Riassunto esame Nueropsicologia, prof. Quattropani, libro consigliato Manuale di neuropsicologia

Manuale di neuropsicologia

Cap. I Introduzione alla neuropsicologia

Neuropsicologia: “È una disciplina scientifica che studia i disordini cognitivi ed emotivo-motivazionali che si verificano nell’area:

• Corticale del cervello (area di Broca, area di Wernicke, fascicolo arcuato, area parieto-temporo-occipitale, area sensitivo-motoria)
• Sottocorticale del cervello (talamo, gangli della base, ipotalamo e amigdala)

in seguito a lesioni di natura:

• Vascolare
• Infettivo
• Demielinizzante
• Degenerativo
• Neoplasie
• Traumatico

La neuropsicologia indaga i deficit con due finalità:

• Euristica/sperimentale: per esplorare la struttura funzionale della mente e i suoi correlati neurali (neuropsicologia sperimentale)
• Clinica: per formulare diagnosi e trattamenti riabilitativi (neuropsicologia clinica)

Le due componenti, sperimentale e clinica, risultano interdipendenti e strettamente collegate tra loro.

Cenni storici

Il termine “neuropsicologia” venne utilizzato per la prima volta a partire dall’800, momento in cui la disciplina iniziò a distinguersi da campi altrettanto vicini, quali la neurologia e la psicologia. Momenti che segnano la nascita della neuropsicologia come disciplina scientifica sono: la fondazione della Rivista “Neuropsychologia” da parte del medico francese Henry Hécaen e la fondazione della rivista “Cortex” da parte dei neurologi italiani Ennio De Renzi e Luigi Vignolo, in Italia.

Oggi la neuropsicologia si avvale dei contributi che provengono da diverse discipline e ha come obiettivo l’indagine della relazione tra le funzioni mentali e i loro deficit con il cervello. Lo studio dell’associazione tra deficit della funzione mentale e lesioni cerebrali risale all’epoca dell’antico Egitto e della Grecia classica. Ma è nell’800 che questa relazione acquista una base scientifica grazie al lavoro del medico tedesco Franz Josef Gall e di Johann Christoph Spurzheim, i quali svilupparono la teoria del “Localizzazionismo”: ovvero “una teoria esplicita delle relazioni mente-cervello”, la quale ipotizzava quanto di seguito riportato:

• Il cervello è l’organo della mente;
• La mente è costituita da componenti distinte chiamate “facoltà”;
• Le facoltà mentali hanno una base biologica e sono localizzate in regioni specifiche (organi) della corteccia cerebrale;
• Le dimensioni di ciascuna regione della corteccia cerebrale forniscono una misura dello sviluppo delle facoltà lì localizzate.

Quindi secondo gli autori, le funzioni mentali dipenderebbero da particolari "regioni" del cervello, così che dalla valutazione di particolarità morfologiche del cranio di una persona, come linee, depressioni, bozze, si potrebbe giungere alla determinazione delle qualità psichiche dell'individuo e della sua personalità. Da qui nasce la frenologia.

Limiti della frenologia

Questa disciplina si dimostrò debole da un punto di vista scientifico a causa delle scarse evidenze empiriche, inefficace per la presenza di errori a causa dell’impossibilità di utilizzare la palpazione come strumento di diagnosi del volume delle aree del cervello.

Gli studi successivi alla frenologia si basarono, allora, sull’idea che le funzioni mentali non sono localizzate solo nel cervello, basti pensare al lavoro del fisiologo francese Marie Jean-Pierre Flourens, il quale, sulla base di esperimenti effettuati su piccioni ai quali venivano rimosse parti del cervello, affermò che le attività psichiche più elevate erano sostenute dagli emisferi cerebrali, dal movimento, dal midollo osseo, dal cervelletto e dalle funzioni vitali di base, quali la respirazione.

