Oncologia - screening colon retto

Caso clinico

Una donna sana ed asintomatica di 62 anni andò a visita dal suo medico di famiglia per un check-up annuale che includeva uno screening mammografico ed il Pap-test. Suo marito di 64 anni aveva partecipato recentemente ad un programma di screening per cancro colorettale. Chiese al medico se anche lei dovesse sottoporsi ad uno screening per questa malattia, negando ogni storia personale o familiare di cancro colorettale o di polipi. Il suo medico diede alla paziente tre test per la ricerca del sangue occulto nelle feci (FOBT) da eseguire presso la sua abitazione chiedendole di tornare per il controllo e le prescrisse anche una sigmoidoscopia da eseguire dopo 2 settimane. La paziente tornò dal medico e 2 campioni su 6 erano risultati positivi al FOBT. Ciò convinse il medico ad inviare immediatamente la paziente dal gastroenterologo per una colonscopia. L’esame colonscopico evidenziava nei pressi della flessura splenica un polipo peduncolato di 1,5 cm che veniva prontamente rimosso con ansa diatermica. L’esame istologico rilevava la presenza di un adenoma tubulovilloso con displasia di alto grado. Alla paziente venne chiesto di tornare per una colonscopia di controllo dopo 3 anni.

Obiettivi dell’apprendimento

Al termine di questa ricerca si dovrebbe essere in grado di valutare:

• Qual è l'impatto epidemiologico del cancro colorettale nei paesi ad alta incidenza?
• Può fornire la sequenza adenoma-carcinoma un’opportunità per la prevenzione secondaria del cancro colorettale?
• Per chi andrebbe previsto uno screening standard per il cancro colorettale e a quale età andrebbe iniziato?
• Quali opzioni di screening si raccomandano, seguendo le linee guida basate sull’evidenza e quali sono le evidenze scientifiche a supporto di ogni approccio?
• Quali i costi e il rapporto costo/efficacia dello screening?
• Quale sorveglianza di follow-up è raccomandabile dopo la resezione di un polipo adenomatoso in fase avanzata di sviluppo?

Nell’arco dei 10 anni passati, degli studi clinici di alta qualità hanno dimostrato l’efficacia dello screening per il cancro colorettale. Linee guida pratiche basate sull’evidenza sono state sviluppate separatamente, in USA, dalla “Preventive Services Task Force”, un consorzio di 5 società scientifiche gastroenterologiche mediche e chirurgiche del Nord America e dalla “American Cancer Society”. Tali linee guida raccomandano attualmente che tutti gli individui a medio rischio che vivano nei paesi ad alta incidenza vadano sottoposti a screening per cancro colorettale (Tabella 20-1) (1-3). In accordo con queste linee guida i soggetti con oltre 50 anni di età senza fattori di rischio particolari per la malattia dovrebbero sottoporsi annualmente a FOBT e ad un esame sigmoidoscopico ogni 5 anni. Due di queste linee guida comprendono anche l’opzione di uno screening diretto con clisma opaco a doppio contrasto ogni 5 anni o una coloscopia ogni 10 anni, invece del programma standard che prevede l’esecuzione di un FOBT e di una sigmoidoscopia.

La fonte principale degli studi esaminati è stato il database della MEDLINE, consultato utilizzando le parole chiave screening del cancro colorettale – test per la ricerca del sangue occulto nelle feci (FOBT), sigmoidoscopia, clisma opaco e coloscopia. Alle evidenze a supporto di ciascuna opzione di screening sono stati assegnati dei livelli, come mostrato in tabella 20-1.

Impatto epidemiologico della malattia

Nella maggior parte dei paesi occidentali, il cancro colorettale è la quarta forma più comune di affezione maligna, ma è la seconda più comune causa di morte da tumore (4). Il rischio cumulativo per l’intera durata della vita per la malattia nei Paesi ad alta incidenza, come gli USA ed il Canada, è attualmente di circa il 6%. Le popolazioni ad alto rischio tendono a consumare una dieta ricca in grassi totali ed animali e relativamente povera nella quantità e varietà di frutta, vegetali e fibre alimentari (5).

