Cancro del colon retto, oncologia

FAP

La è caratterizzata dalla presenza di centinaia di migliaia di polipi Adenomatosi del colon.

Compaiono in età infantile; si ha espressione completa intorno ai 30 anni e nel 70% dei casi il CRC

compare entro i 40 anni. gene APC cromosoma 5.

È causata da una mutazione omozigote del , braccio lungo del

trasmissione autonomia determinante.

Si trasmette in senso ereditario ed è una

Vi è presenza di polipi extracolici: stomaco, duodeno, tenue.

Terapia FAP.

La terapia consiste in:

COLECTOMIA PROFILATTICA: prima ancora che si sviluppi il cancro, il soggetto è

­ sottoposto ad esportazione chirurgica completa dell’intestino.

SINDROME DI LYNCH (HNPCC).

È un’altra forma di sindrome ereditaria, anch’essa autosomica dominante.

FAP SINDROME EREDITARIA DEL

La differenza con la è che questa sindrome viene chiamata

CANCRO DEL COLON RETTO su MUCOSA PIATTA. Questo significa che non si passa per la

FAP lesione

formazione di polipi. È una condizione peggiore della poiché non si riconosce una

preneoplastica.

IN questa sindrome i pz sviluppano i polipo con una frequenza simile a quella della popolazione gene

generale, in quanto non si eredita la tendenza a fare polipi ed inoltre non si ha la mutazione del

APC.

Nonostante tutto, in quei pochi casi in cui si sviluppano i polipi l’evoluzione della malattia è

estremamente rapida.

SINTOMI LESIONE NEOPLASTICA.

In genere non ci sono sintomi in quanto sono lesioni estremamente piccole, silenti, raramente

potrebbe esserci sanguinamento.

DIAGNOSI OCCASIONALE

Il polipo è in genere una che si fa durante l’esecuzione di una

COLONSCOPIA in cui si ritrova il polipo e lo si esporta : non tutti i polipi intestinali sono

Adenomatosi; esistono anche polipi infiammatori, polipi che non sono nemmeno tumori Benigni.

ISTOPATOLOGIA DEL CRC. ADENOCARCINOMA

Dato che abbiamo un epitelio ghiandolare il tumore maligno sarà un (95% dei

casi). Adenocarcinoma colloide

1. Adenocarcinoma a cellule ad anello con castone.

2. Carcinoma scirroso.

3. Carcinoma semplice.

4.

Una volta che sul polipi si instaura il cancro possiamo avere vari scenari clinici. In genere

distinguiamo:

Tumori del colon prossimale (ascendente).

1. Tumori del colon distale (discendente).

2.

Tumori dl colon ascendente. polipoidi

I tumori del colon ascendente crescono come formazioni che si estendono lungo la parete.

Questo perché normalmente il colon di dx ha una tunica muscolare meno sviluppata, in essa vi è

prevalentemente la funzione di assorbire l’acqua in eccesso che arriva dall’intestino tenue. La tunica

muscolare dell’intestino è più sottile e il colon si dilata più facilmente.

In un organo dl genere il tumore cresce all’interno del lume intestinale e tenderà ad assumere una

A CAVOLFIORE

forma che si definisce , una forma vegetante, esotica.

Con il passaggio del contenuto intestinale (poiché la superficie della lesione tumorale è fragile),

MICROSANGUINAMENTI,

spesso questi tumori vanno incontro a ossia perdite di poche gocce di

sangue al giorno, tutti i giorni. Dunque la perdita di gocce di sangue per mesi o addirittura per anni,

ANEMIZZAZIONE CRONICA.

significa andare incontro al fenomeno di

Nell’uomo, la prima causa di sanguinamento è tale patologia (un antro sintomo che co possiamo

DIARREA).

aspettare è la

Tumori del colon discendente. circolare, anello di

Le neoplasie del colon distale tendono a crescere in senso fino alla stenosi, ad

tovagliolo.

Nel colon di sx il contenuto fecale ormai è disidratato e la funzione principale di questa parte del colon

è principalmente peristalsica. La tunica muscolare è ipertrofica ed il lume intestinale è molto più

stretto. Quindi il cancro quando cresce ha difficoltà a crescere a cavolfiore all’interno dell’intestino ma

tende invece ad infiltrare la parete intestinale in senso concentrico.

anello di tovagliolo.

Si definisce una crescita ad

STIPSI,

Quindi ci potrà essere poiché vi è un alterato transito intestinale, fino alle forme di

OCCLUSIONE INTESTINALE. Se la chiusura all’interno è completa oltre alle feci anche o gas non

passano pii e tutto cio che è a monte della serratura comincia a dilatarsi. Si va nel quadro di un

ADDOME ACUTO PERFORAZIONE INTESTINALE.

e se non si opera subito c’è il rischio di

In un tumore del colon di sx, nel momento in cui vi è un sanguinamento, non sarà un sanguinamento

SANGUINAMENTO MASSIVO.

occulto ma un Il sangue che fuoriuscirà con le feci sarà di colore

rosso vivo.

Tipologie di sanguinamento del canale digerente.

Melena: feci di color pece; rappresenta in genere l’esito di un sanguinamento alto, poiché

­ l’abbondante perdita di sangue deve essere digerito. Riguarda lo stomaco e il duodeno.

Sangue occulto nelle feci: sangue che non si vede ad occhio nudo ma si riesce a vedere

­ solo nel test dell’EMO­OCCULT, caratterizzato di microquantità di emoglobina nelle feci.

L’origine può essere gastrica o intestinale.

Rettorragia: sanguinamento rosso vivo che deriva da un sanguinamento dell’intestino distale

­ in cui il sangue non ha tempo di essere digerito e va a permeare le feci. Un’alternativa alla

rettorragia potrebbe essere anche un sanguinamento prossimale associato ad una condizione

di accelerata peristalsi.

