Riassunto esame Psicologia Clinica, prof. Quattropani, libro consigliato Psicopatologia e Ragionamento Ciclico, Albasi

Contesto clinico della psicopatologia: un'introduzione

Il volume si colloca in un contesto clinico, nel quale la comprensione e la valutazione della psicopatologia possono essere impiegate per progettare ed impostare il trattamento di aiuto al paziente, una persona che si trova in una situazione di sofferenza. La clinica della psicopatologia si basa sul concetto di diagnosi, dove per diagnosi si intende il ragionamento clinico sul caso (che costituisce l'unità di analisi) e non lo studio descrittivo e generalizzato di sindromi e disturbi, né prescinde dalla comprensione dello sviluppo e della singolarità del paziente.

Concetti fondamentali nel contesto clinico

Di altra fondamentale importanza nel contesto clinico sono i concetti di: salute, strettamente correlata al senso di agency, ovvero la percezione di sé stessi come agenti attivi artefici e partecipi della propria vita; dolore, che non è necessariamente connesso alla psicopatologia, in quanto un buon funzionamento psichico permette di sopportare alcuni tipi di dolore (es. perdite necessarie); trauma, esperienze sconvolgenti che squarciano la soggettività e che non hanno significato e che possono portare alla psicopatologia; sintomi, segni convenzionali da cui si deduce l'esistenza di un trauma e di una patologia, di cui si occupa prettamente la nosografia.

La nosografia contiene però in sé dei rischi, come quello dell'ipostatizzazione, secondo il quale al di sotto di collezioni particolari di sintomi si possono rintracciare degli unici nessi causali, con il nome di malattie o sindromi. Questa assolutizzazione in senso nosografico - farmacologica non tiene conto dell'integrità e della complessità della persona nel contesto delle sue relazioni significative e della sua storia.

Rischi della nosografia e biologismo

I rischi della nosografia possono essere ricondotti a ciò che chiamiamo biologismo: ideologizzazione fondamentalista della prospettiva biologico - riduzionista, che minimizza ogni riferimento alle dimensioni soggettive ed immateriali, esaltando invece concretezza e oggettività, portando quindi alla svalutazione di ogni soggettività e particolarità del paziente.

Formulazione di teorie cliniche

La formulazione di teorie cliniche deve essere guidata dall'ideale ricerca di formulazioni concettuali ad un basso livello di astrazione:

• Mente: complesso apparato volto alla ricerca del significato delle esperienze personali.
• Soggettività: luogo dove i significati si formano.
• Personalità: strutturarsi individuale di predilezioni e orientamenti specifici, orientando la soggettività ad assegnare un valore vitale a temi o ambiti idiosincratici.
• Relazioni significative: relazioni in cui costruiamo significati più consistenti, condivisi, intersoggettivamente riconosciuti.
• Sviluppo: l'essere umano vive nel paradosso di poter sviluppare una mente sana e funzionante solo se è riconosciuto come significativo per qualcun'altro, nel contesto di una relazione significativa di attaccamento.
• Psicopatologia: strategie adattive fallimentari a contesti di sviluppo specifici e singolari, che vanno comprese in riferimento a compiti evolutivi specifici.

Rapporto tra clinica e ricerca

Il rapporto tra clinica e ricerca deve essere in continua costruzione, in quanto il metodo scientifico spinge a cercare e a fornire garanzie continue per le conoscenze formulate da una disciplina, in termini di sistematicità, condivisibilità, uso disciplinato della ragione, riferimento alla realtà empirica come riscontro delle ipotesi teoriche. Ma la ricerca in clinica non deve essere solamente scientifica, ma anche concettuale e storica.

Psicopatologia e cambiamento

La psicopatologia è intimamente legata al cambiamento. Quindi anche il lavoro clinico deve innanzitutto promuovere il cambiamento, inteso come attivazione di processi di ricerca dei significati: il paziente ha bisogno di trovare il senso del proprio funzionamento mentale come qualcosa di affidabile e dotato di valore interpersonale e quindi condiviso. Questo cambiamento è innanzitutto favorito dall'incontro tra le due soggettività, quella del clinico e quella del paziente, ma anche dall'atteggiamento relazionale e dal tipo di esperienza che propone.

