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Nozioni generali di ginecologia

Appunti di ginecologia e ostetricia su: Patologie a carico dell'apparato genitale femminile, di competenza ginecologica basati su appunti personali del publisher presi alle lezioni del prof. Castellano dell’università degli Studi La Sapienza - Uniroma1. Scarica il file in formato PDF!

Esame di Ginecologia e ostetricia docente Prof. A. Castellano

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verificano entro 48-72 ore, ed il follicolo, ora riempito del coagulo di sangue e

tappezzato dalle cellule luteiniche, è diventato un corpo luteo. Le cellule della teca

interna formano esternamente uno strato sottile e, in questa fase, vengono dette

cellule paraluteiniche.

Il corpo luteo perdura per parecchi giorni, ma verso il decimo giorno successivo

all’ovulazione, vale a dire il ventiduesimo giorno del ciclo, ha già avuto inizio la

degenerazione e le cellule luteiniche vengono gradualmente rimpiazzate da una

sostanza jalina ed in tal modo si forma un bianco corpus albicans. Nel frattempo, gli

altri follicoli, che si sono ingrossati, vanno incontro ad atrofia (atresia), il liquor

folliculi viene assorbito ed essi scompaiono.

Nella femmina normale l’ovulazione si verifica una volta ogni 28 giorni e la sequenza

degli eventi ovarici è accompagnata d modificazioni cicliche degli organi sessuali

secondari, in particolare dell’endometrio. Ciò è dovuto alla secrezione, da parte

dell’ovaio, di estrogeno e di progesterone.

CICLO ENDOMETRIALE

Circa il quinto giorno del ciclo ovario, l’endometrio presenta una proliferazione del

suo stroma e delle sue ghiandole, le quali si allungano. Le cellule che tappezzano le

ghiandole sono cuboidali, con membrane delimitanti ben definite, e le cellule stremali

sono sottili ed affusolate (fase proliferativa iniziale).

In una settimana (al dodicesimo giorno) le ghiandole diventano assai grandi, e si

presentano allora dilatate (fase proliferativi avanzata). I vasi sanguigni sono ancor più

prominenti e i capillari dilatati. Queste modificazioni proliferative sono dovute

all’influenza dell’estrogeno, secreto dall’ovaio, in questa fase.

A seguito dell’ovulazione, il corpo luteo produce grandi quantità di progesterone che

provocano mutamenti secretori nelle ghiandole e rigonfiamento delle cellule stromali.

Si realizza una ricca fornitura di sangue ed i capillari diventano sinusoidali.

Verso la fine del ventottesimo giorno del ciclo, lo stroma diventa ancor più

vascolarizzato ed edematoso, compaiono piccole emorragie e trombi, e l’endometrio,

infine, crolla a causa del sostegno ormonale. Gli strati superficiali dell’endometrio,

insieme a sangue ed i leucociti, si sfaldano e vengono espulsi (mestruazione). Entro

un giorno o due, la cruda superficie viene riparata da un epitelio che prolifera dalle

posizioni basali delle ghiandole.

MODIFICAZIONI CICLICHE DELLA VAGINA E DELLA TUBA

Si verificano modificazioni anche in altre parti del tratto genitale, vale a dire nella

tuba di Falloppio e nella vagina. La tuba, sotto effetto di estrogeno, presenterà

proliferazione e contrazione; sotto effetto del progesterone, invece, produce muco. La

vagina, sotto effetto dell’estrogeno presenta proliferazione e corneificazione

dell’epitelio squamoso; la vagina, sotto l’influenza del progesterone, presenta

mucificazione dell’epitelio squamoso.

Si ammette, generalmente, che un follicolo primordiale raggiunga lo stadio ovulatorio

entro i primi dodici giorni di un ciclo mestruale, ma è possibile che ciò non sia vero e

che al follicolo occorra più di un ciclo per raggiungere la maturità. Tuttavia, il fattore

importante è l’aumento di produzione ormonale durante il ciclo.

CONTROLLO DELL’OVULAZIONE

Le modificazioni ovariche sono controllate dall’ipofisi, che a sua volta risulta essere

sotto l’influenza di un centro dei centri, situato nell’ipotalamo, che si ritiene prossimo

all’eminenza mediana. L’ipofisi produce almeno due gonadotropine, l’ormone

follicolo stimolante (FSH) e l’ormone luteinizzante (LH); è presente un terzo ormone,

in certi animali, chiamato ormone luteotrofico (LTH). I quantitativi che di questi

ormoni vengono secreti durante il ciclo, non sono ancora chiaramente accertati, ma si

ammette che esista un picco ovulatorio di LH intorno al dodicesimo giorno del ciclo.

