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Oncologia - screening colon retto

Appunti di Oncologia del professor De Vita sullo screening del colon retto con analisi dei seguenti argomenti: un caso pratico, l'impatto epidemologico del colon retto, la sequenza adenoma-carcinoma, cos'è lo screening e chi deve sottoporsi, diagnosi di polipi e cancro colorettale,... Vedi di più

Esame di oncologia docente Prof. F. Del Sindaco

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CASO CLINICO

Una donna sana ed asintomatica di 62 anni andò a visita dal suo medico di

famiglia per un check-up annuale che includeva uno screening mammografico

ed il Pap-test. Suo marito di 64 anni aveva partecipato recentemente ad un

programma di screening per cancro colorettale. Chiese al medico se anche lei

dovesse sottoporsi ad uno screening per questa malattia, negando ogni storia

personale o familiare di cancro colorettale o di polipi. Il suo medico diede alla

paziente tre test per la ricerca del sangue occulto nelle feci (FOBT) da

eseguire presso la sua abitazione chiedendole di tornare per il controllo e le

prescrisse anche una sigmoidoscopia da eseguire dopo 2 settimane. La

paziente tornò dal medico e 2 campioni su 6 erano risultati positivi al FOBT.

Ciò convinse il medico ad inviare immediatamente la paziente dal

gastroenterologo per una colonscopia. L’esame colonscopico evidenziava nei

pressi della flessura splenica un polipo peduncolato di 1.5 cm che veniva

prontamente rimosso con ansa diatermica. L’esame istologico rilevava la

presenza di un adenoma tubulovilloso con displasia di alto grado. Alla paziente

venne chiesto di tornare per una colonscopia di controllo dopo 3 anni.

OBIETTIVI DELL’APPRENDIMENTO

Al termine di questa ricerca si dovrebbe essere in grado di valutare:

1. Qual è l’impatto epidemiologico del cancro colorettale nei paesi ad alta

incidenza?

2. Può fornire la sequenza adenoma-carcinoma un’opportunità per la

prevenzione secondaria del cancro colorettale?

3. Per chi andrebbe previsto uno screening standard per il cancro

colorettale e a quale età andrebbe iniziato?

4. Quali opzioni di screening si raccomandano, seguendo le linee guida

basate sull’evidenza e quali sono le evidenze scientifiche a supporto di

ogni approccio?

5. Quali i costi e il rapporto costo/efficacia dello screening?

6. Quale sorveglianza di follow-up è raccomandabile dopo la resezione di

un polipo adenomatoso in fase avanzata di sviluppo?

Nell’arco dei 10 anni passati, degli studi clinici di alta qualità hanno dimostrato

l’efficacia dello screening per il cancro colorettale. Linee guida pratiche basate

sull’evidenza sono state sviluppate separatamente, in USA, dalla “Preventive

Services Task Force”, un consorzio di 5 società scientifiche

gastroenterologiche mediche e chirurgiche del Nord America e della “American

Cancer Society”. Tali linee guida raccomandano attualmente che tutti gli

individui a medio rischio che vivano nei paesi ad alta incidenza vadano

sottoposti a screening per cancro colorettale (Tabella 20-1) (1-3). In accordo

con queste linee guida i soggetti con oltre 50 anni di età senza fattori di rischio

particolari per la malattia dovrebbero sottoporsi annualmente a FOBT e ad un

esame sigmoidoscopico ogni 5 anni. Due di queste linee guida comprendono

anche l’opzione di uno screening diretto con clisma opaco a doppio contrasto

ogni 5 anni o una coloscopia ogni 10 anni, invece del programma standard che

prevede l’esecuzione di un FOBT e di una sigmoidoscopia.

