Nozioni generali di ginecologia

Nozioni generali di ginecologia

In questa breve guida tratteremo i seguenti argomenti:

Cenni di fisiologia genitale femminile

• Relazione tra ipotalamo, ipofisi e ovaio
• Il Pap test
• La menopausa
• L'amniocentesi
• Il prelievo dei villi coriali
• La placentocentesi
• La cardiotocografia
• L'amnioscopia
• Altri esami sul feto (plica nucale, ...)
• Tumori dell'apparato genitale femminile

Cenni di fisiologia riproduttiva femminile

Il processo dominante, tra quanti regolano la fisiologia degli organi genitali femminili durante la vita riproduttiva, è il ciclico accrescersi e maturarsi dei follicoli ovarici. L’ovaio è rivestito da un epitelio germinale cuboide che, a livello dell’ilo, si continua con quello che tappezza la cavità peritoneale. Tale epitelio poggia su uno strato sottile di tessuto fibroso sotto il quale trovasi la vera corteccia. Quest’ultima consiste di uno stroma specializzato o parenchima nel quale sono annidati i follicoli primordiali.

Il follicolo primordiale consiste di un ovocita primario, circondato da un singolo strato di cellule appiattite, la pregranulosa, che si dice derivi dalle cellule dei cordoni sessuali. Le cellule della pregranulosa diventano cuboidali e proliferano a formare un guscio multistratificato. A questo stadio si forma una membrana jalina immediatamente attorno all’uovo, la zona pellucida.

Ovulazione

Le cellule della granulosa continuano a proliferare fintanto che il follicolo non raggiunga un diametro di 200 micron. In questo momento tra le cellule della granulosa compaiono spazi ricchi di liquido. Questi, per coalescenza, formano una cavità, l’altro, che spinge l’uovo da una parte. Le cellule della granulosa immediatamente circostanti all’uovo prendono, allora, il nome di corona radiata, e l’intera massa delle cellule che compongono questa viene detta cumulo.

Alla stessa epoca le cellule parenchimali circostanti si dispongono concentricamente attorno al follicolo, e, nella sede opposta a quella dell’uovo, alcune diventano più piccole e di aspetto epiteliale. Non appena il follicolo aumenta di dimensione, questo mutamento epiteliale si estende alle cellule parenchimali, attorno alla circonferenza del follicolo. Questo strato di cellule costituisce la teca interna. Tali cellule sono circondate da capillari sinusoidali, formando così una struttura simile a una ghiandola endocrina. Esternamente a questo strato anche le cellule parenchimali sono disposte concentricamente, mantenendo, però, la loro sagoma fusiforme.

Il follicolo continua a crescere fino a raggiungere una dimensione di 10-12 mm. All’incirca 5-10 follicoli possono raggiungere, alla stessa epoca, tale dimensione e fare sporgenza sulla superficie delle ovaie. Uno di questi follicoli si rompe sulla superficie, liberando l’uovo circondato da alcune cellule della granulosa.

A seguito della rottura del follicolo, vasi sanguigni invadono rapidamente la granulosa le cui cellule diventano grosse e poliedriche, cellule luteiniche. Il punto di rottura viene sigillato da un coagulo di sangue che si organizza. Tali modificazioni si verificano entro 48-72 ore, ed il follicolo, ora riempito del coagulo di sangue e tappezzato dalle cellule luteiniche, è diventato un corpo luteo. Le cellule della teca interna formano esternamente uno strato sottile e, in questa fase, vengono dette cellule paraluteiniche.

Il corpo luteo perdura per parecchi giorni, ma verso il decimo giorno successivo all’ovulazione, vale a dire il ventiduesimo giorno del ciclo, ha già avuto inizio la degenerazione e le cellule luteiniche vengono gradualmente rimpiazzate da una sostanza jalina ed in tal modo si forma un bianco corpus albicans. Nel frattempo, gli altri follicoli, che si sono ingrossati, vanno incontro ad atrofia (atresia), il liquor folliculi viene assorbito ed essi scompaiono.

Nella femmina normale l’ovulazione si verifica una volta ogni 28 giorni e la sequenza degli eventi ovarici è accompagnata da modificazioni cicliche degli organi sessuali secondari, in particolare dell’endometrio. Ciò è dovuto alla secrezione, da parte dell’ovaio, di estrogeno e di progesterone.

