Lezioni, Oncologia

RM

→ estensione della malattia

TC

Le cc. tumorali diffondono sulla superficie peritoneale, coinvolgendo quindi soprattutto cavo del

Douglas, organi pelvici, superficie peritoneale, omento, colon discendente

→ metastasi a distanza

TC/PET

• → pleure (→ versamento), lnn retro-peritoneali, iliaci e para-aortici

lnn

• (rara e tardiva) → polmone e fegato sopra&u&o

via ematica

→ proteina prodo&a dall’epitelio celoma+co ed espressa dalle cc. tumorali, viene

CA125 (mucina 16)

o utilizzato come marker per il monitoraggio della risposta al trattamento e della progressione di malattia

Il problema di questo marcatore è l’elevato (→ endometriosi, miomi, PID, gravidanza,

numero di FP

peritonite, recente intervento chirurgico, …) e la (50%):

ridotta sensibilità per i tumori in stadio iniziale

anche se viene comunque

per questi motivi non può essere utilizzato come valido test di screening,

consigliato il suo dosaggio assieme all’ecografia TV e alla visita ginecologica

Il suo utilizzo è quindi limitato all’ausilio nella DD assieme ad ecografia e TC

• → chirurgica in corso di citoriduzione

stadiazione FIGO (2000)

• terapia:

1) → citoriduzione

chirurgia → sopravvivenza a 5aa = 90%, tu&avia nel 30% dei casi si riscontrano

stadi iniziali (FIGO I-II)

micro-metastasi nei quadranti addominali superiori e nel retroperitoneo

È essenziale una corretta stadiazione al primo intervento chirurgico e la chirurgia ottimale (→ R0)

per una sopravvivenza a lungo termine

La tecnica chirurgica standard (→ LPT o LPS) prevede:

a) washing peritoneale → citologico

b) istero-annessiectomia bilaterale

c) omentectomia

d) biopsie di ogni lesione sospetta (→ lesioni visibili) / biopsie random in diverse sedi

e) linfoadenectomia pelvica e para-aortica

f) appendicectomia → citoriduzione o7male (→ residuo o7male (RT) < 1cm)

stadi avanzati (FIGO III-IV) per questo

Più dell’estensione di malattia è il residuo tumorale a influenzare la sopravvivenza,

si rende necessario un intervento aggressivo che determina una morbilità intra e post-operatoria

rilevante (→ splenectomia (30%), pancreasectomia distale, resezioni epatiche, …)

→ → secondo

citoriduzione non ottimale in prima istanza interval debulking surgery (IDS

intervento chirurgico dopo 3 cicli di CT neoadiuvante e seguito da altri 3 cicli di CT adiuvante)

→ → tra&amento conserva+vo

desiderio di mantenere la fertilità fertility sparing surgery (FSS

con rimozione di 1 ovaio ma non di utero e annesso controlaterale)

Questo intervento è (→ limitato a un ovaio)

applicabile solo per ca ovarico tipo I in stadio IA

2) → tutti gli stadi tranne FIGO IA o IB, non a cc. chiare, ben differenziato (G1) e con

CT adiuvante

citoriduzione ottimale 2

→

I linea carboplatino 5 AUC + paclitaxel 175mg/m

• durata → 6 cicli ogni 21gg

• → nessun miglioramento sulla sopravvivenza

terapia di mantenimento non indicata

• → comunque meno efficaci della terapia standard

alternative

pazienti anziane con neoplasia avanzata → carboplatino + taxolo

o alto rischio di neurotossicità / rifiuto dell’alopecia → carboplatino +

o doxorubicina liposomiale peghilata (antraciclina)

Da poco è stato aggiunto il bevacizumab 15mg/Kg per 15 mesi in pazienti in stadio avanzato

(→ FIGO IIIB/IIIC/IV), nei quali tra l’altro è da considerare la somministrazione intra-peritoneale

(→ > sopravvivenza globale ma elevata frequenza di tossicità ematologica e non)

(→

recidive 25% stadi iniziali / 50% stadi avanza+) → intervento a seconda della

platino-sensibilità (→ intervallo di tempo dal termine della CT alla recidiva)

• platino-sensibile (→ recidiva dopo 6 mesi) → prognosi migliore

citoriduzione di seconda istanza (SCR) → solo in casi seleziona+

o recidiva > 6 mesi → solo per unico sito di mala7a

recidiva > 12 mesi → si+ mul+pli in assenza di carcinosi

recidiva > 30 mesi → anche in presenza di carcinosi

combinazioni a base di platino (NON in monoterapia)

o carboplatino + paclitaxel

carboplatino + doxorubicina liposomiale peghilata (PLD)

PLD + trabectedina (→ interferenza con la sintesi del DNA)

• platino-resistente (→ recidiva entro 6 mesi) → prognosi sfavorevole

Come per le recidive platino-refrattarie, l’unica alternativa è la CT di II linea con intento

palliativo utilizzando farmaci in monoterapia o associati al bevacizumab:

docetaxel

o etoposide per os

o gemcitabina

o PLD

o paclitaxel settimanale

o topotecan (→ inibitore della topoisomerasi I meno tossico del paclitaxel)

o

• platino-refrattaria (→ recidiva entro 30gg o in corso di CT) → prognosi pessima

terapie potenziali → ancora in studio

• farmaci biologici → interessan+ per la terapia di combinazione con gli an+blas+ci

anti-angiogenetici:

o bevacizumab → an+-VEGF che ha determinato in diversi studi

(→ GOG218, ICON-7, OCEAN) una PFS > se associato alla terapia

standard di I linea, pur senza modificare la OS

Da notare gli effetti collaterali registrati (→ hpt, emorragie, trombosi)