La fonte principale degli studi esaminati è stato il database della MEDLINE,

consultato utilizzando le parole chiave screening del cancro colorettale – test

per la ricerca del sangue occulto nelle feci (FOBT), sigmoidoscopia, clisma

opaco e coloscopia. Alle evidenze a supporto di ciascuna opzione di screening

sono stati assegnati dei livelli, come mostrato in tabella 20-1. 1

IMPATTO EPIDEMIOLOGICO DELLA MALATTIA

(TABELLA 20-2)

Nella maggior parte dei paesi occidentali, il cancro colorettale è la quarta forma

più comune di affezione maligna, ma è la seconda più comune causa di morte

da tumore (4). Il rischio cumulativo per l’intera durata della vita per la malattia

nei Paesi ad alta incidenza, come gli USA ed il Canada, è attualmente di circa il

6%. Le popolazioni ad alto rischio tendono a consumare una dieta ricca in

grassi totali ed animali e relativamente povera nella quantità e varietà di frutta,

vegetali e fibre alimentari (5). 1

Gli stili di vita ed i comportamenti associati a rischio aumentato della

malattia comprendono: fumo, consumo eccessivo di alcool, sedentarietà

ed obesità. Contrariamente all’opinione universale secondo cui questo

tumore compare più frequentemente nei maschi, è attualmente l’unico

tumore che colpisce i maschi e le femmine quasi identicamente. Le

donne, comunque, dovrebbero impegnarsi nell’ambito dello screening del

cancro colorettale almeno quanto fanno, appropriatamente, per il cancro

della cervice uterina e della mammella. Sebbene negli USA tutti i gruppi

razziali sembrano avere circa la stessa incidenza di cancro colorettale, gli

afroamericani hanno una prognosi complessivamente peggiore. In USA,

uno studio trasversale del “National Cancer Institute” (NCI) ha indicato

che ciò potrebbe essere dovuto a differenze nei programmi di screening e

nell’accesso alle cure sanitarie in molte comunità con un’alta

concentrazione di afroamericani (6). 1

LA SEQUENZA ADENOMA-CARCINOMA 2

Oltre il 95% dei cancri colorettali evolve a partire da polipi adenomatosi

(adenomi) che si sviluppano e si accrescono lentamente nel colon per molti

anni prima di trasformarsi in senso carcinomatoso (7). Pertanto, oltre

all’obiettivo primario di individuazione del cancro in una fase precoce di

sviluppo, un secondo obiettivo principale dello screening è quello di

permettere la diagnosi e di rimuovere i polipi adenomatosi premaligni

asintomatici. Numerosi studi recenti hanno dimostrato che la polipectomia

endoscopica rappresenta una pratica preventiva secondaria efficace del

cancro colorettale. Lo studio più convincente tra questi è quello fondamentale

americano “National Polyp Study” (8). In uno studio prospettico che ha

impiegato tre gruppi di controlli di riferimento, la polipectomia colonscopica

eseguita su 1418 pazienti con polipi adenomatosi di nuova diagnosi ha ridotto

l’incidenza di cancri colorettali conseguenti del 90%. Pertanto, unico fra i

tumori principali, il cancro colorettale fornisce un’opportunità di intervento

precoce, rimuovendo i precursori della maggior parte dei cancri ed

interrompendo efficacemente la sequenza adenoma-carcinoma. 2

I polipi adenomatosi sono dei derivati monoclonali di una cellula staminale

epiteliale mutata (9). Allo scopo di permettere ad un adenoma in fase precoce di

accrescersi e di avanzare istologicamente, devono manifestarsi sequenzialmente

numerose altre mutazioni genetiche acquisite e delezioni cromosomiali e questo

conferisce ai cloni di cellule figlie una crescita avvantaggiata fino a che la lesione

si converta in un fenotipo maligno. Gli adenomi tubulari semplici di piccole

dimensioni hanno una alta prevalenza, manifestandosi nel colon in oltre il 30%

della popolazione adulta anziana. La maggioranza dei piccoli adenomi tubulari,

tuttavia, resta di piccole dimensioni e di natura benigna poiché non sviluppa

quelle alterazioni genetiche indotte dall’ambiente necessarie al loro

avanzamento in senso neoplastico (10). Gli adenomi in fase avanzata sono quelli

che per definizione hanno un diametro cm o che contengono tessuto villoso in

≥1

quantità apprezzabili o che presentano aree di displasia di alto grado. Gli

adenomi avanzati, che sono molto meno comuni, sono quelli che con maggiore

probabilità si trasformano in senso neoplastico se non evidenziati e rimossi nel

corso di una colonscopia.