In realtà, la teoria localizzazionista di Gall fu ripresa per quanto riguarda il linguaggio. Si credeva che il linguaggio fosse generato da parti specifiche del cervello e non dall’attività dell’intero cervello. Ad esempio:

• Il medico francese Jean-Baptiste Bouilland (1796-1881) studiando i pazienti affetti da lesione cerebrale, suggerì nel 1825 una localizzazione del linguaggio nei lobi frontali.
• L’antropologo Paul Broca (1824-1880), al quale si deve l’atto di nascita “per eccellenza” della neuropsicologia per aver individuato “il caso di un paziente affetto da emiparesi destra, il quale era in grado di comprendere il “linguaggio udito” non manifestava deficit di intelligenza ma era compromessa la facoltà del linguaggio articolato, infatti era in grado di esprimersi oralmente con le sillabe “tan, tan”. L’esame anatomo-patologico post mortem del cervello del paziente rivelò lesioni in una porzione del lobo frontale dell’emisfero cerebrale sinistro, ovvero la parte più ventrale della terza circonvoluzione frontale (oggi denominata “Area di Broca”).

Il metodo utilizzato dall’autore fu quello della correlazione anatomo-clinica, ovvero un metodo che studia la relazione mente-cervello in modo da stabilire sia che una specifica regione del cervello determina un particolare deficit sia di inferire che la funzione mentale compromessa è localizzata in quella regione.

Periodo classico

La neuropsicologia si è sviluppata dalla metà dell’800 fino agli anni ’20 del ’900, il cosiddetto «periodo classico» in cui furono studiati principali deficit causati da lesioni cerebrali delle funzioni mentali superiori tra cui le afasie (dist linguaggio), le agnosie (deficit identificazione oggetti) e aprassie (deficit del movimento volontario).

In questo periodo, la struttura delle funzioni mentali superiori fu concepita secondo lo schema centri-e-connessioni:

• Centri: localizzati in regioni specifiche della corteccia cerebrale e contengono rappresentazioni simboliche, ovvero codifica della realtà attraverso il linguaggio
• Connessioni: fasci di sostanza bianca che hanno la funzione di collegare i centri e il trasferimento di informazioni e la loro trasformazione di una rappresentazione in un’altra (processo di “ricodificazione”).

I noti modelli del linguaggio centri e connessioni sono:

1. Il modello Diagramma di elaborazione del linguaggio del neurologo Karl Wernicke = “nasce in seguito all’osservazione di pazienti afasici con lesioni cerebrali i quali manifestavano compromissione della comprensione uditivo-verbale ma una buona produzione del linguaggio”. Alla base della formulazione del linguaggio, Wernicke individuava due centri per il linguaggio che erano indipendenti:
   • “Centro A, per le immagini acustiche-verbali o area di Wernicke” localizzato nella parte posteriore del giro temporale superiore e destinato all’elaborazione delle immagini uditive della parola.
   • “Centro B, per le immagini motorie verbali” o area di Broca (B) destinato all’elaborazione delle immagini motorie della parola.
   Questi due centri comunicavano tra di loro attraverso:
   • il fascicolo arcuato, ovvero un fascio di sostanza bianca.
   I deficit neuropsicologici, secondo Wernicke, potevano essere determinati, oltre che dalla distruzione di centri, dalla interruzione delle connessioni tra loro. Questo modello fu in grado di predire tre tipi di afasia:
   • Afasia motoria: lesione del centro B.
   • Afasia sensoriale: lesione del centro A.
   • Afasia di conduzione: lesione del fascicolo arcuato che non consente la connessione tra l’area di Broca e l’area di Wernicke.
2. Il modello dei centri di Lichtheim = l’autore integrò nel modello di Wernicke il centro per l'elaborazione dei concetti e cioè per i significati delle parole, connesso al centro uditivo verbale e a quello verbo motorio
   • Centro visuo-grafico: per la lettura.
   • Centro grafo-motorio: per la scrittura.
   I centri visuo-grafico e grafo motorio non sono collegati con il centro dei concetti poiché le informazioni visive derivanti dalle parole lette devono essere ricodificate in informazioni uditivo-verbali prima di poter essere capite. Da questo modello Lichtheim predisse altri due disturbi oltre a quelli di Wernicke:
   • Afasia trans corticale sensoriale: lesione delle connessioni tra area di Wernicke e centro dei concetti, lasciando il paziente in grado di ripetere le parole udite senza però comprenderle.
   • Afasia trans corticale motoria: disconnetteva il centro dei concetti dall’area di Broca, risparmiando la comprensione e la ripetizione ma compromettendo gravemente l’eloquio spontaneo.

I diagrammi ottocenteschi Centri e connessioni anticipano i cosiddetti “Modelli Scatole e Frecce”, ovvero i modelli utilizzati dai cognitivisti dove:

• La scatola rappresenta un modulo con una specifica funzione.
• Le frecce collegano le scatole e indicano che l’informazione processata da un particolare modulo viene poi trasferita a un altro modulo per essere processata ulteriormente.

