Riassunto esame Neuropsicologia clinica, prof. Priftis, libro consigliato Manuale di Neuropsicologia, Vallar, Papagno

Neuropsicologia clinica – 12/10/2016

Neuroscienze cognitive: utilizzano tecniche di neurovisualizzazione (PET, TAC…)

Psicofisiologia: segnali cerebrali prevalentemente di natura elettrica – es. conduttanza cutanea.

Neuropsicologia: tranne per la sperimentale, hanno a che fare con pazienti con danni all’encefalo; capire come organizzazione cerebrale e organizzazione mentale sono associate.

Sindrome: costellazione di segni (ciò che il medico osserva) e sintomi (ciò che il paziente riferisce di sentire).

Tramite lo studio degli effetti delle lesioni cerebrali sui processi mentali si cerca di capire come l’organizzazione cerebrale e mentale sono associate. Nella neuropsicologia cognitiva si parte dallo studio di pazienti con lesioni cerebrali per risalire all’organizzazione strutturale e funzionale dei processi mentali negli esseri normali (es. non tutte le funzioni cerebrali si perdono se una lesione è circoscritta in una specifica area cerebrale).

Oltre ad avere una architettura cerebrale specializzata, non monolitica, persino le parti colpite non sono colpite in egual misura. Se la neuropsicologia cognitiva studia i pazienti con lesioni cerebrali per capire meglio l’architettura della mente normale, la neuropsicologia clinica dovrebbe partire dalla conoscenza dell’architettura funzionale normale per capire come e perché un paziente manifesta quei segni e sintomi.

Grazie alla conoscenza dell’architettura normale, osservando il comportamento del paziente devo arrivare ad inquadrare le difficoltà che il paziente presenta [prima definizione di neuropsicologia clinica: la descrizione e l’inquadramento dei segni e sintomi dei disturbi partendo da modelli e ciò che sappiamo sul funzionamento mentale normale].

Mente = sinonimo dell’insieme delle funzioni mentali – cognitive, emotive, ecc.; le funzioni cognitive sono quelle che ci permettono di adattarsi continuamente al nostro ambiente, di apprendere nuove info, di comunicare con gli altri ecc. In ogni momento usiamo quasi la totalità delle nostre funzioni mentali.

I confini sono chiari ma tipicamente nella neuropsicologia le funzioni cognitive sono chiamate funzioni percettive, linguistiche, attentive, mnestiche, prassiche, elaborazione dei numeri e calcolo, esecutive. A loro volta le funzioni cognitive (che costituiscono il sistema volitivo) sono sottese da sottosistemi cognitivi (percezione, memoria, linguaggio, ecc.).

Ciascuno di questi sottosistemi può essere compromesso selettivamente in presenza di un danno cerebrale, restituendo i corrispettivi disturbi neuropsicologici (es. agnosie, amnesie, afasie…). Anche se sono sottosistemi distinti non significa che questi non siano interagenti tra loro: sono altamente interconnessi, e vengono coordinati tramite connessioni cerebrali tramite funzioni esecutive che hanno sede nelle parti anteriori dell’encefalo.

Luria: sistema funzionale (combinazione di sottosistemi cognitivi che permettono di espletare una funzione complessa; non basta prendere in considerazione uno solo dei sottosistemi cognitivi distinti per effettuare dei compiti complessi).

Ciascun sottosistema cognitivo è composto da distinte componenti interconnesse, (ad es. linguaggio: lessico ortografico di input, lessico fonologico di output, ecc.) chiamate “moduli” (connessi per es. in modo bidirezionale): una componente specializzata ad elaborare specifici tipi di informazione (ad es. il lessico ortografico di input, il lessico fonologico di output, ecc.). Ciascun modulo può essere compromesso selettivamente da un danno cerebrale (deficit di riconoscimento di parole scritte, deficit di denominazione orale). Le funzioni mentali intatte sono associate ad encefalo sano.

Due approcci

Lurija

Approccio all’organizzazione mentale sana: le funzioni mentali sono implementate dall’encefalo (con particolare riferimento al tronco dell’encefalo e alla corteccia) secondo 3 unità: la prima è costituita dalla formazione reticolare, insieme di nuclei che si trovano lungo il tronco dell’encefalo, che svolge funzioni fondamentali; la seconda unità è costituita dall’insieme delle cortecce (lobi) che occupano la parte retrorolandica dell’encefalo (scissura di Rolando/centrale separa i lobi frontali dai lobi parietali; i lobi frontali si trovano anteriormente alla scissura di Rolando); la terza unità è costituita dai lobi frontali.