Gli stili di vita ed i comportamenti associati a rischio aumentato della malattia comprendono: fumo, consumo eccessivo di alcool, sedentarietà ed obesità. Contrariamente all’opinione universale secondo cui questo tumore compare più frequentemente nei maschi, è attualmente l’unico tumore che colpisce i maschi e le femmine quasi identicamente. Le donne, comunque, dovrebbero impegnarsi nell’ambito dello screening del cancro colorettale almeno quanto fanno, appropriatamente, per il cancro della cervice uterina e della mammella. Sebbene negli USA tutti i gruppi razziali sembrano avere circa la stessa incidenza di cancro colorettale, gli afroamericani hanno una prognosi complessivamente peggiore. In USA, uno studio trasversale del “National Cancer Institute” (NCI) ha indicato che ciò potrebbe essere dovuto a differenze nei programmi di screening e nell’accesso alle cure sanitarie in molte comunità con un’alta concentrazione di afroamericani (6).

La sequenza adenoma-carcinoma

Oltre il 95% dei cancri colorettali evolve a partire da polipi adenomatosi (adenomi) che si sviluppano e si accrescono lentamente nel colon per molti anni prima di trasformarsi in senso carcinomatoso (7). Pertanto, oltre all’obiettivo primario di individuazione del cancro in una fase precoce di sviluppo, un secondo obiettivo principale dello screening è quello di permettere la diagnosi e di rimuovere i polipi adenomatosi premaligni asintomatici. Numerosi studi recenti hanno dimostrato che la polipectomia endoscopica rappresenta una pratica preventiva secondaria efficace del cancro colorettale. Lo studio più convincente tra questi è quello fondamentale americano “National Polyp Study” (8). In uno studio prospettico che ha impiegato tre gruppi di controlli di riferimento, la polipectomia colonscopica eseguita su 1418 pazienti con polipi adenomatosi di nuova diagnosi ha ridotto l’incidenza di cancri colorettali conseguenti del 90%. Pertanto, unico fra i tumori principali, il cancro colorettale fornisce un’opportunità di intervento precoce, rimuovendo i precursori della maggior parte dei cancri ed interrompendo efficacemente la sequenza adenoma-carcinoma.

I polipi adenomatosi sono dei derivati monoclonali di una cellula staminale epiteliale mutata (9). Allo scopo di permettere ad un adenoma in fase precoce di accrescersi e di avanzare istologicamente, devono manifestarsi sequenzialmente numerose altre mutazioni genetiche acquisite e delezioni cromosomiali e questo conferisce ai cloni di cellule figlie una crescita avvantaggiata fino a che la lesione si converta in un fenotipo maligno. Gli adenomi tubulari semplici di piccole dimensioni hanno una alta prevalenza, manifestandosi nel colon in oltre il 30% della popolazione adulta anziana. La maggioranza dei piccoli adenomi tubulari, tuttavia, resta di piccole dimensioni e di natura benigna poiché non sviluppa quelle alterazioni genetiche indotte dall’ambiente necessarie al loro avanzamento in senso neoplastico (10). Gli adenomi in fase avanzata sono quelli che per definizione hanno un diametro ≥ 1 cm o che contengono tessuto villoso in quantità apprezzabili o che presentano aree di displasia di alto grado. Gli adenomi avanzati, che sono molto meno comuni, sono quelli che con maggiore probabilità si trasformano in senso neoplastico se non evidenziati e rimossi nel corso di una colonscopia.

Lo screening è altamente indicato nel cancro colorettale

Lo screening è attualmente definito come l’esecuzione di un test relativamente semplice in soggetti a rischio, asintomatici, al fine di identificare un sottogruppo che più probabilmente ha un disturbo che giustifichi l’impiego di metodi diagnostici più elaborati. Il cancro colorettale è molto indicato per un approccio di screening per molte ragioni. Primo, la malattia è molto comune ed altamente letale nei paesi ad alta incidenza ed ha ingenti costi socio-sanitari. Secondo, la malattia ha una lunga fase preclinica asintomatica che permette l’individuazione mediante i test di screening prima che divenga incurabile. L’analisi dei dati del National Polyp Study e i reperti istologici hanno dimostrato che la storia naturale della sequenza adenoma-carcinoma dura in media 10 anni (11). Terzo, la colonscopia, che è un metodo altamente efficace non solo da un punto di vista della diagnosi precoce del cancro ma anche per la resezione dei polipi premaligni, è divenuta attualmente assai più disponibile per i soggetti positivi ai test di screening indiretti. Per ultimo, la individuazione precoce del cancro colorettale e dei polipi ha sostanzialmente migliorato la prognosi (12).

Una volta sviluppatosi il carcinoma colorettale invasivo, la sola ragionevole probabilità di sopravvivenza a lungo termine è riposta nella resezione chirurgica di tutto il tessuto neoplastico presente. Tuttavia, nel tempo che molte di queste neop...