Oncologia

FORMA FAMILIARE

A) La forma familiare è legata ad alterazioni genetiche e può essere manifestazione di sindromi

multiendocrine trasmesse in forma autosomica dominante, in cui il carcinoma midollare è associato al

feocromocitoma:

- 

MEN IIA insorge intorno alla seconda/terza decade di vita;

- 

MEN IIB MEN IIB ha un’insorgenza molto più precoce (a volte anche durante il primo anno di vita)

e ha un andamento molto più aggressivo;

In questi casi bisogna ricordare che va trattato prima il feocromocitoma. Nelle forme associate a MEN il

tumore si presenta quasi sempre multicentrico e bilaterale. 

B) Può comparire anche non associato ad altre endocrinopatie la forma familiare non associata a MEN

compare intorno ai 45 anni ed il carcinoma midollare si presenta di solito come nodulo unico.

Come detto in precedenza, nei familiari dei pazienti affetti da carcinoma midollare è possibile effettuare

diagnosi identificando tumori ancora microscopici o addirittura una condizione pre-tumorale caratterizzata

da iperplasia delle cellule C. Anche lo stesso riscontro occasionale di un’iperplasia delle cellule C in un

pezzo operatorio, in seguito ad una tiroidectomia totale, può essere suggestivo di una forma familiare ed

impone un controllo esteso ai membri della famiglia per rilevare la presenza di cancro midollare in fase pre-

clinica e della MEN II.

In caso di diagnosi di forma familiare è necessario reclutare tutti i familiari, perché la mutazione che si ha a

carico del gene RET si trasmette ai familiari in forma autosomica dominante e quindi è necessario attuare

tiroidectomie profilattiche per prevenire la comparsa del tumore.

Nelle forme familiari, se la malattia è scoperta per la presenza di un nodulo palpabile, le metastasi

linfonodali sono già presenti nel 40% dei casi. Quando invece la malattia è diagnosticata sulla base di un

aumento della calcitonina basale, l’interessamento linfonodale è presente in circa il 15% dei casi. Nei

tumori scoperti con test di stimolo non sono presenti metastasi linfonodali. Alti livelli di calcitonina ematica

o di CEA hanno valore prognostico sfavorevole.

Dopo l’intervento i valori di calcitonina si azzerano, per cui l’eventuale riscontro di questo marker indica una

ripresa della malattia; in queste circostanze è necessario andare a visualizzare la tiroide e l’eventuale

localizzazione metastatica.

La sopravvivenza a 5 anni è pari all’80% dei casi, a 10 anni al 50%. Se N è negativo (N-), quindi non si ha

un coinvolgimento linfonodale la sopravvivenza a 10 anni è del 70%, mentre se N è positivo (N+), la

sopravvivenza a 5 anni è del 45%.

Nel caso di ca. midollare associato a MEN IIB la sopravvivenza a 5 anni è minore del 35%.

Infine, nel caso di ca. midollari non palpabili scoperti in fase di screening la sopravvivenza è pari al 95%

dei casi (per questo sono importanti la profilassi e la sorveglianza).

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La terapia chirurgica è la sola efficace, l’intervento di scelta è la tiroidectomia totale poiché il tumore è

frequentemente multifocale all’interno della ghiandola e non è in grado di captare radioiodio → è molto

importante e per questo motivo, quando si tratta di tumore midollare, bisogna essere più radicali possibili;

infatti, se per sbaglio dovesse rimanere un piccolo residuo di tumore, successivamente non sarebbe possibile

trattarlo con terapia con radioiodio.

Alla tiroidectomia totale segue sempre una linfoadenectomia di principio del comparto centrale e

linfoadenectomia latero cervicale del lato interessato (al contrario dei tumori differenziati in cui la

linfoadenectomia è di necessità).

Sbobina 2022: La linfoadenectomia di principio la si fa quando non c’è ancora un interessamento

linfonodale all’ecografia, mentre di necessità la si fa quando c’è il riscontro del linfonodo patologico

tramite ecografia → All’ecografia il linfonodo interessato dalla neoplasia apparirà come un linfonodo

tondo, al contrario del linfonodo fusiforme che ha un aspetto tipico del linfonodo reattivo con diametro

longitudinale maggiore.

Paragrafo 9: Carcinoma Indifferenziato o Anaplastico

Il carcinoma indifferenziato o anaplastico è un tumore molto

aggressivo. Rappresenta il 5 % dei carcinomi tiroidei.

Il carcinoma anaplastico è un tumore a prognosi infausta e,

data la rapida evoluzione, la diagnosi è solitamente tardiva.

Interessa circa 3-4 casi/milione/anno e circa 150-200 nuovi

casi/anno in Italia. Il sesso femminile è più colpito rispetto al

sesso maschile (F/M 2:1). La maggiore incidenza è dalla sesta

decade di vita in poi.

Al momento dell’intervento chirurgico la neoplasia presenta diffusione extraghiandolare con infiltrazione

della trachea, dell’esofago, del nervo laringeo inferiore (con tutte le complicanze che ne possono derivare) e

del fascio vascolo-nervoso del collo. Si può avere anche una compressione delle ghiandole salivari, infatti

tutte le strutture vicine possono subire un interessamento.

Complicanze a carico del nervo laringeo ricorrente:

- Interessamento di 1 nervo = disfonia;

- Interessamento di entrambi = chiusura dello spazio respiratorio.