Esiste un rapporto inverso tra gli ormoni ovarici e quelli ipofisari, e ciò indica

l’esistenza di un sistema di controllo a feedback. All’inizio del ciclo, il livello di

estrogeni nel sangue è basso, e ciò stimola la secrezione di FSH. Di conseguenza,

maturano follicoli e vengono secrete forti quantità di estrogeni. Questi ultimi,

progressivamente, inibiscono la secrezione di FSH e avviano la secrezione di LH,

provocando ovulazione e formazione di corpo luteo. Progesterone e estrogeni sono

ambedue prodotti dalle cellule luteiniche. Alcuni animali producono LTH ipofisario

per sostenere il corpo luteo. Se l’uovo non viene fecondato il corpo luteo regredisce,

la produzione do estrogeni e di progesterone diminuisce, compare la mestruazione e

viene stimolata la secrezione di FSH.

RELAZIONE TRA IPOTALAMO, IPOFISI E OVAIO

L’influenza a feedback esercitata dagli steroidi ovarici è indiretta. La secrezione

ormonale da parte dell’ipofisi anteriore è sotto l’influsso di un altro gruppo di

sostanze prodotte nell’ipotalamo in prossimità dell’eminenza mediana. Queste sono

note col nome di fattori liberatori di FSH e di LH, e la loro secrezione è controllata

dai livelli degli steroidi ovarici nel sangue. La presenza di questi centri, nell’encefalo,

concorre a spiegare l’influenza degli stati emotivi sulle funzioni ovariche.

SVILUPPO DELL’EMBRIONE ED ANNIDAMENTO

L’uovo fecondato, quando si trova ancora nella tromba di Falloppio, si divide

ripetutamente per formare una massa tonda di cellule, detta morula.

Successivamente a questo stadio, quando la morula raggiunge la cavità uterina

(intorno al settimo giorno dell’ovulazione e vi si annida completamente intorno al

quattordicesimo giorno dopo l’ovulazione), compare uno spazio eccentrico

risultante nella formazione di una sfera cava o blastocisti, con un monticello di

cellule in un certo distretto della superficie interna, la massa cellulare interna.

L’involucro esterno della blastocisti diventa il trofoblasto, responsabile della

nutrizione dell’embrione.

Fino a questo punto le secrezioni presenti nella tromba e nell’utero sono state

sufficienti per l’accrescimento iniziale dello zigote. L’ulteriore sviluppo richiede un

aumentato apporto di alimento e di ossigeno, e lo zigote deve accedere alla

fornitura del sangue materno annidandosi nella decidua. Durante i primi quattordici

giorni di gravidanza, l'accrescimento dell'utero e della decidua (endometrio

gravidico) viene mantenuto dal corpo luteo sotto l'influenza dell'ormone ipofisiario

luteinizzante. Dopo quattordici giorni il corion primitivo secerne un ormone

luteinizzante (gonadotropina corionica) che assume il controllo del corpo luteo e

inibisce l'attività ipofisiaria.

PAP TEST

Per azione degli estrogeni e del progesterone, nella mucosa vaginale si verificano

modificazioni cicliche che possono essere accertate esaminando uno striscio colorato.

Tali strisci possono essere usati, in certa misura, come guida approssimativa dello

stato ormonale della paziente.

Nella fase post mestruale le cellule sono principalmente del tipo pre cornificato e, con

il metodi di Papanicolau (Pap test), il citoplasma si colora di blu-verde.

Nella fase proliferativi l’aumentata concentrazione di estrogeno fa aumentare la

corneificazione e fa si che glicogeno compaia nelle cellule. Depositi bruni di

glicogeno compaiono nel citoplasma roseo. I nuclei sono piccoli e picnotici.

Nella fase secretoria le cellule cornificate diminuiscono di numero. Compaiono

cellule pre cornificate che danno un aspetto sporco allo striscio.