SINTOMI DEL CANCRO DEL COLON RETTO.

I sintomi iniziali vengono trascurati perché a specifici, molto vaghi.

SANGUINAMENTO:

1. per le localizzazioni del cancro del colon dx sarà un sanguinamento occulto dovuto ad uno

­ stillicidio cronico. Per cui il pz si presenterà con anemia, astenia e perdita di peso.

Per le localizzazioni del cancro di sx si avrà per lo più un’ENTERORETTORRAGIA e il

­ sangue sarà rosso vivo.

ALTERAZIONE DELL’ALVO: è un’alternanza tra stipsi e diarrea.

2. Patogenesi:

ostacolo fisico al passaggio delle feci.

­ ostacolo funzionale in quanto l’infiltrazione neoplastica determina un sovvertimento della

­ struttura muscolare intestinale.

L’alterazione DELL’ALVO è in senso:

STIPTICO

Prevalentemente nelle localizzazioni di sx.

­ DIARROICO

Prevalentemente nelle localizzazioni di dx.

­ DOLORE: riferito alla malattia di per se, non a complicanze.

3. Sintomo tardivo.

­ Localizzazione in corrispondenza del sito epicritico.

­ Di tipo continuo.

­

Distinguiamo inoltre:

DOLORE COLICO: è un dolore intestinale. Se il tumore va ad occludere parte del lume

­ intestinale, tutto cio che è a monte andrà a distendere le anse intestinali. Dall’assenza di

dolore si raggiunge il picco di dolore.

DOLORE CONTINUO: descritto come una linea continua cronica.

­ TENESMO RETTALE: classico sintomo del cancro del colon retto. È un bisogno impellente di

4. defecare che dipende da una distensione dell’ampolla rettale. Quando normalmente

nell’ampolla si accumulano feci, questa si distende e subentra la necessità di Defecare. Per i

tumori del retto si ha la distensione dell’ampolla non legata alla presenza di feci ma legata al

cancro. Il tenesmo è legato ad un’infiltrazione dei plessi venosi a livello pelvico(per contiguità).

DECORSO.

Contiguità: invasione di organi vicini, in senso prossimale o distale, con possibili formazioni di

1. FISTOLE.

Continuità: attraverso la parete intestinale. In questo senso si può parlare di forme vegetanti ,

2. infiltranti.

Diffusione per via linfatica: riguarda i linfonodi più vicini alla struttura intestinale e quelli più

3. distanti. Per cui si distinguono linfonodi:

EPICOLICI.

­ PARACOLICI.

­ INTERMEDI.

­ PRINCIPALI.

­ Disseminazione per via ematica: il sangue refluo dall’intestino viene drenato dalle vene

4. Mesenteriche superiori ed inferiori, tributarie della Vena porta che va al fegato. La principale

stazione metastatica del cancro del colon è il fegato. C’è un’eccezione: il tratto inferiore del

retto, non passa per le vene Mesenteriche, prende il decorso polmonare. Quindi la seconda

stazione metastatica è il polmone: se ci si ritrovare direttamente di fronte a metastasi del

polmone senza metastasi epatiche si deve pensare ad una localizzazione del basso retto.

Quali sono le principali stazioni metastatiche del CRC?

Fegato.

­ Polmone.

­

STADIAZIONE.

In questo caso non possiamo prendere in considerazione la misurazione del diametro della lesione,

ma si valuta quella che è l’infiltrazione dello strato di parete dell’intestino.

Classificazione TNM:

T1 = invasione della sottomucosa.

T2 = invasione della muscolaris propria.

T3 = invasione della sottosierosa.

T4 = invasione delle strutture contigue.

N1 = rappresentato da 1 a 3 linfonodi pericolici.

N2 = da 4 o più linfonodi pericolici

Ecc.

Stadiazione di Dukes modificata secondo Astrel­Coller.

Talvolta per diversi tumori oltre alla stadiazione TNM ,vengono utilizzati altri sistemi. Nel cancro del

colon si utilizzano anche la STADIAZIONE DI DUKES MODIFICATA SECONDO ASTREL­COLLER. È

un sistema che utilizza i parametri A,B,C, D.

A = stadio iniziale dove abbiamo un tumore che raggiunge la sottomucosa, ma non ci sono

infiltrazione di linfonodi.

B = abbiamo:

b1 = tumore raggiunge la muscolaris propria.

b2 = tumore raggiunge la sierosa.

C = simile a B; abbiamo il coinvolgimento della muscolaris e sierosa senza interessamento di

linfonodi.

D = indipendentemente dall’infiltrazione della parete, vi sono metastasi q distanza.

ESAMI DIAGNOSTICI.

ESPLORAZIONE DIGITO­RETTALE RETTOSIGMOSCOPIA:

e una spesso si comincia con

­ queste indagini ma in realtà queste sono indagini parziali che vanno ad analizzare il canale

anale o solo il sigma.

PANCOLONSCOPIA: Quando si ha il sospetto di una lesione intestinale è sempre importante

­ fare una pancoloscopia poiché è l’indagine che riguarda tutto l’intestino fino alla valvola

ileocecale.

COLONSCOPIA: è l’indagine di scelta per la diagnosi di CRC. È eseguita prima dell’esame

­ radiologico. Fornisce informazioni morfo­volumetriche della neoplasia e sullo stato della

mucosa.

CLISMA: un tempo si utilizzava il clisma opaco a doppio contrasto . Si da un MDC radiopaco,

­ si da il tempo a questo di arrivare nell’intestino e si va quindi a fare una radiografia. Quindi ai

vede l’intestino contrastato.

vantaggio della colon rispetto al clisma.

Durante la