Il tumore si presenta come una massa voluminosa, di consistenza

duro lignea, che insorge su:

- tiroide normale

- gozzo preesistente

- tumore differenziato che va incontro a una dedifferenziazione

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Il tumore presenta una spiccata tendenza all’invasione e all’infiltrazione delle strutture anatomiche cervicali

e del mediastino superiore. La metastatizzazione a distanza è precoce e frequente con localizzazione in:

- -

polmone cervello

- -

fegato surrene

- ossa

La sopravvivenza è di pochi mesi dalla diagnosi:

- a 1 anno è poco superiore al 20%

- a 5 anni è circa il 10% (N.d.s. difficile arrivarci);

Dal punto di vista istologico il tumore è caratterizzato da una profonda disorganizzazione dell’architettura

tiroidea con scomparsa di ogni struttura specifica della ghiandola; non forma strutture papillifere o

follicolari, né contiene amiloide.

Comprende due diversi sottogruppi:

- A GRANDI CELLULE

- A PICCOLE CELLULE

Prende origine in circa il 5% dei casi dal processo di sdifferenziazione di un carcinoma differenziato. In

circa il 4-10% dei casi può essere indotto da:

- radiazioni esterne

- somministrazione di radioiodio

- stimolazione protratta con TSH

La diagnosi al congelatore (cioè, all’esame estemporaneo) è possibile, sebbene talora possa presentarsi

qualche difficoltà nella diagnosi differenziale con il linfoma o con le tiroiditi di Hashimoto o di Riedel.

La sintomatologia è caratterizzata dalla compressione degli organi vicini:

- disfagia (esofago)

- disfonia (nervi ricorrenti)

- dispnea (trachea)

- segni locali e generali di flogosi (tiroidite carcinomatosa)

La terapia chirurgica, la radioterapia e la chemioterapia risultano quasi sempre inefficaci per allungare la

sopravvivenza. Alcune volte se si ha successo, si può attuare un protocollo chemio-radioterapico di 21 gg

con il fine di ridurre la massa, per cercare di fare in un secondo tempo un debulking per togliere più tessuto

possibile (tiroidectomia totale insieme a tutti i linfonodi mediastinici, sopra-istmici, ricorrenziali bilaterali)

per aumentare la sopravvivenza di 1-2 anni. Solo il 25 % dei pazienti sopravvive a 3 anni dalla diagnosi.

Sbobina 2022: La citoriduzione (in inglese debulking) è la rimozione chirurgica, quanto più estesa possibile,

di una massa neoplastica che non può essere completamente escissa senza mettere a repentaglio la vita del

paziente. Il termine si applica anche alla rimozione di masse secondarie (secondarismi o metastasi). La

citoriduzione generalmente precede (ma talvolta può anche seguire) un trattamento di tipo chemioterapico.

La procedura viene eseguita senza alcun fine curativo, ma con l'unico obiettivo di diminuire le dimensioni di

una massa rendendola più suscettibile a successivi trattamenti

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Foto:

Paziente affetto da carcinoma anaplastico in cui subentra una tiroidite

carcinomatosa; il paziente è deceduto dopo soli tre settimane (la

professoressa in un altro momento della lezione dice invece tre mesi, non so

quale dei due sia corretto), si tratta di un tumore abbastanza aggressivo ed

esagerato. Non aveva storia di gozzo, una sera si è coricato normale (forse

presentava un leggero turgore) e il giorno dopo si è svegliato con questo

quadro devastante di ecchimosi dato dalla tiroidite carcinomatosa. Non

poteva più inghiottire, era stato anche tracheostomizzato ma non c’è stato

nulla da fare. 

Sbobina 2022 Nuovi approcci nella gestione del Ca tiroideo anaplastico sono disperatamente necessari.

Tra i fattori di rischio:

- età inferiore a 60 anni

- presenza di carcinoma anaplastico intratiroideo

La diagnosi di carcinoma anaplastico non vorrebbe farla nessun endocrinochirurgo perché è un tumore

devastante, considerando che si colloca dove ci sono trachea, esofago e nervi ricorrenti (deputati alla

motilità delle corde vocali); l’eventuale infiltrazione di un nervo ricorrente può dare una disfonia con una

ipomotilità che si traduce in un abbassamento del tono della voce e una riduzione dello spazio respiratorio;

l’eventuale coinvolgimento bilaterale dei due nervi dà una chiusura dello spazio respiratorio a cui consegue

una tracheostomia d’urgenza. L’invasività locale del carcinoma anaplastico può dare poi sintomi mortali

perché il paziente non respira più, non inghiotte più. 20

Riassumendo:

La storia naturale di diffusione delle metastasi è diversa da tumore a tumore:

- nel papillare è di tipo linfatica, si parla di linfofilia, tanto che a volte i linfonodi si manifestano prima;

- nel follicolare è prevalentemente ematica, è chiaro che ci sono anche altre vie ma questa è la via di

diffusione prevalente;

- nell’anaplastico c’è invasività locale (la prof dice che addirittura hanno avuto un caso di metastasi

atriale).

Quindi l’aspetto fondamentale di questi tumori è che hanno delle caratteristiche diverse:

- il differenziato non ha un marker neoplastico. La tireoglobulina non è un marker neoplastico del

papillare (la professoressa chiede a noi di dare la risposta al perché la tireoglobulina non è un marker

neoplastico ma la risposta non è udibile, mi pare di aver capito perché aumenta anche nel caso di

patologia gozzigena benigna) ma diventa marker neoplastico fondamentale dopo la tiroidectomia e

diventa fondamentale come indice di recidiva, non appena la tireoglo