Oncologia - Appunti Completi

Oncologia medica

L'oncologia medica è una disciplina che deriva dalla medicina interna e dalla oncologia clinica e studia l'epidemiologia, i fattori di rischio, la patogenesi dei tumori e si occupa di prevenzione, diagnosi e terapia dei tumori. L'etimologia deriva proprio dalla parola greca "ὄγκος", ossia "tumore".

La figura principale che ha come obiettivo la cura del malato di tumore è l'oncologo, ma molte altre figure professionali partecipano, come il dietista, lo psicologo, il chirurgo oncologico, il riabilitatore, l'anestesista, il curante oncologico e il radioterapista oncologico.

La patologia tumorale non è costituita da un'entità singola in sé e per sé, ma da tutta una serie di patologie diverse fra loro, ognuna delle quali richiede un trattamento specializzato.

Il cancro e i suoi sviluppi

Il cancro deriva generalmente dall'interazione tra fattori genetici e fattori ambientali e rappresenta il risultato finale di una progressiva e multifasica serie di eventi molecolari che danneggiano il DNA. Questo motivo è alla base del fatto secondo cui il cancro si sviluppa più facilmente nei tessuti attivamente proliferanti, soprattutto se esposti a cancerogeni ambientali e se l'attività proliferativa è sotto il controllo ormonale. Questo accade perché, tanto più il tessuto è sottoposto a repliche, tanto più aumenta la probabilità che possa andare incontro ad errori di trascrizione genetica.

Tessuti a rischio e fattori di formazione

Seguendo questo ragionamento, quali possono essere i tessuti a maggior rischio di sviluppo tumorale?

• Mucosa (orale, gastrica, intestinale, bronchiale, ecc.)
• Midollo osseo (nel giovane, infatti, le leucemie e i linfomi sono i tumori più diffusi in assoluto)

Ma quali sono i fattori che entrano in gioco nella formazione di un tumore?

• Fattori intrinseci, ossia i fattori genetici predisponenti
• Fattori estrinseci, ossia tutti quei fattori ambientali
• Ormoni: sostanze endogene capaci di controllare la crescita e la formazione dei tessuti, che sempre di più oggi scopriamo essere alla base della produzione tumorale

Il danno al DNA e le conseguenze cellulari

Una volta che il DNA di una cellula viene danneggiato; se la porzione di DNA colpita dal danno è fondamentale per la sua sopravvivenza, la conseguenza è che la cellula muore e non trasmette l'errore genetico ad altre cellule. Se, invece, il danno colpisce una porzione del DNA che non codifica per funzioni vitali della cellula ma, al contrario, dona un vantaggio alla cellula rispetto alle altre, si ha come conseguenza immediata la maggiore proliferazione di questa cellula rispetto alle altre.

La parte di tessuto che prolifera in maniera esuberante va incontro ad una maggiore probabilità di entrare in altri errori genetici, che possono donare alle cellule la capacità di invadere gli altri tessuti (tumore maligno).

Tipologie di tumori

Possiamo avere 3 principali tipologie di tumori:

• Carcinomi, ossia tumori che colpiscono l'epitelio
• Sarcomi, che colpiscono i tessuti mesenchimali (tessuto connettivo)
• Leucemie, se colpiscono il sistema linfoemopoietico (ossia se colpiscono i progenitori leucocitari); linfomi, se colpiscono i linfonodi.

Un tumore può dare una metastasi quando riesce a raggiungere una via di trasporto, che può essere la via linfatica o la via ematica (anche se può espandersi per contiguità con altri organi).

Stadiazione dei tumori

In questo modo, possiamo stadiare i tumori in:

• Stadio pre canceroso o stadio 0: lesione precancerosa, non capace di invadere
• Stadio I: tumore localizzato in un organo
• Stadio II: tumore che ha acquisito capacità invasiva e si diffonde ai primi linfonodi
• Stadio III: tumore di grandi dimensioni che invade molti linfonodi
• Stadio IV: tumore che metastatizza

Una malattia che avrà raggiunto uno stadio avanzato, sarà una malattia che avrà assunto molti danni e quindi avrà acquisito capacità che gli consentono di avere molte differenze rispetto a quelle della patologia iniziale.

Fattori nella crescita e sviluppo dei tumori

Moltissimi fattori possono entrare in gioco nella crescita e nello sviluppo del tumore: fattori legati al microambiente in cui si sviluppa (matrice), fattori legati alla capacità di creare nuovi vasi e quindi nutrimento per le cellule tumorali (enorme problema terapeutico), fattori sistemici e nutrienti (che oltre a nutrire le cellule normali nutrono anche il tumore), immunità, ossia quel fattore intrinseco, capace di riconoscere e distruggere il cancro e in assenza del quale il tumore è libero di crescere.