Critiche all’approccio dei modelli centri e connessioni

Nei decenni successivi, le scoperte effettuate durante il periodo classico furono sottoposte a diverse critiche:

• Da un punto di vista teorico: i neurologi preferivano un approccio più unitario e meno localizzazionista delle funzioni mentali.
• Da un punto di vista metodologico: le ricerche erano limitate a pochi pazienti, allo studio dei “casi singoli” difficilmente replicabili, esaminavano solo i “casi positivi” (ossia i casi in cui si manifestava un deficit) e non i “casi negativi” (in cui esisteva una lesione ma non si manifestava il deficit).
• Le prestazioni dei pazienti non erano esaminate con “metodi quantitativi” e non si utilizzavano “test standardizzati e tarati”.
• Non era presente un gruppo “di controllo” (gruppo di soggetti neurologicamente indenni di età e di livello socio-culturale paragonabile a quello del paziente), la cui prestazione a prove identiche a quelle somministrate al paziente può fornire una misura del comportamento normale dei soggetti non cerebrolesi.

Neuropsicologia oggi

Attualmente, le ricerche neuropsicologiche indagano:

• I deficit determinati da lesioni cerebrali sia in singoli pazienti che in gruppi.
• I pazienti sono omogenei rispetto al deficit neuropsicologico per il quale sono selezionati.
• Vengono utilizzati test standardizzati.
• La prestazione dei pazienti è paragonata con quella di soggetti non cerebrolesi mediante analisi statistica.

La neuropsicologia ad orientamento cognitivo

Interpreta le funzioni cognitive come una somma di processi indipendenti che interagiscono tra di loro e si basa sui seguenti presupposti:

• Modularità: i processi mentali sono articolati in componenti distinte o moduli.
• Corrispondenza: esiste una relazione tra l’organizzazione funzionale della mente e quella neurologica del cervello.
• Costanza: la prestazione di un paziente cerebroleso rispecchia l’attività dell’insieme delle componenti del suo sistema cognitivo, meno quella danneggiata della lesione cerebrale.

Associazione, dissociazione e sindrome

La struttura multicomponenziale dell’attività mentale in relazione a deficit neurologici può essere analizzata mediante due principi metodologici:

1. Il concetto di associazione: riguarda l’insieme di segni che si verifica con frequenza elevata in risposta ad una lesione, costituendo una sindrome. La sindrome suggerisce che la lesione di un’area specifica causa la comparsa di determinati deficit ed è utile per la diagnosi. Si distinguono due tipi di sindrome neuropsicologica:
   • Sindrome funzionale: l’alterazione di una determinata funzione produce una certa gamma di sintomi, che rappresentano la sindrome nella sua completezza.
   • Sindrome anatomica: le aree cerebrali, la cui lesione produce l’alterazione di determinate funzioni, che a loro volta, provocano determinati disturbi, sono anatomicamente contigue. La sindrome anatomica è definita:
     • “Forte” quando la lesione crea deficit in entrambe le funzioni delle aree che si trovano anatomicamente vicine.
     • “Debole” quando la lesione crea un deficit specifico solo in una funzione, risparmiando l’altra.
   • Sindrome anatomo-funzionale: determinati sintomi si manifestano insieme in quanto sono determinati dall’alterazione di una determinata funzione, localizzata in una determinata area cerebrale lesa.
2. Dissociazione: è un principio metodologico neuropsicologico che parte dal presupposto che una lesione di uno specifico modulo causerà un deficit nei compiti cognitivi in cui si ritiene sia implicato il modulo, e solo in quelli. La dissociazione è:
   • Semplice: nel caso in cui un paziente ha una prestazione nel compito A peggiore rispetto al compito B.
   • “Forte” se la prestazione in A è peggiore rispetto ad un gruppo di controllo mentre la prestazione nel compito B è nella norma.
   • “Debole” nel caso in cui entrambe le prestazioni siano sotto la media.
   In realtà, la dissociazione non è sempre una dimostrazione dell’indipendenza tra due funzioni in quanto la differenza di prestazione potrebbe essere spiegata dalla difficoltà del compito. Per superare tale limite di analisi, si utilizza la dissociazione doppia che si verifica quando, sottoponendo due pazienti alle stesse due prove, entrambi presentano dissociazione semplice, ma uno tra i due presenta una dissociazione semplice opposta rispetto all'altro, per esempio:
   • Il paziente P1 ha una prestazione in A peggiore di quella in B.
   • Il paziente P2 ha una prestazione migliore in A che in B.
   In questo caso, l’ipotesi che un compito è più difficile dell’altro non spiega il comportamento dei due pazienti o gruppi. Un esempio classico di dissociazione doppia si può notare:
   • Nell’afasia di Broca, in cui è presente un deficit nella produzione del linguaggio ma la comprensione del linguaggio è preservata.
   • Nell’afasia di Wernicke, in cui è presente un deficit nella comprensione del linguaggio ma la produzione del linguaggio è preservata.

