Nutrizione Applicata

Nutrizione applicata

Introduzione

Esistono delle patologie non trasmissibili (malattie cardiovascolari, tumori, diabete e malattie croniche respiratorie) che sono diventate di estrema gravità per tutte quelle popolazioni che non hanno problemi di assunzione di nutrienti ed energia, ma al contrario hanno il problema opposto ovvero assumono una quantità troppo elevata. Per il 2030 si prevede un cambiamento della situazione critica, andando incontro ad una riduzione delle patologie non trasmissibili, cambiando stile di vita e alimentazione. Sono patologie che si manifestano nei paesi industrializzati perché le aspettative di vita sono superiori, quindi le patologie cronico-degenerative diventano quelle più importanti.

Obiettivi di sviluppo sostenibile

L'agenda 2030 presenta 17 obiettivi differenti legati alla fame del mondo ed alle produzioni sostenibili. Lo sviluppo prevede un'economia circolare dove tutto viene riutilizzato e quando viene fatta una valutazione sull'impatto ambientale bisogna considerare ogni fase. Nell'ambito della buona salute, l'obiettivo è quello di ridurre di 1/3 la mortalità per malattie non trasmissibili entro il 2030.

Sorveglianza nutrizionale

Il concetto di sorveglianza, applicato in passato alla notifica delle malattie, è stato allargato anche alla nutrizione a partire dal 1974, quando in occasione della World food conference è stato introdotto per la prima volta il termine sorveglianza nutrizionale. Secondo la definizione dell'OMS, la sorveglianza nutrizionale consiste nel documentare la presenza e distribuzione in una popolazione di stati morbosi associati o mediati dalla dieta, allo scopo di stabilirne le cause, di individuarne le tendenze nel tempo, nello spazio e negli strati sociali, di predirne le modifiche, di mettere a fuoco le priorità e di consentire un preciso orientamento delle misure correttive e preventive.

Fu inizialmente concepita nell'ottica delle problematiche dei paesi in via di sviluppo e fu quindi diretta al controllo delle forme primarie di malnutrizione da carenza. Più recentemente la sorveglianza nutrizionale è stata rivolta anche alla prevenzione dei problemi propri dei paesi occidentali, nei quali le manifestazioni patologiche derivano da eccessi e squilibri alimentari piuttosto che da carenze.

Bisogna identificare nella dieta mediterranea la soluzione migliore per evitare delle carenze. Quindi l'obiettivo della sorveglianza alimentare è quello di individuare i consumi alimentari e lo stato di nutrizione. La sorveglianza nutrizionale è un insieme di azioni che sono finalizzate a:

• Documentare la presenza e la distribuzione in una popolazione di stati morbosi associati o mediati dalla dieta, per:
• Stabilirne le cause: bisogna studiare anche i meccanismi che poi determinano l'insorgenza di una patologia.
• Individuarne le tendenze nel tempo, nello spazio e negli strati sociali.
• Predirne le modifiche.
• Mettere a fuoco le priorità: per compiere delle manovre sulla popolazione.
• Consentire un preciso orientamento delle misure correttive e preventive. L'obiettivo fondamentale della sorveglianza nutrizionale è quello di prevenire l'insorgenza di una patologia.

Sorveglianza di popolazione

La sorveglianza di popolazione tiene conto di problemi e informazioni, raggruppabili in 4 categorie:

1. Natura, estensione ed eventuale durata dei problemi nutrizionali.
2. Esistenza di gruppi particolarmente a rischio con una accurata descrizione degli stessi: fasce di popolazione più sensibili di altre (bambini e adolescenti nel periodo di sviluppo, anziani, popolazione con patologia).
3. Ragioni dell'esistenza della malnutrizione: nei paesi sviluppati è difficile trovare una malnutrizione per difetto, ad eccezione di alcuni casi in cui non si ha una dieta diversificata (consumo costante di prodotti trasformati e conservati che porta ad una riduzione di nutrienti fondamentali come le vitamine).
4. Esistenza di fonti di dati alle quali il sistema di sorveglianza può attingere: bisognerebbe investire molto; se a livello sanitario si dovesse spendere una cifra elevata per fare sorveglianza si potrebbero avere dei dati più corretti e standardizzati; la sorveglianza viene effettuata non su dati primari ma sono dati che derivano da altre situazioni; l'ultima sorveglianza fatta in Italia è stata pubblicata nel 2005/06 ed è stata fatta per capire quali fossero le abitudini alimentari di gruppi di popolazioni diverse.