LO SCREENING È ALTAMENTE INDICATO 3

NEL CANCRO COLORETTALE

Lo screening è attualmente definito come l’esecuzione di un test relativamente

semplice in soggetti a rischio, asintomatici, al fine di identificare un sottogruppo

che più probabilmente ha un disturbo che giustifichi l’impiego di metodi diagnostici

più elaborati. Il cancro colorettale è molto indicato per un approccio di screening

per molte ragioni. Primo, la malattia è molto comune ed altamente letale nei paesi

ad alta incidenza ed ha ingenti costi socio-sanitari. Secondo, la malattia ha una

lunga fase preclinica asintomatica che permette l’individuazione mediante i test di

screening prima che divenga incurabile. L’analisi dei dati del National Polyp Study

e i reperti istologici hanno dimostrato che la storia naturale della sequenza

adenoma-carcinoma dura in media 10 anni (11). Terzo, la colonscopia, che è un

metodo altamente efficace non solo da un punto di vista della diagnosi precoce

del cancro ma anche per la resezione dei polipi premaligni, è divenuta

attualmente assai più disponibile per i soggetti positivi ai test di screening indiretti.

Per ultimo, la individuazione precoce del cancro colorettale e dei polipi ha

sostanzialmente migliorato la prognosi (12). 3

Una volta sviluppatosi il carcinoma colorettale invasivo, la sola ragionevole

probabilità di sopravvivenza a lungo termine è riposta nella resezione

chirurgica di tutto il tessuto neoplastico presente. Tuttavia, nel tempo che

molte di queste neoplasie impiegano per produrre segni e sintomi che

conducono alla diagnosi, esse si sono già diffuse al di fuori dell’intestino

(tumore in fase III o IV) e le possibilità di cura radicale raggiungono un valore

minore del 40%.

Per contro, quando vengono individuati con lo screening cancri totalmente

asintomatici, essi sono per la maggioranza ancora confinati all’intestino

(tumori in fase I e II) e le probabilità di cura radicale sono oltre l’80%. 3

CHI DEVE SOTTOPORSI A SCREENING STANDARD

PER CANCRO COLORETTALE?

La maggior parte della gente – uomini e donne – sono a rischio medio di

sviluppare un cancro colorettale semplicemente perché appartengono ad un’età

in cui l’incidenza della malattia aumenta. In assenza di altri fattori di rischio,

l’incidenza del cancro colorettale inizia sostanzialmente ad aumentare dopo i 50

anni di età (2). Sono stati recentemente identificati molti gruppi con un rischio al

di sopra della media o ad alto rischio. Questi ultimi comprendono gli individui con

una storia familiare di cancro colorettale o di polipi adenomatosi, i pazienti con

un’anamnesi patologica remota di resezione, con buon esito, di cancro

colorettale o di polipo adenomatoso e quelli con colite ulcerosa cronica o con

morbo di Crohn di lunga durata. Il rischio di sviluppare un adenoma avanzato e

un tumore maligno è sufficiente negli individui appartenenti a gruppi ad alto

rischio a giustificare il ricorso ad esami periodici completi del colon mediante

colonscopia. Quando è indicata questa sorveglianza molto più intensa, non va

consigliata l’esecuzione di test più semplici (ad es., FOBT e sigmoidoscopia). 3

DIAGNOSI DI POLIPI E DI CANCRO COLORETTALE

I polipi ed il cancro colorettale sono diagnosticati sia mediante endoscopia

che clisma baritato. Studi recenti hanno dimostrato che la coloscopia è

attualmente la procedura di scelta per la maggior parte dei pazienti con segni

e sintomi dovuti probabilmente a cancro colorettale, che presentano positività

ai test di screening indiretti o che richiedono una sorveglianza di follow-up

dopo la resezione di un polipo o di un cancro clinicamente significativo. La

colonscopia è più accurata del clisma baritato per l’individuazione di lesioni di