Cap. II. L’esame neuropsicologico

Esame neuropsicologico: “È un processo che riguarda la valutazione delle funzioni cognitive del paziente in seguito ad un danno cerebrale”. Esso deve essere:

• “Mirato ed individualizzato” secondo il profilo che emerge nel corso della valutazione.
• “Deve avvalersi dell’utilizzo di test” somministrati da uno psicologo opportunamente specializzato, per fare inferenze diagnostiche che ci danno una misura della gravità del deficit ma non individuano la causa del sintomo.
• “Deve individuare un piano di trattamento” e illustrare le aspettative al paziente e ai suoi familiari dopo la diagnosi.

Finalità di un esame neuropsicologico

• Diagnostica: la valutazione neuropsicologica individua:
  • “Un quadro neuropsicologico” completo del paziente,
  • “Discrimina i diversi deficit”,
  • “Il livello di gravità”
• Prognostica: la valutazione neuropsicologica fornisce:
  • “Indicazioni sull’esito della patologia, quindi sul decorso,
  • Indicazioni sulle possibilità di recupero”
• Pianificazione: la valutazione neuropsicologica fornisce:
  • “Assistenza e supporto” al paziente e al familiare,
  • Informazioni sulle attuali condizioni cognitive del paziente in modo da poter adeguare la vita quotidiana a questa nuova condizione di deficit.
  • Informazioni sugli effetti di terapie mediche tentate, livello di autonomia, ecc.
• Programma riabilitativo: la valutazione neuropsicologica indirizza:
  • Un “progetto riabilitativo mirato a ripristinare o sostituire le funzioni deficitarie, monitorando il percorso del trattamento.
  • Considera la fattibilità del trattamento in termini di recupero totale, spontaneo, parziale e progressivo, valutare anche la collaborazione del paziente e dei familiari”.
• Legale/assicurativa o peritale: la valutazione neuropsicologica in sede peritale serve:
  • A “ottenere una certificazione della presenza del deficit (come la determinazione dell’invalidità, la quantificazione dei danni di un atto criminale o di un incidente automobilistico).
• Di ricerca: la valutazione neuropsicologica serve a:
  • Conoscere i processi funzionali che sottendono alle abilità cognitive, per sviluppare tecniche diagnostiche e riabilitative più mirate.”

Perché il paziente giunge alla consultazione?

Un paziente giunge alla visita neuropsicologica:

• Spontaneamente perché si è accorto o teme di avere delle difficoltà cognitive nella vita di tutti i giorni (per esempio dimentica i nomi dei familiari).
• Accompagnato dai familiari, i quali si sono accorti che il parente non è più quello di prima (per esempio dimentica di riferire telefonate).
• Inviato dal medico curante o da uno specialista per una consulenza, una diagnosi, ma anche per motivi di tipo legale-assicurativo.

Conoscere il motivo per cui viene richiesta una visita neuropsicologica è importante perché indirizza e guida la visita successiva.

Le fasi della valutazione: l’obiettivo della prima visita

“È quello di ottenere un profilo neuropsicologico sommario del paziente in modo da fare un’inferenza interpretativa che guiderà i successivi accertamenti.” I passaggi della prima visita sono:

1. Fase anamnestica cognitivo/comportamentale: “fase di raccolta di tutti gli elementi di natura cognitiva e comportamentale del paziente in stretta relazione con il motivo per cui il paziente è giunto alla consultazione”. L’anamnesi va effettuata interrogando il paziente ed eventualmente i suoi familiari e raccogliendo le seguenti informazioni:
   • “Perché e da chi il paziente è stato inviato per definire il problema”.