti < 55 aa•2

RAZZA perdite alleliche•10q – 16q

CROMOSOMI • Cr.1 lq 24-25

STORIA FAMILIARE + ( DAI 40 AA ATTENTA SORVEGLIANZA)

AGGRESSIVITÁ BIOLOGICA

Incidenza istologica > della clinica

↑

interventi per IPB, con ↑ Ca INCIDENTALI- una % viene trattata (sarebbe rimasta incidentale?)- determinazioni SPONTANEE del PSA (trattamenti in fase subclinica)

● nei Paesi +>sviluppati
Sopravvivenza ● Correlata allo stadio AGGRESSIVITÁ BIOLOGICA
WATCHFUL WAITING- conservazione qualità di vita- terapie precoci: dubbio impatto sulla sopravvivenza- … ma non è condiviso da tutti, perché …
↓↓ PROGRESSIONE con le terapie precoci (da confermare)

QUADRO CLINICO
• LATENTE: istologico autoptico
• INCIDENTALE: occasionale

MODALITÁ • CLINICO: DRE, sintomi urinari, ↑ PSA
• OCCULTO: mts (ossee) senza evidenza clinica
STADI PRECOCI: asintomatico
MALATTIA AVANZATA:
- vie urinarie (irritazione, ostruzione, emospermia, ematuria)
- dolore (pelvico, osseo, sciatalgie)
- edemi (linfonodi)
- anemia
- decadimento

ESAMI DIAGNOSTICI
SCREENING
DRE USPSA
ESAMI DIAGNOSTICI
• Dimensioni
• Simmetria
• Solco
DRE

• Consistenza
• Fissità
• Superfici

ESAMI DIAGNOSTICI

• Trans-rettaleUS
• Agobiopsia
• Mappatura

LIMITI: zone calcifiche o flogistiche, aree mute

ESAMI DIAGNOSTICI

• PSA

• PROTEASI: glicoproteina – scioglie il coagulo spermatico
• SINTESI: androgeno-dipendente- Libera (inattiva): pro-PSA(se > 15-20% probablie patologia benigna)
• QUOTA α- Legata ad -antichimotripsina (ACT)1
• INCREMENTO “fisiologico” con l’età (velocity)
• SPECIFICA, ma non cancro-specifica (marker dopochirurgia) - Indipendente dall’età- ↑ quanto > è il PSA- PSA detective rate (screening) = 3%
• PREDITTIVITÁ

ESAMI DIAGNOSTICI

• PSA

QUANDO SI ESEGUE?

• Prima di qualsiasi manipolazione diagnostica
• Sport, attività sessuale, etc.

DOSAGGIO: metodi immunometrici

STADIAZIONE

• TC: aggiunge poco all’ecografia (linfonodi)
• RM: non superiore alla TC

(bobinaendorettale)

UROGRAFIA: LAPC (rene, alte vie, bassofondo vescicale, trigono)

SCINTIGRAFIA OSSEA (diagnosi differenziale con Paget, artrosi, traumi)

- +/- risposta terapeutica non sposta velocemente il quadro

- Potrebbe essere evitata nei prognosticamente + favorevoli

ISTOPATOLOGIA

Adenocarcinoma (95%)

Multifocalità

Differente aggressività biologica

Grading Prognosi

- Margini chirurgici (m-/m+)

WHO (Mostofi)

- Invasione capsula

G1-3

- Invasione perineurale

anaplasia

- Vescicole seminali

- Gleason

GLEASON

- I due foci maggiormente estesi

- Grado di sovvertimento stromale

Punteggio (2-10) -> 1 5+

- % mts linfonodali

- Correlazione con: -% mts ossee

- Perde di significato dopo HT neoadiuvante

GLEASON TNM

- T1 non palpabile né visibile

- T2 confinato alla prostata

- T3 interessa la capsula

- T4 invade le strutture adiacenti

- N diventa M1 se extraregionale

- M > 90% esclusivamente ossee

TERAPIA

FORME DIFFERENZIATE

LENTO DECORSO

INCIDENTALVIGILEANZIANI ATTESA PSA poco ↑COMORBIDITÁ GLEASON ≥ 4Effetti collateraliTerapie “precoci” Complicanze> Sopravvivenza ?

CHIRURGIA

• Prostatectomia radicale ± linfoadenectomia (< 70aa)
• Nerve sparing
• Fasci muscolari pavimento pelvico

TUR (palliaiva)

La clinica spesso sottostima lo stadio

Il PSA si azzera entro 1 mese

RADIOTERAPIA

• Esterna (transcutanea) 60-70 Gy± 50-55 Gy su ln pelvici
• βBrachiterapia (semi di Iodio o Palladio -emittenti)
• Palliativa (specie mts ossee)

Spesso paragonabile alla chirurgia

RT conformazionale (determinazione 3D delovolume bersaglio mediante TC stereoscopica)

Il PSA si stabilizza dopo 6-8 mesi

Biopsia dopo 18 mesi ?

BRACHITERAPIA

ORMONOTERAPIA

CASTRAZIONE CHIRURGICA

PSA azzerato dopo 8 ore

• Casi acuti
• Rischio cardiovascolare
• Associazione con altre neoplasie T.- aggressive
• Età molto avanzata
• NON AZZERA LA QUOTA ORMONALESURRENALICA ( ~ 40%)

ORMONOTERAPIA

CASTRAZIONE

FARMACOLOGICA

Estrogeni (Dietilstilbestrolo) obsoleta

LH-RH analoghi (Buserelin, Goserelin, Triptorelin)

Antiandrogeni steroidei (Ciproterone)

Antiandrogeni non steroidei (Flutamide, Bicalutamide)