Sistema di sorveglianza in Italia

In Italia non esiste un sistema di sorveglianza nutrizionale e i dati disponibili hanno diversi limiti:

• Non sono rappresentativi della realtà nazionale: sono rappresentativi di singole particolari situazioni, quindi sono piccoli gruppi.
• Usano metodi non standardizzati: non sono strumenti standardizzati; ad esempio i questionari per le abitudini alimentari dovrebbero essere validati in modo da essere standardizzati; è necessario standardizzarlo in base all'obiettivo previsto.
• Non sono confrontabili.
• Sono frammentati.
• Non permettono di osservare i trend temporali.

Ciclo di sorveglianza-interventi nella realizzazione delle politiche nutrizionali

Esistono delle politiche nutrizionali che prevedono degli interventi di salute pubblica, i quali portano ad un miglioramento della sorveglianza nutrizionale che per essere ottimale necessita di dati che vengono ottenuti anche grazie alla ricerca ed infine viene compiuto uno studio di valutazione dell'efficacia degli interventi effettuati.

Promozione della salute

La sorveglianza nutrizionale è considerata uno strumento di promozione della salute in campo nutrizionale, mentre gli interventi di promozione della salute sono la diretta conseguenza di politiche nutrizionali. Non esiste un modello unificato di sorveglianza nutrizionale; la sua impostazione varia a seconda di:

• Mezzi a disposizione.
• Problemi di salute pubblica specifici del paese.
• Stato delle conoscenze scientifiche: permette di individuare delle problematiche concrete e definite.
• Scopi prefissati.

Le priorità di un sistema di sorveglianza

Si basano sulle informazioni fornite da indicatori epidemiologici e socio-sanitari della popolazione. Ulteriori considerazioni devono essere effettuate in relazione al grado di prevenzione delle malattie (che può essere prevenuto, cioè previsto e quindi impedito o eliminato prima del suo manifestarsi o verificarsi).

La strategia europea

Nella regione europea dell'OMS, le malattie croniche provocano almeno l'86% dei morti e il 77% del carico di malattia. In Europa quasi il 60% del carico di malattia è causato da sette fattori di rischio principali: ipertensione (12,8%: legato alla sedentarietà e all'alimentazione), tabagismo (12,3%), alcol (10,1%), eccesso di colesterolo (8,7%: non dipende solo dalla dieta; è molto legato all'attività fisica), sovrappeso (7,8%), scarso consumo di frutta o verdura (4,4%: 4/5 porzioni al gg – 100/150g per porzione; l'assunzione elevata di frutta e verdura porta ad una riduzione del resto), inattività fisica (3,5%).

Patologie croniche e sorveglianza nutrizionale

Le patologie croniche che rientrano nel dominio di un sistema di sorveglianza nutrizionale sono le più disparate. La vigilanza continua della loro distribuzione e della loro incidenza, attraverso la raccolta sistematica, il consolidamento, la valutazione dei tassi di mortalità e morbosità e altri dati rilevanti, è uno strumento potente per l'attuazione di strategie preventive e correttive.

Dati primari

Sono dati raccolti con indagini realizzate ad hoc. La raccolta sistematica di dati primari è un lavoro complesso e costoso. In uno studio basato sulla raccolta di dati primari, risulta impossibile e poco efficiente prendere in considerazione tutta la popolazione. Per ottimizzare il sistema di sorveglianza è necessario scegliere nell'ambito della popolazione in esame un campione rappresentativo e significativo.

Campionamento

Può essere:

• Casuale semplice (in caso di popolazione omogenea)
• Casuali stratificato (si procede prima ad una stratificazione per variabili come età, sesso ecc., poi in ogni gruppo si effettua un campionamento semplice in modo proporzionale allo strato)
• A cluster (dividere la popolazione a gruppi, da ogni gruppo viene selezionato (random) una quota da includere nello studio)
• Sistematico (individui selezionati da una lista con un campionamento proporzionale alla popolazione e con un passo deciso a priori)

Sistemi di sorveglianza alternativa

Un'alternativa più economica, che prevede lo stesso la raccolta di dati primari, è quella dei sistemi di sorveglianza non rappresentativi della popolazione ma basati su siti sentinella come ospedali, ASL ecc.