Durante la fase proliferativa il fluido vaginale è ricco di cloruro di sodio. Se si fa in

modo che uno striscio di fluido si essicchi, si formano tipici cristalli di sale. Questi

sono indice di attività estrogena. L’avvento della fase secretoria, dovuta all’azione del

progesterone porta come conseguenza ad una comparsa di tali cristalli.

Durante la fase secretoria il fluido vaginale diventa più mucide ed appiccicoso. Se si

usa un’ansa o una pinza per sollevare il muco depositato su un vetrino, l’altezza alla

quale il filamento di muco può essere sollevato, prima che si interrompa, è

un’indicazione dell’attività progesteronica. Il test ha un valore reattivo, in quanto i

risultati vengono alterati da fattori complicanti quali lo spurgo vaginale.

MENOPAUSA

La menopausa è la cessazione della mestruazione. Il periodo durante il quale la donna

subisce le modificazioni fisiche e psicologiche che si accompagnano al declino

dell’ovaio, viene più propriamente detto climaterio (fase critica): tuttavia, spesso il

termine menopausa viene usato per indicare l’intero processo.

Il meccanismo della menopausa non è del tutto chiarito: sembra che un deficit di

estrogeno ovario porti ad un deficit della stimolazione a feedback sull’ipotalamo, che

produce un deficit del fattore liberatore di LH, con conseguente mancanza di

ovulazione, assenza di inibizione progesteronica a feedback sull’ipofisi e aumentata

secrezione di FSH e altri ormoni ipofisari.

I sintomi di una donna in menopausa sono:

Disordini vasomotori (vampate di calore);

• Atrofia dei seni e del tratto genitale;

• Lombalgia e dolori articolari dovuti ad osteoporosi;

• Vasculopatie dovute ad aterosclerosi;

• L’aumento della stimolazione corticosurrenale può portare a obesità ed

• ipertensione;

L’aumento di somatotropina può portare a diabete o acromegalia;

• Possono verificarsi sintomi di ipertiroidismo;

• Possono presentarsi sintomi psicologici (depressione, instabilità emotiva,

• affaticamento, palpitazione, aumento o riduzione della libido).

AMNIOCENTESI

L’amniocentesi consiste nel prelievo di liquido amniotico mediante puntura tramite

via transaddominale. Può essere eseguita precocemente (tra la sedicesima e la

diciottesima settimana) per evidenziare malattie congenite del feto; l’amniocentesi

può anche essere eseguita oltre la ventesima settimana (denominata tardiva), per

valutare le condizioni del feto e la sua maturità. È un esame che permette di eseguire

studi sulle cellule desquamate del corpo fetale e sulle componenti biochimiche ed

enzimatiche del liquido amniotico. È un esame non del tutto privo di rischi, per cui si

esegue su indicazioni precisi e su una fetta di popolazione a maggior rischio:

• Nei casi in cui l’età materna supera i 35 anni, dal momento che le anomalie

cromosomiche (sindrome di down) sono maggiormente presenti in donne

aventi età maggiore di 35 anni;

• Di fronte ad anomalie cromosomiche da parte di uno dei genitori;

• Di fronte a malattie recessive legate al sesso;

• Nei casi di malattie metaboliche ereditarie;

• In caso di sospette malformazioni neurologiche.

I RISCHI DELL’AMNIOCENTESI

I rischi dell’amniocentesi constitono in aborto, parto pretermine, infezione del liquido

amniotico, perdita di liquido amniotico dai genitali.

L’amniocentesi è preceduta da un accurato esame ultrasonografico per localizzare la

placenta e stabilire il punto dove effettuare il prelievo del prelievo, dopodiché si

procede con una disinfezione della zona interessata, si delimita il campo operatorio

con telini sterili, si pratica un’anestesia locale con lidocaina o cloruro di etile. Il

prelievo di liquido amniotico viene effettuato con un ago lungo 9 cm, dotato di

specillo che viene infisso attraverso le pareti della cavità addominale, dopodiché

viene rimosso. Il liquido esce fuori dal cono dell’ago e viene raccolto, con un siringa

3

da 50 cm , in due contenitori sterili da avviare al laboratorio. Infine, si rimuove l’ago

e si controlla, mediante ecografia, l’attività cardiaca e i movimenti del feto. La

paziente dovrà rimanere al riposo per un paio di giorni.