Queste unità svolgono in maniera integrata funzioni distinte: la prima unità è deputata alla attivazione generale, stato attentivo e allerta generale; la seconda unità è deputata alla ricezione ed immagazzinamento delle informazioni; la terza unità è deputata alla pianificazione, produzione, monitoraggio e adattamento del comportamento (lesione = disturbi nelle funzionalità esecutive). Le tre unità devono integrarsi per poter compiere compiti e azioni complessi.

Lezione 18/10/2016

Approccio Mesulam

Propone la presenza di circuiti anatomo-cognitivi (una serie di aree cerebrali interconnesse che funzionano in maniera sincronizzata, organizzata a produrre un determinato comportamento o a raggiungere un determinato scopo):

Circuito parieto-frontale destro: sistema esteso, situato lungo l’emisfero destro, deputato all’orientamento dell’attenzione nello spazio. Componente parietale + componente frontale (deputata all’orientamento e correttezza di orientamento nello spazio).

La nostra capacità di focalizzare l’attenzione in una direzione nello spazio circostante o del proprio corpo è chiamata attenzione spaziale. Come dice Luria non abbiamo una singola regione cerebrale deputata all’orientamento nello spazio ma un ampio circuito che connette in primis regioni parieto-frontali e poi aree sottocorticali.

La situazione è più complessa rispetto a quella proposta da Mesulam: pare che emisfero dx sia più equilibrato nell’orientare il fuoco dell’attenzione spaziale a dx o a sx, su/giù, vicino/lontano. Il sinistro è meno equilibrato e può comportare una serie di deficit.

Circuito occipito-temporo-parietale (lobulo parietale inferiore) destro e occipito-temporale sinistro: percezione, riconoscimento ed identificazione degli oggetti e dei volti. Coinvolge il lobulo parietale inferiore (e una parte del posteriore); è bilaterale e ha una parte anche nell’emisfero sinistro (corteccia occipito-temporale sx). Moduli emisfero dx e sx hanno funzioni specializzate. Lesioni specifiche lungo questi due circuiti comportano deficit specifici. Non sono sovrapponibili, sono distinti ma si integrano a vicenda.

Circuito temporo-parieto-frontale bilaterale: [aspetti simbolici ed intonazionali del linguaggio].

È deputato all’elaborazione del linguaggio. SX dominante per azioni complesse e linguaggio, ma non per altre funzioni come l’orientamento dell’attenzione in cui è il DX a dominare. SX deputato all’elaborazione degli aspetti simbolici e sintattici del linguaggio; DX specializzato negli aspetti emozionali, intonazionali e melodici del linguaggio.

Circuito limbico e perilimbico bilaterale: da un punto di vista filogenetico è formato da strutture più antiche rispetto alla neocorteccia; il sistema limbico è deputato alla memoria (elaborazione ricordi) e alle emozioni. Qualsiasi danno comporta difficoltà mnestiche ed emotive sia a dx che a sx.

Circuito parieto-frontale sinistro: imitazione, elaborazione di movimenti e gesti appresi, complessi, volontari e finalizzati. Un danno in questo circuito provoca aprassia.

Circuito fronto-striatale (si riferisce ai nuclei/gangli della base): [qualsiasi agglomerato di neuroni all’interno del sistema nervoso è un nucleo, se è al di fuori è un ganglio] lo scopo di questo circuito è il controllo esecutivo, continua correzione e monitoraggio del comportamento in base a intenzioni, desideri, obiettivi, ecc. Connessioni dirette e indirette con il resto dell’encefalo. Concerne la motivazione e produzione del comportamento.

Effetti delle lesioni cerebrali

Effetti delle lesioni cerebrali (es. ictus, tumore) in pazienti adulti che perdono alcune funzionalità dopo una lesione.

[Morte cerebrale = vengono compromessi i centri principali e fondamentali dell’encefalo]

Se viene colpito il circuito parieto-frontale-destro prevalentemente viene diagnosticato il neglect/negligenza spaziale; il paziente mostrerà segni di inconsapevolezza verso parti dello spazio o del proprio corpo controlaterali alla lesione; se la lesione è bilaterale e colpisce il circuito corticale deputato alla percezione/riconoscimento e identificazione di stimoli sensoriali (visivi) i segni che emergono possono essere: difficoltà a percepire, riconoscere o identificare stimoli percepiti (agnosia, in questo caso visiva); altre parti possono essere colpite, e produrre difficoltà nell’elaborazione dei volti delle persone (anche familiari), causato dalla prosopoagnosia (agnosia dei volti); se il circuito colpito è il circuito limbico e perilimbico si può avere amnesia (senza memoria): difficoltà ad apprendere nuove informazioni e/o ricordare vecchie informazioni.