Epidemiologia e prevenzione oncologica

I tumori, ad oggi, provocano circa 177mila decessi all'anno; rappresentano, inoltre, la prima causa di morte al di sotto dei 65 anni (molti decessi nelle persone giovani). La gran parte dei tumori potrebbero, tuttavia, essere evitati grazie alle correzioni degli stili di vita (il fumo di tabacco è responsabile di circa il 30% dei tumori, per esempio).

Fra i diversi tumori che possiamo riscontrare, al primo posto (di morte) troviamo:

• Tumore al polmone
• Tumore alla prostata
• Tumore alla mammella
• Tumore al colon-retto

Andamento dell'incidenza e mortalità

Per quanto riguarda i decessi, tuttavia, la situazione è diversa. Nel maschio, al primo posto troviamo il tumore al polmone nell'uomo e quello alla mammella nella donna, mentre al secondo posto troviamo in entrambi i sessi il tumore al colon-retto.

È importante notare come negli anni compresi tra il 1990 e il 1995 c'è stato un notevole aumento dell'incidenza di tumori, dopo il quale invece è iniziata una riduzione, quantomeno della mortalità, oltre che dell'incidenza.

Motivi della riduzione

A cosa è dovuto questo evento? Principalmente a tre fattori:

• Introduzione di test di screening che hanno facilitato la diagnosi e quindi il trattamento precoce della patologia. Questi sono enormemente importanti, in quanto consentono di diagnosticare precocemente il rischio di tumore e agire fin da subito nel controllo e nell'abolizione dei fattori di rischio.
• Variazioni sullo stile di vita; basti pensare alla riduzione del fumo di sigaretta, che dopo gli anni '90 ha avuto un crollo notevole, riducendo così i fattori di rischio.
• Miglioramento delle terapie mediche e chirurgiche, che hanno consentito, soprattutto in casi in cui lo stadio del tumore non è avanzato, ad un netto miglioramento delle prognosi e quindi ad una riduzione della mortalità.

Incidenza e screening nei paesi industrializzati

A livello globale è importante sottolineare come l'incidenza e la prevalenza aumentino in particolare in paesi industrializzati, con uno stile di vita occidentale e un'età media più elevata. Questo evento è legato da un lato al fatto che in questi paesi lo stile di vita concorre molto alla cancerogenesi, tuttavia, l'incidenza è maggiore anche perché gli screening di massa sono ormai diffusi e quindi consentono una diagnosi di tumore più diffusa, rispetto a quanto magari viene fatto in paesi non industrializzati (dove i tumori ci sono, ma non vengono diagnosticati e segnalati).

Quali screening vengono eseguiti oggi?

• Il paptest, per il tumore della cervice uterina
• La colonscopia con ricerca di sangue occulto nelle feci, per il carcinoma colorettale
• La mammografia, per il carcinoma mammario

I fattori di rischio

I fattori di rischio possono essere suddivisi in:

• Generali, che non incidono in maniera diretta sull'insorgere del tumore, ma concorrono a favorire l'insorgenza di alcune tipologie
  • Età (maggiore è il tempo in cui le cellule possono mutare e trasformarsi nel DNA, maggiore è il rischio che queste mutazioni portino alla genesi di un tumore)
  • Razza
  • Sesso
  • Geografia
  • Dieta: che ha un ruolo fondamentale nella genesi dei tumori, ma che risulta difficilmente controllabile. La dieta può portare dei cancerogeni nell'organismo, degli ormoni di origine non endogena (ormoni animali, o fitormoni, derivanti dalle piante); sicuramente, quello che sappiamo, è che una dieta ricca di grassi, che porti ad uno stato di obesità, sia collegata ad una maggiore insorgenza di tumori ormoni dipendenti. Questo è legato al fatto che una dieta grassa spesso vede un apporto maggiore di sostanze animali, che contengono un maggior numero di ormoni non endogeni. Oltre a questo fattore, anche il fatto che l'adipe (e non solo le gonadi) produce una certa dose di ormoni, aumenta ancora di più l'insorgenza di tumori legati agli ormoni, in quanto nei soggetti con una dieta errata, spesso obesi, l'adipe è maggiore rispetto a persone con una dieta e un peso nella norma. L'ultimo concetto di ordine generale sulla dieta è dato dall'importanza che assumono frutta e fibre nella dieta, per via della loro capacità di favorire la defecazione e quindi, di conseguenza una minore stasi delle feci nel retto. La permanenza delle feci in questa zona intestinale infatti, aumenta la probabilità che elementi cancerogeni migrino dalle feci stesse (dove sono presenti molte sostanze di scarto) alle cellule intestinali, dove poi si viene a creare la mutazione che porterà all'insorgere del tumore.
  • Familiarità (genetici)
  • Ambiente (rurale/urbano)
• Specifici, ossia direttamente collegati allo sviluppo del cancro
  • Fumo di tabacco
  • Alcol
  • Agenti infettivi (virus e batteri)
  • Composti chimici cancerogeni
  • Radiazioni ionizzanti
  • Ormoni