IL PRELIEVO DEI VILLI CORIALI

È un alternativa all’amniocentesi precoce per indagini citogenetiche (cromosomiche),

biochimiche (enzimi e metabolici) e di genetica molecolare (analisi del DNA) su

frammenti di cellule del trofoblasto, le quali hanno le stesse caratteristiche genetiche

ed enzimatiche dell’embrione. È una tecnica invasiva che viene eseguita tra l’ottava e

la dodicesima settimana per via transaddominale o transcervicale. Il prelievo,

eseguito ambulatorialmente, è effettuato mediante una pinza da biopsia o un ago da

aspirazione, dopo disinfezione vaginale e sotto controllo ecografico onde evitare

complicazioni. I rischi sono rappresentati dall’aborto e dall’infezione endouterina.

FETOSCOPIA

È un esame che permette di vedere direttamente il feto nell’utero mediante un

apparecchio a fibre ottiche (needlescope). Tale apparecchio presenta una doppia via

che consente l’introduzione di un ago per il prelievo di sangue fetale dalla placenta e

l’introduzione di una pinza per la biopsia della cute del feto. Viene eseguita tra la

diciottesima e la ventesima settimana. Lo scopo di questo esame è:

• Effettuare una diagnosi precoce di emoglobimopatie a tutte le donne che

hanno già un figlio affetto da morbo di Cooley o gravide eterozigoti per questa

malattia nel caso in cui anche il futuro padre sia eterozigote;

• Visualizzazione diretta di malformazioni fetali (meningocele, ecc);

• Diagnosi di malattie legate al sesso di tipo metabolico.

Questo esame è eseguito sotto controllo ultrasuonografico, per individuare la zona

precisa del prelievo. Si disinfetta la cute, si ricopre il campo operatorio con dei telini

sterili, si infiltra xilocaina e si procede ad incidere la cute con un piccolo bisturi.

Dopodiché si introduce il trocar mediante un mandrino, si rimuove il mandrino e si

introduce il fetoscopio, mediante il quale si può osservare direttamente il feto.

Attraverso la branca ad y dei questo strumento si può inserire un ago o una pinza per

eseguire un biopsia di tessuto. Infine, si rimuove il trocar e si applica un tampone

sulla cute. Dopo tale esame la gravida dovrà assumere antibiotici o tocolitici.

Le complicanze sono rappresentate dalla rottura del sacco amniotico, dall’aborto

interno, dall’infezione del liquido amniotico, dal travaglio di parto pretermine, dal

distacco di placenta e da danni traumatici sul feto.

PLACENTOCENTESI

Consiste nel prelievo del sangue fetale mediante un ago da amniocentesi per

effettuare una diagnosi precoce intrauterina di emoglobinopatie e altre malattie

ematiche.

Viene introdotto un ago da amniocentesi per via transaddominale nella cavità

amniotica, si perfora la superficie fetale della placenta, in modo da indurre

sanguinamento nella cavità amniotica. Il sangue viene rapidamente aspirato, prima

che si diluisca. Il tutto, viene costantemente monitorato ultrasonograficamente. Il

campione ottenuto di liquido amniotico e di sangue materno viene esaminato dal

coulter, per valutare la percentuale di eritrociti fetali e separare le emazia fetali da

quelle materne. Si analizzano le catene beta degli eritrociti fetali, in modo da

diagnosticare eventuali talassemie o eventuali anemie falciformi.

FUNICOLOCENTESI

È un tecnica invasiva che consiste nel prelievo di sangue fetale tramite puntura di un

vaso del funicolo ombelicale. Si realizza per via transaddominale, dietro controllo

ecografico. Tali prelievi possono essere eseguiti dalla diciottesima settimana fino alla

gravidanza.

L’ago a cui si ricorre è del calibro di 16 gauge, si introduce mediante una guida, è

provvisto di un mandrino, e una volta introdotto, viene sostituito da un ago di calibro

25 gauge.


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9 mesi fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica (BRACCIANO, CASSINO, CIVITAVECCHIA, COLLEFERRO, FROSINONE, GAETA, ISERNIA, LATINA, NETTUNO, POMEZIA, POZZILLI, RIETI, ROMA, TERRACINA, VITERBO)
SSD:
A.A.: 2006-2007

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher TheNumberOne1 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Ginecologia e ostetricia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università La Sapienza - Uniroma1 o del prof Castellano Antonio.

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