Ciclo endometriale

Circa il quinto giorno del ciclo ovario, l’endometrio presenta una proliferazione del suo stroma e delle sue ghiandole, le quali si allungano. Le cellule che tappezzano le ghiandole sono cuboidali, con membrane delimitanti ben definite, e le cellule stremali sono sottili ed affusolate (fase proliferativa iniziale). In una settimana (al dodicesimo giorno) le ghiandole diventano assai grandi, e si presentano allora dilatate (fase proliferativa avanzata). I vasi sanguigni sono ancor più prominenti e i capillari dilatati. Queste modificazioni proliferative sono dovute all’influenza dell’estrogeno, secreto dall’ovaio, in questa fase.

A seguito dell’ovulazione, il corpo luteo produce grandi quantità di progesterone che provocano mutamenti secretori nelle ghiandole e rigonfiamento delle cellule stromali. Si realizza una ricca fornitura di sangue ed i capillari diventano sinusoidali. Verso la fine del ventottesimo giorno del ciclo, lo stroma diventa ancor più vascolarizzato ed edematoso, compaiono piccole emorragie e trombi, e l’endometrio, infine, crolla a causa del sostegno ormonale. Gli strati superficiali dell’endometrio, insieme a sangue ed i leucociti, si sfaldano e vengono espulsi (mestruazione). Entro un giorno o due, la cruda superficie viene riparata da un epitelio che prolifera dalle posizioni basali delle ghiandole.

Modificazioni cicliche della vagina e della tuba

Si verificano modificazioni anche in altre parti del tratto genitale, vale a dire nella tuba di Falloppio e nella vagina. La tuba, sotto effetto di estrogeno, presenterà proliferazione e contrazione; sotto effetto del progesterone, invece, produce muco. La vagina, sotto effetto dell’estrogeno presenta proliferazione e corneificazione dell’epitelio squamoso; la vagina, sotto l’influenza del progesterone, presenta mucificazione dell’epitelio squamoso.

Si ammette, generalmente, che un follicolo primordiale raggiunga lo stadio ovulatorio entro i primi dodici giorni di un ciclo mestruale, ma è possibile che ciò non sia vero e che al follicolo occorra più di un ciclo per raggiungere la maturità. Tuttavia, il fattore importante è l’aumento di produzione ormonale durante il ciclo.

Controllo dell'ovulazione

Le modificazioni ovariche sono controllate dall’ipofisi, che a sua volta risulta essere sotto l’influenza di un centro dei centri, situato nell’ipotalamo, che si ritiene prossimo all’eminenza mediana. L’ipofisi produce almeno due gonadotropine, l’ormone follicolo stimolante (FSH) e l’ormone luteinizzante (LH); è presente un terzo ormone, in certi animali, chiamato ormone luteotrofico (LTH). I quantitativi che di questi ormoni vengono secreti durante il ciclo, non sono ancora chiaramente accertati, ma si ammette che esista un picco ovulatorio di LH intorno al dodicesimo giorno del ciclo.

Esiste un rapporto inverso tra gli ormoni ovarici e quelli ipofisari, e ciò indica l’esistenza di un sistema di controllo a feedback. All’inizio del ciclo, il livello di estrogeni nel sangue è basso, e ciò stimola la secrezione di FSH. Di conseguenza, maturano follicoli e vengono secrete forti quantità di estrogeni. Questi ultimi, progressivamente, inibiscono la secrezione di FSH e avviano la secrezione di LH, provocando ovulazione e formazione di corpo luteo. Progesterone e estrogeni sono ambedue prodotti dalle cellule luteiniche. Alcuni animali producono LTH ipofisario per sostenere il corpo luteo. Se l’uovo non viene fecondato il corpo luteo regredisce, la produzione di estrogeni e di progesterone diminuisce, compare la mestruazione e viene stimolata la secrezione di FSH.

Relazione tra ipotalamo, ipofisi e ovaio

L’influenza a feedback esercitata dagli steroidi ovarici è indiretta. La secrezione ormonale da parte dell’ipofisi anteriore è sotto l’influsso di un altro gruppo di sostanze prodotte nell’ipotalamo in prossimità dell’eminenza mediana. Queste sono note col nome di fattori liberatori di FSH e di LH, e la loro secrezione è controllata dai livelli degli steroidi ovarici nel sangue. La presenza di questi centri, nell’encefalo, concorre a spiegare l’influenza degli stati emotivi sulle funzioni ovariche.

Sviluppo dell'embrione ed annidamento

L’uovo fecondato, quando si trova ancora nella tromba di Falloppio, si divide ripetutamente per formare una massa tonda di cellule.