Cancerogeni occupazionali

Tra i fattori di rischio più diffusi, non molto nella zona europea, quanto nella parte di mondo in via di sviluppo, troviamo sicuramente i cancerogeni occupazionali. Tra queste sostanze troviamo l'asbesto, ossia l'amianto, un composto metallico formato da fibre che ha delle ottime proprietà isolanti, tali che per molto tempo è stato utilizzato nelle coperture di case, soprattutto industrie. Nelle aree dove veniva trattato e utilizzato l'amianto ad alte concentrazioni, si è visto, a partire dagli anni '70 un aumento di incidenza di mesotelioma polmonare, ossia una neoplasia che si sviluppa dal mesotelio pleurico dei polmoni. Questo è un tessuto che con grande difficoltà va incontro allo sviluppo di un quadro neoplastico, motivo per cui l'aumento di questa patologia fu collegata strettamente all'esposizione a tale sostanza.

Con degli studi siamo riusciti a capire che alcune fibre di amianto, quelle più piccole, riescono a raggiungere le strutture alveolari, dove determinano un rilascio di radicali liberi, che si concentrano nell'alveolo e generano la patologia tumorale. Queste conoscenze hanno portato dagli anni '80 ad applicare una normativa che vieta l'utilizzo di amianto; in più altre normative obbligano la rimozione di questa sostanza dove presente. La lunga esposizione all'amianto prima dell'applicazione delle normative, ha portato ad un aumento dell'incidenza, il cui picco è ancora da raggiungere, per via della lentezza con cui la patologia si sviluppa.

La IARC (agenzia per le ricerche sul cancro) va a classificare tutte queste sostanze, le riconosce e le suddivide in 5 gruppi, secondo la capacità cancerogenetica della sostanza stessa. Per esempio, nel gruppo 1, che contiene le sostanze sicuramente cancerogene, troviamo ben 66 sostanze. Alcune di questi cancerogeni occupazionali sono il benzene, l'asbesto, alcuni composti del Cromo, ma anche tutti quei prodotti cosiddetti cancerogeni d'ambiente (che si diffondono sotto forma di inquinamento atmosferico): troviamo, per esempio, le nitrosamine (nitrati e nitriti), le aflatossine (sono tossine prodotte da un fungo che contamina i cereali mal conservati, determinando lo sviluppo di una neoplasia epatica), le radiazioni ionizzanti (sul nostro pianeta esiste, per esempio, già una radiazione di fondo; inoltre, alcune zone del pianeta hanno aumentato incredibilmente il livello di radiazione a causa dell'attività umana).

Ormoni come fattore di rischio cancerogeno

Gli ormoni sono in alcuni casi un fattore di rischio per la genesi del tumore. Ne sono un esempio i vecchi contraccettivi orali, che aumentavano l'incidenza di tumori alla mammella e collo dell'utero, per via dell'eccessiva quantità di estrogeni contenuti.

La terapia estrogenica sostitutiva, al contrario dei contraccettivi (che sono stati cambiati e migliorati), hanno una problematica diversa; in questi infatti, non è possibile ridurre la quantità di estrogeni, poiché il fine ultimo della terapia è quello di sostituire gli ormoni naturali, al fine di prolungare o sfumare il passaggio nella menopausa. Questo provoca tuttavia un accumulo di estrogeni, che provocano a lungo andare lo stesso effetto dei vecchi contraccettivi orali, favorendo il rischio di carcinoma dell'endometrio.