nintedanib → molecola an+-VEGFR 1-3, FGFR 1-3, PDGFR → inibizione

della crescita endoteliale e delle cc. di rivestimento dei vasi

cedinarib / papopanib → inibitori della Tyr-chinasi (TKI) che si lega a

VEGFR, c-KIT e PDGFR

farletuzumab → Ab monoclonale dire&o contro il rece&ore α dei folati, iper-

o espresso nel 70% dei tumori ovarici

inibitori di EGFR → trastuzumab non ha portato benefici

o

• terapia ormonale (→ anastrozolo, letrozolo, tamoxifene, …) → ruolo marginale

Cancro dell’endometrio

• epidemiologia: = 16/100000 donne/aa (EU) / 5-6% dei tumori femminili (Italia) → lieve aumento

incidenza

o = 4-5/100000 donne/aa (EU)

mortalità

o rischio cumulativo = 1/47

o sopravvivenza a 5aa = 77% (92% se si supera il primo aa)

o

• classificazione istologica:

a) 80%) → estrogeno-relato

tipo I (ca endometrioide,

istotipo più frequente → (80-85%) → in genere polipoide o

adenocarcinoma endometrioide

esofitico suddivido in gradi attraverso il grading architetturale FIGO/ISGyP (1988)

• grado 1 → massa solida < 5%

• grado 2 → massa solida = 5-50%

• grado 3 → massa solida > 50%

insorgenza pre/peri-menopausale

diagnosi in stadio precoce nell’80% dei casi → prognosi favorevole

→

PTEN inattivo nell’83% dei casi iper-proliferazione in condizioni di iper-estrogenismo

b) 5%) → estrogeno non-relato

tipo II (ca non endometrioide,

istotipo più frequente → (5-10%) → ca nel contesto di un polipo con

adenocarcinoma sieroso

invasione vascolare a livello del miometrio molto frequente

insorgenza post-menopausale

diagnosi in stadio precoce nel 37-50% dei casi → sopravvivenza a 5aa = 40-55%

→

p53 mutato anomalia più tipica forte instabilità genetica

c) sarcoma

• eziologia: → diversi fa&ori di rischio conosciu+, anche se in > 50% dei casi il tumore compare in

ca endometrioide

o assenza di eziologia specifica

→ rischio > 3-4x per BMI > 30

obesità

iper-estrogenismo:

• cicli anovulatori

• terapia ormonale sostitutiva (TOS) non combinata (→ solo estrogeni senza proges+nici)

• sdr dell’ovaio policistico

• disordini epatici

nulliparità

menarca precoce / menopausa tardiva

(→ effe&o pro-estrogenico sull’endometrio) → rischio > 3-7x per utilizzo > 2aa

tamoxifene

tumori secernenti estrogeni

hpt → iperinsulinemia cronica → > IGF-1 libero → effe&o pro-neoplastico

DM

Fattori protettivi sono attività fisica, contraccettivi orali e TOS combinata (→ estrogeni + proges+nici)

→ frequenza > in età avanzata, ma nessun fattore di rischio conosciuto

ca non endometrioide

o

• diagnosi → istologica

anamnesi → +picamente si tra&a di pazien+ con 1+ fattori di rischio (→ post-menopausa, obesità,

o nulliparità, DM, hpt)

clinica:

o età fertile → sanguinamen+ uterini a+pici → diagnosi precoce nell’80% dei casi

post-menopausa → metrorragia sintomo più frequente (90%)

biopsia → diagnosi istologica

o indagini strumentali:

o ecografia TV → indagine di I livello per sanguinamento atipico

La biopsia è indicata soprattutto nelle donne in post-menopausa con rima endometriale > 5mm

(→ +picamente so7le e omogenea con spessore < 5mm)

TC, RM, PET → staging pre-chirurgico per eventuali metastasi

CA125, CA19.9, CA15.3 → follow-up

o

• stadiazione → chirurgica → diversi fa&ori prognos+ci da valutare

grado di infiltrazione del miometrio (→ < o > 1/2 parete)

o interessamento di stroma o tessuto ghiandolare cervicali

o dimensioni e sede del tumore

o istotipo e grado (→ G3 con prognosi peggiore)

o invasione linfatica/vascolare

o interessamento linfonodale

o citologia peritoneale

o

La stadiazione FIGO (2009) è la più utilizzata, anche se non tiene conto di tutti i fattori prognostici:

I. stadio I → tumore confinato al corpo dell’utero

a) IA → infiltrazione assente / < 1/2 del miometrio

b) IB → infiltrazione di > 1/2 del miometrio

II. stadio II → tumore esteso allo stroma cervicale ma non oltre l’utero

III. stadio III → estensione locale/regionale

IV. stadio IV → estensione ad organi vicini / metastasi

a) IVA → mucosa vescicale e/o intes+nale

b) IVB → metastasi a distanza

• terapia: stadio IA G1 in donne giovani desiderose di prole → tra&amento conserva+vo con proges+nici

o La sopravvivenza a 5aa è molto alta, ma bisogna informare della > probabilità di tumore dell’ovaio

(→ suggerita valutazione laparoscopica degli annessi)

stadio I

o chirurgia → isterectomia + annessiectomia bilaterale ± linfoadenectomia pelvica bilaterale

La linfoadenectomia dovrebbe essere considerata nel contesto di uno staging chirurgico completo

in pazienti con stadio IA G3 e IB, nelle quali il rischio di estensione è medio-alto e bisogna

valutare la necessità di una CT adiuvante

terapia adiuvante → da valutare in base al rischio di recidiva

• basso rischio (IA G1/2) → RT sconsigliata da una recente metanalisi, in quanto associata

ad un RR di morte da complic