Oncologia medica - Tumore della prostata

Fattori Eziologici

• Fattori ormonali ed attività sessuale.

• Fattori dietetici: consumo di grassi.

• Fattori genetici: è una neoplasia 2-3 volte più

frequente nei parenti dei soggetti affetti e tra le

popolazioni afro-americane.

• Ipertrofia prostatica benigna.

Storia naturale della malattia

• Il tumore prostatico invade inizialmente le

strutture linfatiche del bacino.

• Metastatizza precocemente alle ossa dello

scheletro assiale in quanto i plessi venosi

periprostatici comunicano con i sistemi

venosi vertebrali attraverso il plesso venoso

di Batson.

• Le lesioni linfonodali precedono di 12-36

mesi quelle ossee.

• Le lesioni ossee sono sostanzialmente

osteoaddensanti e possono determinare

anche invasione del midollo con

conseguente quadro di anemia.

• Le lesioni viscerali sono rare (<10%).

Storia naturale della

malattia

“Si muore con il carcinoma

prostatico, non per il

carcinoma prostatico”

Istopatologia

• La malattia quasi sempre origina dalle strutture

ghiandolari periferiche, mentre l’ipertrofia

prostatica benigna dalla porzione centrale e

periuretrale della ghiandola.

• La malattia può essere multifocale.

• La variante istologica largamente più frequente è

l’adenocarcinoma.

Grading

• Il sistema più usato è quello di Gleason che

considera il grado di differenziamento

ghiandolare ed i rapporti della neoplasia con lo

stroma, cioè il tipo di infiltrazione, senza

prendere in considerazione l’anaplasia cellulare

Istopatologia

Esiste una buona correlazione tra punteggio di Gleason

e percentuale di interessamento linfonodale.

Istopatologia

• I tumori ad alto Gleason (meno

differenziati) tendono ad invadere

precocemente gli spazi perineurali, le

vescicole seminali, la capsula ed il collo

vescicale.

• L’esame istologico deve valutare:

1.Infiltrazione della capsula.

2.Margini di resezione.

3.Invasione delle vescicole seminali.

Presentazione clinica

• Carcinoma latente (o istologico):

diagnosticato solo al tavolo autoptico.

• Carcinoma incidentale: diagnosticato

all’esame istologico della ghiandola

prostatica asportata per patologia benigna.

• Carcinoma clinico: malattia che si manifesta

clinicamente ed è frequentemente

apprezzabile all’esplorazione digito-rettale.

• Carcinoma occulto: malattia che si

manifesta con i sintomi e segni dovuti alle

metastasi in assenza di evidenza clinica del

tumore primitivo.

Presentazione clinica

• Il carcinoma prostatico iniziale, localizzato ad

un solo lobo e non accompagnato da

ipertrofia prostatica benigna è asintomatico.

• I sintomi iniziali sono quelli irritativi sulla

vescica e comuni all’IPB: pollachiuria e

disuria.

• Sintomi e segni della malattia in fase

avanzata sono:

1. Sintomi irritativi vescicali

2. Sindrome ostruttiva vescicale

3. Ostruzione delle alte vie urinarie

4. Emospermia

5. Ematuria

Presentazione clinica

6. Dolore pelvico

7. Dolori ossei

8. Sciatalgia

9. Edemi agli arti inf.

10. Linfoadenopatie inguinali o addominali

11. Anemia

12. Decadimento generale

Diagnosi

 Esplorazione digito-rettale

 PSA

 Ecografia transrettale

 Agobiopsia

Stadiazione

 TC pelvi

 Scintigrafia ossea

TNM

Strategia terapeutica

• Chirurgia, radioterapia ed endocrinoterapia

sono tutte opzioni valide da usare da sole o in

combinazione.

• La strategia terapeutica deve tenere conto che

il ca prostatico è una malattia non raramente

ad evoluzione lenta, che insorge in soggetti

anziani con altre patologie concomitanti o che

potranno sviluppare altre malattie durante

l’evoluzione del ca prostatico.

• Tranne i casi in cui la terapia può essere

radicale, la maggior parte dei pz. con malattia

avanzata possono beneficiare di trattamenti

palliativi di lunga durata ed efficaci.

• In questa patologia assume una particolare

rilevanza il controllo dei sintomi e la qualità di

vita. Vigile Attesa

• Alcuni tumori prostatici ben differenziati sono

di riscontro incidentale, si diagnosticano in età

avanzata (oltre i 75 anni) e sono del tutto

asintomatici.

• Queste osservazioni inducono molti clinici a

non sottoporre questi pz. ad alcun trattamento

immediato, nella convinzione che un

trattamento instaurato alla comparsa dei

sintomi sia equivalente.

• Il problema comunque è stabilire dei criteri per

selezionare questi pz. che non richiedono una

terapia immediata.

• La vigile attesa è considerata la strategia di

elezione nei casi incidentali, monofocali, con

≤ 4.

punteggio di Gleason

Chirurgia

• E’ il trattamento di elezione nei pz. con

malattia localizzata e con lunga aspettativa di

vita per l’età e le condizioni generali.

• L’asportazione chirurgica della ghiandola in

con le vescicole seminali e l’ampolla dei

toto

vasi deferenti (prostatectomia radicale) si

può effettuare per via retropubica o per via

perineale. Fornisce una sopravvivenza libera

di malattia a 15 anni dell’85-95% nei casi con

malattia pT1-T2N0.

• Si discute sull’opportunità di effettuare la

linfoadenectomia, che comunque ha

un’importante significato nella stadiazione e

un minor ruolo curativo.

Chirurgia

• L’interessamento linfonodale è molto spesso

sinonimo di malattia avanzata per cui è più

importante per decidere la successiva

strategia terapeutica che per il controllo della

malattia extraprostatica.

• Poiché il punteggio di Gleason correla con

l’interessamento linfonodale alcuni autori

ritengono la linfoadenectomia non

importante.

• Il fattori prognostici più importanti legati

all’intervento chirurgico sono:

1. infiltrazione della capsula,

2. margini di resezione,

3. PSA sierico post-operatorio.

Radioterapia

• Fornisce risultati eccellenti paragonabili a

quelli della chirurgia.

• Può essere somministrata per via b-

transcutanea o per mezzo di “semi”

emittenti impiantati nella ghiandola

(brachiterapia). Ciò permette la

somministrazione di alte dosi alla prostata

risparmiando i tessuti vicini.

• La radioterapia percutanea ottiene

sopravvivenze libere da malattia a 15 anni del

90-92% nei tumori incidentali, del 50% nei

tumori confinati alla ghiandola, del 30% nella

malattia localmente avanzata.

Fattori prognostici legali alla radioterapia:

1. PSA sierico post-terapia,

2. Biopsa prostatica a 18 mesi dalla terapia.