Antropometria

Strumento potente per la definizione dello stato nutrizionale di individui e popolazioni. L'antropometria mi fornisce delle informazioni con un costo più modesto; solitamente il parametro antropometrico utilizzato è peso e altezza, ma anche le pliche ovvero il deposito di grassi sottocutanei.

• È molto importante fissare dei limiti (cut off) per l'interpretazione degli indici antropometrici.
• Per l'età evolutiva, è necessario disporre di una popolazione di riferimento per confrontare il gruppo di bambini studiati. Un dato importante è l'indice di massa corporeo ovvero il rapporto tra il peso e l'altezza al quadrato: un valore compreso tra 18,5 e 25 indica la normalità.

Consumi alimentari

La misura dei CA permette di tracciare il profilo dietetico della popolazione. Per questa rilevazione possono essere utilizzate metodologie diverse a seconda degli obiettivi della ricerca. Metodi più idonei alla sorveglianza nutrizionale:

• Diario alimentare
• Recall delle 24 ore
• Questionario di frequenza

Valutazione dei consumi alimentari

Tabelle di composizione degli alimenti

• Il livello dei nutrienti può variare molto anche in uno stesso alimento.
• Diversi database possono riportare diversi livelli.
• Influenza delle trasformazioni subite dagli alimenti.

Biomarkers

• Relazione intake-livelli in circolo (dieta recente).
• Meccanismi omeostatici.
• Biomarkers non disponibili per tutti i nutrienti.

Fonti di errore nella raccolta dei dati primari

• Modalità di somministrazione del questionario.
• Caratteristiche dell'intervistatore (esperienza).
• Caratteristiche dell'intervistato (età, sesso, grado di istituzione, ecc.).
• Fattori psicologici, peso corporeo, presenza di malattia.
• Durata dell'indagine e dimensione del campione.
• Variabilità intra-individuale.
• Traduzione in principi nutritivi: bisogna passare da un quantitativo di alimento consumato al quantitativo di nutrienti.

Alcune risposte risentono della conoscenza della popolazione, è necessario effettuare delle domande incrociate per verificare se vi sono degli errori anche non dovuti.

Accettabilità e precisione dei metodi

Quando si imposta uno studio in funzione degli obiettivi che si hanno ed anche in base al budget e del tempo a disposizione, si cerca di capire lo strumento da utilizzare; è possibile scegliere uno strumento con una elevata accettabilità ma una bassa precisione oppure con una bassa accettabilità e un'elevata precisione. Ad esempio nel caso di un recall 24h si ha un'alta accettabilità ma una bassa precisione, a differenza dell'analisi chimica che presenta elevata precisione ma bassa accettabilità.

Esempio

Secondo degli studi è importante introdurre i flavonoidi nella dieta che derivano dai prodotti vegetali. I polifenoli sono circa 15,000 molecole diverse quindi non è possibile impararli tutti; vi sono diverse classi come le antocianine (presenti nei mirtilli), i flavanoli, flavonodi, i flavoni ecc. che hanno una struttura chimica centrale simile ma differiscono tra di loro.

Adeguatezza della dieta

I consumi alimentari permettono di stimare i livelli di ingestione dei nutrienti che vanno poi confrontati con i relativi fabbisogni. Gli indicatori di rischio dietetico permettono di valutare l'adeguatezza della dieta. Il rispetto dei requisiti minimi di qualità nella raccolta dei dati di consumo e dei dati di composizione degli alimenti è necessario per stimare la prevalenza di carenze in nutrienti dai risultati ottenuti da un'indagine alimentare.

Categorie di dati

• Socio - economici
• Stato nutrizionale
• Comportamenti alimentari

Affinché il sistema informativo di un piano di sorveglianza nutrizionale risulti il più possibile razionale e completo è necessario operare una scelta dei dati da raccogliere. I dati devono essere:

• Coerenti con gli obiettivi del progetto
• Fornire indicazioni utili per tracciare il profilo nutrizionale della popolazione

Se le informazioni relative alla popolazione in esame non sono sufficienti, occorre pianificare un modo per ricavare altri dati. La sorveglianza basata su dati primari è un lusso che possono permettersi solo pochi paesi al mondo.