Le logiche del ragionamento clinico: alcune riflessioni

Nosografia: classificazione di collezioni di sintomi, come quella che propone il DSM, basata su una prospettiva descrittiva e sintomatica, per cui definisce le categorie diagnostiche a partire dai sintomi. La diagnosi avviene su logiche categoriali basate su soglie cut-off e si basa sulla conteggio statisticamente rilevante della quantità di volte in cui certi sintomi co-occorrono. Tra i pregi, si annovera la possibilità di progettare trattamenti su larga scala. Tra i difetti, la logica generalizzante non permette di formulare trattamenti di tipo psicoterapeutici, che andrebbero progettati sulla base di ciò che l'individuo non condivide con nessun altro, e non viceversa.

Diagnosi dimensionale

Sintattica: studio delle regole linguistiche che permettono la composizione di frasi dotate di significato; diagnosi dimensionale: studio di come un determinato paziente compone il suo essere al mondo, il suo funzionamento mentale e l’organizzazione della sua personalità. In questo contesto i sintomi acquistano significati diversi a seconda del contesto di personalità che li esprime.

Diagnosi relazionale

Pragmatica: studio di come le parole assumono diversi significati a seconda di un determinato contesto pratico di scambio interpersonale; diagnosi relazionale: diagnosi che si basa sullo studio del tipo di relazione che si instaura tra clinico e paziente. L'unità di analisi non è più il paziente chiuso in una campana di vetro, ma la relazione e l'interazione, che si basa su una conoscenza di natura intuitiva e concettuale.

I DSM e la diagnosi nosografica

DSM (Manuale Diagnostico Statistico Dei Disturbi Mentali): sistema tassonomico di classificazione dei disturbi psichici. Elenca le differenti categorie dei disturbi e definisce i criteri sintomatologici necessari per diagnosticarli. Le intenzioni degli autori erano di fornire una guida alla pratica clinica, facilitare la ricerca e migliorare la comunicazione fra i clinici e i ricercatori.

• DSM-I: la prima edizione si basava sul cosiddetto Positivismo Psichiatrico, che si fondava sulla necessità di definire dei criteri positivistici di studio dei disturbi mentali su cui basare la conoscenza.
• DSM-II: aumento prettamente quantitativo dei disturbi classificati.
• DSM-III: si configurò come una rivoluzione in ambito psichiatrico, dal punto di vista dell'attendibilità e del fondamento basato su ricerche empiriche, con l'introduzione di criteri specifici, empiricamente fondati per ogni diagnosi, e con un tentativo di lasciarsi guidare da un approccio ateoretico.
• DSM-IV: la quarta edizione giunge alla fine di un lungo processo empirico basato sulla revisione sistematica della letteratura, nuove analisi dei dati prodotti in ricerche precedenti, conduzione di nuovi ed estesi field trials.
• DSM-IV: versione attuale, basato su un sistema multiassiale: I disturbi clinici, II disturbi di personalità e ritardo mentale, III condizione mediche generali, IV problemi psicosociali e ambientali, V valutazione globale del funzionamento.

Rischi nell'uso del DSM

I rischi che però presenta l'uso del DSM a scopo diagnostico sono molteplici:

• Il rischio di etichettamento che definisce i sintomi esclusivamente comportamentali impedendo l'approfondimento diagnostico della situazione e della singolarità del paziente.
• La sterilità e l'impoverimento della comunicazione tra clinici se basata esclusivamente sulle categorie diagnostiche del DSM.
• L'illusoria ateoreticità del DSM, in quanto basato sull'assunto che i disturbi abbiano base biologica e che siano entità discontinue descrivibili per mezzo di un sistema tassonomico categoriale.
• Per quanto riguarda l'attendibilità e la validità del manuale, nessuno studio le ha ancora dimostrate.
• La mera convenzionalità della definizione di disturbo mentale, basata su un accordo tra clinici e che non fornisce dei criteri per stabilire una distinzione tra normalità e patologia, come assunto dagli autori. Il disturbo mentale nel DSM è considerato il prodotto di una disfunzione interna non meglio specificata che da origine ai comportamenti sintomatici.
• Eccessiva co-morbilità: la maggior parte dei pazienti incontra contemporaneamente i criteri di più disturbi.
• Incapacità del manuale di coprire l'intero spettro dei disturbi di personalità.
• Il sistema politetico dà origine ad un'eccessiva eterogeneità diagnostica: gli individui inseriti nella stessa categoria spesso condividono solo un criterio o pochi.
• L'arbitrarietà delle soglie diagnostiche cut-off.

Trenta anni di ricerche hanno dunque evidenziato la debolezza principale del DSM, facendo emergere l'ipotesi di affiancare la diagnosi nosografica ad una di tipo dimensionale, che significa concepire la psicopatologia come su un continuum che va dalla malattia alla normalità, permettendo discriminazione più accurata.