Se viene colpita la parte sinistra del circuito temporo-fronto-parietale si avranno difficoltà a capire le cose che si ascoltano e a parlare (afasia), difficoltà a leggere (alessia) e a scrivere (agrafia). Acalculia: difficoltà ad usare i numeri e a fare calcoli; aprassia: difficoltà ad elaborare movimenti e azioni motorie apprese, complesse e volontarie (lesione nel circuito fronto-parietale sx); lesioni a carico dei lobi frontali (circuito fronto-striatale?): sindrome disesecutiva, insieme di segni caratterizzati da difficoltà a motivare, pianificare, manifestare, monitorare ed adattare il comportamento.

I segni in alcuni casi possono essere dovuti ad alcuni deficit; ma per es. non tutte le difficoltà nel ricordare sono dovute ad amnesia.

Singola dissociazione; doppia dissociazione (Vallar).

Neuroanatomia

A. L’encefalo è costituito da

• Rombencefalo (hindbrain), suddivisibile in:
  • Metencefalo, suddivisibile in:
    • Ponte.
    • Cervelletto.
  • Mielencefalo (midollo allungato; sinonimo: bulbo).
  • Quarto ventricolo.
• Mesencefalo (midbrain); incluso acquedotto di Silvio.
• Pro(s)encefalo (forebrain), suddivisibile in:
  • Telencefalo, suddivisibile in:
    • Corteccia cerebrale.
    • Nuclei della base (erroneamente chiamati gangli della base).
    • Ventricoli laterali.
  • Diencefalo, suddivisibile in:
    • Talamo.
    • Subtalamo (nuclei subtalamici).
    • Ipotalamo.
    • Parte posteriore dell’ipofisi.
    • Epitalamo.
    • Terzo ventricolo.

B. La corteccia cerebrale è costituita dalla

• Neocorteccia (sinonimo: isocorteccia); è composta da sei strati ed è costituita da:
  • Isocorteccia omotipica (sei strati dello stesso spessore): aree associative, ad eccezione delle aree premotorie.
  • Isocorteccia eterotipica (sei strati con spessore parzialmente diverso); suddivisibile in:
    • Isocorteccia eterotipica agranulare (rispetto agli altri strati, lo strato granulare interno è più stretto, mentre lo strato piramidale interno è più spesso): corteccia motoria primaria e corteccia premotoria.
    • Isocorteccia eterotipica granulare (rispetto agli altri strati, lo strato granulare interno è più spesso, mentre lo strato piramidale interno è più stretto): cortecce sensoriali primarie, ad eccezione dell’area olfattiva primaria (paleocorteccia).
• Mesocorteccia; è costituita da sei strati, ma gli strati 2, 3 e 4 non sono sempre distinguibili tra di loro: giro paraippocampale (ad eccezione dell’uncus) e corteccia cingolata.
• Allocorteccia; è costituita da 3 o 4 strati. È suddivisibile in:
  • Paleocorteccia: uncus (secondo alcuni neuroanatomici non tutto l’uncus è fatto di paleocorteccia, ma solo la sua parte anteriore) e la parte corticale dell’amigdala.
  • Archicorteccia: formazione ippocampale (secondo alcuni neuroanatomici è sinonimo di ippocampo). La formazione ippocampale è costituita da:
    • Corno di Ammòne (alcuni neuroanatomici considerano il corno di Ammone, non l’intera formazione ippocampale, come sinonimo di ippocampo).
    • Subicolo.
    • Giro dentato.

I due emisferi cerebrali (sinistro e destro) sono separati dalla fessura longitudinale (fessura interemisferica); la superficie laterale di ciascun emisfero cerebrale è composta da: quattro lobi (frontale, temporale, parietale ed occipitale); due scissure (scissura centrale di Rolando che separa il lobo frontale e il lobo parietale; scissura laterale di Silvio che separa il lobo temporale – parte anteriore – e il lobo frontale + il lobo temporale – parte posteriore – e il lobo parietale).