Dati primari

I dati primari devono fornire informazioni su:

• Condizioni socio-economiche (livello di reddito, professione), culturali e ambientali della popolazione.
• Stato nutrizionale della popolazione, rilevato per mezzo di misure antropometriche o di valutazioni biochimiche.
• Modelli di dieta (espressi in alimenti, nutrienti e altre componenti degli alimenti).
• Determinanti delle scelte alimentari.

Dati secondari

Dati raccolti per scopi diversi da quelli della sorveglianza. Questi dati non sono sempre coerenti con gli obiettivi del sistema, né sono omogenei o esaurienti. Con questo sistema, l'acquisizione dei dati può essere fatta in modo rapido e con costi limitati. I dati devono:

• Essere corretti e ottimizzati;
• Fornire risultati di precisione in qualche modo comparabili con quelli ottenuti usando dati primari.

In Europa

Gli studi di sorveglianza nutrizionale sono basati sulla raccolta di dati secondari. Le banche dati in Europa sono: Food balance Sheets (FBS: per la valutazione dei bilanci alimentari), Household Surveys (HHS: per le indagini familiari).

In Italia

Fonti di dati secondari che derivano da indagini (indicatori di rischio dietetico):

• ISTAT:
  • Indagine sul consumo delle famiglie (ICF)
  • Bilancio alimentare nazionale (BAN)
  • Indagini multiscopo sulle famiglie (IMF)
• Studi condotti da istituti operanti nel settore agricolo (INEA, ISMEA)
• Ricerche di mercato a carattere quantitativo o motivazionale (Doxa, Nielsen, ecc.)

Principali fonti di dati secondari in Italia (area sanitaria)

Sono vie di possibile elaborazione:

• Schede di morte
• Schede di dimissione ospedaliera
• Sistema informativo sanitario
• Liste di esenzione ticket
• Registro dei farmaci
• Rilevazioni per rinnovo/ritiro parenti
• Cartelle cliniche dei medici di medicina generale
• Cartelle cliniche dei pediatri
• Dati dei laboratori di analisi

L'utilizzo di dati secondari permette un risparmio di risorse ed inoltre il potenziamento e miglioramento della qualità dei dati già raccolti. Momenti molto delicati nella progettazione di un sistema informativo sono la selezione dei dati e l'analisi dei dati.

Dati secondari: Qualità dei dati

È necessaria una valutazione attenta della qualità dei dati prima del loro uso all'interno di un sistema informativo. Devono essere presi in considerazione gli aspetti:

• Tecnici della raccolta
  • Periodicità della rilevazione
  • Livello di aggregazione (famiglia, regione, nazione ecc.)
  • Dimensioni dell'area di osservazione (generale, a campione, ecc)
  • Sistema di registrazione (cartaceo, elettronico)
• Quantitativi della raccolta
  • Sensibilità (rilevare piccole variazioni)
  • Specificità (distinguere una variabile da un'altra)
  • Accuratezza (completezza)
  • Precisione (correttezza del valore)
  • Rappresentatività statistica (precisione delle stime)

Dalla sorveglianza agli interventi

La valutazione del rischio nutrizionale deve essere legata alla programmazione di interventi correttivi, che tendano a ridurre il rischio nella popolazione. L'intervento può:

• Essere di carattere preventivo o correttivo
• Riguardare singoli individui, gruppi o intera popolazione

Un concetto importante nel passaggio dalla sorveglianza agli interventi è quello della definizione dei livelli soglia per l'intervento oltre i quali è necessario mettere in atto misure per la correzione di un problema di salute pubblica. Per disegnare gli interventi è necessario disporre di un quadro teorico che:

• Leghi la patologia ai fattori di rischio
• Contestualizzi ciascun fattore di rischio nella situazione temporale e spaziale in cui si deve intervenire

Gli interventi preventivi possono esser di:

• Prevenzione universale, se diretti a tutta la popolazione
• Prevenzione selettiva, se diretti a sottogruppi di popolazione che presentano un rischio particolare di insorgenza di patologie correlate con l'alimentazione
• Prevenzione mirata, se diretti a individui che presentano un problema o una patologia legata all'alimentazione

Lo studio dei fattori che influenzano le scelte alimentari è l'elemento essenziale ai fini di...