La prevenzione oncologica

Tornando alla storia naturale del cancro, si è visto come sia presente un inizio della malattia, dove si ha l'esposizione a un fattore cancerogeno che provoca la mutazione del DNA. In questa fase ancora la mutazione è piccola, tale da non essere in grado di diagnosticarla. Dopo del tempo si passa alla fase clinica (stadio 2), in cui, pian piano la malattia inizia a manifestarsi; in questo caso si può iniziare a fare diagnosi, migliorando molto la prognosi, rispetto ad una diagnosi successiva.

In questo senso è necessario attuare quante più possibile una prevenzione dallo sviluppo della patologia e della sintomatologia. Possiamo utilizzare diversi tipi di prevenzione:

Tipi di prevenzione

• Prevenzione primaria: eliminazione dei fattori di rischio
• Prevenzione secondaria: identificazione precoce di lesioni neoplastiche asintomatiche, combinata ad una terapia efficace allo scopo di eliminare mortalità e morbilità. Nella prevenzione secondaria abbiamo:
  • Diagnosi precoce: vigile attenzione ai sintomi iniziali della malattia
  • Screening: test che permettono di capire l'esposizione ad un certo rischio e la probabilità di sviluppare una patologia. Perché funzioni lo screening deve essere capace di diagnosticare il tumore precocemente. Questi tuttavia non sono diagnostici, indicano invece una probabilità ragionevolmente elevata. L'applicazione di questi test viene fatta su patologie che hanno una elevata mortalità e morbilità nella popolazione. Per eseguire uno screening, deve essere presente anche la possibilità di garantire un trattamento alla patologia presa in esame; infine, deve avere un costo modesto e deve essere riproducibile per chi lo esegue.
    • Uno screening deve essere: sensibile (capace di identificare il tumore), specifico (capace di affermare che il tumore non c'è), alto valore predittivo positivo (tutti quelli che risultano positivi devono avere il tumore), basso valore predittivo negativo (tutti i pazienti che risultano negativi devono essere realmente negativi).
• Prevenzione terziaria: avviene dopo la diagnosi e consiste nel tentativo di curare la patologia e prevenire il più possibile la comparsa di sintomi.

Nella popolazione, oggi, esistono alcuni test di screening organizzati (la mammografia per la mammella, il pap-test per la cervice e la ricerca di sangue occulto nelle feci per il colon-retto). Oltre a questi, tuttavia, esistono anche degli screening eseguiti occasionalmente (come per il tumore alla prostata).

Efficacia degli screening

Ma quanto uno screening è efficace? Da cosa dipende la sua efficacia? I fattori maggiormente correlati all'efficacia degli screening organizzati sono:

• La percentuale di adesione della popolazione
• I livelli di qualità tecnica e professionale di tutte le fasi del percorso dello screening

Oggi, un'altra strategia di prevenzione complementare è rappresentata dalla chemioprevenzione, ossia una prevenzione eseguita con farmaci (Tamoxifene e Raloxifene), che si sono dimostrati in grado di ridurre il rischio di sviluppare il tumore.

Diagnosi, stadiazione e prognosi dei tumori

La diagnosi, correlata strettamente alla stadiazione del tumore, ci permette di capire quale terapia mettere in atto. La diagnosi è un atto clinico medico, basata su una corretta anamnesi storica unita sia ad un esame obiettivo del paziente sia a tutta quella serie di esami ematochimici (bioumorali) e strumentali. La diagnosi clinica, quando possibile, dovrebbe essere confermata da esami anatomo-patologici e citoistologici, allo scopo di accertare la natura neoplastica della patologia e quindi tipizzarla, determinandone l'istotipo e il grado di malignità.

L'anamnesi consiste nella raccolta dei dati riguardanti il paziente e la sua malattia e comprende:

• Anamnesi familiare, dove si raccolgono informazioni su malattie di ascendenti, collaterali e discendenti del paziente, al fine di rilevare la presenza di eventuali neoplasie o condizioni predisponenti nei familiari
• Anamnesi fisiologica, che fornisce informazioni sulle abitudini di vita e sull'attività lavorativa, consentendo di identificare eventuali fattori di rischio
• Anamnesi patologica remota, che ci presenta un quadro generale sulle patologie e gli interventi subiti in passato dal soggetto, soprattutto riguardo a malattie oncologiche
• Anamnesi patologica prossima, che ha lo scopo di definire la sintomatologia che ha indotto il paziente a consultare il medico; in questo caso, quindi, andiamo ad evidenziare tutti i segni e i sintomi che possano orientare la diagnosi.

L'obiettivo della raccolta anamnestica è quello di acquisire elementi informativi della storia clinica che possano contribuire alla formulazione di una o pi