Nella superficie laterale del lobo frontale sono visibili: quattro giri (giro precentrale, giro frontale superiore, giro frontale medio, giro frontale inferiore suddivisibile, in direzione anteriore – rostrale – e posteriore – caudale –, in tre parti: parte orbitale o pars orbitalis, parte triangolare o pars triangularis e parte opercolare o pars opercularis), tre solchi (solco precentrale – separa il giro precentrale da ciascuno degli altri giri frontali, ovvero superiore, medio e inferiore –, solco frontale superiore – separa il giro frontale superiore ed il giro frontale medio –, solco frontale inferiore – separa il giro frontale medio e il giro frontale inferiore –).

Nella superficie laterale del lobo temporale sono visibili: tre giri (giro temporale superiore, giro temporale medio e giro temporale inferiore), due solchi (solco temporale superiore – separa il giro temporale superiore ed il giro temporale medio –, solco temporale inferiore – separa il giro temporale medio ed il giro temporale inferiore –).

Nella superficie laterale del lobo parietale sono visibili: giri/lobuli (giro postcentrale e corteccia parietale posteriore, composta da due lobuli: lobulo parietale superiore e lobulo parietale inferiore – composto dal giro sopramarginale e dal giro angolare), solchi (solco postcentrale – separa il giro postcentrale e la corteccia parietale posteriore –, solco intraparietale – separa il lobulo parietale superiore e il lobulo parietale inferiore –).

La superficie laterale del lobo occipitale non presenta una sistematica suddivisione in giri e solchi, sebbene qualche neuroanatomico sostenga che vi siano presenti tre giri (superiore, medio, inferiore) separati da due solchi (superiore ed inferiore).

Nella superficie mesiale degli emisferi cerebrali sono visibili cinque lobi: lobo frontale (composto da giro precentrale, giro frontale superiore e giri rostrali superiore e inferiore), lobo parietale (composto da giro postcentrale e precuneo), lobo temporale (composto dalla parte anteriore del giro fusiforme), lobo occipitale (composto da cuneo, giro linguale e giro fusiforme – parte posteriore) e lobo limbico (composto dal giro paraippocampale + ippocampo o formazione ippocampale – formazione ippocampale non visibile perché coperta dal giro paraippocampale – e dal giro del cingolo o corteccia cingolata).

Nella superficie mesiale degli emisferi cerebrali sono visibili le seguenti scissure e solchi: la scissura centrale di Rolando (che separa il lobo parietale e il lobo frontale), la maggior parte del solco cingolato (che separa il giro frontale superiore ed il giro del cingolo; una piccola parte del solco cingolato separa posteriormente il giro del cingolo e il lobulo paracentrale. La parte marginale del solco cingolato, o solco marginale, separa il giro postcentrale e il precuneo), il solco collaterale (che separa la parte posteriore del giro fusiforme e il giro linguale + la parte anteriore del giro fusiforme e il giro paraippocampale – il giro linguale confina anteriormente con il giro paraippocampale), la scissura calcarina (separa il giro linguale ed il cuneo).

Nella superficie basale degli emisferi cerebrali sono visibili tre lobi: lobo frontale (composto da giro retto e giri orbitali – anteriore, posteriore, laterale, mediale), lobo temporale (composto dalla parte anteriore del giro fusiforme e giro temporale inferiore), lobo limbico (composto da giro paraippocampale + ippocampo, che è coperto dal giro paraippocampale).

Nella superficie basale degli emisferi cerebrali (tronco e cervelletto non asportati) sono visibili quattro solchi: il solco collaterale (separa il giro fusiforme ed il giro paraippocampale), il solco occipitotemporale (separa il giro fusiforme ed il giro temporale inferiore), il solco orbitale (separa i giri orbitali – anteriore, posteriore, laterale e mediale) e il solco olfattivo (separa il giro retto e il giro orbitale mediale).

Sesto lobo: insula.

Lezione 19/10/2016

Concetto di mediale e laterale; rostrale (naso; anteriore) e caudale (posteriore) → preso dalla postura animale che ignora la postura eretta.

3 piani di sezione: piano orizzontale o trasversale, piano sagittale o mesiale (medio sagittale se divide i due emisferi) e piano frontale o coronale.

Se non si vedono le strutture sottocorticali si tratta di una sezione laterale, l’emisfero è quello in cui puntano i lobi frontali (es. se puntano a sinistra si tratterà del lobo sinistro); si invertono, e quindi si utilizza l’algoritmo opposto quando ho una sezione di tipo mesiale. I lobi possono puntare una direzione (es. polo temporale).

Fessura longitudinale (interemisferica): avvallamento separa i due emisferi.

Avvallamenti intermedi: scissure; sono di lunghezza e larghezza intermediarie rispetto alle fessure (le più ampie) e ai solchi (che sono i più piccoli): fessure-