qualunque dimensione a carico della mucosa e permette l’esame bioptico dei

tumori e la resezione della maggior parte dei polipi in un solo tempo con una

singola preparazione di pulizia intestinale (13). Uno studio controllato in

cieco, condotto nel 1970 da Hogan et al., ha comparato la colonscopia al

clisma a doppio contrasto, evidenziando un’accuratezza, rispettivamente, del

94% e del 67% per la diagnosi di polipi (14). 3

Più di recente, il “National Polyp Study” in un simile studio controllato di

comparazione sui due metodi presentato a voce durante un simposio

scientifico internazionale ha messo in evidenza che il clisma baritato

permetteva la diagnosi solo di una minoranza dei polipi di diametro . 1 cm

(15). Studi mediante l’utilizzo della colonscopia sono stati eseguiti in

tandem da due esperti endoscopisti ed hanno dimostrato un tasso

apprezzabile di mancate diagnosi per polipi che misuravano meno di 1 cm

di diametro (16,17). Tuttavia, pochi polipi cm (adenomi avanzati) non

≥1

sono stati messi in evidenza dal primo esame colonscopico. 3

Il clisma opaco con contrasto semplice rappresenta un metodo diagnostico

inaccurato dei polipi o dei cancri (18). Le tecniche a doppio contrasto

migliorano notevolmente il potere di risoluzione del clisma opaco per

l’individuazione delle lesioni a carico della mucosa (19). Tuttavia, il clisma a

doppio contrasto, come è attualmente eseguito nella maggior parte degli

ospedali e delle cliniche, non è ancora sufficientemente sensibile per una

sicura individuazione dei cancri o dei polipi. Uno studio retrospettivo su 20

reparti di medicina in Indiana svolto da Rex et al. riportava che la sensibilità

della colonscopia e del clisma opaco per la diagnosi di cancro colorettale era

rispettivamente dell’84% e 95% (20). Quando la colonscopia veniva eseguita

da un gastroenterologo esperto, l’accuratezza era del 98%. Un’altra delle

maggiori limitazioni del clisma opaco è il suo carattere esclusivamente

diagnostico. Un esame positivo di solito dovrebbe essere seguito dalla

colonscopia per consentire l’esame bioptico delle lesioni o rimuovere i polipi.

Inoltre, ci sono molti falsi positivi con il clisma opaco che richiedono

colonscopie costose e non necessarie. 3

Un clisma a doppio contrasto è un’alternativa accettabile alla colonscopia

in pazienti che richiedono un esame completo del colon, ma nei quali la

colonscopia viene eseguita incompletamente o è ad ogni modo

inaccettabile.

Tuttavia, nonostante il clisma baritato sia utilizzato per la diagnosi o la

sorveglianza, andrebbe anche eseguita, solitamente, una sigmoidoscopia

per assicurare un esame adeguato del retto. La sigmoidoscopia fornisce

anche un esame più completo del sigma, specie in quei pazienti con

deformazioni del lume conseguenti a diverticolosi. 3

La perforazione intestinale nel corso di una colonscopia diagnostica si

realizza in meno dello 0.1% dei casi in mani esperte (21). La perforazione

ed un sanguinamento clinicamente significativo rappresentano

complicanze della polipectomia colonscopica, rispettivamente, in circa lo

0.2% e l’1% dei casi.

Si manifestano complicanze importanti solo in circa lo 0.02% dei pazienti

sottoposti a clisma baritato (22). In molti centri, il costo della colonscopia è

circa il doppio di quello del clisma baritato più sigmoidoscopia. Tuttavia,

poiché più del 30% dei pazienti sottoposti a clisma baritato presenterà dei

segni che richiederanno, in ogni caso, una successiva colonscopia, il

costo medio delle due strategie diagnostiche alternative è circa identico.


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DESCRIZIONE APPUNTO

Appunti di Oncologia del professor De Vita sullo screening del colon retto con analisi dei seguenti argomenti: un caso pratico, l'impatto epidemologico del colon retto, la sequenza adenoma-carcinoma, cos'è lo screening e chi deve sottoporsi, diagnosi di polipi e cancro colorettale, sigmoidoscopia, fobt.


DETTAGLI
Esame: oncologia
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - durata 6 anni) (CASERTA, NAPOLI)
SSD:

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher valeria0186 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di oncologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Seconda Università di Napoli SUN - Unina2 o del prof Del Sindaco Francesco.

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